Cncer de Vejiga

Cncer de VejigaSaldvar Hernndez Laura

IntroduccinEs relativamente raro y representa 2% de los tumores malignos y hasta 7% de las neoplasias del aparato urinario. Ocurre con ms frecuencia entre la quinta y la sptima dcadas de la vida y es ms comn en el varn (7%) que en la mujer (3%).

Mxico se reportaron 687 muertes por cncer de vejiga en el ao 200075 a 85% de los pacientes presenta enfermedad confinada a la mucosa 15 a 25% muestra invasin muscular o ganglionar (T2 a T4, N+) al momento del diagnstico.

HistologaDe los tumores de urotelio, 90% ocurre en la vejiga, 8% en la pelvis renal y 2% en urter o uretra.Hasta 94% es de carcinomas de clulas transicionales, 3% es de carcinomas epidermoides (reas endmicas de Schistosoma haematobium), 2% de adenocarcinomas y 1% es de tumores de clulas pequeas

Factores de riesgoEl cncer de vejiga es uno de los tumores con factores de riesgo mejor identificados. Guarda una relacin directa con la exposicin ocupacional a sustancias de tipo aromtico como los ortoaminobifenoles (anilina, naftilamina alfa, 4-aminobifenilo, bencidina)Se utilizan en la industria de las pinturas, fundicin de hierro, imprentas, fbricas de aluminio, curtidoras de piel y colorantes.

Industrias 60% de los casos presenta este factor de riesgo4Otro factor de riesgo es el uso de medicamentos como ciclofosfamida, agentes alquilantes (tiotepa) y analgsicos que contienen fenacetina. La radioterapia a la pelvis se considera tambin un factor de riesgo. La irritacin crnica por litiasis origina tumores de tipo escamoso, al igual que la esquistosomiosis intestinal. Algunas malformaciones como la extrofia vesical pueden dar lugar a adenocarcinoma vesical.

Manifestaciones clnicasCerca de 80% de los pacientes presenta hematuria macroscpica indolora, cuyo grado es independiente del tamao o la extensin de la enfermedad.Cualquier grado de hematuria en pacientes mayores de 50 aos obliga adescartar la presencia de cncer

pero se debe hacer un diagnstico diferencialen casos de clculos, infeccin, etctera6De los enfermos, 20% presenta sntomas de irritacin urinaria (Urgencia urinaria, disuria y polaquiuria)La infeccin urinaria secundaria se presenta en 30% de los pacientes con tumores vesicales. La dilatacin del tracto urinario superior es un signo de enfermedad avanzada y se presenta en 50% de los casos20% slo presenta hematuria microscpica y 10% cursa con sntomas secundarios a enfermedad metastsica.

Irritacion en en especial aquellos con cncer in situde vejiga.7DiagnsticoEl diagnstico se establece sobre la base de los sntomas mencionados. Se debe apoyar en una exploracin fsica completa y en exmenes de laboratorio y gabinete.La cistoscopia realizada en el consultorio permite documentar una lesin; es importante describir la localizacin, tamao y apariencia del tumor (arborescente: superficial; ssil: invasivo; parches aterciopelados eritematosos: cncer in situ)

La biopsia se practica durante el mismo estudio. si las citologas son positivas sin evidencia de tumor en vejiga,se recomienda llevar a cabo biopsias.Se debe practicar una reseccin transuretral de vejiga (RTUV) y palpacin bimanual, lo que se practica bajo anestesia en pacientes con lesin demostrada para confirmar el diagnstico y determinar la extensin de la enfermedad.

reseccin transuretral de vejiga 9La RTUV permite resecar el tumor visible y obtener una muestra de la capa muscular en el rea del tumor para valorar la ocurrencia de invasin. Cuando hay tumores papilares extensos, quiz se requiera ms de una operacin para resecar el tumor por completo.

reseccin transuretral de vejiga 10La urografa excretora permite identificar defectos de llenado a nivel de clices, pelvis y vejiga, y permite evaluar de forma completa los trayectos ureterales

El ultrasonido permite identificar hidronefrosis, masas renales o defectos en la vejiga, sin diferenciar la extensin de la respuesta inflamatoria.Es aconsejable cuando en la cistoscopia se observa un tumor slido (ssil), de alto grado, o que sugiera invasin muscular. No tiene utilidad en cncer superficial o carcinoma in situ.

