ALVAREZ OCHOA ROMEL

Cáncer de páncreas

Cátedra de Gastroenterología

Concepto Es un tumor maligno del páncreas. El cáncer usualmente surge en la cabeza del

páncreas, cerca de la vía biliar. Afecta, en alrededor del 90% de los casos, a la

llamada parte exocrina de la glándula. Esto se conoce como carcinoma exocrino de páncreas.

Mucho más raro es el cáncer de células productoras de hormonas del páncreas (llamado carcinoma endocrino pancreático). Un ejemplo de forma de carcinoma pancreático endócrino es el llamado insulinoma, en que el tumor produce insulina excesivamente.

T. Exócrinos (No endócrinos) EPITELIALES (DUCTALES)

Sólidos ADENOCARCINOMA: 90%= CÁNCER

Quísticos Cistoadenocarcinoma seroso. Cistoadenocarcinoma mucinoso. Tumor seudopapilar sólido.

MESENQUIMALES Leiomiosarcoma Rabdomiosarcoma, Liposarcoma.

OTROS: T. neuroendócrinos enteropancreáticos, linfomas, metástasis de otros tumores sólidos

T. ENDOCRINOS Gastrinoma,Vipoma, Insulinoma, Somatostatinoma,Otros.

TUMORES PANCREÁTICOS

Adenocarcinoma. concepto Es el tumor más

frecuente del páncreas(90%), pudiendo ser de origen ductal o de estructuras íntimas relacionadas como la ampolla de Vater.

Aspecto macroscópico de un adenocarcinoma

Epidemiología Últimamente ha aumentado su frecuencia, debido al

aumento de esperanza de vida. Segundo tumor digestivo más frecuente. Tumor exocrino más frecuente(90%). Más común en hombres que en mujeres , en relación

2 :1. Raza blanca. Frecuente entre los 60-80 años. Muy raro antes de los 40 años.

CARCINOMA PANCREÁTICOfactores de riesgo Factores de riesgo

Pancreatitis crónica Adquirida Hereditaria Otras

Autoinmune Metabólicas (ej. fibrosis quística)

Tabaquismo Historia familiar

Dos familiares de primer grado Otros síndromes genéticos

Sindrome de Peutz-Jeghers Poliposis Adenomatosa Familiar

-Mutaciones del oncogén K-ras. -Alteraciones genéticas o

mutaciones del gen supresor p53, APC o

DCC. 

CARCINOMA PANCREÁTICOfactores asociados Asociación a diabetes mellitus

Reciente diagnóstico Aparición tardía Pacientes sin historia familiar para

diabetes Descompensacion reciente en su

control Dieta

Alta en grasas o proteínas de origen animal

TABAQUISMO y CANCER PANCREATICO

El Factor de riesgo con mayor evidencia.

Los fumadores tienen el doble de riesgo que los NF.

Relación dosis respuesta: a más tiempo y mayor dosis.

El riesgo persiste hasta 2 décadas después de suspenderlo.

Aparece en la 1/3 parte de los pacientes con CP.

Aumenta en 30 a 40 % si padece de pancreatitis crónica.

Anatomía patológicaMacroscópicamente

60%-70%

Cabeza

Cuerpo

5%-10%

Cola

10%-15%

Anatomía patológicaMicroscópicamente

Etapas iniciales

ASINTOMATICOS

DIAGNOSTICO

c.Wirsung

colédoco

DIAGNOSTICO

Estadios Avanzados

SINTOMAS colédococ.Wirsung

Manifestaciones ClinicasCabeza

Cenetec GPC2014

-Signo de Courvosier

Terrer.Trombofleb

itis migratoria( Síndrome

de Trosseau)

Manifestaciones ClinicasCuerpo y Cola

Cenetec GPC2014

Pruebas de Laboratorio

Alteraciones en estadios avanzados. Marcada elevación Enz.colestasis y de Bilirrubina

directa PCR (indicador de respuesta inflamatoria sistémica)

Valor pronóstico Marcador tumoral elevado: Ag Ca19.9

Tb en patología benigna biliar, hepática o pancreática (colestasis).

Poco sensible y específico. Algunos pacientes no expresan este

antígeno No útil como cribado. Útil en pronóstico y seguimiento.

Diagnóstico por Imágenes Ecografía abdominal: Es la 1era exploración que se

debe realizar ante la sospecha. Se observa distorsión de la morfología. Identifica lesiones mayores de 2 cm y sirva para ver metástasis hepáticas y el compromiso de la vía biliar.

Tomografía computada(Elección).

Muy buena precisión.

Útil para dx de extensión (menos precisa que la ecoendoscopía).

