REVISIÓN DE TEMA Rev Colomb Cir 2008;23(2):85-99 @

Cáncer gástrico: visión y misiónde un cirujano endoscopista"Oración Rafael Casas Morales 2007"*

ORO A. JURADO, MD**

He seleccionado el tema del cáncer gástrico por suimportancia: mientras no se controle esta enferme-dad seguirá siendo tema de preocupante actualidady porque desde nuestro espacio tenemos la obliga-ción profesional de cuidar la vida de nuestros pa-cientes y esta enfermedad está acabando con ella.Además, en el departamento de Norte de Santandertenemos una modesta experiencia que queremoscompartir. Llama la atención el poco interés de lasautoridades sanitarias por este problema, teniendoen cuenta que la vida es un derecho fundamentalconsagrado en nuestra Constitución Nacional.

Historia

Temible y fatal enfermedad que ataca a la humanidaddesde sus comienzos; los primeros indicios sobre suexistencia aparecen consignados en jeroglíficos ypapiros del antiguo Egipto, 3.000 años a. C.Hipócrates, quien vivió en los años 460 a 370 a. c.,describió por primera vez la enfermedad utilizando

* Conferencia dictada durante el XXXIII Congreso Nacional Avan-ces en Cirugía en agosto de 2008 en la ciudad de Cartagena.

** Cirujano honorario. Hospital Universitario Erasmo Meoz, Cúcuta.

Fecha de recibo: 16 de abril de 2008Fecha de aprobación: 8 de mayo de 2008

los términos carcinos y carcinoma, y habló de su gravepronóstico. Propuso una teoría carcinogenética en lacual planteaba que la enfermedad penetraba desde elexterior a través de la piel e infiltraba los tejidos yórganos internos. Galeno de Pérgamo (130-200 d. C.)coincidió con Hipócrates. Al final del primer milenio(980-1037) apareció Avicena, el más eminente expo-nente de la medicina árabe del siglo XI, quien creó laEnciclopedia médica de Avicena o Canon de Avicena,compendio muy bien estructurado que incluía todo elconocimiento médico existente en la época de las ci-vilizaciones griegas y del islam, donde se encuentrauna posible descripción de cáncer gástrico.

La primera autopsia por esta enfermedad la hizoAntonio Benivieni en Italia, quien vivió entre losaños 1443 y 1502. El cadáver era el de un parientesuyo llamado Antonio Bruno y la autopsia se realizópor razones de beneficio público. Se abrió el cadá-ver y se encontró que la abertura del estómago sehabía cerrado y que este órgano se había endureci-do en la parte inferior, con el resultado de que nadapodía pasar a través de él a los otro~ órganos y, así,la muerte fue la inevitable consecuéncia.

La tradición nos cuenta que en Japón muchosmiembros de la familia del shogún Tocugawa, quedominó el país en los siglos XVII, XVIII Y XIX, fue-ron afectados por el cáncer gástrico. El fundador dela dinastía que unificó el Japón en 1615, el primershogún Leyasu Tocugawa, murió de cáncer en 1616y más recientemente, al comienzo de esta centuria,

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el famoso fundador de la compañía Mitsubishi,Yatarou Iwasaki, murió también de esta enfermedad.Muchos habitantes de China, Corea y otros paísesdel área han encontrado la muerte ante este asesinoimplacable. Al principio, la evolución del tratamien-to quirúrgico fue limitada debido a los conceptosfilosóficos de la medicina tradicional. Sin embargo,después de 1916 los avances en la investigación delcáncer gástrico en Japón fueron vertiginosos. En elsiglo XX, Japón y los países vecinos se convirtieronen líderes mundiales en su estudio. La primera granrevisión estadística sobre incidencia y mortalidad sellevó a cabo en Verona, Italia, en los años 1770 a1839 y demostró que el cáncer gástrico era el máscomún y mortal.

La mayor derrota de Napoleón Bonaparte no fueen Waterloo en 1815, sino la que perdió con el cán-cer gástrico y le causó la muerte en 1821 en SantaHelena. La autopsia fue practicada por Antonmarchia petición del propio Napoleón para saber la causade su enfermedad, ya que varios parientes suyoshabían muerto por la misma causa. Su estómago es-taba lleno de material oscuro y en su interior se en-contró una lesión ulcerada de bordes indurados; elepiplón estaba indurado y los ganglios aumentadosde tamaño.

El 9 de abril de 1879, Jules Emile Pean hizo laprimera gastrectomía; su paciente falleció cuatro díasdespués. El profesor Theodor Billroth realizó la pri-mera gastrectomía subtotal exitosa el 22 enero de1881 a la paciente llamada Theresa Heller de 43años. La paciente sobrevivió cuatro meses y fueanestesiada por el Dr. Barbieri, quien utilizó unamezcla de cloroformo, alcohol y éter. En 1897 KarlSchlatter practicó en Zurich la primera gastrectomía totalcon esófago-yeyunostomía a la paciente Anna Zandis,mujer de 56 años de edad que falleció 14 meses des-pués por una recurrencia del tumor. La primeragastrectomía subtotal por laparoscopia la practicó P. Gohen Singapur en 1992. Los .buenos resultados de estasintervenciones fueron conocidos rápidamente y seempezaron a replicar en todo el mundo (1-3).

En Colombia la primera gastroenteroanastomosisla hizo Emilio Robledo en Manizales, en 1908 (4\ Yla primera gastrectomía, Zolio Cuéllar Durán, profe-

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sor de cirugía de la Universidad Nacional, muy po-siblemente en el Hospital San Juan de Dios de Bo-gotá, el 18 de agosto de 1909. Juan BernardoMontoya Flórez llevó a cabo la primera gastrectomíaen Medellín en 1917.

En Cúcuta, las primeras gastroenteroanastomosislas hicieron Jesús Mendoza Contreras y FernandoTroconis en 1918. En esta misma ciudad, en 1955,la primera gastrectomía la practicaron Mario Mejíay Félix María Conde Salcedo, nuestro inquebranta-ble amigo que tantas experiencias y gratos recuer-dos nos dejó en la Asociación (4-6).

