Cancer de Ovario

Cáncer de OvarioSebastián Quinteros Palomera

Interno de Medicina

Internado de Gineco-obstetricia

Hospital San Camilo

2012

Introducción

Lesiones Primarias: carcinoma epitelial (90%), tumor de cels germinales, etc.

Lesiones Secundarias: metástasis (endometrio, mama, colon, estómago y cérvix)

Factores de riesgo tanto reproductivos como genéticos

Epidemiología

Corresponde a 3% de los canceres en mujeres de USA. >200.000 mujeres al año sufren CAOVA y cerca de 50% muere.

5ta causa de muerte por cáncer en mujeres

2do cáncer ginecológico más común (3º en Chile) (1ro cuerpo uterino)

1ra causa de muerte por cáncer ginecológico (mundial)

Riesgo es de 1:70 mujeres.

Población Blanca

Edad promedio: 63 años

Mayoría se detecta en etapas avanzadas (67% casos)

N. Colombo, et al. Newly diagnoses and relapses epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010; 21 (suppl 5): v23-v30

J Hurt, et al. The Johns Hopkins Manual Of Gynecology and Obstetrics. 4th Edition. 2011.

Epidemiología

Fisiopatología

Diferenciación de las células que forman al ovario

En la ovulación estas células pueden ser incorporadas

El CA ovárico típicamente esparce a peritoneo y omento

El carcinoma ovárico se puede esparcir por: Extensión local

Invasión linfática

Implantación intra-peritoneal

Diseminación hematógena (rara inicialmente)

Paso trans-diafragmático

TU Maligno de Ovario

1. TU estromales derivados de cordones sexuales

2. TU células germinales

3. Carcinoma peritoneal primario

4. TU Metastásicos

5. TU Epitelial (Celómico) 90%

1. Seroso

2. Endometroide

3. Mucinoso

4. Células Claras

5. Brenner (transicional)

Estructura Ovárica• Epitelio Celómico 90%

o Cistoadenocarcinoma Seroso 40-50%o Cistoadenocarcinoma Mucinoso 10%o Tumor Endometrioide 25%o Tumor de Células Claras 10%o Células Transicionales y Carcinomas Mixtos

• Derivados de Células Germinales

• Derivados del Estroma Gonadal

Metastasis

Epitelio

Estroma

Células Germinales Clasificación

• Cáncer Ovárico Epitelial• Cáncer Ovárico No Epitelial

Cáncer Ovárico Epitelial

Proviene del epitelio celómico

Lesiones quísticas con componentes sólidos (frecuentes)

Superficie suave o con proyecciones papilares

Puede esparcir inicialmente a la superficie peritoneal

Se puede esparcir luego fuera de la cavidad peritoneal: pulmones, pleura y linfonodos inguinales


Serosos: formación papilar difusa bilateral (50%) y cuerpos de pasamomma (más frecuente)

Mucinosos: formaciones quísticas multiloculadas, a veces forman grandes masas. 25% bilaterales

Endometrioides: histológicamente similar al CA Endometrial. Bilateral 30-50%. Hemorragia + Necrosis.

Células Claras: Muy mal pronóstico, hemorragia + necrosis. Bilaterales 40%

Brenner: Muy raro, invasión estromal ovárica

Indiferenciado: rápido y metastizanteInvasión local, retroperitoneal y

metástasis hepáticas

Serosos

Mucinosos

Endometrioides

Células Claras

Brenner

Indiferenciado

Factores de Riesgo

Factores Reproductivos

Aumentan Disminuyen

>40 años Histerectomía

Raza Blanca Salpingo ligadura

Nuliparidad Múltiples embarazos

Menarquia temprana Anticonceptivos orales

Menopausia tardía Lactancia

Agentes inductores de ovulación

Infertilidad

CA Ovárico se encuentra asociado a la ovulación y número de ciclos ovulatorios (2 teorías)

Factores de Riesgo Genéticos

Historia Familiar CA ovárico epitelial ocurre 10 años antes si es de causa hereditaria

BRCA1 y BRCA2: genes asociados a CA ovárico (mamas)

Mutación BRCA1 (1:4000) 50-85% Riesgo CA mamario

15-45% Riesgo CA ovárico

Condición Porcentaje de Riesgo

Población General 1,6%

c/n 1 familiar directo 5%

c/n 2 familiares directos 7%

Medscape online, Rev 01/May/2012, Topic Reference: Ovarian Cancer

Factores de Riesgo Genéticos

El Síndrome de cáncer de mama/ovario: (autosómico dominante) puede heredarse de ambos padres (BRCA1)

Enfermedad de Lynch Tipo II aumenta el riesgo de padecer CA mamario y ovárico

Cáncer de mamas y endometrio se asocian con mayor probabilidad de presentar cáncer ovárico de tipo epitelial.


