CONTENIDO

CONSIDERACIONES ANATOMICAS

EPIDEMIOLOGIacuteA

FACTORES RIESGO

FISIOPATOLOGIacuteA

GENETICA

CLIacuteNICA

MEacuteTODOS AUXILIARES DE DIAGNOacuteSTICOS

CLASIFICACIONES Y ESTADIFICACIOacuteN

TRATAMIENTO

PRONOSTICO

Caracteriacutesticas

J

Divisiones

Skandalakis Surgical Anatomy (2004)

CONSIDERACIONES

ANATOMICAS

Divisioacuten fisioloacutegica

Skandalakis Surgical Anatomy (2004)

Divisioacuten quiruacutergica

Unidad gaacutestrica proximal

bull Estoacutemago proximal

bull Esoacutefago distal

bull Hiato esofaacutegico

Unidad gaacutestrica distal

bull Antro

bull Piacuteloro

bull 1ordf porcioacuten del duodeno

Skandalakis Surgical Anatomy (2004)

Irrigacioacuten Drenaje

Gaacutestrica derecha

bull 50 -68 H Propia

bull 29-40 H Izquierda

bull 32 H comuacuten

Gaacutestrica izquierda

bull Tronco celiaco 90

bull Hepaacutetica comuacuten 2

bull Espleacutenica 4

bull Aorta 3

Gastroepiploica derecha

bull Gastroduodenal

bull Mesenteacuterica

superior(raro)

Gastroepiploica izquierda

bull Borde lateral y distal de

arteria esplenica (72)

Vasos corto (5-7)

bull Esplenica

bull Gastroepiploica izquierda

Arteria gaacutestrica posterior(dorsal)

17-68

bull Esplenica

bull Esofago distal cardias y fondo

Skandalakis Surgical Anatomy (2004)

Capas de la pared del estoacutemago

Vasos sanguiacuteneos

capilares

submucosa

Milikowski amp Bermans Color Atlas of Basic

Histopathology 2008 pp 240-241

EPIDEMIOLOGIACaacutencer gaacutestrico

GLOBOCAN 2012 (IARC) Section of Cancer Surveillance

Estimated Stomach Cancer Incidence-

Mortality Worldwide in 2012

Es

tim

ate

da

ge-s

tan

da

rdis

ed

rate

s(W

orl

d)

pe

r 1

00

00

0

87500 casos nuevos al antildeo

72300 muertes al antildeo(3ordf causa)

33 en Aacutefrica occidental

354 en Asia

26 en Aacutefrica occidental

138 en Asia

Relacioacuten hombre mujer 21

952000 casos

68 del total de casos nuevos de caacutencer

5ordf neoplasia mas comuacuten

70 de los casos en paiacuteses desarrollados

La mitad del total mundial en el este de Asia

GLOBOCAN 2012 (IARC) Section of Cancer Surveillance

CA CANCER J CLIN 2014649ndash29

En 2014 se estima que 22220 personas seraacuten

diagnosticadas y 10990 personas

eventualmente moriraacuten de la enfermedad en

los Estados Unidos

Mortalidad en Meacutexico

Segunda causa de

muerte en meacutexico

TASA DE MORTALIDAD

GENERAL EN MEacuteXICO

GENERO

3a 4a

Grupo de edad

y sexo

FACTORES DE

RIESGOCaacutencer gaacutestrico

Factores de riesgo

bull Nutricional El alto consumo de sal Alto consumo de nitrato Bajo la dieta de vitamina A y C Alimentos ahumados

bull Ocupacional trabajadores de goma trabajadores del carboacuten El consumo de cigarrillos Infeccioacuten por Helicobacter pylori Virus de Epstein-Barr exposicioacuten a la radiacioacuten

Factores adquiridos

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

bull Sangre del tipo A anemia perniciosa Antecedentes familiares sin factores geneacuteticos conocidos (pariente de primer grado con caacutencer gaacutestrico) Caacutencer gaacutestrico difuso hereditario (mutacioacuten CDH1) Caacutencer gaacutestrico familiar Caacutencer de colon sin poliposis hereditario La poliposis adenomatosa familiar El siacutendrome de Li-FraumeniBRCA1 y BRAC2

Factores geneacuteticos

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatososGastritis atroacutefica croacutenica Displasia metaplasia intestinal enfermedad de Menetrier

Lesiones precursoras

Factores de riesgo

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Factores de riesgo bullUlcera gaacutestrica RR 18

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

Enfermedades previas

bull Cirugiacutea gaacutestrica RR 15-3

Cirugiacuteas

bullPeutz Jeghers 30

bullFAP RR 69

bullHNPCC RR 4

bullDHGC 65-80

bullHistoria familiar mujeres RR 51

bullGrupo A + 20

bullExposicion a estrogenos RR 16

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

OTROS

5 de los pacientes con H pylori (+) desarrolaran caacutencer gaacutestrico en un periodo de 10 antildeos

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Fisiopatologiacutea

Henk H Hartgrink Gastric cancer Lancet 2009 374 477ndash90

Lesiones premalignas

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatosos (2-24)

bull Ulceras (1-2)

bull Gastritis atroacutefica (1-2)

bull Gastritis hipertroacutefica - Enfermedad de Menetrier(10)

Lesiones Premalignas

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th

Edition 2008

GeneacuteticaCaacutencer gaacutestrico

Riesgo geneacutetico 5-10 componente familiar

3 a 5 estaacuten asociados con siacutendromes de predisposicioacuten al caacutencer hereditarios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PRINCIPIOS DE LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO

GENEacuteTICO para el caacutencer gaacutestrico

Deteccioacuten y vigilancia Recomendaciones

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

OTROS SINDROMES

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Caacutencer gaacutestrico Hereditario

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review

of the Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Criterios para CGDH2 o maacutes casos en una familia con al menos

uno de tipo difuso antes de los 50ordf

3 o maacutes casos en la misma familia sin

importar la edad de inicio

1 individuo Dx de CGD antes de los 40ordf

1 individuo o miembros de una familia

diagnosticado con CGD o caacutencer lobulillar de

mama antes de los 40ordf

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review of the

Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Familias en riesgo

bull Estudios geneacuteticos

bull Confirmacioacuten

bull Gastrectomiacutea vs Vigilancia

J Med Genet 201047436e444 doi101136jmg2009074237

Caacutencer gaacutestrico hereditario

Cuadro cliacutenicoCaacutencer gaacutestrico

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Masa abdominal 17

Hepatomegalia 13

Ganglio supraclavicular 4

Signo de Blummer 4

Ascitis 4

Noacutedulo periumbilical

Tumor ovaacuterico palpable

PALPACION DE CUELLO (Virchow)

AXILAR (Irish)UMBILICAL

(noacutedulo de la Hermana Maria

Joseacute )

TACTO RECTAL (Blumer)

VAGINAL

(Krukenberg)

Exploracioacuten Fiacutesica

OTROS

Nefropatia membranosa

Poliarteritis nodosa

Anemia microangiopatica

Acantosis Nigricans

Queratois seborreica (Signo

Lesar Trelat)

Siacutendrome Trousseau

(procoagulante)

Dermatomiositis

CID

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

LOCALIZACION

American Joint Committee on Cancer 2010

En los paiacuteses occidentales los sitios maacutes comunes

de caacutencer gaacutestrico son la curvatura menor proximal

cardias y la UEG

Localizacioacuten

Antro y piacuteloro 50-60

bull SVM 265 meses

Cardias 25

Cuerpo y fondo 15

bull SV Media 92 meses

Curvatura menor 40

Curvatura mayor 12

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th Edition 2008

Lim et al Metastatic lymph node in gastric cancer Is it a real distant metastasis BMC Cancer 2010 1025

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

CLASIFICACIONESESTADIFICACIOacute

NCaacutencer gaacutestrico

Clasificaciones

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Caracteriacutesticas

J

Divisiones

Skandalakis Surgical Anatomy (2004)

CONSIDERACIONES

ANATOMICAS

Divisioacuten fisioloacutegica

Skandalakis Surgical Anatomy (2004)

Divisioacuten quiruacutergica

Unidad gaacutestrica proximal

bull Estoacutemago proximal

bull Esoacutefago distal

bull Hiato esofaacutegico

Unidad gaacutestrica distal

bull Antro

bull Piacuteloro

bull 1ordf porcioacuten del duodeno

Skandalakis Surgical Anatomy (2004)

Irrigacioacuten Drenaje

Gaacutestrica derecha

bull 50 -68 H Propia

bull 29-40 H Izquierda

bull 32 H comuacuten

Gaacutestrica izquierda

bull Tronco celiaco 90

bull Hepaacutetica comuacuten 2

bull Espleacutenica 4

bull Aorta 3

Gastroepiploica derecha

bull Gastroduodenal

bull Mesenteacuterica

superior(raro)

Gastroepiploica izquierda

bull Borde lateral y distal de

arteria esplenica (72)

Vasos corto (5-7)

bull Esplenica

bull Gastroepiploica izquierda

Arteria gaacutestrica posterior(dorsal)

17-68

bull Esplenica

bull Esofago distal cardias y fondo

Skandalakis Surgical Anatomy (2004)

Capas de la pared del estoacutemago

Vasos sanguiacuteneos

capilares

submucosa

Milikowski amp Bermans Color Atlas of Basic

Histopathology 2008 pp 240-241

EPIDEMIOLOGIACaacutencer gaacutestrico

GLOBOCAN 2012 (IARC) Section of Cancer Surveillance

Estimated Stomach Cancer Incidence-

Mortality Worldwide in 2012

Es

tim

ate

da

ge-s

tan

da

rdis

ed

rate

s(W

orl

d)

pe

r 1

00

00

0

87500 casos nuevos al antildeo

72300 muertes al antildeo(3ordf causa)

33 en Aacutefrica occidental

354 en Asia

26 en Aacutefrica occidental

138 en Asia

Relacioacuten hombre mujer 21

952000 casos

68 del total de casos nuevos de caacutencer

5ordf neoplasia mas comuacuten

70 de los casos en paiacuteses desarrollados

La mitad del total mundial en el este de Asia

GLOBOCAN 2012 (IARC) Section of Cancer Surveillance

CA CANCER J CLIN 2014649ndash29

En 2014 se estima que 22220 personas seraacuten

diagnosticadas y 10990 personas

eventualmente moriraacuten de la enfermedad en

los Estados Unidos

Mortalidad en Meacutexico

Segunda causa de

muerte en meacutexico

TASA DE MORTALIDAD

GENERAL EN MEacuteXICO

GENERO

3a 4a

Grupo de edad

y sexo

FACTORES DE

RIESGOCaacutencer gaacutestrico

Factores de riesgo

bull Nutricional El alto consumo de sal Alto consumo de nitrato Bajo la dieta de vitamina A y C Alimentos ahumados

bull Ocupacional trabajadores de goma trabajadores del carboacuten El consumo de cigarrillos Infeccioacuten por Helicobacter pylori Virus de Epstein-Barr exposicioacuten a la radiacioacuten

Factores adquiridos

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

bull Sangre del tipo A anemia perniciosa Antecedentes familiares sin factores geneacuteticos conocidos (pariente de primer grado con caacutencer gaacutestrico) Caacutencer gaacutestrico difuso hereditario (mutacioacuten CDH1) Caacutencer gaacutestrico familiar Caacutencer de colon sin poliposis hereditario La poliposis adenomatosa familiar El siacutendrome de Li-FraumeniBRCA1 y BRAC2

Factores geneacuteticos

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatososGastritis atroacutefica croacutenica Displasia metaplasia intestinal enfermedad de Menetrier

Lesiones precursoras

Factores de riesgo

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Factores de riesgo bullUlcera gaacutestrica RR 18

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

Enfermedades previas

bull Cirugiacutea gaacutestrica RR 15-3

Cirugiacuteas

bullPeutz Jeghers 30

bullFAP RR 69

bullHNPCC RR 4

bullDHGC 65-80

bullHistoria familiar mujeres RR 51

bullGrupo A + 20

bullExposicion a estrogenos RR 16

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

OTROS

5 de los pacientes con H pylori (+) desarrolaran caacutencer gaacutestrico en un periodo de 10 antildeos

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Fisiopatologiacutea

Henk H Hartgrink Gastric cancer Lancet 2009 374 477ndash90

Lesiones premalignas

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatosos (2-24)

bull Ulceras (1-2)

bull Gastritis atroacutefica (1-2)

bull Gastritis hipertroacutefica - Enfermedad de Menetrier(10)

Lesiones Premalignas

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th

Edition 2008

GeneacuteticaCaacutencer gaacutestrico

Riesgo geneacutetico 5-10 componente familiar

3 a 5 estaacuten asociados con siacutendromes de predisposicioacuten al caacutencer hereditarios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PRINCIPIOS DE LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO

GENEacuteTICO para el caacutencer gaacutestrico

Deteccioacuten y vigilancia Recomendaciones

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

OTROS SINDROMES

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Caacutencer gaacutestrico Hereditario

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review

of the Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Criterios para CGDH2 o maacutes casos en una familia con al menos

uno de tipo difuso antes de los 50ordf

3 o maacutes casos en la misma familia sin

importar la edad de inicio

1 individuo Dx de CGD antes de los 40ordf

1 individuo o miembros de una familia

diagnosticado con CGD o caacutencer lobulillar de

mama antes de los 40ordf

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review of the

Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Familias en riesgo

bull Estudios geneacuteticos

bull Confirmacioacuten

bull Gastrectomiacutea vs Vigilancia

J Med Genet 201047436e444 doi101136jmg2009074237

Caacutencer gaacutestrico hereditario

Cuadro cliacutenicoCaacutencer gaacutestrico

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Masa abdominal 17

Hepatomegalia 13

Ganglio supraclavicular 4

Signo de Blummer 4

Ascitis 4

Noacutedulo periumbilical

Tumor ovaacuterico palpable

PALPACION DE CUELLO (Virchow)

AXILAR (Irish)UMBILICAL

(noacutedulo de la Hermana Maria

Joseacute )

TACTO RECTAL (Blumer)

VAGINAL

(Krukenberg)

Exploracioacuten Fiacutesica

OTROS

Nefropatia membranosa

Poliarteritis nodosa

Anemia microangiopatica

Acantosis Nigricans

Queratois seborreica (Signo

Lesar Trelat)

Siacutendrome Trousseau

(procoagulante)

Dermatomiositis

CID

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

LOCALIZACION

American Joint Committee on Cancer 2010

En los paiacuteses occidentales los sitios maacutes comunes

de caacutencer gaacutestrico son la curvatura menor proximal

cardias y la UEG

Localizacioacuten

Antro y piacuteloro 50-60

bull SVM 265 meses

Cardias 25

Cuerpo y fondo 15

bull SV Media 92 meses

Curvatura menor 40

Curvatura mayor 12

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th Edition 2008

Lim et al Metastatic lymph node in gastric cancer Is it a real distant metastasis BMC Cancer 2010 1025

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

CLASIFICACIONESESTADIFICACIOacute

NCaacutencer gaacutestrico

Clasificaciones

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Divisioacuten fisioloacutegica

Skandalakis Surgical Anatomy (2004)

Divisioacuten quiruacutergica

Unidad gaacutestrica proximal

bull Estoacutemago proximal

bull Esoacutefago distal

bull Hiato esofaacutegico

Unidad gaacutestrica distal

bull Antro

bull Piacuteloro

bull 1ordf porcioacuten del duodeno

Skandalakis Surgical Anatomy (2004)

Irrigacioacuten Drenaje

Gaacutestrica derecha

bull 50 -68 H Propia

bull 29-40 H Izquierda

bull 32 H comuacuten

Gaacutestrica izquierda

bull Tronco celiaco 90

bull Hepaacutetica comuacuten 2

bull Espleacutenica 4

bull Aorta 3

Gastroepiploica derecha

bull Gastroduodenal

bull Mesenteacuterica

superior(raro)

Gastroepiploica izquierda

bull Borde lateral y distal de

arteria esplenica (72)

Vasos corto (5-7)

bull Esplenica

bull Gastroepiploica izquierda

Arteria gaacutestrica posterior(dorsal)

17-68

bull Esplenica

bull Esofago distal cardias y fondo

Skandalakis Surgical Anatomy (2004)

Capas de la pared del estoacutemago

Vasos sanguiacuteneos

capilares

submucosa

Milikowski amp Bermans Color Atlas of Basic

Histopathology 2008 pp 240-241

EPIDEMIOLOGIACaacutencer gaacutestrico

GLOBOCAN 2012 (IARC) Section of Cancer Surveillance

Estimated Stomach Cancer Incidence-

Mortality Worldwide in 2012

Es

tim

ate

da

ge-s

tan

da

rdis

ed

rate

s(W

orl

d)

pe

r 1

00

00

0

87500 casos nuevos al antildeo

72300 muertes al antildeo(3ordf causa)

33 en Aacutefrica occidental

354 en Asia

26 en Aacutefrica occidental

138 en Asia

Relacioacuten hombre mujer 21

952000 casos

68 del total de casos nuevos de caacutencer

5ordf neoplasia mas comuacuten

70 de los casos en paiacuteses desarrollados

La mitad del total mundial en el este de Asia

GLOBOCAN 2012 (IARC) Section of Cancer Surveillance

CA CANCER J CLIN 2014649ndash29

En 2014 se estima que 22220 personas seraacuten

diagnosticadas y 10990 personas

eventualmente moriraacuten de la enfermedad en

los Estados Unidos

Mortalidad en Meacutexico

Segunda causa de

muerte en meacutexico

TASA DE MORTALIDAD

GENERAL EN MEacuteXICO

GENERO

3a 4a

Grupo de edad

y sexo

FACTORES DE

RIESGOCaacutencer gaacutestrico

Factores de riesgo

bull Nutricional El alto consumo de sal Alto consumo de nitrato Bajo la dieta de vitamina A y C Alimentos ahumados

bull Ocupacional trabajadores de goma trabajadores del carboacuten El consumo de cigarrillos Infeccioacuten por Helicobacter pylori Virus de Epstein-Barr exposicioacuten a la radiacioacuten

Factores adquiridos

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

bull Sangre del tipo A anemia perniciosa Antecedentes familiares sin factores geneacuteticos conocidos (pariente de primer grado con caacutencer gaacutestrico) Caacutencer gaacutestrico difuso hereditario (mutacioacuten CDH1) Caacutencer gaacutestrico familiar Caacutencer de colon sin poliposis hereditario La poliposis adenomatosa familiar El siacutendrome de Li-FraumeniBRCA1 y BRAC2

Factores geneacuteticos

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatososGastritis atroacutefica croacutenica Displasia metaplasia intestinal enfermedad de Menetrier

Lesiones precursoras

Factores de riesgo

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Factores de riesgo bullUlcera gaacutestrica RR 18

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

Enfermedades previas

bull Cirugiacutea gaacutestrica RR 15-3

Cirugiacuteas

bullPeutz Jeghers 30

bullFAP RR 69

bullHNPCC RR 4

bullDHGC 65-80

bullHistoria familiar mujeres RR 51

bullGrupo A + 20

bullExposicion a estrogenos RR 16

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

OTROS

5 de los pacientes con H pylori (+) desarrolaran caacutencer gaacutestrico en un periodo de 10 antildeos

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Fisiopatologiacutea

Henk H Hartgrink Gastric cancer Lancet 2009 374 477ndash90

Lesiones premalignas

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatosos (2-24)

bull Ulceras (1-2)

bull Gastritis atroacutefica (1-2)

bull Gastritis hipertroacutefica - Enfermedad de Menetrier(10)

Lesiones Premalignas

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th

Edition 2008

GeneacuteticaCaacutencer gaacutestrico

Riesgo geneacutetico 5-10 componente familiar

3 a 5 estaacuten asociados con siacutendromes de predisposicioacuten al caacutencer hereditarios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PRINCIPIOS DE LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO

GENEacuteTICO para el caacutencer gaacutestrico

Deteccioacuten y vigilancia Recomendaciones

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

OTROS SINDROMES

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Caacutencer gaacutestrico Hereditario

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review

of the Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Criterios para CGDH2 o maacutes casos en una familia con al menos

uno de tipo difuso antes de los 50ordf

3 o maacutes casos en la misma familia sin

importar la edad de inicio

1 individuo Dx de CGD antes de los 40ordf

1 individuo o miembros de una familia

diagnosticado con CGD o caacutencer lobulillar de

mama antes de los 40ordf

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review of the

Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Familias en riesgo

bull Estudios geneacuteticos

bull Confirmacioacuten

bull Gastrectomiacutea vs Vigilancia

J Med Genet 201047436e444 doi101136jmg2009074237

Caacutencer gaacutestrico hereditario

Cuadro cliacutenicoCaacutencer gaacutestrico

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Masa abdominal 17

Hepatomegalia 13

Ganglio supraclavicular 4

Signo de Blummer 4

Ascitis 4

Noacutedulo periumbilical

Tumor ovaacuterico palpable

PALPACION DE CUELLO (Virchow)

AXILAR (Irish)UMBILICAL

(noacutedulo de la Hermana Maria

Joseacute )

TACTO RECTAL (Blumer)

VAGINAL

(Krukenberg)

Exploracioacuten Fiacutesica

OTROS

Nefropatia membranosa

Poliarteritis nodosa

Anemia microangiopatica

Acantosis Nigricans

Queratois seborreica (Signo

Lesar Trelat)

Siacutendrome Trousseau

(procoagulante)

Dermatomiositis

CID

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

LOCALIZACION

American Joint Committee on Cancer 2010

En los paiacuteses occidentales los sitios maacutes comunes

de caacutencer gaacutestrico son la curvatura menor proximal

cardias y la UEG

Localizacioacuten

Antro y piacuteloro 50-60

bull SVM 265 meses

Cardias 25

Cuerpo y fondo 15

bull SV Media 92 meses

Curvatura menor 40

Curvatura mayor 12

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th Edition 2008

Lim et al Metastatic lymph node in gastric cancer Is it a real distant metastasis BMC Cancer 2010 1025

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

CLASIFICACIONESESTADIFICACIOacute

NCaacutencer gaacutestrico

Clasificaciones

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Divisioacuten quiruacutergica

Unidad gaacutestrica proximal

bull Estoacutemago proximal

bull Esoacutefago distal

bull Hiato esofaacutegico

Unidad gaacutestrica distal

bull Antro

bull Piacuteloro

bull 1ordf porcioacuten del duodeno

Skandalakis Surgical Anatomy (2004)

Irrigacioacuten Drenaje

Gaacutestrica derecha

bull 50 -68 H Propia

bull 29-40 H Izquierda

bull 32 H comuacuten

Gaacutestrica izquierda

bull Tronco celiaco 90

bull Hepaacutetica comuacuten 2

bull Espleacutenica 4

bull Aorta 3

Gastroepiploica derecha

bull Gastroduodenal

bull Mesenteacuterica

superior(raro)

Gastroepiploica izquierda

bull Borde lateral y distal de

arteria esplenica (72)

Vasos corto (5-7)

bull Esplenica

bull Gastroepiploica izquierda

Arteria gaacutestrica posterior(dorsal)

17-68

bull Esplenica

bull Esofago distal cardias y fondo

Skandalakis Surgical Anatomy (2004)

Capas de la pared del estoacutemago

Vasos sanguiacuteneos

capilares

submucosa

Milikowski amp Bermans Color Atlas of Basic

Histopathology 2008 pp 240-241

EPIDEMIOLOGIACaacutencer gaacutestrico

GLOBOCAN 2012 (IARC) Section of Cancer Surveillance

Estimated Stomach Cancer Incidence-

Mortality Worldwide in 2012

Es

tim

ate

da

ge-s

tan

da

rdis

ed

rate

s(W

orl

d)

pe

r 1

00

00

0

87500 casos nuevos al antildeo

72300 muertes al antildeo(3ordf causa)

33 en Aacutefrica occidental

354 en Asia

26 en Aacutefrica occidental

138 en Asia

Relacioacuten hombre mujer 21

952000 casos

68 del total de casos nuevos de caacutencer

5ordf neoplasia mas comuacuten

70 de los casos en paiacuteses desarrollados

La mitad del total mundial en el este de Asia

GLOBOCAN 2012 (IARC) Section of Cancer Surveillance

CA CANCER J CLIN 2014649ndash29

En 2014 se estima que 22220 personas seraacuten

diagnosticadas y 10990 personas

eventualmente moriraacuten de la enfermedad en

los Estados Unidos

Mortalidad en Meacutexico

Segunda causa de

muerte en meacutexico

TASA DE MORTALIDAD

GENERAL EN MEacuteXICO

GENERO

3a 4a

Grupo de edad

y sexo

FACTORES DE

RIESGOCaacutencer gaacutestrico

Factores de riesgo

bull Nutricional El alto consumo de sal Alto consumo de nitrato Bajo la dieta de vitamina A y C Alimentos ahumados

bull Ocupacional trabajadores de goma trabajadores del carboacuten El consumo de cigarrillos Infeccioacuten por Helicobacter pylori Virus de Epstein-Barr exposicioacuten a la radiacioacuten

Factores adquiridos

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

bull Sangre del tipo A anemia perniciosa Antecedentes familiares sin factores geneacuteticos conocidos (pariente de primer grado con caacutencer gaacutestrico) Caacutencer gaacutestrico difuso hereditario (mutacioacuten CDH1) Caacutencer gaacutestrico familiar Caacutencer de colon sin poliposis hereditario La poliposis adenomatosa familiar El siacutendrome de Li-FraumeniBRCA1 y BRAC2

Factores geneacuteticos

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatososGastritis atroacutefica croacutenica Displasia metaplasia intestinal enfermedad de Menetrier

Lesiones precursoras

Factores de riesgo

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Factores de riesgo bullUlcera gaacutestrica RR 18

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

Enfermedades previas

bull Cirugiacutea gaacutestrica RR 15-3

Cirugiacuteas

bullPeutz Jeghers 30

bullFAP RR 69

bullHNPCC RR 4

bullDHGC 65-80

bullHistoria familiar mujeres RR 51

bullGrupo A + 20

bullExposicion a estrogenos RR 16

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

OTROS

5 de los pacientes con H pylori (+) desarrolaran caacutencer gaacutestrico en un periodo de 10 antildeos

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Fisiopatologiacutea

Henk H Hartgrink Gastric cancer Lancet 2009 374 477ndash90

Lesiones premalignas

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatosos (2-24)

bull Ulceras (1-2)

bull Gastritis atroacutefica (1-2)

bull Gastritis hipertroacutefica - Enfermedad de Menetrier(10)

Lesiones Premalignas

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th

Edition 2008

GeneacuteticaCaacutencer gaacutestrico

Riesgo geneacutetico 5-10 componente familiar

3 a 5 estaacuten asociados con siacutendromes de predisposicioacuten al caacutencer hereditarios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PRINCIPIOS DE LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO

GENEacuteTICO para el caacutencer gaacutestrico

Deteccioacuten y vigilancia Recomendaciones

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

OTROS SINDROMES

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Caacutencer gaacutestrico Hereditario

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review

of the Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Criterios para CGDH2 o maacutes casos en una familia con al menos

uno de tipo difuso antes de los 50ordf

3 o maacutes casos en la misma familia sin

importar la edad de inicio

1 individuo Dx de CGD antes de los 40ordf

1 individuo o miembros de una familia

diagnosticado con CGD o caacutencer lobulillar de

mama antes de los 40ordf

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review of the

Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Familias en riesgo

bull Estudios geneacuteticos

bull Confirmacioacuten

bull Gastrectomiacutea vs Vigilancia

J Med Genet 201047436e444 doi101136jmg2009074237

Caacutencer gaacutestrico hereditario

Cuadro cliacutenicoCaacutencer gaacutestrico

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Masa abdominal 17

Hepatomegalia 13

Ganglio supraclavicular 4

Signo de Blummer 4

Ascitis 4

Noacutedulo periumbilical

Tumor ovaacuterico palpable

PALPACION DE CUELLO (Virchow)

AXILAR (Irish)UMBILICAL

(noacutedulo de la Hermana Maria

Joseacute )

TACTO RECTAL (Blumer)

VAGINAL

(Krukenberg)

Exploracioacuten Fiacutesica

OTROS

Nefropatia membranosa

Poliarteritis nodosa

Anemia microangiopatica

Acantosis Nigricans

Queratois seborreica (Signo

Lesar Trelat)

Siacutendrome Trousseau

(procoagulante)

Dermatomiositis

CID

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

LOCALIZACION

American Joint Committee on Cancer 2010

En los paiacuteses occidentales los sitios maacutes comunes

de caacutencer gaacutestrico son la curvatura menor proximal

cardias y la UEG

Localizacioacuten

Antro y piacuteloro 50-60

bull SVM 265 meses

Cardias 25

Cuerpo y fondo 15

bull SV Media 92 meses

Curvatura menor 40

Curvatura mayor 12

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th Edition 2008

Lim et al Metastatic lymph node in gastric cancer Is it a real distant metastasis BMC Cancer 2010 1025

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

CLASIFICACIONESESTADIFICACIOacute

NCaacutencer gaacutestrico

Clasificaciones

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Irrigacioacuten Drenaje

Gaacutestrica derecha

bull 50 -68 H Propia

bull 29-40 H Izquierda

bull 32 H comuacuten

Gaacutestrica izquierda

bull Tronco celiaco 90

bull Hepaacutetica comuacuten 2

bull Espleacutenica 4

bull Aorta 3

Gastroepiploica derecha

bull Gastroduodenal

bull Mesenteacuterica

superior(raro)

Gastroepiploica izquierda

bull Borde lateral y distal de

arteria esplenica (72)

Vasos corto (5-7)

bull Esplenica

bull Gastroepiploica izquierda

Arteria gaacutestrica posterior(dorsal)

17-68

bull Esplenica

bull Esofago distal cardias y fondo

Skandalakis Surgical Anatomy (2004)

Capas de la pared del estoacutemago

Vasos sanguiacuteneos

capilares

submucosa

Milikowski amp Bermans Color Atlas of Basic

Histopathology 2008 pp 240-241

EPIDEMIOLOGIACaacutencer gaacutestrico

GLOBOCAN 2012 (IARC) Section of Cancer Surveillance

Estimated Stomach Cancer Incidence-

Mortality Worldwide in 2012

Es

tim

ate

da

ge-s

tan

da

rdis

ed

rate

s(W

orl

d)

pe

r 1

00

00

0

87500 casos nuevos al antildeo

72300 muertes al antildeo(3ordf causa)

33 en Aacutefrica occidental

354 en Asia

26 en Aacutefrica occidental

138 en Asia

Relacioacuten hombre mujer 21

952000 casos

68 del total de casos nuevos de caacutencer

5ordf neoplasia mas comuacuten

70 de los casos en paiacuteses desarrollados

La mitad del total mundial en el este de Asia

GLOBOCAN 2012 (IARC) Section of Cancer Surveillance

CA CANCER J CLIN 2014649ndash29

En 2014 se estima que 22220 personas seraacuten

diagnosticadas y 10990 personas

eventualmente moriraacuten de la enfermedad en

los Estados Unidos

Mortalidad en Meacutexico

Segunda causa de

muerte en meacutexico

TASA DE MORTALIDAD

GENERAL EN MEacuteXICO

GENERO

3a 4a

Grupo de edad

y sexo

FACTORES DE

RIESGOCaacutencer gaacutestrico

Factores de riesgo

bull Nutricional El alto consumo de sal Alto consumo de nitrato Bajo la dieta de vitamina A y C Alimentos ahumados

bull Ocupacional trabajadores de goma trabajadores del carboacuten El consumo de cigarrillos Infeccioacuten por Helicobacter pylori Virus de Epstein-Barr exposicioacuten a la radiacioacuten

Factores adquiridos

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

bull Sangre del tipo A anemia perniciosa Antecedentes familiares sin factores geneacuteticos conocidos (pariente de primer grado con caacutencer gaacutestrico) Caacutencer gaacutestrico difuso hereditario (mutacioacuten CDH1) Caacutencer gaacutestrico familiar Caacutencer de colon sin poliposis hereditario La poliposis adenomatosa familiar El siacutendrome de Li-FraumeniBRCA1 y BRAC2

Factores geneacuteticos

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatososGastritis atroacutefica croacutenica Displasia metaplasia intestinal enfermedad de Menetrier

Lesiones precursoras

Factores de riesgo

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Factores de riesgo bullUlcera gaacutestrica RR 18

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

Enfermedades previas

bull Cirugiacutea gaacutestrica RR 15-3

Cirugiacuteas

bullPeutz Jeghers 30

bullFAP RR 69

bullHNPCC RR 4

bullDHGC 65-80

bullHistoria familiar mujeres RR 51

bullGrupo A + 20

bullExposicion a estrogenos RR 16

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

OTROS

5 de los pacientes con H pylori (+) desarrolaran caacutencer gaacutestrico en un periodo de 10 antildeos

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Fisiopatologiacutea

Henk H Hartgrink Gastric cancer Lancet 2009 374 477ndash90

Lesiones premalignas

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatosos (2-24)

bull Ulceras (1-2)

bull Gastritis atroacutefica (1-2)

bull Gastritis hipertroacutefica - Enfermedad de Menetrier(10)

Lesiones Premalignas

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th

Edition 2008

GeneacuteticaCaacutencer gaacutestrico

Riesgo geneacutetico 5-10 componente familiar

3 a 5 estaacuten asociados con siacutendromes de predisposicioacuten al caacutencer hereditarios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PRINCIPIOS DE LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO

GENEacuteTICO para el caacutencer gaacutestrico

Deteccioacuten y vigilancia Recomendaciones

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

OTROS SINDROMES

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Caacutencer gaacutestrico Hereditario

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review

of the Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Criterios para CGDH2 o maacutes casos en una familia con al menos

uno de tipo difuso antes de los 50ordf

3 o maacutes casos en la misma familia sin

importar la edad de inicio

1 individuo Dx de CGD antes de los 40ordf

1 individuo o miembros de una familia

diagnosticado con CGD o caacutencer lobulillar de

mama antes de los 40ordf

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review of the

Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Familias en riesgo

bull Estudios geneacuteticos

bull Confirmacioacuten

bull Gastrectomiacutea vs Vigilancia

J Med Genet 201047436e444 doi101136jmg2009074237

Caacutencer gaacutestrico hereditario

Cuadro cliacutenicoCaacutencer gaacutestrico

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Masa abdominal 17

Hepatomegalia 13

Ganglio supraclavicular 4

Signo de Blummer 4

Ascitis 4

Noacutedulo periumbilical

Tumor ovaacuterico palpable

PALPACION DE CUELLO (Virchow)

AXILAR (Irish)UMBILICAL

(noacutedulo de la Hermana Maria

Joseacute )

TACTO RECTAL (Blumer)

VAGINAL

(Krukenberg)

Exploracioacuten Fiacutesica

OTROS

Nefropatia membranosa

Poliarteritis nodosa

Anemia microangiopatica

Acantosis Nigricans

Queratois seborreica (Signo

Lesar Trelat)

Siacutendrome Trousseau

(procoagulante)

Dermatomiositis

CID

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

LOCALIZACION

American Joint Committee on Cancer 2010

En los paiacuteses occidentales los sitios maacutes comunes

de caacutencer gaacutestrico son la curvatura menor proximal

cardias y la UEG

Localizacioacuten

Antro y piacuteloro 50-60

bull SVM 265 meses

Cardias 25

Cuerpo y fondo 15

bull SV Media 92 meses

Curvatura menor 40

Curvatura mayor 12

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th Edition 2008

Lim et al Metastatic lymph node in gastric cancer Is it a real distant metastasis BMC Cancer 2010 1025

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

CLASIFICACIONESESTADIFICACIOacute

NCaacutencer gaacutestrico

Clasificaciones

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Capas de la pared del estoacutemago

Vasos sanguiacuteneos

capilares

submucosa

Milikowski amp Bermans Color Atlas of Basic

Histopathology 2008 pp 240-241

EPIDEMIOLOGIACaacutencer gaacutestrico

GLOBOCAN 2012 (IARC) Section of Cancer Surveillance

Estimated Stomach Cancer Incidence-

Mortality Worldwide in 2012

Es

tim

ate

da

ge-s

tan

da

rdis

ed

rate

s(W

orl

d)

pe

r 1

00

00

0

87500 casos nuevos al antildeo

72300 muertes al antildeo(3ordf causa)

33 en Aacutefrica occidental

354 en Asia

26 en Aacutefrica occidental

138 en Asia

Relacioacuten hombre mujer 21

952000 casos

68 del total de casos nuevos de caacutencer

5ordf neoplasia mas comuacuten

70 de los casos en paiacuteses desarrollados

La mitad del total mundial en el este de Asia

GLOBOCAN 2012 (IARC) Section of Cancer Surveillance

CA CANCER J CLIN 2014649ndash29

En 2014 se estima que 22220 personas seraacuten

diagnosticadas y 10990 personas

eventualmente moriraacuten de la enfermedad en

los Estados Unidos

Mortalidad en Meacutexico

Segunda causa de

muerte en meacutexico

TASA DE MORTALIDAD

GENERAL EN MEacuteXICO

GENERO

3a 4a

Grupo de edad

y sexo

FACTORES DE

RIESGOCaacutencer gaacutestrico

Factores de riesgo

bull Nutricional El alto consumo de sal Alto consumo de nitrato Bajo la dieta de vitamina A y C Alimentos ahumados

bull Ocupacional trabajadores de goma trabajadores del carboacuten El consumo de cigarrillos Infeccioacuten por Helicobacter pylori Virus de Epstein-Barr exposicioacuten a la radiacioacuten

Factores adquiridos

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

bull Sangre del tipo A anemia perniciosa Antecedentes familiares sin factores geneacuteticos conocidos (pariente de primer grado con caacutencer gaacutestrico) Caacutencer gaacutestrico difuso hereditario (mutacioacuten CDH1) Caacutencer gaacutestrico familiar Caacutencer de colon sin poliposis hereditario La poliposis adenomatosa familiar El siacutendrome de Li-FraumeniBRCA1 y BRAC2

Factores geneacuteticos

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatososGastritis atroacutefica croacutenica Displasia metaplasia intestinal enfermedad de Menetrier

Lesiones precursoras

Factores de riesgo

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Factores de riesgo bullUlcera gaacutestrica RR 18

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

Enfermedades previas

bull Cirugiacutea gaacutestrica RR 15-3

Cirugiacuteas

bullPeutz Jeghers 30

bullFAP RR 69

bullHNPCC RR 4

bullDHGC 65-80

bullHistoria familiar mujeres RR 51

bullGrupo A + 20

bullExposicion a estrogenos RR 16

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

OTROS

5 de los pacientes con H pylori (+) desarrolaran caacutencer gaacutestrico en un periodo de 10 antildeos

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Fisiopatologiacutea

Henk H Hartgrink Gastric cancer Lancet 2009 374 477ndash90

Lesiones premalignas

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatosos (2-24)

bull Ulceras (1-2)

bull Gastritis atroacutefica (1-2)

bull Gastritis hipertroacutefica - Enfermedad de Menetrier(10)

Lesiones Premalignas

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th

Edition 2008

GeneacuteticaCaacutencer gaacutestrico

Riesgo geneacutetico 5-10 componente familiar

3 a 5 estaacuten asociados con siacutendromes de predisposicioacuten al caacutencer hereditarios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PRINCIPIOS DE LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO

GENEacuteTICO para el caacutencer gaacutestrico

Deteccioacuten y vigilancia Recomendaciones

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

OTROS SINDROMES

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Caacutencer gaacutestrico Hereditario

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review

of the Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Criterios para CGDH2 o maacutes casos en una familia con al menos

uno de tipo difuso antes de los 50ordf

3 o maacutes casos en la misma familia sin

importar la edad de inicio

1 individuo Dx de CGD antes de los 40ordf

1 individuo o miembros de una familia

diagnosticado con CGD o caacutencer lobulillar de

mama antes de los 40ordf

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review of the

Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Familias en riesgo

bull Estudios geneacuteticos

bull Confirmacioacuten

bull Gastrectomiacutea vs Vigilancia

J Med Genet 201047436e444 doi101136jmg2009074237

Caacutencer gaacutestrico hereditario

Cuadro cliacutenicoCaacutencer gaacutestrico

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Masa abdominal 17

Hepatomegalia 13

Ganglio supraclavicular 4

Signo de Blummer 4

Ascitis 4

Noacutedulo periumbilical

Tumor ovaacuterico palpable

PALPACION DE CUELLO (Virchow)

AXILAR (Irish)UMBILICAL

(noacutedulo de la Hermana Maria

Joseacute )

TACTO RECTAL (Blumer)

VAGINAL

(Krukenberg)

Exploracioacuten Fiacutesica

OTROS

Nefropatia membranosa

Poliarteritis nodosa

Anemia microangiopatica

Acantosis Nigricans

Queratois seborreica (Signo

Lesar Trelat)

Siacutendrome Trousseau

(procoagulante)

Dermatomiositis

CID

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

LOCALIZACION

American Joint Committee on Cancer 2010

En los paiacuteses occidentales los sitios maacutes comunes

de caacutencer gaacutestrico son la curvatura menor proximal

cardias y la UEG

Localizacioacuten

Antro y piacuteloro 50-60

bull SVM 265 meses

Cardias 25

Cuerpo y fondo 15

bull SV Media 92 meses

Curvatura menor 40

Curvatura mayor 12

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th Edition 2008

Lim et al Metastatic lymph node in gastric cancer Is it a real distant metastasis BMC Cancer 2010 1025

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

CLASIFICACIONESESTADIFICACIOacute

NCaacutencer gaacutestrico

Clasificaciones

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

EPIDEMIOLOGIACaacutencer gaacutestrico

GLOBOCAN 2012 (IARC) Section of Cancer Surveillance

Estimated Stomach Cancer Incidence-

Mortality Worldwide in 2012

Es

tim

ate

da

ge-s

tan

da

rdis

ed

rate

s(W

orl

d)

pe

r 1

00

00

0

87500 casos nuevos al antildeo

72300 muertes al antildeo(3ordf causa)

33 en Aacutefrica occidental

354 en Asia

26 en Aacutefrica occidental

138 en Asia

Relacioacuten hombre mujer 21

952000 casos

68 del total de casos nuevos de caacutencer

5ordf neoplasia mas comuacuten

70 de los casos en paiacuteses desarrollados

La mitad del total mundial en el este de Asia

GLOBOCAN 2012 (IARC) Section of Cancer Surveillance

CA CANCER J CLIN 2014649ndash29

En 2014 se estima que 22220 personas seraacuten

diagnosticadas y 10990 personas

eventualmente moriraacuten de la enfermedad en

los Estados Unidos

Mortalidad en Meacutexico

Segunda causa de

muerte en meacutexico

TASA DE MORTALIDAD

GENERAL EN MEacuteXICO

GENERO

3a 4a

Grupo de edad

y sexo

FACTORES DE

RIESGOCaacutencer gaacutestrico

Factores de riesgo

bull Nutricional El alto consumo de sal Alto consumo de nitrato Bajo la dieta de vitamina A y C Alimentos ahumados

bull Ocupacional trabajadores de goma trabajadores del carboacuten El consumo de cigarrillos Infeccioacuten por Helicobacter pylori Virus de Epstein-Barr exposicioacuten a la radiacioacuten

Factores adquiridos

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

bull Sangre del tipo A anemia perniciosa Antecedentes familiares sin factores geneacuteticos conocidos (pariente de primer grado con caacutencer gaacutestrico) Caacutencer gaacutestrico difuso hereditario (mutacioacuten CDH1) Caacutencer gaacutestrico familiar Caacutencer de colon sin poliposis hereditario La poliposis adenomatosa familiar El siacutendrome de Li-FraumeniBRCA1 y BRAC2

Factores geneacuteticos

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatososGastritis atroacutefica croacutenica Displasia metaplasia intestinal enfermedad de Menetrier

Lesiones precursoras

Factores de riesgo

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Factores de riesgo bullUlcera gaacutestrica RR 18

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

Enfermedades previas

bull Cirugiacutea gaacutestrica RR 15-3

Cirugiacuteas

bullPeutz Jeghers 30

bullFAP RR 69

bullHNPCC RR 4

bullDHGC 65-80

bullHistoria familiar mujeres RR 51

bullGrupo A + 20

bullExposicion a estrogenos RR 16

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

OTROS

5 de los pacientes con H pylori (+) desarrolaran caacutencer gaacutestrico en un periodo de 10 antildeos

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Fisiopatologiacutea

Henk H Hartgrink Gastric cancer Lancet 2009 374 477ndash90

Lesiones premalignas

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatosos (2-24)

bull Ulceras (1-2)

bull Gastritis atroacutefica (1-2)

bull Gastritis hipertroacutefica - Enfermedad de Menetrier(10)

Lesiones Premalignas

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th

Edition 2008

GeneacuteticaCaacutencer gaacutestrico

Riesgo geneacutetico 5-10 componente familiar

3 a 5 estaacuten asociados con siacutendromes de predisposicioacuten al caacutencer hereditarios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PRINCIPIOS DE LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO

GENEacuteTICO para el caacutencer gaacutestrico

Deteccioacuten y vigilancia Recomendaciones

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

OTROS SINDROMES

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Caacutencer gaacutestrico Hereditario

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review

of the Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Criterios para CGDH2 o maacutes casos en una familia con al menos

uno de tipo difuso antes de los 50ordf

3 o maacutes casos en la misma familia sin

importar la edad de inicio

1 individuo Dx de CGD antes de los 40ordf

1 individuo o miembros de una familia

diagnosticado con CGD o caacutencer lobulillar de

mama antes de los 40ordf

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review of the

Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Familias en riesgo

bull Estudios geneacuteticos

bull Confirmacioacuten

bull Gastrectomiacutea vs Vigilancia

J Med Genet 201047436e444 doi101136jmg2009074237

Caacutencer gaacutestrico hereditario

Cuadro cliacutenicoCaacutencer gaacutestrico

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Masa abdominal 17

Hepatomegalia 13

Ganglio supraclavicular 4

Signo de Blummer 4

Ascitis 4

Noacutedulo periumbilical

Tumor ovaacuterico palpable

PALPACION DE CUELLO (Virchow)

AXILAR (Irish)UMBILICAL

(noacutedulo de la Hermana Maria

Joseacute )

TACTO RECTAL (Blumer)

VAGINAL

(Krukenberg)

Exploracioacuten Fiacutesica

OTROS

Nefropatia membranosa

Poliarteritis nodosa

Anemia microangiopatica

Acantosis Nigricans

Queratois seborreica (Signo

Lesar Trelat)

Siacutendrome Trousseau

(procoagulante)