Puede detectar extensión a distancia

Primera exploración diagnóstica a realizar ante la sospecha clinica/ecográfica Técnica de elección para la estadificación:

La que mejor valora la extensión regional, la invasión vascular, la

resecabilidad tumoral y las metástasis a distancia Limitaciones:

• Tamaño < 2cm• Diferenciación entre adenopatías inflamatoria/neoplásica• Valora mal la superficie hepática y la existencia de

carcinomatosis peritoneal Ventajas: Rapidez

Permite estudio citológico (PAAF) Contraindicaciones: Insuficiencia renal

Alergias a contraste

Lesión hipodensa en cabeza de páncreas

T

TAC HELICOIDAL- TAC MULTICORTECon contraste oral e i.v

Detecta lesiones de hasta 2-3 mmEs la técnica con mayor S y E para la detección del Ca pancreático.Mayor sensibilidad que el TAC para la detección linfadenopatías.Permite el estudio citológico

Inconvenientes:No útil para valorar la afectación a distancia (Mx hepáticas), y menos que el TC para la invasión vascularNo se puede realizar si hay obstrucción duodenalBaja disponibilidad, elevado coste, molesta, requiere sedación y monitorización, complicaciones aunque infrecuentes, graves (perforación, pancreatitis..) y depende de las habilidades del observador

Tumor hipoecogenico (T) juntoA un Wirsung dilatado (W)

T W

Junto con el TAC constituye la técnica de elección para el dx y estadificación del cáncer de páncreas

Ventajas:

Es la mejor técnica para el dx de tumores < 2 cm

Ecoendoscopía

Signos indirectos: infiltración de los conductos B y P Muy elevada sensibilidad y especificidad (92 y 97%)Permite el estudio histólogico (citología por cepillado)Complicaciones graves (7-10%): pancreatitis, hemorragia,

perforación Indicación:

Si persisten dudas dx despues de las técnicas no invasivas Ictericia: Drenaje endoscópico

Colangio Pancreatografia Retrógada Endoscópica ( CPRE)

Cuando hay alta sospecha pero ecografía y TAC son

normales o ambiguos.

Ecoendoscopía vs TC

Detección de lesiones pancreáticas EEC 90-99%(sensibilidad) TAC 57-90%( sensibilidad)

Diagnóstico por EEC Sensibilidad (lesiones malignas) 94% Especificidad (lesiones benignas) 71% Exactitud 92%

Wiersema et al. Am J Gastroenterol 2012

CaP: ESTADIFICACION DEL TUMORTNM

T Tumor primario.TX El tumor primario no puede evaluarse.T0 No hay evidencia de tumor primario.Tis Carcinoma in situT1 Tumor limitado al páncreas, <2 cm. de diámetro.T2 Tumor limitado al páncreas, >2 cm. de diámetro.T3 Tumor que infiltra duodeno, vía biliar y/o tejido peripancreático.T4 Tumor que infiltra estómago, bazo, colon y/o grandes vasos sanguíneos

adyacentes.N Ganglios linfáticos regionales.NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse.N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.N1 Existen metástasis en ganglios linfáticos regionales.M Metástasis a distancia.MX Las metástasis a distancia no pueden ser evaluadas.M0 No hay metástasis a distancia.M1 Existen metástasis a distancia.

Etapa 0 Tis N0 M0Etapa I T1 N0 M0

T2 N0 M0Etapa II T3 N0 M0Etapa III T1 N1 M0

T2 N1 M0T3 N1 M0

Etapa IV-A T4 Cualquier N M0Etapa IV-B Cualquier T Cualquier N M1

Unión Internacional Cáncer

Pronóstico

-Tumor extirpado. Supervivencia menor del 5 % a los 5 años.-Ampuloma extirpado. Supervivencia del 50%a los 5 años, mejor pronóstico es el de origen biliar. - Tumor irresecable. Vida media menor de 6 meses.Como en la mayoría de las neoplasias malignas, el pronóstico depende del estadio en que se encuentre la enfermedad

Pronóstico muy malo.

CIRUGIACon intencion curativa

DPC-Whipple

TTo EN Ca P “RESECABLE” : Estadíos I y II

Solo el 10-20% de CP de cabeza y un 5% CP de cuerpo/cola Técnica agresiva y compleja que requiere se realice en Centros especializados

de referencia En estos casos, mortalidad es baja (5%), morbilidad aceptable (30-40%) Supervivencia a los 5 años: < 10%, media de 10-20 meses Tasa de recidiva Q: 80% a los 5 años, el 80% en los 2 primeros años Tto adyuvante (después de la cirugía) :

Quimioterapia

TratamientoPANCREATODUODENECTOMIA

(PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE)

Sólo en estadio 1

Solo 10 % de los casos

Pancreatectomía distal

Tratamiento paliativo Mas frecuente Cuando ya hay metástasis regionales o sistémicos,

teniendo supervivencia media menor de 6 meses. - Derivaciones biliares( evita obstrucciones bilares) - Derivaciones digestivas( Evita obstrucciones intestinales) - Descompresiones para evitar dolor - Colocar un prótesis coledocal por vía endoscópica. - Radio y quimioterapia prolongan ligeramente la supervivencia y mejoran el dolor.

