Hola chicos esta es la tercera y última clase sobre el cáncer de ovario y también la última clase del Dr. Rodríguez. Vamos a terminar el tema con el diagnóstico y tratamiento del cáncer de ovario. Al final os adjunto una hoja donde explica el pronóstico y complicaciones, no fue explicado en clase pero está en sus apuntes (así no tenéis necesidad de sacaros el AP)

DIAGNÓSTICO

Vamos a diferenciar dos tipos de diagnósticos; el diagnóstico precoz del cáncer de ovario y el diagnóstico del cáncer clínico.

1. DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER CLÍNICO

El diagnóstico del cáncer de ovario igual que con otros tumores implica un diagnostico de malignidad del tumor ovárico presente, un estudio de la extensión del tumor y un estudio del estado general de la enferma que a su vez se trata de un estudio preoperatorio.

Un problema importante es que al tratarse de un tumor de crecimiento intraabdominal no permite el acceso fácil para su estudio anatomopatológico. Por otra parte la forma de diseminación obliga a que el estadio clínico sea a su vez quirúrgico. Esta exploración laparatómica se denomina “staging quirúrgico”.

En el diagnóstico de una paciente (en la que se sospeche un cáncer de ovario) se debe incluir la realización de una serie de pruebas complementarias. Podemos distinguir dos tipos de pruebas diagnósticas, las obligadas y las opcionales:

1-Pruebas obligadas

- Historia clínica Debemos recoger detalladamente información sobre la sintomatología de la mujer

(crecimiento abdominal, sintomatología compresiva etc.). La mayoría de las veces no se encuentran síntomas a no ser que se encuentre la paciente en estadios clínicos muy avanzados. La mayoría de los diagnósticos en estadios precoces se producen durante revisiones ginecológicas rutinaria (comi año pasado).

- Exploración física general y ginecológica. En algunas ocasiones podemos encontrar ascitis, tumoración pélvica o abdominal,

fondo de saco de Douglas ocupado o infiltrado y más raramente adenopatías inguinales o edema uni o bilateral de miembros inferiores (comi año pasado).

- Analítica general Análisis de sangre y orina acompañados de balances hematológico, hepático y renal.

- Ecografía pélvica y abdominal La ecografía representa un indudable avance en el estudio preoperatorio del cáncer de

ovario. Debe obtenerse información sobre:

-Origen ovárico de la tumoración.-Su estructura.

-Sospecha en ocasiones de la malignidad de la tumoración.-Precisar su extensión en los órganos vecinos.- Valoración de la vascularización (Doppler).

El cáncer de ovario se presenta habitualmente bajo la forma de tumoración líquida, habitada por crecimientos sólidos vegetantes ecogenicamente irregular. Esta sería la forma más frecuente del adenocarcinoma de ovario, que es tumor maligno más frecuente.

En el caso de un tumor con estructura sólido-líquida, la irregularidad de los contornos y el reparto anárquico de las zonas sólidas y líquidas están a favor de la malignidad. En el caso de un tumor sólido no puede establecerse el diagnóstico de sospecha de malignidad.

La búsqueda de ascitis debe ser sistemática, su existencia va a favor de la malignidad y puede tratarse de una ascitis libre o tabicada. La ecografía guiará la punción citológica de dicha ascitis.

Tras la ecografía pélvica debe practicarse una ecografía abdominal y hepática con el fin de buscar posibles metástasis. También es útil en el estudio de una posible hidronefrosis por compresión ureteral y en el estudio de nódulos eiploicos y de adenopatías paraaórticas.

Es importante saber que hoy se practica la ecografía Doppler de forma sistemática, esta nos ayuda a valorar la vascularización del tumor.

Podemos distinguir una serie de signos ecográficos del cáncer ovárico:

1- Masa anexial de gran tamaño.2- Componente mixto (sólido –líquido)3- Bordes irregulares.4- Tabiques intraquísticos gruesos.5- Formaciones papilares en la pared interna del quiste.6- Ascitis (los malignos son los más ascíticos)7- Gran vascularización de las papilas centrales.8- Velocimetría con IR (índice de resistencia al flujo sanguíneo) bajo (<0.4): Los vasos

neoformados producidos en el seno del tumor se caracterizan por índices de resistencia muy bajos, ya que están muy dilatados debido a la gran cantidad de sangre que llega, necesaria para nutrir la gran masa; también poseen índices de pulsatilidad menores (comi año pasado).