Dermatomiositis

CID

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

LOCALIZACION

American Joint Committee on Cancer 2010

En los paiacuteses occidentales los sitios maacutes comunes

de caacutencer gaacutestrico son la curvatura menor proximal

cardias y la UEG

Localizacioacuten

Antro y piacuteloro 50-60

bull SVM 265 meses

Cardias 25

Cuerpo y fondo 15

bull SV Media 92 meses

Curvatura menor 40

Curvatura mayor 12

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th Edition 2008

Lim et al Metastatic lymph node in gastric cancer Is it a real distant metastasis BMC Cancer 2010 1025

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

CLASIFICACIONESESTADIFICACIOacute

NCaacutencer gaacutestrico

Clasificaciones

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

GLOBOCAN 2012 (IARC) Section of Cancer Surveillance

Estimated Stomach Cancer Incidence-

Mortality Worldwide in 2012

Es

tim

ate

da

ge-s

tan

da

rdis

ed

rate

s(W

orl

d)

pe

r 1

00

00

0

87500 casos nuevos al antildeo

72300 muertes al antildeo(3ordf causa)

33 en Aacutefrica occidental

354 en Asia

26 en Aacutefrica occidental

138 en Asia

Relacioacuten hombre mujer 21

952000 casos

68 del total de casos nuevos de caacutencer

5ordf neoplasia mas comuacuten

70 de los casos en paiacuteses desarrollados

La mitad del total mundial en el este de Asia

GLOBOCAN 2012 (IARC) Section of Cancer Surveillance

CA CANCER J CLIN 2014649ndash29

En 2014 se estima que 22220 personas seraacuten

diagnosticadas y 10990 personas

eventualmente moriraacuten de la enfermedad en

los Estados Unidos

Mortalidad en Meacutexico

Segunda causa de

muerte en meacutexico

TASA DE MORTALIDAD

GENERAL EN MEacuteXICO

GENERO

3a 4a

Grupo de edad

y sexo

FACTORES DE

RIESGOCaacutencer gaacutestrico

Factores de riesgo

bull Nutricional El alto consumo de sal Alto consumo de nitrato Bajo la dieta de vitamina A y C Alimentos ahumados

bull Ocupacional trabajadores de goma trabajadores del carboacuten El consumo de cigarrillos Infeccioacuten por Helicobacter pylori Virus de Epstein-Barr exposicioacuten a la radiacioacuten

Factores adquiridos

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

bull Sangre del tipo A anemia perniciosa Antecedentes familiares sin factores geneacuteticos conocidos (pariente de primer grado con caacutencer gaacutestrico) Caacutencer gaacutestrico difuso hereditario (mutacioacuten CDH1) Caacutencer gaacutestrico familiar Caacutencer de colon sin poliposis hereditario La poliposis adenomatosa familiar El siacutendrome de Li-FraumeniBRCA1 y BRAC2

Factores geneacuteticos

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatososGastritis atroacutefica croacutenica Displasia metaplasia intestinal enfermedad de Menetrier

Lesiones precursoras

Factores de riesgo

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Factores de riesgo bullUlcera gaacutestrica RR 18

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

Enfermedades previas

bull Cirugiacutea gaacutestrica RR 15-3

Cirugiacuteas

bullPeutz Jeghers 30

bullFAP RR 69

bullHNPCC RR 4

bullDHGC 65-80

bullHistoria familiar mujeres RR 51

bullGrupo A + 20

bullExposicion a estrogenos RR 16

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

OTROS

5 de los pacientes con H pylori (+) desarrolaran caacutencer gaacutestrico en un periodo de 10 antildeos

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Fisiopatologiacutea

Henk H Hartgrink Gastric cancer Lancet 2009 374 477ndash90

Lesiones premalignas

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatosos (2-24)

bull Ulceras (1-2)

bull Gastritis atroacutefica (1-2)

bull Gastritis hipertroacutefica - Enfermedad de Menetrier(10)

Lesiones Premalignas

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th

Edition 2008

GeneacuteticaCaacutencer gaacutestrico

Riesgo geneacutetico 5-10 componente familiar

3 a 5 estaacuten asociados con siacutendromes de predisposicioacuten al caacutencer hereditarios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PRINCIPIOS DE LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO

GENEacuteTICO para el caacutencer gaacutestrico

Deteccioacuten y vigilancia Recomendaciones

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

OTROS SINDROMES

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Caacutencer gaacutestrico Hereditario

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review

of the Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Criterios para CGDH2 o maacutes casos en una familia con al menos

uno de tipo difuso antes de los 50ordf

3 o maacutes casos en la misma familia sin

importar la edad de inicio

1 individuo Dx de CGD antes de los 40ordf

1 individuo o miembros de una familia

diagnosticado con CGD o caacutencer lobulillar de

mama antes de los 40ordf

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review of the

Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Familias en riesgo

bull Estudios geneacuteticos

bull Confirmacioacuten

bull Gastrectomiacutea vs Vigilancia

J Med Genet 201047436e444 doi101136jmg2009074237

Caacutencer gaacutestrico hereditario

Cuadro cliacutenicoCaacutencer gaacutestrico

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Masa abdominal 17

Hepatomegalia 13

Ganglio supraclavicular 4

Signo de Blummer 4

Ascitis 4

Noacutedulo periumbilical

Tumor ovaacuterico palpable

PALPACION DE CUELLO (Virchow)

AXILAR (Irish)UMBILICAL

(noacutedulo de la Hermana Maria

Joseacute )

TACTO RECTAL (Blumer)

VAGINAL

(Krukenberg)

Exploracioacuten Fiacutesica

OTROS

Nefropatia membranosa

Poliarteritis nodosa

Anemia microangiopatica

Acantosis Nigricans

Queratois seborreica (Signo

Lesar Trelat)

Siacutendrome Trousseau

(procoagulante)

Dermatomiositis

CID

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

LOCALIZACION

American Joint Committee on Cancer 2010

En los paiacuteses occidentales los sitios maacutes comunes

de caacutencer gaacutestrico son la curvatura menor proximal

cardias y la UEG

Localizacioacuten

Antro y piacuteloro 50-60

bull SVM 265 meses

Cardias 25

Cuerpo y fondo 15

bull SV Media 92 meses

Curvatura menor 40

Curvatura mayor 12

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th Edition 2008

Lim et al Metastatic lymph node in gastric cancer Is it a real distant metastasis BMC Cancer 2010 1025

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

CLASIFICACIONESESTADIFICACIOacute

NCaacutencer gaacutestrico

Clasificaciones

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Relacioacuten hombre mujer 21

952000 casos

68 del total de casos nuevos de caacutencer

5ordf neoplasia mas comuacuten

70 de los casos en paiacuteses desarrollados

La mitad del total mundial en el este de Asia

GLOBOCAN 2012 (IARC) Section of Cancer Surveillance

CA CANCER J CLIN 2014649ndash29

En 2014 se estima que 22220 personas seraacuten

diagnosticadas y 10990 personas

eventualmente moriraacuten de la enfermedad en

los Estados Unidos

Mortalidad en Meacutexico

Segunda causa de

muerte en meacutexico

TASA DE MORTALIDAD

GENERAL EN MEacuteXICO

GENERO

3a 4a

Grupo de edad

y sexo

FACTORES DE

RIESGOCaacutencer gaacutestrico

Factores de riesgo

bull Nutricional El alto consumo de sal Alto consumo de nitrato Bajo la dieta de vitamina A y C Alimentos ahumados

bull Ocupacional trabajadores de goma trabajadores del carboacuten El consumo de cigarrillos Infeccioacuten por Helicobacter pylori Virus de Epstein-Barr exposicioacuten a la radiacioacuten

Factores adquiridos

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

bull Sangre del tipo A anemia perniciosa Antecedentes familiares sin factores geneacuteticos conocidos (pariente de primer grado con caacutencer gaacutestrico) Caacutencer gaacutestrico difuso hereditario (mutacioacuten CDH1) Caacutencer gaacutestrico familiar Caacutencer de colon sin poliposis hereditario La poliposis adenomatosa familiar El siacutendrome de Li-FraumeniBRCA1 y BRAC2

Factores geneacuteticos

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatososGastritis atroacutefica croacutenica Displasia metaplasia intestinal enfermedad de Menetrier

Lesiones precursoras

Factores de riesgo

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Factores de riesgo bullUlcera gaacutestrica RR 18

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

Enfermedades previas

bull Cirugiacutea gaacutestrica RR 15-3

Cirugiacuteas

bullPeutz Jeghers 30

bullFAP RR 69

bullHNPCC RR 4

bullDHGC 65-80

bullHistoria familiar mujeres RR 51

bullGrupo A + 20

bullExposicion a estrogenos RR 16

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

OTROS

5 de los pacientes con H pylori (+) desarrolaran caacutencer gaacutestrico en un periodo de 10 antildeos

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Fisiopatologiacutea

Henk H Hartgrink Gastric cancer Lancet 2009 374 477ndash90

Lesiones premalignas

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatosos (2-24)

bull Ulceras (1-2)

bull Gastritis atroacutefica (1-2)

bull Gastritis hipertroacutefica - Enfermedad de Menetrier(10)

Lesiones Premalignas

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th

Edition 2008

GeneacuteticaCaacutencer gaacutestrico

Riesgo geneacutetico 5-10 componente familiar

3 a 5 estaacuten asociados con siacutendromes de predisposicioacuten al caacutencer hereditarios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PRINCIPIOS DE LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO

GENEacuteTICO para el caacutencer gaacutestrico

Deteccioacuten y vigilancia Recomendaciones

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

OTROS SINDROMES

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Caacutencer gaacutestrico Hereditario

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review

of the Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Criterios para CGDH2 o maacutes casos en una familia con al menos

uno de tipo difuso antes de los 50ordf

3 o maacutes casos en la misma familia sin

importar la edad de inicio

1 individuo Dx de CGD antes de los 40ordf

1 individuo o miembros de una familia

diagnosticado con CGD o caacutencer lobulillar de

mama antes de los 40ordf

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review of the

Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Familias en riesgo

bull Estudios geneacuteticos

bull Confirmacioacuten

bull Gastrectomiacutea vs Vigilancia

J Med Genet 201047436e444 doi101136jmg2009074237

Caacutencer gaacutestrico hereditario

Cuadro cliacutenicoCaacutencer gaacutestrico

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Masa abdominal 17

Hepatomegalia 13

Ganglio supraclavicular 4

Signo de Blummer 4

Ascitis 4

Noacutedulo periumbilical

Tumor ovaacuterico palpable

PALPACION DE CUELLO (Virchow)

AXILAR (Irish)UMBILICAL

(noacutedulo de la Hermana Maria

Joseacute )

TACTO RECTAL (Blumer)

VAGINAL

(Krukenberg)

Exploracioacuten Fiacutesica

OTROS

Nefropatia membranosa

Poliarteritis nodosa

Anemia microangiopatica

Acantosis Nigricans

Queratois seborreica (Signo

Lesar Trelat)

Siacutendrome Trousseau

(procoagulante)

Dermatomiositis

CID

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

LOCALIZACION

American Joint Committee on Cancer 2010

En los paiacuteses occidentales los sitios maacutes comunes

de caacutencer gaacutestrico son la curvatura menor proximal

cardias y la UEG

Localizacioacuten

Antro y piacuteloro 50-60

bull SVM 265 meses

Cardias 25

Cuerpo y fondo 15

bull SV Media 92 meses

Curvatura menor 40

Curvatura mayor 12

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th Edition 2008

Lim et al Metastatic lymph node in gastric cancer Is it a real distant metastasis BMC Cancer 2010 1025

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

CLASIFICACIONESESTADIFICACIOacute

NCaacutencer gaacutestrico

Clasificaciones

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

CA CANCER J CLIN 2014649ndash29

En 2014 se estima que 22220 personas seraacuten

diagnosticadas y 10990 personas

eventualmente moriraacuten de la enfermedad en

los Estados Unidos

Mortalidad en Meacutexico

Segunda causa de

muerte en meacutexico

TASA DE MORTALIDAD

GENERAL EN MEacuteXICO

GENERO

3a 4a

Grupo de edad

y sexo

FACTORES DE

RIESGOCaacutencer gaacutestrico

Factores de riesgo

bull Nutricional El alto consumo de sal Alto consumo de nitrato Bajo la dieta de vitamina A y C Alimentos ahumados

bull Ocupacional trabajadores de goma trabajadores del carboacuten El consumo de cigarrillos Infeccioacuten por Helicobacter pylori Virus de Epstein-Barr exposicioacuten a la radiacioacuten

Factores adquiridos

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

bull Sangre del tipo A anemia perniciosa Antecedentes familiares sin factores geneacuteticos conocidos (pariente de primer grado con caacutencer gaacutestrico) Caacutencer gaacutestrico difuso hereditario (mutacioacuten CDH1) Caacutencer gaacutestrico familiar Caacutencer de colon sin poliposis hereditario La poliposis adenomatosa familiar El siacutendrome de Li-FraumeniBRCA1 y BRAC2

Factores geneacuteticos

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatososGastritis atroacutefica croacutenica Displasia metaplasia intestinal enfermedad de Menetrier

Lesiones precursoras

Factores de riesgo

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Factores de riesgo bullUlcera gaacutestrica RR 18

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

Enfermedades previas

bull Cirugiacutea gaacutestrica RR 15-3

Cirugiacuteas

bullPeutz Jeghers 30

bullFAP RR 69

bullHNPCC RR 4

bullDHGC 65-80

bullHistoria familiar mujeres RR 51

bullGrupo A + 20

bullExposicion a estrogenos RR 16

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

OTROS

5 de los pacientes con H pylori (+) desarrolaran caacutencer gaacutestrico en un periodo de 10 antildeos

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Fisiopatologiacutea

Henk H Hartgrink Gastric cancer Lancet 2009 374 477ndash90

Lesiones premalignas

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatosos (2-24)

bull Ulceras (1-2)

bull Gastritis atroacutefica (1-2)

bull Gastritis hipertroacutefica - Enfermedad de Menetrier(10)

Lesiones Premalignas

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th

Edition 2008

GeneacuteticaCaacutencer gaacutestrico

Riesgo geneacutetico 5-10 componente familiar

3 a 5 estaacuten asociados con siacutendromes de predisposicioacuten al caacutencer hereditarios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PRINCIPIOS DE LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO

GENEacuteTICO para el caacutencer gaacutestrico

Deteccioacuten y vigilancia Recomendaciones

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

OTROS SINDROMES

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Caacutencer gaacutestrico Hereditario

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review

of the Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Criterios para CGDH2 o maacutes casos en una familia con al menos

uno de tipo difuso antes de los 50ordf

3 o maacutes casos en la misma familia sin

importar la edad de inicio

1 individuo Dx de CGD antes de los 40ordf

1 individuo o miembros de una familia

diagnosticado con CGD o caacutencer lobulillar de

mama antes de los 40ordf

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review of the

Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Familias en riesgo

bull Estudios geneacuteticos

bull Confirmacioacuten

bull Gastrectomiacutea vs Vigilancia

J Med Genet 201047436e444 doi101136jmg2009074237

Caacutencer gaacutestrico hereditario

Cuadro cliacutenicoCaacutencer gaacutestrico

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Masa abdominal 17

Hepatomegalia 13

Ganglio supraclavicular 4

Signo de Blummer 4

Ascitis 4

Noacutedulo periumbilical

Tumor ovaacuterico palpable

PALPACION DE CUELLO (Virchow)

AXILAR (Irish)UMBILICAL

(noacutedulo de la Hermana Maria

Joseacute )

TACTO RECTAL (Blumer)

VAGINAL

(Krukenberg)

Exploracioacuten Fiacutesica

OTROS

Nefropatia membranosa

Poliarteritis nodosa

Anemia microangiopatica

Acantosis Nigricans

Queratois seborreica (Signo

Lesar Trelat)

Siacutendrome Trousseau

(procoagulante)

Dermatomiositis

CID

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

LOCALIZACION

American Joint Committee on Cancer 2010

En los paiacuteses occidentales los sitios maacutes comunes

de caacutencer gaacutestrico son la curvatura menor proximal

cardias y la UEG

Localizacioacuten

Antro y piacuteloro 50-60

bull SVM 265 meses

Cardias 25

Cuerpo y fondo 15

bull SV Media 92 meses

Curvatura menor 40

Curvatura mayor 12

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th Edition 2008

Lim et al Metastatic lymph node in gastric cancer Is it a real distant metastasis BMC Cancer 2010 1025

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

CLASIFICACIONESESTADIFICACIOacute

NCaacutencer gaacutestrico

Clasificaciones

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Mortalidad en Meacutexico

Segunda causa de

muerte en meacutexico

TASA DE MORTALIDAD

GENERAL EN MEacuteXICO

GENERO

3a 4a

Grupo de edad

y sexo

FACTORES DE

RIESGOCaacutencer gaacutestrico

Factores de riesgo

bull Nutricional El alto consumo de sal Alto consumo de nitrato Bajo la dieta de vitamina A y C Alimentos ahumados

bull Ocupacional trabajadores de goma trabajadores del carboacuten El consumo de cigarrillos Infeccioacuten por Helicobacter pylori Virus de Epstein-Barr exposicioacuten a la radiacioacuten

Factores adquiridos

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

bull Sangre del tipo A anemia perniciosa Antecedentes familiares sin factores geneacuteticos conocidos (pariente de primer grado con caacutencer gaacutestrico) Caacutencer gaacutestrico difuso hereditario (mutacioacuten CDH1) Caacutencer gaacutestrico familiar Caacutencer de colon sin poliposis hereditario La poliposis adenomatosa familiar El siacutendrome de Li-FraumeniBRCA1 y BRAC2

Factores geneacuteticos

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatososGastritis atroacutefica croacutenica Displasia metaplasia intestinal enfermedad de Menetrier

Lesiones precursoras

Factores de riesgo

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Factores de riesgo bullUlcera gaacutestrica RR 18

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

Enfermedades previas

bull Cirugiacutea gaacutestrica RR 15-3

Cirugiacuteas

bullPeutz Jeghers 30

bullFAP RR 69

bullHNPCC RR 4

bullDHGC 65-80

bullHistoria familiar mujeres RR 51

bullGrupo A + 20

bullExposicion a estrogenos RR 16

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

OTROS

5 de los pacientes con H pylori (+) desarrolaran caacutencer gaacutestrico en un periodo de 10 antildeos

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Fisiopatologiacutea

Henk H Hartgrink Gastric cancer Lancet 2009 374 477ndash90

Lesiones premalignas

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatosos (2-24)

bull Ulceras (1-2)

bull Gastritis atroacutefica (1-2)

bull Gastritis hipertroacutefica - Enfermedad de Menetrier(10)

Lesiones Premalignas

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th

Edition 2008

GeneacuteticaCaacutencer gaacutestrico

Riesgo geneacutetico 5-10 componente familiar

3 a 5 estaacuten asociados con siacutendromes de predisposicioacuten al caacutencer hereditarios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PRINCIPIOS DE LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO

GENEacuteTICO para el caacutencer gaacutestrico

Deteccioacuten y vigilancia Recomendaciones

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

OTROS SINDROMES

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Caacutencer gaacutestrico Hereditario

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review

of the Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Criterios para CGDH2 o maacutes casos en una familia con al menos

uno de tipo difuso antes de los 50ordf

3 o maacutes casos en la misma familia sin

importar la edad de inicio

1 individuo Dx de CGD antes de los 40ordf

1 individuo o miembros de una familia

diagnosticado con CGD o caacutencer lobulillar de

mama antes de los 40ordf

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review of the

Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Familias en riesgo

bull Estudios geneacuteticos

bull Confirmacioacuten

bull Gastrectomiacutea vs Vigilancia

J Med Genet 201047436e444 doi101136jmg2009074237

Caacutencer gaacutestrico hereditario

Cuadro cliacutenicoCaacutencer gaacutestrico

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Masa abdominal 17

Hepatomegalia 13

Ganglio supraclavicular 4

Signo de Blummer 4

Ascitis 4

Noacutedulo periumbilical

Tumor ovaacuterico palpable

PALPACION DE CUELLO (Virchow)

AXILAR (Irish)UMBILICAL

(noacutedulo de la Hermana Maria

Joseacute )

TACTO RECTAL (Blumer)

VAGINAL

(Krukenberg)

Exploracioacuten Fiacutesica

OTROS

Nefropatia membranosa

Poliarteritis nodosa

Anemia microangiopatica

Acantosis Nigricans

Queratois seborreica (Signo

Lesar Trelat)

Siacutendrome Trousseau

(procoagulante)

Dermatomiositis

CID

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

LOCALIZACION

American Joint Committee on Cancer 2010

En los paiacuteses occidentales los sitios maacutes comunes

de caacutencer gaacutestrico son la curvatura menor proximal

cardias y la UEG

Localizacioacuten

Antro y piacuteloro 50-60

bull SVM 265 meses

Cardias 25

Cuerpo y fondo 15

bull SV Media 92 meses

Curvatura menor 40

Curvatura mayor 12

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th Edition 2008

Lim et al Metastatic lymph node in gastric cancer Is it a real distant metastasis BMC Cancer 2010 1025

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

CLASIFICACIONESESTADIFICACIOacute

NCaacutencer gaacutestrico

Clasificaciones

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

TASA DE MORTALIDAD

GENERAL EN MEacuteXICO

GENERO

3a 4a

Grupo de edad

y sexo

FACTORES DE

RIESGOCaacutencer gaacutestrico

Factores de riesgo

bull Nutricional El alto consumo de sal Alto consumo de nitrato Bajo la dieta de vitamina A y C Alimentos ahumados

bull Ocupacional trabajadores de goma trabajadores del carboacuten El consumo de cigarrillos Infeccioacuten por Helicobacter pylori Virus de Epstein-Barr exposicioacuten a la radiacioacuten

Factores adquiridos

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

bull Sangre del tipo A anemia perniciosa Antecedentes familiares sin factores geneacuteticos conocidos (pariente de primer grado con caacutencer gaacutestrico) Caacutencer gaacutestrico difuso hereditario (mutacioacuten CDH1) Caacutencer gaacutestrico familiar Caacutencer de colon sin poliposis hereditario La poliposis adenomatosa familiar El siacutendrome de Li-FraumeniBRCA1 y BRAC2

Factores geneacuteticos

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatososGastritis atroacutefica croacutenica Displasia metaplasia intestinal enfermedad de Menetrier

Lesiones precursoras

Factores de riesgo

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Factores de riesgo bullUlcera gaacutestrica RR 18

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

Enfermedades previas

bull Cirugiacutea gaacutestrica RR 15-3

Cirugiacuteas

bullPeutz Jeghers 30

bullFAP RR 69

bullHNPCC RR 4

bullDHGC 65-80

bullHistoria familiar mujeres RR 51

bullGrupo A + 20

bullExposicion a estrogenos RR 16

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

OTROS

5 de los pacientes con H pylori (+) desarrolaran caacutencer gaacutestrico en un periodo de 10 antildeos

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Fisiopatologiacutea

Henk H Hartgrink Gastric cancer Lancet 2009 374 477ndash90

Lesiones premalignas

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatosos (2-24)

bull Ulceras (1-2)

bull Gastritis atroacutefica (1-2)

bull Gastritis hipertroacutefica - Enfermedad de Menetrier(10)

Lesiones Premalignas

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th

Edition 2008

GeneacuteticaCaacutencer gaacutestrico

Riesgo geneacutetico 5-10 componente familiar

3 a 5 estaacuten asociados con siacutendromes de predisposicioacuten al caacutencer hereditarios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PRINCIPIOS DE LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO

GENEacuteTICO para el caacutencer gaacutestrico

Deteccioacuten y vigilancia Recomendaciones

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

OTROS SINDROMES

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Caacutencer gaacutestrico Hereditario

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review

of the Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Criterios para CGDH2 o maacutes casos en una familia con al menos

uno de tipo difuso antes de los 50ordf

3 o maacutes casos en la misma familia sin

importar la edad de inicio

1 individuo Dx de CGD antes de los 40ordf

1 individuo o miembros de una familia

diagnosticado con CGD o caacutencer lobulillar de

mama antes de los 40ordf

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review of the

Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Familias en riesgo

bull Estudios geneacuteticos

bull Confirmacioacuten

bull Gastrectomiacutea vs Vigilancia

J Med Genet 201047436e444 doi101136jmg2009074237

Caacutencer gaacutestrico hereditario

Cuadro cliacutenicoCaacutencer gaacutestrico

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Masa abdominal 17

Hepatomegalia 13

Ganglio supraclavicular 4

Signo de Blummer 4

Ascitis 4

Noacutedulo periumbilical

Tumor ovaacuterico palpable

PALPACION DE CUELLO (Virchow)

AXILAR (Irish)UMBILICAL

(noacutedulo de la Hermana Maria

Joseacute )

TACTO RECTAL (Blumer)

VAGINAL

(Krukenberg)

Exploracioacuten Fiacutesica

OTROS

Nefropatia membranosa

Poliarteritis nodosa

Anemia microangiopatica

Acantosis Nigricans

Queratois seborreica (Signo

Lesar Trelat)

Siacutendrome Trousseau

(procoagulante)

Dermatomiositis

CID

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

LOCALIZACION

American Joint Committee on Cancer 2010

En los paiacuteses occidentales los sitios maacutes comunes

de caacutencer gaacutestrico son la curvatura menor proximal

cardias y la UEG

Localizacioacuten

Antro y piacuteloro 50-60

bull SVM 265 meses

Cardias 25

Cuerpo y fondo 15

bull SV Media 92 meses

Curvatura menor 40

Curvatura mayor 12

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th Edition 2008

Lim et al Metastatic lymph node in gastric cancer Is it a real distant metastasis BMC Cancer 2010 1025

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

CLASIFICACIONESESTADIFICACIOacute

NCaacutencer gaacutestrico

Clasificaciones

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

GENERO

3a 4a

Grupo de edad

y sexo

FACTORES DE

RIESGOCaacutencer gaacutestrico

Factores de riesgo

bull Nutricional El alto consumo de sal Alto consumo de nitrato Bajo la dieta de vitamina A y C Alimentos ahumados

bull Ocupacional trabajadores de goma trabajadores del carboacuten El consumo de cigarrillos Infeccioacuten por Helicobacter pylori Virus de Epstein-Barr exposicioacuten a la radiacioacuten

Factores adquiridos

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

bull Sangre del tipo A anemia perniciosa Antecedentes familiares sin factores geneacuteticos conocidos (pariente de primer grado con caacutencer gaacutestrico) Caacutencer gaacutestrico difuso hereditario (mutacioacuten CDH1) Caacutencer gaacutestrico familiar Caacutencer de colon sin poliposis hereditario La poliposis adenomatosa familiar El siacutendrome de Li-FraumeniBRCA1 y BRAC2

Factores geneacuteticos

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatososGastritis atroacutefica croacutenica Displasia metaplasia intestinal enfermedad de Menetrier

Lesiones precursoras

Factores de riesgo

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Factores de riesgo bullUlcera gaacutestrica RR 18

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

Enfermedades previas

bull Cirugiacutea gaacutestrica RR 15-3

Cirugiacuteas

bullPeutz Jeghers 30

bullFAP RR 69

bullHNPCC RR 4

bullDHGC 65-80

bullHistoria familiar mujeres RR 51

bullGrupo A + 20

bullExposicion a estrogenos RR 16

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

OTROS

5 de los pacientes con H pylori (+) desarrolaran caacutencer gaacutestrico en un periodo de 10 antildeos

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Fisiopatologiacutea

Henk H Hartgrink Gastric cancer Lancet 2009 374 477ndash90

Lesiones premalignas

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatosos (2-24)

bull Ulceras (1-2)

bull Gastritis atroacutefica (1-2)

bull Gastritis hipertroacutefica - Enfermedad de Menetrier(10)

Lesiones Premalignas

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th

Edition 2008

GeneacuteticaCaacutencer gaacutestrico

Riesgo geneacutetico 5-10 componente familiar

3 a 5 estaacuten asociados con siacutendromes de predisposicioacuten al caacutencer hereditarios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PRINCIPIOS DE LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO

GENEacuteTICO para el caacutencer gaacutestrico

Deteccioacuten y vigilancia Recomendaciones

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

OTROS SINDROMES

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Caacutencer gaacutestrico Hereditario

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review

of the Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Criterios para CGDH2 o maacutes casos en una familia con al menos

uno de tipo difuso antes de los 50ordf

3 o maacutes casos en la misma familia sin

importar la edad de inicio

1 individuo Dx de CGD antes de los 40ordf

1 individuo o miembros de una familia

diagnosticado con CGD o caacutencer lobulillar de

mama antes de los 40ordf

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review of the

Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Familias en riesgo

bull Estudios geneacuteticos

bull Confirmacioacuten

bull Gastrectomiacutea vs Vigilancia

J Med Genet 201047436e444 doi101136jmg2009074237

Caacutencer gaacutestrico hereditario

Cuadro cliacutenicoCaacutencer gaacutestrico

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Masa abdominal 17

Hepatomegalia 13

Ganglio supraclavicular 4

Signo de Blummer 4

Ascitis 4

Noacutedulo periumbilical

Tumor ovaacuterico palpable

PALPACION DE CUELLO (Virchow)

AXILAR (Irish)UMBILICAL

(noacutedulo de la Hermana Maria

Joseacute )

TACTO RECTAL (Blumer)

VAGINAL

(Krukenberg)

Exploracioacuten Fiacutesica

OTROS

Nefropatia membranosa

Poliarteritis nodosa

Anemia microangiopatica

Acantosis Nigricans

Queratois seborreica (Signo

Lesar Trelat)

Siacutendrome Trousseau

(procoagulante)

Dermatomiositis

CID

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

LOCALIZACION

American Joint Committee on Cancer 2010

En los paiacuteses occidentales los sitios maacutes comunes

de caacutencer gaacutestrico son la curvatura menor proximal

cardias y la UEG

Localizacioacuten

Antro y piacuteloro 50-60

bull SVM 265 meses

Cardias 25

Cuerpo y fondo 15

bull SV Media 92 meses

Curvatura menor 40

Curvatura mayor 12

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th Edition 2008

Lim et al Metastatic lymph node in gastric cancer Is it a real distant metastasis BMC Cancer 2010 1025

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

CLASIFICACIONESESTADIFICACIOacute

NCaacutencer gaacutestrico

Clasificaciones

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Grupo de edad

y sexo

FACTORES DE

RIESGOCaacutencer gaacutestrico

Factores de riesgo

bull Nutricional El alto consumo de sal Alto consumo de nitrato Bajo la dieta de vitamina A y C Alimentos ahumados

bull Ocupacional trabajadores de goma trabajadores del carboacuten El consumo de cigarrillos Infeccioacuten por Helicobacter pylori Virus de Epstein-Barr exposicioacuten a la radiacioacuten

Factores adquiridos

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

bull Sangre del tipo A anemia perniciosa Antecedentes familiares sin factores geneacuteticos conocidos (pariente de primer grado con caacutencer gaacutestrico) Caacutencer gaacutestrico difuso hereditario (mutacioacuten CDH1) Caacutencer gaacutestrico familiar Caacutencer de colon sin poliposis hereditario La poliposis adenomatosa familiar El siacutendrome de Li-FraumeniBRCA1 y BRAC2

Factores geneacuteticos

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatososGastritis atroacutefica croacutenica Displasia metaplasia intestinal enfermedad de Menetrier

Lesiones precursoras

Factores de riesgo

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Factores de riesgo bullUlcera gaacutestrica RR 18

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

Enfermedades previas

bull Cirugiacutea gaacutestrica RR 15-3

Cirugiacuteas

bullPeutz Jeghers 30

bullFAP RR 69

bullHNPCC RR 4

bullDHGC 65-80

bullHistoria familiar mujeres RR 51

bullGrupo A + 20

bullExposicion a estrogenos RR 16

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

OTROS

5 de los pacientes con H pylori (+) desarrolaran caacutencer gaacutestrico en un periodo de 10 antildeos

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Fisiopatologiacutea

Henk H Hartgrink Gastric cancer Lancet 2009 374 477ndash90

Lesiones premalignas

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatosos (2-24)

bull Ulceras (1-2)

bull Gastritis atroacutefica (1-2)

bull Gastritis hipertroacutefica - Enfermedad de Menetrier(10)

Lesiones Premalignas

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th

Edition 2008

GeneacuteticaCaacutencer gaacutestrico

Riesgo geneacutetico 5-10 componente familiar

3 a 5 estaacuten asociados con siacutendromes de predisposicioacuten al caacutencer hereditarios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PRINCIPIOS DE LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO

GENEacuteTICO para el caacutencer gaacutestrico

Deteccioacuten y vigilancia Recomendaciones

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

OTROS SINDROMES

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Caacutencer gaacutestrico Hereditario

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review

of the Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Criterios para CGDH2 o maacutes casos en una familia con al menos

uno de tipo difuso antes de los 50ordf

3 o maacutes casos en la misma familia sin

importar la edad de inicio

1 individuo Dx de CGD antes de los 40ordf

1 individuo o miembros de una familia

diagnosticado con CGD o caacutencer lobulillar de

mama antes de los 40ordf

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review of the

Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Familias en riesgo

bull Estudios geneacuteticos

bull Confirmacioacuten

bull Gastrectomiacutea vs Vigilancia

J Med Genet 201047436e444 doi101136jmg2009074237

Caacutencer gaacutestrico hereditario

Cuadro cliacutenicoCaacutencer gaacutestrico

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Masa abdominal 17

Hepatomegalia 13

Ganglio supraclavicular 4

Signo de Blummer 4

Ascitis 4

Noacutedulo periumbilical

Tumor ovaacuterico palpable

PALPACION DE CUELLO (Virchow)

AXILAR (Irish)UMBILICAL

(noacutedulo de la Hermana Maria

Joseacute )

TACTO RECTAL (Blumer)

VAGINAL

(Krukenberg)

Exploracioacuten Fiacutesica

OTROS

Nefropatia membranosa

Poliarteritis nodosa

Anemia microangiopatica

Acantosis Nigricans

Queratois seborreica (Signo

Lesar Trelat)

Siacutendrome Trousseau

(procoagulante)

Dermatomiositis

CID

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

LOCALIZACION

American Joint Committee on Cancer 2010

En los paiacuteses occidentales los sitios maacutes comunes

de caacutencer gaacutestrico son la curvatura menor proximal

cardias y la UEG

Localizacioacuten

Antro y piacuteloro 50-60

bull SVM 265 meses

Cardias 25

Cuerpo y fondo 15

bull SV Media 92 meses

Curvatura menor 40

Curvatura mayor 12

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th Edition 2008

Lim et al Metastatic lymph node in gastric cancer Is it a real distant metastasis BMC Cancer 2010 1025

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

CLASIFICACIONESESTADIFICACIOacute

NCaacutencer gaacutestrico

Clasificaciones

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

FACTORES DE

RIESGOCaacutencer gaacutestrico

Factores de riesgo

bull Nutricional El alto consumo de sal Alto consumo de nitrato Bajo la dieta de vitamina A y C Alimentos ahumados

bull Ocupacional trabajadores de goma trabajadores del carboacuten El consumo de cigarrillos Infeccioacuten por Helicobacter pylori Virus de Epstein-Barr exposicioacuten a la radiacioacuten

Factores adquiridos

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

bull Sangre del tipo A anemia perniciosa Antecedentes familiares sin factores geneacuteticos conocidos (pariente de primer grado con caacutencer gaacutestrico) Caacutencer gaacutestrico difuso hereditario (mutacioacuten CDH1) Caacutencer gaacutestrico familiar Caacutencer de colon sin poliposis hereditario La poliposis adenomatosa familiar El siacutendrome de Li-FraumeniBRCA1 y BRAC2

Factores geneacuteticos

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatososGastritis atroacutefica croacutenica Displasia metaplasia intestinal enfermedad de Menetrier

Lesiones precursoras

Factores de riesgo

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Factores de riesgo bullUlcera gaacutestrica RR 18

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

Enfermedades previas

bull Cirugiacutea gaacutestrica RR 15-3

Cirugiacuteas

bullPeutz Jeghers 30

bullFAP RR 69

bullHNPCC RR 4

bullDHGC 65-80

bullHistoria familiar mujeres RR 51

bullGrupo A + 20

bullExposicion a estrogenos RR 16

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

OTROS

5 de los pacientes con H pylori (+) desarrolaran caacutencer gaacutestrico en un periodo de 10 antildeos

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Fisiopatologiacutea

Henk H Hartgrink Gastric cancer Lancet 2009 374 477ndash90

Lesiones premalignas

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatosos (2-24)

bull Ulceras (1-2)

bull Gastritis atroacutefica (1-2)

bull Gastritis hipertroacutefica - Enfermedad de Menetrier(10)

Lesiones Premalignas

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th

Edition 2008

GeneacuteticaCaacutencer gaacutestrico

Riesgo geneacutetico 5-10 componente familiar

3 a 5 estaacuten asociados con siacutendromes de predisposicioacuten al caacutencer hereditarios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PRINCIPIOS DE LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO

GENEacuteTICO para el caacutencer gaacutestrico

Deteccioacuten y vigilancia Recomendaciones

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

OTROS SINDROMES

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Caacutencer gaacutestrico Hereditario

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review

of the Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Criterios para CGDH2 o maacutes casos en una familia con al menos

uno de tipo difuso antes de los 50ordf

3 o maacutes casos en la misma familia sin

importar la edad de inicio

1 individuo Dx de CGD antes de los 40ordf

1 individuo o miembros de una familia

diagnosticado con CGD o caacutencer lobulillar de

mama antes de los 40ordf

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review of the

Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Familias en riesgo

bull Estudios geneacuteticos

bull Confirmacioacuten

bull Gastrectomiacutea vs Vigilancia

J Med Genet 201047436e444 doi101136jmg2009074237

Caacutencer gaacutestrico hereditario

Cuadro cliacutenicoCaacutencer gaacutestrico

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Masa abdominal 17

Hepatomegalia 13

Ganglio supraclavicular 4

Signo de Blummer 4

Ascitis 4

Noacutedulo periumbilical

Tumor ovaacuterico palpable

PALPACION DE CUELLO (Virchow)

AXILAR (Irish)UMBILICAL

(noacutedulo de la Hermana Maria

Joseacute )

TACTO RECTAL (Blumer)

VAGINAL

(Krukenberg)

Exploracioacuten Fiacutesica

OTROS

Nefropatia membranosa

Poliarteritis nodosa

Anemia microangiopatica

Acantosis Nigricans

Queratois seborreica (Signo

Lesar Trelat)

Siacutendrome Trousseau

(procoagulante)

Dermatomiositis

CID

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

LOCALIZACION

American Joint Committee on Cancer 2010

En los paiacuteses occidentales los sitios maacutes comunes

de caacutencer gaacutestrico son la curvatura menor proximal

cardias y la UEG

Localizacioacuten

Antro y piacuteloro 50-60

bull SVM 265 meses

Cardias 25

Cuerpo y fondo 15

bull SV Media 92 meses

Curvatura menor 40

Curvatura mayor 12

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th Edition 2008

Lim et al Metastatic lymph node in gastric cancer Is it a real distant metastasis BMC Cancer 2010 1025

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

CLASIFICACIONESESTADIFICACIOacute

NCaacutencer gaacutestrico

Clasificaciones

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Factores de riesgo

bull Nutricional El alto consumo de sal Alto consumo de nitrato Bajo la dieta de vitamina A y C Alimentos ahumados

bull Ocupacional trabajadores de goma trabajadores del carboacuten El consumo de cigarrillos Infeccioacuten por Helicobacter pylori Virus de Epstein-Barr exposicioacuten a la radiacioacuten

Factores adquiridos

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

bull Sangre del tipo A anemia perniciosa Antecedentes familiares sin factores geneacuteticos conocidos (pariente de primer grado con caacutencer gaacutestrico) Caacutencer gaacutestrico difuso hereditario (mutacioacuten CDH1) Caacutencer gaacutestrico familiar Caacutencer de colon sin poliposis hereditario La poliposis adenomatosa familiar El siacutendrome de Li-FraumeniBRCA1 y BRAC2

Factores geneacuteticos

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatososGastritis atroacutefica croacutenica Displasia metaplasia intestinal enfermedad de Menetrier

Lesiones precursoras

Factores de riesgo

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Factores de riesgo bullUlcera gaacutestrica RR 18

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

Enfermedades previas

bull Cirugiacutea gaacutestrica RR 15-3

Cirugiacuteas

bullPeutz Jeghers 30

bullFAP RR 69

bullHNPCC RR 4

bullDHGC 65-80

bullHistoria familiar mujeres RR 51

bullGrupo A + 20

bullExposicion a estrogenos RR 16

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

OTROS

5 de los pacientes con H pylori (+) desarrolaran caacutencer gaacutestrico en un periodo de 10 antildeos

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Fisiopatologiacutea

Henk H Hartgrink Gastric cancer Lancet 2009 374 477ndash90

Lesiones premalignas

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatosos (2-24)

bull Ulceras (1-2)

bull Gastritis atroacutefica (1-2)

bull Gastritis hipertroacutefica - Enfermedad de Menetrier(10)

Lesiones Premalignas

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th

Edition 2008

GeneacuteticaCaacutencer gaacutestrico

Riesgo geneacutetico 5-10 componente familiar

3 a 5 estaacuten asociados con siacutendromes de predisposicioacuten al caacutencer hereditarios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PRINCIPIOS DE LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO

GENEacuteTICO para el caacutencer gaacutestrico

Deteccioacuten y vigilancia Recomendaciones

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

OTROS SINDROMES

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Caacutencer gaacutestrico Hereditario

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review

of the Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Criterios para CGDH2 o maacutes casos en una familia con al menos

uno de tipo difuso antes de los 50ordf

3 o maacutes casos en la misma familia sin

importar la edad de inicio

1 individuo Dx de CGD antes de los 40ordf

1 individuo o miembros de una familia

diagnosticado con CGD o caacutencer lobulillar de

mama antes de los 40ordf

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review of the

Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Familias en riesgo

bull Estudios geneacuteticos

bull Confirmacioacuten

bull Gastrectomiacutea vs Vigilancia

J Med Genet 201047436e444 doi101136jmg2009074237

Caacutencer gaacutestrico hereditario

Cuadro cliacutenicoCaacutencer gaacutestrico

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Masa abdominal 17

Hepatomegalia 13

Ganglio supraclavicular 4

Signo de Blummer 4

Ascitis 4

Noacutedulo periumbilical

Tumor ovaacuterico palpable

PALPACION DE CUELLO (Virchow)

AXILAR (Irish)UMBILICAL

(noacutedulo de la Hermana Maria

Joseacute )

TACTO RECTAL (Blumer)

VAGINAL

(Krukenberg)

Exploracioacuten Fiacutesica

OTROS

Nefropatia membranosa

Poliarteritis nodosa

Anemia microangiopatica

Acantosis Nigricans

Queratois seborreica (Signo

Lesar Trelat)

Siacutendrome Trousseau

(procoagulante)

Dermatomiositis

CID

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

LOCALIZACION

American Joint Committee on Cancer 2010

En los paiacuteses occidentales los sitios maacutes comunes

de caacutencer gaacutestrico son la curvatura menor proximal

cardias y la UEG

Localizacioacuten

Antro y piacuteloro 50-60

bull SVM 265 meses

Cardias 25

Cuerpo y fondo 15

bull SV Media 92 meses

Curvatura menor 40

Curvatura mayor 12

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th Edition 2008

Lim et al Metastatic lymph node in gastric cancer Is it a real distant metastasis BMC Cancer 2010 1025

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

CLASIFICACIONESESTADIFICACIOacute

NCaacutencer gaacutestrico

Clasificaciones

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

bull Sangre del tipo A anemia perniciosa Antecedentes familiares sin factores geneacuteticos conocidos (pariente de primer grado con caacutencer gaacutestrico) Caacutencer gaacutestrico difuso hereditario (mutacioacuten CDH1) Caacutencer gaacutestrico familiar Caacutencer de colon sin poliposis hereditario La poliposis adenomatosa familiar El siacutendrome de Li-FraumeniBRCA1 y BRAC2

Factores geneacuteticos

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatososGastritis atroacutefica croacutenica Displasia metaplasia intestinal enfermedad de Menetrier

Lesiones precursoras

Factores de riesgo

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Factores de riesgo bullUlcera gaacutestrica RR 18

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

Enfermedades previas

bull Cirugiacutea gaacutestrica RR 15-3

Cirugiacuteas

bullPeutz Jeghers 30

bullFAP RR 69

bullHNPCC RR 4

bullDHGC 65-80

bullHistoria familiar mujeres RR 51

bullGrupo A + 20

bullExposicion a estrogenos RR 16

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

OTROS

5 de los pacientes con H pylori (+) desarrolaran caacutencer gaacutestrico en un periodo de 10 antildeos

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Fisiopatologiacutea

Henk H Hartgrink Gastric cancer Lancet 2009 374 477ndash90

Lesiones premalignas

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatosos (2-24)

bull Ulceras (1-2)

bull Gastritis atroacutefica (1-2)

bull Gastritis hipertroacutefica - Enfermedad de Menetrier(10)

Lesiones Premalignas

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th

Edition 2008

GeneacuteticaCaacutencer gaacutestrico

Riesgo geneacutetico 5-10 componente familiar

3 a 5 estaacuten asociados con siacutendromes de predisposicioacuten al caacutencer hereditarios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PRINCIPIOS DE LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO

GENEacuteTICO para el caacutencer gaacutestrico

Deteccioacuten y vigilancia Recomendaciones

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

OTROS SINDROMES

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Caacutencer gaacutestrico Hereditario

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review

of the Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Criterios para CGDH2 o maacutes casos en una familia con al menos

uno de tipo difuso antes de los 50ordf

3 o maacutes casos en la misma familia sin

importar la edad de inicio

1 individuo Dx de CGD antes de los 40ordf

1 individuo o miembros de una familia

diagnosticado con CGD o caacutencer lobulillar de

mama antes de los 40ordf

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review of the

Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Familias en riesgo

bull Estudios geneacuteticos

bull Confirmacioacuten

bull Gastrectomiacutea vs Vigilancia

J Med Genet 201047436e444 doi101136jmg2009074237

Caacutencer gaacutestrico hereditario

Cuadro cliacutenicoCaacutencer gaacutestrico

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Masa abdominal 17

Hepatomegalia 13

Ganglio supraclavicular 4

Signo de Blummer 4

Ascitis 4

Noacutedulo periumbilical

Tumor ovaacuterico palpable

PALPACION DE CUELLO (Virchow)

