DR UBALDO ARTURO PIMENTEL AGUILAR R2CG

CANCER DE PANCREAS TRATAMIENTO PALIATIVO

En nuestro medio una incidencia de 9 a 12 casos por 100.000 habitantes/año.

Representa la cuarta causa de muerte por cáncer en el hombre y la quinta en la mujer.

Es más frecuente en varones y en países industrializados.

Su incidencia aumenta con la edad, el 80% de los casos se diagnostica entre la sexta y la octava décadas de la vida.

Berrington de González A, Spencer EA, Bueno-de-Mesquita HB, Roddam A, Stolzenberg-Solomon R, Halkjaer J, Tjønneland A, Overvad K, Clavel-Chapelon F, Boutron- Ruault MC, Boeing H, Pischon T, Linseisen J, Rohrmann S, Trichopoulou A, Benetou V, Papadimitriou A, Pala V, Palli D, Panico S, Tumino R, Vineis P, Boshuizen HC, Ocke MC, Peeters PH, Lund E, Gonzalez CA, Larrañaga N, artinez- Garcia C, Mendez M, Navarro C, Quirós JR, Tormo MJ, Hallmans G, Ye W, Bingham SA, Khaw KT, Allen N, Key TJ, Jenab M, Norat T, Ferrari P, Riboli E. Anthropometry, physical activity, and the risk of pancreatic cancer in the European prospective investigation into cancer and nutrition. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006; 15: 879-885

Tiene mal pronòstico: supervivencia actual a tres años es menor del 5%.

Tan sólo entre el 7% y el 20% de los enfermos en el momento del diagnóstico tienen un tumor que sea resecable.

Berrington de González A, Spencer EA, Bueno-de-Mesquita HB, Roddam A, Stolzenberg-Solomon R, Halkjaer J, Tjønneland A, Overvad K, Clavel-Chapelon F, Boutron- Ruault MC, Boeing H, Pischon T, Linseisen J, Rohrmann S, Trichopoulou A, Benetou V, Papadimitriou A, Pala V, Palli D, Panico S, Tumino R, Vineis P, Boshuizen HC, Ocke MC, Peeters PH, Lund E, Gonzalez CA, Larrañaga N, artinez- Garcia C, Mendez M, Navarro C, Quirós JR, Tormo MJ, Hallmans G, Ye W, Bingham SA, Khaw KT, Allen N, Key TJ, Jenab M, Norat T, Ferrari P, Riboli E. Anthropometry, physical activity, and the risk of pancreatic cancer in the European prospective investigation into cancer and nutrition. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006; 15: 879-885

El adenocarcinoma ductal es la lesión maligna primaria más frecuente del páncreas.

El 60% se originan en la cabeza, 15% se originan en el cuerpo y cola y 20% comprometen difusamente el páncreas. Berrington de González A, Spencer EA, Bueno-de-Mesquita HB, Roddam A, Stolzenberg-Solomon R, Halkjaer J,

Tjønneland A, Overvad K, Clavel-Chapelon F, Boutron- Ruault MC, Boeing H, Pischon T, Linseisen J, Rohrmann S, Trichopoulou A, Benetou V, Papadimitriou A, Pala V, Palli D, Panico S, Tumino R, Vineis P, Boshuizen HC, Ocke MC, Peeters PH, Lund E, Gonzalez CA, Larrañaga N, artinez- Garcia C, Mendez M, Navarro C, Quirós JR, Tormo MJ, Hallmans G, Ye W, Bingham SA, Khaw KT, Allen N, Key TJ, Jenab M, Norat T, Ferrari P, Riboli E. Anthropometry, physical activity, and the risk of pancreatic cancer in the European prospective investigation into cancer and nutrition. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006; 15: 879-885

Tumores sólidos no endocrinos Adenocarcinoma ductal (75%) Carcinoma adenoescamoso Carcinoma de células acinares Carcinoma de células gigantes Pancreatoblastoma

Tumores quísticos no endocrinos Cistadenomcarcinoma seroso Neoplasia quística mucinosa Neoplasia intraductal papilar mucinosa Neoplasia quística papilarBerrington de González A, Spencer EA, Bueno-de-Mesquita HB, Roddam A, Stolzenberg-Solomon R, Halkjaer J,

Tjønneland A, Overvad K, Clavel-Chapelon F, Boutron- Ruault MC, Boeing H, Pischon T, Linseisen J, Rohrmann S, Trichopoulou A, Benetou V, Papadimitriou A, Pala V, Palli D, Panico S, Tumino R, Vineis P, Boshuizen HC, Ocke MC, Peeters PH, Lund E, Gonzalez CA, Larrañaga N, artinez- Garcia C, Mendez M, Navarro C, Quirós JR, Tormo MJ, Hallmans G, Ye W, Bingham SA, Khaw KT, Allen N, Key TJ, Jenab M, Norat T, Ferrari P, Riboli E. Anthropometry, physical activity, and the risk of pancreatic cancer in the European prospective investigation into cancer and nutrition. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006; 15: 879-885