9- Bilateralidad no obligada, salvo en el caso del tumor de Krukenberg, que suele ser bilateral.

- Marcadores tumorales

Los dividimos en dos grupos:

→Marcadores de tumores epiteliales:CA-125: La elevación de este marcador es muy fiable para los tumores epiteliales de

tipo seroso, sobre todo el papalífero.

Se encuentra aumentado en el 90% de los estadios avanzados de cáncer de ovario y sólo en el 50% de los estadios iniciales.

Sus valores normales se encuentran entre 25-40 U/ml, por encima de 40 U/ml se considera anormal y por tanto sospecharemos de esta patología.

Debemos tener cuidado a la hora de interpretar el valor del marcador tumoral ya que podemos confundirnos. Una determinación asilada, en ausencia de sintomatología tumoral no tiene ningún valor. Así también tenemos patologías benignas como endometriosis, cuadros irritativos intestinales (colon irritable, colitis ulcerosa etc.) que pueden cursar con marcadores elevados sin que haya ningún tumor o bien lo contrario, que estemos ante un tumor pequeñito que tenga niveles de marcadores normales y por ello descartemos la presencia del tumor.

Donde este marcador tiene su máxima utilidad en el seguimiento de la enfermedad y la detección de recurrencias, así como nos indica el índice de respuesta terapéutica

Aquellos datos que indican mala respuesta terapéutica o progresión son:- Elevación mantenida seriada de > 25%.- CA-125 > 100U/ml y desciende < 50% en 60 días.- Cuando el marcador desciende a cifras normales y después se eleva, nos dice que está

ocurriendo una recurrencia.

A continuación os pongo unas gráficas que explicaron en clase, pero viene a decir lo mismo que antes:

Tabla 1: El marcador bajo y se mantiene en cifras normales, nos indica una buena respuesta terapéutica. No hay progresión

TABLA!!!!Tabla 2 :La “rayita” más alta viene a representar la progresión o la no curación del cáncer, y la “rayita” más baja nos dice que hay recurrencias (baja hasta niveles normales para después subir)

TABLA!!!!!

Ca 19.9: Se eleva en los tumores mucinosos sobre todo. Se considera anormal cuando es > 35 U/ml

Este marcador y el anterior se piden de forma sistemática.

CEA: Es menos frecuente que se eleva y también lo hace cuando se trata de tumores mucinosos.

→Marcadores de tumores germinales:

Alfa-fetoproteina: Se eleva mucho en el tumor del seno endodérmico, ya que es productor de dicha proteína. Sus valores normales son de 1-25 mgrs/ml.

Beta-HCG: El coriocarcinoma es un tumor productor de HCG que no hay que confundir con una gestación. Los valores normales de esta hormana son < 4mUI/ml

SCC: en teratomas inmaduros (dijo que era poco importante)

- Radiografía de Tórax Muestra la existencia de metástasis pulmonares, o la presencia de derrame pleural, en

cuyo caso se procederá a la toracocentesis para estudio citológico.

- Radiografía simple de abdomen Permite visualizar la existencia de masas pélvicas, ascitis y calcificaciones. En algunos casos de cáncer papilar de ovario y en el gonadoblastoma se han descrito calcificaciones de poca densidad diseminadas en la masa tumoral o repartidas por todo el abdomen, son las calcificaciones psammomatosas que también se encuentran en las metástasis ganglionares.

1- Pruebas opcionales

- Tomografía axial computarizada (TAC) La TAC tiene su mayor utilidad en el estudio de las adenopatías retroperitoneales y en

la detección de las metástasis intrahepáticas e intrauterinas.

- Resonancia magnética nuclear (RMN). No ha probado su utilidad real en el estudio del carcinoma ovárico.

2. DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER DE OVARIO

No existe hoy día una sistemática a nivel poblacional de diagnóstico precoz del cáncer de ovario (es decir, lo que conocemos como screening o cribado). Esto es debido hoy día no existen condiciones razonables para llevarlo a cabo. Para realizar este tipo de diagnóstico son necesarios los siguientes requisitos:

1-La enfermedad debe tener una prevalencia y mortalidad significativa.2-Debe existir una fase preclínica que pueda ser detectada y tratada adecuadamente.3-El método de diagnóstico precoz que se utiliza debe tener suficiente sensibilidad,

especificidad y valor predictivo; además debe ser accesible tanto para la medicina a nivel primario como especialidades, con personal cualitativo para su realización.

4-La relación coste –eficacia de la prueba debe ser razonable (comi año pasado).

Aún así tenemos una serie de pruebas diagnósticas que intentan llegar a un diagnóstico precoz:

1- Exploración Bimanual: Se realiza por vía vaginal para palpar cualquier masa anexial, pero tiene una sensibilidad muy baja.

2- Ecografía vaginal : con buenos resultados.

3- Ecografía Doppler: Es buena para detectar masas ováricas, pero no es una prueba rápida, ni sencilla, ni barata y por tanto no es posible realizarla a la población general y es inviable realizar con ella el diagnóstico precoz.

4- Marcador tumoral : Destaca sobre todo el CA125 para postmenopausicas.

5- Laparoscopia y biopsia : Son muy buenas para el diagnostico; pero es inviable realizar estas pruebas tan complejas y caras a la población general como técnica de cribaje. Normalmente se realiza a aquellas mujeres con sospecha de cáncer ovárico por Eco o marcadores.

Todas ellas en conjunto pueden dar diagnósticos precoces, pero a nivel de screening poblacional es inviable.

1La población diana para un seguimiento exhaustivo seria aquella con riesgo de desarrollar cáncer de ovario por pertenecer a uno de los tres síndromes clínicos descritos. En estos casos habría que añadir colonoscopia periódicas (síndrome de Lynch II).

TRATAMIENTO

El tratamiento va a ser diferente en función del tipo de tumor:

1- Tumores benignos

Debemos intentar conservar el ovario, por ello hacemos tumorectomía con conservación del ovario; pero en caso de que sean tumores muy grandes y que no quede tejido ovárico sano se realiza anexectomía (quitar el ovario y su trompa).

En mujeres postmenopausicas se realiza doble anexectomía más histerectomía, ya que no van a tener más hijos y de esta manera prevenimos la recidiva y el cáncer de cérvix y endometrio.

2- Tumores Bordeline o de bajo potencial maligno

Suelen tener buen pronóstico. Los tipos histológicos más frecuentes son los tumores serosos y mucinosos.

En estos tumores no está aceptada ninguna conducta de tratamiento estándar, esto seguramente es debido a que existe un error conceptual en estos tumores. Son tumores que histológicamente no puedes definirlos como malignos o como benignos, pero su comportamiento puede llegar a ser muy agresivo (incluso estadio IV-metástasis a distancia)

1 Este párrafo estaba en sus apuntes, no sé muy bien cuáles son esos tres síndromes ya descritos.. sorry

El tratamiento considerado estándar consiste en la histerectomía abdominal total con doble anexectomía, pero en caso de chicas jóvenes con deseo de descendencia s puede realizar la anexectomía del ovario afectado y más tarde, una vez haya tenido hijos, le haces histerectomía y anexectomía total.

No está tan claro si esta regla debe aplicarse a las enfermas en estadios más avanzados. El riesgo de recidivas está relacionado con estadios avanzados, presencia de atipias nucleares importantes y un grado de diferenciación avanzado.

Tampoco está claro el uso de poliquimioterapia coadyuvante en estos casos. Se piensa que si se hace una buena cirugía la quimioterapia no es necesaria.

3- Tratamiento del cáncer de ovario

En el tratamiento del cáncer de ovario interviene un equipo multidisciplinario compuesto por: ginecólogo oncólogo, cirugía digestiva, oncología médica, anatomía patológica y oncología radioterápica (este último casi nunca se usa). Sin embargo sólo podemos disponer de este gran equipo en los grandes centros.

Una serie de estudios que comparaban los resultados del tratamiento del cáncer de ovario en hospitales de referencia con los de hospitales más normalicos concluyeron que para los estadios I y II los resultados eran muy similares, sin embargo para los estadios III y IV la diferencia en cuanto a supervivencia era de un 4% para hospitales comarcales y de un 24% para hospitales de referencia y el tiempo de seguimiento era de 12 meses y 21 meses respectivamente.