Millones de personas de todas las razas y todaslas esferas sociales han sido afectadas por esta en-fermedad y muchas vidas se han perdido por suculpa. Sigue siendo uno de los principales enemi-gos de la humanidad -y de los colombianos.Hombres ilustres como el papa Juan XXIII yHenry Ford, así como nuestros ex presidentesMisael Pastrana y Virgilio Barco, entre otros, hansido sus víctimas.

Definición

Se define como una enfermedad neoplásica locali-zada en las paredes del estómago, por debajo de launión cardioesofágica. Es la primera causa de muertepor cáncer en Colombia, con 6.000 casos nuevos y5.200 muertes anuales.

Incidencia mundial

La incidencia mundial varía según países y regio-nes. En algunos, las tasas de morbilidad y mortali-dad son altas, de 100 a 160 por cada 100.000habitantes, y en otros, intermedias y bajas, de lOó 4por 100.000 habitantes. Las mayores incidencias seencuentran en Japón, Corea, China, Rusia, Europadel este, Costa Rica, Chile, Colombia, Venezuela yBolivia.

En 2006, en los Estados Unidos hubo 21.860casos nuevos y 11.430 muertes; en el mundo,870.000 casos nuevos y 650.000 muertes (7, XI.

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Epidemiología

Parece existir una disminución de la incidenciamundial por motivos no muy bien establecidos,especialmente, de los tumores intestinales de lo-calización distal. Esto puede estar relacionadocon el mejoramiento de las condiciones de vida,de la conservación de alimentos y la refrigera-ción, y con la erradicación de Helicobacterpylori.

A pesar de todos los progresos científicos y tec-nológicos, la letalidad se mantiene casi igual y enlos últimos 20 años no se ha encontrado una mejo-ría significativa en la supervivencia. La excepciónes Japón, país líder en el manejo de esta enferme-dad (9).

Según Carlos Vicente Rada, director del Institu-to Nacional de Cancerología, y el Instituto AgustínCodazzi, en los últimos años (hasta 2004) en Co-lombia, se presentaron en promedio 26.000 muer-tes anuales por cáncer, de las cuales, 5.200correspondieron a cáncer gástrico.

La primera causa de muerte por enfermedad ma-ligna es el cáncer de estómago, en hombres y mu-jeres; en los primeros, le siguen las neoplasias depulmón, próstata e hígado y, en las mujeres, las decuello uterino, mama y pulmón.

Las zonas con mayor incidencia son Nariño, Va-lle, Caldas, Antioquia, el altiplano cundiboyacence,Norte de Santander y Santander.

Mortalidad por cáncer en Colombia

El aumento del cáncer en Colombia se refleja al com-parar las cifras actuales con las de hace cuarenta años.En 1960 la mortalidad por cáncer en Colombia erade 3,7% y, en 2000, de 14,7%. Estas cifras puedenestar relacionadas con un mejor control de otras en-fermedades que producen mortalidad infantil, comola diarrea y las enfermedades respiratorias, entre otras( I (J-121

Carcinogénesis

Se han propuesto varios modelos de carcinogénesis.Para satisfacción y orgullo de los colombianos, elmás aceptado mundialmente es el de nuestro ilustrecompatriota, profesor Pelayo Correa, quien fue elprimero en describir en forma magistral la historianatural del cáncer gástrico de tipo intestinal en susestudios de La Unión, Nariño. En este modelo juegaun papel central la bacteria H. pylori, redescubiertapor Warren y Marchal en 1982, que tanta polémicaha generado, ha cambiado esquemas de tratamientoy nos ha dejado muchas enseñanzas.

Según su teoría, el cáncer gástrico surge de unproceso multifactorial y secuencial; se inicia comouna gastritis superficial, gastritis crónica, atrófica,metaplasia intestinal, displasia (leve, moderada, gra-ve) y, finalmente, cáncer.

En los primeros años, se producen alteracionesen la barrera mucosa y gastritis superficial. Luego,evoluciona debido a la acción de sustancias noci-vas, entre las cuales se destacan los alimentos ahu-mados y con alto contenido de sal, de los factoresgenéticos y la infección por H. pylori. La potenteureasa de esta bacteria transforma la urea que seencuentra en el estómago en amonio, que lesiona lamucosa y, además, crea un medio ambiente alcalinopropicio para su desarrollo; produce gastritis cróni-ca atrófica acompañada de pérdida de masa parietaly metaplasia intestinal. Esto disminuye la secreciónde ácido clorhídrico y aumenta el pH gástrico quefavorece el crecimiento y la proliferación de bacte-rias que convierten los nitritos y nitratos de la dietaen compuestos nitrosos, que son potentes mutágenos.La inflamación crónica también da lugar a daño ce-lular epitelial, con la producción creciente de radi-cales libres y disminución de la producción de ácidoascórbico y de pepsinógeno. También, se presentanalteraciones en la secuencia de la estí,Uctura del ADNy defectos en la proteína P53, la cual controla losmecanismos de proliferación celular y se suprimenestos mecanismos. En resumen, se presenta una se-cuencia de mutágenos, radicales libres, proteína P53defectuosa, oxidación y disminución de los factoresprotectores, y se crea un entorno ideal para lacarcinogénesis.

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Alteraciones molecularesen la carcinogénesis gástrica

La conversión de una célula gástrica normal enun tumor es un procesO lento y gradual, en el cualse presentan múltiples cambios molecularesacumulativos. Estos cambios incluyen mutaciones,amplificación o expresión exagerada de oncogenes,como el K ras, el c erb B2, el Ksam, el C met y el cmyc; también, alteraciones estructurales del ADN,proteína P53 defectuosa, falta de control de la proli-feración celular, inactivación de genes supresores detumor (como el p53, el APC, DCC y RB!) e inestabi-lidad o alteraciones de los microsatélites, como pér-dida de heterocigotos, en una o más regionescromosómicas.