AXILAR (Irish)UMBILICAL

(noacutedulo de la Hermana Maria

Joseacute )

TACTO RECTAL (Blumer)

VAGINAL

(Krukenberg)

Exploracioacuten Fiacutesica

OTROS

Nefropatia membranosa

Poliarteritis nodosa

Anemia microangiopatica

Acantosis Nigricans

Queratois seborreica (Signo

Lesar Trelat)

Siacutendrome Trousseau

(procoagulante)

Dermatomiositis

CID

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

LOCALIZACION

American Joint Committee on Cancer 2010

En los paiacuteses occidentales los sitios maacutes comunes

de caacutencer gaacutestrico son la curvatura menor proximal

cardias y la UEG

Localizacioacuten

Antro y piacuteloro 50-60

bull SVM 265 meses

Cardias 25

Cuerpo y fondo 15

bull SV Media 92 meses

Curvatura menor 40

Curvatura mayor 12

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th Edition 2008

Lim et al Metastatic lymph node in gastric cancer Is it a real distant metastasis BMC Cancer 2010 1025

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

CLASIFICACIONESESTADIFICACIOacute

NCaacutencer gaacutestrico

Clasificaciones

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Factores de riesgo bullUlcera gaacutestrica RR 18

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

Enfermedades previas

bull Cirugiacutea gaacutestrica RR 15-3

Cirugiacuteas

bullPeutz Jeghers 30

bullFAP RR 69

bullHNPCC RR 4

bullDHGC 65-80

bullHistoria familiar mujeres RR 51

bullGrupo A + 20

bullExposicion a estrogenos RR 16

bullAnemia perniciosa RR 2-3

bullERGE RR 2

OTROS

5 de los pacientes con H pylori (+) desarrolaran caacutencer gaacutestrico en un periodo de 10 antildeos

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Fisiopatologiacutea

Henk H Hartgrink Gastric cancer Lancet 2009 374 477ndash90

Lesiones premalignas

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatosos (2-24)

bull Ulceras (1-2)

bull Gastritis atroacutefica (1-2)

bull Gastritis hipertroacutefica - Enfermedad de Menetrier(10)

Lesiones Premalignas

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th

Edition 2008

GeneacuteticaCaacutencer gaacutestrico

Riesgo geneacutetico 5-10 componente familiar

3 a 5 estaacuten asociados con siacutendromes de predisposicioacuten al caacutencer hereditarios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PRINCIPIOS DE LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO

GENEacuteTICO para el caacutencer gaacutestrico

Deteccioacuten y vigilancia Recomendaciones

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

OTROS SINDROMES

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Caacutencer gaacutestrico Hereditario

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review

of the Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Criterios para CGDH2 o maacutes casos en una familia con al menos

uno de tipo difuso antes de los 50ordf

3 o maacutes casos en la misma familia sin

importar la edad de inicio

1 individuo Dx de CGD antes de los 40ordf

1 individuo o miembros de una familia

diagnosticado con CGD o caacutencer lobulillar de

mama antes de los 40ordf

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review of the

Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Familias en riesgo

bull Estudios geneacuteticos

bull Confirmacioacuten

bull Gastrectomiacutea vs Vigilancia

J Med Genet 201047436e444 doi101136jmg2009074237

Caacutencer gaacutestrico hereditario

Cuadro cliacutenicoCaacutencer gaacutestrico

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Masa abdominal 17

Hepatomegalia 13

Ganglio supraclavicular 4

Signo de Blummer 4

Ascitis 4

Noacutedulo periumbilical

Tumor ovaacuterico palpable

PALPACION DE CUELLO (Virchow)

AXILAR (Irish)UMBILICAL

(noacutedulo de la Hermana Maria

Joseacute )

TACTO RECTAL (Blumer)

VAGINAL

(Krukenberg)

Exploracioacuten Fiacutesica

OTROS

Nefropatia membranosa

Poliarteritis nodosa

Anemia microangiopatica

Acantosis Nigricans

Queratois seborreica (Signo

Lesar Trelat)

Siacutendrome Trousseau

(procoagulante)

Dermatomiositis

CID

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

LOCALIZACION

American Joint Committee on Cancer 2010

En los paiacuteses occidentales los sitios maacutes comunes

de caacutencer gaacutestrico son la curvatura menor proximal

cardias y la UEG

Localizacioacuten

Antro y piacuteloro 50-60

bull SVM 265 meses

Cardias 25

Cuerpo y fondo 15

bull SV Media 92 meses

Curvatura menor 40

Curvatura mayor 12

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th Edition 2008

Lim et al Metastatic lymph node in gastric cancer Is it a real distant metastasis BMC Cancer 2010 1025

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

CLASIFICACIONESESTADIFICACIOacute

NCaacutencer gaacutestrico

Clasificaciones

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Fisiopatologiacutea

Henk H Hartgrink Gastric cancer Lancet 2009 374 477ndash90

Lesiones premalignas

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatosos (2-24)

bull Ulceras (1-2)

bull Gastritis atroacutefica (1-2)

bull Gastritis hipertroacutefica - Enfermedad de Menetrier(10)

Lesiones Premalignas

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th

Edition 2008

GeneacuteticaCaacutencer gaacutestrico

Riesgo geneacutetico 5-10 componente familiar

3 a 5 estaacuten asociados con siacutendromes de predisposicioacuten al caacutencer hereditarios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PRINCIPIOS DE LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO

GENEacuteTICO para el caacutencer gaacutestrico

Deteccioacuten y vigilancia Recomendaciones

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

OTROS SINDROMES

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Caacutencer gaacutestrico Hereditario

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review

of the Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Criterios para CGDH2 o maacutes casos en una familia con al menos

uno de tipo difuso antes de los 50ordf

3 o maacutes casos en la misma familia sin

importar la edad de inicio

1 individuo Dx de CGD antes de los 40ordf

1 individuo o miembros de una familia

diagnosticado con CGD o caacutencer lobulillar de

mama antes de los 40ordf

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review of the

Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Familias en riesgo

bull Estudios geneacuteticos

bull Confirmacioacuten

bull Gastrectomiacutea vs Vigilancia

J Med Genet 201047436e444 doi101136jmg2009074237

Caacutencer gaacutestrico hereditario

Cuadro cliacutenicoCaacutencer gaacutestrico

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Masa abdominal 17

Hepatomegalia 13

Ganglio supraclavicular 4

Signo de Blummer 4

Ascitis 4

Noacutedulo periumbilical

Tumor ovaacuterico palpable

PALPACION DE CUELLO (Virchow)

AXILAR (Irish)UMBILICAL

(noacutedulo de la Hermana Maria

Joseacute )

TACTO RECTAL (Blumer)

VAGINAL

(Krukenberg)

Exploracioacuten Fiacutesica

OTROS

Nefropatia membranosa

Poliarteritis nodosa

Anemia microangiopatica

Acantosis Nigricans

Queratois seborreica (Signo

Lesar Trelat)

Siacutendrome Trousseau

(procoagulante)

Dermatomiositis

CID

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

LOCALIZACION

American Joint Committee on Cancer 2010

En los paiacuteses occidentales los sitios maacutes comunes

de caacutencer gaacutestrico son la curvatura menor proximal

cardias y la UEG

Localizacioacuten

Antro y piacuteloro 50-60

bull SVM 265 meses

Cardias 25

Cuerpo y fondo 15

bull SV Media 92 meses

Curvatura menor 40

Curvatura mayor 12

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th Edition 2008

Lim et al Metastatic lymph node in gastric cancer Is it a real distant metastasis BMC Cancer 2010 1025

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

CLASIFICACIONESESTADIFICACIOacute

NCaacutencer gaacutestrico

Clasificaciones

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Lesiones premalignas

bull Poacutelipos gaacutestricos adenomatosos (2-24)

bull Ulceras (1-2)

bull Gastritis atroacutefica (1-2)

bull Gastritis hipertroacutefica - Enfermedad de Menetrier(10)

Lesiones Premalignas

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th

Edition 2008

GeneacuteticaCaacutencer gaacutestrico

Riesgo geneacutetico 5-10 componente familiar

3 a 5 estaacuten asociados con siacutendromes de predisposicioacuten al caacutencer hereditarios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PRINCIPIOS DE LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO

GENEacuteTICO para el caacutencer gaacutestrico

Deteccioacuten y vigilancia Recomendaciones

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

OTROS SINDROMES

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Caacutencer gaacutestrico Hereditario

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review

of the Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Criterios para CGDH2 o maacutes casos en una familia con al menos

uno de tipo difuso antes de los 50ordf

3 o maacutes casos en la misma familia sin

importar la edad de inicio

1 individuo Dx de CGD antes de los 40ordf

1 individuo o miembros de una familia

diagnosticado con CGD o caacutencer lobulillar de

mama antes de los 40ordf

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review of the

Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Familias en riesgo

bull Estudios geneacuteticos

bull Confirmacioacuten

bull Gastrectomiacutea vs Vigilancia

J Med Genet 201047436e444 doi101136jmg2009074237

Caacutencer gaacutestrico hereditario

Cuadro cliacutenicoCaacutencer gaacutestrico

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Masa abdominal 17

Hepatomegalia 13

Ganglio supraclavicular 4

Signo de Blummer 4

Ascitis 4

Noacutedulo periumbilical

Tumor ovaacuterico palpable

PALPACION DE CUELLO (Virchow)

AXILAR (Irish)UMBILICAL

(noacutedulo de la Hermana Maria

Joseacute )

TACTO RECTAL (Blumer)

VAGINAL

(Krukenberg)

Exploracioacuten Fiacutesica

OTROS

Nefropatia membranosa

Poliarteritis nodosa

Anemia microangiopatica

Acantosis Nigricans

Queratois seborreica (Signo

Lesar Trelat)

Siacutendrome Trousseau

(procoagulante)

Dermatomiositis

CID

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

LOCALIZACION

American Joint Committee on Cancer 2010

En los paiacuteses occidentales los sitios maacutes comunes

de caacutencer gaacutestrico son la curvatura menor proximal

cardias y la UEG

Localizacioacuten

Antro y piacuteloro 50-60

bull SVM 265 meses

Cardias 25

Cuerpo y fondo 15

bull SV Media 92 meses

Curvatura menor 40

Curvatura mayor 12

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th Edition 2008

Lim et al Metastatic lymph node in gastric cancer Is it a real distant metastasis BMC Cancer 2010 1025

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

CLASIFICACIONESESTADIFICACIOacute

NCaacutencer gaacutestrico

Clasificaciones

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

GeneacuteticaCaacutencer gaacutestrico

Riesgo geneacutetico 5-10 componente familiar

3 a 5 estaacuten asociados con siacutendromes de predisposicioacuten al caacutencer hereditarios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PRINCIPIOS DE LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO

GENEacuteTICO para el caacutencer gaacutestrico

Deteccioacuten y vigilancia Recomendaciones

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

OTROS SINDROMES

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Caacutencer gaacutestrico Hereditario

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review

of the Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Criterios para CGDH2 o maacutes casos en una familia con al menos

uno de tipo difuso antes de los 50ordf

3 o maacutes casos en la misma familia sin

importar la edad de inicio

1 individuo Dx de CGD antes de los 40ordf

1 individuo o miembros de una familia

diagnosticado con CGD o caacutencer lobulillar de

mama antes de los 40ordf

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review of the

Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Familias en riesgo

bull Estudios geneacuteticos

bull Confirmacioacuten

bull Gastrectomiacutea vs Vigilancia

J Med Genet 201047436e444 doi101136jmg2009074237

Caacutencer gaacutestrico hereditario

Cuadro cliacutenicoCaacutencer gaacutestrico

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Masa abdominal 17

Hepatomegalia 13

Ganglio supraclavicular 4

Signo de Blummer 4

Ascitis 4

Noacutedulo periumbilical

Tumor ovaacuterico palpable

PALPACION DE CUELLO (Virchow)

AXILAR (Irish)UMBILICAL

(noacutedulo de la Hermana Maria

Joseacute )

TACTO RECTAL (Blumer)

VAGINAL

(Krukenberg)

Exploracioacuten Fiacutesica

OTROS

Nefropatia membranosa

Poliarteritis nodosa

Anemia microangiopatica

Acantosis Nigricans

Queratois seborreica (Signo

Lesar Trelat)

Siacutendrome Trousseau

(procoagulante)

Dermatomiositis

CID

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

LOCALIZACION

American Joint Committee on Cancer 2010

En los paiacuteses occidentales los sitios maacutes comunes

de caacutencer gaacutestrico son la curvatura menor proximal

cardias y la UEG

Localizacioacuten

Antro y piacuteloro 50-60

bull SVM 265 meses

Cardias 25

Cuerpo y fondo 15

bull SV Media 92 meses

Curvatura menor 40

Curvatura mayor 12

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th Edition 2008

Lim et al Metastatic lymph node in gastric cancer Is it a real distant metastasis BMC Cancer 2010 1025

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

CLASIFICACIONESESTADIFICACIOacute

NCaacutencer gaacutestrico

Clasificaciones

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Riesgo geneacutetico 5-10 componente familiar

3 a 5 estaacuten asociados con siacutendromes de predisposicioacuten al caacutencer hereditarios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PRINCIPIOS DE LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO

GENEacuteTICO para el caacutencer gaacutestrico

Deteccioacuten y vigilancia Recomendaciones

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

OTROS SINDROMES

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Caacutencer gaacutestrico Hereditario

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review

of the Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Criterios para CGDH2 o maacutes casos en una familia con al menos

uno de tipo difuso antes de los 50ordf

3 o maacutes casos en la misma familia sin

importar la edad de inicio

1 individuo Dx de CGD antes de los 40ordf

1 individuo o miembros de una familia

diagnosticado con CGD o caacutencer lobulillar de

mama antes de los 40ordf

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review of the

Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Familias en riesgo

bull Estudios geneacuteticos

bull Confirmacioacuten

bull Gastrectomiacutea vs Vigilancia

J Med Genet 201047436e444 doi101136jmg2009074237

Caacutencer gaacutestrico hereditario

Cuadro cliacutenicoCaacutencer gaacutestrico

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Masa abdominal 17

Hepatomegalia 13

Ganglio supraclavicular 4

Signo de Blummer 4

Ascitis 4

Noacutedulo periumbilical

Tumor ovaacuterico palpable

PALPACION DE CUELLO (Virchow)

AXILAR (Irish)UMBILICAL

(noacutedulo de la Hermana Maria

Joseacute )

TACTO RECTAL (Blumer)

VAGINAL

(Krukenberg)

Exploracioacuten Fiacutesica

OTROS

Nefropatia membranosa

Poliarteritis nodosa

Anemia microangiopatica

Acantosis Nigricans

Queratois seborreica (Signo

Lesar Trelat)

Siacutendrome Trousseau

(procoagulante)

Dermatomiositis

CID

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

LOCALIZACION

American Joint Committee on Cancer 2010

En los paiacuteses occidentales los sitios maacutes comunes

de caacutencer gaacutestrico son la curvatura menor proximal

cardias y la UEG

Localizacioacuten

Antro y piacuteloro 50-60

bull SVM 265 meses

Cardias 25

Cuerpo y fondo 15

bull SV Media 92 meses

Curvatura menor 40

Curvatura mayor 12

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th Edition 2008

Lim et al Metastatic lymph node in gastric cancer Is it a real distant metastasis BMC Cancer 2010 1025

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

CLASIFICACIONESESTADIFICACIOacute

NCaacutencer gaacutestrico

Clasificaciones

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

PRINCIPIOS DE LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO

GENEacuteTICO para el caacutencer gaacutestrico

Deteccioacuten y vigilancia Recomendaciones

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

OTROS SINDROMES

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Caacutencer gaacutestrico Hereditario

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review

of the Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Criterios para CGDH2 o maacutes casos en una familia con al menos

uno de tipo difuso antes de los 50ordf

3 o maacutes casos en la misma familia sin

importar la edad de inicio

1 individuo Dx de CGD antes de los 40ordf

1 individuo o miembros de una familia

diagnosticado con CGD o caacutencer lobulillar de

mama antes de los 40ordf

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review of the

Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Familias en riesgo

bull Estudios geneacuteticos

bull Confirmacioacuten

bull Gastrectomiacutea vs Vigilancia

J Med Genet 201047436e444 doi101136jmg2009074237

Caacutencer gaacutestrico hereditario

Cuadro cliacutenicoCaacutencer gaacutestrico

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Masa abdominal 17

Hepatomegalia 13

Ganglio supraclavicular 4

Signo de Blummer 4

Ascitis 4

Noacutedulo periumbilical

Tumor ovaacuterico palpable

PALPACION DE CUELLO (Virchow)

AXILAR (Irish)UMBILICAL

(noacutedulo de la Hermana Maria

Joseacute )

TACTO RECTAL (Blumer)

VAGINAL

(Krukenberg)

Exploracioacuten Fiacutesica

OTROS

Nefropatia membranosa

Poliarteritis nodosa

Anemia microangiopatica

Acantosis Nigricans

Queratois seborreica (Signo

Lesar Trelat)

Siacutendrome Trousseau

(procoagulante)

Dermatomiositis

CID

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

LOCALIZACION

American Joint Committee on Cancer 2010

En los paiacuteses occidentales los sitios maacutes comunes

de caacutencer gaacutestrico son la curvatura menor proximal

cardias y la UEG

Localizacioacuten

Antro y piacuteloro 50-60

bull SVM 265 meses

Cardias 25

Cuerpo y fondo 15

bull SV Media 92 meses

Curvatura menor 40

Curvatura mayor 12

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th Edition 2008

Lim et al Metastatic lymph node in gastric cancer Is it a real distant metastasis BMC Cancer 2010 1025

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

CLASIFICACIONESESTADIFICACIOacute

NCaacutencer gaacutestrico

Clasificaciones

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

OTROS SINDROMES

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Caacutencer gaacutestrico Hereditario

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review

of the Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Criterios para CGDH2 o maacutes casos en una familia con al menos

uno de tipo difuso antes de los 50ordf

3 o maacutes casos en la misma familia sin

importar la edad de inicio

1 individuo Dx de CGD antes de los 40ordf

1 individuo o miembros de una familia

diagnosticado con CGD o caacutencer lobulillar de

mama antes de los 40ordf

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review of the

Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Familias en riesgo

bull Estudios geneacuteticos

bull Confirmacioacuten

bull Gastrectomiacutea vs Vigilancia

J Med Genet 201047436e444 doi101136jmg2009074237

Caacutencer gaacutestrico hereditario

Cuadro cliacutenicoCaacutencer gaacutestrico

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Masa abdominal 17

Hepatomegalia 13

Ganglio supraclavicular 4

Signo de Blummer 4

Ascitis 4

Noacutedulo periumbilical

Tumor ovaacuterico palpable

PALPACION DE CUELLO (Virchow)

AXILAR (Irish)UMBILICAL

(noacutedulo de la Hermana Maria

Joseacute )

TACTO RECTAL (Blumer)

VAGINAL

(Krukenberg)

Exploracioacuten Fiacutesica

OTROS

Nefropatia membranosa

Poliarteritis nodosa

Anemia microangiopatica

Acantosis Nigricans

Queratois seborreica (Signo

Lesar Trelat)

Siacutendrome Trousseau

(procoagulante)

Dermatomiositis

CID

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

LOCALIZACION

American Joint Committee on Cancer 2010

En los paiacuteses occidentales los sitios maacutes comunes

de caacutencer gaacutestrico son la curvatura menor proximal

cardias y la UEG

Localizacioacuten

Antro y piacuteloro 50-60

bull SVM 265 meses

Cardias 25

Cuerpo y fondo 15

bull SV Media 92 meses

Curvatura menor 40

Curvatura mayor 12

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th Edition 2008

Lim et al Metastatic lymph node in gastric cancer Is it a real distant metastasis BMC Cancer 2010 1025

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

CLASIFICACIONESESTADIFICACIOacute

NCaacutencer gaacutestrico

Clasificaciones

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Caacutencer gaacutestrico Hereditario

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review

of the Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Criterios para CGDH2 o maacutes casos en una familia con al menos

uno de tipo difuso antes de los 50ordf

3 o maacutes casos en la misma familia sin

importar la edad de inicio

1 individuo Dx de CGD antes de los 40ordf

1 individuo o miembros de una familia

diagnosticado con CGD o caacutencer lobulillar de

mama antes de los 40ordf

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review of the

Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Familias en riesgo

bull Estudios geneacuteticos

bull Confirmacioacuten

bull Gastrectomiacutea vs Vigilancia

J Med Genet 201047436e444 doi101136jmg2009074237

Caacutencer gaacutestrico hereditario

Cuadro cliacutenicoCaacutencer gaacutestrico

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Masa abdominal 17

Hepatomegalia 13

Ganglio supraclavicular 4

Signo de Blummer 4

Ascitis 4

Noacutedulo periumbilical

Tumor ovaacuterico palpable

PALPACION DE CUELLO (Virchow)

AXILAR (Irish)UMBILICAL

(noacutedulo de la Hermana Maria

Joseacute )

TACTO RECTAL (Blumer)

VAGINAL

(Krukenberg)

Exploracioacuten Fiacutesica

OTROS

Nefropatia membranosa

Poliarteritis nodosa

Anemia microangiopatica

Acantosis Nigricans

Queratois seborreica (Signo

Lesar Trelat)

Siacutendrome Trousseau

(procoagulante)

Dermatomiositis

CID

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

LOCALIZACION

American Joint Committee on Cancer 2010

En los paiacuteses occidentales los sitios maacutes comunes

de caacutencer gaacutestrico son la curvatura menor proximal

cardias y la UEG

Localizacioacuten

Antro y piacuteloro 50-60

bull SVM 265 meses

Cardias 25

Cuerpo y fondo 15

bull SV Media 92 meses

Curvatura menor 40

Curvatura mayor 12

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th Edition 2008

Lim et al Metastatic lymph node in gastric cancer Is it a real distant metastasis BMC Cancer 2010 1025

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

CLASIFICACIONESESTADIFICACIOacute

NCaacutencer gaacutestrico

Clasificaciones

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Criterios para CGDH2 o maacutes casos en una familia con al menos

uno de tipo difuso antes de los 50ordf

3 o maacutes casos en la misma familia sin

importar la edad de inicio

1 individuo Dx de CGD antes de los 40ordf

1 individuo o miembros de una familia

diagnosticado con CGD o caacutencer lobulillar de

mama antes de los 40ordf

RebeccaWilcox Hereditary Diffuse Gastric CancerMultidisciplinary Case Report with Review of the

Literature Patholog Res Int 2011 Feb 62011845821

Familias en riesgo

bull Estudios geneacuteticos

bull Confirmacioacuten

bull Gastrectomiacutea vs Vigilancia

J Med Genet 201047436e444 doi101136jmg2009074237

Caacutencer gaacutestrico hereditario

Cuadro cliacutenicoCaacutencer gaacutestrico

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Masa abdominal 17

Hepatomegalia 13

Ganglio supraclavicular 4

Signo de Blummer 4

Ascitis 4

Noacutedulo periumbilical

Tumor ovaacuterico palpable

PALPACION DE CUELLO (Virchow)

AXILAR (Irish)UMBILICAL

(noacutedulo de la Hermana Maria

Joseacute )

TACTO RECTAL (Blumer)

VAGINAL

(Krukenberg)

Exploracioacuten Fiacutesica

OTROS

Nefropatia membranosa

Poliarteritis nodosa

Anemia microangiopatica

Acantosis Nigricans

Queratois seborreica (Signo

Lesar Trelat)

Siacutendrome Trousseau

(procoagulante)

Dermatomiositis

CID

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

LOCALIZACION

American Joint Committee on Cancer 2010

En los paiacuteses occidentales los sitios maacutes comunes

de caacutencer gaacutestrico son la curvatura menor proximal

cardias y la UEG

Localizacioacuten

Antro y piacuteloro 50-60

bull SVM 265 meses

Cardias 25

Cuerpo y fondo 15

bull SV Media 92 meses

Curvatura menor 40

Curvatura mayor 12

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th Edition 2008

Lim et al Metastatic lymph node in gastric cancer Is it a real distant metastasis BMC Cancer 2010 1025

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

CLASIFICACIONESESTADIFICACIOacute

NCaacutencer gaacutestrico

Clasificaciones

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Cuadro cliacutenicoCaacutencer gaacutestrico

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Masa abdominal 17

Hepatomegalia 13

Ganglio supraclavicular 4

Signo de Blummer 4

Ascitis 4

Noacutedulo periumbilical

Tumor ovaacuterico palpable

PALPACION DE CUELLO (Virchow)

AXILAR (Irish)UMBILICAL

(noacutedulo de la Hermana Maria

Joseacute )

TACTO RECTAL (Blumer)

VAGINAL

(Krukenberg)

Exploracioacuten Fiacutesica

OTROS

Nefropatia membranosa

Poliarteritis nodosa

Anemia microangiopatica

Acantosis Nigricans

Queratois seborreica (Signo

Lesar Trelat)

Siacutendrome Trousseau

(procoagulante)

Dermatomiositis

CID

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

LOCALIZACION

American Joint Committee on Cancer 2010

En los paiacuteses occidentales los sitios maacutes comunes

de caacutencer gaacutestrico son la curvatura menor proximal

cardias y la UEG

Localizacioacuten

Antro y piacuteloro 50-60

bull SVM 265 meses

Cardias 25

Cuerpo y fondo 15

bull SV Media 92 meses

Curvatura menor 40

Curvatura mayor 12

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th Edition 2008

Lim et al Metastatic lymph node in gastric cancer Is it a real distant metastasis BMC Cancer 2010 1025

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

CLASIFICACIONESESTADIFICACIOacute

NCaacutencer gaacutestrico

Clasificaciones

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Masa abdominal 17

Hepatomegalia 13

Ganglio supraclavicular 4

Signo de Blummer 4

Ascitis 4

Noacutedulo periumbilical

Tumor ovaacuterico palpable

PALPACION DE CUELLO (Virchow)

AXILAR (Irish)UMBILICAL

(noacutedulo de la Hermana Maria

Joseacute )

TACTO RECTAL (Blumer)

VAGINAL

(Krukenberg)

Exploracioacuten Fiacutesica

OTROS

Nefropatia membranosa

Poliarteritis nodosa

Anemia microangiopatica

Acantosis Nigricans

Queratois seborreica (Signo

Lesar Trelat)

Siacutendrome Trousseau

(procoagulante)

Dermatomiositis

CID

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

LOCALIZACION

American Joint Committee on Cancer 2010

En los paiacuteses occidentales los sitios maacutes comunes

de caacutencer gaacutestrico son la curvatura menor proximal

cardias y la UEG

Localizacioacuten

Antro y piacuteloro 50-60

bull SVM 265 meses

Cardias 25

Cuerpo y fondo 15

bull SV Media 92 meses

Curvatura menor 40

Curvatura mayor 12

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th Edition 2008

Lim et al Metastatic lymph node in gastric cancer Is it a real distant metastasis BMC Cancer 2010 1025

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

CLASIFICACIONESESTADIFICACIOacute

NCaacutencer gaacutestrico

Clasificaciones

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Masa abdominal 17

Hepatomegalia 13

Ganglio supraclavicular 4

Signo de Blummer 4

Ascitis 4

Noacutedulo periumbilical

Tumor ovaacuterico palpable

PALPACION DE CUELLO (Virchow)

AXILAR (Irish)UMBILICAL

(noacutedulo de la Hermana Maria

Joseacute )

TACTO RECTAL (Blumer)

VAGINAL

(Krukenberg)

Exploracioacuten Fiacutesica

OTROS

Nefropatia membranosa

Poliarteritis nodosa

Anemia microangiopatica

Acantosis Nigricans

Queratois seborreica (Signo

Lesar Trelat)

Siacutendrome Trousseau

(procoagulante)

Dermatomiositis

CID

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

LOCALIZACION

American Joint Committee on Cancer 2010

En los paiacuteses occidentales los sitios maacutes comunes

de caacutencer gaacutestrico son la curvatura menor proximal

cardias y la UEG

Localizacioacuten

Antro y piacuteloro 50-60

bull SVM 265 meses

Cardias 25

Cuerpo y fondo 15

bull SV Media 92 meses

Curvatura menor 40

Curvatura mayor 12

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th Edition 2008

Lim et al Metastatic lymph node in gastric cancer Is it a real distant metastasis BMC Cancer 2010 1025

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

CLASIFICACIONESESTADIFICACIOacute

NCaacutencer gaacutestrico

Clasificaciones

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

PALPACION DE CUELLO (Virchow)

AXILAR (Irish)UMBILICAL

(noacutedulo de la Hermana Maria

Joseacute )

TACTO RECTAL (Blumer)

VAGINAL

(Krukenberg)

Exploracioacuten Fiacutesica

OTROS

Nefropatia membranosa

Poliarteritis nodosa

Anemia microangiopatica

Acantosis Nigricans

Queratois seborreica (Signo

Lesar Trelat)

Siacutendrome Trousseau

(procoagulante)

Dermatomiositis

CID

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

LOCALIZACION

American Joint Committee on Cancer 2010

En los paiacuteses occidentales los sitios maacutes comunes

de caacutencer gaacutestrico son la curvatura menor proximal

cardias y la UEG

Localizacioacuten

Antro y piacuteloro 50-60

bull SVM 265 meses

Cardias 25

Cuerpo y fondo 15

bull SV Media 92 meses

Curvatura menor 40

Curvatura mayor 12

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th Edition 2008

Lim et al Metastatic lymph node in gastric cancer Is it a real distant metastasis BMC Cancer 2010 1025

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

CLASIFICACIONESESTADIFICACIOacute

NCaacutencer gaacutestrico

Clasificaciones

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

LOCALIZACION

American Joint Committee on Cancer 2010

En los paiacuteses occidentales los sitios maacutes comunes

de caacutencer gaacutestrico son la curvatura menor proximal

cardias y la UEG

Localizacioacuten

Antro y piacuteloro 50-60

bull SVM 265 meses

Cardias 25

Cuerpo y fondo 15

bull SV Media 92 meses

Curvatura menor 40

Curvatura mayor 12

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th Edition 2008

Lim et al Metastatic lymph node in gastric cancer Is it a real distant metastasis BMC Cancer 2010 1025

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

CLASIFICACIONESESTADIFICACIOacute

NCaacutencer gaacutestrico

Clasificaciones

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Localizacioacuten

Antro y piacuteloro 50-60

bull SVM 265 meses

Cardias 25

Cuerpo y fondo 15

bull SV Media 92 meses

Curvatura menor 40

Curvatura mayor 12

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine 5th Edition 2008

Lim et al Metastatic lymph node in gastric cancer Is it a real distant metastasis BMC Cancer 2010 1025

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

CLASIFICACIONESESTADIFICACIOacute

NCaacutencer gaacutestrico

Clasificaciones

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

CLASIFICACIONESESTADIFICACIOacute

NCaacutencer gaacutestrico

Clasificaciones

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Clasificaciones

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

CLASIFICACION DE LA OMS

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

CLASIFCACIONES

HISTOLOGIACAS

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

CLASIFICACIOacuteN BORMAN

UlceradoPolipoide

Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Clasificacioacuten de Broderacutes

Tipo 1 bien diferenciado

Tipo 2 moderadamente

diferenciado

Tipo 3 pobremente diferenciado

Tipo 4 indiferenciado

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

CLASIFICACIOacuteN DE LAUREN

(1965)

Intestinal

Difuso

Mixto

Rev Gastroenterol Mex 201075253-60 - Vol 75 Nuacutem03

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

bull Habitualmente polipoide oulcerado superficial

bull Sobre lesionespremalignas

bull Menos agresivo

bull Forma epideacutemica

bull Relacionado con H Pylori

bull Asociado a factores deriesgo medioambientales

bull Mayor prevalencia enhombres

bull Caacutencer distal

Bien diferenciado

con formacioacuten glandular

(Intestinal)

Clasificacioacuten Lauren

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

bull Mal pronoacutestico

bull No asociado a factores de riesgo ambientales

bull Diseminacioacuten submucosa

bull Metaacutestasis tempranas

bull Peacuterdida de la expresioacuten de la Ecadherin (CDH1 gen)

bull Su incidencia va en aumento

bull No proviene de lesiones premalignas

bull Pacientes joacutevenes

bull Variante Ceacutelulas en anillo de sello

Pobremente diferenciado

sin formaciones glandulares

(Difuso)

Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of

Medicine 5th Edition 2008

Clasificacioacuten de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

CLASIFICACION MING (1977)

ExpansivoInfiltrante

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

CLASIFICACIOacuteN

HISTOLOGICA GUIAS

JAPONESA

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

CLASIFICACION DE VIENA

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

ESTADIFICACIOacuteNCaacutencer gaacutestrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa

T1b

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa

TNM

AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4

T4a Tumor invade la serosa

T4b Tumor invade estructuras adyacentes

bull N1 Afeccioacuten de 1 o 2

ganglios regionales

bull N2 3 a 6

bull N3a 7 a 15

bull N3b 16 o maacutes

bull M0 Sin metaacutestasis

a distancia

bull M1 Metaacutestasis a

distancia

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Cancer Staging Manual

7th edition 2010

ETAPA T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2

T1

N0

N1

M0

M0

IIA T3

T2

T1

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIB T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIA T4b

T3

T2

N1

N2

N3

M0

M0

M0

IIIB T4b

T4b

T4a

T3

N0

N1

N2

N3

M0

M0

M0

M0

IIIC T4b

T4b

T3a

N2

N3

N3

M0

M0

M0

IV Cualquier

T

Cualquier

N

M1

Temprana

Localmente

avanzada

ETA

PA

AN

AT

OM

ICA

GR

UP

OS

PR

ON

OacuteS

TIC

OS

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

1998

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Clasificacioacuten Japonesa

Es mas detallada que AJCC

Prefijos

bull laquocraquo cliacutenico

bull laquosraquo quiruacutergico

bull laquopraquo patoloacutegico

bull laquofraquo final

Incluye un sistema de clasificacioacuten del caacutencer gaacutestrico temprano

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

Por ejemplo localmente avanzado no

metastaacutesico tratado quiruacutergicamente podriacutea

escenifica como pT3 pN2 SH0 SM0 etapa f-

IIIB

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

T1

T2-4

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Sistema de clasificacioacuten

japoneacutes para el caacutencer

gaacutestrico TEMPRANO 1998

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer (2011) 14101

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

1 tumor polipoide con mucosa circundante

bien delimitada

2 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada con maacutergenes claros

3 Tumores ulcerados con maacutergenes

elevados rodeados por una pared gaacutestrica

engrosada sin maacutergenes claros

4 Tumores sin ulceracioacuten marcada o

maacutergenes elevados la pared gaacutestrica se

engrosa y endurece el margen no es claro

Tipos macroscoacutepicos de caacutencer gaacutestrico

avanzado clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

clasificacioacuten japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

TNM +

bullPatron de infiltracioacuten (INF)

bullTamantildeo de tumor

bullLocalizacioacuten de tumor

bullInvasioacuten capilar

bullInvasioacuten linfaacutetica (ly)

bullInvasioacuten venosa (v)

bullSubclasificacioacuten metastasis a

distancia (h p cy oss ple bra)

bullEvaluacioacuten postquirurgica (margenes

tumor residual

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Ganglios linfaacuteticos

clasificacioacuten japonesa

Ganglios linfaacuteticos regionales

bull Estaciones 1 a 12 y 14

Metaacutestasis a cualquier otro

ganglio se clasifica como

M1

Si el tumor invade esoacutefago

los ganglios numero 1920

10 y 11 se incluyen

Se recomienda la examinacioacuten

de 16 o maacutes ganglios

linfaacuteticos para determinacioacuten

del N

Japanese classification of gastric carcinoma 3rd English edition Gastric Cancer

(2011) 14101

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

PATRONES DISEMINACIOacuteN

Y RECURRENCIACaacutencer gaacutestrico

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Extensioacuten directa

Ganglios linfaacuteticos

Circulacioacuten portal

Circulacioacuten sisteacutemica

Transceloacutemica

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Extensioacuten local

Por diseminacioacuten radial intramural e invasioacuten

profunda a la pared de estructuras adyacentes

Omento bazo suprarrenal diafragma hiacutegado paacutencreas

colon

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Extensioacuten local

Al menos el 50 de los pacientes con tumor primario con invasioacuten a la

serosa presentan metaacutestasis linfaacuteticas

Mayor incidencia de metaacutestasis en tumores que se localizan en la unioacuten gastroesoacutefagica y en los que afectan

el estoacutemago de forma difusa

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Metaacutestasis linfaacuteticas

Parte superior 12

Parte media 10

Parte inferior 8

Sitios mas comunes

de metaacutestasis

Parte superior estacioacuten 3 (curvatura menor)

Parte media estacioacuten 347 (menor mayor y gaacutestrica izq)

Parte inferior estacioacuten 346 (menor mayor e infrapiloacuterica)

Afeccioacuten a ganglios de arteria gaacutestrica izquierda representan mayor riesgo de metaacutestasis independientemente de la ubicacioacuten del tumor

PATRONES DE

DISEMINACIOacuteN

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Aacuterea de recurrencia Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional 54

Sitios a distancia 51

Peritoneal 29

PATRONES DE

RECURRENCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Aacuterea de recurrencia en mas de un

sitio

Porcentaje de pacientes con

recurrencia

Locorregional distal y peritoneal 25

Locorregional y peritoneal 93

Locorregional y a distancia 166

Peritoneal y a distancia 41

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

PATRONES DE

RECURRENCIA

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Enfermedad Metastaacutesica

Metaacutestasis mas frecuentes

Hiacutegado (40) por via hematoacutegena

Superficie peritoneal

Noacutedulos locoregionales o distantes

Menos frecuentemente

Ovario

meacutedula oacutesea

SNC hueso

pulmoacuten

tejidos blandos

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

Al momento de diagnoacutestico en el 50 se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Enfermedad metastaacutesica

Manifestaciones de extensioacuten

Noacutedulo periumbilical (Noacutedulo de la hermana Mariacutea Joseacute)

Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

Noacutedulo axilar izquierdo (noacutedulo irlandeacutes)

Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer

Ascitis carcinomatosis peritoneal

Masa hepaacutetica palpable

Ictericia estadios preterminales de enf metastaacutesica

Feldman Sleisenger amp Fordtranacutes Gastrointenstinal and Liver Disease 9th edition 2010

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

METODOS

DIAGNOSTICOSCaacutencer gaacutestrico

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Popular en Japoacuten

No se ha establecido costo beneficio en otros paiacuteses

Se recomienda estudiar pacientes

Alto riesgo de caacutencer gaacutestrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscoacutepico

Screening

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Diagnoacutestico

Historia y EF BH y QS

TC abdominal y peacutelvica (mujeres)

Endoscopia

PET CT opcionalUSG endoscopico

HER2 NEU

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Diagnoacutestico

Laboratorios generalmente

normales hasta que el caacutencer se

encuentra avanzado

bull Anemia

bull Sangre oculta en heces positivo

bull Hipoproteinemia

bull Enzimas hepaacuteticas elevadas

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Uso limitado para diagnoacutestico

CEA (+) 8 a 58

CA 19-9 (+) 4 a 65 (30)

B-HCG mayor de 4 UIL y CA 125 mayor de 350

UmL

CD133

Marcadores tumorales

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Diagnoacutestico

Estudios radioloacutegicos

con doble contraste

bull En desuso

bull Lesiones obstructivas

bull Sensibilidad 14

bull Falsos positivos 50

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Uacutelcera asimeacutetrica

Uacutelcera sobre un tumor

Presencia de tumoracioacuten irregular o con pliegues

Peacuterdida de la distensibilidad gaacutestrica ldquolinitis plaacutestica

CAacuteNCER AVANZADO

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

ENDOSCOPIacuteA

bull Mejor meacutetodo de Diagnoacutestico

bull Sitio anatoacutemico

bull Toma de biopsias

bull 1 Sensibilidad 70

bull 7 Sensibilidad 98

Endoscopiacutea

SENSIBILIDAD MAYOR A 95

PARA DETECCIOacuteN CAacuteNCER

Mayo Clin Proc 200883(6)712-722

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

El mejor meacutetodo para determinar la profundidad de la invasioacuten en pared gastrica (T)

65 a 92 de efectividad

Sensibilidad 91

50 a 95 para estadificar N

Operador dependiente

Evaluacioacuten de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccioacuten para estadificacioacutenpreoperatoria

Ultrasonido transendoscoacutepico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Ultrasonido endoscopico

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Tac trifaacutesica toacuterax y pelvis

bull 20-30 falsos negativos

bull Se detectan lesiones desde 5mm

bull Engrosamiento de la pared sugiere presencia de caacutencer

bull Sensibildad 75 Espcificidad 60

Yan C Zhu ZG Yan M et al Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of

gastric carcinoma a large-scale Chinese study J Surg Oncol 2009 100205

T1 46 T2 53 T3 86 T4 86

N0 76 N1 69 N280

DIAGNOacuteSTICODETECCIOacuteN DE METAacuteSTASIS A

DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO

DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS

LINFAacuteTICOS

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

PRECISIOacuteN EN TAMANtildeO DE

TUMOR DEL 73-

88

PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65

BUENA SENSIBILIDAD A

METASTASIS HEPATICAS

RESONANCIA MACNETICA

Kwee RM Kwee TC Imaging in local staging of gastric cancer a systematic review J Clin Oncol

2007 252107

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Solo especifico

para metaacutestasis hepaacuteticas

Sensibilidad del 68

Especificidad del 92

Surgical Oncology 9 (2000)23rsquo30

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Diagnoacutestico

PET CT

La mitad de los casos son

negativos

No uacutetil en el subtipo difuso

Confirmacioacuten de involucro

ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal

S50

Mejor especificidad (92 vs

62) que la TC sola y en N

especificidad (56 vs 78)

Variables Utilidad cliacutenica

Profundidad No uacutetil Sens 40 en T1

88-100 T2-T4

Metaacutestasis

linfaacuteticas

Uacutetil para noacutedulos a

distancia

Exactitud 56- 85

Metaacutestasis a

distancia

Baja sensibilidad

Alta especificidad

Especificidad 93-99

Metaacutestasis

peritoneales

Uacutetil y alta especificidad Sensibilidad 74

Especificidad 93

Recurrencia Puede ser uacutetil pero

controversial

VVP 78

VPN 60

Respuesta a

tratamiento

Puede ser uacutetil Por determinarse

Screening No uacutetil Pobre sensibilidad en

etapas tempranas

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Observa lesiones pequentildeas en

hiacutegado S=96 y 37 Ocultas

Implantes peritoneales

S=96 y ocultas 23

Evita laparotomiacutea en 50

Sensibilidad del 30-90

Especificidad del 73

Precisioacuten Tumor 84 Ganglios

42

Surgical Oncology 9 (2010)23rsquo30

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

LAPAROSCOPIA

Sarela AI Lefkowitz R Brennan MF Karpeh MS Selection of patients with gastric adenocarcinoma for

laparoscopic staging Am J Surg 2006 191134

Visualizacioacuten directa

T3-T4 Carcinomatosis

no visible en TAC

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

TRATAMIENTOCaacutencer gaacutestrico

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Gastrectomiacutea subtotal es la modalidad preferida para tumores distales

Gastrectomiacutea proximal o total es preferida para tumores proximales

Maacutergenes de 4 ndash 5 cm

Gastrectomiacutea distal subtotal y total para tumores T1b a T3

Etapas III-IV lt50 SON RESECABLES

T4 requieren de reseccioacuten en bloque de estructuras involucrada

Esplenectomiacutea de rutina debe ser evitada

CIRUGIacuteA EN CAacuteNCER

GAacuteSTRICO

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Ann Surg Aug 1999 230(2) 170

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Annals of Surgery bull Volume 241 Number 2 February 2005

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Criterios de irresecabilidad

Evidencia de afectacioacuten peritoneal (incluida la citologiacutea peritoneal positiva)

Metaacutestasis a distancia

Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectacioacuten ganglionar altamente sospechoso en las imaacutegenes o confirmado por biopsia)

Invasioacuten o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusioacuten de los vasos espleacutenicos)

La reseccioacuten gaacutestrica limitada incluso con maacutergenes positivos es aceptable para los tumores irresecables para la paliacioacuten de hemorragia sintomaacutetica

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Tumores resecables

Tis o T1 limitados a la mucosa Reseccioacuten endoscoacutepica

T1b- T3 Reseccioacuten gaacutestrica con maacutergenes microscoacutepicamente negativos (gt 4 cm)

T4 Reseccioacuten en bloque de las estructuras involucradas

La reseccioacuten Gaacutestrica debe incluir los ganglios regionales (D1 D2)

Esplenectomiacutea cuando el bazo o el hilio estaacuten comprometidos

Yeyunostomiacutea (QTRT- Cx)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

PROCEDIMIENTO

PALIATIVOS

RESECCIOacuteN GAacuteSTRICA PALIACIOacuteN DE LOS SIacuteNTOMAS OBSTRUCCIOacuteN Y SANGRADO

LINFADENECTOMIacuteA NO

STENTS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

RESECCIONES GASTRICAS

GASTRECTOMIacuteA TOTAL

GASTRECTOMIacuteA DISTAL

GASTRECTOMIacuteA CON PRESERVACIOacuteN PILORICA

GASTRECTOMIacuteA PROXIMAL

GASTRECTOMIacuteA SEGMENTARIA

RESECCIOacuteN LOCAL

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

RESECCIOacuteN

R0 indica que no hay enfermedad residual macroscoacutepica o microscoacutepica

R1 indica enfermedad residual microscoacutepica (maacutergenes positivos)

R2 significa enfermedad residual macroscoacutepica

Indica la cantidad de enfermedad residual que queda despueacutes de la

reseccioacuten del tumor

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Tipos y definiciones de cirugiacutea

gntildeastrica Cirugiacutea curativa

Reseccioacuten de por lo menos 23 del

estoacutemago con unadiseccioacuten ganglionar

D2

Seguacuten lascaracteriacutesticas del

tumor

La extensioacuten esreducida comparadacon la Cx estaacutendar

Gastrectomiacutea con reseccioacuten de oacuterganos

involucrados (2) Gastrectomiacutea con linfadenectomiacutea

extendida (D2 +)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)

Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14113ndash123

GASTRECTOMIA

ESTAacuteNDARGASTRECTOMIA

NO ESTAacuteNDAR

CIRUGIacuteA

MODIFICADA

CIRUGIacuteA

EXTENDIDA

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

QUIMITERAPIA

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

INDICACIONES

geT-2 (MUSCULAR

PROPIA)