Poultsides GA, Reddy S, Cameron JL, Hruban RH, Pawlik TM, Ahuja N, Jain A, Edil BH, Iacobuzio-Donahue CA, Schulick RD, Wolfgang CL. Histopathologic basis for the favorable survival after resection of intraductal papillary mucinous neoplasm-associated invasive adenocarcinoma of the pancreas. Ann Surg 2010; 251: 470-476

ETIOLOGIA multifactorial factores de riesgo que

predisponen la alteración celular que desencadena la pérdida de control y retraso de la muerte celular programada ante la exposición a carcinógenos ambientales y moleculares

Crippa S, Salvia R, Warshaw AL, Domínguez I, Bassi C, Falconi M, Thayer SP, Zamboni G, Lauwers GY, Mino-Kenudson M, Capelli P, Pederzoli P, Castillo CF. Mucinous cystic neoplasm of the pancreas is not an aggressive entity: lessons from 163 resected patients. Ann Surg 2008; 247: 571-579

Más del 90% de los pacientes Dolor en la región superior del abdomen. Ictericia. Perdida de peso, anorexia y saciedad precoz Nauseas.

Crippa S, Salvia R, Warshaw AL, Domínguez I, Bassi C, Falconi M, Thayer SP, Zamboni G, Lauwers GY, Mino-Kenudson M, Capelli P, Pederzoli P, Castillo CF. Mucinous cystic neoplasm of the pancreas is not an aggressive entity: lessons from 163 resected patients. Ann Surg 2008; 247: 571-579

Poultsides GA, Reddy S, Cameron JL, Hruban RH, Pawlik TM, Ahuja N, Jain A, Edil BH, Iacobuzio-Donahue CA, Schulick RD, Wolfgang CL. Histopathologic basis for the favorable survival after resection of intraductal papillary mucinous neoplasm-associated invasive adenocarcinoma of the pancreas. Ann Surg 2010; 251: 470-476

Pancreatitis aguda / crónica.

Esteatorrea. Debilidad. Cólicos intestinales.

Crippa S, Salvia R, Warshaw AL, Domínguez I, Bassi C, Falconi M, Thayer SP, Zamboni G, Lauwers GY, Mino-Kenudson M, Capelli P, Pederzoli P, Castillo CF. Mucinous cystic neoplasm of the pancreas is not an aggressive entity: lessons from 163 resected patients. Ann Surg 2008; 247: 571-579

Tromboflebitis no explicada, depresión y prurito.

En un 20% de los enfermos se palpa una masa abdominal

ascitis Vesicula biliar

palpable

Crippa S, Salvia R, Warshaw AL, Domínguez I, Bassi C, Falconi M, Thayer SP, Zamboni G, Lauwers GY, Mino-Kenudson M, Capelli P, Pederzoli P, Castillo CF. Mucinous cystic neoplasm of the pancreas is not an aggressive entity: lessons from 163 resected patients. Ann Surg 2008; 247: 571-579

CA 19.9: un nivel dintel de 37 U/ml se han descrito los mejores valores: sensibilidad 70% y especificidad 87% .

CA 50: límite superior de la normalidad de 25 U/ml

Antígeno Carcinoembrionario (ACE ): su elevación está asociado a carcinomas mal diferenciados o en estados avanzados.

Crippa S, Salvia R, Warshaw AL, Domínguez I, Bassi C, Falconi M, Thayer SP, Zamboni G, Lauwers GY, Mino-Kenudson M, Capelli P, Pederzoli P, Castillo CF. Mucinous cystic neoplasm of the pancreas is not an aggressive entity: lessons from 163 resected patients. Ann Surg 2008; 247: 571-579

La ecografía abdominal Primer prueba

diagnóstica que se realiza

es poco sensible para tumores de pequeño tamaño.

TAC helicoidal abdominal permite la visualización

completa del área pancreática

Estadifica el tumor.

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RM no mejora la

sensibilidad del TAC helicoidal

Aumenta la especificidad.