Hoy en día, estos aspectos moleculares permitendar una explicación a la secuencia de cambioshistopatológicos y endoscópicos propuestos en elmodelo carcinogenético de Pelayo Correa. En el cán-cer de tipo intestinal, cada paso en la cascada co-rresponde a una alteración molecular específica enel genoma; igualmente, en el cáncer de tipo difusoya existen propuestas de modelos carcinogenéticosbasados en esta serie de alteraciones molecularesgenómicas 113-181

Clasificación

La literatura reciente ha abandonado los esquemasde clasificación histológica, innecesariamente com-plejos, y actualmente se usa la clasificación simplede Lauren. En ella, los tumores se designan comode tipo intestinal o difuso, y se correlacionan conla supervivencia, los aspectos epidemiológicos yel tratamiento. Según la Sociedad Japonesa deEndoscopia, el cáncer se clasifica como incipiente oavanzado y, según la Sociedad Internacional deEndoscopia, se usa la estadificación TNM 1191•

Factores de riesgo

Además de los factores de riesgo conocidos, como elconsumo de alimentos salados y ahumados, el

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sedentarismo, la deficiente ingestión de verduras yfrutas, la infección por H. pylori, la deficiencia decuidados sanitarios, el estrato socioeconómico bajo ylos factores genéticos, existe uno poco conocido quees el consumo de la sustancia llamada "ptaquiloside",un componente tóxico para los humanos.

En un estudio epidemiológico realizado por in-vestigadores en Mérida, Venezuela, donde existe unaalta tasa de incidencia de cáncer gástrico, se hallóuna correlación entre su incidencia y la presencia deun helecho macho llamado Pteridium aquilinum.Éste contiene un componente tóxico para los huma-nos, el ptaquiloside. En el estudio, los investigado-res lo hallaron en la leche del ganado bovino, que sealimentaba en praderas donde abundaba este hele-cho, y observaron que el riesgo de adquirir cáncergástrico era 3,6 veces superior en las tierras altas,donde este helecho abunda, en comparación con elestado vecino de control. En Costa Rica, también,se adelantaron investigaciones similares (Cll.m.

Diagnóstico

Es muy importante insistir en hacer un diagnósticotemprano pues el pronóstico depende del momentoen que éste se haga. Recordemos que, en nuestromedio, el diagnóstico precoz sólo se hace en 4 a 6%de los casos, mientras que en Japón se hace en 50 a60%; de ahí, sus excelentes resultados en supervi-vencia.

Para el diagnóstico de deben tener en cuenta lossiguientes aspectos: historia clínica, estudiosradiológicos con bario y doble contraste, endoscopiay biopsia, ecoendoscopia, ecotomografía, tomografíacomputadorizada helicoidal, tomografía computa-do rizada multidetectora, gammagrafía de tres fases,biología molecular y pruebas serológicas.

Quiero hacer especial referencia al estudio másimportante y que nos interesa a los cirujanos, laendoscopia digestiva.

Es importante recordar que el cáncer gástrico tem-prano, precoz o incipiente es silencioso y no produ-ce síntomas en 80% de los casos.

CÁNCER GÁSTRICO: VISIÓN Y MISIÓN DE UN CIRUJANO ENDOSCOPISTA

Los síntomas del cáncer gástrico avanzado sonclaros y, cuando se hace el diagnóstico en esta eta-pa, la mitad de los pacientes sintomáticos ya tienenmetástasis.

Marcadores tumorales

Los marcadores son inespecíficos; aproximadamente,un tercio de los pacientes con cáncer gástrico tienenniveles elevados de antígeno carcinoembrionario. Elgen de la E cadherina es reconocido en formas fa-miliares de cáncer gástrico. Los niveles séricos de Ecadherina pueden ser un marcador útil de la enfer-medad y, en pacientes con cáncer gástrico recurren-te, tienen una sensibilidad de 60% y una especificidadde 75%.

En general, los marcadores tienen índices bajosde sensibilidad y especificidad, por lo cual no seusan como pruebas de diagnóstico para el cáncergástrico. Más recientemente, se ha propuesto elantígeno glicoproteico asociado al tumor G72, co-nocido como CA 72-4. Se le ha encontrado utilidadcomo un marcador para el seguimiento después dela resección tumoral. Es probable que, al igual queocurre en el tratamiento de otros cánceres, la identi-ficación de este tipo de marcadores orienten las de-cisiones terapéuticas (14.2:1-26)

Pruebas séricas

El pepsinógeno es una proenzima producida por lamucosa gástrica que puede detectarse en la sangre.En la medida en que la mucosa se atrofia, los nive-les de pepsinógeno disminuyen; por lo tanto, la eva-luación de los niveles de pepsinógenó I y 11 reflejanel estado morfológico y funcional de la mucosagástrica, y sirven como marcadores de gastritis cró-nica atrófica (lesión premaligna) y de cáncer gástri-co. Se ha propuesto la medición de estos niveles paraidentificar a los sujetos en riesgo, en quienes estánindicados una endoscopia con biopsia y estudioscomplementarios.

En Japón, este tipo de tamización ha superado almétodo radiológico en el porcentaje de detección

de cáncer gástrico. Esta prueba resulta más econó-mica y fácil de implementar. Recientemente, se hapropuesto la medición de los niveles de la fracción17 de la gastrina y del pesinógeno 1, asociados a ladeterminación de anticuerpos contra H. pylori, comomarcadores serológicos para la gastritis atrófica ycáncer gástrico. Sin embargo, la información dispo-nible no es suficiente (27:10).

Endoscopia

La endoscopia es un procedimiento seguro y relati-vamente bien tolerado, con morbilidad de O, l % ymortalidad de 0,004%. Acompañada de la biopsia,es el método de elección en el diagnóstico del cán-cer gástrico. Con una biopsia, su sensibilidad es de70 a 80% y, con 5 a 7 biopsias, aumenta a 98%.

Se debe hacer una revisión cuidadosa de toda lamucosa, teniendo en cuenta los siguientes aspectos:engrosamientos, cambios de coloración y ulceraciones.Hay que revisar el ángulo y la parte vertical de la cur-vatura menor, y tomar biopsia de toda lesión sospe-chosa.