La tomografa por computadora (TC) abdominoplvica se utiliza para evaluar la extensin de la enfermedad y la presencia de ganglios linfticos

El gammagrama seo se indica en pacientes con dolor seo o fosfatasa alcalina elevada, pero se desaconseja su realizacin rutinaria.Los estudios de citologa urinaria tienen una sensibilidad de 90% en tumores de alto grado y en el carcinoma in situ (Tis). Cuando los estudios citolgicos son positivos y la cistoscopia es normal, se procede a evaluar el tracto urinario superior y la prstata

Los grupos son cohesivos y presentan intensa atipia citolgica, con alto grado nuclear14El antgeno de tumor vesical (BTA), los productos de degradacin de fibrina y algunos otros marcadores tumorales poseen alta sensibilidad para detectar cncer de vejiga y estn disponibles en el mercado, pero tienen poca especificidad. Esto obliga a confirmar la existencia de tales tumores con biopsias.

Desde fechas recientes se encuentra disponible en el mercado la prueba de matriz protenica nuclear (NMP-22), la cual demuestra tener alta sensibilidad y especificidad para identificar tumores invasores debido a la presencia de la misma slo en casos de carcinoma urotelial invasor.

Nmp 22 n sustituye a la biopsia15Hasta el momento, el estndar de oro en la deteccin del cncer de vejiga es la citologa urinariaEn conclusin, el diagnstico se confirma mediante cistoscopia, reseccin transuretral del tumor y anlisis histolgico de la pieza.

TratamientoUna vez que se establece el diagnstico, es importante determinar la profundidaddel tumor: superficial (Ta-T1), Tis, o invasor (T2 o mayor),

Tratamiento de las lesiones superficiales (Ta-T1)Despus de la RTUV se debe establecer el grupo de riesgo del tumor:Tumores de bajo riesgo: Ta, G1 < 3 cm de dimetro.Tumores de alto riesgo: T1, G3 multifocales o muy recurrentes Tis.Tumores de riesgo intermedio: Ta, T1, G1-G2 multifocales, > 3 cm de dimetro.

Reseccion transuretral de vejiga20Papiloma/Ta, G1-G2, el tratamiento consiste en RTUV ms una sola dosis de quimioterapia (Qt) intravesical dentro de las 24 horas de la reseccin.Las lesiones Ta, G3 tienen un riesgo elevado de recada y progresin; por ello se recomienda la RTUV ms tratamiento con mitomicina o BCG despus de la intervencin quirrgica.Respecto de Tis, que es una lesin de alto grado precursora del cncerinvasivo, se indica RTUV ms administracin de BCG en una dosis semanal durante 6 semanas y reevaluacin a las 12 semanas; si recurre, se puede dar un segundo curso de BCG o realizar cistectoma radical.

Reseccion transuretral El Bacilo Calmette-Guerin (BCG), vacuna contra la tb, estimula una inmunorespuesta y causa la inflamacin de la pared de la vejiga que, alternadamente, destruye las clulas de cncer dentro de la vejiga21Se considera que las lesiones T1 poseen un potencial peligroso, sobre todo las lesiones T1, G2 y G3, porque tienen un riesgo elevado de recurrencia y progresin. Se indica RTUV ms terapia intravesical.Bajo riesgo (T1, G1-G2 solitario): se indica RTUV ms BCG intravesical; 50% de los pacientes tratados conserva su vejiga. Alto riesgo (T1, G3, multifocal, con invasin vascular o recurrencia tras BCG o en relacin con carcinoma in situ): se indica la RTUV ms un curso de BCG intravesical; si no hay respuesta, se recomienda la cistectoma radical tempranaTratamiento de los tumores invasores T2, T3a y T3b y T4En el tratamiento de los tumores invasores es importante, antes de realizar cualquier teraputica, determinar la presencia de enfermedad metastsica regional o a distancia.Cuando el estudio sugiere una enfermedad confinada al rgano (T2a-T2b), hay que distinguir entre dos factores que determinan el tratamiento y el pronstico:Existencia o inexistencia de masa palpable al momento de la exploracin bimanual.Extensin o no del tumor ms all de la pared vesical (T3, peor pronstico).En estos casos se recomienda la cistectoma radical, que es el tratamiento estndar.Se considera la quimioterapia neoadyuvante en pacientes seleccionados. sta consiste en MVAC por tres ciclos. Las indicaciones para cistectoma radical son:Tumores con invasin muscular (T2-T4, Nx, M0).Tumores T1, G3 y resistentes a BCG.Tumores extensos, multicntricos y quedan exentos de control con medidas conservadoras.Tumores de alto grado con mutacin de p-53.La cistectoma parcial es una alternativa en pacientes que tienen un tumor solitario en la porcin libre de la vejiga (domo vesical). Se contraindica si existen carcinoma in situ o tumores multifocales previos. Es importante un margen de reseccin de 2 cm. Despus de la reseccin, se indica quimioterapia coadyuvante en los pacientes con factores patolgicos de riesgo, esto es, ganglios positivos o pT3.metotrexate, vincristina, adriamicina y cisplatino24Los portadores de tumores T2a sin hidronefrosis son candidatos a tratamiento preservador de vejiga. El tratamiento consiste en quimiorradioterapia luego de una RTUV radical (hasta la grasa perivesical).En los pacientes que son malos candidatos quirrgicos por comorbilidad o mal estado funcional se indica quimioterapia paliativa o radioterapia, o slo RTUV.