CUALQUIER N

M-0

Potencialmente resecables

OBJETIVOS

Eleminarmicrometastsis

Valorar respuesta in

vivo

Disminucioacuten tamantildeo tumoral

Mejorar siacutentoma

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

N Engl J Med 200635511-20

Objetivo 1ordm SG

Objetivos 2ordm SLP Determinacioacuten de T y N R0 CV

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

215 px

86

Completaron QT preoperatoria

137 px

548

Iniciaron

QT post-Qx

104 px

416

Completaron

6 ciclos

Progresioacuten muerte 37

Decisioacuten paciente 11

Complicaciones post-Qx 10

Problemas cateacuteter 4

Toxicidad previa 3

Ausencia de respuesta 2

229 px

916

Qx

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

David Cunningham et al MAGIC TRIAL

N Engl J Med 200635511-20

HR 075

SV 5 antildeos

QT Vs Qx

363 Vs 23

BA 133

Superv

ive

ncia

Glo

bal

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

N Engl J Med 200635511-20

HR 066

QT Vs Qx

Recurr Local

144 Vs 206

MTS distancia

244 Vs 368

Superv

ive

ncia

Lib

re P

rogre

sioacute

n

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

CONCLUSIONES QT

NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

QTRT NEOADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

R0 + T2 N0 + factores de riesgo

Invasioacuten linfovascular o perineural

Tumores poco diferenciados

Menores de 50 antildeos

R0 + T3-T4 N(+-)

Reseccioacuten R1 o R2

CRITERIOS DE

ADYUVANCIA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

QT ADYUVANTE

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

ADYUVANCIA

DeVita Principles amp Practice of Oncology 9th Edition

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

QT EN TERAPIA AVANZADA

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

Terapeutica lt 15 cm -Bien o moderadamente bien diferenciado - No

invacion a submucosa -No invacion linfovascular

Etapas precoces (T1a) susceptibles de

reseccioacuten endoscoacutepica (bien diferenciados le 2

cm confinados a la mucosa y no ulcerado)

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I

RESECCION ENDOSCOPICA DE

MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

NCCN GUIDELINES 2011 GASTRIC CANCER

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

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TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

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EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Cirugiacutea es la primer opcioacuten para paciente con

enfermedad locorregional potencialmente resecables

Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la

QT neoadyuvante con esquema ECF como

categoriacutea 1

Quimioradioterapia neoadyuvante

basada en taxano o fluoropirimidina

como categoriacutea 2B

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TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

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TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

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TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

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EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer five-

year follow-up

Hallissey MT Dunn JA Ward LC Allum WH

Source

Department of Surgery Queen Elizabeth Hospital Birmingham UK

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Quimioradioterapia concomitante es

recomendada para paciente con enfermedad localmente

avanzada irresecable asiacute como paciente en quienes la

cirugiacutea no es factible Categoriacutea 1

Radioterapia 45 a 504 Gy

Tratamiento posquiruacutergico Es basado en los maacutergenes quiruacutergicos y la presencia de

ganglios

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

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TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

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TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

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EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

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year follow-up

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Source

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TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Tis T1 T2 N0 pueden

ser observados

Para paciente T2 N0 pero con factores de

riesgo como

Pobremente diferenciado

Alto grado

Invasioacuten linfovascular

Invasioacuten neural

Edad menor de 50 antildeos

T3 T4 o ganglios positivos

Se oferta quimioradioterapia

adyuvante ( 5-FU+- leucovorin) o

capecitabine neoadyuvante y

despueacutes quimioradioterapia

basada en fluoropirimidinas

Pacientes R0 y sin metaacutestasis

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TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

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TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

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TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

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EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

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TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III

Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor cualquier N)

Los T2 N0 con factores de riesgo o T3 ganglios positivos deben recibir quimioradioterapia

adyuvante

R1 R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante

Para pacientes R1 o R2 se oferta quimioradioterapia

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TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

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TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

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EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

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TRATAMIENTO SISTEacuteMICO

ESTADIO II Y III

Quimioterapia neoadyuvante

Objetivos

1 Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0

2 Tratar micrometastasis de manera temprana

No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quiruacutergica

Mejoriacutea en la sobrevida libre de enfermedad

Sensibilidad a la quimioterapia

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TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

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EVIDENCIA

Lancet 1994 May 28343(8909)1309-12

The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

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year follow-up

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TRATAMIENTO

ESTADIO II Y III RADIOTERAPIA

La radioterapia + cirugiacutea vs la cirugiacutea sola no

aumenta la sobrevida a 5

antildeos

Reduccioacuten significativa en la recurrencia locorregional 27 vs 10

con pura cirugiacutea

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EVIDENCIA

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The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant

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year follow-up

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The second British Stomach Cancer Group trial

of adjuvant radiotherapy or chemotherapy in

resectable gastric cancer five-year follow-up

436 pacientes

2 brazos uno cirugiacutea + RT vs cirugiacutea + QT

Sobrevida a 2 antildeos de 33 vs 17

No aumento en sobrevida a 5 antildeos

Cirugiacutea sola sobrevida 20

Cirugiacutea + RT sobrevida12

Cirugiacutea + QT sobrevida de 19

articulo

50

41

48

31

HIPEC

La quimioterapia citotoxica tiene una respuesta muy modesta y una alta incidencia de complicaciones

Se alcanzan sobrevidas a 11 meses vs 43 meses con medidas de soporte

Pequentildea mejoriacutea en el tiempo de progresioacuten de 7 meses contra 25 con medidas de soporte

TRATAMIENTO

ESTADIO IV

TRATAMIENTO

ESTADIO IV

Terapia de primera liacutenea

DCF Docetaxel Cisplatino Fluorouracilo

ECF

Regiacutemenes basados en fluoropirimidinas o taxanos como agentes uacutenicos o combinados

Trastuzumab + quimioterapia en Her Neu +

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Un estudio reciente informoacute sobre los beneficios y dantildeos potenciales de la reseccioacuten completa incluso cuando el tumor invade las estructuras viscerales abdominales adyacentes (pT4b) En esta amplia serie de cohorte multiceacutentrico 2208 pacientes que fueron sometidos a reseccioacuten con intencioacuten curativa 206 pacientes teniacutean tumores pT4b y 112 se sometieron a la reseccioacuten de oacuterganos adyacentes como parte de una reseccioacuten de caacutencer gaacutestrico en bloque La tasa de supervivencia global a 5 antildeos para este grupo de pacientes fue de 272 lo que sugiere que los pacientes que tienen una oportunidad de supervivencia a largo plazo si su tumor se puede extirpar en bloque apoyando asiacute el papel de la reseccioacuten multivisceral si es necesario y teacutecnicamente factible) (Pacelli F Cusumano G Rosa M et al JAMA Surg 2013 148353-60 [PMID 23715879])

LINFADENECTOMI

ACIRUGIA

1876 pacientes

946 d1 930 d2

Un anaacutelisis retrospectivo reciente ha demostrado que la diseccioacuten de los ganglios

linfaacuteticos maacutes extensa y anaacutelisis influye en la supervivencia en pacientes con

caacutencer gaacutestrico avanzado Este anaacutelisis incluyoacute a 1377 pacientes con diagnoacutestico

de caacutencer gaacutestrico avanzado en la base de datos SEER Los pacientes que teniacutean

maacutes de 15 nodos N2 y maacutes de 20 nodos N3 examinados teniacutean los mejores

resultados de supervivencia a largo plazo86

CONCLUSIONES

Las guiacuteas recomiendan gastrectomiacutea con D1 o una diseccioacuten de los ganglios

linfaacuteticos D2 modificada con el objetivo de examinar al menos 15

o maacutes ganglios linfaacuteticos para los pacientes con caacutencer

resecable localizado

La diseccioacuten D2 debe ser realizada por cirujanos con

experiencia en centros de alto volumen

La pancreatectomiacutea y la esplenectomiacutea profilaacutectica ya no

se recomienda con diseccioacuten ganglionar D2

Las Guiacuteas de la NCCN recomiendan La esplenectomiacutea soacutelo cuando el bazo o el hilo se

involucrara

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Para pacientes que no han recibido terapia neoadyuvante

GUIAS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Para pacientes que no han recibido terapia neoadyuvante

GUIAS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Para pacientes que han recibido terapia neoadyuvante

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Para pacientes que han recibido terapia neoadyuvante

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Caacutencer gaacutestrico

TERAPIAS

BLANCO

SITIOS DE ACCIOacuteN DE TERAPIA

BLANCO EN CAacuteNCER GAacuteSTRICO

HER2 NEU

La sobreexpresioacuten de este varia en canceres gastroesofagicos del 2- 45

Canceres de la unioacuten gastroesofagica 24 ndash 25

Canceres gaacutestricos 95 ndash 12

Mas comuacuten en el subtipo intestinal

Asociado con peor pronostico

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Sobre-expresioacuten de HER2-Neu 6 ndash 45

32

HER2 en caacutencer gaacutestrico se considera como

factor de mal pronoacutestico

Unioacuten G-E Estoacutemago

25 9 - 12

Intestinal Difuso

16 - 32 61

European Journal Of Cancer 46 (2010) 1949 ndash1959

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Nicholas et al T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm

80 NR

Corteacutes-Funes

et al

T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm2

35 NR

Pishviain et al Lapatinib + Capecitabine 67 22 5 NS

SWOG S0413 Lapatinib 1500mg diacutea

(No seleccionados)

47 7 2 5 m

Current Treatment Options in Oncology 2012

Fase III

584 pacientes

24 centros Ameacuterica

Sur y Central Asia y

Europa

Sep acute05-Dic acute08

gt18 antildeos ECOG 0-2

Adenocarcinoma

gaacutestrico o UEG

HER2 +++

Irresecable o

metastaacutesico

Trastuzumab +

QT

294 pacientes

QT

290 pacientes

Capecitabine

1000mgmsup2 c12 hrs

D1-14 o

5FU 800mgmsup2 D1-5

+

Cisplatino 80mgmsup2

Cada 3 semanas

por 6 ciclos

+

Trastuzumab 8mgkg

inicial luego 6mgkg

trisemanal

Objetivo 1ordm Supervivencia global

Objetivos 2ordm SLP TTP RG duracioacuten respuesta seguridad Lancet 2010 376 687ndash97

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 074

p=00046

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

SVm

T+QT 138 m

QT 111 meses

BA 27 meses

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 065

SVm

T+QT 16 m

QT 118 meses

BA 42 meses

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

HER2 por

FISH e IHQ

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 071

p=00002

SVLPm

T+QT 67 m

QT 55 meses

BA 12 meses

SV

me

dia

de

Pro

gre

sioacute

n (

)

Trastuzumab in combination with chemotherapy versus

chemotherapy alone for treatment of HER2-positive

advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer

(ToGA) a phase 3 open-label randomised controlled trial

Lancet 2010 376 687ndash97

Respuesta T+QT

n=294

QT

n=290

HR p

SVLP 67 55 071 00004

TTP 71 56 069 00003

Duracioacuten resp 69 48 053 00001

RG 47 35 0001

RC 5 2 0059

RP 42 32 0014

EE 32 35 --

PE 12 18 --

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Shah et al Bevacizumab + CDDP +

Irinotecan

47 65 83 123

Shah et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + 5FU

44 67 12 168

El-Reyes et al Bevacizumab + Docetaxel +

Oxaliplatino

38 42 66 111

Enzinger et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + Irinotecan

32 63 NS NS

Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Pinto et al Cetuximab + FOLFIRI 38 44 8 16

Moehler et al Cetuximab + FOLFIRI 49 42 9 166

Pinto et al Cetuximab + DocetaxelCDDP 72 41 5 9

Han et al Cetuximab + FOLFOX 40 50 55 99

Kim et al Cetuximab + XELOX 44 52 65 115

Woll et al Cetuximab + OxaliIrinotecan 52 63 58 9

Enzinger et al Cetuximab + ECF 67 58 59 115

Cetuximab +CDDPIrino 71 45 5 89

Cetuximab + FOLFOX 72 54 67 124

Richards et al Cetuximab + DOCOX 75 29 47 9

Dragovich Erlotinib 1ordf liacutenea 70 0 18 35

Ferrv et al Gefitinib 1ordf2ordf liacutenea 27 11 19 45Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Sun et al Sorafenib + DocetaxelCDDP 44 41 58 136

Kim et al Sorafenib + CDDPCape 21 63 10 167

Bang et al Sunitinib 2ordf liacutenea 76 3 23 68

Moehler et al Sunitinib 2ordf liacutenea 52 4 13 58

Current Treatment Options in Oncology 2012

CONCLUSIONES

TERAPIAS BLANCO

Trastuzumab + QT (CDDP+Fluoropirimidina)

1ordf o 2ordf liacutenea Enfermedad recurrente avanzada o

metastaacutesica (Categoriacutea 1)

Muacuteltiples terapias blanco en estudio

Trastuzumab + QT (Otros agentes) - Categoriacutea 2B

Respuesta al tratamiento

preoperatorio

Grado 0 (sin efecto) No hay evidencia de efecto

Grado 1 (leve efecto)

1a Grado (efecto muy leve) Ceacutelulas tumorales viables ocupan maacutes de 23 de la zona tumoral

1b grado (leve efecto) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en maacutes de un tercio pero menos de 23 de la zona tumoral

Grado 2 (efecto considerable) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en menos de 13 de la zona tumoral

Grado 3 (respuesta completa) No hay ceacutelulas tumorales viables permanecen Se recomienda que el hallazgo se confirma en el seccionamiento adicional

PRONOSTICOCaacutencer gaacutestrico

Afeccioacuten linfaacutetica

Profundidad de la

invasioacuten a la pared

gaacutestrica

Localizacioacuten del tumor

Grado histoloacutegico

Invasioacuten linfovascular

ACE y CA 19-9

Cancer Staging Manual- 7th edition 2010

FACTORES PRONOSTICOS

bullCitologiacutea peritoneal positiva

bull+ (SV 5ordf 15)

bull- (SV 5ordf 47)

bullInvasioacuten

bullGrado tumoral

bullDiferenciado (SV 5ordf 40)

bullIndiferenciado (SV 5ordf 18)

bullTipo histoloacutegico

bullGanglios positivos

bullN0-1 (SV 5ordf 67)

bullN2-3 (SV 5ordf 23)

bullN3 Recurrencias 35

bullMetaacutestasis SV 5 antildeos 5

bullTamantildeo Tumoral

bullMarcadores bioloacutegicos

bullInvasioacuten linfo vascular

Propios del tumor

bull Edad

bull gt68ordf (SV 5ordf 26)

bull lt68ordf (SV 5ordf 45)

bull Sexo

bull Hombres (SV 5ordf 30)

bull Mujeres (SV 5ordf 50)

bull Sintomaacuteticos (SV 5ordf 25)

bull Peacuterdida de peso (SV 5ordf 15-30)

bull Disfagia SV Media 10 meses

bull Masa palpable SV Media 4 meses

bull Voacutemito SV (5ordf 14)

Propios del paciente

bull Extensioacuten de la reseccioacuten

bull Extensioacuten de la linfadenectomia

bull Lugar de tratamiento

bull Experiencia de Cirujano tratante

bull Complicaciones postoperatorias

Propios del tratamiento

Factores pronoacutesticos

Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer

Giovanni Maconi World J Gastroenterol 2008 February 28 14(8) 1149-1155

Naoto Fukuda Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resectionWorld J

Gastroenterol 2011 March 7 17(9) 1180-1184

PRONOSTICO

Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

HC Y EF cada 3 - 6 meses 1-2 antildeos

HC Y EF cada 6 - 12 meses 3-5 antildeos

BHC QS Endoscopia E Imagen

Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -Recurrente = Terapia Paliativa

BIBLIOGRAFIA

Waddell et al Gastric cancerdagger ESMOndashESSOndashESTRO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-upAnnals of

Oncology 24 (Supplement 6) vi57ndashvi63 2013

Francisco Javier Mercado Saacutenchez R2CG

articulo

50

41

48

31

HIPEC

La quimioterapia citotoxica tiene una respuesta muy modesta y una alta incidencia de complicaciones

Se alcanzan sobrevidas a 11 meses vs 43 meses con medidas de soporte

Pequentildea mejoriacutea en el tiempo de progresioacuten de 7 meses contra 25 con medidas de soporte

TRATAMIENTO

ESTADIO IV

TRATAMIENTO

ESTADIO IV

Terapia de primera liacutenea

DCF Docetaxel Cisplatino Fluorouracilo

ECF

Regiacutemenes basados en fluoropirimidinas o taxanos como agentes uacutenicos o combinados

Trastuzumab + quimioterapia en Her Neu +

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Un estudio reciente informoacute sobre los beneficios y dantildeos potenciales de la reseccioacuten completa incluso cuando el tumor invade las estructuras viscerales abdominales adyacentes (pT4b) En esta amplia serie de cohorte multiceacutentrico 2208 pacientes que fueron sometidos a reseccioacuten con intencioacuten curativa 206 pacientes teniacutean tumores pT4b y 112 se sometieron a la reseccioacuten de oacuterganos adyacentes como parte de una reseccioacuten de caacutencer gaacutestrico en bloque La tasa de supervivencia global a 5 antildeos para este grupo de pacientes fue de 272 lo que sugiere que los pacientes que tienen una oportunidad de supervivencia a largo plazo si su tumor se puede extirpar en bloque apoyando asiacute el papel de la reseccioacuten multivisceral si es necesario y teacutecnicamente factible) (Pacelli F Cusumano G Rosa M et al JAMA Surg 2013 148353-60 [PMID 23715879])

LINFADENECTOMI

ACIRUGIA

1876 pacientes

946 d1 930 d2

Un anaacutelisis retrospectivo reciente ha demostrado que la diseccioacuten de los ganglios

linfaacuteticos maacutes extensa y anaacutelisis influye en la supervivencia en pacientes con

caacutencer gaacutestrico avanzado Este anaacutelisis incluyoacute a 1377 pacientes con diagnoacutestico

de caacutencer gaacutestrico avanzado en la base de datos SEER Los pacientes que teniacutean

maacutes de 15 nodos N2 y maacutes de 20 nodos N3 examinados teniacutean los mejores

resultados de supervivencia a largo plazo86

CONCLUSIONES

Las guiacuteas recomiendan gastrectomiacutea con D1 o una diseccioacuten de los ganglios

linfaacuteticos D2 modificada con el objetivo de examinar al menos 15

o maacutes ganglios linfaacuteticos para los pacientes con caacutencer

resecable localizado

La diseccioacuten D2 debe ser realizada por cirujanos con

experiencia en centros de alto volumen

La pancreatectomiacutea y la esplenectomiacutea profilaacutectica ya no

se recomienda con diseccioacuten ganglionar D2

Las Guiacuteas de la NCCN recomiendan La esplenectomiacutea soacutelo cuando el bazo o el hilo se

involucrara

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Para pacientes que no han recibido terapia neoadyuvante

GUIAS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Para pacientes que no han recibido terapia neoadyuvante

GUIAS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Para pacientes que han recibido terapia neoadyuvante

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Para pacientes que han recibido terapia neoadyuvante

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Caacutencer gaacutestrico

TERAPIAS

BLANCO

SITIOS DE ACCIOacuteN DE TERAPIA

BLANCO EN CAacuteNCER GAacuteSTRICO

HER2 NEU

La sobreexpresioacuten de este varia en canceres gastroesofagicos del 2- 45

Canceres de la unioacuten gastroesofagica 24 ndash 25

Canceres gaacutestricos 95 ndash 12

Mas comuacuten en el subtipo intestinal

Asociado con peor pronostico

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Sobre-expresioacuten de HER2-Neu 6 ndash 45

32

HER2 en caacutencer gaacutestrico se considera como

factor de mal pronoacutestico

Unioacuten G-E Estoacutemago

25 9 - 12

Intestinal Difuso

16 - 32 61

European Journal Of Cancer 46 (2010) 1949 ndash1959

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Nicholas et al T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm

80 NR

Corteacutes-Funes

et al

T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm2

35 NR

Pishviain et al Lapatinib + Capecitabine 67 22 5 NS

SWOG S0413 Lapatinib 1500mg diacutea

(No seleccionados)

47 7 2 5 m

Current Treatment Options in Oncology 2012

Fase III

584 pacientes

24 centros Ameacuterica

Sur y Central Asia y

Europa

Sep acute05-Dic acute08

gt18 antildeos ECOG 0-2

Adenocarcinoma

gaacutestrico o UEG

HER2 +++

Irresecable o

metastaacutesico

Trastuzumab +

QT

294 pacientes

QT

290 pacientes

Capecitabine

1000mgmsup2 c12 hrs

D1-14 o

5FU 800mgmsup2 D1-5

+

Cisplatino 80mgmsup2

Cada 3 semanas

por 6 ciclos

+

Trastuzumab 8mgkg

inicial luego 6mgkg

trisemanal

Objetivo 1ordm Supervivencia global

Objetivos 2ordm SLP TTP RG duracioacuten respuesta seguridad Lancet 2010 376 687ndash97

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 074

p=00046

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

SVm

T+QT 138 m

QT 111 meses

BA 27 meses

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 065

SVm

T+QT 16 m

QT 118 meses

BA 42 meses

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

HER2 por

FISH e IHQ

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 071

p=00002

SVLPm

T+QT 67 m

QT 55 meses

BA 12 meses

SV

me

dia

de

Pro

gre

sioacute

n (

)

Trastuzumab in combination with chemotherapy versus

chemotherapy alone for treatment of HER2-positive

advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer

(ToGA) a phase 3 open-label randomised controlled trial

Lancet 2010 376 687ndash97

Respuesta T+QT

n=294

QT

n=290

HR p

SVLP 67 55 071 00004

TTP 71 56 069 00003

Duracioacuten resp 69 48 053 00001

RG 47 35 0001

RC 5 2 0059

RP 42 32 0014

EE 32 35 --

PE 12 18 --

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Shah et al Bevacizumab + CDDP +

Irinotecan

47 65 83 123

Shah et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + 5FU

44 67 12 168

El-Reyes et al Bevacizumab + Docetaxel +

Oxaliplatino

38 42 66 111

Enzinger et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + Irinotecan

32 63 NS NS

Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Pinto et al Cetuximab + FOLFIRI 38 44 8 16

Moehler et al Cetuximab + FOLFIRI 49 42 9 166

Pinto et al Cetuximab + DocetaxelCDDP 72 41 5 9

Han et al Cetuximab + FOLFOX 40 50 55 99

Kim et al Cetuximab + XELOX 44 52 65 115

Woll et al Cetuximab + OxaliIrinotecan 52 63 58 9

Enzinger et al Cetuximab + ECF 67 58 59 115

Cetuximab +CDDPIrino 71 45 5 89

Cetuximab + FOLFOX 72 54 67 124

Richards et al Cetuximab + DOCOX 75 29 47 9

Dragovich Erlotinib 1ordf liacutenea 70 0 18 35

Ferrv et al Gefitinib 1ordf2ordf liacutenea 27 11 19 45Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Sun et al Sorafenib + DocetaxelCDDP 44 41 58 136

Kim et al Sorafenib + CDDPCape 21 63 10 167

Bang et al Sunitinib 2ordf liacutenea 76 3 23 68

Moehler et al Sunitinib 2ordf liacutenea 52 4 13 58

Current Treatment Options in Oncology 2012

CONCLUSIONES

TERAPIAS BLANCO

Trastuzumab + QT (CDDP+Fluoropirimidina)

1ordf o 2ordf liacutenea Enfermedad recurrente avanzada o

metastaacutesica (Categoriacutea 1)

Muacuteltiples terapias blanco en estudio

Trastuzumab + QT (Otros agentes) - Categoriacutea 2B

Respuesta al tratamiento

preoperatorio

Grado 0 (sin efecto) No hay evidencia de efecto

Grado 1 (leve efecto)

1a Grado (efecto muy leve) Ceacutelulas tumorales viables ocupan maacutes de 23 de la zona tumoral

1b grado (leve efecto) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en maacutes de un tercio pero menos de 23 de la zona tumoral

Grado 2 (efecto considerable) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en menos de 13 de la zona tumoral

Grado 3 (respuesta completa) No hay ceacutelulas tumorales viables permanecen Se recomienda que el hallazgo se confirma en el seccionamiento adicional

PRONOSTICOCaacutencer gaacutestrico

Afeccioacuten linfaacutetica

Profundidad de la

invasioacuten a la pared

gaacutestrica

Localizacioacuten del tumor

Grado histoloacutegico

Invasioacuten linfovascular

ACE y CA 19-9

Cancer Staging Manual- 7th edition 2010

FACTORES PRONOSTICOS

bullCitologiacutea peritoneal positiva

bull+ (SV 5ordf 15)

bull- (SV 5ordf 47)

bullInvasioacuten

bullGrado tumoral

bullDiferenciado (SV 5ordf 40)

bullIndiferenciado (SV 5ordf 18)

bullTipo histoloacutegico

bullGanglios positivos

bullN0-1 (SV 5ordf 67)

bullN2-3 (SV 5ordf 23)

bullN3 Recurrencias 35

bullMetaacutestasis SV 5 antildeos 5

bullTamantildeo Tumoral

bullMarcadores bioloacutegicos

bullInvasioacuten linfo vascular

Propios del tumor

bull Edad

bull gt68ordf (SV 5ordf 26)

bull lt68ordf (SV 5ordf 45)

bull Sexo

bull Hombres (SV 5ordf 30)

bull Mujeres (SV 5ordf 50)

bull Sintomaacuteticos (SV 5ordf 25)

bull Peacuterdida de peso (SV 5ordf 15-30)

bull Disfagia SV Media 10 meses

bull Masa palpable SV Media 4 meses

bull Voacutemito SV (5ordf 14)

Propios del paciente

bull Extensioacuten de la reseccioacuten

bull Extensioacuten de la linfadenectomia

bull Lugar de tratamiento

bull Experiencia de Cirujano tratante

bull Complicaciones postoperatorias

Propios del tratamiento

Factores pronoacutesticos

Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer

Giovanni Maconi World J Gastroenterol 2008 February 28 14(8) 1149-1155

Naoto Fukuda Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resectionWorld J

Gastroenterol 2011 March 7 17(9) 1180-1184

PRONOSTICO

Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

HC Y EF cada 3 - 6 meses 1-2 antildeos

HC Y EF cada 6 - 12 meses 3-5 antildeos

BHC QS Endoscopia E Imagen

Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -Recurrente = Terapia Paliativa

BIBLIOGRAFIA

Waddell et al Gastric cancerdagger ESMOndashESSOndashESTRO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-upAnnals of

Oncology 24 (Supplement 6) vi57ndashvi63 2013

Francisco Javier Mercado Saacutenchez R2CG

HIPEC

La quimioterapia citotoxica tiene una respuesta muy modesta y una alta incidencia de complicaciones

Se alcanzan sobrevidas a 11 meses vs 43 meses con medidas de soporte

Pequentildea mejoriacutea en el tiempo de progresioacuten de 7 meses contra 25 con medidas de soporte

TRATAMIENTO

ESTADIO IV

TRATAMIENTO

ESTADIO IV

Terapia de primera liacutenea

DCF Docetaxel Cisplatino Fluorouracilo

ECF

Regiacutemenes basados en fluoropirimidinas o taxanos como agentes uacutenicos o combinados

Trastuzumab + quimioterapia en Her Neu +

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Un estudio reciente informoacute sobre los beneficios y dantildeos potenciales de la reseccioacuten completa incluso cuando el tumor invade las estructuras viscerales abdominales adyacentes (pT4b) En esta amplia serie de cohorte multiceacutentrico 2208 pacientes que fueron sometidos a reseccioacuten con intencioacuten curativa 206 pacientes teniacutean tumores pT4b y 112 se sometieron a la reseccioacuten de oacuterganos adyacentes como parte de una reseccioacuten de caacutencer gaacutestrico en bloque La tasa de supervivencia global a 5 antildeos para este grupo de pacientes fue de 272 lo que sugiere que los pacientes que tienen una oportunidad de supervivencia a largo plazo si su tumor se puede extirpar en bloque apoyando asiacute el papel de la reseccioacuten multivisceral si es necesario y teacutecnicamente factible) (Pacelli F Cusumano G Rosa M et al JAMA Surg 2013 148353-60 [PMID 23715879])

LINFADENECTOMI

ACIRUGIA

1876 pacientes

946 d1 930 d2

Un anaacutelisis retrospectivo reciente ha demostrado que la diseccioacuten de los ganglios

linfaacuteticos maacutes extensa y anaacutelisis influye en la supervivencia en pacientes con

caacutencer gaacutestrico avanzado Este anaacutelisis incluyoacute a 1377 pacientes con diagnoacutestico

de caacutencer gaacutestrico avanzado en la base de datos SEER Los pacientes que teniacutean

maacutes de 15 nodos N2 y maacutes de 20 nodos N3 examinados teniacutean los mejores

resultados de supervivencia a largo plazo86

CONCLUSIONES

Las guiacuteas recomiendan gastrectomiacutea con D1 o una diseccioacuten de los ganglios

linfaacuteticos D2 modificada con el objetivo de examinar al menos 15

o maacutes ganglios linfaacuteticos para los pacientes con caacutencer

resecable localizado

La diseccioacuten D2 debe ser realizada por cirujanos con

experiencia en centros de alto volumen

La pancreatectomiacutea y la esplenectomiacutea profilaacutectica ya no

se recomienda con diseccioacuten ganglionar D2

Las Guiacuteas de la NCCN recomiendan La esplenectomiacutea soacutelo cuando el bazo o el hilo se

involucrara

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Para pacientes que no han recibido terapia neoadyuvante

GUIAS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Para pacientes que no han recibido terapia neoadyuvante

GUIAS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Para pacientes que han recibido terapia neoadyuvante

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Para pacientes que han recibido terapia neoadyuvante

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Caacutencer gaacutestrico

TERAPIAS

BLANCO

SITIOS DE ACCIOacuteN DE TERAPIA

BLANCO EN CAacuteNCER GAacuteSTRICO

HER2 NEU

La sobreexpresioacuten de este varia en canceres gastroesofagicos del 2- 45

Canceres de la unioacuten gastroesofagica 24 ndash 25

Canceres gaacutestricos 95 ndash 12

Mas comuacuten en el subtipo intestinal

Asociado con peor pronostico

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Sobre-expresioacuten de HER2-Neu 6 ndash 45

32

HER2 en caacutencer gaacutestrico se considera como

factor de mal pronoacutestico

Unioacuten G-E Estoacutemago

25 9 - 12

Intestinal Difuso

16 - 32 61

European Journal Of Cancer 46 (2010) 1949 ndash1959

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Nicholas et al T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm

80 NR

Corteacutes-Funes

et al

T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm2

35 NR

Pishviain et al Lapatinib + Capecitabine 67 22 5 NS

SWOG S0413 Lapatinib 1500mg diacutea

(No seleccionados)

47 7 2 5 m

Current Treatment Options in Oncology 2012

Fase III

584 pacientes

24 centros Ameacuterica

Sur y Central Asia y

Europa

Sep acute05-Dic acute08

gt18 antildeos ECOG 0-2

Adenocarcinoma

gaacutestrico o UEG

HER2 +++

Irresecable o

metastaacutesico

Trastuzumab +

QT

294 pacientes

QT

290 pacientes

Capecitabine

1000mgmsup2 c12 hrs

D1-14 o

5FU 800mgmsup2 D1-5

+

Cisplatino 80mgmsup2

Cada 3 semanas

por 6 ciclos

+

Trastuzumab 8mgkg

inicial luego 6mgkg

trisemanal

Objetivo 1ordm Supervivencia global

Objetivos 2ordm SLP TTP RG duracioacuten respuesta seguridad Lancet 2010 376 687ndash97

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 074

p=00046

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

SVm

T+QT 138 m

QT 111 meses

BA 27 meses

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 065

SVm

T+QT 16 m

QT 118 meses

BA 42 meses

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

HER2 por

FISH e IHQ

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 071

p=00002

SVLPm

T+QT 67 m

QT 55 meses

BA 12 meses

SV

me

dia

de

Pro

gre

sioacute

n (

)

Trastuzumab in combination with chemotherapy versus

chemotherapy alone for treatment of HER2-positive

advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer

(ToGA) a phase 3 open-label randomised controlled trial

Lancet 2010 376 687ndash97

Respuesta T+QT

n=294

QT

n=290

HR p

SVLP 67 55 071 00004

TTP 71 56 069 00003

Duracioacuten resp 69 48 053 00001

RG 47 35 0001

RC 5 2 0059

RP 42 32 0014

EE 32 35 --

PE 12 18 --

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Shah et al Bevacizumab + CDDP +

Irinotecan

47 65 83 123

Shah et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + 5FU

44 67 12 168

El-Reyes et al Bevacizumab + Docetaxel +

Oxaliplatino

38 42 66 111

Enzinger et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + Irinotecan

32 63 NS NS

Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Pinto et al Cetuximab + FOLFIRI 38 44 8 16

Moehler et al Cetuximab + FOLFIRI 49 42 9 166

Pinto et al Cetuximab + DocetaxelCDDP 72 41 5 9

Han et al Cetuximab + FOLFOX 40 50 55 99

Kim et al Cetuximab + XELOX 44 52 65 115

Woll et al Cetuximab + OxaliIrinotecan 52 63 58 9

Enzinger et al Cetuximab + ECF 67 58 59 115

Cetuximab +CDDPIrino 71 45 5 89

Cetuximab + FOLFOX 72 54 67 124

Richards et al Cetuximab + DOCOX 75 29 47 9

Dragovich Erlotinib 1ordf liacutenea 70 0 18 35

Ferrv et al Gefitinib 1ordf2ordf liacutenea 27 11 19 45Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Sun et al Sorafenib + DocetaxelCDDP 44 41 58 136

Kim et al Sorafenib + CDDPCape 21 63 10 167

Bang et al Sunitinib 2ordf liacutenea 76 3 23 68

Moehler et al Sunitinib 2ordf liacutenea 52 4 13 58

Current Treatment Options in Oncology 2012

CONCLUSIONES

TERAPIAS BLANCO

Trastuzumab + QT (CDDP+Fluoropirimidina)

1ordf o 2ordf liacutenea Enfermedad recurrente avanzada o

metastaacutesica (Categoriacutea 1)

Muacuteltiples terapias blanco en estudio

Trastuzumab + QT (Otros agentes) - Categoriacutea 2B

Respuesta al tratamiento

preoperatorio

Grado 0 (sin efecto) No hay evidencia de efecto

Grado 1 (leve efecto)

1a Grado (efecto muy leve) Ceacutelulas tumorales viables ocupan maacutes de 23 de la zona tumoral

1b grado (leve efecto) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en maacutes de un tercio pero menos de 23 de la zona tumoral

Grado 2 (efecto considerable) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en menos de 13 de la zona tumoral

Grado 3 (respuesta completa) No hay ceacutelulas tumorales viables permanecen Se recomienda que el hallazgo se confirma en el seccionamiento adicional

PRONOSTICOCaacutencer gaacutestrico

Afeccioacuten linfaacutetica

Profundidad de la

invasioacuten a la pared

gaacutestrica

Localizacioacuten del tumor

Grado histoloacutegico

Invasioacuten linfovascular

ACE y CA 19-9

Cancer Staging Manual- 7th edition 2010

FACTORES PRONOSTICOS

bullCitologiacutea peritoneal positiva

bull+ (SV 5ordf 15)

bull- (SV 5ordf 47)

bullInvasioacuten

bullGrado tumoral

bullDiferenciado (SV 5ordf 40)

bullIndiferenciado (SV 5ordf 18)

bullTipo histoloacutegico

bullGanglios positivos

bullN0-1 (SV 5ordf 67)

bullN2-3 (SV 5ordf 23)

bullN3 Recurrencias 35

bullMetaacutestasis SV 5 antildeos 5

bullTamantildeo Tumoral

bullMarcadores bioloacutegicos

bullInvasioacuten linfo vascular

Propios del tumor

bull Edad

bull gt68ordf (SV 5ordf 26)

bull lt68ordf (SV 5ordf 45)

bull Sexo

bull Hombres (SV 5ordf 30)

bull Mujeres (SV 5ordf 50)

bull Sintomaacuteticos (SV 5ordf 25)

bull Peacuterdida de peso (SV 5ordf 15-30)

bull Disfagia SV Media 10 meses

bull Masa palpable SV Media 4 meses

bull Voacutemito SV (5ordf 14)

Propios del paciente

bull Extensioacuten de la reseccioacuten

bull Extensioacuten de la linfadenectomia

bull Lugar de tratamiento

bull Experiencia de Cirujano tratante

bull Complicaciones postoperatorias

Propios del tratamiento

Factores pronoacutesticos

Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer

Giovanni Maconi World J Gastroenterol 2008 February 28 14(8) 1149-1155

Naoto Fukuda Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resectionWorld J

Gastroenterol 2011 March 7 17(9) 1180-1184

PRONOSTICO

Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

HC Y EF cada 3 - 6 meses 1-2 antildeos

HC Y EF cada 6 - 12 meses 3-5 antildeos

BHC QS Endoscopia E Imagen

Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -Recurrente = Terapia Paliativa

BIBLIOGRAFIA

Waddell et al Gastric cancerdagger ESMOndashESSOndashESTRO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-upAnnals of

Oncology 24 (Supplement 6) vi57ndashvi63 2013

Francisco Javier Mercado Saacutenchez R2CG

TRATAMIENTO

ESTADIO IV

Terapia de primera liacutenea

DCF Docetaxel Cisplatino Fluorouracilo

ECF

Regiacutemenes basados en fluoropirimidinas o taxanos como agentes uacutenicos o combinados

Trastuzumab + quimioterapia en Her Neu +

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Un estudio reciente informoacute sobre los beneficios y dantildeos potenciales de la reseccioacuten completa incluso cuando el tumor invade las estructuras viscerales abdominales adyacentes (pT4b) En esta amplia serie de cohorte multiceacutentrico 2208 pacientes que fueron sometidos a reseccioacuten con intencioacuten curativa 206 pacientes teniacutean tumores pT4b y 112 se sometieron a la reseccioacuten de oacuterganos adyacentes como parte de una reseccioacuten de caacutencer gaacutestrico en bloque La tasa de supervivencia global a 5 antildeos para este grupo de pacientes fue de 272 lo que sugiere que los pacientes que tienen una oportunidad de supervivencia a largo plazo si su tumor se puede extirpar en bloque apoyando asiacute el papel de la reseccioacuten multivisceral si es necesario y teacutecnicamente factible) (Pacelli F Cusumano G Rosa M et al JAMA Surg 2013 148353-60 [PMID 23715879])

LINFADENECTOMI

ACIRUGIA

1876 pacientes

946 d1 930 d2

Un anaacutelisis retrospectivo reciente ha demostrado que la diseccioacuten de los ganglios

linfaacuteticos maacutes extensa y anaacutelisis influye en la supervivencia en pacientes con

caacutencer gaacutestrico avanzado Este anaacutelisis incluyoacute a 1377 pacientes con diagnoacutestico

de caacutencer gaacutestrico avanzado en la base de datos SEER Los pacientes que teniacutean

maacutes de 15 nodos N2 y maacutes de 20 nodos N3 examinados teniacutean los mejores

resultados de supervivencia a largo plazo86

CONCLUSIONES

Las guiacuteas recomiendan gastrectomiacutea con D1 o una diseccioacuten de los ganglios

linfaacuteticos D2 modificada con el objetivo de examinar al menos 15

o maacutes ganglios linfaacuteticos para los pacientes con caacutencer

resecable localizado

La diseccioacuten D2 debe ser realizada por cirujanos con

experiencia en centros de alto volumen

La pancreatectomiacutea y la esplenectomiacutea profilaacutectica ya no

se recomienda con diseccioacuten ganglionar D2

Las Guiacuteas de la NCCN recomiendan La esplenectomiacutea soacutelo cuando el bazo o el hilo se

involucrara

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Para pacientes que no han recibido terapia neoadyuvante

GUIAS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Para pacientes que no han recibido terapia neoadyuvante

GUIAS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Para pacientes que han recibido terapia neoadyuvante

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Para pacientes que han recibido terapia neoadyuvante

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Caacutencer gaacutestrico

TERAPIAS

BLANCO

SITIOS DE ACCIOacuteN DE TERAPIA

BLANCO EN CAacuteNCER GAacuteSTRICO

HER2 NEU

La sobreexpresioacuten de este varia en canceres gastroesofagicos del 2- 45

Canceres de la unioacuten gastroesofagica 24 ndash 25

Canceres gaacutestricos 95 ndash 12

Mas comuacuten en el subtipo intestinal

Asociado con peor pronostico

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Sobre-expresioacuten de HER2-Neu 6 ndash 45

32

HER2 en caacutencer gaacutestrico se considera como

factor de mal pronoacutestico

Unioacuten G-E Estoacutemago

25 9 - 12

Intestinal Difuso

16 - 32 61

European Journal Of Cancer 46 (2010) 1949 ndash1959

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Nicholas et al T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm

80 NR

Corteacutes-Funes

et al

T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm2

35 NR

Pishviain et al Lapatinib + Capecitabine 67 22 5 NS

SWOG S0413 Lapatinib 1500mg diacutea

(No seleccionados)

47 7 2 5 m

Current Treatment Options in Oncology 2012

Fase III

584 pacientes

24 centros Ameacuterica

Sur y Central Asia y

Europa

Sep acute05-Dic acute08

gt18 antildeos ECOG 0-2

Adenocarcinoma

gaacutestrico o UEG

HER2 +++

Irresecable o

metastaacutesico

Trastuzumab +

QT

294 pacientes

QT

290 pacientes

Capecitabine

1000mgmsup2 c12 hrs

D1-14 o

5FU 800mgmsup2 D1-5

+

Cisplatino 80mgmsup2

Cada 3 semanas

por 6 ciclos

+

Trastuzumab 8mgkg

inicial luego 6mgkg

trisemanal

Objetivo 1ordm Supervivencia global

Objetivos 2ordm SLP TTP RG duracioacuten respuesta seguridad Lancet 2010 376 687ndash97

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 074

p=00046

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

SVm

T+QT 138 m

QT 111 meses

BA 27 meses

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 065

SVm

T+QT 16 m

QT 118 meses

BA 42 meses

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

HER2 por

FISH e IHQ

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 071

p=00002

SVLPm

T+QT 67 m

QT 55 meses

BA 12 meses

SV

me

dia

de

Pro

gre

sioacute

n (

)

Trastuzumab in combination with chemotherapy versus

chemotherapy alone for treatment of HER2-positive

advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer

(ToGA) a phase 3 open-label randomised controlled trial

Lancet 2010 376 687ndash97

Respuesta T+QT

n=294

QT

n=290

HR p

SVLP 67 55 071 00004

TTP 71 56 069 00003

Duracioacuten resp 69 48 053 00001

RG 47 35 0001

RC 5 2 0059

RP 42 32 0014

EE 32 35 --

PE 12 18 --

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Shah et al Bevacizumab + CDDP +

Irinotecan

47 65 83 123

Shah et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + 5FU

44 67 12 168

El-Reyes et al Bevacizumab + Docetaxel +

Oxaliplatino

38 42 66 111

Enzinger et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + Irinotecan

32 63 NS NS

Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Pinto et al Cetuximab + FOLFIRI 38 44 8 16

Moehler et al Cetuximab + FOLFIRI 49 42 9 166

Pinto et al Cetuximab + DocetaxelCDDP 72 41 5 9

Han et al Cetuximab + FOLFOX 40 50 55 99

Kim et al Cetuximab + XELOX 44 52 65 115

Woll et al Cetuximab + OxaliIrinotecan 52 63 58 9

Enzinger et al Cetuximab + ECF 67 58 59 115

Cetuximab +CDDPIrino 71 45 5 89

Cetuximab + FOLFOX 72 54 67 124

Richards et al Cetuximab + DOCOX 75 29 47 9

Dragovich Erlotinib 1ordf liacutenea 70 0 18 35

Ferrv et al Gefitinib 1ordf2ordf liacutenea 27 11 19 45Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Sun et al Sorafenib + DocetaxelCDDP 44 41 58 136

Kim et al Sorafenib + CDDPCape 21 63 10 167

Bang et al Sunitinib 2ordf liacutenea 76 3 23 68

Moehler et al Sunitinib 2ordf liacutenea 52 4 13 58

Current Treatment Options in Oncology 2012

CONCLUSIONES

TERAPIAS BLANCO

Trastuzumab + QT (CDDP+Fluoropirimidina)

1ordf o 2ordf liacutenea Enfermedad recurrente avanzada o

metastaacutesica (Categoriacutea 1)

Muacuteltiples terapias blanco en estudio

Trastuzumab + QT (Otros agentes) - Categoriacutea 2B

Respuesta al tratamiento

preoperatorio

Grado 0 (sin efecto) No hay evidencia de efecto

Grado 1 (leve efecto)

1a Grado (efecto muy leve) Ceacutelulas tumorales viables ocupan maacutes de 23 de la zona tumoral

1b grado (leve efecto) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en maacutes de un tercio pero menos de 23 de la zona tumoral

Grado 2 (efecto considerable) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en menos de 13 de la zona tumoral

Grado 3 (respuesta completa) No hay ceacutelulas tumorales viables permanecen Se recomienda que el hallazgo se confirma en el seccionamiento adicional

PRONOSTICOCaacutencer gaacutestrico

Afeccioacuten linfaacutetica

Profundidad de la

invasioacuten a la pared

gaacutestrica

Localizacioacuten del tumor

Grado histoloacutegico

Invasioacuten linfovascular

ACE y CA 19-9

Cancer Staging Manual- 7th edition 2010

FACTORES PRONOSTICOS

bullCitologiacutea peritoneal positiva

bull+ (SV 5ordf 15)

bull- (SV 5ordf 47)

bullInvasioacuten

bullGrado tumoral

bullDiferenciado (SV 5ordf 40)

bullIndiferenciado (SV 5ordf 18)

bullTipo histoloacutegico

bullGanglios positivos

bullN0-1 (SV 5ordf 67)

bullN2-3 (SV 5ordf 23)

bullN3 Recurrencias 35

bullMetaacutestasis SV 5 antildeos 5

bullTamantildeo Tumoral

bullMarcadores bioloacutegicos

bullInvasioacuten linfo vascular

Propios del tumor

bull Edad

bull gt68ordf (SV 5ordf 26)

bull lt68ordf (SV 5ordf 45)

bull Sexo

bull Hombres (SV 5ordf 30)

bull Mujeres (SV 5ordf 50)

bull Sintomaacuteticos (SV 5ordf 25)

bull Peacuterdida de peso (SV 5ordf 15-30)

bull Disfagia SV Media 10 meses

bull Masa palpable SV Media 4 meses

bull Voacutemito SV (5ordf 14)