Actualmente, se ha convertido en el armadiagnóstica y terapéutica más poderosa de que dis-ponemos los endoscopistas.

Cromos copia

El uso de tinciones especiales del tejido durantela endoscopia es una técnica usada para estudiarlos detalles finos de la mucosa, que facilita el diag-nóstico de las lesiones que pueden pasar inadver-tidas con las técnicas convencionales. Lastinciones se usan con el fin de reconocer más fá-cilmente el tejido anormal por la captación quehace la mucosa de estos coloranteS: según la pato-logía que presenta.

Entre las ventajas del uso de las tinciones espe-ciales, están que ayudan a detectar las lesiones enforma rápida y eficiente, y realzan sus bordes ycaracterísticas (:JI)

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Evolución de la endoscopia

Desde 1900, cuando aparecieron los endoscopiosrígidos, hasta la fecha, han sido grandes los progresostecnológicos. En 1932, se inventaron los endoscopiossemiflexibles. En 1957, Hirschowitz, médicosudafricano que trabajaba en la Universidad deA1abama, presentó el primer endoscopio flexible defibra óptica. En 1983, apareció la videoendoscopia;luego, la cápsula endoscópica y, finalmente, losequipos de última tecnología con aumentos, altaresolución y alta definición.

En la alta definición se obtiene el doble de líneas.En cuanto a la capacidad óptica, es cinco veces me-jor. Es muy útil en el diagnóstico de cáncer tempra-no. Usualmente, se trabaja con la punta delendoscopio a 3 mm de la superficie de la mucosa yesta técnica permite trabajar a 2 mm, lo que signifi-ca aumentar la imagen 47 veces y, si se le aumentamás, hasta 70 veces.

Otro gran adelanto es la narrow band imaging.Representa un salto hacia adelante, similar al saltode la fibra óptica al video. Es una nueva técnica queincrementa la capacidad diagnóstica. Utiliza un fil-tro de color azul que suprime el componente de laluz blanca y permite observar mejor la mucosa y vermás allá: realza los vasos de la mucosa y se puedeobservar mejor la vascularización tumoral. De estamanera, se evidencian mejor las lesiones. Se haceuna tinción electrónica. Es un método que noremplaza a la cromoscopia, pero, "Cambia nuestravisión ... , presionando un botón".

Hemos visto también el desarrollo de losendoscopios de angulación múltiple, laultrasonografía en 3D, para reconstruir imágenes entercera dimensión (ya existe en Colombia) y tecno-logías ópticas, como la endomicroscopía. En un fu-turo próximo, cuando estas técnicas novedosaslleguen a estar ampliamente disponibles, realiza-remos la endoscopia interpretando cambiosmacroscópicos y podremos observar con claridad lahistología durante el curso de la endoscopia. En unareciente conferencia, el profesor Claudio Navarretedecía que la biopsia óptica en tiempo real es ya unhecho y que el endoscopista tendrá que convertirseen un hábil patólogo 02,34.36).

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Indicación de la endoscopia

Una de las principales indicaciones de la endoscopiaes la dispepsia. Anteriormente se decía que, por laalta incidencia de cáncer gástrico en nuestro medio,sería razonable hacerla de rutina en personas mayo-res de 40 años como lo hacen en Japón, pero noteníamos suficiente evidencia para probarlo.

Afortunadamente, el año pasado se presentarondos estudios al respecto, uno de Luis F. Pineda,William Otero, Martín Gómez, Víctor Arbeláez yÉlder Otero con 542 pacientes en quienes se analizóla enfermedad estructural y la dispepsia no investi-gada. Encontraron los siguientes resultados: lesiónestructural en 29% de los pacientes (30% menoresde 45 años) y, de ellos, se encontró úlcera gástricaen 13,7%, esofagitis en 5,9% y cáncer gástrico en9%. Los pacientes menores de 30 años con dispep-sia no presentaban lesiones significativas en laendoscopia. Los pacientes entre 32 y 40 años pre-sentaban lesión estructural y el cáncer gástrico seincrementaba en forma lineal y significativa a partirde los 32 años. Teniendo en cuenta el bajo costoque tiene la endoscopia en nuestro medio y la altaincidencia de cáncer gástrico, sugieren utilizar los30 años como edad umbral por encima de la cual sedebe realizar endoscopia a los pacientes con dispep-sia, independientemente de los síntomas de alarma.

Martín Gómez, Roberto Olivares y Héctor Car-dona, en otro trabajo sobre el tratamiento empíricode la enfermedad ácido-péptica en 609 pacientes,encontraron lesión estructural en 42% de los casos,10,3% correspondía a úlcera y 5% a cáncer gástrico.Aconsejan no hacer prueba terapéutica y practicaruna endoscopia previa.

En ausencia de un programa masivo de tamizaciónpara el cáncer gástrico, la endoscopia de todo pa-ciente con dispepsia constituye la única estrategiapara incrementar la frecuencia del diagnóstico decáncer gástrico.

La indicación de la endoscopia, según la edad,en los diferentes países es la siguiente: en EstadosUnidos, 55 años; en Japón, 40; en Latinoamérica(consenso de Brasil), 35; en el Táchira, 35 y en Co-lombia, no se sabe 03,35).

CÁNCER GÁSTRICO: VISIÓN Y MISIÓN DE UN CIRUJANO ENDOSCOPISTA

Estadificación

Debe ser cuidadosa porque de ella depende la clasede tratamiento elegido y su pronóstico. Para laestadificación es muy importante la clasificación ytiene vigencia la ya tradicionalmente conocida deTNM (T, tumor; N, compromiso ganglionar, y M,metástasis). Una estadificación cuidadosa permitehacer una terapia más adecuada y reduce las ciru-gías innecesarias.

Para la estadificación se puede utilizar cualquie-ra de los siguientes métodos: TC helicoidal, ultraso-nido endoscópico, laparoscopia, estudio de gangliocentinela o tomografía por emisión de positrones.

