CANCER DE PULMON NO MICROCITICO (NSCLC) »

EL CÁNCER DE PULMON ES UN PROCESO MALIGNO (TUMOR) QUEGENERALMENTE SE ORIGINA EN LAS CÉLULAS QUE RECUBREN LOSBRONQUIOS, SE PRODUCE POR LA INFLAMACIÓN E IRRITACIÓNDEL EPITELIO BRONQUIAL POR AGENTES EXTERNOS COMO ELHUMO DEL CIGARRILLO. EL RESULTADO DE ESTO SE PRODUCEMUTACIONES

MICROCITICONO

MICROCITICOCARCINOMA

INDIFERENCIADPTUMORE DE GLANDULAS

BRONQUIALES

ADENOCARCINOMA C. EPIDERMOIDE C. MACROCELULAR

FACTORES ENDÓGENOS: GENÉTICA

- SE INICIA POR ACTIVACIÓN DE ONCOGENES OINACTIVACIÓN DE GENES DE SUPRESIÓN TUMORAL.

- LOS FAMILIARES DIRECTOS DE PACIENTES CONCANCER PULMONAR TIENEN UN RIESGO 2.4 VECESMÁS ALTA DE PRESENTAR ESTE CÁNCER U OTRO NORELACIONADO CON EL TABAQUISMO.

- DELECIÓN CROMOSÓMICA 3P, 11P, 13P; P-450(ISOENZIMAS CYP2D6 Y CYP1A1). GENERALMENTE EN

RIESGOS INDUSTRIALES: TRABAJO Y OCUPACIONES

PATOLOGÍA BRONQUIAL PREVIA

- EN EL ÁMBITO EXPERIMENTAL, SESUPONE UNA INCIDENCIA DE METAPLASIADEL EPITELIO BRONQUIAL PRODUCIDAPOR PARAMIXOVIRUS, EL VIRUS DELPAPILOMA HUMANO, EL PAPOVIRUS SV-40, Y EL CITOMEGALOVIRUS

- BRONQUITIS CRONICA, TUBERCULOSIS,BRONQUIECTASIAS, ZONAS DE INFARTOPULMONAR, INCLUSIONES DE CUERPOSEXTRAÑOS, FIBROSIS PULMONARIDIOPÁTICA.

- DIETA:LAS DIETAS DEFICIENTES EN VIT-A Y VIT - B

HAN MOSTRADO AUMENTAR EL RIESGO DE CPEN SERES HUMANOS. OTROS POSIBLESAGENTES PROTECTORES SON LA VIT-E.

- MEDIO AMBIENTE:ES CONCEBIBLE QUE LOS CONTAMINANTES DELA ATMÓSFERA, ESPECIALMENTE LA URBANA,JUEGUEN ALGÚN PAPEL EN EL INCREMENTODE LA INCIDENCIA DEL CARCINOMABRONCOGÉNICO EN NUESTROS DÍAS.

CAMBIOS DINAMICOS EN EL GENOMA: (FACULTADES)

GASTROINTESTINALES:ANOREXIA, CAQUEXIA, SÍNDROMECARCINOIDE.

HEMATOLOGICOS (1-4%):ERITROCITOSIS, LEUCOCITOSIS, ANEMIA,HEMORRAGIAS.

ENDOCRINOLOGICAS:PRODUCCIÓN DE HORMONAS ECTÓPICAS:PTH CON HIPERCALCEMIA (CPCP), ACTH -SÍNDROME DE CUSHING-(CPCP), ADH –SIADH- CON HIPONATRMIA

SE CARACTERIZA POR LA QUERATINIZACION Y/O PUENTES INTERCELULARES, LA QUERATINIZACIONPUEDE ADOPTAR LA FORMA DE PERLAS ESCAMOSAS O CELULAS INDIVIUDALES CON CITOPLASMADENSO EOSINOFILO. ESTAS CARACTERISTICAS SON PROMINENTES EN TUMORES BIEN DIFERENCIADOS,RESULTAN FACILES DE VER PERO NO EXTENSAS EN LOS TUMORES CON DIFERENCIACION MODERADA, YTIENEN CARÁCTER FOCALE EN LOS TUMORES POCO DIFERENCIADOS. SE PUEDEVER METAPLASIA ESCAMOSA, DISPLASIA EPITELIAL Y FOCOS DE CARCINOMA IN SITU FRANCO EN ELEPITELIO BRONQUIAL ADYACENTE A LA MASA TUMORAL.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

