Oncología. Cáncer de pulmón de células no pequeñas1

Cáncer de pulmón de células no pequeñas

El cáncer de pulmón es un conjunto de enfermedades que resulta del crecimiento maligno de células del tracto respiratorio, sobre todo del tejido pulmonar.

El cáncer de pulmón se divide en dos tipos:

Cáncer de pulmón de células no pequeñas. Cáncer de pulmón de células pequeñas.

Más del 90% de las neoplasias pulmonares primarias son tumores malignos. El cáncer de pulmón es en la actualidad el más frecuente. El promedio de edad al momento del diagnostico es 70 años y afecta más a los hombres que a las mujeres.

El cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) es el tipo más común de cáncer pulmonar (80% de los canceres pulmonares) y generalmente crece y se disemina más lentamente que el cáncer pulmonar de células pequeñas.

Este carcinoma se subdivide en tres tipos histológicos principales:

1- Carcinoma de células escamosas o epidermoide (20-25%): se va a localizar en el centro del pulmón al lado del bronquio. Tienen una mayor probabilidad de permanecer localizados al principio de la enfermedad y de reaparecer localmente tras cirugía o a la RT.

2- Carcinoma de células grandes: pueden ocurrir en cualquier parte del pulmón y tienden a crecer y diseminarse más rápidamente que los otros tipos.

3- Adenocarcinoma (50-60%): se origina en las células que recubren los alveolos. Es el tipo celular más frecuente, que se observa en mujeres y en personas que no fuman.

Factores de riesgo

Tabaquismo 85-90% de los casos Altos niveles de contaminación del aire Antecedente de radioterapia a los pulmones Riesgos industriales:

Asbestos Uranio Berilio Cloruro de vinilo Cromatos de níquel Productos del carbón Éteres clorometílicos Gasolina Productos de la combustión diesel

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Otros: pinturas, pigmentos y conservantes, productos que utilizan cloruro y formaldehido.

Presentación clínica

Los síntomas varían dependiendo de la localización y tamaño del tumor, presencia y localización de la metástasis.

Tos que no desaparece Disnea Tumor Primario Presencia de esputo con sangre Dolor del tórax Derrames pleurales o pericardicos Ronquera Plexopatía braquial Extensión local Síndrome de Horner (ptosis, miosis, anhidrosis) Síndrome de la vena cava superior Dolor óseo Pérdida de peso Enfermedad metastasica Síntomas neurológicos

Estadificación

TNM. Con el sistema TNM de la AJCC se define la etapa por el tamaño del tumor primario, la afectación de ganglios linfáticos regionales y sitios con metástasis. En ausencia de enfermedad metastasica, el estado ganglionar (N) es el determinante más importante de la etapa y por lo tanto del pronóstico. Entonces, las decisiones del tratamiento dependen a menudo de la estadificación N.TX Cáncer oculto T0 No hay signos de un tumor primarioTIS Carcinoma in situ.T1 Tumor menor o igual de 3cms,

redondeado por tejido pulmonar y sin invasión proximal al bronquio.

T2 Tumor mayor 3cms, puede tener atelectasias o neumonitis que no afecta todo el pulmón.

T3 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared costal sin afectar el corazón, grandes vasos, tráquea, esófago. La atelectasia afecta a todo el pulmón.

T4 Tumor de cualquier tamaño con infiltración del mediastino o del corazón, grandes vasos, tráquea o esófago.

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NX No pueden valorarse los ganglios linfáticos regionales.

N0

N1

Sin metástasis demostrables en los ganglios linfáticos.

Metástasis en los ganglios linfáticos peribronqueales.

N2 Metástasis en los ganglios mediastinicos o subcarinicos ipsolateral.

N3 Metástasis en los ganglios mediastinicos o hiliares contralaterales, escalenicos ipso o contralateral supraclaviculares.

MX No se puede valorar presencia de metástasis a distancia.

M0 Sin metástasis a distancia.M1 Presencia de metástasis a distancia.

Estadios

Estadio oculto (escondido) Las células cancerosas se encuentran en el esputo, pero no se ha encontrado tumor alguno en el pulmón por medio de imágenes o broncoscopia, o el tumor primario es demasiado pequeño para evaluarlo.

Estadio 0 (CIS) El cáncer se limita al pulmón y se encuentra en unas pocas capas de células solamente. No ha crecido y superado la cubierta superior del pulmón.