El ultrasonido endoscópico identifica exactamen-te la etapa de T en, aproximadamente, 80% de loscasos. Distinguir T2 de T3 es el problema más comúncon el ultrasonido endoscópico. La exactitud de laestadificación de N es, aproximadamente, 70%. Elultrasonido endoscópico es esencial para diagnosti-car el cáncer gástrico temprano y permite identificarlos pacientes con carcinoma intramucoso que soncandidatos potenciales para la resección endoscópica.

Actualmente, la laparoscopia es una herramientavital para la estadificación del cáncer gástrico. Tieneuna pequeña desventaja en relación con el ultraso-nido endoscópico, que es un método invasivo perotiene la ventaja de que permite una visión directa.La laparotomía innecesaria se puede evitar en,aproximadamente, 25 a 30% de los casos y, ade-más, se puede hacer citología.

En 1985, Shandall y Johnson divulgaron que eluso rutinario de la laparoscopia evita laparotomíasinnecesarias en 29% de los casos. El ultrasonidoendoscópico tiene una precisión de 80%, una preci-sión de detectar el compromiso ganglionar de 70%y, además, permite la estadificación del cáncer inci-piente. Por otro lado, la laparoscopia tiene una pre-cisión del 97% ¡IY.17.S1)

Tratamiento quirúrgico

Actualmente, la única terapia potencialmente cura-tiva es la cirugía radical. La supervivencia a 5 años

ha mejorado: en Japón hasta en 62% y en nuestromedio no sobrepasa el 20%.

Con relación a lo radical que debe ser la disec-ción ganglionar existe controversia. Se encuentrandos trabajos, uno de Holanda y otro del Reino Uni-do, en los que sus autores concluyen que la disec-ción OH tiene mayor morbimortalidad que la DI (46VS. 28%) y no se encontró diferencia significativa enla supervivencia a los 5 años entre OH y DI (35 VS.

33%). El grupo japonés, con una experiencia de másde tres décadas, mostró una supervivencia a los 5años significativamente mayor (58 VS. 33%) y unamorbimortalidad en OH menor de 2%. En conclu-sión, el consenso actual es practicargastrectomíatotal con DH modificada, sin esplenectomía ypancreatectomía, para los tumores proximales y deltercio medio de estómago, y gastrectomÍa subtotalcon disección DH, para los tumores distales.

En el último congreso internacional de cáncer gás-trico que se llevó a cabo en Sao Paulo, Brasil, enmarzo de 2007, Keiichi Maruyama mostró la valio-sa experiencia japonesa en el manejo de esta enfer-medad, analizando los resultados estadísticos delregistro nacional de cáncer de 219.119 pacientes.En el cáncer temprano, Maruyama hace un mapeodel ganglio centinela y, si es negativo, practica unamucosectomía o una cirugía mínimamente invasivay, si es positivo, hace gastrectomía total conesplenectomía, y disección ganglionar DH, si el cán-cer es proximal o del cuerpo gástrico. SegúnMaruyama, la experiencia del grupo y la tecnologíaasociada permiten hacer una disección DH con losmismos índices de morbimortalidad que una DI; noes partidario de la DI y considera que, definitiva-mente, la OH brinda mejor supervivencia.

Actualmente, hay consenso en practicargastrectomÍa subtotal más disección ganglionar OHpara el cáncer distal, y en el cáncer gástrico inci-piente, la mucosectomía y la disección endoscópicade la submucosa son alternativas que cada día seemplean más, con un futuro promisorio teniendo encuenta los buenos resultados obtenidos hasta elpresente.

En el mismo congreso, en la conferencia inaugu-ral Keichii Maruyama de Japón, presentó un trabajo

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de 7.935 cirugías realizadas en el Instituto Nacionalde Cáncer Gástrico con una supervivencia a 5 añosde 62,6% (3X-42,53)

Tratamiento complementario

En algún momento de su evolución, los pacientesoperados con intención curativa van a necesitar tra-tamientos complementarios. En los años 60 se hi-cieron varios trabajos y los resultados fuerondesalentadores con respecto a la quimioterapiaadyuvante y la supervivencia.

En la actualidad, la mayoría de metanálisis y unarevisión reciente Cochrane (febrero de 2007) sobreel tema concluyen que la quimioterapia mejora lasupervivencia en comparación con el mejor trata-miento de apoyo, que es mejor la terapia combinadaque la monoterapia y que la terapia adyuvante sedebe comenzar antes de dos semanas después de lacirugía para obtener mejores beneficios.

Los pacientes con carcinomatosis peritoneal com-probada tienen una supervivencia corta entre 3 y 6meses. La administración de quimioterapia directa-mente en el peritoneo es atractiva debido a las altasconcentraciones que puede alcanzar la droga en lacavidad abdominal. También se puede hacer quimio-terapia hipertérmica peritoneal. Estos procedimientosson innovadores y la experiencia se limita a pocoscentros en el mundo. Recientemente, en un estudiojaponés de 139 pacientes, se encontró una supervi-vencia a los 5 años de 62% del grupo tratado VS. 42%en el grupo sin tratamiento. Se debe esperar que eltiempo confirme la veracidad de estos avances.

Para el futuro se están examinando nuevasprodrogas y drogas diseñadas para inhibir la fun-ción molecular, particularmente el ciclo del creci-miento de la célula cancerígena. Actualmente,existen terapias bajo investigación que incluyen uninhibidor epidérmico del factor de crecimiento yun inhibidor epidérmico vascular del factor de cre-cimiento, ambos administrados junto con la qui-mioterapia. Finalmente, se está haciendo énfasis enfactores pronósticos clínicos y moleculares de lasensibilidad terapéutica en el cáncer gástrico avan-zado (43-46)

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Tratamiento paliativo

La mayoría de los pacientes con cáncer gástrico ne-cesitan tratamiento paliativo en algún momento desu enfermedad.