- EL EPIDERMOIDE PERIFÉRICO SUELE CAVITARSE EN EL30% DE LOS CASOS. SE DEBE A QUE OCASIONALMENTEPRESENTA TENDENCIA A LA NECROSIS CENTRAL

- DISEMINA SOBRE TODO POR VÍA LINFÁTICA Y ES ELQUE CON MENOR FRECUENCIAPRODUCE METÁSTASIS A DISTANCIA Y POR LO TANTOES EL DE MEJOR PRONÓSTICO

- ES EL TIPO HISTOLÓGICO CON MEJOR RESPUESTAAL TRATAMIENTO QUIRÚRGIO, OBTENIÉNDOSE CIFRASDE SUPERVIVENCIA TRAS RESECCIÓN PRÓXIMAS AL85% A LOS CINCO AÑOS

ADENOCARCINOMA

Variantes: anillos del cello, de células claras, y los adenoCa mucinoso y fetal.

Puede aparecer en su forma mucinosa, que tiende ha ser multicentrica, y una variante no mucinosa que tiende ha ser solitaria.

Ca bronquiolo alveolar (BAC): Subtipo que prolifera en los alveolos, sin invadirlos, imagen R(x) de masa única, una lesión mutinodular difusa, un infiltrado esponjoso. En una Tomografía, se observa como una opacidad en vidrio esmerilado.

Disp. Histológica: el tej. Neoplásico puede contener glándulas, mostrar una estructura papilar, un perfil bronquio alveolar, mucina celular y un perfil solido en caso de que sea poco diferenciado

Suelen surgir en sitios mas periféricos en el pulmón y a veces se vinculan con el antecedente de fumar.

En mujeres y adultos jóvenes (<60 años) el adenoCa tiende ha ser la forma mas común de Ca pulmonar.

Ha sustituido al Ca epidermoide como el subtipo histológico mas frecuente en EEUU.

Adenocarcinoma

Más comunes (46%) Localización periférica

Bronquiolos segmentarios y no bronquios mayores

Epitelios dístales y de las glándulas mucosas

Nódulos pulmonares solitarios

Buena diferenciación glandular, con formación de estructuras acinares y secreción de mucina

Origina en los neumocitos tipo II

BronquioalveolarFormando estructuras columnares en los

alvéolos con abundante mucina

Ca de cels grandes

Ca similar al linfoepitelioma, que guarda relación con el virus de Epstein-Barr.

Variantes: Ca basaloide: cuadro inicial, puede ser el de una lesión endobronquial, y remedar a un tumor neuroendocrino de alto grado

El tumor también esta dispuesto en grupos sincitiales y células solas.

Compuestos de capas de grandes células neoplásicas, acompañadas de necrosis.

Ca poco diferenciados del pulmón compuestos de células cancerosas de mayor tamaño sin características de células epidermoides, diferenciación glandular, ni rasgos de Ca microcitico,

en la M. óptica

Localización periférica

´

Frecuencia de 10% - 13%

Células grandes

Células grandes, con abundante citoplasma, gran núcleo y nucleolo prominente

Células claras

Carcinoma de Células grandes

Tumores periféricos, con frecuentes áreas de necrosis

Pobremente indiferenciados

Se cavita menos del 20 %

Dx diferencial clínico

Centrales o Proximales: (broncoscopia)

• Epidermoide y células pequeñas

• Masa grande en los bronquios centrales

• Aumento de la tos y expectoración hemoptoica (mayores de 40 fumadores broncoscopia)