Factor de Riesgo No Genético

Hormonoterapia anterior Riesgo de cáncer de ovario es incrementado con la

hormonoterapia sin importar su duración, uso, tipo, etc.

OR=1,36

Otros factores Consumo de lactosa y uso de talco en vulva y periné,

pueden ser asociados


Etiología

Hippisley-Cox J, Coupland C. Identifying women with suspected ovarian cancer in primary care: derivation and validation of algorithm. BMJ. Jan 4

2011;344:d8009

Un estudio de cohorte con mujeres sintomáticas y asintomáticas (n=608.862), se muestra que: 10% de las mujeres con mayor score de riesgo en base a

una lista de preguntas y datos, tiene un 63% de posibilidades de presentar CA ovárico a 2 años.

Cáncer Ovárico EpitelialFIGO - Estadio

Estadio quirúrgico es el factor pronostico más importante en mujeres con cáncer ovárico

Etapa I: Crecimiento limitado al Ovario

Etapa II: Involucra uno o ambos ovarios con extensión a otros tejidos pelvianos

Etapa III: histología que muestra implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios inguinales o retroperitoneales

Etapa IV: con metástasis a distancia. Metástasis hepáticas del parénquima. Derrame pleural con células neoplásicas

D. Levine, et al. Principles and practice of gynecologic oncology. 5 th Edition 2010. 237-254.

Incidencia y Pronóstico

El promedio de sobrevida es bastante pobre llegando a un 46% a 5 años (FIGO)

El pronóstico se relaciona con la etapa en que se descubra.


Etapa Porcentaje de mujeres con CA Ovárico

I 20%

II 5%

III 58%

IV 17%

Pronóstico Porcentual

Porcentaje de sobrevida a 5 años

CA ovárico epitelial CA ovárico BPM (LMP)

IA: 87% IA: 93%

IB: 71% IB: 90%

IC: 79% IC: 91%

IIA: 67% IIA: 88%

IIB: 55% IIB: 86%

IIC: 57% IIC: 100%

IIIA: 41% IIIA: 29%

IIIB: 25% IIIB: 75%

IIIC: 23% IIIC: 62%

IV: 11% IV: 30%

Promedio de sobrevida: 46% Promedio de Sobrevida: 86%

Clínica

CA ovárico epitelial tiene una amplia clínica, pero no específica:

• Edema• Distensión• Disconfort• Presión rectal y

vesical• Flujo vaginal

hemorrágico• Constipación

• Indigestión• RGE• Astenia• Disnea• Perdida de peso• Saciedad

temprana• Otros.

SIGNOS

Masa PélvicaMasa OváricaAscitisDerrame PleuralMasa AbdominalObstrucción Intestinal


Clínica

Clínica General

• Dolor pélvico y abdominal• Distensión abdominal• Edema Abdominal• Dificultad para alimentarse• Saciedad temprana• Urgencia-Frecuencia

miccional

Clínica de CA ovárico avanzado

• Nauseas y vómitos• Constipación• Diarrea• Otros trastornos

digestivos

Goff BA, Mandel LS, Drescher CW, Urban N, Gough S, Schurman KM, et al. Development of an ovarian cancer symptom index: possibilities for earlier detection. Cancer. Jan 15 2007;109(2):221-7.

Ryerson AB, Eheman C, Burton J, McCall N, Blackman D, Subramanian S, et al. Symptoms, diagnoses, and time to key diagnostic procedures among older U.S. women with ovarian cancer. Obstet Gynecol. May 2007;109(5):1053-61.