En la actualidad, es raro el uso de la resecciónpaliativa en el cáncer avanzado. Esta técnica se re-serva para los casos extremos, cuando han falladolos métodos menos invasivos (como la radiotera-pia paliativa con quimioterapia o sin ella), los pro-cedimientos endoscópicos (como ablación,colocación de endoprótesis, terapia con láser, coa-gulación con argón plasma) o los laparoscópicos(gastroenteroanastomosis).

Siempre se debe tener presente que la calidad devida es muy importante para el paciente y su fami-lia. No hay que sacrificarla por unos pocos días desuperVIVenCia.

La quimioterapia citotóxica es la modalidad máseficaz para el tratamiento de la enfermedadmetastásica (45-47).

Pronóstico

El pronóstico del cáncer gástrico está determinado,no por su localización, sino por el estadio de la en-fermedad en el momento del diagnóstico y el com-promiso de los ganglios linfáticos observado en laintervención quirúrgica.

La supervivencia a los 5 años con compromisode I a 6,7 a 15 y más de 15 ganglios, es de 43, 21 y13%, respectivamente.

Cuando el diagnóstico es temprano, 9 de cada 10vidas se salvan. Sin embargo, en nuestro país sólo sedetecta 4 a 6% de los casos de cáncer incipiente, mien-tras que en Japón se diagnostica el 60% y tienen unasupervivencia de 95 a 100% a los 5 años 11~,5()511.

Conclusiones

El Japón es el país con mayor incidencia mundialde cáncer gástrico, por lo cual desde 1960 se

CÁNCER GÁSTRICO: VISIÓN Y MISIÓN DE UN CIRUJANO ENDOSCOPISTA

implementaron programas de detección precoz lo-grando reducir sus tasas de mortalidad en más del50%, aumentando el porcentaje de diagnóstico pre-coz al 60% y constituyéndose en el país abanderadoen los programas de tamización para el cáncer gás-trico. En América Latina, Japón ha apoyado los pro-gramas de tamización en la vecina población delestado Táchira (Venezuela), Chile, Bolivia y CostaRica, logrando incrementar el porcentaje de diag-nóstico precoz de cáncer gástrico mejorando así lacalidad de vida de los pacientes.

La alta mortalidad del cáncer gástrico, su diag-nóstico tardío, y los 54.700 años perdidos de vidasaludable anualmente en Colombia por su cuenta,nos obligan a enfrentar esta patología como un gra-ve problema de salud pública, al cual no debemosser indiferentes. Debemos replantear las perspecti-vas de su manejo, aplicar estrategias en la promo-ción de la salud mediante programas educativosdirigidos a la comunidad (control de factores de ries-go) y brindar educación médica continua en todo elsector salud, realizar programas de tamización y tra-tamiento oportuno. No olvidar que en Colombia elcáncer gástrico está acabando con la vida de 5.200compatriotas cada año. Se debe convencer a las au-toridades y a la clase dirigente que es una enferme-dad muy grave que si se descubre a tiempo tienecuración, y comprometerlas en la búsqueda de solu-ciones (10.11.16.50.521

Reto en salud pública

Es necesario que se reconozca el cáncer gástricocomo un problema de salud pública. Se deben im-pulsar estrategias de prevención en el marco del sis-tema general de seguridad social en salud eincorporar dichas estrategias a la política departa-mental para la prevención y el control de enferme-dades crónicas. También, se requiere mejorar lossistemas de información existentes.

Es importante realizar foros con las personas máscapacitadas en el país insistiendo en la presencia delas autoridades departamentales y locales en dichosforos, para motivarlos y para comprometerlos conla comunidad. Como decía Stevenson Marulanda, amuchos médicos no nos gusta la política, pero tene-

mos que volvernos políticos, no politiqueros, por-que hoy en día es indispensable comprometer anuestros amigos políticos y pedirles su valiosa cola-boración para lograr objetivos.

La disminución de las altas tasas de mortalidadpor esta patología, justifica cualquier esfuerzo. Si en-granamos la evidencia con el sistema de seguridadsocial en salud que tenemos, podemos hacer pro-moción de la salud, prevención primaria, protecciónespecífica, prevención secundaria y prevención ter-ciaria.

Promoción de la salud

Dieta saludable

Según la OMS, existen sólidos indicios clínicos deque la dieta saludable y la actividad física puedenreducir los factores de riesgo del cáncer hasta en 30a 40%. La International Ageney for Researeh onCaneer (IARC) ha propuesto la modificación de loshábitos alimentarios, posiblemente, el suplementocon vitaminas y la erradicación de H. pylori, quepermanecen como las herramientas más importan-tes para la prevención del cáncer gástrico.

En la mayoría de los estudios epidemiológicos,el consumo de frutas y vegetales frescos se ha aso-ciado con un menor riesgo de presentar cáncer gás-trico y otras neoplasias. En estos alimentos se hanidentificado componentes protectores, como las vi-taminas antioxidantes (A, E Y C) (17,21,22.54).

Prevención primaria

Consiste en el control de factores de riesgo conoci-dos, como el excesivo consumo de sal, los alimen-tos embutidos y preservados, y el tabaquismo. Esimportante una adecuada actividad física.

Protección específica

La protección específica se refiere a la erradicaciónde H. pylori. Existe controversia sobre el tema. Laevidencia de que la erradicación de. esta bacteria

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puede reducir el riesgo de desarrollar cáncer gástri-co se basa en estudios no aleatorios en animales yen humanos.

En dos trabajos recientes, uno de Mera, Fontham,Bravo, Correa, et al. con 12 años de observación, seconcluye que e~ los pacientes con H. pylori tratadosy curados, las lesiones preneoplásicas regresan. Re-cientemente, Wei Cheng You de la Universidad dePekín, realizó un estudio de 1.246 pacientes, entre1983 y 2003, en el cual investigó la asociación entrela dieta, los componentes nitrosos, la infección porH. pylori y los factores genéticos. Confirmó que lapresencia de H. pylori se asocia con un mayor ries-go de presentar displasia y cáncer gástrico, el cualdisminuye al erradicar la bacteria. Este trabajo fuepresentado en el reciente Congreso Internacional de

Cáncer Gástrico, en Sao Paulo, Brasil. Sin embargo,estos hallazgos no han sido reproducidos en otrassenes.