Enfermedad no confi nada al rgano? (T3a-T3b, T4a -T4b)En los tumores T3a-T3b se considera la cistectoma radical al considerar que el tumor es resecable luego de la quimioterapia neoadyuvante.Con invasin vascular o ganglionar, ms de 50% de los pacientes recurre de manera sistmica y son candidatos a quimioterapia o radioterapia coadyuvante. En los tumores T4a-T4b (pacientes con enfermedad irresecable: masa fija, ganglios positivos), se indica quimioterapia sola o quimiorradioterapia.

RadioterapiaSe recomienda su empleo con intencin curativa en los pacientes con tumores T2-T3, N0, M0. Aquellos pacientes con tumores T2 solitarios resecados por completo y un aparato urinario superior normal, tienen altas probabilidades de curacin y preservacin de la vejiga.QuimioterapiaLos esquemas basados en platino han demostrado remisin de la enfermedad en 40 a 70% de los casos que se tratan. El beneficio de la quimioterapia neoadyuvante es nulo en la sobrevida. Se recomienda en estadios T3 en pacientes con ganglios positivos;El esquema de mayor uso es el M-VAC (metotrexato, vincristina, adriamicina y cisplatino) y en la actualidad se ensayan la gemcitabina y los taxanos para reemplazar al M-VAC. El 5-FU se ha administrado en algunos tumores de tipo adenocarcinoma5-fluorouracilo27ConclusionesTa y T1 son tumores superficiales y su tratamiento se enfoca en la prevencin de la recurrencia y progresin.T1, G3 tiene una alta tendencia a progresar. La cistectoma temprana est en debate pero es una posibilidad.Tis es, en potencia, una enfermedad muy agresiva y as se debe tratar desde el inicio, con instilaciones intravesicales de BCG. La cistectoma se recomienda si recurre despus de dos ciclos de BCG.T2 y G se deben tratar con cistectoma y derivacin urinaria. En casos seleccionados la teraputica consiste en cistectoma parcial. Ante N+ y M+, se debe considerar el tratamiento coadyuvante.SeguimientoLa sobrevida de los pacientes con cncer invasivo es de 40 a 60% a 5 aos. El uso de radioterapia o quimioterapia preoperatoria no influye en los resultados.La sobrevida de los pacientes con cncer invasivo es de 40 a 60% a 5 aos. El uso de radioterapia o quimioterapia preoperatoria no influye en los resultados.Como parte del seguimiento hay que realizar cistoscopia y estudios de citologa urinaria cada 3 meses en todos los casos; despus, cada 4 meses por 2 aos; luego, cada 6 meses durante 2 aos y despus, una cada ao.

Tambin se realizan una urografa excretora anual y biopsias en caso de positividad en la citologa o sospecha de recurrencia por imagen o cistoscopia.A continuacin de la cistectoma, cada 3 o 4 meses se deben practicar una exploracin fsica, anlisis de orina, creatinina y gases en sangre, ultrasonido abdominal y telerradiografa de trax, adems de una citologade uretra por lavado, TC de abdomen completo y gammagrama seo en pacientes N+. Despus de radioterapia, se indican cistoscopia, estudios citolgicos urinarios, TAC de pelvis, ultrasonido de abdomen y telerradiografa de trax.