Diferenciales

Malignant gastric tumors

Adnexal Tumors

Anovulation

Appendiceal tumors

Appendicitis, Acute

Ascites

Benign lesions of the uterine corpus

Bladder distention/urinary retention

Borderline Ovarian Cancer

Bowel/omental adhesions

Cervicitis

Colon cancer

Colon Cancer,

Adenocarcinoma

Colonic Obstruction

Ectopic Pregnancy

Embryologic remnants

Endometriosis

Fecal impaction

Gastric adenocarcinoma

Gastric Cancer

Hydrosalpinx/pyosalpinx

Irritable Bowel Syndrome

Low-lying cecum

Metastatic gastrointestinal carcinoma

Ovarian Cysts

Ovarian torsion

Pancreatic Cancer

Pelvic abscess

Pelvic Inflammatory Disease

Pelvic kidney

Peritoneal Cancer

Peritoneal cyst

Rectal Cancer

Retroperitoneal mass

Urachal cyst

Urinary Tract Obstruction

Uterine anomalies

Uterine Cancer

Uterine fibroids

Uterine Leiomyoma (Fibroid) Imaging…¡MUCHOS!


Método de Estudio

Masa Anexial

¿Quirúrgico?

¿Imagenológico?

Screening

En un ensayo aleatorizado en una población de los EE.UU. encontró que la detección simultánea con la ecografía y CA125 hizo no reducir la mortalidad del cáncer de ovario.

Buys SS, Partridge E, Black A, Johnson CC, Lamerato L, Isaacs C, et al. Effect of screening on ovarian cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer

Screening Randomized Controlled Trial. JAMA. Jun 8 2011;305(22):2295-303.

No existe un screening aprobado

Recomendación de Screening Dirigido (NCI)

Mujeres de Alto Riesgo

• CA 125

• Eco-TV

• Considerar Ooforectomía

Marcadores Tumorales (CA-125)

Glicoproteína de APM

Es utilizado como screening, diagnóstico y pronóstico, respuesta a la terapia y recurrencia. CA125 en niveles normales (<35U/mL)

CA125 francamente patológico (>65U/mL)

Elevado en un 50% de los CA ováricos etapa I

Pueden no elevarse en pacientes con CA ovárico de bajo grado, o elevarse en otras condiciones

OTROS:-Endometriosis-PIP (OR=1,92)-Falla hepática-Falla renal-Ca Endometrio

-Ca de Mama -Ca Pulmón -Ca Páncreas -Ca Colorectal-Ca Hepático

Imagenología

¿Incertidumbre Diagnóstica? TAC de Abdomen y Pelvis

Radiografía de Tórax

Nódulos grandes ováricos contrastados con grandes quistes endometrioticos en una paciente mayor tienen alta probabilidad de malignidad.

Tanaka YO, Okada S, Yagi T, Satoh T, Oki A, Tsunoda H, et al. MRI of endometriotic cysts in association with ovarian carcinoma. AJR Am J Roentgenol. Feb 2010;194(2):355-61.

Estudio Imagenológico

La utilidad del RNM es su capacidad para distinguir los distintos tipos de tejido de la masa pelviana

Ecografía RNMRadiografía de

Tórax

SOSPECHAR CA Ovárico Eco-TV

• >20 mm pre-menopaúsica• >10 mm post-menopaúsica• Imágenes semisólidas , tabiques, excrecencias e

increcencias.• Doppler aumentado


Mamografía

Muy útil en pacientes >40 años y cada 6-12 meses, ya que puede detectar TU mamarios que se pueden asociar a CA ováricos.

Los CA mamarios también pueden metastizar bilateralmente a ovario

Cáncer Ovárico Epitelial Anamnesis

Asintomático

Dolor pélvico, malestar abdominal, saciedad precoz, baja de peso, anorexia, dispareupnia, metrorragia, síntomas urinarios irritativos, etc.

Examen Físico Masa abdominal

Aumento del perímetro abdominal (distensión o ascitis)

Derrame pleural

Ecografía: Masa compleja, solido quística, crecimiento progresivo, septada, proyecciones

papilares, excrecencias, IP , bilateral y con ascitis

Ca 125: Diagnóstico es histopatológico, removiendo ovario (inicial) o muestras de liquido

ascítico o porción de tejido.

Elevado en 50% de los cáncer confinados al ovario y >85% en cáncer avanzado.