No obstante, algunos autores, como PentiSipponnen en Finlandia, y el consenso de Mastrich,recientemente publicado, sostienen que la erradica-ción de H. pylori tiene un potencial en la reduccióndel desarrollo de cáncer gástrico y sugieren que serealice en la edad adulta joven, antes de que se pre-senten los cambios histológicos preneoplásicos(24,48,54-62,65,)

A continuación se presenta un resumen de la ta-bla de recomendaciones para la erradicación delhelicobacter pylori según el Consenso de MaastrichtIII (24,63):

Nivelde evidencia

Grado derecomendación

El riesgo de desarrollar cáncer gástrico depende de factores virulentos de las bacterias.

El riesgo de desarrollar cáncer gástrico depende de factores genéticos.

Los factores ambientales contribuyen al riesgo de cáncer gástrico.

Evidencia de desarrollar cáncer en modelos animales.

A

B

A

B

La erradicación de H. pylori previene el desarrollo de cambios preneoplásicos en la

mucosa gástrica.

La erradicación de H. pylori reduce el riesgo de desarrollar cáncer gástrico.

lb A

lc B

El momento óptimo para la erradicación de H. pylori es antes de que se produzcan

condiciones preneoplásicas (atrofia, metaplasia intestinal) en el adulto joven.

La erradicación de H. pylori reduce el riesgo de desarrollar cáncer gástrico.

lb A

le B

El momento óptimo para la erradicación de H. pylori es antes de que se produzcan

condiciones preneoplásicas (atrofia, metaplasia intestinal) en el adulto joven. lb A

La erradicación de H. pylori como prevención del cáncer gástrico es un análisis económico.

La erradicación de H. pylori como prevención en poblaciones de alto riesgo

2 B

2a B

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1991 Y 2000, se reportó que 97% de los casos seencontraban en estadios avanzados y solamente 3%en estadios incipientes. De este 97%, solamente a31,2% se les pudo realizar tratamiento quirúrgico.

CÁNCER GÁSTRICO: VISIÓN Y MISIÓN DE UN CIRUJANO ENDOSCOPISTA

Prevención secundaria

Como cirujanos, debemos prepararnos para descu-brir al enemigo oportunamente y esa será nuestramejor arma. Como decía nuestro ilustre profesor Jai-me De La Hoz, en su artículo de la Revista Colom-biana de Gastroenterología de enero de 1995 y ensu reciente conferencia del congreso intermedio deBucaramanga de marzo de este año: "La endoscopiadebe ser parte de la práctica de todo cirujano y suenseñanza debe ser paralela al programa de la resi-dencia quirúrgica". De esta manera, podemos ini-ciar nuestra propia tamización, desde el consultorio.

En ausencia de un programa masivo detamización, la endoscopia de todo paciente con dis-pepsia constituye la única estrategia para incremen-tar la frecuencia del diagnóstico de cáncer temprano.En un departamento con alta incidencia, no se justi-fica hacer tratamiento de prueba de la dispepsia an-tes de la esofagogastroduodenoscopia. Haciéndoloasí, se disminuye el número de consultas médicas y,con un diagnóstico más específico, se disminuye elconsumo de medicamentos.

Es necesario reorientar los servicios de salud paraaumentar la cobertura de la endoscopia digestiva eincluirla en el plan obligatorio de salud subsidiado.Ésta debe realizarse en todo paciente mayor de 35años con dispepsia 133.35,64).

El tratamiento debe ser adecuado y oportuno. Pre-ocupa sobremanera que, después de un gran esfuer-zo para hacer un diagnóstico oportuno, en la mayoríade los casos el paciente comienza un largo proceso,en ocasiones de meses, para lograr su hospitaliza-ción y recibir el tratamiento indicado. Debemos bus-car la manera de agilizar este procesD.

Norte de Santander

La mortalidad global por cáncer es de 60,1 por100.000 habitantes; 41,5% corresponde a tumoresdel aparato digestivo. El cáncer gástrico es la prime-ra causa de mortalidad por neoplasia maligna y, latercera, cuando se analiza el grupo de edad entre 15y 60 años. En una revisión estadística del HospitalUniversitario Erasmo Meoz de Cúcuta entre los años

En Norte de Santander, los tumores malignos delestómago ocupan el cuarto lugar entre las primeras10 causas de muerte, después de las causas externas(muertes violentas), el infarto agudo del miocardioy la enfermedad cerebrovascular.

En 2003, Luis E. Bravo y colaboradores presen-taron una revisión estadística que analizaba los diag-nósticos de los servicios de patología de los hospitalesregionales de las 16 ciudades capitales más impor-tantes del país. Encontraron que Cúcuta ocupaba eltercer puesto en cáncer gástrico (24%), después deIbagué (30%) y Villavicencio (27%) (16,6ó,ó7).

Estrategia de intervenciónen Norte de Santander

La alta incidencia de la enfermedad en nuestro me-dio, el impacto emocional y socioeconómico quecausa en los pacientes y sus familias, y los altos cos-tos financieros para las instituciones del estado fue-ron motivo de gran preocupación para los médicosde Cúcuta. A principios de 2003, en la AsociaciónNortesantandereana de Cirugía que presidíamos enese momento y por iniciativa de Manuel Moros, setomó la decisión de enfrentar y luchar con todas lasarmas disponibles contra esta temida enfermedad.Se propusieron estrategias para la creación de unprograma para la promoción en salud y prevencióndel cáncer gástrico en Norte de Santander.

Se nombró coordinador del proyecto a ManuelMoros, joven y talentoso cirujano de las nuevas pro-mociones, quien había retomado la idea y fue quienla presentó a la Asociación. Él, con toda dedicación,compromiso, responsabilidad y eficiencia, hizo sutarea hasta llevar la propuesta a feliz término.