Estadio I El cáncer solo se encuentra en el pulmón, con tejido normal alrededor del tumor. El estadio I se subdivide en estadios IA y IB, según el tamaño del tumor.

Estadio II El cáncer se ha diseminado a ganglios linfáticos circundantes o a la pared torácica, el diafragma, la pleura, o el pericardio parietal. El estadio dos se divide en: IIA y IIB, según el tamaño del tumor y si ha diseminado a los ganglios linfáticos o no.

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Estadio III El cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos en el mediastino, o se ha diseminado a los ganglios linfáticos en el lado opuesto del pecho o en el cuello. El estadio III se subdivide en IIIA y IIIB.

Estado IV El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo como el cerebro, hígado, las glándulas suprarrenales, entre otros.

Diagnostico

Las pruebas para detectar, diagnosticar y estatificar el cáncer de pulmón de células no pequeñas se realizan al mismo tiempo. Se utilizan las siguientes pruebas y procedimientos.

Examen físico y antecedentes:

Examen del cuerpo para verificar los signos generales de salud, incluso el control de signos de enfermedad como masas o cualquier hallazgo que no sea habitual. Aquí también se toman en cuenta los antecedentes de los hábitos de salud del paciente, si fuma, trabajos anteriores, enfermedades y tratamientos.

Pruebas de laboratorio:

Procedimientos médicos en los que analizan muestran de tejido, sangre, orina u otras sustancias del cuerpo. Estos estudios ayudan a diagnosticar, planificar, vigilar el tratamiento y evolución de la enfermedad.

Radiografía de Tórax:

Radiografía de los órganos y huesos contenidos dentro del tórax. Esta es usualmente la primera que se realiza.

Exploración por Tomografía Computarizada en Espiral de Baja Dosis:

El tipo usado para la detección de cáncer de pulmón usa menores cantidades de radiaciones que la TC de tórax convencional y no requiere el uso de un medio de contraste a través de una línea intravenosa.

Citología de esputo:

Procedimiento durante el cual un patólogo observa una muestra de esputo bajo el microscopio para verificar la presencia de células cancerosas.

Biopsia por Aspiración con Aguja Fina de Pulmón:

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Esta es la extracción del tejido o liquido anormal mediante una aguja fina. Para localizar el tejido o líquido anormal se realiza primero una exploración por TC, una ecografía u otro procedimiento de imagen. Se puede realizar un pequeño corte en la piel donde se introduce el agua de la biopsia en el tejido o liquido anormal del pulmón.

Broncoscopia:

Procedimiento usado para observar la tráquea y vías respiratorias mayores del pulmón y determinar alguna anormalidad.

Toracoscopia:

Procedimiento quirúrgico para observar si hay áreas anormales en los órganos internos del pecho. En algunos casos se pude utilizar este procedimiento para extirpar parte del pulmón.

Toracocentesis:

Extracción del líquido que se encuentra en el espacio entre el revestimiento del pecho y el pulmón mediante una aguja. Un patólogo analiza el líquido bajo un microscopio a fin de detectar celular cancerosas.

Microscopia Óptica y Electrónica

Prueba de laboratorio donde se observan las células de una muestra de tejido bajo microscopios comunes y de alta potencia para verificar cambios en las células.

Estudio Inmunohistoquimico

Se agrega una sustancia como anticuerpo, un tinte o un radioisótopo a una muestra de tejido canceroso para verificar si tiene ciertos antígenos.

Se utiliza para diferenciar entre distintos tipos de cáncer.

Pruebas Moleculares

EGFR- proteína que a veces aparece en altas cantidades sobre la superficie del adenocarcinoma y le ayuda a crecer.

El tejido canceroso se somete a pruebas para ver si hay defectos en este. Algunos tratamientos atacan el EGFR.

El 5% de estos canceres se les ha encontrado el reordenamiento en el gen ALK. Se ve con más frecuencia en personas NO fumadoras.

Otros medios de diagnostico

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1. IRM - Procedimiento en el que se usa un imán, ondas de radio y una computadora para crear imágenes detalladas de áreas internas del cuerpo como el cerebro.

2. Exploración Ósea con radionúclido- Procedimiento para verificar si hay células cancerosas en los huesos. Se inyecta una pequeña cantidad de material radioactivo en una vena y cuando este se acumula en los huesos se puede detectar en un escáner.