Elevado en otras condiciones benignas o malignas

J Hurt, et al. The Johns Hopkins Manual Of Gynecology and Obstetrics. 4th Edition. 2011. 571-586

Cáncer Ovárico EpitelialManejo

Cirugía Tu Ovárico sospechoso Biopsia contemporánea Dg de Malignidad

Histerectomía total, anexectomía bilateral, Omentectomia y muestras ganglionares

Citorreducción óptima (<1 cm3) No usar laparoscopía si sospecha de malignidad es alta Si no hay enfermedad visible fuera del ovario, tomar muestra de líquido ascítico para

estudio citológico.

Si es visible fuera del ovario, todo lo visible de TU debiese ser resecado (posibilidad de resección intestinal, omento, bazo, hígado, etc.)

Quimioterapia Adyuvante Análogos de platino o taxanos

N. Colombo, et al. Newly diagnoses and relapses epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010; 21 (suppl 5): v23-v30

D. Levine, et al. Principles and practice of gynecologic oncology. 5 th Edition 2010. 237-254.

Cito reducción

La estadificación quirúrgica se realiza por:

1. Citología Peritoneal

2. Múltiples biopsias peritoneales

3. Omentectomía

4. Muestra de linfonodos Pelvicos y Para-aórticos

La citoreducción a <1 cms se considera óptima

1. Bajo Riesgo: enfermedad microscópica fuera de la pelvis (IIIa) o enfermedad macroscópica fuera de la pelvis <2cms (IIb)

2. Riesgo Intermedio: Enfermedad macroscópica fuera de la pelvis <2cms fuera de la pelvis post cirugía

3. Alto Riesgo: Enfermedad macroscópica >2cms después de la cirugía o enfermedad fuera de la cavidad peritoneal.

National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Version 2. 2011.

Cirugía Laparoscópica

Sólo si se presentan las siguientes condiciones: Masa <10 cms por US

Borde definido

Sin partes sólidas

No asociado a ascitis

CA125 en niveles normales (<35U/mL)

Sin historia familiar de CA ovárico

Pacientes Etapa I

National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Version 2. 2011

Quimioterapia (QMT)

Segunda cirugía de citoreduccion es benéfica en aquellos pacientes recurrentes, que son sensibles a tratamiento con platino, (libres por >24 m)

Pacientes solo tratados con cirugía debiesen controlarse con US, CA125 y examen clínico

El mínimo de cursos de QMT demostrados son 3 (platino + paclitaxel)

RAM: Neutropenia (factores de crecimiento)

Morgan MA, Sill MW, Fujiwara K, et al. A phase I study with an expanded cohort to assess the feasibility of intraperitoneal carboplatin and intravenous paclitaxel in untreated ovarian, fallopian tube, and primary peritoneal carcinoma: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. May 1 2011;121(2):264-8.

Alternativas de tratamiento

QMT intraperitoneal instilada(mayor sobrevida 6-18 meses)

La QMT intraperitoneal caliente (40-43°) muestra mejor sobrevida.

QMT neoadyuvante (etapas III-IV) se ha visto que posee tanta efectivadad como cirugía y posterior QMT

OCEANS Fase III muestra que Bevacizumab (avastin®) combinado con QMT, redujo en un 52% el riesgo de recurrencia.

Aghajanian NJ, Finkler T, Rutherford MG, Teneriello J, Yi H, Parmar LR, et al. OCEANS: A randomized, double-blinded, placebo-controlled phase III trial of chemotherapy with or without bevacizumab (BEV) in patients with platinum-sensitive

recurrent epithelial ovarian (EOC), primary peritoneal (PPC), or fallopian tube cancer (FTC). American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2011 Annual Meeting. Presented June 4, 2011;Abstract LBA5007

Hess LM, Benham-Hutchins M, Herzog TJ, Hsu CH, Malone DC, Skrepnek GH. A meta-analysis of the efficacy of intraperitoneal cisplatin for the front-line treatment of ovarian cancer. Int J,Gynecol Cancer. May-Jun 2007;17(3):561-

70

Recurrencia

El tratamiento puede incluir: Cirugía, QMT y RTD

Masa localizada cirugía (nuevamente)