Desde el punto de vista de su organización, esteproyecto dependería de la gobernación del departa-mento y de convenios con el Instituto Departamen-tal de Salud, la Asociación Nortesantandereana deCirugía, la Universidad de Pamplona y el Centro

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Venezolano de Control de Cáncer Gastrointestinal,Luis E. Anderson, del estado Táchira. Se contócon el apoyo de la Sociedad Colombiana deGastroenterología, la Sociedad Colombiana deEndoscopia Digestiva, la Sociedad Colombianade Cirugía, la Sociedad Colombiana de Patología, elInstituto Nacional de Cancerología, Colciencias y laOrganización Panamericana de la Salud.

Se realizaron foros de motivación contando conla asistencia del gobernador, alcaldes, secretarios desalud, clase política dirigente y los medios de comu-nicación.

Se revisó la reglamentación existente y se tomóel articulado favorable al proyecto.

Se analizaron los estudios sobre tamizaje y sobrecosto-efectividad. En países como Estados Unidos,con baja incidencia, una endoscopia cuesta alrede-dor de US$ 300 y se deben realizar 180 endoscopiaspara encontrar un 1 caso de cáncer gástrico, y enpaíses con alta incidencia, como el nuestro, unaendoscopia cuesta U$ 25 a US$ 30 y se deben hacer80 exámenes para detectar 1 caso de cáncer gástri-co. En el programa encontramos municipios dondeel promedio era 1 caso de cáncer gástrico por cada20 endoscopias.

Se analizaron las siguientes características paraque el programa fuera eficaz: debe haber una altaincidencia de la enfermedad para que sea favorablela relación costo-beneficio; las pruebas usadas de-ben ser seguras, simples, confiables y no costosas, ydebe estar disponible el tratamiento eficaz. La ma-yoría de los informes sobre la eficacia de la investi-gación provienen de la experiencia de Japón, paíslíder en el manejo de esta enfermedad. En nuestrocaso, teníamos la ventaja de que en el estado Táchirade Venezuela, con una incidencia tan alta como lade Japón, ya desde año 1980 se había iniciado unprograma de cooperación entre el gobierno japonésy Venezuela. Venezuela suministraba la infraestruc-tura y Japón el entrenamiento del personal médicoy paramédico, los equipos y la asistencia técnica ycientífica.

Su valiosa experiencia ha enriquecido nuestrosconocimientos. Ellos fueron los asesores extranje-

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ros para el seminario taller realizado en Betania (Hui-la) en 1992, cuando por iniciativa de la SociedadColombiana de Gastroenterología se reunieron losespecialistas de las áreas que tienen que ver con elcáncer gástrico: gastroenterología, endoscopia,cirugía, radiología, patología, oncología yepidemiología, para unificar la terminología y loscriterios en el manejo de la enfermedad.

Para el equipo médico y el personal de salud huboseminarios y talleres de capacitación y actualización.Con la comunidad se adelantaron actividades de pro-moción, educación e información, se repartieronguías y folletos y se dictaron charlas. Se convocó alos medios de comunicación, prensa, radio y televi-sión, cuya aceptación y colaboración fueron espe-ciales.

Finalmente, el 30 de diciembre de 2003 fue inau-gurada la unidad de promoción y prevención del cán-cer gastrointestinal de Norte de Santander. A partirde febrero de 2004, endoscopistas, gastroenterólogosy cirujanos empezaron a trabajar con entusiasmo,agrupados en la cooperativa de trabajo asociadoCIRUCOOP, otro logro de la Asociación en ese año.

Se identificaron los pueblos de mayor incidenciade cáncer gástrico y el equipo de trabajo empezó avisitarlos, previa convocatoria de las autoridades ydirigentes locales. Los primeros resultados se pre-sentan en otro espacio del presente congreso(.1~.4~.51.52.66J

Comentarios finales

Llama la atención la velocidad con que transcurre eltiempo. En mis 43 años dedicados al ejercicio qui-rúrgico (1964-2007), he tenido la fortuna de vermuchos cambios en la evolución del conocimiento.Cuando empecé a ejercer la cirugía, no existían lassalas de cuidados intensivos ni los trasplantes deórganos.

Muchas veces, lo que hoyes verdad, mañana nolo es. Se decía que "incisiones grandes, grandes ci-rujanos". Hoy, el punto de referencia en muchos pro-cedimientos es la cirugía mínimamente invasiva; laúlcera gástrica era producida por el ácido y no se

CÁNCER GÁSTRICO: VISiÓN Y MISIÓN DE UN CIRUJANO ENDOSCOPISTA

conocía la aCClOn de H. pylori. La endoscopiadiagnóstica hacía sus primeros pinos y, lógico, laendoscopia terapéutica no existía. La ecosonografíaendoscópica fue algo nuevo, como lo fue la Te y laresonancia magnética, lo mismo que la cirugíalaparoscópica, la cápsula endoscópica y, hoy, la ci-rugía endoscópica (NOTES). En 1995, se condena-ba la cirugía oncológica por laparoscopia y hoy sepractica en centros muy importantes. La biologíamolecular nos brinda un panorama lleno de espe-ranzas.

Todos estos avances que se presentan obligan almédico a estar en permanente actualización del co-nocimiento. Por eso, son tan importantes estos con-gresos y los foros de medicina continua que realizala Asociación en las diferentes ciudades del país. Seven muchos cambios y progresos, pero, la mortali-dad por cáncer gástrico entre nosotros sigue igual

que hace 43 años. Definitivamente, preocupa la in-diferencia de las autoridades sanitarias y guberna-mentales ante este grave problema de salud.

Para terminar quiero citar algunas frases que ha-cen referencia a esta funesta enfermedad:

• "Al cáncer gástrico no hay que esperarlo, hay quebuscarlo", Pedro Llorens.

• "No decir monstruo en peligro de extinción, sinomonstruo en fase de extinción", Eduardo Posa-da.

• Que los médicos del mañana puedan decir, "en-fermedad que existió en el pasado".

• "Si ayudo a una sola persona a tener esperanza,no habré vivido en vano", Martin Luther King.

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