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  • CANCER GASTRICO

  • 95% 5% ADENOCARCINOMA GASTRICO

  • Cancer GastricoFactores AmbientalesH. pyloriFactores GeneticosFactores etiologicos del cancer gastricoCambios Precancerosos

  • El rol de la infeccion por H. Pylori en la carcinogenesis Carcinogeno Grado I 1994 AICEstudios EpidemiologicosCG tipo Intestinal (zona antral)Gastric CancerRiesgo Atribuible35%~60%RR: 2.8~6 veces

  • Factores AmbientalesLos Factores Ambientales estan involucradosInmigrantes Japoneses en US: 25%Segunda generacion: >50%Subsecuentes generaciones: comparable a Poblacion General de US

  • Factores AmbientalesBajo status socioeconomicoTabaco / OHBaja ingesta de frutas frescas / micronutrientesAlimentacion de baja calidadSal/Alimentos a la barbacoaDao de la mucosaPre-carcinogen

    Perdida de antioxidant CG

  • Factores Geneticos La mayoria de tumores gastricos son de naturaleza esporadica.RR: 2-3 en familiares de 1 grado. Se han descrito alteraciones geneticas asociadas:Aneuploidia del DNA celular (70%)Perdida de genes supresores de tumores (P53)Mutaciones en el gen E CaderinaAmplificacion de oncogenes (c-met, K-sam: cancer difuso// erb- B2 : tipo intestinal)

  • Cambios Pre - cancerosos

  • Lesiones Pre -cancerosas Displasia 10% de pacientes pueden progresar en severidad. La mayoria de pacientes revierten o se mantienen estables. La displasia de alto grado puede ser solamente una fase transitoria en la progresion a cancer gastrico. Ocurre en gastritis atrofica o metaplasia intestinal .Cambios patolgicos que predisponen a cncer gstrico

  • Historia natural de la displasia gastricaNoDisplasiaDisplasia leveDisplasia ModeradaDisplasia SeveraAdenocarcinoma Gastrico5 aos60 %5 aos / 10%60 %5 aos / 10%10 %3 meses 2 aos 50 % - 90%

  • Epidemiologia2 causa de muerte por cncer a nivel mundial.Zonas de alta incidencia (+ 70casos/100000 habitantes x ao) Chile, China, Japn y Colombia Predomina en varones y es mas frecuente en pases poco desarrollados Solo el 10% es diagnosticado en estadio I En general el carcinoma gastrico tiene un pronostico pobre. El promedio de supervivencia a los 5 aos fue de 23% en USA (1995 2001)

  • Boron & Boulpaep: Medical Physiology, 2nd ed.

  • GeneralidadesPuede localizarse en cualquier regin del estomago, clsicamente se destaca la localizacin antral (aprox 50%).Al momento del diagnostico:Forma vegetante: 40 -50%Forma ulcerada: 40 50 %Forma infiltrante (linitis plastica): 7%Carcinoma superficial early cancer : variableUn 20% al momento del diagnostico ya presentan metastasis por via hematogena, principalmente al higado y menos frecuentemente al pulmon, hueso y SNC.

  • CLASIFICACIN

    A) Incipiente o temprano Tumores que comprometen la mucosa y submucosa

    - Protruido -Superficial ElevadoPlano Deprimido -Excavado

    Early cancerOdze & Goldblum: Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract, and Pancreas, 2nd ed.

  • B) Avanzado :

    - Tumor polipoide o fungoide.

    - Tumor ulcerado con bordes sobresalientes.

    - Tumor ulcerado infiltrante.

    - Linitis plstica

    Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007

  • Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007

  • SIGNOS Y SINTOMASEl cncer gstrico no tiene una sintomatologa especfica. - prdida de peso - disfagia- dolor abdominal - dolor torcico subesternal - prdida de apetito - vmitos- saciedad precoz - plenitud postprandial- hemorragia digestiva alta

  • Manifestasion clinicaCancer Gastrico avansado

    Perdida de peso 60%Dolor abdominal 50%Nausea o vomitos 30%Anorexia 30%Disfagia 25%Perdida de sangre Gastrointestinal 20%saciedad temprana 20%sintomas de ulcera peptica 20%masa abdominal o distension 5%Asintomatico o silente

  • Estudios por imagenesDiagnostico Endoscopico --- biopsia necesario para diagnostico definitivoScreening endoscopico --- poblacion general o personas de alto riesgo

  • Preoperative staging: CTNMCT scan: T,La lesion o tumor N,metastasis a gaglios linfaticos vecinos M,metastasis a distancia

  • La gastrectoma subtotal es para tumores de localizacin antral (Billroth I y II).

    La gastrectoma total es para tumores localizados en cuerpo, fondo y subcardial. A, Subtotal gastrectomy with a Billroth II anastomosis. B, Total gastrectomy with a Roux-en-Y anastomosis.

  • TRATAMIENTO ENDOSCOPICOTcnicas Paliativas: En pacientes considerados inoperables que precisan permeabilizar la luz digestiva o control de una hemorragiaTcnicas potencialmente curativas: En cncer gstricos superficiales.TERAPIA ADYUVANTELos resultados publicados indican que la radioterapia intraoperatoria mejora el control locorregional de la enfermedad, peo no aumenta la supervivencia de los pacientesEn determinados casos de enfermedad metastsica avanzada, la radioterapia puede paliar algunos de los sntomas, como dolores seos y sangrado tumoral.

  • Medidas preventivas Erradicacion de la infeccion por H. Pylori en la poblacion de alto riesgo: Historia familiar de cancer Gastritis cronica con aparente anormalidad (atrofia) Etapas precoces post- reseccion gastrica Ulcera gastrica. Manejo de la dieta (aumento de frutas y verduras, disminucion de sal y comidas ahumadas) Evitar consumo del alcohol y tabacoSeguimiento cercano en las condiciones precancerosas.Screening endoscopico a partir de 40 aos.