Propios del paciente

bull Extensioacuten de la reseccioacuten

bull Extensioacuten de la linfadenectomia

bull Lugar de tratamiento

bull Experiencia de Cirujano tratante

bull Complicaciones postoperatorias

Propios del tratamiento

Factores pronoacutesticos

Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer

Giovanni Maconi World J Gastroenterol 2008 February 28 14(8) 1149-1155

Naoto Fukuda Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resectionWorld J

Gastroenterol 2011 March 7 17(9) 1180-1184

PRONOSTICO

Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

HC Y EF cada 3 - 6 meses 1-2 antildeos

HC Y EF cada 6 - 12 meses 3-5 antildeos

BHC QS Endoscopia E Imagen

Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -Recurrente = Terapia Paliativa

BIBLIOGRAFIA

Waddell et al Gastric cancerdagger ESMOndashESSOndashESTRO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-upAnnals of

Oncology 24 (Supplement 6) vi57ndashvi63 2013

Francisco Javier Mercado Saacutenchez R2CG

Un estudio reciente informoacute sobre los beneficios y dantildeos potenciales de la reseccioacuten completa incluso cuando el tumor invade las estructuras viscerales abdominales adyacentes (pT4b) En esta amplia serie de cohorte multiceacutentrico 2208 pacientes que fueron sometidos a reseccioacuten con intencioacuten curativa 206 pacientes teniacutean tumores pT4b y 112 se sometieron a la reseccioacuten de oacuterganos adyacentes como parte de una reseccioacuten de caacutencer gaacutestrico en bloque La tasa de supervivencia global a 5 antildeos para este grupo de pacientes fue de 272 lo que sugiere que los pacientes que tienen una oportunidad de supervivencia a largo plazo si su tumor se puede extirpar en bloque apoyando asiacute el papel de la reseccioacuten multivisceral si es necesario y teacutecnicamente factible) (Pacelli F Cusumano G Rosa M et al JAMA Surg 2013 148353-60 [PMID 23715879])

LINFADENECTOMI

ACIRUGIA

1876 pacientes

946 d1 930 d2

Un anaacutelisis retrospectivo reciente ha demostrado que la diseccioacuten de los ganglios

linfaacuteticos maacutes extensa y anaacutelisis influye en la supervivencia en pacientes con

caacutencer gaacutestrico avanzado Este anaacutelisis incluyoacute a 1377 pacientes con diagnoacutestico

de caacutencer gaacutestrico avanzado en la base de datos SEER Los pacientes que teniacutean

maacutes de 15 nodos N2 y maacutes de 20 nodos N3 examinados teniacutean los mejores

resultados de supervivencia a largo plazo86

CONCLUSIONES

Las guiacuteas recomiendan gastrectomiacutea con D1 o una diseccioacuten de los ganglios

linfaacuteticos D2 modificada con el objetivo de examinar al menos 15

o maacutes ganglios linfaacuteticos para los pacientes con caacutencer

resecable localizado

La diseccioacuten D2 debe ser realizada por cirujanos con

experiencia en centros de alto volumen

La pancreatectomiacutea y la esplenectomiacutea profilaacutectica ya no

se recomienda con diseccioacuten ganglionar D2

Las Guiacuteas de la NCCN recomiendan La esplenectomiacutea soacutelo cuando el bazo o el hilo se

involucrara

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Para pacientes que no han recibido terapia neoadyuvante

GUIAS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Para pacientes que no han recibido terapia neoadyuvante

GUIAS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Para pacientes que han recibido terapia neoadyuvante

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Para pacientes que han recibido terapia neoadyuvante

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Caacutencer gaacutestrico

TERAPIAS

BLANCO

SITIOS DE ACCIOacuteN DE TERAPIA

BLANCO EN CAacuteNCER GAacuteSTRICO

HER2 NEU

La sobreexpresioacuten de este varia en canceres gastroesofagicos del 2- 45

Canceres de la unioacuten gastroesofagica 24 ndash 25

Canceres gaacutestricos 95 ndash 12

Mas comuacuten en el subtipo intestinal

Asociado con peor pronostico

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Sobre-expresioacuten de HER2-Neu 6 ndash 45

32

HER2 en caacutencer gaacutestrico se considera como

factor de mal pronoacutestico

Unioacuten G-E Estoacutemago

25 9 - 12

Intestinal Difuso

16 - 32 61

European Journal Of Cancer 46 (2010) 1949 ndash1959

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Nicholas et al T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm

80 NR

Corteacutes-Funes

et al

T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm2

35 NR

Pishviain et al Lapatinib + Capecitabine 67 22 5 NS

SWOG S0413 Lapatinib 1500mg diacutea

(No seleccionados)

47 7 2 5 m

Current Treatment Options in Oncology 2012

Fase III

584 pacientes

24 centros Ameacuterica

Sur y Central Asia y

Europa

Sep acute05-Dic acute08

gt18 antildeos ECOG 0-2

Adenocarcinoma

gaacutestrico o UEG

HER2 +++

Irresecable o

metastaacutesico

Trastuzumab +

QT

294 pacientes

QT

290 pacientes

Capecitabine

1000mgmsup2 c12 hrs

D1-14 o

5FU 800mgmsup2 D1-5

+

Cisplatino 80mgmsup2

Cada 3 semanas

por 6 ciclos

+

Trastuzumab 8mgkg

inicial luego 6mgkg

trisemanal

Objetivo 1ordm Supervivencia global

Objetivos 2ordm SLP TTP RG duracioacuten respuesta seguridad Lancet 2010 376 687ndash97

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 074

p=00046

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

SVm

T+QT 138 m

QT 111 meses

BA 27 meses

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 065

SVm

T+QT 16 m

QT 118 meses

BA 42 meses

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

HER2 por

FISH e IHQ

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 071

p=00002

SVLPm

T+QT 67 m

QT 55 meses

BA 12 meses

SV

me

dia

de

Pro

gre

sioacute

n (

)

Trastuzumab in combination with chemotherapy versus

chemotherapy alone for treatment of HER2-positive

advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer

(ToGA) a phase 3 open-label randomised controlled trial

Lancet 2010 376 687ndash97

Respuesta T+QT

n=294

QT

n=290

HR p

SVLP 67 55 071 00004

TTP 71 56 069 00003

Duracioacuten resp 69 48 053 00001

RG 47 35 0001

RC 5 2 0059

RP 42 32 0014

EE 32 35 --

PE 12 18 --

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Shah et al Bevacizumab + CDDP +

Irinotecan

47 65 83 123

Shah et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + 5FU

44 67 12 168

El-Reyes et al Bevacizumab + Docetaxel +

Oxaliplatino

38 42 66 111

Enzinger et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + Irinotecan

32 63 NS NS

Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Pinto et al Cetuximab + FOLFIRI 38 44 8 16

Moehler et al Cetuximab + FOLFIRI 49 42 9 166

Pinto et al Cetuximab + DocetaxelCDDP 72 41 5 9

Han et al Cetuximab + FOLFOX 40 50 55 99

Kim et al Cetuximab + XELOX 44 52 65 115

Woll et al Cetuximab + OxaliIrinotecan 52 63 58 9

Enzinger et al Cetuximab + ECF 67 58 59 115

Cetuximab +CDDPIrino 71 45 5 89

Cetuximab + FOLFOX 72 54 67 124

Richards et al Cetuximab + DOCOX 75 29 47 9

Dragovich Erlotinib 1ordf liacutenea 70 0 18 35

Ferrv et al Gefitinib 1ordf2ordf liacutenea 27 11 19 45Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Sun et al Sorafenib + DocetaxelCDDP 44 41 58 136

Kim et al Sorafenib + CDDPCape 21 63 10 167

Bang et al Sunitinib 2ordf liacutenea 76 3 23 68

Moehler et al Sunitinib 2ordf liacutenea 52 4 13 58

Current Treatment Options in Oncology 2012

CONCLUSIONES

TERAPIAS BLANCO

Trastuzumab + QT (CDDP+Fluoropirimidina)

1ordf o 2ordf liacutenea Enfermedad recurrente avanzada o

metastaacutesica (Categoriacutea 1)

Muacuteltiples terapias blanco en estudio

Trastuzumab + QT (Otros agentes) - Categoriacutea 2B

Respuesta al tratamiento

preoperatorio

Grado 0 (sin efecto) No hay evidencia de efecto

Grado 1 (leve efecto)

1a Grado (efecto muy leve) Ceacutelulas tumorales viables ocupan maacutes de 23 de la zona tumoral

1b grado (leve efecto) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en maacutes de un tercio pero menos de 23 de la zona tumoral

Grado 2 (efecto considerable) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en menos de 13 de la zona tumoral

Grado 3 (respuesta completa) No hay ceacutelulas tumorales viables permanecen Se recomienda que el hallazgo se confirma en el seccionamiento adicional

PRONOSTICOCaacutencer gaacutestrico

Afeccioacuten linfaacutetica

Profundidad de la

invasioacuten a la pared

gaacutestrica

Localizacioacuten del tumor

Grado histoloacutegico

Invasioacuten linfovascular

ACE y CA 19-9

Cancer Staging Manual- 7th edition 2010

FACTORES PRONOSTICOS

bullCitologiacutea peritoneal positiva

bull+ (SV 5ordf 15)

bull- (SV 5ordf 47)

bullInvasioacuten

bullGrado tumoral

bullDiferenciado (SV 5ordf 40)

bullIndiferenciado (SV 5ordf 18)

bullTipo histoloacutegico

bullGanglios positivos

bullN0-1 (SV 5ordf 67)

bullN2-3 (SV 5ordf 23)

bullN3 Recurrencias 35

bullMetaacutestasis SV 5 antildeos 5

bullTamantildeo Tumoral

bullMarcadores bioloacutegicos

bullInvasioacuten linfo vascular

Propios del tumor

bull Edad

bull gt68ordf (SV 5ordf 26)

bull lt68ordf (SV 5ordf 45)

bull Sexo

bull Hombres (SV 5ordf 30)

bull Mujeres (SV 5ordf 50)

bull Sintomaacuteticos (SV 5ordf 25)

bull Peacuterdida de peso (SV 5ordf 15-30)

bull Disfagia SV Media 10 meses

bull Masa palpable SV Media 4 meses

bull Voacutemito SV (5ordf 14)

Propios del paciente

bull Extensioacuten de la reseccioacuten

bull Extensioacuten de la linfadenectomia

bull Lugar de tratamiento

bull Experiencia de Cirujano tratante

bull Complicaciones postoperatorias

Propios del tratamiento

Factores pronoacutesticos

Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer

Giovanni Maconi World J Gastroenterol 2008 February 28 14(8) 1149-1155

Naoto Fukuda Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resectionWorld J

Gastroenterol 2011 March 7 17(9) 1180-1184

PRONOSTICO

Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

HC Y EF cada 3 - 6 meses 1-2 antildeos

HC Y EF cada 6 - 12 meses 3-5 antildeos

BHC QS Endoscopia E Imagen

Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -Recurrente = Terapia Paliativa

BIBLIOGRAFIA

Waddell et al Gastric cancerdagger ESMOndashESSOndashESTRO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-upAnnals of

Oncology 24 (Supplement 6) vi57ndashvi63 2013

Francisco Javier Mercado Saacutenchez R2CG

LINFADENECTOMI

ACIRUGIA

1876 pacientes

946 d1 930 d2

Un anaacutelisis retrospectivo reciente ha demostrado que la diseccioacuten de los ganglios

linfaacuteticos maacutes extensa y anaacutelisis influye en la supervivencia en pacientes con

caacutencer gaacutestrico avanzado Este anaacutelisis incluyoacute a 1377 pacientes con diagnoacutestico

de caacutencer gaacutestrico avanzado en la base de datos SEER Los pacientes que teniacutean

maacutes de 15 nodos N2 y maacutes de 20 nodos N3 examinados teniacutean los mejores

resultados de supervivencia a largo plazo86

CONCLUSIONES

Las guiacuteas recomiendan gastrectomiacutea con D1 o una diseccioacuten de los ganglios

linfaacuteticos D2 modificada con el objetivo de examinar al menos 15

o maacutes ganglios linfaacuteticos para los pacientes con caacutencer

resecable localizado

La diseccioacuten D2 debe ser realizada por cirujanos con

experiencia en centros de alto volumen

La pancreatectomiacutea y la esplenectomiacutea profilaacutectica ya no

se recomienda con diseccioacuten ganglionar D2

Las Guiacuteas de la NCCN recomiendan La esplenectomiacutea soacutelo cuando el bazo o el hilo se

involucrara

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

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GUIAS

Para pacientes que no han recibido terapia neoadyuvante

GUIAS

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Para pacientes que no han recibido terapia neoadyuvante

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Para pacientes que han recibido terapia neoadyuvante

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GUIAS

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NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Caacutencer gaacutestrico

TERAPIAS

BLANCO

SITIOS DE ACCIOacuteN DE TERAPIA

BLANCO EN CAacuteNCER GAacuteSTRICO

HER2 NEU

La sobreexpresioacuten de este varia en canceres gastroesofagicos del 2- 45

Canceres de la unioacuten gastroesofagica 24 ndash 25

Canceres gaacutestricos 95 ndash 12

Mas comuacuten en el subtipo intestinal

Asociado con peor pronostico

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Sobre-expresioacuten de HER2-Neu 6 ndash 45

32

HER2 en caacutencer gaacutestrico se considera como

factor de mal pronoacutestico

Unioacuten G-E Estoacutemago

25 9 - 12

Intestinal Difuso

16 - 32 61

European Journal Of Cancer 46 (2010) 1949 ndash1959

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Nicholas et al T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm

80 NR

Corteacutes-Funes

et al

T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm2

35 NR

Pishviain et al Lapatinib + Capecitabine 67 22 5 NS

SWOG S0413 Lapatinib 1500mg diacutea

(No seleccionados)

47 7 2 5 m

Current Treatment Options in Oncology 2012

Fase III

584 pacientes

24 centros Ameacuterica

Sur y Central Asia y

Europa

Sep acute05-Dic acute08

gt18 antildeos ECOG 0-2

Adenocarcinoma

gaacutestrico o UEG

HER2 +++

Irresecable o

metastaacutesico

Trastuzumab +

QT

294 pacientes

QT

290 pacientes

Capecitabine

1000mgmsup2 c12 hrs

D1-14 o

5FU 800mgmsup2 D1-5

+

Cisplatino 80mgmsup2

Cada 3 semanas

por 6 ciclos

+

Trastuzumab 8mgkg

inicial luego 6mgkg

trisemanal

Objetivo 1ordm Supervivencia global

Objetivos 2ordm SLP TTP RG duracioacuten respuesta seguridad Lancet 2010 376 687ndash97

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 074

p=00046

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

SVm

T+QT 138 m

QT 111 meses

BA 27 meses

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 065

SVm

T+QT 16 m

QT 118 meses

BA 42 meses

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

HER2 por

FISH e IHQ

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 071

p=00002

SVLPm

T+QT 67 m

QT 55 meses

BA 12 meses

SV

me

dia

de

Pro

gre

sioacute

n (

)

Trastuzumab in combination with chemotherapy versus

chemotherapy alone for treatment of HER2-positive

advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer

(ToGA) a phase 3 open-label randomised controlled trial

Lancet 2010 376 687ndash97

Respuesta T+QT

n=294

QT

n=290

HR p

SVLP 67 55 071 00004

TTP 71 56 069 00003

Duracioacuten resp 69 48 053 00001

RG 47 35 0001

RC 5 2 0059

RP 42 32 0014

EE 32 35 --

PE 12 18 --

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Shah et al Bevacizumab + CDDP +

Irinotecan

47 65 83 123

Shah et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + 5FU

44 67 12 168

El-Reyes et al Bevacizumab + Docetaxel +

Oxaliplatino

38 42 66 111

Enzinger et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + Irinotecan

32 63 NS NS

Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Pinto et al Cetuximab + FOLFIRI 38 44 8 16

Moehler et al Cetuximab + FOLFIRI 49 42 9 166

Pinto et al Cetuximab + DocetaxelCDDP 72 41 5 9

Han et al Cetuximab + FOLFOX 40 50 55 99

Kim et al Cetuximab + XELOX 44 52 65 115

Woll et al Cetuximab + OxaliIrinotecan 52 63 58 9

Enzinger et al Cetuximab + ECF 67 58 59 115

Cetuximab +CDDPIrino 71 45 5 89

Cetuximab + FOLFOX 72 54 67 124

Richards et al Cetuximab + DOCOX 75 29 47 9

Dragovich Erlotinib 1ordf liacutenea 70 0 18 35

Ferrv et al Gefitinib 1ordf2ordf liacutenea 27 11 19 45Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Sun et al Sorafenib + DocetaxelCDDP 44 41 58 136

Kim et al Sorafenib + CDDPCape 21 63 10 167

Bang et al Sunitinib 2ordf liacutenea 76 3 23 68

Moehler et al Sunitinib 2ordf liacutenea 52 4 13 58

Current Treatment Options in Oncology 2012

CONCLUSIONES

TERAPIAS BLANCO

Trastuzumab + QT (CDDP+Fluoropirimidina)

1ordf o 2ordf liacutenea Enfermedad recurrente avanzada o

metastaacutesica (Categoriacutea 1)

Muacuteltiples terapias blanco en estudio

Trastuzumab + QT (Otros agentes) - Categoriacutea 2B

Respuesta al tratamiento

preoperatorio

Grado 0 (sin efecto) No hay evidencia de efecto

Grado 1 (leve efecto)

1a Grado (efecto muy leve) Ceacutelulas tumorales viables ocupan maacutes de 23 de la zona tumoral

1b grado (leve efecto) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en maacutes de un tercio pero menos de 23 de la zona tumoral

Grado 2 (efecto considerable) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en menos de 13 de la zona tumoral

Grado 3 (respuesta completa) No hay ceacutelulas tumorales viables permanecen Se recomienda que el hallazgo se confirma en el seccionamiento adicional

PRONOSTICOCaacutencer gaacutestrico

Afeccioacuten linfaacutetica

Profundidad de la

invasioacuten a la pared

gaacutestrica

Localizacioacuten del tumor

Grado histoloacutegico

Invasioacuten linfovascular

ACE y CA 19-9

Cancer Staging Manual- 7th edition 2010

FACTORES PRONOSTICOS

bullCitologiacutea peritoneal positiva

bull+ (SV 5ordf 15)

bull- (SV 5ordf 47)

bullInvasioacuten

bullGrado tumoral

bullDiferenciado (SV 5ordf 40)

bullIndiferenciado (SV 5ordf 18)

bullTipo histoloacutegico

bullGanglios positivos

bullN0-1 (SV 5ordf 67)

bullN2-3 (SV 5ordf 23)

bullN3 Recurrencias 35

bullMetaacutestasis SV 5 antildeos 5

bullTamantildeo Tumoral

bullMarcadores bioloacutegicos

bullInvasioacuten linfo vascular

Propios del tumor

bull Edad

bull gt68ordf (SV 5ordf 26)

bull lt68ordf (SV 5ordf 45)

bull Sexo

bull Hombres (SV 5ordf 30)

bull Mujeres (SV 5ordf 50)

bull Sintomaacuteticos (SV 5ordf 25)

bull Peacuterdida de peso (SV 5ordf 15-30)

bull Disfagia SV Media 10 meses

bull Masa palpable SV Media 4 meses

bull Voacutemito SV (5ordf 14)

Propios del paciente

bull Extensioacuten de la reseccioacuten

bull Extensioacuten de la linfadenectomia

bull Lugar de tratamiento

bull Experiencia de Cirujano tratante

bull Complicaciones postoperatorias

Propios del tratamiento

Factores pronoacutesticos

Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer

Giovanni Maconi World J Gastroenterol 2008 February 28 14(8) 1149-1155

Naoto Fukuda Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resectionWorld J

Gastroenterol 2011 March 7 17(9) 1180-1184

PRONOSTICO

Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

HC Y EF cada 3 - 6 meses 1-2 antildeos

HC Y EF cada 6 - 12 meses 3-5 antildeos

BHC QS Endoscopia E Imagen

Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -Recurrente = Terapia Paliativa

BIBLIOGRAFIA

Waddell et al Gastric cancerdagger ESMOndashESSOndashESTRO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-upAnnals of

Oncology 24 (Supplement 6) vi57ndashvi63 2013

Francisco Javier Mercado Saacutenchez R2CG

1876 pacientes

946 d1 930 d2

Un anaacutelisis retrospectivo reciente ha demostrado que la diseccioacuten de los ganglios

linfaacuteticos maacutes extensa y anaacutelisis influye en la supervivencia en pacientes con

caacutencer gaacutestrico avanzado Este anaacutelisis incluyoacute a 1377 pacientes con diagnoacutestico

de caacutencer gaacutestrico avanzado en la base de datos SEER Los pacientes que teniacutean

maacutes de 15 nodos N2 y maacutes de 20 nodos N3 examinados teniacutean los mejores

resultados de supervivencia a largo plazo86

CONCLUSIONES

Las guiacuteas recomiendan gastrectomiacutea con D1 o una diseccioacuten de los ganglios

linfaacuteticos D2 modificada con el objetivo de examinar al menos 15

o maacutes ganglios linfaacuteticos para los pacientes con caacutencer

resecable localizado

La diseccioacuten D2 debe ser realizada por cirujanos con

experiencia en centros de alto volumen

La pancreatectomiacutea y la esplenectomiacutea profilaacutectica ya no

se recomienda con diseccioacuten ganglionar D2

Las Guiacuteas de la NCCN recomiendan La esplenectomiacutea soacutelo cuando el bazo o el hilo se

involucrara

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Para pacientes que no han recibido terapia neoadyuvante

GUIAS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Para pacientes que no han recibido terapia neoadyuvante

GUIAS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Para pacientes que han recibido terapia neoadyuvante

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Para pacientes que han recibido terapia neoadyuvante

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Caacutencer gaacutestrico

TERAPIAS

BLANCO

SITIOS DE ACCIOacuteN DE TERAPIA

BLANCO EN CAacuteNCER GAacuteSTRICO

HER2 NEU

La sobreexpresioacuten de este varia en canceres gastroesofagicos del 2- 45

Canceres de la unioacuten gastroesofagica 24 ndash 25

Canceres gaacutestricos 95 ndash 12

Mas comuacuten en el subtipo intestinal

Asociado con peor pronostico

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Sobre-expresioacuten de HER2-Neu 6 ndash 45

32

HER2 en caacutencer gaacutestrico se considera como

factor de mal pronoacutestico

Unioacuten G-E Estoacutemago

25 9 - 12

Intestinal Difuso

16 - 32 61

European Journal Of Cancer 46 (2010) 1949 ndash1959

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Nicholas et al T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm

80 NR

Corteacutes-Funes

et al

T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm2

35 NR

Pishviain et al Lapatinib + Capecitabine 67 22 5 NS

SWOG S0413 Lapatinib 1500mg diacutea

(No seleccionados)

47 7 2 5 m

Current Treatment Options in Oncology 2012

Fase III

584 pacientes

24 centros Ameacuterica

Sur y Central Asia y

Europa

Sep acute05-Dic acute08

gt18 antildeos ECOG 0-2

Adenocarcinoma

gaacutestrico o UEG

HER2 +++

Irresecable o

metastaacutesico

Trastuzumab +

QT

294 pacientes

QT

290 pacientes

Capecitabine

1000mgmsup2 c12 hrs

D1-14 o

5FU 800mgmsup2 D1-5

+

Cisplatino 80mgmsup2

Cada 3 semanas

por 6 ciclos

+

Trastuzumab 8mgkg

inicial luego 6mgkg

trisemanal

Objetivo 1ordm Supervivencia global

Objetivos 2ordm SLP TTP RG duracioacuten respuesta seguridad Lancet 2010 376 687ndash97

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 074

p=00046

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

SVm

T+QT 138 m

QT 111 meses

BA 27 meses

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 065

SVm

T+QT 16 m

QT 118 meses

BA 42 meses

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

HER2 por

FISH e IHQ

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 071

p=00002

SVLPm

T+QT 67 m

QT 55 meses

BA 12 meses

SV

me

dia

de

Pro

gre

sioacute

n (

)

Trastuzumab in combination with chemotherapy versus

chemotherapy alone for treatment of HER2-positive

advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer

(ToGA) a phase 3 open-label randomised controlled trial

Lancet 2010 376 687ndash97

Respuesta T+QT

n=294

QT

n=290

HR p

SVLP 67 55 071 00004

TTP 71 56 069 00003

Duracioacuten resp 69 48 053 00001

RG 47 35 0001

RC 5 2 0059

RP 42 32 0014

EE 32 35 --

PE 12 18 --

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Shah et al Bevacizumab + CDDP +

Irinotecan

47 65 83 123

Shah et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + 5FU

44 67 12 168

El-Reyes et al Bevacizumab + Docetaxel +

Oxaliplatino

38 42 66 111

Enzinger et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + Irinotecan

32 63 NS NS

Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Pinto et al Cetuximab + FOLFIRI 38 44 8 16

Moehler et al Cetuximab + FOLFIRI 49 42 9 166

Pinto et al Cetuximab + DocetaxelCDDP 72 41 5 9

Han et al Cetuximab + FOLFOX 40 50 55 99

Kim et al Cetuximab + XELOX 44 52 65 115

Woll et al Cetuximab + OxaliIrinotecan 52 63 58 9

Enzinger et al Cetuximab + ECF 67 58 59 115

Cetuximab +CDDPIrino 71 45 5 89

Cetuximab + FOLFOX 72 54 67 124

Richards et al Cetuximab + DOCOX 75 29 47 9

Dragovich Erlotinib 1ordf liacutenea 70 0 18 35

Ferrv et al Gefitinib 1ordf2ordf liacutenea 27 11 19 45Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Sun et al Sorafenib + DocetaxelCDDP 44 41 58 136

Kim et al Sorafenib + CDDPCape 21 63 10 167

Bang et al Sunitinib 2ordf liacutenea 76 3 23 68

Moehler et al Sunitinib 2ordf liacutenea 52 4 13 58

Current Treatment Options in Oncology 2012

CONCLUSIONES

TERAPIAS BLANCO

Trastuzumab + QT (CDDP+Fluoropirimidina)

1ordf o 2ordf liacutenea Enfermedad recurrente avanzada o

metastaacutesica (Categoriacutea 1)

Muacuteltiples terapias blanco en estudio

Trastuzumab + QT (Otros agentes) - Categoriacutea 2B

Respuesta al tratamiento

preoperatorio

Grado 0 (sin efecto) No hay evidencia de efecto

Grado 1 (leve efecto)

1a Grado (efecto muy leve) Ceacutelulas tumorales viables ocupan maacutes de 23 de la zona tumoral

1b grado (leve efecto) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en maacutes de un tercio pero menos de 23 de la zona tumoral

Grado 2 (efecto considerable) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en menos de 13 de la zona tumoral

Grado 3 (respuesta completa) No hay ceacutelulas tumorales viables permanecen Se recomienda que el hallazgo se confirma en el seccionamiento adicional

PRONOSTICOCaacutencer gaacutestrico

Afeccioacuten linfaacutetica

Profundidad de la

invasioacuten a la pared

gaacutestrica

Localizacioacuten del tumor

Grado histoloacutegico

Invasioacuten linfovascular

ACE y CA 19-9

Cancer Staging Manual- 7th edition 2010

FACTORES PRONOSTICOS

bullCitologiacutea peritoneal positiva

bull+ (SV 5ordf 15)

bull- (SV 5ordf 47)

bullInvasioacuten

bullGrado tumoral

bullDiferenciado (SV 5ordf 40)

bullIndiferenciado (SV 5ordf 18)

bullTipo histoloacutegico

bullGanglios positivos

bullN0-1 (SV 5ordf 67)

bullN2-3 (SV 5ordf 23)

bullN3 Recurrencias 35

bullMetaacutestasis SV 5 antildeos 5

bullTamantildeo Tumoral

bullMarcadores bioloacutegicos

bullInvasioacuten linfo vascular

Propios del tumor

bull Edad

bull gt68ordf (SV 5ordf 26)

bull lt68ordf (SV 5ordf 45)

bull Sexo

bull Hombres (SV 5ordf 30)

bull Mujeres (SV 5ordf 50)

bull Sintomaacuteticos (SV 5ordf 25)

bull Peacuterdida de peso (SV 5ordf 15-30)

bull Disfagia SV Media 10 meses

bull Masa palpable SV Media 4 meses

bull Voacutemito SV (5ordf 14)

Propios del paciente

bull Extensioacuten de la reseccioacuten

bull Extensioacuten de la linfadenectomia

bull Lugar de tratamiento

bull Experiencia de Cirujano tratante

bull Complicaciones postoperatorias

Propios del tratamiento

Factores pronoacutesticos

Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer

Giovanni Maconi World J Gastroenterol 2008 February 28 14(8) 1149-1155

Naoto Fukuda Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resectionWorld J

Gastroenterol 2011 March 7 17(9) 1180-1184

PRONOSTICO

Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

HC Y EF cada 3 - 6 meses 1-2 antildeos

HC Y EF cada 6 - 12 meses 3-5 antildeos

BHC QS Endoscopia E Imagen

Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -Recurrente = Terapia Paliativa

BIBLIOGRAFIA

Waddell et al Gastric cancerdagger ESMOndashESSOndashESTRO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-upAnnals of

Oncology 24 (Supplement 6) vi57ndashvi63 2013

Francisco Javier Mercado Saacutenchez R2CG

Un anaacutelisis retrospectivo reciente ha demostrado que la diseccioacuten de los ganglios

linfaacuteticos maacutes extensa y anaacutelisis influye en la supervivencia en pacientes con

caacutencer gaacutestrico avanzado Este anaacutelisis incluyoacute a 1377 pacientes con diagnoacutestico

de caacutencer gaacutestrico avanzado en la base de datos SEER Los pacientes que teniacutean

maacutes de 15 nodos N2 y maacutes de 20 nodos N3 examinados teniacutean los mejores

resultados de supervivencia a largo plazo86

CONCLUSIONES

Las guiacuteas recomiendan gastrectomiacutea con D1 o una diseccioacuten de los ganglios

linfaacuteticos D2 modificada con el objetivo de examinar al menos 15

o maacutes ganglios linfaacuteticos para los pacientes con caacutencer

resecable localizado

La diseccioacuten D2 debe ser realizada por cirujanos con

experiencia en centros de alto volumen

La pancreatectomiacutea y la esplenectomiacutea profilaacutectica ya no

se recomienda con diseccioacuten ganglionar D2

Las Guiacuteas de la NCCN recomiendan La esplenectomiacutea soacutelo cuando el bazo o el hilo se

involucrara

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Para pacientes que no han recibido terapia neoadyuvante

GUIAS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Para pacientes que no han recibido terapia neoadyuvante

GUIAS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Para pacientes que han recibido terapia neoadyuvante

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Para pacientes que han recibido terapia neoadyuvante

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Caacutencer gaacutestrico

TERAPIAS

BLANCO

SITIOS DE ACCIOacuteN DE TERAPIA

BLANCO EN CAacuteNCER GAacuteSTRICO

HER2 NEU

La sobreexpresioacuten de este varia en canceres gastroesofagicos del 2- 45

Canceres de la unioacuten gastroesofagica 24 ndash 25

Canceres gaacutestricos 95 ndash 12

Mas comuacuten en el subtipo intestinal

Asociado con peor pronostico

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Sobre-expresioacuten de HER2-Neu 6 ndash 45

32

HER2 en caacutencer gaacutestrico se considera como

factor de mal pronoacutestico

Unioacuten G-E Estoacutemago

25 9 - 12

Intestinal Difuso

16 - 32 61

European Journal Of Cancer 46 (2010) 1949 ndash1959

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Nicholas et al T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm

80 NR

Corteacutes-Funes

et al

T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm2

35 NR

Pishviain et al Lapatinib + Capecitabine 67 22 5 NS

SWOG S0413 Lapatinib 1500mg diacutea

(No seleccionados)

47 7 2 5 m

Current Treatment Options in Oncology 2012

Fase III

584 pacientes

24 centros Ameacuterica

Sur y Central Asia y

Europa

Sep acute05-Dic acute08

gt18 antildeos ECOG 0-2

Adenocarcinoma

gaacutestrico o UEG

HER2 +++

Irresecable o

metastaacutesico

Trastuzumab +

QT

294 pacientes

QT

290 pacientes

Capecitabine

1000mgmsup2 c12 hrs

D1-14 o

5FU 800mgmsup2 D1-5

+

Cisplatino 80mgmsup2

Cada 3 semanas

por 6 ciclos

+

Trastuzumab 8mgkg

inicial luego 6mgkg

trisemanal

Objetivo 1ordm Supervivencia global

Objetivos 2ordm SLP TTP RG duracioacuten respuesta seguridad Lancet 2010 376 687ndash97

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 074

p=00046

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

SVm

T+QT 138 m

QT 111 meses

BA 27 meses

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 065

SVm

T+QT 16 m

QT 118 meses

BA 42 meses

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

HER2 por

FISH e IHQ

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 071

p=00002

SVLPm

T+QT 67 m

QT 55 meses

BA 12 meses

SV

me

dia

de

Pro

gre

sioacute

n (

)

Trastuzumab in combination with chemotherapy versus

chemotherapy alone for treatment of HER2-positive

advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer

(ToGA) a phase 3 open-label randomised controlled trial

Lancet 2010 376 687ndash97

Respuesta T+QT

n=294

QT

n=290

HR p

SVLP 67 55 071 00004

TTP 71 56 069 00003

Duracioacuten resp 69 48 053 00001

RG 47 35 0001

RC 5 2 0059

RP 42 32 0014

EE 32 35 --

PE 12 18 --

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Shah et al Bevacizumab + CDDP +

Irinotecan

47 65 83 123

Shah et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + 5FU

44 67 12 168

El-Reyes et al Bevacizumab + Docetaxel +

Oxaliplatino

38 42 66 111

Enzinger et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + Irinotecan

32 63 NS NS

Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Pinto et al Cetuximab + FOLFIRI 38 44 8 16

Moehler et al Cetuximab + FOLFIRI 49 42 9 166

Pinto et al Cetuximab + DocetaxelCDDP 72 41 5 9

Han et al Cetuximab + FOLFOX 40 50 55 99

Kim et al Cetuximab + XELOX 44 52 65 115

Woll et al Cetuximab + OxaliIrinotecan 52 63 58 9

Enzinger et al Cetuximab + ECF 67 58 59 115

Cetuximab +CDDPIrino 71 45 5 89

Cetuximab + FOLFOX 72 54 67 124

Richards et al Cetuximab + DOCOX 75 29 47 9

Dragovich Erlotinib 1ordf liacutenea 70 0 18 35

Ferrv et al Gefitinib 1ordf2ordf liacutenea 27 11 19 45Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Sun et al Sorafenib + DocetaxelCDDP 44 41 58 136

Kim et al Sorafenib + CDDPCape 21 63 10 167

Bang et al Sunitinib 2ordf liacutenea 76 3 23 68

Moehler et al Sunitinib 2ordf liacutenea 52 4 13 58

Current Treatment Options in Oncology 2012

CONCLUSIONES

TERAPIAS BLANCO

Trastuzumab + QT (CDDP+Fluoropirimidina)

1ordf o 2ordf liacutenea Enfermedad recurrente avanzada o

metastaacutesica (Categoriacutea 1)

Muacuteltiples terapias blanco en estudio

Trastuzumab + QT (Otros agentes) - Categoriacutea 2B

Respuesta al tratamiento

preoperatorio

Grado 0 (sin efecto) No hay evidencia de efecto

Grado 1 (leve efecto)

1a Grado (efecto muy leve) Ceacutelulas tumorales viables ocupan maacutes de 23 de la zona tumoral

1b grado (leve efecto) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en maacutes de un tercio pero menos de 23 de la zona tumoral

Grado 2 (efecto considerable) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en menos de 13 de la zona tumoral

Grado 3 (respuesta completa) No hay ceacutelulas tumorales viables permanecen Se recomienda que el hallazgo se confirma en el seccionamiento adicional

PRONOSTICOCaacutencer gaacutestrico

Afeccioacuten linfaacutetica

Profundidad de la

invasioacuten a la pared

gaacutestrica

Localizacioacuten del tumor

Grado histoloacutegico

Invasioacuten linfovascular

ACE y CA 19-9

Cancer Staging Manual- 7th edition 2010

FACTORES PRONOSTICOS

bullCitologiacutea peritoneal positiva

bull+ (SV 5ordf 15)

bull- (SV 5ordf 47)

bullInvasioacuten

bullGrado tumoral

bullDiferenciado (SV 5ordf 40)

bullIndiferenciado (SV 5ordf 18)

bullTipo histoloacutegico

bullGanglios positivos

bullN0-1 (SV 5ordf 67)

bullN2-3 (SV 5ordf 23)

bullN3 Recurrencias 35

bullMetaacutestasis SV 5 antildeos 5

bullTamantildeo Tumoral

bullMarcadores bioloacutegicos

bullInvasioacuten linfo vascular

Propios del tumor

bull Edad

bull gt68ordf (SV 5ordf 26)

bull lt68ordf (SV 5ordf 45)

bull Sexo

bull Hombres (SV 5ordf 30)

bull Mujeres (SV 5ordf 50)

bull Sintomaacuteticos (SV 5ordf 25)

bull Peacuterdida de peso (SV 5ordf 15-30)

bull Disfagia SV Media 10 meses

bull Masa palpable SV Media 4 meses

bull Voacutemito SV (5ordf 14)

Propios del paciente

bull Extensioacuten de la reseccioacuten

bull Extensioacuten de la linfadenectomia

bull Lugar de tratamiento

bull Experiencia de Cirujano tratante

bull Complicaciones postoperatorias

Propios del tratamiento

Factores pronoacutesticos

Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer

Giovanni Maconi World J Gastroenterol 2008 February 28 14(8) 1149-1155

Naoto Fukuda Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resectionWorld J

Gastroenterol 2011 March 7 17(9) 1180-1184

PRONOSTICO

Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

HC Y EF cada 3 - 6 meses 1-2 antildeos

HC Y EF cada 6 - 12 meses 3-5 antildeos

BHC QS Endoscopia E Imagen

Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -Recurrente = Terapia Paliativa

BIBLIOGRAFIA

Waddell et al Gastric cancerdagger ESMOndashESSOndashESTRO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-upAnnals of

Oncology 24 (Supplement 6) vi57ndashvi63 2013

Francisco Javier Mercado Saacutenchez R2CG

CONCLUSIONES

Las guiacuteas recomiendan gastrectomiacutea con D1 o una diseccioacuten de los ganglios

linfaacuteticos D2 modificada con el objetivo de examinar al menos 15

o maacutes ganglios linfaacuteticos para los pacientes con caacutencer

resecable localizado

La diseccioacuten D2 debe ser realizada por cirujanos con

experiencia en centros de alto volumen

La pancreatectomiacutea y la esplenectomiacutea profilaacutectica ya no

se recomienda con diseccioacuten ganglionar D2

Las Guiacuteas de la NCCN recomiendan La esplenectomiacutea soacutelo cuando el bazo o el hilo se

involucrara

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Para pacientes que no han recibido terapia neoadyuvante

GUIAS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Para pacientes que no han recibido terapia neoadyuvante

GUIAS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Para pacientes que han recibido terapia neoadyuvante

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Para pacientes que han recibido terapia neoadyuvante

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Caacutencer gaacutestrico

TERAPIAS

BLANCO

SITIOS DE ACCIOacuteN DE TERAPIA

BLANCO EN CAacuteNCER GAacuteSTRICO

HER2 NEU

La sobreexpresioacuten de este varia en canceres gastroesofagicos del 2- 45

Canceres de la unioacuten gastroesofagica 24 ndash 25

Canceres gaacutestricos 95 ndash 12

Mas comuacuten en el subtipo intestinal

Asociado con peor pronostico

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Sobre-expresioacuten de HER2-Neu 6 ndash 45

32

HER2 en caacutencer gaacutestrico se considera como

factor de mal pronoacutestico

Unioacuten G-E Estoacutemago

25 9 - 12

Intestinal Difuso

16 - 32 61

European Journal Of Cancer 46 (2010) 1949 ndash1959

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Nicholas et al T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm

80 NR

Corteacutes-Funes

et al

T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm2

35 NR

Pishviain et al Lapatinib + Capecitabine 67 22 5 NS

SWOG S0413 Lapatinib 1500mg diacutea

(No seleccionados)

47 7 2 5 m

Current Treatment Options in Oncology 2012

Fase III

584 pacientes

24 centros Ameacuterica

Sur y Central Asia y

Europa

Sep acute05-Dic acute08

gt18 antildeos ECOG 0-2

Adenocarcinoma

gaacutestrico o UEG

HER2 +++

Irresecable o

metastaacutesico

Trastuzumab +

QT

294 pacientes

QT

290 pacientes

Capecitabine

1000mgmsup2 c12 hrs

D1-14 o

5FU 800mgmsup2 D1-5

+

Cisplatino 80mgmsup2

Cada 3 semanas

por 6 ciclos

+

Trastuzumab 8mgkg

inicial luego 6mgkg

trisemanal

Objetivo 1ordm Supervivencia global

Objetivos 2ordm SLP TTP RG duracioacuten respuesta seguridad Lancet 2010 376 687ndash97

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 074

p=00046

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

SVm

T+QT 138 m

QT 111 meses

BA 27 meses

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 065

SVm

T+QT 16 m

QT 118 meses

BA 42 meses

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

HER2 por

FISH e IHQ

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 071

p=00002

SVLPm

T+QT 67 m

QT 55 meses

BA 12 meses

SV

me

dia

de

Pro

gre

sioacute

n (

)

Trastuzumab in combination with chemotherapy versus

chemotherapy alone for treatment of HER2-positive

advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer

(ToGA) a phase 3 open-label randomised controlled trial

Lancet 2010 376 687ndash97

Respuesta T+QT

n=294

QT

n=290

HR p

SVLP 67 55 071 00004

TTP 71 56 069 00003

Duracioacuten resp 69 48 053 00001

RG 47 35 0001

RC 5 2 0059

RP 42 32 0014

EE 32 35 --

PE 12 18 --

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Shah et al Bevacizumab + CDDP +

Irinotecan

47 65 83 123

Shah et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + 5FU

44 67 12 168

El-Reyes et al Bevacizumab + Docetaxel +

Oxaliplatino

38 42 66 111

Enzinger et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + Irinotecan

32 63 NS NS

Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Pinto et al Cetuximab + FOLFIRI 38 44 8 16

Moehler et al Cetuximab + FOLFIRI 49 42 9 166

Pinto et al Cetuximab + DocetaxelCDDP 72 41 5 9

Han et al Cetuximab + FOLFOX 40 50 55 99

Kim et al Cetuximab + XELOX 44 52 65 115

Woll et al Cetuximab + OxaliIrinotecan 52 63 58 9

Enzinger et al Cetuximab + ECF 67 58 59 115

Cetuximab +CDDPIrino 71 45 5 89

Cetuximab + FOLFOX 72 54 67 124

Richards et al Cetuximab + DOCOX 75 29 47 9

Dragovich Erlotinib 1ordf liacutenea 70 0 18 35

Ferrv et al Gefitinib 1ordf2ordf liacutenea 27 11 19 45Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Sun et al Sorafenib + DocetaxelCDDP 44 41 58 136

Kim et al Sorafenib + CDDPCape 21 63 10 167

Bang et al Sunitinib 2ordf liacutenea 76 3 23 68

Moehler et al Sunitinib 2ordf liacutenea 52 4 13 58

Current Treatment Options in Oncology 2012

CONCLUSIONES

TERAPIAS BLANCO

Trastuzumab + QT (CDDP+Fluoropirimidina)

1ordf o 2ordf liacutenea Enfermedad recurrente avanzada o

metastaacutesica (Categoriacutea 1)

Muacuteltiples terapias blanco en estudio

Trastuzumab + QT (Otros agentes) - Categoriacutea 2B

Respuesta al tratamiento

preoperatorio

Grado 0 (sin efecto) No hay evidencia de efecto

Grado 1 (leve efecto)

1a Grado (efecto muy leve) Ceacutelulas tumorales viables ocupan maacutes de 23 de la zona tumoral

1b grado (leve efecto) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en maacutes de un tercio pero menos de 23 de la zona tumoral

Grado 2 (efecto considerable) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en menos de 13 de la zona tumoral

Grado 3 (respuesta completa) No hay ceacutelulas tumorales viables permanecen Se recomienda que el hallazgo se confirma en el seccionamiento adicional

PRONOSTICOCaacutencer gaacutestrico

Afeccioacuten linfaacutetica

Profundidad de la

invasioacuten a la pared

gaacutestrica

Localizacioacuten del tumor

Grado histoloacutegico

Invasioacuten linfovascular

ACE y CA 19-9

Cancer Staging Manual- 7th edition 2010

FACTORES PRONOSTICOS

bullCitologiacutea peritoneal positiva

bull+ (SV 5ordf 15)

bull- (SV 5ordf 47)

bullInvasioacuten

bullGrado tumoral

bullDiferenciado (SV 5ordf 40)

bullIndiferenciado (SV 5ordf 18)

bullTipo histoloacutegico

bullGanglios positivos

bullN0-1 (SV 5ordf 67)

bullN2-3 (SV 5ordf 23)

bullN3 Recurrencias 35

bullMetaacutestasis SV 5 antildeos 5

bullTamantildeo Tumoral

bullMarcadores bioloacutegicos

bullInvasioacuten linfo vascular

Propios del tumor

bull Edad

bull gt68ordf (SV 5ordf 26)

bull lt68ordf (SV 5ordf 45)

bull Sexo

bull Hombres (SV 5ordf 30)

bull Mujeres (SV 5ordf 50)

bull Sintomaacuteticos (SV 5ordf 25)

bull Peacuterdida de peso (SV 5ordf 15-30)

bull Disfagia SV Media 10 meses

bull Masa palpable SV Media 4 meses

bull Voacutemito SV (5ordf 14)

Propios del paciente

bull Extensioacuten de la reseccioacuten

bull Extensioacuten de la linfadenectomia

bull Lugar de tratamiento

bull Experiencia de Cirujano tratante

bull Complicaciones postoperatorias

Propios del tratamiento

Factores pronoacutesticos

Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer

Giovanni Maconi World J Gastroenterol 2008 February 28 14(8) 1149-1155

Naoto Fukuda Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resectionWorld J

