NEOPLASIAS MALIGNAS DEL ESTOMAGO SEGN MING

E P I D E M I OL O G I A

Tiene una amplia variacin geogrfica mundial.

Pases en ALTO RIESGO con una prevalencia media > 45/100000 como Japn , Amrica Latina y Europa Oriental

BAJO RIESGO con una prevalencia media < 15/100000 como USA, Australia y Nueva Zelanda y un grupo intermedio, como Espaa.

Relacin hombre / mujer es de 1.7: 1.

El riesgo de mortalidad es baja a los 40 aos y aumenta progresivamente hacia los 80 aos.

Hay una relacin entre gastritis crnica atrfica, metaplasia intestinal y Helicobacter Pylori.

Ms frecuente en estratos socioeconmicos bajos.

Los inmigrantes japoneses en USA muestran una reduccion de mas o menos de 25% de la incidencia de cancer gastrico, la segunda generacion muestra una reduccion del 50% y las generaciones siguientes una incidencia comparable a la poblacion general.

FACTORES DE RIESGO DE ADENOCARCINOMA GASTRICO

1-Definitivos y vigilancia sugerida -Displasia de alto grado -Poliposis adenomatosa familiar -Adenomas -Esfago de Barrett 2-Definitivos -Metaplasia intestinal -Gastritis crnica atrfica -Infeccin por H.Pylori -Cancer colorectal hereditario sin poliposis

3-Probables

-Post-gastrectomia

-Anemia perniciosa

4-Posibles

-Enfermedad de Menetrier

-Hamartomas

-Bajo nivel socio economico

-Tabaquismo

-Ingestion elevada de alimentos salados,ahumados

-Ingestion elevada de alimentos mal conservados

-Baja ingestion de frutas y vegetales

-Ingestion elevada de alcohol

5-Cuestionables

-Polipos hiperplasicos

-Polipos de glandulas fundicas

-Ulceras gastricas benignas

ETIOLOGA

Los factores gneticos y carcingenicos determinan la transformacin del epitelio gstrico normal en neoplsico.

Medio ambiente: Rol ms importante.

Dietas ricas en caloras, carnes rojas, comidas saladas, ahumadas, nitritos derivados de los nitratos ( agua, comidas preservadas). Carencia de frutas y verduras frescas.

HELICOBACTER PYLORI ES EL FACTOR

DE RIESGO MS IMPORTANTE

Actua por diferentes mecanismos:

Hiperproliferacin de clulas gstricas.

Interfiere en funciones anti-oxidantes.

Incrementa la cantidad de especies oxgenadas y xido nitrico

Puede ser responsable de dao oxidativo de DNA.

CLASIFICACION DEL ADENOCARCINOMA GASTRICO

Se basa principalmente en dos parmetros:

TEJIDO DE ORIGEN

APARIENCIA HISTOLOGICA

CLASIFICACION POR ESTADIAJE

De acuerdo ala extensin del tumor y su aspecto macroscpico se clasifica en:

1. CANCER TEMPRANO (EARLY CANCER)

2. CANCER AVANZADO (BORRMAN)

CLASIFICACION JAPONESA-1998

CANCER GASTRICO INCIPIENTE

Es aquel que compromete solamente la mucosa o

la mucosa y submucosa.

Se clasifica en tres tipos, dependiendo de la altura

de la lesin, referida al nivel de la mucosa.

Se distinguen los protruidos, superficial y excavado,

y el superficial se divide adicionalmente en

elevado, plano y deprimido.

I : ELEVADO. IIa: LEVEMENTE ELEVADO. IIb: PLANO. IIc: DEPRIMIDO. III: EXCAVADO O ULCERADO.

EN TIPOS MIXTOS SE COLOCARA PRIMERO EL QUE TIENE MAYOR DIAMETRO.

CANCER GASTRICO

INCIPIENTE

FORMAS COMBINADAS

I-IIc IIa-I

CANCER GASTRICO AVANZADO

Se considera cancer gstrico avanzado aquel que va ms alla de la submucosa comprometiendo la muscular propia y tejidos ms profundos.

Los japoneses utilizan adems el trmino de intermedio, el que corresponde a un avanzado, pero solo compromete hasta la muscular propia sin sobrepasarla.

Continua

Esta clasificacin que no esta hecha sobre la base histopatolgica nos pueda dar un pronstico de sobrevida.