• Atelectasias por obstrucion

• Neumonitis x infección del parénquima, recidivante

Perifericos

• Adenocarcinoma y celulas grandes

• Masa periferica

• Aveces afectacion pleural

• Poco sintomatico

• Dolor por afectacion pleural o costal

• Derrame maligno (adenocarcinoma)

• Mas frecuente su hallazgo como NPS

• Suele diseminarse x via bronquial como masa periferica o multiple o infiltrado alveolar difuso

• Obstruccion traqueal

• Obstrucion esofagica (disfagia)

• Paralisis del nervio frenico

• Disfonia

• Sd de vena cava superior

• Taponamiento cardiaco

Por afectación

de estructuras adyacentes

Metastasis hematogenas frecuentes sobretodo higado

Ca epidermoide se asocia a secreción ectópica de péptido PTH

Tambien se asocia a SIADH hipercalcemia hipofosfatemia

Adenocarcinoma se asocia a osteoartropatia hipertrofica (periostitis de huesos largos con dolor y tumefaccion)

Sd Pancoast-Tobias

• Crecimiento de un tumor en el vértice pulmonar• Destruye raíces nerviosas de octava cervical,

primera y segunda torácica• Asociado a CA epidermoideClinica • Dolor de Hombro irradiado a borde cubital• Afectación de ganglio simpático(estrellado) • Sd Claude Bernard Horner (ptosis, enoftalmos,

miosis)• Disfagia

Comparación de canceres pulmonares microciticos y no microciticos

NO MICROCITICOMICROCITICO

Sistema internacional de estadificación de TNM, en el Ca pulmonar

Sobrevida por Estadios

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5

Estadío I

Estadío II

Estadío III

Estadío IV

Sobrevida en tipos histológicos

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5

Epidermoide

Adenocarcinoma

C. grandes

C. pequeñas

Diagnóstico

• Confirmación Histológica Biopsia• RX • TAC y RM• Laboratorio• Marcadores Tumorales• Citología de Esputo• Broncoscopia• PAAF• Tomografía por emisión de positrones• Quirúrgico: Videotoracoscopia y mediastinoscopia

Procedimientos generales de estadificación

• Procedimientos para la estadificación previa al tratamiento en pacientes con cáncer pulmonar

• TODOS LOS PACIENTES• Historia clínica completa y exploración física• Evaluación del estado funcional y pérdida de peso• Hematimetría completa con medición de plaquetas• Medición de electrólitos, glucosa, calcio y fósforo en

suero; pruebas de funcionamiento renal y hepático• EKG• Pruebas cutáneas para tuberculosis• Radiografías torácicas

Tomografía computadorizada de tórax y abdomen

Tomografía computadorizada de cerebro y gammagrafía con radionúclidos de huesos si es que algún dato sugiere la presencia de metástasis del tumor en estos órganos

Broncoscopia de fibra óptica con lavados, cepillados y biopsia de lesiones sospechadas a menos que esté contraindicado desde el punto de vista médico o que no modificara el tratamiento (p. ej., en paciente en etapa muy tardía)

Radiografías de lesiones óseas sospechadas que se detectan mediante gammagrafía o por síntomas

Estudios de funcionamiento pulmonar y determinaciones de gases en sangre arterial si hay signos o síntomas de insuficiencia respiratoria

Biopsia de lesiones accesibles sospechosas de cáncer

Tumor Primario

Aspirado percutaneo guiado

por imagen

Biopsia guiada por Ultrasonido

endobronquial

Broncoscopia convencional

Nodulos

Aspiracion con aguja

Biopsia de nodulos perifericos

Rx Evaluación Inicial (despistaje)

TAC Estadificación

• RM • Es mas sensible para detectar

la expansión del tumor compromiso de pared costal

• Pacientes con compromiso mediastinal vascular vertebral y otras estructuras

• PET• Es más sensible y más

específica que la TC convencional para la detección de adenopatías tumorales intratorácicas, sin embargo los hallazgos requieren confirmación citohistológica

Laboratorio

• Anormalidades en la función hepática (metástasis)

• Elevación calcio sérico (infiltración hueso)