Por tratarse de los tumores más frecuentes el tratamiento estándar se generaliza para los tumores de estirpe epitelial, quedando las particularidades terapéuticas para los demás tipos de tumores estudiados (por ej. Para los tumores germinales la quimioterapia funciona muy bien)

El tratamiento general comprende cirugía y poliquimioterapia.

Dentro del tratamiento distinguimos distintas partes:

- Estadiaje.- Cirugía: -conservadora.

- radical.- citorreductora (reducción de masa).- de intervalo o segunda cirugía (está en entredicho si sirve o no).

1- Estadiaje

El estadiaje debe ser un paso previo a la cirugía pero en realidad no se conoce el estadio definitivo hasta una vez realizada la intervención quirúrgica. Es necesario entonces conocerlo para una posterior quimioterapia.

El proceso para el estadio conlleva una serie de pasos:

1º) Apertura abdominal desde xifoides a pubis (laparotomía)2º) Inspección de la cavidad abdominal.3º) Lavados peritoneales con suero salino de distintas partes del abdomen (FID, FII,

subdiafragma, paracólico izquierdo y derecho) y recogida de muestra de la ascitis.4º) Biopsia en zonas sospechosas (enrojecidas, sobreelevadas o lesiones hepáticas).5º) Biopsias aleatorias que contengan peritoneo (por posibles implantes microscópicos).

comi año pasado→ Dependiendo del estadiaje que obtengamos lo clasificaremos en una determinada categoría terapéutica. Existen 4 categorías terapéuticas:

- CATEGORÍA I: Estadios Ia-Ib cuando sean G1 (bien diferenciados) o G2 (moderadamente diferenciados).

- CATEGORÍA II: Estadios Ia-Ib cuando son G3 (muy indiferenciados) y estadios Ic-II.- CATEGORÍA III: Estadios III óptimo masa residual < de 2 cm.- CATEGORÍA IV: Estadios III subóptimo- IV (masa residual > de 2 cm).

2-Cirugía

Comienza por una inspección cuidadosa de toda la cavidad abdominal y se realizará en base a la biopsia de todas las lesiones sospechosas, así como las biopsias sistemáticas de las diferentes regiones de la cavidad abdominal aun en ausencia de lesión macroscópica. Especial atención merecerán el epiplón, mesenterio, hígado, diafragma, y las cadenas linfáticas pélvicas y paraaórticas. Se complementa con recogida de ascitis si existe y lavados peritoneales de la cavidad.

Existe un concepto importante que es el de cirugía subóptima, considerando como tal aquella que no consigue la resección total del cáncer dejando más de 2cm de masa tumoral.

Vamos a describir los tipos de cirugía:

a- Cirugía conservadora

Aunque la mayoría de las neoplasias epiteliales de ovario aparecen en mujeres en edad avanzada, para las cuales la histerectomía y la anexectomía bilateral es el tratamiento estándar, en las pacientes jóvenes, con deseo reproductivo, puede estar justificado un enfoque más conservador, debiéndose completar la cirugía una vez cumplido dicho deseo.

Las indicaciones de esta cirugía son:-Mujer joven son deseos de descendencia.-Estadios Ia (siempre y cuando el estadiaje sea el correcto)-Grado de diferenciación G1.-Ser posible el seguimiento del paciente.

La técnica llevada a cabo es una anexectomía temporal y siempre conviene hacer una biopsia contralateral por si existieran microimplantaciones.

El objetivo es conservar la capacidad reproductora.

b- Cirugía radical

Consiste en: Histerectomía abdominal, más doble anexectomía, apendicetomía (sobre todo en mucinosos), omentectomía infracólica y linfadenectomía pélvica y paraaórtica.

Este tipo de cirugía se lleva a cabo en casos iniciales (estadios I y II), a excepción de las situaciones en que se lleve a cabo una cirugía conservadora.