NAKAMURA, los tipos I y II tuvieron una sobrevida a 5 aos de 48%, los tipos III y IV alos 5 aos alcanz una sobrevida slo del 27.6%

CARACTERISTICAS DE LOS TIPOS 1, 2 3 y 4 de BORRMAN

CLASIFICACION POR ESTADIAJE

Basado en la clasificacin de la sociedad japonesa para el Ca Gstrico.

El sistema TNM significa:

T= Extensin del tumor primario

N= Presencia de ndulos linfticos.

M= Presencia o ausencia de metstasis en rganos distantes.

GRUPOS

GANGLIONARES

AGRUPANDO POR ESTADIAJE

N0 N1 N2 N3

T1 IA IB II

T2 IB II IIIA

T3 II IIIA IIIB

T4 IIIA IIIB

H1,P1,CY1,M1 IV

CLASIFICACION DE NAKAMURA

Se basa fundamentalmente en la histognesis.

Lo divide en:

DIFERENCIADO y en

INDIFERENCIADO

CLASIFICACION HISTOLOGICA Y CLINICA SEGN NAKAMURA

CORRELACION ENTRE VARIAS CLASIFICACIONES PARA EL CA GASTRICO

SINTOMATOLOGIA

Prdida del apetito, dificultad para comer., llenura precoz..

Nuseas y vmitos, hematemesis, dolor abdominal,

Halitosis, PERDIDA DE PESO, flatulencia, Deterioro de la salud en general.

Inicialmente, similares a los sntomas de enfermedad benigna, stos pueden ser: Ardor " En la boca del estomago", agrieras, indigestin, pesadez abdominal.

SIGNOS FISICOS

El examen fsico de los pacientes con cncer gstrico temprano generalmente es normal.

Casos avanzados puede encontrarse palidez, enflaquecimiento, masa palpable, aumento del permetro abdominal.

La presencia de ganglios palpables en la regin intraclavicular izquierda es indicativo de enfermedad muy avanzada e incurable.

EXAMENES DE DIAGNOSTICO

Serie del tracto gastrointestinal superior que muestre el cncer gstrico.

(VIDEOENDOSCOPIA ALTA) y biopsia que muestren el cncer gstrico.

HEMATOLOGIA que revele anemia (aunque hay muchas otras razones para la anemia).

Un examen de materia fecal positivo para sangre.

Ecografa, ULTRASONOGRAFA ENDOSCPICA, TEM, RMN

Continua

La seguridad diagnstica para cncer gstrico de la endoscopia con biopsias se eleva al 95%.

Graham y col demostraron que con 7 biopsias se llegaba al diagnostico en el 98% de casos, aumentando al 100% si se realizaba adems citologa.

Lo ptimo segn los datos recogidos en la literatura es la toma de 8 biopsias Si existe lesin ulcerada se deben tomar muestras del borde y fondo.

Continua

Menos del 3% de todas las lceras gstricas evaluadas por endoscopia y biopsia son malignas.

En el caso de tumores infiltrativos difusos (linitis plstica) la seguridad diagnstica es de slo 50%.

Para mejorar el DX de CA incipiente usar azul de metileno el ndigo carmn. Con esto en JAPON se DX 60%.

Continua

En el caso de encontrar displasia en las tomas bipsicas endoscpicas, se proceder de la siguiente forma:

1. Displasia leve o indeterminada: realizar control endoscpico anual si no existen otras lesiones acompaantes.

2. Displasia moderada o de bajo grado: realizar controles endoscpicos a los 6-12 meses (una vez confirmado el grado de la misma y si no existen otras lesiones).

3. Displasia severa o de alto grado: Confirmar con nuevas tomas bipsicas inmediatas.

TRATAMIENTO

La extirpacin quirrgica del estmago (gastrectoma) es el nico procedimiento curativo que existe, aunque la terapia por radiacin y la quimioterapia pueden traer beneficios.

Para los pacientes en los cuales la ciruga no es una opcin, la quimioterapia y la radioterapia pueden mejorar los sntomas.

En algunos pacientes, un procedimiento de derivacin (bypass) quirrgica puede brindar alivio a los sntomas.

PRONOSTICO

La historia natural del cncer gstrico termina con la muerte del paciente, bien por metstasis o por un progresivo deterioro del estado general.

Supervivencia a los 5 aos de 94 al 100% cuando la invasin es slo mucosa y del 82,7 al 92,9% cuando es submucosa. EL que compromete hasta la muscular propia, presenta una supervivencia a los cinco aos de 66,6 al 82,2%. ( Fuchs CS, Mayer RJ; Gastric Carcinoma. N Eng J Med. 1995; 333:32-41)