QMT: Taxano + Carboplatino ó Cisplatino

Avastin, Tamoxifeno y Anastrazol pueden utilizarse

Muestras de tejido y líquido ascítico debiesen mandarse a ensayos

Bajo Riesgo Recurrencia Alto Riesgo Recurrencia

Grado 1 ó 2 Grado 3

Sin TU en superficie externa TU en superficie externa

Citología peritoneal negativa Citología peritoneal positiva

Sin ascitis Ascitis

TU confinado a ovario TU fuera de ovario

Ruptura de la cápsula pre cx

TU células claras

Etapa II quirúrgica

Tumores de Bajo Potencial de Malignidad (LMP)

Todos los subtipos de CA epitelial tienen variantes

Mucinoso y seroso son los subtipos más frecuente

TU LMP pueden hacer metástasis a: Cavidad abdominal

Otros Lugares

QMT sólo cuando estén fuera de ovario.

Tumores de Bajo Potencial de Malignidad (LMP)

Cáncer Ovárico no EpitelialDerivado de Células

GerminalesDisgerminomasTeratomas (inmaduro, maduro y monodermico y altamente especializado)Tumor del seno endodermicoCarcinoma embrionarioPoliembriomaCoriocarcinomaMixto

Derivado del Estroma Células estroma-granuloso• Celulas de la granulosa• Tecoma-fibromaCelulas de Sertoli y LeydigCordones sexuales con túbulos anularesGonadoblastoma

Metástasis


Derivados de Cel. Germinales

Mujeres jóvenes (75% menores de 20 años).

5% de neoplasias ováricas y 80% de Tu ováricos malignos preadolescentes.

60-70% en etapas tempranas al diagnostico

Clínica: Dolor pélvico agudo, malestar abdominal, irregularidades menstruales, masa abdominal, etc.

Pruebas diagnosticas: AFP, B-HCG y LDH Masa pélvica solida en paciente joven (Eco, TC, RM) sospechar

disgerminoma

Manejo: Quirúrgico y quimioterapia adyuvante (análogos de platino)

75% de las recurrencias ocurren el primer año

D. Levine, et al. Principles and practice of gynecologic oncology. 5 th Edition 2010. 237-254.N. Reed, et al. Non-epithelial ovarian cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010, 21 (suppl 5): v31-v36.

N Colombo , et al. Non-epithelial ovarian cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2009 (4): iv24-iv26.

Cáncer Derivados del Estroma

Mujeres adultas. 5.3% de los cáncer ováricos

60-95% en etapas tempranas al diagnostico

Algunos funciones (estrógenos, andrógenos, inhibina)

Clínica: Dolor pélvico agudo, malestar abdominal, irregularidades menstruales o virilización.

Pruebas Diagnosticas: Ca125 no es dg, testosterona e inhibinas más para seguimiento.

Manejo: Quirúrgico (quimioterapia adyuvante en duda)

*Descartar compromiso cáncer endometrial frente a Ca Cel de la granulosa (3-27%)

Seguimiento a largo plazo por hay recurrencia tardía (4-6 años habitualmente, hasta 20 años).

N. Reed, et al. Non-epithelial ovarian cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010; 21 (suppl 5): v31-v36.N Colombo , et al. Non-epithelial ovarian cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2009 (4): iv24-iv26.

Metástasis

5% de las neoplasias ováricas.

A menudo son bilaterales

Lo más frecuente: Ca. del tracto GI (ppal Gástrico)

Tumor de Krukenberg: 30-40% de las metástasis ováricas

Células en anillo de sello.

En mujer postmenopáusica en estudio por masa anexial, descartar cáncer colon o gástrico metastasico (estudio endoscópico)

2do lugar es el cáncer de mama

Cáncer de trompa es el cáncer ginecológico que más compromete al ovario.


Cuidados Paliativos Obtrucción Intestinal: colostomía

Ascitis: tubo de drenaje peritoneal

Anorexia: acetato de megestrol o esteroides, nutrición parenteral, etc.

Constipación: medidas de alimentación, laxantes, ablandador de deposiciones, enemas, etc

Fatiga y Disnea: transfusiones, EPO, etc.

Cáncer de OvarioSebastián Quinteros Palomera

Interno de Medicina

Internado de Gineco-obstetricia

Hospital San Camilo

2012

Cancer de Ovario

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