Quizás sea la cirugía más usada.

c- Cirugía citorreductora

Se lleva a cabo en estadios avanzados (estadio III).Este tipo de cirugía consiste en eliminar todo el tejido neoplásico potencialmente

resecable, aunque se sabe de antemano que no va a ser posible resecar el tumor en su totalidad. Se trata por tanto de un tratamiento paliativo.

Los principales objetivos de esta técnica es facilitar el posterior tratamiento sistémico con quimioterapia y mejorar el estado general de la paciente.

Facilita la quimioterapia por dos razones, una porque disminuye la masa tumoral a tratar y la otra porque aumenta la sensibilidad a los quimioterápicos por cambio en la cinética tumoral, disminuyendo las células en fase G0.Voy a explicar un poco mejor esta última razón:

>> Cuando la masa tumoral es muy grande el conjunto de células que está en fase G0 (células sin actividad) es muy grande. Los quimioterápicos tienen poca acción sobre las células en fase G0 y donde realmente actúan es sobre células en fases G1, G2, S, M (células activas).

Al reducir la masa tumoral, el tumor intenta volver a conseguir volumen y para ello activa a sus células que pasaran a fases G1,G2, S, M donde la quimioterapia es realmente efectiva.<<

Se trata de una cirugía compleja aun en manos de un experto y no se sabe donde están muy bien los límites para dejar de resecar tumor.

d- Cirugía de intervalo o segunda cirugía

Es aquella cirugía que se realiza tras un tratamiento primario con cirugía y quimioterapia. Sería una cirugía radial o citorreductora en función de los hallazgos encontrados en la laparotomía.

Su uso está muy discutido, hay tendencia a no realizarlo ya que si después de una cirugía más quimioterapia, al abrir te vuelves a encontrar con masa tumoral quiere decir que ese tumor no tiene solución.

Además suelen ser pacientes que están ya muy débiles y someterlas a una segunda cirugía sería muy agresivo para ellas.

TRATAMIENTO ADYUVANTE

Según trabajos de la 2EORTC y el consenso de 3GOG-NIH en 1995 sobre aplicar tratamiento adyuvante (quimioterapia) tras la cirugía concluyeron:

- En estadios Ia-Ib bien diferenciados (G1): Sólo tratamiento quirúrgico.

- Todos los tumores indiferenciados (G3) independientemente del estadio, todos los tumores de células claras y la mayoría de los estadios Ic: tratamiento quirúrgico más adyuvante.

- En el resto de estadios existen muchas dudas respecto al tratamiento.

QUIMIOTERAPIA

La quimioterapia consiste en la administración a nivel sistémico de una serie de fármacos citotóxicos y que según el tipo, son específicos de una fase celular.

En los casos iniciales usaremos quimioterapia según las recomendaciones del NIH.Siempre usaremos quimioterapia en tumores por encima del estadio Ib, en los tumores

G3 y en los tumores de células claras.El régimen se basa en una poliquimioterapia constituida por:

Cis-platino, ciclofosfamida, paclitaxel (taxanos)Se dan normalmente entre 3 y 6 ciclos.

Supervivencia a los 5 años tras poliquimioterapia según un estudio realizado por SEGO (sociedad española de ginecología y obstetricia) en 7427 casos:

- Estadio I: 74%.- Estadio II: 60%.- Estadio III: 23%.- Estadio IV: 14%.

4Y Supervivencia según la masa residual tras cirugía en estadios avanzados:

- Cirugía completa: 43%.- Cirugía incompleta

-Tumor residual > de 2cm: 11%-Tumor residual < de 2cm: 28%

2 EORTC: European organisation for research and treatment of cancer.

3 GOG-NHI: Gynecologic Oncology Group – National Institutes of Health.

4 Esto no fue dicho en clase pero aparece en sus diapositivas. Al final os he puesto una hoja de sus apuntes sobre pronóstico y complicaciones, que no se vieron en clase pero os lo añado aquí para que no tengáis que comprar el AP.

CARMEN HERNÁNDEZ MARTÍNEZ.Bueno chicos mi papel como comisionista se acaba aquí, ya sabéis para cualquier duda me

pegáis un toquecillo, espero que mis clases se hayan entendido bien y me queráis mucho más por ello jejeje. Espero que paséis todos un feliz verano y para mis más queridos y queridas un besazo muy grande!!!!