    *The development of gastric cancer is a multi-factor process. A large number of risk factors have been associated with gastric cancer. These include dietary factor, smoking, H. pylori infection, low gastric acidity, genetic factors. Excessive intake of salt or salty food, low consumption of fresh fruits and vegetables are likely contribute to the development of gastric cancer. Studies had indicated there was a significant association between cigarette smoking and gastric cancer risk, particularly in male smokers. H. pylori is a definite carcinogen accounting for at least 300 000 new cases of gastric cancer each year worldwide. Familiar studies have found that the risk of developing gastric cancer for relatives of cases is increased two- to three-fold suggesting a role of genetic factors. Low gastric acidity may increase intraluminal formation of N-nitroso compounds which are carcinogens. *AIC: agencia para la investigacion del cancer (OMS)Micronutrientes como el selenioLas bacterias presentes en la boca y el estomago reduciran los nitritos a nitratos, que pudieran dar lugar a la formacion de nitrosamidas y nitrosaminas, de conocido efecto mutagenico y oncogenicoTampoco se ha demostrado la aparicion de adenocarcinoma de estomago tras la administracion prolongada de medicacion antisecretora, como antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de protones.*2.3. - Displasia gstrica.Aunque el inters por identificar esta lesin data de antiguo, en la prctica el distinguir las alteraciones celulares atpicas reactivas, de las que parecen tener un significado displsico sigue siendo subjetivo, e incluso en reuniones del grupo de expertos mundiales miembros del ISGGC (Grupo internacional de estudio del CG), quedan hasta un 15% de los casos sin acuerdo.Tres criterios morfolgicos simultneos definen la displasia gstrica (DG). 1. - DISTORSION DE LA ARQUITECTURA GLANDULAR: Acmulos de glndulas alargadas con criptas irregulares, que pueden presentar luces glandulares "espalda contra espalda" en un patrn cribiforme por proliferacin excesiva del epitelio y desaparicin del estroma. 2. - ALTERACIONES CITOLOGICAS: Anomalas de forma, tamao, configuracin y orientacin, tanto en el ncleo como en el citoplasma. Esta atipia citolgica es particularmente marcada en la DG de tipo metaplsico. En el caso de la DG no metaplsica, las clulas permaneceran cuboidales, sin llegar a transformarse en clulas intestinales. El tamao nuclear parece ser el parmentro que mejor diferencia entre lesin displsica y benigna. Adems del incremento de la relacin ncleo-citoplasma, existe hipercromasia, pleomorfismo nuclear, prdida de la polaridad del ncleo y pseudoestratificacin (imagen global que resulta al observar los ncleos de las clulas a distinta altura, en lugar de permanecer uniformemente ordenados en la zona basal). 3. - ANOMALIAS EN LA DIFERENCIACION: En el epitelio displsico de tipo metaplsico, se evidencia depleccin y desigual distribucin de las clulas caliciformes, desaparicin de las clulas de Paneth y estratificacin de las clulas epiteliales por disminucin del citoplasma con pobre desarrollo del borde en cepillo. En el epitelio gstrico no metaplsico, se detecta disminucin de la actividad mucosecretora.En funcin de la intensidad en la presentacin de estos 3 grupos de parmetros, la DG se ha clasificado en leve, moderada y severa. No obstante, parece preferible establecer solamente 2 niveles: DG de bajo grado y de alto grado. La DG de bajo grado es difcil de distinguir de la atipia reactiva o reparativa, existiendo poco grado de acuerdo en este grupo de lesiones. Por el contrario la DG de alto grado (Figura 5), presenta criterios ms definidos, pero su frecuencia es muy baja y parece representar un fenmeno muy tardo en el proceso de carcinognesis gstrica (Sipponen, 1990). Adems de la clasificacin cuantitativa, tambin se han descrito tipos de DG cualitativamente diferentes, las denominadas tipo I o adenomatosa y tipo II o hiperplsica La baja frecuencia de la displasia, la subjetividad de su diagnstico y su probable aparicin tarda durante el proceso de carcinognesis, son caractersticas que la hacen poco vlida como biomarcador de estado intermedio de carcinognesis. La MI incompleta, especialmente la tipo III, es ms vlida para seleccionar grupos de riesgo de seguimiento, estando tambin la sulfomucin-secrecin asociada con alteraciones en la expresin de grupos antignicos Lewis, tcnicas inmunohistoqumicas que han demostrado su validez en la definicin del estado intermedio de carcinognesis gstrica *FORMA AVANZADA DE CANCER GASTRICO, QUE COMPROMETE TODAS LAS CAPAS DEL ESTOMAGO, Y PRODUCE RIGIDEZ Y FALTA DE EXPANSIBILIDAD DEL MISMO. TIENE MUY MAL PRONOSTICO. SU TRATAMIENTO PALIATIVO ES LA GASTRECTOMIA TOTAL.**FIGURE 21-2Endoscopic classification of early gastric cancer.

    **La mayor parte de lo casos cursa asintomtico hasta que el tumor afecta la parte muscular y pasa a ser avanzadoLa afectacin tumoral del cardias provocara un cuadro de disfagia y la del canal antro pilrico puede ocasionar halitosis y vmitos de retencinEn ocasiones, la clnica inicial del paciente se debera no ya al propio tumor, sino a la presencia de metstasis a distancia: ictericia , dolores seos, alteraciones neurolgicas o a sd paraneoplsicos*Tecnicas paliativas: el cancer gastrico puede producir estenosis de la luz en la union gastroesofagica y del canal antropilorico*