Gastroenterol 2011 March 7 17(9) 1180-1184

PRONOSTICO

Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

HC Y EF cada 3 - 6 meses 1-2 antildeos

HC Y EF cada 6 - 12 meses 3-5 antildeos

BHC QS Endoscopia E Imagen

Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -Recurrente = Terapia Paliativa

BIBLIOGRAFIA

Waddell et al Gastric cancerdagger ESMOndashESSOndashESTRO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-upAnnals of

Oncology 24 (Supplement 6) vi57ndashvi63 2013

Francisco Javier Mercado Saacutenchez R2CG

GUIAS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Para pacientes que no han recibido terapia neoadyuvante

GUIAS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Para pacientes que no han recibido terapia neoadyuvante

GUIAS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Para pacientes que han recibido terapia neoadyuvante

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Para pacientes que han recibido terapia neoadyuvante

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Caacutencer gaacutestrico

TERAPIAS

BLANCO

SITIOS DE ACCIOacuteN DE TERAPIA

BLANCO EN CAacuteNCER GAacuteSTRICO

HER2 NEU

La sobreexpresioacuten de este varia en canceres gastroesofagicos del 2- 45

Canceres de la unioacuten gastroesofagica 24 ndash 25

Canceres gaacutestricos 95 ndash 12

Mas comuacuten en el subtipo intestinal

Asociado con peor pronostico

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Sobre-expresioacuten de HER2-Neu 6 ndash 45

32

HER2 en caacutencer gaacutestrico se considera como

factor de mal pronoacutestico

Unioacuten G-E Estoacutemago

25 9 - 12

Intestinal Difuso

16 - 32 61

European Journal Of Cancer 46 (2010) 1949 ndash1959

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Nicholas et al T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm

80 NR

Corteacutes-Funes

et al

T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm2

35 NR

Pishviain et al Lapatinib + Capecitabine 67 22 5 NS

SWOG S0413 Lapatinib 1500mg diacutea

(No seleccionados)

47 7 2 5 m

Current Treatment Options in Oncology 2012

Fase III

584 pacientes

24 centros Ameacuterica

Sur y Central Asia y

Europa

Sep acute05-Dic acute08

gt18 antildeos ECOG 0-2

Adenocarcinoma

gaacutestrico o UEG

HER2 +++

Irresecable o

metastaacutesico

Trastuzumab +

QT

294 pacientes

QT

290 pacientes

Capecitabine

1000mgmsup2 c12 hrs

D1-14 o

5FU 800mgmsup2 D1-5

+

Cisplatino 80mgmsup2

Cada 3 semanas

por 6 ciclos

+

Trastuzumab 8mgkg

inicial luego 6mgkg

trisemanal

Objetivo 1ordm Supervivencia global

Objetivos 2ordm SLP TTP RG duracioacuten respuesta seguridad Lancet 2010 376 687ndash97

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 074

p=00046

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

SVm

T+QT 138 m

QT 111 meses

BA 27 meses

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 065

SVm

T+QT 16 m

QT 118 meses

BA 42 meses

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

HER2 por

FISH e IHQ

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 071

p=00002

SVLPm

T+QT 67 m

QT 55 meses

BA 12 meses

SV

me

dia

de

Pro

gre

sioacute

n (

)

Trastuzumab in combination with chemotherapy versus

chemotherapy alone for treatment of HER2-positive

advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer

(ToGA) a phase 3 open-label randomised controlled trial

Lancet 2010 376 687ndash97

Respuesta T+QT

n=294

QT

n=290

HR p

SVLP 67 55 071 00004

TTP 71 56 069 00003

Duracioacuten resp 69 48 053 00001

RG 47 35 0001

RC 5 2 0059

RP 42 32 0014

EE 32 35 --

PE 12 18 --

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Shah et al Bevacizumab + CDDP +

Irinotecan

47 65 83 123

Shah et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + 5FU

44 67 12 168

El-Reyes et al Bevacizumab + Docetaxel +

Oxaliplatino

38 42 66 111

Enzinger et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + Irinotecan

32 63 NS NS

Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Pinto et al Cetuximab + FOLFIRI 38 44 8 16

Moehler et al Cetuximab + FOLFIRI 49 42 9 166

Pinto et al Cetuximab + DocetaxelCDDP 72 41 5 9

Han et al Cetuximab + FOLFOX 40 50 55 99

Kim et al Cetuximab + XELOX 44 52 65 115

Woll et al Cetuximab + OxaliIrinotecan 52 63 58 9

Enzinger et al Cetuximab + ECF 67 58 59 115

Cetuximab +CDDPIrino 71 45 5 89

Cetuximab + FOLFOX 72 54 67 124

Richards et al Cetuximab + DOCOX 75 29 47 9

Dragovich Erlotinib 1ordf liacutenea 70 0 18 35

Ferrv et al Gefitinib 1ordf2ordf liacutenea 27 11 19 45Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Sun et al Sorafenib + DocetaxelCDDP 44 41 58 136

Kim et al Sorafenib + CDDPCape 21 63 10 167

Bang et al Sunitinib 2ordf liacutenea 76 3 23 68

Moehler et al Sunitinib 2ordf liacutenea 52 4 13 58

Current Treatment Options in Oncology 2012

CONCLUSIONES

TERAPIAS BLANCO

Trastuzumab + QT (CDDP+Fluoropirimidina)

1ordf o 2ordf liacutenea Enfermedad recurrente avanzada o

metastaacutesica (Categoriacutea 1)

Muacuteltiples terapias blanco en estudio

Trastuzumab + QT (Otros agentes) - Categoriacutea 2B

Respuesta al tratamiento

preoperatorio

Grado 0 (sin efecto) No hay evidencia de efecto

Grado 1 (leve efecto)

1a Grado (efecto muy leve) Ceacutelulas tumorales viables ocupan maacutes de 23 de la zona tumoral

1b grado (leve efecto) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en maacutes de un tercio pero menos de 23 de la zona tumoral

Grado 2 (efecto considerable) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en menos de 13 de la zona tumoral

Grado 3 (respuesta completa) No hay ceacutelulas tumorales viables permanecen Se recomienda que el hallazgo se confirma en el seccionamiento adicional

PRONOSTICOCaacutencer gaacutestrico

Afeccioacuten linfaacutetica

Profundidad de la

invasioacuten a la pared

gaacutestrica

Localizacioacuten del tumor

Grado histoloacutegico

Invasioacuten linfovascular

ACE y CA 19-9

Cancer Staging Manual- 7th edition 2010

FACTORES PRONOSTICOS

bullCitologiacutea peritoneal positiva

bull+ (SV 5ordf 15)

bull- (SV 5ordf 47)

bullInvasioacuten

bullGrado tumoral

bullDiferenciado (SV 5ordf 40)

bullIndiferenciado (SV 5ordf 18)

bullTipo histoloacutegico

bullGanglios positivos

bullN0-1 (SV 5ordf 67)

bullN2-3 (SV 5ordf 23)

bullN3 Recurrencias 35

bullMetaacutestasis SV 5 antildeos 5

bullTamantildeo Tumoral

bullMarcadores bioloacutegicos

bullInvasioacuten linfo vascular

Propios del tumor

bull Edad

bull gt68ordf (SV 5ordf 26)

bull lt68ordf (SV 5ordf 45)

bull Sexo

bull Hombres (SV 5ordf 30)

bull Mujeres (SV 5ordf 50)

bull Sintomaacuteticos (SV 5ordf 25)

bull Peacuterdida de peso (SV 5ordf 15-30)

bull Disfagia SV Media 10 meses

bull Masa palpable SV Media 4 meses

bull Voacutemito SV (5ordf 14)

Propios del paciente

bull Extensioacuten de la reseccioacuten

bull Extensioacuten de la linfadenectomia

bull Lugar de tratamiento

bull Experiencia de Cirujano tratante

bull Complicaciones postoperatorias

Propios del tratamiento

Factores pronoacutesticos

Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer

Giovanni Maconi World J Gastroenterol 2008 February 28 14(8) 1149-1155

Naoto Fukuda Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resectionWorld J

Gastroenterol 2011 March 7 17(9) 1180-1184

PRONOSTICO

Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

HC Y EF cada 3 - 6 meses 1-2 antildeos

HC Y EF cada 6 - 12 meses 3-5 antildeos

BHC QS Endoscopia E Imagen

Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -Recurrente = Terapia Paliativa

BIBLIOGRAFIA

Waddell et al Gastric cancerdagger ESMOndashESSOndashESTRO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-upAnnals of

Oncology 24 (Supplement 6) vi57ndashvi63 2013

Francisco Javier Mercado Saacutenchez R2CG

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Para pacientes que no han recibido terapia neoadyuvante

GUIAS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Para pacientes que no han recibido terapia neoadyuvante

GUIAS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Para pacientes que han recibido terapia neoadyuvante

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Para pacientes que han recibido terapia neoadyuvante

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Caacutencer gaacutestrico

TERAPIAS

BLANCO

SITIOS DE ACCIOacuteN DE TERAPIA

BLANCO EN CAacuteNCER GAacuteSTRICO

HER2 NEU

La sobreexpresioacuten de este varia en canceres gastroesofagicos del 2- 45

Canceres de la unioacuten gastroesofagica 24 ndash 25

Canceres gaacutestricos 95 ndash 12

Mas comuacuten en el subtipo intestinal

Asociado con peor pronostico

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Sobre-expresioacuten de HER2-Neu 6 ndash 45

32

HER2 en caacutencer gaacutestrico se considera como

factor de mal pronoacutestico

Unioacuten G-E Estoacutemago

25 9 - 12

Intestinal Difuso

16 - 32 61

European Journal Of Cancer 46 (2010) 1949 ndash1959

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Nicholas et al T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm

80 NR

Corteacutes-Funes

et al

T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm2

35 NR

Pishviain et al Lapatinib + Capecitabine 67 22 5 NS

SWOG S0413 Lapatinib 1500mg diacutea

(No seleccionados)

47 7 2 5 m

Current Treatment Options in Oncology 2012

Fase III

584 pacientes

24 centros Ameacuterica

Sur y Central Asia y

Europa

Sep acute05-Dic acute08

gt18 antildeos ECOG 0-2

Adenocarcinoma

gaacutestrico o UEG

HER2 +++

Irresecable o

metastaacutesico

Trastuzumab +

QT

294 pacientes

QT

290 pacientes

Capecitabine

1000mgmsup2 c12 hrs

D1-14 o

5FU 800mgmsup2 D1-5

+

Cisplatino 80mgmsup2

Cada 3 semanas

por 6 ciclos

+

Trastuzumab 8mgkg

inicial luego 6mgkg

trisemanal

Objetivo 1ordm Supervivencia global

Objetivos 2ordm SLP TTP RG duracioacuten respuesta seguridad Lancet 2010 376 687ndash97

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 074

p=00046

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

SVm

T+QT 138 m

QT 111 meses

BA 27 meses

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 065

SVm

T+QT 16 m

QT 118 meses

BA 42 meses

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

HER2 por

FISH e IHQ

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 071

p=00002

SVLPm

T+QT 67 m

QT 55 meses

BA 12 meses

SV

me

dia

de

Pro

gre

sioacute

n (

)

Trastuzumab in combination with chemotherapy versus

chemotherapy alone for treatment of HER2-positive

advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer

(ToGA) a phase 3 open-label randomised controlled trial

Lancet 2010 376 687ndash97

Respuesta T+QT

n=294

QT

n=290

HR p

SVLP 67 55 071 00004

TTP 71 56 069 00003

Duracioacuten resp 69 48 053 00001

RG 47 35 0001

RC 5 2 0059

RP 42 32 0014

EE 32 35 --

PE 12 18 --

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Shah et al Bevacizumab + CDDP +

Irinotecan

47 65 83 123

Shah et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + 5FU

44 67 12 168

El-Reyes et al Bevacizumab + Docetaxel +

Oxaliplatino

38 42 66 111

Enzinger et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + Irinotecan

32 63 NS NS

Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Pinto et al Cetuximab + FOLFIRI 38 44 8 16

Moehler et al Cetuximab + FOLFIRI 49 42 9 166

Pinto et al Cetuximab + DocetaxelCDDP 72 41 5 9

Han et al Cetuximab + FOLFOX 40 50 55 99

Kim et al Cetuximab + XELOX 44 52 65 115

Woll et al Cetuximab + OxaliIrinotecan 52 63 58 9

Enzinger et al Cetuximab + ECF 67 58 59 115

Cetuximab +CDDPIrino 71 45 5 89

Cetuximab + FOLFOX 72 54 67 124

Richards et al Cetuximab + DOCOX 75 29 47 9

Dragovich Erlotinib 1ordf liacutenea 70 0 18 35

Ferrv et al Gefitinib 1ordf2ordf liacutenea 27 11 19 45Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Sun et al Sorafenib + DocetaxelCDDP 44 41 58 136

Kim et al Sorafenib + CDDPCape 21 63 10 167

Bang et al Sunitinib 2ordf liacutenea 76 3 23 68

Moehler et al Sunitinib 2ordf liacutenea 52 4 13 58

Current Treatment Options in Oncology 2012

CONCLUSIONES

TERAPIAS BLANCO

Trastuzumab + QT (CDDP+Fluoropirimidina)

1ordf o 2ordf liacutenea Enfermedad recurrente avanzada o

metastaacutesica (Categoriacutea 1)

Muacuteltiples terapias blanco en estudio

Trastuzumab + QT (Otros agentes) - Categoriacutea 2B

Respuesta al tratamiento

preoperatorio

Grado 0 (sin efecto) No hay evidencia de efecto

Grado 1 (leve efecto)

1a Grado (efecto muy leve) Ceacutelulas tumorales viables ocupan maacutes de 23 de la zona tumoral

1b grado (leve efecto) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en maacutes de un tercio pero menos de 23 de la zona tumoral

Grado 2 (efecto considerable) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en menos de 13 de la zona tumoral

Grado 3 (respuesta completa) No hay ceacutelulas tumorales viables permanecen Se recomienda que el hallazgo se confirma en el seccionamiento adicional

PRONOSTICOCaacutencer gaacutestrico

Afeccioacuten linfaacutetica

Profundidad de la

invasioacuten a la pared

gaacutestrica

Localizacioacuten del tumor

Grado histoloacutegico

Invasioacuten linfovascular

ACE y CA 19-9

Cancer Staging Manual- 7th edition 2010

FACTORES PRONOSTICOS

bullCitologiacutea peritoneal positiva

bull+ (SV 5ordf 15)

bull- (SV 5ordf 47)

bullInvasioacuten

bullGrado tumoral

bullDiferenciado (SV 5ordf 40)

bullIndiferenciado (SV 5ordf 18)

bullTipo histoloacutegico

bullGanglios positivos

bullN0-1 (SV 5ordf 67)

bullN2-3 (SV 5ordf 23)

bullN3 Recurrencias 35

bullMetaacutestasis SV 5 antildeos 5

bullTamantildeo Tumoral

bullMarcadores bioloacutegicos

bullInvasioacuten linfo vascular

Propios del tumor

bull Edad

bull gt68ordf (SV 5ordf 26)

bull lt68ordf (SV 5ordf 45)

bull Sexo

bull Hombres (SV 5ordf 30)

bull Mujeres (SV 5ordf 50)

bull Sintomaacuteticos (SV 5ordf 25)

bull Peacuterdida de peso (SV 5ordf 15-30)

bull Disfagia SV Media 10 meses

bull Masa palpable SV Media 4 meses

bull Voacutemito SV (5ordf 14)

Propios del paciente

bull Extensioacuten de la reseccioacuten

bull Extensioacuten de la linfadenectomia

bull Lugar de tratamiento

bull Experiencia de Cirujano tratante

bull Complicaciones postoperatorias

Propios del tratamiento

Factores pronoacutesticos

Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer

Giovanni Maconi World J Gastroenterol 2008 February 28 14(8) 1149-1155

Naoto Fukuda Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resectionWorld J

Gastroenterol 2011 March 7 17(9) 1180-1184

PRONOSTICO

Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

HC Y EF cada 3 - 6 meses 1-2 antildeos

HC Y EF cada 6 - 12 meses 3-5 antildeos

BHC QS Endoscopia E Imagen

Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -Recurrente = Terapia Paliativa

BIBLIOGRAFIA

Waddell et al Gastric cancerdagger ESMOndashESSOndashESTRO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-upAnnals of

Oncology 24 (Supplement 6) vi57ndashvi63 2013

Francisco Javier Mercado Saacutenchez R2CG

Para pacientes que no han recibido terapia neoadyuvante

GUIAS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Para pacientes que no han recibido terapia neoadyuvante

GUIAS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Para pacientes que han recibido terapia neoadyuvante

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Para pacientes que han recibido terapia neoadyuvante

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Caacutencer gaacutestrico

TERAPIAS

BLANCO

SITIOS DE ACCIOacuteN DE TERAPIA

BLANCO EN CAacuteNCER GAacuteSTRICO

HER2 NEU

La sobreexpresioacuten de este varia en canceres gastroesofagicos del 2- 45

Canceres de la unioacuten gastroesofagica 24 ndash 25

Canceres gaacutestricos 95 ndash 12

Mas comuacuten en el subtipo intestinal

Asociado con peor pronostico

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Sobre-expresioacuten de HER2-Neu 6 ndash 45

32

HER2 en caacutencer gaacutestrico se considera como

factor de mal pronoacutestico

Unioacuten G-E Estoacutemago

25 9 - 12

Intestinal Difuso

16 - 32 61

European Journal Of Cancer 46 (2010) 1949 ndash1959

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Nicholas et al T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm

80 NR

Corteacutes-Funes

et al

T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm2

35 NR

Pishviain et al Lapatinib + Capecitabine 67 22 5 NS

SWOG S0413 Lapatinib 1500mg diacutea

(No seleccionados)

47 7 2 5 m

Current Treatment Options in Oncology 2012

Fase III

584 pacientes

24 centros Ameacuterica

Sur y Central Asia y

Europa

Sep acute05-Dic acute08

gt18 antildeos ECOG 0-2

Adenocarcinoma

gaacutestrico o UEG

HER2 +++

Irresecable o

metastaacutesico

Trastuzumab +

QT

294 pacientes

QT

290 pacientes

Capecitabine

1000mgmsup2 c12 hrs

D1-14 o

5FU 800mgmsup2 D1-5

+

Cisplatino 80mgmsup2

Cada 3 semanas

por 6 ciclos

+

Trastuzumab 8mgkg

inicial luego 6mgkg

trisemanal

Objetivo 1ordm Supervivencia global

Objetivos 2ordm SLP TTP RG duracioacuten respuesta seguridad Lancet 2010 376 687ndash97

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 074

p=00046

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

SVm

T+QT 138 m

QT 111 meses

BA 27 meses

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 065

SVm

T+QT 16 m

QT 118 meses

BA 42 meses

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

HER2 por

FISH e IHQ

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 071

p=00002

SVLPm

T+QT 67 m

QT 55 meses

BA 12 meses

SV

me

dia

de

Pro

gre

sioacute

n (

)

Trastuzumab in combination with chemotherapy versus

chemotherapy alone for treatment of HER2-positive

advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer

(ToGA) a phase 3 open-label randomised controlled trial

Lancet 2010 376 687ndash97

Respuesta T+QT

n=294

QT

n=290

HR p

SVLP 67 55 071 00004

TTP 71 56 069 00003

Duracioacuten resp 69 48 053 00001

RG 47 35 0001

RC 5 2 0059

RP 42 32 0014

EE 32 35 --

PE 12 18 --

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Shah et al Bevacizumab + CDDP +

Irinotecan

47 65 83 123

Shah et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + 5FU

44 67 12 168

El-Reyes et al Bevacizumab + Docetaxel +

Oxaliplatino

38 42 66 111

Enzinger et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + Irinotecan

32 63 NS NS

Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Pinto et al Cetuximab + FOLFIRI 38 44 8 16

Moehler et al Cetuximab + FOLFIRI 49 42 9 166

Pinto et al Cetuximab + DocetaxelCDDP 72 41 5 9

Han et al Cetuximab + FOLFOX 40 50 55 99

Kim et al Cetuximab + XELOX 44 52 65 115

Woll et al Cetuximab + OxaliIrinotecan 52 63 58 9

Enzinger et al Cetuximab + ECF 67 58 59 115

Cetuximab +CDDPIrino 71 45 5 89

Cetuximab + FOLFOX 72 54 67 124

Richards et al Cetuximab + DOCOX 75 29 47 9

Dragovich Erlotinib 1ordf liacutenea 70 0 18 35

Ferrv et al Gefitinib 1ordf2ordf liacutenea 27 11 19 45Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Sun et al Sorafenib + DocetaxelCDDP 44 41 58 136

Kim et al Sorafenib + CDDPCape 21 63 10 167

Bang et al Sunitinib 2ordf liacutenea 76 3 23 68

Moehler et al Sunitinib 2ordf liacutenea 52 4 13 58

Current Treatment Options in Oncology 2012

CONCLUSIONES

TERAPIAS BLANCO

Trastuzumab + QT (CDDP+Fluoropirimidina)

1ordf o 2ordf liacutenea Enfermedad recurrente avanzada o

metastaacutesica (Categoriacutea 1)

Muacuteltiples terapias blanco en estudio

Trastuzumab + QT (Otros agentes) - Categoriacutea 2B

Respuesta al tratamiento

preoperatorio

Grado 0 (sin efecto) No hay evidencia de efecto

Grado 1 (leve efecto)

1a Grado (efecto muy leve) Ceacutelulas tumorales viables ocupan maacutes de 23 de la zona tumoral

1b grado (leve efecto) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en maacutes de un tercio pero menos de 23 de la zona tumoral

Grado 2 (efecto considerable) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en menos de 13 de la zona tumoral

Grado 3 (respuesta completa) No hay ceacutelulas tumorales viables permanecen Se recomienda que el hallazgo se confirma en el seccionamiento adicional

PRONOSTICOCaacutencer gaacutestrico

Afeccioacuten linfaacutetica

Profundidad de la

invasioacuten a la pared

gaacutestrica

Localizacioacuten del tumor

Grado histoloacutegico

Invasioacuten linfovascular

ACE y CA 19-9

Cancer Staging Manual- 7th edition 2010

FACTORES PRONOSTICOS

bullCitologiacutea peritoneal positiva

bull+ (SV 5ordf 15)

bull- (SV 5ordf 47)

bullInvasioacuten

bullGrado tumoral

bullDiferenciado (SV 5ordf 40)

bullIndiferenciado (SV 5ordf 18)

bullTipo histoloacutegico

bullGanglios positivos

bullN0-1 (SV 5ordf 67)

bullN2-3 (SV 5ordf 23)

bullN3 Recurrencias 35

bullMetaacutestasis SV 5 antildeos 5

bullTamantildeo Tumoral

bullMarcadores bioloacutegicos

bullInvasioacuten linfo vascular

Propios del tumor

bull Edad

bull gt68ordf (SV 5ordf 26)

bull lt68ordf (SV 5ordf 45)

bull Sexo

bull Hombres (SV 5ordf 30)

bull Mujeres (SV 5ordf 50)

bull Sintomaacuteticos (SV 5ordf 25)

bull Peacuterdida de peso (SV 5ordf 15-30)

bull Disfagia SV Media 10 meses

bull Masa palpable SV Media 4 meses

bull Voacutemito SV (5ordf 14)

Propios del paciente

bull Extensioacuten de la reseccioacuten

bull Extensioacuten de la linfadenectomia

bull Lugar de tratamiento

bull Experiencia de Cirujano tratante

bull Complicaciones postoperatorias

Propios del tratamiento

Factores pronoacutesticos

Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer

Giovanni Maconi World J Gastroenterol 2008 February 28 14(8) 1149-1155

Naoto Fukuda Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resectionWorld J

Gastroenterol 2011 March 7 17(9) 1180-1184

PRONOSTICO

Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

HC Y EF cada 3 - 6 meses 1-2 antildeos

HC Y EF cada 6 - 12 meses 3-5 antildeos

BHC QS Endoscopia E Imagen

Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -Recurrente = Terapia Paliativa

BIBLIOGRAFIA

Waddell et al Gastric cancerdagger ESMOndashESSOndashESTRO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-upAnnals of

Oncology 24 (Supplement 6) vi57ndashvi63 2013

Francisco Javier Mercado Saacutenchez R2CG

Para pacientes que no han recibido terapia neoadyuvante

GUIAS

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Para pacientes que han recibido terapia neoadyuvante

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Para pacientes que han recibido terapia neoadyuvante

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Caacutencer gaacutestrico

TERAPIAS

BLANCO

SITIOS DE ACCIOacuteN DE TERAPIA

BLANCO EN CAacuteNCER GAacuteSTRICO

HER2 NEU

La sobreexpresioacuten de este varia en canceres gastroesofagicos del 2- 45

Canceres de la unioacuten gastroesofagica 24 ndash 25

Canceres gaacutestricos 95 ndash 12

Mas comuacuten en el subtipo intestinal

Asociado con peor pronostico

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Sobre-expresioacuten de HER2-Neu 6 ndash 45

32

HER2 en caacutencer gaacutestrico se considera como

factor de mal pronoacutestico

Unioacuten G-E Estoacutemago

25 9 - 12

Intestinal Difuso

16 - 32 61

European Journal Of Cancer 46 (2010) 1949 ndash1959

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Nicholas et al T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm

80 NR

Corteacutes-Funes

et al

T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm2

35 NR

Pishviain et al Lapatinib + Capecitabine 67 22 5 NS

SWOG S0413 Lapatinib 1500mg diacutea

(No seleccionados)

47 7 2 5 m

Current Treatment Options in Oncology 2012

Fase III

584 pacientes

24 centros Ameacuterica

Sur y Central Asia y

Europa

Sep acute05-Dic acute08

gt18 antildeos ECOG 0-2

Adenocarcinoma

gaacutestrico o UEG

HER2 +++

Irresecable o

metastaacutesico

Trastuzumab +

QT

294 pacientes

QT

290 pacientes

Capecitabine

1000mgmsup2 c12 hrs

D1-14 o

5FU 800mgmsup2 D1-5

+

Cisplatino 80mgmsup2

Cada 3 semanas

por 6 ciclos

+

Trastuzumab 8mgkg

inicial luego 6mgkg

trisemanal

Objetivo 1ordm Supervivencia global

Objetivos 2ordm SLP TTP RG duracioacuten respuesta seguridad Lancet 2010 376 687ndash97

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 074

p=00046

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

SVm

T+QT 138 m

QT 111 meses

BA 27 meses

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 065

SVm

T+QT 16 m

QT 118 meses

BA 42 meses

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

HER2 por

FISH e IHQ

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 071

p=00002

SVLPm

T+QT 67 m

QT 55 meses

BA 12 meses

SV

me

dia

de

Pro

gre

sioacute

n (

)

Trastuzumab in combination with chemotherapy versus

chemotherapy alone for treatment of HER2-positive

advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer

(ToGA) a phase 3 open-label randomised controlled trial

Lancet 2010 376 687ndash97

Respuesta T+QT

n=294

QT

n=290

HR p

SVLP 67 55 071 00004

TTP 71 56 069 00003

Duracioacuten resp 69 48 053 00001

RG 47 35 0001

RC 5 2 0059

RP 42 32 0014

EE 32 35 --

PE 12 18 --

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Shah et al Bevacizumab + CDDP +

Irinotecan

47 65 83 123

Shah et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + 5FU

44 67 12 168

El-Reyes et al Bevacizumab + Docetaxel +

Oxaliplatino

38 42 66 111

Enzinger et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + Irinotecan

32 63 NS NS

Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Pinto et al Cetuximab + FOLFIRI 38 44 8 16

Moehler et al Cetuximab + FOLFIRI 49 42 9 166

Pinto et al Cetuximab + DocetaxelCDDP 72 41 5 9

Han et al Cetuximab + FOLFOX 40 50 55 99

Kim et al Cetuximab + XELOX 44 52 65 115

Woll et al Cetuximab + OxaliIrinotecan 52 63 58 9

Enzinger et al Cetuximab + ECF 67 58 59 115

Cetuximab +CDDPIrino 71 45 5 89

Cetuximab + FOLFOX 72 54 67 124

Richards et al Cetuximab + DOCOX 75 29 47 9

Dragovich Erlotinib 1ordf liacutenea 70 0 18 35

Ferrv et al Gefitinib 1ordf2ordf liacutenea 27 11 19 45Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Sun et al Sorafenib + DocetaxelCDDP 44 41 58 136

Kim et al Sorafenib + CDDPCape 21 63 10 167

Bang et al Sunitinib 2ordf liacutenea 76 3 23 68

Moehler et al Sunitinib 2ordf liacutenea 52 4 13 58

Current Treatment Options in Oncology 2012

CONCLUSIONES

TERAPIAS BLANCO

Trastuzumab + QT (CDDP+Fluoropirimidina)

1ordf o 2ordf liacutenea Enfermedad recurrente avanzada o

metastaacutesica (Categoriacutea 1)

Muacuteltiples terapias blanco en estudio

Trastuzumab + QT (Otros agentes) - Categoriacutea 2B

Respuesta al tratamiento

preoperatorio

Grado 0 (sin efecto) No hay evidencia de efecto

Grado 1 (leve efecto)

1a Grado (efecto muy leve) Ceacutelulas tumorales viables ocupan maacutes de 23 de la zona tumoral

1b grado (leve efecto) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en maacutes de un tercio pero menos de 23 de la zona tumoral

Grado 2 (efecto considerable) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en menos de 13 de la zona tumoral

Grado 3 (respuesta completa) No hay ceacutelulas tumorales viables permanecen Se recomienda que el hallazgo se confirma en el seccionamiento adicional

PRONOSTICOCaacutencer gaacutestrico

Afeccioacuten linfaacutetica

Profundidad de la

invasioacuten a la pared

gaacutestrica

Localizacioacuten del tumor

Grado histoloacutegico

Invasioacuten linfovascular

ACE y CA 19-9

Cancer Staging Manual- 7th edition 2010

FACTORES PRONOSTICOS

bullCitologiacutea peritoneal positiva

bull+ (SV 5ordf 15)

bull- (SV 5ordf 47)

bullInvasioacuten

bullGrado tumoral

bullDiferenciado (SV 5ordf 40)

bullIndiferenciado (SV 5ordf 18)

bullTipo histoloacutegico

bullGanglios positivos

bullN0-1 (SV 5ordf 67)

bullN2-3 (SV 5ordf 23)

bullN3 Recurrencias 35

bullMetaacutestasis SV 5 antildeos 5

bullTamantildeo Tumoral

bullMarcadores bioloacutegicos

bullInvasioacuten linfo vascular

Propios del tumor

bull Edad

bull gt68ordf (SV 5ordf 26)

bull lt68ordf (SV 5ordf 45)

bull Sexo

bull Hombres (SV 5ordf 30)

bull Mujeres (SV 5ordf 50)

bull Sintomaacuteticos (SV 5ordf 25)

bull Peacuterdida de peso (SV 5ordf 15-30)

bull Disfagia SV Media 10 meses

bull Masa palpable SV Media 4 meses

bull Voacutemito SV (5ordf 14)

Propios del paciente

bull Extensioacuten de la reseccioacuten

bull Extensioacuten de la linfadenectomia

bull Lugar de tratamiento

bull Experiencia de Cirujano tratante

bull Complicaciones postoperatorias

Propios del tratamiento

Factores pronoacutesticos

Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer

Giovanni Maconi World J Gastroenterol 2008 February 28 14(8) 1149-1155

Naoto Fukuda Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resectionWorld J

Gastroenterol 2011 March 7 17(9) 1180-1184

PRONOSTICO

Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

HC Y EF cada 3 - 6 meses 1-2 antildeos

HC Y EF cada 6 - 12 meses 3-5 antildeos

BHC QS Endoscopia E Imagen

Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -Recurrente = Terapia Paliativa

BIBLIOGRAFIA

Waddell et al Gastric cancerdagger ESMOndashESSOndashESTRO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-upAnnals of

Oncology 24 (Supplement 6) vi57ndashvi63 2013

Francisco Javier Mercado Saacutenchez R2CG

Para pacientes que han recibido terapia neoadyuvante

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Para pacientes que han recibido terapia neoadyuvante

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Caacutencer gaacutestrico

TERAPIAS

BLANCO

SITIOS DE ACCIOacuteN DE TERAPIA

BLANCO EN CAacuteNCER GAacuteSTRICO

HER2 NEU

La sobreexpresioacuten de este varia en canceres gastroesofagicos del 2- 45

Canceres de la unioacuten gastroesofagica 24 ndash 25

Canceres gaacutestricos 95 ndash 12

Mas comuacuten en el subtipo intestinal

Asociado con peor pronostico

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Sobre-expresioacuten de HER2-Neu 6 ndash 45

32

HER2 en caacutencer gaacutestrico se considera como

factor de mal pronoacutestico

Unioacuten G-E Estoacutemago

25 9 - 12

Intestinal Difuso

16 - 32 61

European Journal Of Cancer 46 (2010) 1949 ndash1959

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Nicholas et al T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm

80 NR

Corteacutes-Funes

et al

T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm2

35 NR

Pishviain et al Lapatinib + Capecitabine 67 22 5 NS

SWOG S0413 Lapatinib 1500mg diacutea

(No seleccionados)

47 7 2 5 m

Current Treatment Options in Oncology 2012

Fase III

584 pacientes

24 centros Ameacuterica

Sur y Central Asia y

Europa

Sep acute05-Dic acute08

gt18 antildeos ECOG 0-2

Adenocarcinoma

gaacutestrico o UEG

HER2 +++

Irresecable o

metastaacutesico

Trastuzumab +

QT

294 pacientes

QT

290 pacientes

Capecitabine

1000mgmsup2 c12 hrs

D1-14 o

5FU 800mgmsup2 D1-5

+

Cisplatino 80mgmsup2

Cada 3 semanas

por 6 ciclos

+

Trastuzumab 8mgkg

inicial luego 6mgkg

trisemanal

Objetivo 1ordm Supervivencia global

Objetivos 2ordm SLP TTP RG duracioacuten respuesta seguridad Lancet 2010 376 687ndash97

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 074

p=00046

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

SVm

T+QT 138 m

QT 111 meses

BA 27 meses

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 065

SVm

T+QT 16 m

QT 118 meses

BA 42 meses

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

HER2 por

FISH e IHQ

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 071

p=00002

SVLPm

T+QT 67 m

QT 55 meses

BA 12 meses

SV

me

dia

de

Pro

gre

sioacute

n (

)

Trastuzumab in combination with chemotherapy versus

chemotherapy alone for treatment of HER2-positive

advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer

(ToGA) a phase 3 open-label randomised controlled trial

Lancet 2010 376 687ndash97

Respuesta T+QT

n=294

QT

n=290

HR p

SVLP 67 55 071 00004

TTP 71 56 069 00003

Duracioacuten resp 69 48 053 00001

RG 47 35 0001

RC 5 2 0059

RP 42 32 0014

EE 32 35 --

PE 12 18 --

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Shah et al Bevacizumab + CDDP +

Irinotecan

47 65 83 123

Shah et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + 5FU

44 67 12 168

El-Reyes et al Bevacizumab + Docetaxel +

Oxaliplatino

38 42 66 111

Enzinger et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + Irinotecan

32 63 NS NS

Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Pinto et al Cetuximab + FOLFIRI 38 44 8 16

Moehler et al Cetuximab + FOLFIRI 49 42 9 166

Pinto et al Cetuximab + DocetaxelCDDP 72 41 5 9

Han et al Cetuximab + FOLFOX 40 50 55 99

Kim et al Cetuximab + XELOX 44 52 65 115

Woll et al Cetuximab + OxaliIrinotecan 52 63 58 9

Enzinger et al Cetuximab + ECF 67 58 59 115

Cetuximab +CDDPIrino 71 45 5 89

Cetuximab + FOLFOX 72 54 67 124

Richards et al Cetuximab + DOCOX 75 29 47 9

Dragovich Erlotinib 1ordf liacutenea 70 0 18 35

Ferrv et al Gefitinib 1ordf2ordf liacutenea 27 11 19 45Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Sun et al Sorafenib + DocetaxelCDDP 44 41 58 136

Kim et al Sorafenib + CDDPCape 21 63 10 167

Bang et al Sunitinib 2ordf liacutenea 76 3 23 68

Moehler et al Sunitinib 2ordf liacutenea 52 4 13 58

Current Treatment Options in Oncology 2012

CONCLUSIONES

TERAPIAS BLANCO

Trastuzumab + QT (CDDP+Fluoropirimidina)

1ordf o 2ordf liacutenea Enfermedad recurrente avanzada o

metastaacutesica (Categoriacutea 1)

Muacuteltiples terapias blanco en estudio

Trastuzumab + QT (Otros agentes) - Categoriacutea 2B

Respuesta al tratamiento

preoperatorio

Grado 0 (sin efecto) No hay evidencia de efecto

Grado 1 (leve efecto)

1a Grado (efecto muy leve) Ceacutelulas tumorales viables ocupan maacutes de 23 de la zona tumoral

1b grado (leve efecto) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en maacutes de un tercio pero menos de 23 de la zona tumoral

Grado 2 (efecto considerable) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en menos de 13 de la zona tumoral

Grado 3 (respuesta completa) No hay ceacutelulas tumorales viables permanecen Se recomienda que el hallazgo se confirma en el seccionamiento adicional

PRONOSTICOCaacutencer gaacutestrico

Afeccioacuten linfaacutetica

Profundidad de la

invasioacuten a la pared

gaacutestrica

Localizacioacuten del tumor

Grado histoloacutegico

Invasioacuten linfovascular

ACE y CA 19-9

Cancer Staging Manual- 7th edition 2010

FACTORES PRONOSTICOS

bullCitologiacutea peritoneal positiva

bull+ (SV 5ordf 15)

bull- (SV 5ordf 47)

bullInvasioacuten

bullGrado tumoral

bullDiferenciado (SV 5ordf 40)

bullIndiferenciado (SV 5ordf 18)

bullTipo histoloacutegico

bullGanglios positivos

bullN0-1 (SV 5ordf 67)

bullN2-3 (SV 5ordf 23)

bullN3 Recurrencias 35

bullMetaacutestasis SV 5 antildeos 5

bullTamantildeo Tumoral

bullMarcadores bioloacutegicos

bullInvasioacuten linfo vascular

Propios del tumor

bull Edad

bull gt68ordf (SV 5ordf 26)

bull lt68ordf (SV 5ordf 45)

bull Sexo

bull Hombres (SV 5ordf 30)

bull Mujeres (SV 5ordf 50)

bull Sintomaacuteticos (SV 5ordf 25)

bull Peacuterdida de peso (SV 5ordf 15-30)

bull Disfagia SV Media 10 meses

bull Masa palpable SV Media 4 meses

bull Voacutemito SV (5ordf 14)

Propios del paciente

bull Extensioacuten de la reseccioacuten

bull Extensioacuten de la linfadenectomia

bull Lugar de tratamiento

bull Experiencia de Cirujano tratante

bull Complicaciones postoperatorias

Propios del tratamiento

Factores pronoacutesticos

Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer

Giovanni Maconi World J Gastroenterol 2008 February 28 14(8) 1149-1155

Naoto Fukuda Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resectionWorld J

Gastroenterol 2011 March 7 17(9) 1180-1184

PRONOSTICO

Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

HC Y EF cada 3 - 6 meses 1-2 antildeos

HC Y EF cada 6 - 12 meses 3-5 antildeos

BHC QS Endoscopia E Imagen

Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -Recurrente = Terapia Paliativa

BIBLIOGRAFIA

Waddell et al Gastric cancerdagger ESMOndashESSOndashESTRO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-upAnnals of

Oncology 24 (Supplement 6) vi57ndashvi63 2013

Francisco Javier Mercado Saacutenchez R2CG

Para pacientes que han recibido terapia neoadyuvante

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

GUIAS

Caacutencer gaacutestrico

TERAPIAS

BLANCO

SITIOS DE ACCIOacuteN DE TERAPIA

BLANCO EN CAacuteNCER GAacuteSTRICO

HER2 NEU

La sobreexpresioacuten de este varia en canceres gastroesofagicos del 2- 45

Canceres de la unioacuten gastroesofagica 24 ndash 25

Canceres gaacutestricos 95 ndash 12

Mas comuacuten en el subtipo intestinal

Asociado con peor pronostico

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Sobre-expresioacuten de HER2-Neu 6 ndash 45

32

HER2 en caacutencer gaacutestrico se considera como

factor de mal pronoacutestico

Unioacuten G-E Estoacutemago

25 9 - 12

Intestinal Difuso

16 - 32 61

European Journal Of Cancer 46 (2010) 1949 ndash1959

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Nicholas et al T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm

80 NR

Corteacutes-Funes

et al

T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm2

35 NR

Pishviain et al Lapatinib + Capecitabine 67 22 5 NS

SWOG S0413 Lapatinib 1500mg diacutea

(No seleccionados)

47 7 2 5 m

Current Treatment Options in Oncology 2012

Fase III

584 pacientes

24 centros Ameacuterica

Sur y Central Asia y

Europa

Sep acute05-Dic acute08

gt18 antildeos ECOG 0-2

Adenocarcinoma

gaacutestrico o UEG

HER2 +++

Irresecable o

metastaacutesico

Trastuzumab +

QT

294 pacientes

QT

290 pacientes

Capecitabine

1000mgmsup2 c12 hrs

D1-14 o

5FU 800mgmsup2 D1-5

+

Cisplatino 80mgmsup2

Cada 3 semanas

por 6 ciclos

+

Trastuzumab 8mgkg

inicial luego 6mgkg

trisemanal

Objetivo 1ordm Supervivencia global

Objetivos 2ordm SLP TTP RG duracioacuten respuesta seguridad Lancet 2010 376 687ndash97

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 074

p=00046

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

SVm

T+QT 138 m

QT 111 meses

BA 27 meses

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 065

SVm

T+QT 16 m

QT 118 meses

BA 42 meses

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

HER2 por

FISH e IHQ

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 071

p=00002

SVLPm

T+QT 67 m

QT 55 meses

BA 12 meses

SV

me

dia

de

Pro

gre

sioacute

n (

)

Trastuzumab in combination with chemotherapy versus

chemotherapy alone for treatment of HER2-positive

advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer

(ToGA) a phase 3 open-label randomised controlled trial

Lancet 2010 376 687ndash97

Respuesta T+QT

n=294

QT

n=290

HR p

SVLP 67 55 071 00004

TTP 71 56 069 00003

Duracioacuten resp 69 48 053 00001

RG 47 35 0001

RC 5 2 0059

RP 42 32 0014

EE 32 35 --

PE 12 18 --

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Shah et al Bevacizumab + CDDP +

Irinotecan

47 65 83 123

Shah et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + 5FU

44 67 12 168

El-Reyes et al Bevacizumab + Docetaxel +

Oxaliplatino

38 42 66 111

Enzinger et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + Irinotecan

32 63 NS NS

Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Pinto et al Cetuximab + FOLFIRI 38 44 8 16

Moehler et al Cetuximab + FOLFIRI 49 42 9 166

Pinto et al Cetuximab + DocetaxelCDDP 72 41 5 9

Han et al Cetuximab + FOLFOX 40 50 55 99

Kim et al Cetuximab + XELOX 44 52 65 115

Woll et al Cetuximab + OxaliIrinotecan 52 63 58 9

Enzinger et al Cetuximab + ECF 67 58 59 115

Cetuximab +CDDPIrino 71 45 5 89

Cetuximab + FOLFOX 72 54 67 124

Richards et al Cetuximab + DOCOX 75 29 47 9

Dragovich Erlotinib 1ordf liacutenea 70 0 18 35

Ferrv et al Gefitinib 1ordf2ordf liacutenea 27 11 19 45Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Sun et al Sorafenib + DocetaxelCDDP 44 41 58 136

Kim et al Sorafenib + CDDPCape 21 63 10 167

Bang et al Sunitinib 2ordf liacutenea 76 3 23 68

Moehler et al Sunitinib 2ordf liacutenea 52 4 13 58

Current Treatment Options in Oncology 2012

CONCLUSIONES

TERAPIAS BLANCO

Trastuzumab + QT (CDDP+Fluoropirimidina)

1ordf o 2ordf liacutenea Enfermedad recurrente avanzada o

metastaacutesica (Categoriacutea 1)

Muacuteltiples terapias blanco en estudio

Trastuzumab + QT (Otros agentes) - Categoriacutea 2B

Respuesta al tratamiento

preoperatorio

Grado 0 (sin efecto) No hay evidencia de efecto

Grado 1 (leve efecto)

1a Grado (efecto muy leve) Ceacutelulas tumorales viables ocupan maacutes de 23 de la zona tumoral

1b grado (leve efecto) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en maacutes de un tercio pero menos de 23 de la zona tumoral

Grado 2 (efecto considerable) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en menos de 13 de la zona tumoral

Grado 3 (respuesta completa) No hay ceacutelulas tumorales viables permanecen Se recomienda que el hallazgo se confirma en el seccionamiento adicional

PRONOSTICOCaacutencer gaacutestrico

Afeccioacuten linfaacutetica

Profundidad de la

invasioacuten a la pared

gaacutestrica

Localizacioacuten del tumor

Grado histoloacutegico

Invasioacuten linfovascular

ACE y CA 19-9

Cancer Staging Manual- 7th edition 2010

FACTORES PRONOSTICOS

bullCitologiacutea peritoneal positiva

bull+ (SV 5ordf 15)

bull- (SV 5ordf 47)

bullInvasioacuten

bullGrado tumoral

bullDiferenciado (SV 5ordf 40)

bullIndiferenciado (SV 5ordf 18)

bullTipo histoloacutegico

bullGanglios positivos

bullN0-1 (SV 5ordf 67)

bullN2-3 (SV 5ordf 23)

bullN3 Recurrencias 35

bullMetaacutestasis SV 5 antildeos 5

bullTamantildeo Tumoral

bullMarcadores bioloacutegicos

bullInvasioacuten linfo vascular

Propios del tumor

bull Edad

bull gt68ordf (SV 5ordf 26)

bull lt68ordf (SV 5ordf 45)

bull Sexo

bull Hombres (SV 5ordf 30)

bull Mujeres (SV 5ordf 50)

bull Sintomaacuteticos (SV 5ordf 25)

bull Peacuterdida de peso (SV 5ordf 15-30)

bull Disfagia SV Media 10 meses

bull Masa palpable SV Media 4 meses

bull Voacutemito SV (5ordf 14)