Crippa S, Salvia R, Warshaw AL, Domínguez I, Bassi C, Falconi M, Thayer SP, Zamboni G, Lauwers GY, Mino-Kenudson M, Capelli P, Pederzoli P, Castillo CF. Mucinous cystic neoplasm of the pancreas is not an aggressive entity: lessons from 163 resected patients. Ann Surg 2008; 247: 571-579

Poultsides GA, Reddy S, Cameron JL, Hruban RH, Pawlik TM, Ahuja N, Jain A, Edil BH, Iacobuzio-Donahue CA, Schulick RD, Wolfgang CL. Histopathologic basis for the favorable survival after resection of intraductal papillary mucinous neoplasm-associated invasive adenocarcinoma of the pancreas. Ann Surg 2010; 251: 470-476

EE es actualmente la técnica diagnóstica que presenta la mejor sensibilidad y especificidad ( 99% y 100%). Util en la detección de lesiones menores de <1,5 cm .

La ERCP se reserva para el tratamiento paliativo, y la

derivación de lesiones no resecables.

Crippa S, Salvia R, Warshaw AL, Domínguez I, Bassi C, Falconi M, Thayer SP, Zamboni G, Lauwers GY, Mino-Kenudson M, Capelli P, Pederzoli P, Castillo CF. Mucinous cystic neoplasm of the pancreas is not an aggressive entity: lessons from 163 resected patients. Ann Surg 2008; 247: 571-579

La tomografía por emisión de positrones (PET) falta de exactitud

topográfica sensibilidad mayor en

la detección de metástasis ganglionares y en la detección de recidivas.

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Resecabilidad: ausencia de metástasis hepáticas o peritoneales adenopatías que no queden incluidas en la pieza

operatoria ausencia de afectación de las grandes estructuras

vasculares.

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Tratamiento con intención curativa: pancreatoduodenectomia de Whipple.

Tres factores: Tumor menor de 3 cm

de tamaño. No afectación de

adenopatías regionales.

Márgenes quirúrgicos con ausencia de invasión neoplásica.

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National Comprehensive Cancer Network. Practice Guidelines for Pancreatic Cancer. Accessed on October 20, 2010

TRATAMIENTO PALIATIVO

Ictericia obstructiva 50%

Colestasis: coledocoyeyunostomía si

el colédoco es >1 cm, mediante

colecistoyeyunostomía si la vesícula biliar está alejada de la masa tumoral

colocación de una prótesis.

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Éxito: Derivacion quirurgica 95%

Complicaciones: 29% Mortalidad 14%

Derivacion endoscopica 94% Complicaciones: 11% Mortalidad 3%

Costos: Derivacion quirurgica: $3821 US Derivacion endoscopica: $2832 US

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Descompresion gastroduodenal:Uso controversialSu uso de rutina esta contraindicado25% de los pacientes desarrollara

obstruccion de la salida gastrica.

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Gastroyeyunoanastomosis

Stent metalico Menor estancia

intrahospitalaria Menores

complicaciones Menores costos

En la superviencia a un año el stent ha demostrado permanecer sin obstruccion.Crippa S, Salvia R, Warshaw AL, Domínguez I, Bassi C, Falconi M, Thayer SP, Zamboni G, Lauwers GY,

Mino-Kenudson M, Capelli P, Pederzoli P, Castillo CF. Mucinous cystic neoplasm of the pancreas is not an aggressive entity: lessons from 163 resected patients. Ann Surg 2008; 247: 571-579

Dolor: esplanicectomía

toracoscópica bloqueo del plexo

celíaco intraoperatorio o percutáneo.

analgesia con morfina de liberación prolongada.

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Vómitos: secundarios a compromiso nervioso. Son de difícil tratamiento.

Un 18% a 20% de enfermos desarrollan obstrucción duodenal por invasión tumoral.

Insuficiencia pancreática exocrina y malabsorción enzimas pancreáticasentre 25000-40000 UI de lipasa

por comida.

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Depresión: la desempeña un papel importante en un 35% a 40% de los enfermos

Crippa S, Salvia R, Warshaw AL, Domínguez I, Bassi C, Falconi M, Thayer SP, Zamboni G, Lauwers GY, Mino-Kenudson M, Capelli P, Pederzoli P, Castillo CF. Mucinous cystic neoplasm of the pancreas is not an aggressive entity: lessons from 163 resected patients. Ann Surg 2008; 247: 571-579

RADIOTERAPIANeoplasia maligna radiorresistente (7000

cGy)Braquiterapia o RT intraoperatoria no

mejoran la supervivenciaTratamiento adyuvante tras la reseccionAminora el dolor

National Comprehensive Cancer Network. Practice Guidelines for Pancreatic Cancer. Accessed on October 20, 2010

QUIMIOTERAPIAEfecto minimo en la supervivenciaGemcitabine produce beneficio en un 25% de

los pacientesAmpliacion modesta de la supervivencia (5,4

meses vs 4,3 meses)

National Comprehensive Cancer Network. Practice Guidelines for Pancreatic Cancer. Accessed on October 20, 2010