• Elevación de la fosfatasa alcalina

• Anemia

• Elevación BUN Creatinina Urea

• Marcadores tumorales

• No se ha demostrado una utilidad clinica en pacientes con ca células no pequeñas por lo cual su uso rutinario no es recomendado

• Citología de Esputo

• Buena sensibilidad en tumores de origen bronco génico central

• Disminuye para tumores periféricos

• Broncoscopia

• Sospecha de lesión central

• Técnica altamente sensible

• Si es periférica la sensibilidad disminuye en razón al tamaño

• Acercamiento quirúrgico

• Mediastinoscopia Cervical

• Mediastinotomia Anterior

• Toracoscopia

Tratamiento

• Cirugía

• Radioterapia

• Quimioterapia

• Quimioterapia• Mejora la sobrevida• Alivia los síntomas• Mejora la calidad de vida (QOL)• Si es invasiva: Tto quimioterapia y radioterapia sin cirugía.• 2 regímenes :• Etoposide + cisplatin.• Vincristina, doxorubicin y ciclofosfamida• Terapia Combinada (Radioterapia + quimioterapia),

disminuyen las recurrencias en el pulmón, pero las recurrencia a distancia aumenta particularmente en el cerebro

• Realizar irradiación craneal profiláctica: 24-23Gy, reducen la incidencia de metástasis en el cerebro.

• Enfermedad extensiva:

• TTo: quimioterapia sola:

• Etopóside cisplatino terapia 1ª linea

• Cisplatino y irinotecan

• Cisplatino + etoposide + paclitaxel

Enfoque terapéutico en casos de cáncer pulmonar

CÁNCER PULMONAR NO MICROCÍTICOEstadios IA, IB, IIA, IIB y algunos IIIA:

• Resección quirúrgica en los estadios IA, IB, IIA y IIB

• Resección quirúrgica con vaciamiento ganglionar mediastínico completo y considerar quimioterapia neocoadyuvante en los tumores en estadio IIIA con "afección N2 mínima" (descubierta en la toracotomía o la mediastinoscopia)

• RT posoperatoria en los pacientes en los que se encuentra afección N2 si no han recibido quimioterapia neocoadyuvante

• Potencial curativo de la RT en pacientes "inoperables"

Estadio IIIA con tipos seleccionados de tumores en estadio T3:

• Tumores con invasión de la pared torácica (T3): resección en bloque del tumor con la pared torácica afectada y valoración de la radioterapia posoperatoria

• Tumores del surco superior T3 (de Pancoast): radioterapia preoperatoria (30-45 Gy) seguida de resección en bloque del pulmón afectado y de la pared torácica valorando la radioterapia posoperatoria o la braquiterapia transoperatoria

• Afección de vía respiratoria proximal (<2 cm de la carina) sin ganglios mediastínicos: resección en manguito si es posible preservando el pulmón normal distal o neumonectomía

Estadio IIIA "afección N2 avanzada, voluminosa, clínicamente evidente" (descubierta en el preoperatorio) y estadio IIIB que pueda ser incluido en un campo de irradiación tolerable:

• Potencial curativo de la RT + quimioterapia si la situación funcional es razonable; en caso contrario, RT sola

• Considerar la quimioterapia neocomplementaria y resección quirúrgica para los tumores en estadio IIIA con afección N2 avanzada

Estadio IIIB con invasión de la Carina (T4) pero sin afección N2:

• Valorar neumonectomía con resección traqueal en manguito y reanastomosis directa al bronquio principal contralateral

Estadio IV y estadio IIIB más avanzado:

• Radioterapia en los lugares sintomáticos

• Quimioterapia en los pacientes con buena situación funcional y lesiones evaluables

• Drenaje con tubo del tórax en derrames malignos voluminosos

• Considerar la resección del tumor primario y de las metástasis en casos de metástasis cerebral o suprarrenal aislada

Pronostico

• El carcinoma de pulmón representa la primeracausa de muerte por cáncer.

• La supervivencia a los 5 años es menor del50%, en caso de enfermedad localizada, ymenor del 25%, si está extendida.