Propios del paciente

bull Extensioacuten de la reseccioacuten

bull Extensioacuten de la linfadenectomia

bull Lugar de tratamiento

bull Experiencia de Cirujano tratante

bull Complicaciones postoperatorias

Propios del tratamiento

Factores pronoacutesticos

Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer

Giovanni Maconi World J Gastroenterol 2008 February 28 14(8) 1149-1155

Naoto Fukuda Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resectionWorld J

Gastroenterol 2011 March 7 17(9) 1180-1184

PRONOSTICO

Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

HC Y EF cada 3 - 6 meses 1-2 antildeos

HC Y EF cada 6 - 12 meses 3-5 antildeos

BHC QS Endoscopia E Imagen

Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -Recurrente = Terapia Paliativa

BIBLIOGRAFIA

Waddell et al Gastric cancerdagger ESMOndashESSOndashESTRO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-upAnnals of

Oncology 24 (Supplement 6) vi57ndashvi63 2013

Francisco Javier Mercado Saacutenchez R2CG

Caacutencer gaacutestrico

TERAPIAS

BLANCO

SITIOS DE ACCIOacuteN DE TERAPIA

BLANCO EN CAacuteNCER GAacuteSTRICO

HER2 NEU

La sobreexpresioacuten de este varia en canceres gastroesofagicos del 2- 45

Canceres de la unioacuten gastroesofagica 24 ndash 25

Canceres gaacutestricos 95 ndash 12

Mas comuacuten en el subtipo intestinal

Asociado con peor pronostico

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Sobre-expresioacuten de HER2-Neu 6 ndash 45

32

HER2 en caacutencer gaacutestrico se considera como

factor de mal pronoacutestico

Unioacuten G-E Estoacutemago

25 9 - 12

Intestinal Difuso

16 - 32 61

European Journal Of Cancer 46 (2010) 1949 ndash1959

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Nicholas et al T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm

80 NR

Corteacutes-Funes

et al

T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm2

35 NR

Pishviain et al Lapatinib + Capecitabine 67 22 5 NS

SWOG S0413 Lapatinib 1500mg diacutea

(No seleccionados)

47 7 2 5 m

Current Treatment Options in Oncology 2012

Fase III

584 pacientes

24 centros Ameacuterica

Sur y Central Asia y

Europa

Sep acute05-Dic acute08

gt18 antildeos ECOG 0-2

Adenocarcinoma

gaacutestrico o UEG

HER2 +++

Irresecable o

metastaacutesico

Trastuzumab +

QT

294 pacientes

QT

290 pacientes

Capecitabine

1000mgmsup2 c12 hrs

D1-14 o

5FU 800mgmsup2 D1-5

+

Cisplatino 80mgmsup2

Cada 3 semanas

por 6 ciclos

+

Trastuzumab 8mgkg

inicial luego 6mgkg

trisemanal

Objetivo 1ordm Supervivencia global

Objetivos 2ordm SLP TTP RG duracioacuten respuesta seguridad Lancet 2010 376 687ndash97

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 074

p=00046

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

SVm

T+QT 138 m

QT 111 meses

BA 27 meses

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 065

SVm

T+QT 16 m

QT 118 meses

BA 42 meses

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

HER2 por

FISH e IHQ

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 071

p=00002

SVLPm

T+QT 67 m

QT 55 meses

BA 12 meses

SV

me

dia

de

Pro

gre

sioacute

n (

)

Trastuzumab in combination with chemotherapy versus

chemotherapy alone for treatment of HER2-positive

advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer

(ToGA) a phase 3 open-label randomised controlled trial

Lancet 2010 376 687ndash97

Respuesta T+QT

n=294

QT

n=290

HR p

SVLP 67 55 071 00004

TTP 71 56 069 00003

Duracioacuten resp 69 48 053 00001

RG 47 35 0001

RC 5 2 0059

RP 42 32 0014

EE 32 35 --

PE 12 18 --

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Shah et al Bevacizumab + CDDP +

Irinotecan

47 65 83 123

Shah et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + 5FU

44 67 12 168

El-Reyes et al Bevacizumab + Docetaxel +

Oxaliplatino

38 42 66 111

Enzinger et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + Irinotecan

32 63 NS NS

Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Pinto et al Cetuximab + FOLFIRI 38 44 8 16

Moehler et al Cetuximab + FOLFIRI 49 42 9 166

Pinto et al Cetuximab + DocetaxelCDDP 72 41 5 9

Han et al Cetuximab + FOLFOX 40 50 55 99

Kim et al Cetuximab + XELOX 44 52 65 115

Woll et al Cetuximab + OxaliIrinotecan 52 63 58 9

Enzinger et al Cetuximab + ECF 67 58 59 115

Cetuximab +CDDPIrino 71 45 5 89

Cetuximab + FOLFOX 72 54 67 124

Richards et al Cetuximab + DOCOX 75 29 47 9

Dragovich Erlotinib 1ordf liacutenea 70 0 18 35

Ferrv et al Gefitinib 1ordf2ordf liacutenea 27 11 19 45Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Sun et al Sorafenib + DocetaxelCDDP 44 41 58 136

Kim et al Sorafenib + CDDPCape 21 63 10 167

Bang et al Sunitinib 2ordf liacutenea 76 3 23 68

Moehler et al Sunitinib 2ordf liacutenea 52 4 13 58

Current Treatment Options in Oncology 2012

CONCLUSIONES

TERAPIAS BLANCO

Trastuzumab + QT (CDDP+Fluoropirimidina)

1ordf o 2ordf liacutenea Enfermedad recurrente avanzada o

metastaacutesica (Categoriacutea 1)

Muacuteltiples terapias blanco en estudio

Trastuzumab + QT (Otros agentes) - Categoriacutea 2B

Respuesta al tratamiento

preoperatorio

Grado 0 (sin efecto) No hay evidencia de efecto

Grado 1 (leve efecto)

1a Grado (efecto muy leve) Ceacutelulas tumorales viables ocupan maacutes de 23 de la zona tumoral

1b grado (leve efecto) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en maacutes de un tercio pero menos de 23 de la zona tumoral

Grado 2 (efecto considerable) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en menos de 13 de la zona tumoral

Grado 3 (respuesta completa) No hay ceacutelulas tumorales viables permanecen Se recomienda que el hallazgo se confirma en el seccionamiento adicional

PRONOSTICOCaacutencer gaacutestrico

Afeccioacuten linfaacutetica

Profundidad de la

invasioacuten a la pared

gaacutestrica

Localizacioacuten del tumor

Grado histoloacutegico

Invasioacuten linfovascular

ACE y CA 19-9

Cancer Staging Manual- 7th edition 2010

FACTORES PRONOSTICOS

bullCitologiacutea peritoneal positiva

bull+ (SV 5ordf 15)

bull- (SV 5ordf 47)

bullInvasioacuten

bullGrado tumoral

bullDiferenciado (SV 5ordf 40)

bullIndiferenciado (SV 5ordf 18)

bullTipo histoloacutegico

bullGanglios positivos

bullN0-1 (SV 5ordf 67)

bullN2-3 (SV 5ordf 23)

bullN3 Recurrencias 35

bullMetaacutestasis SV 5 antildeos 5

bullTamantildeo Tumoral

bullMarcadores bioloacutegicos

bullInvasioacuten linfo vascular

Propios del tumor

bull Edad

bull gt68ordf (SV 5ordf 26)

bull lt68ordf (SV 5ordf 45)

bull Sexo

bull Hombres (SV 5ordf 30)

bull Mujeres (SV 5ordf 50)

bull Sintomaacuteticos (SV 5ordf 25)

bull Peacuterdida de peso (SV 5ordf 15-30)

bull Disfagia SV Media 10 meses

bull Masa palpable SV Media 4 meses

bull Voacutemito SV (5ordf 14)

Propios del paciente

bull Extensioacuten de la reseccioacuten

bull Extensioacuten de la linfadenectomia

bull Lugar de tratamiento

bull Experiencia de Cirujano tratante

bull Complicaciones postoperatorias

Propios del tratamiento

Factores pronoacutesticos

Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer

Giovanni Maconi World J Gastroenterol 2008 February 28 14(8) 1149-1155

Naoto Fukuda Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resectionWorld J

Gastroenterol 2011 March 7 17(9) 1180-1184

PRONOSTICO

Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

HC Y EF cada 3 - 6 meses 1-2 antildeos

HC Y EF cada 6 - 12 meses 3-5 antildeos

BHC QS Endoscopia E Imagen

Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -Recurrente = Terapia Paliativa

BIBLIOGRAFIA

Waddell et al Gastric cancerdagger ESMOndashESSOndashESTRO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-upAnnals of

Oncology 24 (Supplement 6) vi57ndashvi63 2013

Francisco Javier Mercado Saacutenchez R2CG

SITIOS DE ACCIOacuteN DE TERAPIA

BLANCO EN CAacuteNCER GAacuteSTRICO

HER2 NEU

La sobreexpresioacuten de este varia en canceres gastroesofagicos del 2- 45

Canceres de la unioacuten gastroesofagica 24 ndash 25

Canceres gaacutestricos 95 ndash 12

Mas comuacuten en el subtipo intestinal

Asociado con peor pronostico

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Sobre-expresioacuten de HER2-Neu 6 ndash 45

32

HER2 en caacutencer gaacutestrico se considera como

factor de mal pronoacutestico

Unioacuten G-E Estoacutemago

25 9 - 12

Intestinal Difuso

16 - 32 61

European Journal Of Cancer 46 (2010) 1949 ndash1959

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Nicholas et al T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm

80 NR

Corteacutes-Funes

et al

T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm2

35 NR

Pishviain et al Lapatinib + Capecitabine 67 22 5 NS

SWOG S0413 Lapatinib 1500mg diacutea

(No seleccionados)

47 7 2 5 m

Current Treatment Options in Oncology 2012

Fase III

584 pacientes

24 centros Ameacuterica

Sur y Central Asia y

Europa

Sep acute05-Dic acute08

gt18 antildeos ECOG 0-2

Adenocarcinoma

gaacutestrico o UEG

HER2 +++

Irresecable o

metastaacutesico

Trastuzumab +

QT

294 pacientes

QT

290 pacientes

Capecitabine

1000mgmsup2 c12 hrs

D1-14 o

5FU 800mgmsup2 D1-5

+

Cisplatino 80mgmsup2

Cada 3 semanas

por 6 ciclos

+

Trastuzumab 8mgkg

inicial luego 6mgkg

trisemanal

Objetivo 1ordm Supervivencia global

Objetivos 2ordm SLP TTP RG duracioacuten respuesta seguridad Lancet 2010 376 687ndash97

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 074

p=00046

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

SVm

T+QT 138 m

QT 111 meses

BA 27 meses

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 065

SVm

T+QT 16 m

QT 118 meses

BA 42 meses

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

HER2 por

FISH e IHQ

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 071

p=00002

SVLPm

T+QT 67 m

QT 55 meses

BA 12 meses

SV

me

dia

de

Pro

gre

sioacute

n (

)

Trastuzumab in combination with chemotherapy versus

chemotherapy alone for treatment of HER2-positive

advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer

(ToGA) a phase 3 open-label randomised controlled trial

Lancet 2010 376 687ndash97

Respuesta T+QT

n=294

QT

n=290

HR p

SVLP 67 55 071 00004

TTP 71 56 069 00003

Duracioacuten resp 69 48 053 00001

RG 47 35 0001

RC 5 2 0059

RP 42 32 0014

EE 32 35 --

PE 12 18 --

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Shah et al Bevacizumab + CDDP +

Irinotecan

47 65 83 123

Shah et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + 5FU

44 67 12 168

El-Reyes et al Bevacizumab + Docetaxel +

Oxaliplatino

38 42 66 111

Enzinger et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + Irinotecan

32 63 NS NS

Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Pinto et al Cetuximab + FOLFIRI 38 44 8 16

Moehler et al Cetuximab + FOLFIRI 49 42 9 166

Pinto et al Cetuximab + DocetaxelCDDP 72 41 5 9

Han et al Cetuximab + FOLFOX 40 50 55 99

Kim et al Cetuximab + XELOX 44 52 65 115

Woll et al Cetuximab + OxaliIrinotecan 52 63 58 9

Enzinger et al Cetuximab + ECF 67 58 59 115

Cetuximab +CDDPIrino 71 45 5 89

Cetuximab + FOLFOX 72 54 67 124

Richards et al Cetuximab + DOCOX 75 29 47 9

Dragovich Erlotinib 1ordf liacutenea 70 0 18 35

Ferrv et al Gefitinib 1ordf2ordf liacutenea 27 11 19 45Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Sun et al Sorafenib + DocetaxelCDDP 44 41 58 136

Kim et al Sorafenib + CDDPCape 21 63 10 167

Bang et al Sunitinib 2ordf liacutenea 76 3 23 68

Moehler et al Sunitinib 2ordf liacutenea 52 4 13 58

Current Treatment Options in Oncology 2012

CONCLUSIONES

TERAPIAS BLANCO

Trastuzumab + QT (CDDP+Fluoropirimidina)

1ordf o 2ordf liacutenea Enfermedad recurrente avanzada o

metastaacutesica (Categoriacutea 1)

Muacuteltiples terapias blanco en estudio

Trastuzumab + QT (Otros agentes) - Categoriacutea 2B

Respuesta al tratamiento

preoperatorio

Grado 0 (sin efecto) No hay evidencia de efecto

Grado 1 (leve efecto)

1a Grado (efecto muy leve) Ceacutelulas tumorales viables ocupan maacutes de 23 de la zona tumoral

1b grado (leve efecto) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en maacutes de un tercio pero menos de 23 de la zona tumoral

Grado 2 (efecto considerable) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en menos de 13 de la zona tumoral

Grado 3 (respuesta completa) No hay ceacutelulas tumorales viables permanecen Se recomienda que el hallazgo se confirma en el seccionamiento adicional

PRONOSTICOCaacutencer gaacutestrico

Afeccioacuten linfaacutetica

Profundidad de la

invasioacuten a la pared

gaacutestrica

Localizacioacuten del tumor

Grado histoloacutegico

Invasioacuten linfovascular

ACE y CA 19-9

Cancer Staging Manual- 7th edition 2010

FACTORES PRONOSTICOS

bullCitologiacutea peritoneal positiva

bull+ (SV 5ordf 15)

bull- (SV 5ordf 47)

bullInvasioacuten

bullGrado tumoral

bullDiferenciado (SV 5ordf 40)

bullIndiferenciado (SV 5ordf 18)

bullTipo histoloacutegico

bullGanglios positivos

bullN0-1 (SV 5ordf 67)

bullN2-3 (SV 5ordf 23)

bullN3 Recurrencias 35

bullMetaacutestasis SV 5 antildeos 5

bullTamantildeo Tumoral

bullMarcadores bioloacutegicos

bullInvasioacuten linfo vascular

Propios del tumor

bull Edad

bull gt68ordf (SV 5ordf 26)

bull lt68ordf (SV 5ordf 45)

bull Sexo

bull Hombres (SV 5ordf 30)

bull Mujeres (SV 5ordf 50)

bull Sintomaacuteticos (SV 5ordf 25)

bull Peacuterdida de peso (SV 5ordf 15-30)

bull Disfagia SV Media 10 meses

bull Masa palpable SV Media 4 meses

bull Voacutemito SV (5ordf 14)

Propios del paciente

bull Extensioacuten de la reseccioacuten

bull Extensioacuten de la linfadenectomia

bull Lugar de tratamiento

bull Experiencia de Cirujano tratante

bull Complicaciones postoperatorias

Propios del tratamiento

Factores pronoacutesticos

Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer

Giovanni Maconi World J Gastroenterol 2008 February 28 14(8) 1149-1155

Naoto Fukuda Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resectionWorld J

Gastroenterol 2011 March 7 17(9) 1180-1184

PRONOSTICO

Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

HC Y EF cada 3 - 6 meses 1-2 antildeos

HC Y EF cada 6 - 12 meses 3-5 antildeos

BHC QS Endoscopia E Imagen

Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -Recurrente = Terapia Paliativa

BIBLIOGRAFIA

Waddell et al Gastric cancerdagger ESMOndashESSOndashESTRO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-upAnnals of

Oncology 24 (Supplement 6) vi57ndashvi63 2013

Francisco Javier Mercado Saacutenchez R2CG

HER2 NEU

La sobreexpresioacuten de este varia en canceres gastroesofagicos del 2- 45

Canceres de la unioacuten gastroesofagica 24 ndash 25

Canceres gaacutestricos 95 ndash 12

Mas comuacuten en el subtipo intestinal

Asociado con peor pronostico

NCCN Guidelines Version 22014 Gastric Cancer

Sobre-expresioacuten de HER2-Neu 6 ndash 45

32

HER2 en caacutencer gaacutestrico se considera como

factor de mal pronoacutestico

Unioacuten G-E Estoacutemago

25 9 - 12

Intestinal Difuso

16 - 32 61

European Journal Of Cancer 46 (2010) 1949 ndash1959

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Nicholas et al T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm

80 NR

Corteacutes-Funes

et al

T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm2

35 NR

Pishviain et al Lapatinib + Capecitabine 67 22 5 NS

SWOG S0413 Lapatinib 1500mg diacutea

(No seleccionados)

47 7 2 5 m

Current Treatment Options in Oncology 2012

Fase III

584 pacientes

24 centros Ameacuterica

Sur y Central Asia y

Europa

Sep acute05-Dic acute08

gt18 antildeos ECOG 0-2

Adenocarcinoma

gaacutestrico o UEG

HER2 +++

Irresecable o

metastaacutesico

Trastuzumab +

QT

294 pacientes

QT

290 pacientes

Capecitabine

1000mgmsup2 c12 hrs

D1-14 o

5FU 800mgmsup2 D1-5

+

Cisplatino 80mgmsup2

Cada 3 semanas

por 6 ciclos

+

Trastuzumab 8mgkg

inicial luego 6mgkg

trisemanal

Objetivo 1ordm Supervivencia global

Objetivos 2ordm SLP TTP RG duracioacuten respuesta seguridad Lancet 2010 376 687ndash97

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 074

p=00046

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

SVm

T+QT 138 m

QT 111 meses

BA 27 meses

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 065

SVm

T+QT 16 m

QT 118 meses

BA 42 meses

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

HER2 por

FISH e IHQ

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 071

p=00002

SVLPm

T+QT 67 m

QT 55 meses

BA 12 meses

SV

me

dia

de

Pro

gre

sioacute

n (

)

Trastuzumab in combination with chemotherapy versus

chemotherapy alone for treatment of HER2-positive

advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer

(ToGA) a phase 3 open-label randomised controlled trial

Lancet 2010 376 687ndash97

Respuesta T+QT

n=294

QT

n=290

HR p

SVLP 67 55 071 00004

TTP 71 56 069 00003

Duracioacuten resp 69 48 053 00001

RG 47 35 0001

RC 5 2 0059

RP 42 32 0014

EE 32 35 --

PE 12 18 --

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Shah et al Bevacizumab + CDDP +

Irinotecan

47 65 83 123

Shah et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + 5FU

44 67 12 168

El-Reyes et al Bevacizumab + Docetaxel +

Oxaliplatino

38 42 66 111

Enzinger et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + Irinotecan

32 63 NS NS

Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Pinto et al Cetuximab + FOLFIRI 38 44 8 16

Moehler et al Cetuximab + FOLFIRI 49 42 9 166

Pinto et al Cetuximab + DocetaxelCDDP 72 41 5 9

Han et al Cetuximab + FOLFOX 40 50 55 99

Kim et al Cetuximab + XELOX 44 52 65 115

Woll et al Cetuximab + OxaliIrinotecan 52 63 58 9

Enzinger et al Cetuximab + ECF 67 58 59 115

Cetuximab +CDDPIrino 71 45 5 89

Cetuximab + FOLFOX 72 54 67 124

Richards et al Cetuximab + DOCOX 75 29 47 9

Dragovich Erlotinib 1ordf liacutenea 70 0 18 35

Ferrv et al Gefitinib 1ordf2ordf liacutenea 27 11 19 45Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Sun et al Sorafenib + DocetaxelCDDP 44 41 58 136

Kim et al Sorafenib + CDDPCape 21 63 10 167

Bang et al Sunitinib 2ordf liacutenea 76 3 23 68

Moehler et al Sunitinib 2ordf liacutenea 52 4 13 58

Current Treatment Options in Oncology 2012

CONCLUSIONES

TERAPIAS BLANCO

Trastuzumab + QT (CDDP+Fluoropirimidina)

1ordf o 2ordf liacutenea Enfermedad recurrente avanzada o

metastaacutesica (Categoriacutea 1)

Muacuteltiples terapias blanco en estudio

Trastuzumab + QT (Otros agentes) - Categoriacutea 2B

Respuesta al tratamiento

preoperatorio

Grado 0 (sin efecto) No hay evidencia de efecto

Grado 1 (leve efecto)

1a Grado (efecto muy leve) Ceacutelulas tumorales viables ocupan maacutes de 23 de la zona tumoral

1b grado (leve efecto) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en maacutes de un tercio pero menos de 23 de la zona tumoral

Grado 2 (efecto considerable) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en menos de 13 de la zona tumoral

Grado 3 (respuesta completa) No hay ceacutelulas tumorales viables permanecen Se recomienda que el hallazgo se confirma en el seccionamiento adicional

PRONOSTICOCaacutencer gaacutestrico

Afeccioacuten linfaacutetica

Profundidad de la

invasioacuten a la pared

gaacutestrica

Localizacioacuten del tumor

Grado histoloacutegico

Invasioacuten linfovascular

ACE y CA 19-9

Cancer Staging Manual- 7th edition 2010

FACTORES PRONOSTICOS

bullCitologiacutea peritoneal positiva

bull+ (SV 5ordf 15)

bull- (SV 5ordf 47)

bullInvasioacuten

bullGrado tumoral

bullDiferenciado (SV 5ordf 40)

bullIndiferenciado (SV 5ordf 18)

bullTipo histoloacutegico

bullGanglios positivos

bullN0-1 (SV 5ordf 67)

bullN2-3 (SV 5ordf 23)

bullN3 Recurrencias 35

bullMetaacutestasis SV 5 antildeos 5

bullTamantildeo Tumoral

bullMarcadores bioloacutegicos

bullInvasioacuten linfo vascular

Propios del tumor

bull Edad

bull gt68ordf (SV 5ordf 26)

bull lt68ordf (SV 5ordf 45)

bull Sexo

bull Hombres (SV 5ordf 30)

bull Mujeres (SV 5ordf 50)

bull Sintomaacuteticos (SV 5ordf 25)

bull Peacuterdida de peso (SV 5ordf 15-30)

bull Disfagia SV Media 10 meses

bull Masa palpable SV Media 4 meses

bull Voacutemito SV (5ordf 14)

Propios del paciente

bull Extensioacuten de la reseccioacuten

bull Extensioacuten de la linfadenectomia

bull Lugar de tratamiento

bull Experiencia de Cirujano tratante

bull Complicaciones postoperatorias

Propios del tratamiento

Factores pronoacutesticos

Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer

Giovanni Maconi World J Gastroenterol 2008 February 28 14(8) 1149-1155

Naoto Fukuda Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resectionWorld J

Gastroenterol 2011 March 7 17(9) 1180-1184

PRONOSTICO

Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

HC Y EF cada 3 - 6 meses 1-2 antildeos

HC Y EF cada 6 - 12 meses 3-5 antildeos

BHC QS Endoscopia E Imagen

Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -Recurrente = Terapia Paliativa

BIBLIOGRAFIA

Waddell et al Gastric cancerdagger ESMOndashESSOndashESTRO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-upAnnals of

Oncology 24 (Supplement 6) vi57ndashvi63 2013

Francisco Javier Mercado Saacutenchez R2CG

Sobre-expresioacuten de HER2-Neu 6 ndash 45

32

HER2 en caacutencer gaacutestrico se considera como

factor de mal pronoacutestico

Unioacuten G-E Estoacutemago

25 9 - 12

Intestinal Difuso

16 - 32 61

European Journal Of Cancer 46 (2010) 1949 ndash1959

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Nicholas et al T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm

80 NR

Corteacutes-Funes

et al

T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm2

35 NR

Pishviain et al Lapatinib + Capecitabine 67 22 5 NS

SWOG S0413 Lapatinib 1500mg diacutea

(No seleccionados)

47 7 2 5 m

Current Treatment Options in Oncology 2012

Fase III

584 pacientes

24 centros Ameacuterica

Sur y Central Asia y

Europa

Sep acute05-Dic acute08

gt18 antildeos ECOG 0-2

Adenocarcinoma

gaacutestrico o UEG

HER2 +++

Irresecable o

metastaacutesico

Trastuzumab +

QT

294 pacientes

QT

290 pacientes

Capecitabine

1000mgmsup2 c12 hrs

D1-14 o

5FU 800mgmsup2 D1-5

+

Cisplatino 80mgmsup2

Cada 3 semanas

por 6 ciclos

+

Trastuzumab 8mgkg

inicial luego 6mgkg

trisemanal

Objetivo 1ordm Supervivencia global

Objetivos 2ordm SLP TTP RG duracioacuten respuesta seguridad Lancet 2010 376 687ndash97

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 074

p=00046

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

SVm

T+QT 138 m

QT 111 meses

BA 27 meses

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 065

SVm

T+QT 16 m

QT 118 meses

BA 42 meses

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

HER2 por

FISH e IHQ

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 071

p=00002

SVLPm

T+QT 67 m

QT 55 meses

BA 12 meses

SV

me

dia

de

Pro

gre

sioacute

n (

)

Trastuzumab in combination with chemotherapy versus

chemotherapy alone for treatment of HER2-positive

advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer

(ToGA) a phase 3 open-label randomised controlled trial

Lancet 2010 376 687ndash97

Respuesta T+QT

n=294

QT

n=290

HR p

SVLP 67 55 071 00004

TTP 71 56 069 00003

Duracioacuten resp 69 48 053 00001

RG 47 35 0001

RC 5 2 0059

RP 42 32 0014

EE 32 35 --

PE 12 18 --

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Shah et al Bevacizumab + CDDP +

Irinotecan

47 65 83 123

Shah et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + 5FU

44 67 12 168

El-Reyes et al Bevacizumab + Docetaxel +

Oxaliplatino

38 42 66 111

Enzinger et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + Irinotecan

32 63 NS NS

Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Pinto et al Cetuximab + FOLFIRI 38 44 8 16

Moehler et al Cetuximab + FOLFIRI 49 42 9 166

Pinto et al Cetuximab + DocetaxelCDDP 72 41 5 9

Han et al Cetuximab + FOLFOX 40 50 55 99

Kim et al Cetuximab + XELOX 44 52 65 115

Woll et al Cetuximab + OxaliIrinotecan 52 63 58 9

Enzinger et al Cetuximab + ECF 67 58 59 115

Cetuximab +CDDPIrino 71 45 5 89

Cetuximab + FOLFOX 72 54 67 124

Richards et al Cetuximab + DOCOX 75 29 47 9

Dragovich Erlotinib 1ordf liacutenea 70 0 18 35

Ferrv et al Gefitinib 1ordf2ordf liacutenea 27 11 19 45Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Sun et al Sorafenib + DocetaxelCDDP 44 41 58 136

Kim et al Sorafenib + CDDPCape 21 63 10 167

Bang et al Sunitinib 2ordf liacutenea 76 3 23 68

Moehler et al Sunitinib 2ordf liacutenea 52 4 13 58

Current Treatment Options in Oncology 2012

CONCLUSIONES

TERAPIAS BLANCO

Trastuzumab + QT (CDDP+Fluoropirimidina)

1ordf o 2ordf liacutenea Enfermedad recurrente avanzada o

metastaacutesica (Categoriacutea 1)

Muacuteltiples terapias blanco en estudio

Trastuzumab + QT (Otros agentes) - Categoriacutea 2B

Respuesta al tratamiento

preoperatorio

Grado 0 (sin efecto) No hay evidencia de efecto

Grado 1 (leve efecto)

1a Grado (efecto muy leve) Ceacutelulas tumorales viables ocupan maacutes de 23 de la zona tumoral

1b grado (leve efecto) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en maacutes de un tercio pero menos de 23 de la zona tumoral

Grado 2 (efecto considerable) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en menos de 13 de la zona tumoral

Grado 3 (respuesta completa) No hay ceacutelulas tumorales viables permanecen Se recomienda que el hallazgo se confirma en el seccionamiento adicional

PRONOSTICOCaacutencer gaacutestrico

Afeccioacuten linfaacutetica

Profundidad de la

invasioacuten a la pared

gaacutestrica

Localizacioacuten del tumor

Grado histoloacutegico

Invasioacuten linfovascular

ACE y CA 19-9

Cancer Staging Manual- 7th edition 2010

FACTORES PRONOSTICOS

bullCitologiacutea peritoneal positiva

bull+ (SV 5ordf 15)

bull- (SV 5ordf 47)

bullInvasioacuten

bullGrado tumoral

bullDiferenciado (SV 5ordf 40)

bullIndiferenciado (SV 5ordf 18)

bullTipo histoloacutegico

bullGanglios positivos

bullN0-1 (SV 5ordf 67)

bullN2-3 (SV 5ordf 23)

bullN3 Recurrencias 35

bullMetaacutestasis SV 5 antildeos 5

bullTamantildeo Tumoral

bullMarcadores bioloacutegicos

bullInvasioacuten linfo vascular

Propios del tumor

bull Edad

bull gt68ordf (SV 5ordf 26)

bull lt68ordf (SV 5ordf 45)

bull Sexo

bull Hombres (SV 5ordf 30)

bull Mujeres (SV 5ordf 50)

bull Sintomaacuteticos (SV 5ordf 25)

bull Peacuterdida de peso (SV 5ordf 15-30)

bull Disfagia SV Media 10 meses

bull Masa palpable SV Media 4 meses

bull Voacutemito SV (5ordf 14)

Propios del paciente

bull Extensioacuten de la reseccioacuten

bull Extensioacuten de la linfadenectomia

bull Lugar de tratamiento

bull Experiencia de Cirujano tratante

bull Complicaciones postoperatorias

Propios del tratamiento

Factores pronoacutesticos

Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer

Giovanni Maconi World J Gastroenterol 2008 February 28 14(8) 1149-1155

Naoto Fukuda Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resectionWorld J

Gastroenterol 2011 March 7 17(9) 1180-1184

PRONOSTICO

Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

HC Y EF cada 3 - 6 meses 1-2 antildeos

HC Y EF cada 6 - 12 meses 3-5 antildeos

BHC QS Endoscopia E Imagen

Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -Recurrente = Terapia Paliativa

BIBLIOGRAFIA

Waddell et al Gastric cancerdagger ESMOndashESSOndashESTRO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-upAnnals of

Oncology 24 (Supplement 6) vi57ndashvi63 2013

Francisco Javier Mercado Saacutenchez R2CG

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Nicholas et al T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm

80 NR

Corteacutes-Funes

et al

T 8mgkg d1DC

6mgkg + C75mgm2 + D 75

mgm2

35 NR

Pishviain et al Lapatinib + Capecitabine 67 22 5 NS

SWOG S0413 Lapatinib 1500mg diacutea

(No seleccionados)

47 7 2 5 m

Current Treatment Options in Oncology 2012

Fase III

584 pacientes

24 centros Ameacuterica

Sur y Central Asia y

Europa

Sep acute05-Dic acute08

gt18 antildeos ECOG 0-2

Adenocarcinoma

gaacutestrico o UEG

HER2 +++

Irresecable o

metastaacutesico

Trastuzumab +

QT

294 pacientes

QT

290 pacientes

Capecitabine

1000mgmsup2 c12 hrs

D1-14 o

5FU 800mgmsup2 D1-5

+

Cisplatino 80mgmsup2

Cada 3 semanas

por 6 ciclos

+

Trastuzumab 8mgkg

inicial luego 6mgkg

trisemanal

Objetivo 1ordm Supervivencia global

Objetivos 2ordm SLP TTP RG duracioacuten respuesta seguridad Lancet 2010 376 687ndash97

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 074

p=00046

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

SVm

T+QT 138 m

QT 111 meses

BA 27 meses

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 065

SVm

T+QT 16 m

QT 118 meses

BA 42 meses

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

HER2 por

FISH e IHQ

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 071

p=00002

SVLPm

T+QT 67 m

QT 55 meses

BA 12 meses

SV

me

dia

de

Pro

gre

sioacute

n (

)

Trastuzumab in combination with chemotherapy versus

chemotherapy alone for treatment of HER2-positive

advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer

(ToGA) a phase 3 open-label randomised controlled trial

Lancet 2010 376 687ndash97

Respuesta T+QT

n=294

QT

n=290

HR p

SVLP 67 55 071 00004

TTP 71 56 069 00003

Duracioacuten resp 69 48 053 00001

RG 47 35 0001

RC 5 2 0059

RP 42 32 0014

EE 32 35 --

PE 12 18 --

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Shah et al Bevacizumab + CDDP +

Irinotecan

47 65 83 123

Shah et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + 5FU

44 67 12 168

El-Reyes et al Bevacizumab + Docetaxel +

Oxaliplatino

38 42 66 111

Enzinger et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + Irinotecan

32 63 NS NS

Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Pinto et al Cetuximab + FOLFIRI 38 44 8 16

Moehler et al Cetuximab + FOLFIRI 49 42 9 166

Pinto et al Cetuximab + DocetaxelCDDP 72 41 5 9

Han et al Cetuximab + FOLFOX 40 50 55 99

Kim et al Cetuximab + XELOX 44 52 65 115

Woll et al Cetuximab + OxaliIrinotecan 52 63 58 9

Enzinger et al Cetuximab + ECF 67 58 59 115

Cetuximab +CDDPIrino 71 45 5 89

Cetuximab + FOLFOX 72 54 67 124

Richards et al Cetuximab + DOCOX 75 29 47 9

Dragovich Erlotinib 1ordf liacutenea 70 0 18 35

Ferrv et al Gefitinib 1ordf2ordf liacutenea 27 11 19 45Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Sun et al Sorafenib + DocetaxelCDDP 44 41 58 136

Kim et al Sorafenib + CDDPCape 21 63 10 167

Bang et al Sunitinib 2ordf liacutenea 76 3 23 68

Moehler et al Sunitinib 2ordf liacutenea 52 4 13 58

Current Treatment Options in Oncology 2012

CONCLUSIONES

TERAPIAS BLANCO

Trastuzumab + QT (CDDP+Fluoropirimidina)

1ordf o 2ordf liacutenea Enfermedad recurrente avanzada o

metastaacutesica (Categoriacutea 1)

Muacuteltiples terapias blanco en estudio

Trastuzumab + QT (Otros agentes) - Categoriacutea 2B

Respuesta al tratamiento

preoperatorio

Grado 0 (sin efecto) No hay evidencia de efecto

Grado 1 (leve efecto)

1a Grado (efecto muy leve) Ceacutelulas tumorales viables ocupan maacutes de 23 de la zona tumoral

1b grado (leve efecto) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en maacutes de un tercio pero menos de 23 de la zona tumoral

Grado 2 (efecto considerable) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en menos de 13 de la zona tumoral

Grado 3 (respuesta completa) No hay ceacutelulas tumorales viables permanecen Se recomienda que el hallazgo se confirma en el seccionamiento adicional

PRONOSTICOCaacutencer gaacutestrico

Afeccioacuten linfaacutetica

Profundidad de la

invasioacuten a la pared

gaacutestrica

Localizacioacuten del tumor

Grado histoloacutegico

Invasioacuten linfovascular

ACE y CA 19-9

Cancer Staging Manual- 7th edition 2010

FACTORES PRONOSTICOS

bullCitologiacutea peritoneal positiva

bull+ (SV 5ordf 15)

bull- (SV 5ordf 47)

bullInvasioacuten

bullGrado tumoral

bullDiferenciado (SV 5ordf 40)

bullIndiferenciado (SV 5ordf 18)

bullTipo histoloacutegico

bullGanglios positivos

bullN0-1 (SV 5ordf 67)

bullN2-3 (SV 5ordf 23)

bullN3 Recurrencias 35

bullMetaacutestasis SV 5 antildeos 5

bullTamantildeo Tumoral

bullMarcadores bioloacutegicos

bullInvasioacuten linfo vascular

Propios del tumor

bull Edad

bull gt68ordf (SV 5ordf 26)

bull lt68ordf (SV 5ordf 45)

bull Sexo

bull Hombres (SV 5ordf 30)

bull Mujeres (SV 5ordf 50)

bull Sintomaacuteticos (SV 5ordf 25)

bull Peacuterdida de peso (SV 5ordf 15-30)

bull Disfagia SV Media 10 meses

bull Masa palpable SV Media 4 meses

bull Voacutemito SV (5ordf 14)

Propios del paciente

bull Extensioacuten de la reseccioacuten

bull Extensioacuten de la linfadenectomia

bull Lugar de tratamiento

bull Experiencia de Cirujano tratante

bull Complicaciones postoperatorias

Propios del tratamiento

Factores pronoacutesticos

Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer

Giovanni Maconi World J Gastroenterol 2008 February 28 14(8) 1149-1155

Naoto Fukuda Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resectionWorld J

Gastroenterol 2011 March 7 17(9) 1180-1184

PRONOSTICO

Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

HC Y EF cada 3 - 6 meses 1-2 antildeos

HC Y EF cada 6 - 12 meses 3-5 antildeos

BHC QS Endoscopia E Imagen

Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -Recurrente = Terapia Paliativa

BIBLIOGRAFIA

Waddell et al Gastric cancerdagger ESMOndashESSOndashESTRO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-upAnnals of

Oncology 24 (Supplement 6) vi57ndashvi63 2013

Francisco Javier Mercado Saacutenchez R2CG

Fase III

584 pacientes

24 centros Ameacuterica

Sur y Central Asia y

Europa

Sep acute05-Dic acute08

gt18 antildeos ECOG 0-2

Adenocarcinoma

gaacutestrico o UEG

HER2 +++

Irresecable o

metastaacutesico

Trastuzumab +

QT

294 pacientes

QT

290 pacientes

Capecitabine

1000mgmsup2 c12 hrs

D1-14 o

5FU 800mgmsup2 D1-5

+

Cisplatino 80mgmsup2

Cada 3 semanas

por 6 ciclos

+

Trastuzumab 8mgkg

inicial luego 6mgkg

trisemanal

Objetivo 1ordm Supervivencia global

Objetivos 2ordm SLP TTP RG duracioacuten respuesta seguridad Lancet 2010 376 687ndash97

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 074

p=00046

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

SVm

T+QT 138 m

QT 111 meses

BA 27 meses

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 065

SVm

T+QT 16 m

QT 118 meses

BA 42 meses

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

HER2 por

FISH e IHQ

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 071

p=00002

SVLPm

T+QT 67 m

QT 55 meses

BA 12 meses

SV

me

dia

de

Pro

gre

sioacute

n (

)

Trastuzumab in combination with chemotherapy versus

chemotherapy alone for treatment of HER2-positive

advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer

(ToGA) a phase 3 open-label randomised controlled trial

Lancet 2010 376 687ndash97

Respuesta T+QT

n=294

QT

n=290

HR p

SVLP 67 55 071 00004

TTP 71 56 069 00003

Duracioacuten resp 69 48 053 00001

RG 47 35 0001

RC 5 2 0059

RP 42 32 0014

EE 32 35 --

PE 12 18 --

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Shah et al Bevacizumab + CDDP +

Irinotecan

47 65 83 123

Shah et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + 5FU

44 67 12 168

El-Reyes et al Bevacizumab + Docetaxel +

Oxaliplatino

38 42 66 111

Enzinger et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + Irinotecan

32 63 NS NS

Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Pinto et al Cetuximab + FOLFIRI 38 44 8 16

Moehler et al Cetuximab + FOLFIRI 49 42 9 166

Pinto et al Cetuximab + DocetaxelCDDP 72 41 5 9

Han et al Cetuximab + FOLFOX 40 50 55 99

Kim et al Cetuximab + XELOX 44 52 65 115

Woll et al Cetuximab + OxaliIrinotecan 52 63 58 9

Enzinger et al Cetuximab + ECF 67 58 59 115

Cetuximab +CDDPIrino 71 45 5 89

Cetuximab + FOLFOX 72 54 67 124

Richards et al Cetuximab + DOCOX 75 29 47 9

Dragovich Erlotinib 1ordf liacutenea 70 0 18 35

Ferrv et al Gefitinib 1ordf2ordf liacutenea 27 11 19 45Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Sun et al Sorafenib + DocetaxelCDDP 44 41 58 136

Kim et al Sorafenib + CDDPCape 21 63 10 167

Bang et al Sunitinib 2ordf liacutenea 76 3 23 68

Moehler et al Sunitinib 2ordf liacutenea 52 4 13 58

Current Treatment Options in Oncology 2012

CONCLUSIONES

TERAPIAS BLANCO

Trastuzumab + QT (CDDP+Fluoropirimidina)

1ordf o 2ordf liacutenea Enfermedad recurrente avanzada o

metastaacutesica (Categoriacutea 1)

Muacuteltiples terapias blanco en estudio

Trastuzumab + QT (Otros agentes) - Categoriacutea 2B

Respuesta al tratamiento

preoperatorio

Grado 0 (sin efecto) No hay evidencia de efecto

Grado 1 (leve efecto)

1a Grado (efecto muy leve) Ceacutelulas tumorales viables ocupan maacutes de 23 de la zona tumoral

1b grado (leve efecto) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en maacutes de un tercio pero menos de 23 de la zona tumoral

Grado 2 (efecto considerable) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en menos de 13 de la zona tumoral

Grado 3 (respuesta completa) No hay ceacutelulas tumorales viables permanecen Se recomienda que el hallazgo se confirma en el seccionamiento adicional

PRONOSTICOCaacutencer gaacutestrico

Afeccioacuten linfaacutetica

Profundidad de la

invasioacuten a la pared

gaacutestrica

Localizacioacuten del tumor

Grado histoloacutegico

Invasioacuten linfovascular

ACE y CA 19-9

Cancer Staging Manual- 7th edition 2010

FACTORES PRONOSTICOS

bullCitologiacutea peritoneal positiva

bull+ (SV 5ordf 15)

bull- (SV 5ordf 47)

bullInvasioacuten

bullGrado tumoral

bullDiferenciado (SV 5ordf 40)

bullIndiferenciado (SV 5ordf 18)

bullTipo histoloacutegico

bullGanglios positivos

bullN0-1 (SV 5ordf 67)

bullN2-3 (SV 5ordf 23)

bullN3 Recurrencias 35

bullMetaacutestasis SV 5 antildeos 5

bullTamantildeo Tumoral

bullMarcadores bioloacutegicos

bullInvasioacuten linfo vascular

Propios del tumor

bull Edad

bull gt68ordf (SV 5ordf 26)

bull lt68ordf (SV 5ordf 45)

bull Sexo

bull Hombres (SV 5ordf 30)

bull Mujeres (SV 5ordf 50)

bull Sintomaacuteticos (SV 5ordf 25)

bull Peacuterdida de peso (SV 5ordf 15-30)

bull Disfagia SV Media 10 meses

bull Masa palpable SV Media 4 meses

bull Voacutemito SV (5ordf 14)

Propios del paciente

bull Extensioacuten de la reseccioacuten

bull Extensioacuten de la linfadenectomia

bull Lugar de tratamiento

bull Experiencia de Cirujano tratante

bull Complicaciones postoperatorias

Propios del tratamiento

Factores pronoacutesticos

Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer

Giovanni Maconi World J Gastroenterol 2008 February 28 14(8) 1149-1155

Naoto Fukuda Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resectionWorld J

Gastroenterol 2011 March 7 17(9) 1180-1184

PRONOSTICO

Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

HC Y EF cada 3 - 6 meses 1-2 antildeos

HC Y EF cada 6 - 12 meses 3-5 antildeos

BHC QS Endoscopia E Imagen

Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -Recurrente = Terapia Paliativa

BIBLIOGRAFIA

Waddell et al Gastric cancerdagger ESMOndashESSOndashESTRO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-upAnnals of

Oncology 24 (Supplement 6) vi57ndashvi63 2013

Francisco Javier Mercado Saacutenchez R2CG

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 074

p=00046

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

SVm

T+QT 138 m

QT 111 meses

BA 27 meses

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 065

SVm

T+QT 16 m

QT 118 meses

BA 42 meses

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

HER2 por

FISH e IHQ

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 071

p=00002

SVLPm

T+QT 67 m

QT 55 meses

BA 12 meses

SV

me

dia

de

Pro

gre

sioacute

n (

)

Trastuzumab in combination with chemotherapy versus

chemotherapy alone for treatment of HER2-positive

advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer

(ToGA) a phase 3 open-label randomised controlled trial

Lancet 2010 376 687ndash97

Respuesta T+QT

n=294

QT

n=290

HR p

SVLP 67 55 071 00004

TTP 71 56 069 00003

Duracioacuten resp 69 48 053 00001

RG 47 35 0001

RC 5 2 0059

RP 42 32 0014

EE 32 35 --

PE 12 18 --

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Shah et al Bevacizumab + CDDP +

Irinotecan

47 65 83 123

Shah et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + 5FU

44 67 12 168

El-Reyes et al Bevacizumab + Docetaxel +

Oxaliplatino

38 42 66 111

Enzinger et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + Irinotecan

32 63 NS NS

Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Pinto et al Cetuximab + FOLFIRI 38 44 8 16

Moehler et al Cetuximab + FOLFIRI 49 42 9 166

Pinto et al Cetuximab + DocetaxelCDDP 72 41 5 9

Han et al Cetuximab + FOLFOX 40 50 55 99

Kim et al Cetuximab + XELOX 44 52 65 115

Woll et al Cetuximab + OxaliIrinotecan 52 63 58 9

Enzinger et al Cetuximab + ECF 67 58 59 115

Cetuximab +CDDPIrino 71 45 5 89

Cetuximab + FOLFOX 72 54 67 124

Richards et al Cetuximab + DOCOX 75 29 47 9

Dragovich Erlotinib 1ordf liacutenea 70 0 18 35

Ferrv et al Gefitinib 1ordf2ordf liacutenea 27 11 19 45Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Sun et al Sorafenib + DocetaxelCDDP 44 41 58 136

Kim et al Sorafenib + CDDPCape 21 63 10 167

Bang et al Sunitinib 2ordf liacutenea 76 3 23 68

Moehler et al Sunitinib 2ordf liacutenea 52 4 13 58

Current Treatment Options in Oncology 2012

CONCLUSIONES

TERAPIAS BLANCO

Trastuzumab + QT (CDDP+Fluoropirimidina)