Tto Endoscópico (prótesis), radiológico (CTH-próstesis)

quirúrgico

Quimioterapia

Obstruccion Biliar

Derivación QuirúrgicaO Endoscópica (prótesis)

Obstruccion Duodenal

Localmente avanzado yCon metastasis

Neurolisis Plexo Celiaco Dolor no controlableCon farmacos

TTo EN Ca P “IRRESECABLE” : Estadíos III y IV

TTO PALIATIVO

Neurolisis del Plexo Celiaco- guiada por USE

TUMORES QUISTICOS DEL PÁNCREAS

EN GENERAL (CON RESPECTO A ADENOCARCINOMA PANCREATICO) Menos agresivos clínicamente

Menos síntomas generales Diseminación por invasion local Menos metástasis a distancia

Mejor pronóstico En promedio mas grandes Son más raros, pero mas frecuentes en

mujeres Edad ligeramente menor en promedio Mas frecuentes en cuerpo y cola de

páncreas Mayor posibilidad de resección

TUMORES PANCREÁTICOSquisticos

Anatomía patológica Cistoadenoma seroso Cisteadenoma mucinosos. Tumor quístico papilar (Benigno) Cistoadenocarcinoma(maligno)

Neoplasias quísticas: benignas

Cistoadenoma mucinoso: Lesiones multiloculares y papilares de >5 cm, de

aspecto tabicado, recubiertas por células cilíndricas y caliciformes. Contienen un líquido mucoide turbio de color marrón.

Más frecuente en mujeres, alrededor de los 53 años.

Síntomas inespecíficos. En el cuerpo y la cola del páncreas. En la radiografía: aspecto de cáscara de huevo. 80% pueden evolucionar a cistoadenocarcinoma,

por lo que deben ser extirpados.

Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.

Suponen más del 50% de las neoplasias quísticas pancreáticas.

Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.

Neoplasias quísticas: benignas

Cistoadenoma seroso (microquístico): Múltiples quistes pequeños de hasta 2 cm de diámetro con

líquido claro. Más en mujeres, alrededor de los 65 años. En general asintomático. En el cuerpo y cola del páncreas. Al corte tienen aspecto de esponja, recubiertos de epitelio

plano o cuboidal. En la radiografía: aspecto estrellado. No tienen potencial maligno. El tratamiento es la extirpación quirúrgica.

Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.

Supone el 25% del total de tumores quísticos del páncreas.

Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.

Neoplasias quísticas: benignas Neoplasia quística solidopapilar o tumor de Frantz: Tumores grandes (3-18cm), blandos y bien

delimitados. Más en mujeres jóvenes (promedio 26 años). Curso asintomático. Con más frecuencia en cuerpo y cola del

páncreas. En la TAC: masas grandes bien definidas de

cápsula gruesa muy vascularizada, el componente quístico es hiperdenso con presencia de áreas de hemorragia.

Bajo grado de malignidad. El tratamiento de elección es la resección

quirúrgica. Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.

Tumor muy raro.

Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.

Clínica

Dolor abdominal Masa palpable en el epigastrio( Signo

más frecuente). Puede dar la misma clínica que un

adenocarcinoma.

Diagnóstico

TC Ecografía? Laparotomía exploratoria.

Tratamiento

Quirúrgico, por su potencial maligno, se resecan todos, con buen pronóstico tras su resección.

Tumores del Páncreas Endocrino

Insulinoma Gastrinoma VIPoma Glucagonoma Somatostatinoma

Insulinoma

Es el tumor endocrino más común

Se origina en las células β del páncreas

Síntomas: Triada de Whipple: A) síntomas de hipoglicemia en ayuno B) Hipoglicemia documentada menor de 50

mg/dl C) Alivio de los síntomas de hipoglicemia con

administración de glucosa exógena

Gastrinoma (Síndrome de Zollinger-Ellison)

Tumor productor de gastrina, con la consecuente elevación de producción de ácido gástrico, asociado a la aparición de enfermedad ácido péptica.

Localizado en duodeno y cabeza de páncreas (triángulo de gastrinoma).

VIPoma (Síndrome de Verner-Morrison) Caracterizado por diarrea tipo

secretora

También conocido como síndrome WDHA (diarrea acuosa, hipocalemia, aclorhidria o acidosis).

Localizado en cuerpo y cola de páncreas

Glucagonoma

Tumor productor de glucagón Localizado en cuerpo y cola de

páncreas

Síntomas: Dermatitis severa DM leve Estomatitis Anemia Pérdida de peso

Somatostatinoma

El menos común de los 5 tipos de tumores endocrinos.

1/40 mill de habitantes

Somatostatina es una hormona que inhibe la liberación de la secresión gástrica, pancreática y biliar, hallada en las células D del islote, en cabeza o proceso uncinado.

Síntomas inespecíficos: Esteatorrea DM Hipoclorhidria Colelitiasis

MUCHAS GRACIAS