3. Exploración por TEP - Procedimiento para detectar células de tumores malignos.Se inyecta glucosa radioactiva, el escáner rota alrededor del cuerpo tomando una imagen de los lugares que utilicen mas la glucosa. Las células de tumores malignos tienen aspecto más brillante en la imagen porque son más activas y absorben más glucosa que las células normales.

4. Mediastinoscopia - procedimiento quirúrgico usado para observar si hay áreas anormales en los órganos, tejidos y ganglios linfáticos que se encuentran entre los pulmones. Se realiza una incisión en la parte superior del esternón y se introduce un mediastinoscopio en el pecho. También puede tener un instrumento para extraer muestras de tejido o de ganglios linfáticos, que se observan al microscopio para verificar si hay signos de cáncer.

5. Ecografía Endoscópica - Se introduce un endoscopio con una sonda ubicada en su extremo para hacer rebotar ondas sonoras en los tejidos y crear ecos, formando un ecograma.Este procedimiento también se utiliza para biopsia con aguja fina del pulmón, los ganglios y otras áreas.

6. Prueba de Función Pulmonar -Se utiliza para medir el funcionamiento pulmonar.Mide la cantidad de aire que pueden contener los pulmones y el oxigeno que usa y el dióxido de carbono que sale en la respiración.

7. Mediastinotomia anterior -(Procedimiento de Chamberlain) la incisión se hace al lado del esternón para extraer muestras de tejido de los ganglios linfáticos que se encuentran al lado izquierdo del pecho.

8. Biopsia de Ganglios Linfáticos- Extracción de un ganglio linfático completo o de una parte de este. Un patólogo observa el tejido al microscopio para identificar células cancerosas.

9. Aspiración de medula ósea y Biopsia- Extracción de médula ósea, sangre y un trozo pequeño de hueso mediante la inserción de una aguja hueca en el hueso de la cadera o el esternón. Un patólogo observa la médula ósea, la sangre y el hueso al microscopio para verificar si hay signos de cáncer.

Tratamiento

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Cirugía

Tipos de Cirugía:

• Resección en Cuña- se extirpa un tumor y una pequeña cantidad del tejido normal que lo rodea.

• Lobectomía- extirpación de todo un lóbulo.

• Neumonectomía – extirpación de todo un pulmón.

• Resección en manguito- extracción de una parte del bronquio.

Radioterapia:

Externa- se usa una maquina fuera del cuerpo que envía radiación al cáncer.

Interna- se usa sustancia radioactiva sellada en agujas, semillas, cables o catéteres y esto se coloca directamente en el cáncer o cerca del mismo.

Quimioterapia:

• Impide el crecimiento de células cancerosas

• Puede administrarse oral o inyectado, en vena o musculo.

• Puede ser sistémica o regional

La forma de administración depende del estadio y el tipo de cáncer.

Terapia dirigida:

• Tratamiento donde se utilizan medicamentos y sustancias para identificar células cancerosas especificas sin dañar las células normales.

• Existen dos tipos que se utilizan como tratamiento de cáncer de pulmón de células no pequeñas: la terapia con anticuerpos monoclonales y la terapia con inhibidores de la tirosina cinasa.

Terapia con anticuerpos monoclonales:

Se utilizan anticuerpos producidos en un laboratorio a partir de un tipo único de célula del sistema inmunitario. Estos se administran por infusión y se puede utilizar solos o para transportar otras sustancias.

Terapia dirigida:

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La terapia con inhibidores de tirosina: se administran con la finalidad de bloquear las señales que los tumores necesitan para crecer. En el caso del cáncer de células no pequeñas se utilizan el ernotinib y el gefitini, los cuales son inhibidores de tirosina cinasa del receptor del factor de crecimiento epidérmico.

Terapia con laser.

Es un tratamiento para el cáncer el cual utilizamos un haz laser, rayo delgado de luz intensa, para destruir las células cancerosas.

Terapia fotodinámica.

Es un tratamiento para el cáncer que utilizamos un medicamento y rayo laserespecifico para poder destruir las células cancerosas. El medicamento es vía intravenosa el cual no se vuelve activo hasta que se expone a la luz.

Criocirugía.

En este tratamiento se usa un instrumento para congelar y destruir tejido anormal, como es en el caso de carcinoma in situ.