1ordf o 2ordf liacutenea Enfermedad recurrente avanzada o

metastaacutesica (Categoriacutea 1)

Muacuteltiples terapias blanco en estudio

Trastuzumab + QT (Otros agentes) - Categoriacutea 2B

Respuesta al tratamiento

preoperatorio

Grado 0 (sin efecto) No hay evidencia de efecto

Grado 1 (leve efecto)

1a Grado (efecto muy leve) Ceacutelulas tumorales viables ocupan maacutes de 23 de la zona tumoral

1b grado (leve efecto) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en maacutes de un tercio pero menos de 23 de la zona tumoral

Grado 2 (efecto considerable) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en menos de 13 de la zona tumoral

Grado 3 (respuesta completa) No hay ceacutelulas tumorales viables permanecen Se recomienda que el hallazgo se confirma en el seccionamiento adicional

PRONOSTICOCaacutencer gaacutestrico

Afeccioacuten linfaacutetica

Profundidad de la

invasioacuten a la pared

gaacutestrica

Localizacioacuten del tumor

Grado histoloacutegico

Invasioacuten linfovascular

ACE y CA 19-9

Cancer Staging Manual- 7th edition 2010

FACTORES PRONOSTICOS

bullCitologiacutea peritoneal positiva

bull+ (SV 5ordf 15)

bull- (SV 5ordf 47)

bullInvasioacuten

bullGrado tumoral

bullDiferenciado (SV 5ordf 40)

bullIndiferenciado (SV 5ordf 18)

bullTipo histoloacutegico

bullGanglios positivos

bullN0-1 (SV 5ordf 67)

bullN2-3 (SV 5ordf 23)

bullN3 Recurrencias 35

bullMetaacutestasis SV 5 antildeos 5

bullTamantildeo Tumoral

bullMarcadores bioloacutegicos

bullInvasioacuten linfo vascular

Propios del tumor

bull Edad

bull gt68ordf (SV 5ordf 26)

bull lt68ordf (SV 5ordf 45)

bull Sexo

bull Hombres (SV 5ordf 30)

bull Mujeres (SV 5ordf 50)

bull Sintomaacuteticos (SV 5ordf 25)

bull Peacuterdida de peso (SV 5ordf 15-30)

bull Disfagia SV Media 10 meses

bull Masa palpable SV Media 4 meses

bull Voacutemito SV (5ordf 14)

Propios del paciente

bull Extensioacuten de la reseccioacuten

bull Extensioacuten de la linfadenectomia

bull Lugar de tratamiento

bull Experiencia de Cirujano tratante

bull Complicaciones postoperatorias

Propios del tratamiento

Factores pronoacutesticos

Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer

Giovanni Maconi World J Gastroenterol 2008 February 28 14(8) 1149-1155

Naoto Fukuda Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resectionWorld J

Gastroenterol 2011 March 7 17(9) 1180-1184

PRONOSTICO

Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

HC Y EF cada 3 - 6 meses 1-2 antildeos

HC Y EF cada 6 - 12 meses 3-5 antildeos

BHC QS Endoscopia E Imagen

Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -Recurrente = Terapia Paliativa

BIBLIOGRAFIA

Waddell et al Gastric cancerdagger ESMOndashESSOndashESTRO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-upAnnals of

Oncology 24 (Supplement 6) vi57ndashvi63 2013

Francisco Javier Mercado Saacutenchez R2CG

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 065

SVm

T+QT 16 m

QT 118 meses

BA 42 meses

Superv

ive

ncia

Glo

bal (

)

HER2 por

FISH e IHQ

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 071

p=00002

SVLPm

T+QT 67 m

QT 55 meses

BA 12 meses

SV

me

dia

de

Pro

gre

sioacute

n (

)

Trastuzumab in combination with chemotherapy versus

chemotherapy alone for treatment of HER2-positive

advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer

(ToGA) a phase 3 open-label randomised controlled trial

Lancet 2010 376 687ndash97

Respuesta T+QT

n=294

QT

n=290

HR p

SVLP 67 55 071 00004

TTP 71 56 069 00003

Duracioacuten resp 69 48 053 00001

RG 47 35 0001

RC 5 2 0059

RP 42 32 0014

EE 32 35 --

PE 12 18 --

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Shah et al Bevacizumab + CDDP +

Irinotecan

47 65 83 123

Shah et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + 5FU

44 67 12 168

El-Reyes et al Bevacizumab + Docetaxel +

Oxaliplatino

38 42 66 111

Enzinger et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + Irinotecan

32 63 NS NS

Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Pinto et al Cetuximab + FOLFIRI 38 44 8 16

Moehler et al Cetuximab + FOLFIRI 49 42 9 166

Pinto et al Cetuximab + DocetaxelCDDP 72 41 5 9

Han et al Cetuximab + FOLFOX 40 50 55 99

Kim et al Cetuximab + XELOX 44 52 65 115

Woll et al Cetuximab + OxaliIrinotecan 52 63 58 9

Enzinger et al Cetuximab + ECF 67 58 59 115

Cetuximab +CDDPIrino 71 45 5 89

Cetuximab + FOLFOX 72 54 67 124

Richards et al Cetuximab + DOCOX 75 29 47 9

Dragovich Erlotinib 1ordf liacutenea 70 0 18 35

Ferrv et al Gefitinib 1ordf2ordf liacutenea 27 11 19 45Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Sun et al Sorafenib + DocetaxelCDDP 44 41 58 136

Kim et al Sorafenib + CDDPCape 21 63 10 167

Bang et al Sunitinib 2ordf liacutenea 76 3 23 68

Moehler et al Sunitinib 2ordf liacutenea 52 4 13 58

Current Treatment Options in Oncology 2012

CONCLUSIONES

TERAPIAS BLANCO

Trastuzumab + QT (CDDP+Fluoropirimidina)

1ordf o 2ordf liacutenea Enfermedad recurrente avanzada o

metastaacutesica (Categoriacutea 1)

Muacuteltiples terapias blanco en estudio

Trastuzumab + QT (Otros agentes) - Categoriacutea 2B

Respuesta al tratamiento

preoperatorio

Grado 0 (sin efecto) No hay evidencia de efecto

Grado 1 (leve efecto)

1a Grado (efecto muy leve) Ceacutelulas tumorales viables ocupan maacutes de 23 de la zona tumoral

1b grado (leve efecto) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en maacutes de un tercio pero menos de 23 de la zona tumoral

Grado 2 (efecto considerable) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en menos de 13 de la zona tumoral

Grado 3 (respuesta completa) No hay ceacutelulas tumorales viables permanecen Se recomienda que el hallazgo se confirma en el seccionamiento adicional

PRONOSTICOCaacutencer gaacutestrico

Afeccioacuten linfaacutetica

Profundidad de la

invasioacuten a la pared

gaacutestrica

Localizacioacuten del tumor

Grado histoloacutegico

Invasioacuten linfovascular

ACE y CA 19-9

Cancer Staging Manual- 7th edition 2010

FACTORES PRONOSTICOS

bullCitologiacutea peritoneal positiva

bull+ (SV 5ordf 15)

bull- (SV 5ordf 47)

bullInvasioacuten

bullGrado tumoral

bullDiferenciado (SV 5ordf 40)

bullIndiferenciado (SV 5ordf 18)

bullTipo histoloacutegico

bullGanglios positivos

bullN0-1 (SV 5ordf 67)

bullN2-3 (SV 5ordf 23)

bullN3 Recurrencias 35

bullMetaacutestasis SV 5 antildeos 5

bullTamantildeo Tumoral

bullMarcadores bioloacutegicos

bullInvasioacuten linfo vascular

Propios del tumor

bull Edad

bull gt68ordf (SV 5ordf 26)

bull lt68ordf (SV 5ordf 45)

bull Sexo

bull Hombres (SV 5ordf 30)

bull Mujeres (SV 5ordf 50)

bull Sintomaacuteticos (SV 5ordf 25)

bull Peacuterdida de peso (SV 5ordf 15-30)

bull Disfagia SV Media 10 meses

bull Masa palpable SV Media 4 meses

bull Voacutemito SV (5ordf 14)

Propios del paciente

bull Extensioacuten de la reseccioacuten

bull Extensioacuten de la linfadenectomia

bull Lugar de tratamiento

bull Experiencia de Cirujano tratante

bull Complicaciones postoperatorias

Propios del tratamiento

Factores pronoacutesticos

Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer

Giovanni Maconi World J Gastroenterol 2008 February 28 14(8) 1149-1155

Naoto Fukuda Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resectionWorld J

Gastroenterol 2011 March 7 17(9) 1180-1184

PRONOSTICO

Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

HC Y EF cada 3 - 6 meses 1-2 antildeos

HC Y EF cada 6 - 12 meses 3-5 antildeos

BHC QS Endoscopia E Imagen

Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -Recurrente = Terapia Paliativa

BIBLIOGRAFIA

Waddell et al Gastric cancerdagger ESMOndashESSOndashESTRO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-upAnnals of

Oncology 24 (Supplement 6) vi57ndashvi63 2013

Francisco Javier Mercado Saacutenchez R2CG

Lancet 2010 376 687ndash97

HR 071

p=00002

SVLPm

T+QT 67 m

QT 55 meses

BA 12 meses

SV

me

dia

de

Pro

gre

sioacute

n (

)

Trastuzumab in combination with chemotherapy versus

chemotherapy alone for treatment of HER2-positive

advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer

(ToGA) a phase 3 open-label randomised controlled trial

Lancet 2010 376 687ndash97

Respuesta T+QT

n=294

QT

n=290

HR p

SVLP 67 55 071 00004

TTP 71 56 069 00003

Duracioacuten resp 69 48 053 00001

RG 47 35 0001

RC 5 2 0059

RP 42 32 0014

EE 32 35 --

PE 12 18 --

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Shah et al Bevacizumab + CDDP +

Irinotecan

47 65 83 123

Shah et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + 5FU

44 67 12 168

El-Reyes et al Bevacizumab + Docetaxel +

Oxaliplatino

38 42 66 111

Enzinger et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + Irinotecan

32 63 NS NS

Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Pinto et al Cetuximab + FOLFIRI 38 44 8 16

Moehler et al Cetuximab + FOLFIRI 49 42 9 166

Pinto et al Cetuximab + DocetaxelCDDP 72 41 5 9

Han et al Cetuximab + FOLFOX 40 50 55 99

Kim et al Cetuximab + XELOX 44 52 65 115

Woll et al Cetuximab + OxaliIrinotecan 52 63 58 9

Enzinger et al Cetuximab + ECF 67 58 59 115

Cetuximab +CDDPIrino 71 45 5 89

Cetuximab + FOLFOX 72 54 67 124

Richards et al Cetuximab + DOCOX 75 29 47 9

Dragovich Erlotinib 1ordf liacutenea 70 0 18 35

Ferrv et al Gefitinib 1ordf2ordf liacutenea 27 11 19 45Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Sun et al Sorafenib + DocetaxelCDDP 44 41 58 136

Kim et al Sorafenib + CDDPCape 21 63 10 167

Bang et al Sunitinib 2ordf liacutenea 76 3 23 68

Moehler et al Sunitinib 2ordf liacutenea 52 4 13 58

Current Treatment Options in Oncology 2012

CONCLUSIONES

TERAPIAS BLANCO

Trastuzumab + QT (CDDP+Fluoropirimidina)

1ordf o 2ordf liacutenea Enfermedad recurrente avanzada o

metastaacutesica (Categoriacutea 1)

Muacuteltiples terapias blanco en estudio

Trastuzumab + QT (Otros agentes) - Categoriacutea 2B

Respuesta al tratamiento

preoperatorio

Grado 0 (sin efecto) No hay evidencia de efecto

Grado 1 (leve efecto)

1a Grado (efecto muy leve) Ceacutelulas tumorales viables ocupan maacutes de 23 de la zona tumoral

1b grado (leve efecto) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en maacutes de un tercio pero menos de 23 de la zona tumoral

Grado 2 (efecto considerable) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en menos de 13 de la zona tumoral

Grado 3 (respuesta completa) No hay ceacutelulas tumorales viables permanecen Se recomienda que el hallazgo se confirma en el seccionamiento adicional

PRONOSTICOCaacutencer gaacutestrico

Afeccioacuten linfaacutetica

Profundidad de la

invasioacuten a la pared

gaacutestrica

Localizacioacuten del tumor

Grado histoloacutegico

Invasioacuten linfovascular

ACE y CA 19-9

Cancer Staging Manual- 7th edition 2010

FACTORES PRONOSTICOS

bullCitologiacutea peritoneal positiva

bull+ (SV 5ordf 15)

bull- (SV 5ordf 47)

bullInvasioacuten

bullGrado tumoral

bullDiferenciado (SV 5ordf 40)

bullIndiferenciado (SV 5ordf 18)

bullTipo histoloacutegico

bullGanglios positivos

bullN0-1 (SV 5ordf 67)

bullN2-3 (SV 5ordf 23)

bullN3 Recurrencias 35

bullMetaacutestasis SV 5 antildeos 5

bullTamantildeo Tumoral

bullMarcadores bioloacutegicos

bullInvasioacuten linfo vascular

Propios del tumor

bull Edad

bull gt68ordf (SV 5ordf 26)

bull lt68ordf (SV 5ordf 45)

bull Sexo

bull Hombres (SV 5ordf 30)

bull Mujeres (SV 5ordf 50)

bull Sintomaacuteticos (SV 5ordf 25)

bull Peacuterdida de peso (SV 5ordf 15-30)

bull Disfagia SV Media 10 meses

bull Masa palpable SV Media 4 meses

bull Voacutemito SV (5ordf 14)

Propios del paciente

bull Extensioacuten de la reseccioacuten

bull Extensioacuten de la linfadenectomia

bull Lugar de tratamiento

bull Experiencia de Cirujano tratante

bull Complicaciones postoperatorias

Propios del tratamiento

Factores pronoacutesticos

Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer

Giovanni Maconi World J Gastroenterol 2008 February 28 14(8) 1149-1155

Naoto Fukuda Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resectionWorld J

Gastroenterol 2011 March 7 17(9) 1180-1184

PRONOSTICO

Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

HC Y EF cada 3 - 6 meses 1-2 antildeos

HC Y EF cada 6 - 12 meses 3-5 antildeos

BHC QS Endoscopia E Imagen

Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -Recurrente = Terapia Paliativa

BIBLIOGRAFIA

Waddell et al Gastric cancerdagger ESMOndashESSOndashESTRO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-upAnnals of

Oncology 24 (Supplement 6) vi57ndashvi63 2013

Francisco Javier Mercado Saacutenchez R2CG

Trastuzumab in combination with chemotherapy versus

chemotherapy alone for treatment of HER2-positive

advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer

(ToGA) a phase 3 open-label randomised controlled trial

Lancet 2010 376 687ndash97

Respuesta T+QT

n=294

QT

n=290

HR p

SVLP 67 55 071 00004

TTP 71 56 069 00003

Duracioacuten resp 69 48 053 00001

RG 47 35 0001

RC 5 2 0059

RP 42 32 0014

EE 32 35 --

PE 12 18 --

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Shah et al Bevacizumab + CDDP +

Irinotecan

47 65 83 123

Shah et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + 5FU

44 67 12 168

El-Reyes et al Bevacizumab + Docetaxel +

Oxaliplatino

38 42 66 111

Enzinger et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + Irinotecan

32 63 NS NS

Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Pinto et al Cetuximab + FOLFIRI 38 44 8 16

Moehler et al Cetuximab + FOLFIRI 49 42 9 166

Pinto et al Cetuximab + DocetaxelCDDP 72 41 5 9

Han et al Cetuximab + FOLFOX 40 50 55 99

Kim et al Cetuximab + XELOX 44 52 65 115

Woll et al Cetuximab + OxaliIrinotecan 52 63 58 9

Enzinger et al Cetuximab + ECF 67 58 59 115

Cetuximab +CDDPIrino 71 45 5 89

Cetuximab + FOLFOX 72 54 67 124

Richards et al Cetuximab + DOCOX 75 29 47 9

Dragovich Erlotinib 1ordf liacutenea 70 0 18 35

Ferrv et al Gefitinib 1ordf2ordf liacutenea 27 11 19 45Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Sun et al Sorafenib + DocetaxelCDDP 44 41 58 136

Kim et al Sorafenib + CDDPCape 21 63 10 167

Bang et al Sunitinib 2ordf liacutenea 76 3 23 68

Moehler et al Sunitinib 2ordf liacutenea 52 4 13 58

Current Treatment Options in Oncology 2012

CONCLUSIONES

TERAPIAS BLANCO

Trastuzumab + QT (CDDP+Fluoropirimidina)

1ordf o 2ordf liacutenea Enfermedad recurrente avanzada o

metastaacutesica (Categoriacutea 1)

Muacuteltiples terapias blanco en estudio

Trastuzumab + QT (Otros agentes) - Categoriacutea 2B

Respuesta al tratamiento

preoperatorio

Grado 0 (sin efecto) No hay evidencia de efecto

Grado 1 (leve efecto)

1a Grado (efecto muy leve) Ceacutelulas tumorales viables ocupan maacutes de 23 de la zona tumoral

1b grado (leve efecto) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en maacutes de un tercio pero menos de 23 de la zona tumoral

Grado 2 (efecto considerable) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en menos de 13 de la zona tumoral

Grado 3 (respuesta completa) No hay ceacutelulas tumorales viables permanecen Se recomienda que el hallazgo se confirma en el seccionamiento adicional

PRONOSTICOCaacutencer gaacutestrico

Afeccioacuten linfaacutetica

Profundidad de la

invasioacuten a la pared

gaacutestrica

Localizacioacuten del tumor

Grado histoloacutegico

Invasioacuten linfovascular

ACE y CA 19-9

Cancer Staging Manual- 7th edition 2010

FACTORES PRONOSTICOS

bullCitologiacutea peritoneal positiva

bull+ (SV 5ordf 15)

bull- (SV 5ordf 47)

bullInvasioacuten

bullGrado tumoral

bullDiferenciado (SV 5ordf 40)

bullIndiferenciado (SV 5ordf 18)

bullTipo histoloacutegico

bullGanglios positivos

bullN0-1 (SV 5ordf 67)

bullN2-3 (SV 5ordf 23)

bullN3 Recurrencias 35

bullMetaacutestasis SV 5 antildeos 5

bullTamantildeo Tumoral

bullMarcadores bioloacutegicos

bullInvasioacuten linfo vascular

Propios del tumor

bull Edad

bull gt68ordf (SV 5ordf 26)

bull lt68ordf (SV 5ordf 45)

bull Sexo

bull Hombres (SV 5ordf 30)

bull Mujeres (SV 5ordf 50)

bull Sintomaacuteticos (SV 5ordf 25)

bull Peacuterdida de peso (SV 5ordf 15-30)

bull Disfagia SV Media 10 meses

bull Masa palpable SV Media 4 meses

bull Voacutemito SV (5ordf 14)

Propios del paciente

bull Extensioacuten de la reseccioacuten

bull Extensioacuten de la linfadenectomia

bull Lugar de tratamiento

bull Experiencia de Cirujano tratante

bull Complicaciones postoperatorias

Propios del tratamiento

Factores pronoacutesticos

Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer

Giovanni Maconi World J Gastroenterol 2008 February 28 14(8) 1149-1155

Naoto Fukuda Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resectionWorld J

Gastroenterol 2011 March 7 17(9) 1180-1184

PRONOSTICO

Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

HC Y EF cada 3 - 6 meses 1-2 antildeos

HC Y EF cada 6 - 12 meses 3-5 antildeos

BHC QS Endoscopia E Imagen

Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -Recurrente = Terapia Paliativa

BIBLIOGRAFIA

Waddell et al Gastric cancerdagger ESMOndashESSOndashESTRO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-upAnnals of

Oncology 24 (Supplement 6) vi57ndashvi63 2013

Francisco Javier Mercado Saacutenchez R2CG

HER2Neu

Localmente avanzado irresecable

Recurrente

Metastaacutesico

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Shah et al Bevacizumab + CDDP +

Irinotecan

47 65 83 123

Shah et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + 5FU

44 67 12 168

El-Reyes et al Bevacizumab + Docetaxel +

Oxaliplatino

38 42 66 111

Enzinger et al Bevacizumab + Docetaxel +

CDDP + Irinotecan

32 63 NS NS

Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Pinto et al Cetuximab + FOLFIRI 38 44 8 16

Moehler et al Cetuximab + FOLFIRI 49 42 9 166

Pinto et al Cetuximab + DocetaxelCDDP 72 41 5 9

Han et al Cetuximab + FOLFOX 40 50 55 99

Kim et al Cetuximab + XELOX 44 52 65 115

Woll et al Cetuximab + OxaliIrinotecan 52 63 58 9

Enzinger et al Cetuximab + ECF 67 58 59 115

Cetuximab +CDDPIrino 71 45 5 89

Cetuximab + FOLFOX 72 54 67 124

Richards et al Cetuximab + DOCOX 75 29 47 9

Dragovich Erlotinib 1ordf liacutenea 70 0 18 35

Ferrv et al Gefitinib 1ordf2ordf liacutenea 27 11 19 45Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Sun et al Sorafenib + DocetaxelCDDP 44 41 58 136

Kim et al Sorafenib + CDDPCape 21 63 10 167

Bang et al Sunitinib 2ordf liacutenea 76 3 23 68

Moehler et al Sunitinib 2ordf liacutenea 52 4 13 58

Current Treatment Options in Oncology 2012

CONCLUSIONES

TERAPIAS BLANCO

Trastuzumab + QT (CDDP+Fluoropirimidina)

1ordf o 2ordf liacutenea Enfermedad recurrente avanzada o

metastaacutesica (Categoriacutea 1)

Muacuteltiples terapias blanco en estudio

Trastuzumab + QT (Otros agentes) - Categoriacutea 2B

Respuesta al tratamiento

preoperatorio

Grado 0 (sin efecto) No hay evidencia de efecto

Grado 1 (leve efecto)

1a Grado (efecto muy leve) Ceacutelulas tumorales viables ocupan maacutes de 23 de la zona tumoral

1b grado (leve efecto) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en maacutes de un tercio pero menos de 23 de la zona tumoral

Grado 2 (efecto considerable) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en menos de 13 de la zona tumoral

Grado 3 (respuesta completa) No hay ceacutelulas tumorales viables permanecen Se recomienda que el hallazgo se confirma en el seccionamiento adicional

PRONOSTICOCaacutencer gaacutestrico

Afeccioacuten linfaacutetica

Profundidad de la

invasioacuten a la pared

gaacutestrica

Localizacioacuten del tumor

Grado histoloacutegico

Invasioacuten linfovascular

ACE y CA 19-9

Cancer Staging Manual- 7th edition 2010

FACTORES PRONOSTICOS

bullCitologiacutea peritoneal positiva

bull+ (SV 5ordf 15)

bull- (SV 5ordf 47)

bullInvasioacuten

bullGrado tumoral

bullDiferenciado (SV 5ordf 40)

bullIndiferenciado (SV 5ordf 18)

bullTipo histoloacutegico

bullGanglios positivos

bullN0-1 (SV 5ordf 67)

bullN2-3 (SV 5ordf 23)

bullN3 Recurrencias 35

bullMetaacutestasis SV 5 antildeos 5

bullTamantildeo Tumoral

bullMarcadores bioloacutegicos

bullInvasioacuten linfo vascular

Propios del tumor

bull Edad

bull gt68ordf (SV 5ordf 26)

bull lt68ordf (SV 5ordf 45)

bull Sexo

bull Hombres (SV 5ordf 30)

bull Mujeres (SV 5ordf 50)

bull Sintomaacuteticos (SV 5ordf 25)

bull Peacuterdida de peso (SV 5ordf 15-30)

bull Disfagia SV Media 10 meses

bull Masa palpable SV Media 4 meses

bull Voacutemito SV (5ordf 14)

Propios del paciente

bull Extensioacuten de la reseccioacuten

bull Extensioacuten de la linfadenectomia

bull Lugar de tratamiento

bull Experiencia de Cirujano tratante

bull Complicaciones postoperatorias

Propios del tratamiento

Factores pronoacutesticos

Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer

Giovanni Maconi World J Gastroenterol 2008 February 28 14(8) 1149-1155

Naoto Fukuda Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resectionWorld J

Gastroenterol 2011 March 7 17(9) 1180-1184

PRONOSTICO

Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

HC Y EF cada 3 - 6 meses 1-2 antildeos

HC Y EF cada 6 - 12 meses 3-5 antildeos

BHC QS Endoscopia E Imagen

Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -Recurrente = Terapia Paliativa

BIBLIOGRAFIA

Waddell et al Gastric cancerdagger ESMOndashESSOndashESTRO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-upAnnals of

Oncology 24 (Supplement 6) vi57ndashvi63 2013

Francisco Javier Mercado Saacutenchez R2CG

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Pinto et al Cetuximab + FOLFIRI 38 44 8 16

Moehler et al Cetuximab + FOLFIRI 49 42 9 166

Pinto et al Cetuximab + DocetaxelCDDP 72 41 5 9

Han et al Cetuximab + FOLFOX 40 50 55 99

Kim et al Cetuximab + XELOX 44 52 65 115

Woll et al Cetuximab + OxaliIrinotecan 52 63 58 9

Enzinger et al Cetuximab + ECF 67 58 59 115

Cetuximab +CDDPIrino 71 45 5 89

Cetuximab + FOLFOX 72 54 67 124

Richards et al Cetuximab + DOCOX 75 29 47 9

Dragovich Erlotinib 1ordf liacutenea 70 0 18 35

Ferrv et al Gefitinib 1ordf2ordf liacutenea 27 11 19 45Current Treatment Options in Oncology 2012

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Sun et al Sorafenib + DocetaxelCDDP 44 41 58 136

Kim et al Sorafenib + CDDPCape 21 63 10 167

Bang et al Sunitinib 2ordf liacutenea 76 3 23 68

Moehler et al Sunitinib 2ordf liacutenea 52 4 13 58

Current Treatment Options in Oncology 2012

CONCLUSIONES

TERAPIAS BLANCO

Trastuzumab + QT (CDDP+Fluoropirimidina)

1ordf o 2ordf liacutenea Enfermedad recurrente avanzada o

metastaacutesica (Categoriacutea 1)

Muacuteltiples terapias blanco en estudio

Trastuzumab + QT (Otros agentes) - Categoriacutea 2B

Respuesta al tratamiento

preoperatorio

Grado 0 (sin efecto) No hay evidencia de efecto

Grado 1 (leve efecto)

1a Grado (efecto muy leve) Ceacutelulas tumorales viables ocupan maacutes de 23 de la zona tumoral

1b grado (leve efecto) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en maacutes de un tercio pero menos de 23 de la zona tumoral

Grado 2 (efecto considerable) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en menos de 13 de la zona tumoral

Grado 3 (respuesta completa) No hay ceacutelulas tumorales viables permanecen Se recomienda que el hallazgo se confirma en el seccionamiento adicional

PRONOSTICOCaacutencer gaacutestrico

Afeccioacuten linfaacutetica

Profundidad de la

invasioacuten a la pared

gaacutestrica

Localizacioacuten del tumor

Grado histoloacutegico

Invasioacuten linfovascular

ACE y CA 19-9

Cancer Staging Manual- 7th edition 2010

FACTORES PRONOSTICOS

bullCitologiacutea peritoneal positiva

bull+ (SV 5ordf 15)

bull- (SV 5ordf 47)

bullInvasioacuten

bullGrado tumoral

bullDiferenciado (SV 5ordf 40)

bullIndiferenciado (SV 5ordf 18)

bullTipo histoloacutegico

bullGanglios positivos

bullN0-1 (SV 5ordf 67)

bullN2-3 (SV 5ordf 23)

bullN3 Recurrencias 35

bullMetaacutestasis SV 5 antildeos 5

bullTamantildeo Tumoral

bullMarcadores bioloacutegicos

bullInvasioacuten linfo vascular

Propios del tumor

bull Edad

bull gt68ordf (SV 5ordf 26)

bull lt68ordf (SV 5ordf 45)

bull Sexo

bull Hombres (SV 5ordf 30)

bull Mujeres (SV 5ordf 50)

bull Sintomaacuteticos (SV 5ordf 25)

bull Peacuterdida de peso (SV 5ordf 15-30)

bull Disfagia SV Media 10 meses

bull Masa palpable SV Media 4 meses

bull Voacutemito SV (5ordf 14)

Propios del paciente

bull Extensioacuten de la reseccioacuten

bull Extensioacuten de la linfadenectomia

bull Lugar de tratamiento

bull Experiencia de Cirujano tratante

bull Complicaciones postoperatorias

Propios del tratamiento

Factores pronoacutesticos

Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer

Giovanni Maconi World J Gastroenterol 2008 February 28 14(8) 1149-1155

Naoto Fukuda Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resectionWorld J

Gastroenterol 2011 March 7 17(9) 1180-1184

PRONOSTICO

Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

HC Y EF cada 3 - 6 meses 1-2 antildeos

HC Y EF cada 6 - 12 meses 3-5 antildeos

BHC QS Endoscopia E Imagen

Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -Recurrente = Terapia Paliativa

BIBLIOGRAFIA

Waddell et al Gastric cancerdagger ESMOndashESSOndashESTRO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-upAnnals of

Oncology 24 (Supplement 6) vi57ndashvi63 2013

Francisco Javier Mercado Saacutenchez R2CG

ESTUDIO TRATAMIENTO n RG SLP (m) SG

Sun et al Sorafenib + DocetaxelCDDP 44 41 58 136

Kim et al Sorafenib + CDDPCape 21 63 10 167

Bang et al Sunitinib 2ordf liacutenea 76 3 23 68

Moehler et al Sunitinib 2ordf liacutenea 52 4 13 58

Current Treatment Options in Oncology 2012

CONCLUSIONES

TERAPIAS BLANCO

Trastuzumab + QT (CDDP+Fluoropirimidina)

1ordf o 2ordf liacutenea Enfermedad recurrente avanzada o

metastaacutesica (Categoriacutea 1)

Muacuteltiples terapias blanco en estudio

Trastuzumab + QT (Otros agentes) - Categoriacutea 2B

Respuesta al tratamiento

preoperatorio

Grado 0 (sin efecto) No hay evidencia de efecto

Grado 1 (leve efecto)

1a Grado (efecto muy leve) Ceacutelulas tumorales viables ocupan maacutes de 23 de la zona tumoral

1b grado (leve efecto) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en maacutes de un tercio pero menos de 23 de la zona tumoral

Grado 2 (efecto considerable) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en menos de 13 de la zona tumoral

Grado 3 (respuesta completa) No hay ceacutelulas tumorales viables permanecen Se recomienda que el hallazgo se confirma en el seccionamiento adicional

PRONOSTICOCaacutencer gaacutestrico

Afeccioacuten linfaacutetica

Profundidad de la

invasioacuten a la pared

gaacutestrica

Localizacioacuten del tumor

Grado histoloacutegico

Invasioacuten linfovascular

ACE y CA 19-9

Cancer Staging Manual- 7th edition 2010

FACTORES PRONOSTICOS

bullCitologiacutea peritoneal positiva

bull+ (SV 5ordf 15)

bull- (SV 5ordf 47)

bullInvasioacuten

bullGrado tumoral

bullDiferenciado (SV 5ordf 40)

bullIndiferenciado (SV 5ordf 18)

bullTipo histoloacutegico

bullGanglios positivos

bullN0-1 (SV 5ordf 67)

bullN2-3 (SV 5ordf 23)

bullN3 Recurrencias 35

bullMetaacutestasis SV 5 antildeos 5

bullTamantildeo Tumoral

bullMarcadores bioloacutegicos

bullInvasioacuten linfo vascular

Propios del tumor

bull Edad

bull gt68ordf (SV 5ordf 26)

bull lt68ordf (SV 5ordf 45)

bull Sexo

bull Hombres (SV 5ordf 30)

bull Mujeres (SV 5ordf 50)

bull Sintomaacuteticos (SV 5ordf 25)

bull Peacuterdida de peso (SV 5ordf 15-30)

bull Disfagia SV Media 10 meses

bull Masa palpable SV Media 4 meses

bull Voacutemito SV (5ordf 14)

Propios del paciente

bull Extensioacuten de la reseccioacuten

bull Extensioacuten de la linfadenectomia

bull Lugar de tratamiento

bull Experiencia de Cirujano tratante

bull Complicaciones postoperatorias

Propios del tratamiento

Factores pronoacutesticos

Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer

Giovanni Maconi World J Gastroenterol 2008 February 28 14(8) 1149-1155

Naoto Fukuda Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resectionWorld J

Gastroenterol 2011 March 7 17(9) 1180-1184

PRONOSTICO

Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

HC Y EF cada 3 - 6 meses 1-2 antildeos

HC Y EF cada 6 - 12 meses 3-5 antildeos

BHC QS Endoscopia E Imagen

Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -Recurrente = Terapia Paliativa

BIBLIOGRAFIA

Waddell et al Gastric cancerdagger ESMOndashESSOndashESTRO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-upAnnals of

Oncology 24 (Supplement 6) vi57ndashvi63 2013

Francisco Javier Mercado Saacutenchez R2CG

CONCLUSIONES

TERAPIAS BLANCO

Trastuzumab + QT (CDDP+Fluoropirimidina)

1ordf o 2ordf liacutenea Enfermedad recurrente avanzada o

metastaacutesica (Categoriacutea 1)

Muacuteltiples terapias blanco en estudio

Trastuzumab + QT (Otros agentes) - Categoriacutea 2B

Respuesta al tratamiento

preoperatorio

Grado 0 (sin efecto) No hay evidencia de efecto

Grado 1 (leve efecto)

1a Grado (efecto muy leve) Ceacutelulas tumorales viables ocupan maacutes de 23 de la zona tumoral

1b grado (leve efecto) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en maacutes de un tercio pero menos de 23 de la zona tumoral

Grado 2 (efecto considerable) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en menos de 13 de la zona tumoral

Grado 3 (respuesta completa) No hay ceacutelulas tumorales viables permanecen Se recomienda que el hallazgo se confirma en el seccionamiento adicional

PRONOSTICOCaacutencer gaacutestrico

Afeccioacuten linfaacutetica

Profundidad de la

invasioacuten a la pared

gaacutestrica

Localizacioacuten del tumor

Grado histoloacutegico

Invasioacuten linfovascular

ACE y CA 19-9

Cancer Staging Manual- 7th edition 2010

FACTORES PRONOSTICOS

bullCitologiacutea peritoneal positiva

bull+ (SV 5ordf 15)

bull- (SV 5ordf 47)

bullInvasioacuten

bullGrado tumoral

bullDiferenciado (SV 5ordf 40)

bullIndiferenciado (SV 5ordf 18)

bullTipo histoloacutegico

bullGanglios positivos

bullN0-1 (SV 5ordf 67)

bullN2-3 (SV 5ordf 23)

bullN3 Recurrencias 35

bullMetaacutestasis SV 5 antildeos 5

bullTamantildeo Tumoral

bullMarcadores bioloacutegicos

bullInvasioacuten linfo vascular

Propios del tumor

bull Edad

bull gt68ordf (SV 5ordf 26)

bull lt68ordf (SV 5ordf 45)

bull Sexo

bull Hombres (SV 5ordf 30)

bull Mujeres (SV 5ordf 50)

bull Sintomaacuteticos (SV 5ordf 25)

bull Peacuterdida de peso (SV 5ordf 15-30)

bull Disfagia SV Media 10 meses

bull Masa palpable SV Media 4 meses

bull Voacutemito SV (5ordf 14)

Propios del paciente

bull Extensioacuten de la reseccioacuten

bull Extensioacuten de la linfadenectomia

bull Lugar de tratamiento

bull Experiencia de Cirujano tratante

bull Complicaciones postoperatorias

Propios del tratamiento

Factores pronoacutesticos

Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer

Giovanni Maconi World J Gastroenterol 2008 February 28 14(8) 1149-1155

Naoto Fukuda Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resectionWorld J

Gastroenterol 2011 March 7 17(9) 1180-1184

PRONOSTICO

Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

HC Y EF cada 3 - 6 meses 1-2 antildeos

HC Y EF cada 6 - 12 meses 3-5 antildeos

BHC QS Endoscopia E Imagen

Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -Recurrente = Terapia Paliativa

BIBLIOGRAFIA

Waddell et al Gastric cancerdagger ESMOndashESSOndashESTRO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-upAnnals of

Oncology 24 (Supplement 6) vi57ndashvi63 2013

Francisco Javier Mercado Saacutenchez R2CG

Respuesta al tratamiento

preoperatorio

Grado 0 (sin efecto) No hay evidencia de efecto

Grado 1 (leve efecto)

1a Grado (efecto muy leve) Ceacutelulas tumorales viables ocupan maacutes de 23 de la zona tumoral

1b grado (leve efecto) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en maacutes de un tercio pero menos de 23 de la zona tumoral

Grado 2 (efecto considerable) Ceacutelulas tumorales viables permanecen en menos de 13 de la zona tumoral

Grado 3 (respuesta completa) No hay ceacutelulas tumorales viables permanecen Se recomienda que el hallazgo se confirma en el seccionamiento adicional

PRONOSTICOCaacutencer gaacutestrico

Afeccioacuten linfaacutetica

Profundidad de la

invasioacuten a la pared

gaacutestrica

Localizacioacuten del tumor

Grado histoloacutegico

Invasioacuten linfovascular

ACE y CA 19-9

Cancer Staging Manual- 7th edition 2010

FACTORES PRONOSTICOS

bullCitologiacutea peritoneal positiva

bull+ (SV 5ordf 15)

bull- (SV 5ordf 47)

bullInvasioacuten

bullGrado tumoral

bullDiferenciado (SV 5ordf 40)

bullIndiferenciado (SV 5ordf 18)

bullTipo histoloacutegico

bullGanglios positivos

bullN0-1 (SV 5ordf 67)

bullN2-3 (SV 5ordf 23)

bullN3 Recurrencias 35

bullMetaacutestasis SV 5 antildeos 5

bullTamantildeo Tumoral

bullMarcadores bioloacutegicos

bullInvasioacuten linfo vascular

Propios del tumor

bull Edad

bull gt68ordf (SV 5ordf 26)

bull lt68ordf (SV 5ordf 45)

bull Sexo

bull Hombres (SV 5ordf 30)

bull Mujeres (SV 5ordf 50)

bull Sintomaacuteticos (SV 5ordf 25)

bull Peacuterdida de peso (SV 5ordf 15-30)

bull Disfagia SV Media 10 meses

bull Masa palpable SV Media 4 meses

bull Voacutemito SV (5ordf 14)

Propios del paciente

bull Extensioacuten de la reseccioacuten

bull Extensioacuten de la linfadenectomia

bull Lugar de tratamiento

bull Experiencia de Cirujano tratante

bull Complicaciones postoperatorias

Propios del tratamiento

Factores pronoacutesticos

Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer

Giovanni Maconi World J Gastroenterol 2008 February 28 14(8) 1149-1155

Naoto Fukuda Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resectionWorld J

Gastroenterol 2011 March 7 17(9) 1180-1184

PRONOSTICO

Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

HC Y EF cada 3 - 6 meses 1-2 antildeos

HC Y EF cada 6 - 12 meses 3-5 antildeos

BHC QS Endoscopia E Imagen

Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -Recurrente = Terapia Paliativa

BIBLIOGRAFIA

Waddell et al Gastric cancerdagger ESMOndashESSOndashESTRO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-upAnnals of

Oncology 24 (Supplement 6) vi57ndashvi63 2013

Francisco Javier Mercado Saacutenchez R2CG

PRONOSTICOCaacutencer gaacutestrico

Afeccioacuten linfaacutetica

Profundidad de la

invasioacuten a la pared

gaacutestrica

Localizacioacuten del tumor

Grado histoloacutegico

Invasioacuten linfovascular

ACE y CA 19-9

Cancer Staging Manual- 7th edition 2010

FACTORES PRONOSTICOS

bullCitologiacutea peritoneal positiva

bull+ (SV 5ordf 15)

bull- (SV 5ordf 47)

bullInvasioacuten

bullGrado tumoral

bullDiferenciado (SV 5ordf 40)

bullIndiferenciado (SV 5ordf 18)

bullTipo histoloacutegico

bullGanglios positivos

bullN0-1 (SV 5ordf 67)

bullN2-3 (SV 5ordf 23)

bullN3 Recurrencias 35

bullMetaacutestasis SV 5 antildeos 5

bullTamantildeo Tumoral

bullMarcadores bioloacutegicos

bullInvasioacuten linfo vascular

Propios del tumor

bull Edad

bull gt68ordf (SV 5ordf 26)

bull lt68ordf (SV 5ordf 45)

bull Sexo

bull Hombres (SV 5ordf 30)

bull Mujeres (SV 5ordf 50)

bull Sintomaacuteticos (SV 5ordf 25)

bull Peacuterdida de peso (SV 5ordf 15-30)

bull Disfagia SV Media 10 meses

bull Masa palpable SV Media 4 meses

bull Voacutemito SV (5ordf 14)

Propios del paciente

bull Extensioacuten de la reseccioacuten

bull Extensioacuten de la linfadenectomia

bull Lugar de tratamiento

bull Experiencia de Cirujano tratante

bull Complicaciones postoperatorias

Propios del tratamiento

Factores pronoacutesticos

Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer

Giovanni Maconi World J Gastroenterol 2008 February 28 14(8) 1149-1155

Naoto Fukuda Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resectionWorld J

Gastroenterol 2011 March 7 17(9) 1180-1184

PRONOSTICO

Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

HC Y EF cada 3 - 6 meses 1-2 antildeos

HC Y EF cada 6 - 12 meses 3-5 antildeos

BHC QS Endoscopia E Imagen

Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -Recurrente = Terapia Paliativa

BIBLIOGRAFIA

Waddell et al Gastric cancerdagger ESMOndashESSOndashESTRO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-upAnnals of

Oncology 24 (Supplement 6) vi57ndashvi63 2013

Francisco Javier Mercado Saacutenchez R2CG

Afeccioacuten linfaacutetica

Profundidad de la

invasioacuten a la pared

gaacutestrica

Localizacioacuten del tumor

Grado histoloacutegico

Invasioacuten linfovascular

ACE y CA 19-9

Cancer Staging Manual- 7th edition 2010

FACTORES PRONOSTICOS

bullCitologiacutea peritoneal positiva

bull+ (SV 5ordf 15)

bull- (SV 5ordf 47)

bullInvasioacuten

bullGrado tumoral

bullDiferenciado (SV 5ordf 40)

bullIndiferenciado (SV 5ordf 18)

bullTipo histoloacutegico

bullGanglios positivos

bullN0-1 (SV 5ordf 67)

bullN2-3 (SV 5ordf 23)

bullN3 Recurrencias 35

bullMetaacutestasis SV 5 antildeos 5

bullTamantildeo Tumoral

bullMarcadores bioloacutegicos

bullInvasioacuten linfo vascular

Propios del tumor

bull Edad

bull gt68ordf (SV 5ordf 26)

bull lt68ordf (SV 5ordf 45)

bull Sexo

bull Hombres (SV 5ordf 30)

bull Mujeres (SV 5ordf 50)

bull Sintomaacuteticos (SV 5ordf 25)

bull Peacuterdida de peso (SV 5ordf 15-30)

bull Disfagia SV Media 10 meses

bull Masa palpable SV Media 4 meses

bull Voacutemito SV (5ordf 14)

Propios del paciente

bull Extensioacuten de la reseccioacuten

bull Extensioacuten de la linfadenectomia

bull Lugar de tratamiento

bull Experiencia de Cirujano tratante

bull Complicaciones postoperatorias

Propios del tratamiento

Factores pronoacutesticos

Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer

Giovanni Maconi World J Gastroenterol 2008 February 28 14(8) 1149-1155

Naoto Fukuda Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resectionWorld J

Gastroenterol 2011 March 7 17(9) 1180-1184

PRONOSTICO

Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

HC Y EF cada 3 - 6 meses 1-2 antildeos

HC Y EF cada 6 - 12 meses 3-5 antildeos

BHC QS Endoscopia E Imagen

Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -Recurrente = Terapia Paliativa

BIBLIOGRAFIA

Waddell et al Gastric cancerdagger ESMOndashESSOndashESTRO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-upAnnals of

Oncology 24 (Supplement 6) vi57ndashvi63 2013

Francisco Javier Mercado Saacutenchez R2CG

bullCitologiacutea peritoneal positiva

bull+ (SV 5ordf 15)

bull- (SV 5ordf 47)

bullInvasioacuten

bullGrado tumoral

bullDiferenciado (SV 5ordf 40)

bullIndiferenciado (SV 5ordf 18)

bullTipo histoloacutegico

bullGanglios positivos

bullN0-1 (SV 5ordf 67)

bullN2-3 (SV 5ordf 23)

bullN3 Recurrencias 35

bullMetaacutestasis SV 5 antildeos 5

bullTamantildeo Tumoral

bullMarcadores bioloacutegicos

bullInvasioacuten linfo vascular

Propios del tumor

bull Edad

bull gt68ordf (SV 5ordf 26)

bull lt68ordf (SV 5ordf 45)

bull Sexo

bull Hombres (SV 5ordf 30)

bull Mujeres (SV 5ordf 50)

bull Sintomaacuteticos (SV 5ordf 25)

bull Peacuterdida de peso (SV 5ordf 15-30)

bull Disfagia SV Media 10 meses

bull Masa palpable SV Media 4 meses

bull Voacutemito SV (5ordf 14)

Propios del paciente

bull Extensioacuten de la reseccioacuten

bull Extensioacuten de la linfadenectomia

bull Lugar de tratamiento

bull Experiencia de Cirujano tratante

bull Complicaciones postoperatorias

Propios del tratamiento

Factores pronoacutesticos

Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer

Giovanni Maconi World J Gastroenterol 2008 February 28 14(8) 1149-1155

Naoto Fukuda Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resectionWorld J

Gastroenterol 2011 March 7 17(9) 1180-1184

PRONOSTICO

Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

HC Y EF cada 3 - 6 meses 1-2 antildeos

HC Y EF cada 6 - 12 meses 3-5 antildeos

BHC QS Endoscopia E Imagen

Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -Recurrente = Terapia Paliativa

BIBLIOGRAFIA

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PRONOSTICO

Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

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Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

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Caacutencer gaacutestrico Nomogramas predecir el pronoacutestico

del paciente individual Despueacutes de una reseccioacuten

potencialmente curativa

SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

HC Y EF cada 3 - 6 meses 1-2 antildeos

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Niveles de Vit B12 y Fe (reseccion)

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SEGUIMIENTOCaacutencer gaacutestrico

SEGUIMIENTO

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