Electrocauterización.

En el tratamiento de electrocauterización se usa un estilete o una aguja calentada con el fin de destruir tejido anormal.

Quimioprevención.

Es el uso de medicamentos, vitaminas u otras sustancias con el fin de reducir el riesgo de contraer cáncer o de que el cáncer recidive.

Combinaciones nuevas y ensayos clínicos.

Los ensayos clínicos se llevan a cabo para determinar si los tratamientos nuevos para el cáncer son seguros y eficaces, o incluso mejores que el tratamiento estándar.

Tratamiento de acuerdo al estadio

Estadio 0 (carcinoma in situ)

En este estadio podemos utilizar las siguientes alternativas:

Terapia fotodinámica con el uso de un endoscopio.

Cirugía.

Electrocauterización, criocirugía, o cirugía con laser y el uso de endoscopio.

Estadio I.

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Radioterapia externa para aquellos pacientes que no eligen someterse a cirugía o que no pueden.

Cirugía ya sea resección en cuña, resección segmentaria, resección en manguito o lobectomía.

Participación en ensayo clínico de quimioterapia o radiación después de la cirugía.

Participación en ensayo clínico de terapia fotodinámica u otras terapias con el uso de endoscopio.

Estadio II.

Quimioterapiaseguida de cirugía.

Cirugía ( resección segmentaria, resección en cuña, lobectomía, neumonectomia, resección en manguito).

Cirugíaseguida de quimioterapia.

Participación en un ensayo clínico de radioterapia después de la cirugía.

Radioterapia externa (para pacientes que no elijan someterse a cirugía o que no puedan).

Estadio IIIA.

Los que se pueden extirpar por medio de cirugía pueden realizarle cirugía seguida de quimioterapia o viceversa, así como también cirugía seguida de quimioterapia combinada con radioterapia o cirugía seguida de radioterapia.

Los que no se pueden extirpar por medio de cirugía se le puede realizar quimioterapia combinada con radioterapia, radioterapia externa sola (la cual se usa para pacientes que no se puedan tratar con terapia combinada como tratamiento paliativo para aliviar síntomas y mejorar la calidad de vida).

Aquellos que crecieron en la pared torácica y se pueden extirpar completamente se pueden proceder con cirugía, cirugía combinada con radioterapia, radioterapia sola o quimioterapia combinada con radioterapia o cirugía.

Estadio IIIB.

Quimioterapiaseguida de cirugía.

Quimioterapia seguida o combinada con radioterapia externa.

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Participación en ensayos clínicos de planes nuevos de radioterapia y combinaciones de tratamientos nuevos.

Radioterapia externa o radioterapia interna como terapia paliativa para aliviar el dolor y otros síntomas y mejorar la calidad de vida.

Estadio IV.

Quimioterapia combinada, terapia dirigida con un anticuerpo monoclonal.

Terapia dirigida con un inhibidor de la tirosina cinasa.

Quimioterapiacombinada.

Terapia laser o radioterapia interna con el uso de un endoscopio.

Terapia de mantenimiento con un medicamento contra el cáncer para ayudar a impedir que el cáncer evolucione después de quimioterapia.

Radioterapia externa como terapia paliativa para aliviar el dolor y otros síntomas.

Cuando es recidivante se pueden realizar los siguientes tratamientos:

Radioterapia externa (como terapia paliativa para mejorar calidad de vida), quimioterapia, terapia dirigida con un inhibidor de tirosina cinasa, cirugía, terapia laser o radioterapia interna con el uso de endoscopio, radiocirugía, participación en ensayo clínico.

Supervivencia

La tasa relativa de supervivencia a 5 años que viven luego de que se le diagnosticara el cáncer.

Cuando es en estadio IA la tasa de supervivencia es de un 49%.

Estadio IB la tasa de supervivencia es de 45%.

Estadio IIA la tasa de supervivencia es de 30%.

Estadio IIB la tasa de supervivencia es de 31%.

Estadio IIIA la tasa de supervivencia es de 14%.

Estadio IIIB la tasa de supervivencia es de 5%.

Estadio IV la tasa de supervivencia es de 1%.

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Prevención

Evitar el tabaquismo. No estar cerca de personas que fuman. Evitar exposición al radón. Llevar una dieta apropiada. Hacer ejercicio. Realizar screenings cada cierto tiempo.