Cancer Mama BER

Cáncer de mama

Bernardo Martínez Alcalde

Epidemiología

13 % de todas las neoplasias 2º lugar de neoplasias en mujeres 11.34% de todos los casos de cáncer en mujeres 40-59 años de edad El riesgo relativo aumenta con la edad Aprox., 1 de/8 mujeres será dx de cáncer de

mama a lo largo de su vida y 1 de/30 morirá por esta causa.

Cáncer mas frecuente en mujeres blancas

Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas"Dr. Eduardo Cáceres Graziani"

Departamento de Epidemiología y Estadística del Cáncer

Factores de riesgo

Menarca temprana Menopausia tardía Ciclos menstruales de corta duración Nuliparidad Edad tardía de la 1ª gestación No haber lactado Dieta hipercalórica a base de grasas saturadas Obesidad Anticonceptivos orales Terapia hormonal sustitutiva Mutaciones en BRCA-1 y 2, P53 Antecedentes personales de cáncer (endometrio) Exposición a radiaciones

Riesgo relativoFactor de riesgo Riesgo (RR)

HISTORIA FAMILIAR

Familiar de primer grado

Premenopáusica al diagnóstico 3.0

Enfermedad bilateral 5.0

Premenopáusica y enfermedad bilateral

9.0

Familiar de segundo grado

Premenopáusica al diagnóstico 1.2

Posmenopáusica al diagnóstico No incrementa el riesgo

MUTACIONES GERMINALES

BRCA-1/BRCA-2 60-80%

P53 30-40%

CHEK-2 2.2

ALCOHOL

3-9 bebidas por semana 1.3

›10 bebidas por semana 1.6

ANTICONCEPTIVOS ORALES

Usuarias actuales 1.2

1-4 años, después suspensión 1.16

5-9 años, después suspensión 1.07

›10 años, después suspensión 1.0

Factores de riesgo Riesgo (RR)

TERAPIA DE RESTITUCIÓN HORMONAL

1.1-1.4

FACTORES REPRODUCTIVOS

Menarca antes de los 16 años 1.2

Menopausia después de los 50 años 1.5

Nuliparidad 2.0

Lactancia 4.3% disminución del riesgo

ENFERMEDAD BENIGNA DE LA MAMA

Enfermedad fibroquística No incrementa el riesgo

Hiperplasia ductal 1.3

Hiperplasia ductal atípica 4.3

Hiperplasia ductal atípica e historia familiar

11.0

RADIACIÓN DE LA MAMA

Radiación a la mama contralateral No incrementa el riesgo

Radiación de manto (Enf. de Hodgkin)

39.0

Sobrevivientes a bomba atómica 11.0

Anatomía patológicaClasificación histológica del cáncer de mama (OMS)

Carcinoma ductal in situ (CDIS) 80%

Carcinoma lobulillar in situ (CLIS)

Carcinoma ductal invasivo (85% de los casos)

Carcinoma lobulillar invasivo (5-10% de los casos)

Carcinoma mucinoso

Carcinoma medular

Carcinoma papilar

Carcinoma tubular

Carcinoma adenoideo-quístico

Carcinoma secretor (juvenil)

Carcinoma apocrino

Carcinoma metaplásico

Carcinoma inflamatorio

Enfermedad de Paget del pezón

DUCTAL IN SITU LOBULILLAR IN SITU

Edad Menopáusicas (49a) Premenospáusicas

Multicéntrico No Si (60 a 90%)

Bilateral No/ si (10 a 20%) Si (35 a 60 %)

Clínica Si/No No

Mamografía Alterada Normal

Factores de riesgo + +++

Asintomática, debutar tumor palpable, secreción y/o EP

No es palpable, ni da síntomas, es silente

ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE

ES EL TIPO HISTOLOGICO MAS COMUN DEL CANCER INVASOR DE MAMA.

TIENE TENDENCIA A SER UNILATERAL.

SE PRESENTA CASI SIEMPRE COMO UNA MASA PALPABLE O ANORMALIDADES MAMOGRÁFICA.

EL ADENOCARCINOMA DUCTAL NO INVASIVO (CARCINOMA DUCTAL IN SITU O CARCINOMA INTRADUCTAL) SUELE APARECER SIN FORMAR UNA MASA DEBIDO A QUE CARECE DEL COMPONENTE ESCIRRO.

ECOGRAFIA MAMARIA CARCINOMA DUCTAL

70 –80%

American Society of Clinical Oncology (Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica) 2318 Mill Road, www.asco.org | www.cancer.net.

CARCINOMA LOBULAR INVASIVO

APROXIMADAMENTE LA 1/2 DE LOS CASOS DE CA LOBULAR SON IN SITU SIN NINGUN SIGNO DE INVASION LOCAL.

REPRESENTA EL 2DO CANCER MAS FRECUENTE.

SE ASOCIA CON UN ↑ DEL RIESGO DE CANCER DE MAMA BILATERAL.

EXISTEN VARIEDADES HISTOLOGICAS; ENTRE LAS MAS FRECUENTES EN ORDEN DESCENDENTE, CARCINOMA TIPICO, SÓLIDO, ALBEOLAR, TUBULOLOBULAR, TRABECULAR Y PLEOMORFICO.

EL PRONOSTICO DE LA VARIANTE SÓLIDA Y EN ANILLOS DE SELLO ES PEOR QUE LA DEL DUCTAL.


En su forma más típica o “clásica”, el CLI está compuesto de pequeñas células cancerosas que invaden el estroma (tejido adiposo y los ligamentos que rodean los conductos y lobulillos y también rodea los vasos sanguíneos y linfáticos de la mama). Y siguen un patrón de fila única

CARCINOMA LOBULAR INVASIVO

El primer indicio de CLI es el engrosamiento o endurecimiento de la mama que se puede sentir al tacto, más que un bulto bien definido, un área agrandada o inflamada.

Un cambio en la textura de la piel e inversión del pezón.


Poco frecuente y posiblemente procede del carcinoma lobulillar in situ.

La edad de aparición oscila entre 15 y más de 80 años, si bien el 90 % de los casos aparece en mujeres menores de 54 años. Es por lo tanto una enfermedad de mujeres premenopausicas.

No produce masa palpable y es casi siempre un hallazgo anatomopatológico en biopsias por diversos tipos de patología benigna y maligna. No suele presentarse con microcalcificación, si bien se puede ver asociado con microcalcificaciones agrupadas de forma irregular, generalmente en lobulillos no afectados.

CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTECARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE


CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTECARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE

Generalmente se presenta de forma multifocal y multicéntrica, en un 60-85%, y bilateral en un 35-70 %.

Proliferación sólida, oclusiva en los lobulillos (en acinos y conductos intralobulillares) de células pequeñas de tamaño uniforme, que puede extenderse a conductos interlobulillares

La tumorectomía aislada puede ser adecuada cuando se trata de un foco pequeño, asociado a microcalcificación.

En la actualidad lo mas aceptado es realizar escisión de la lesión, seguimiento y tratamiento hormonal.


CARCINOMA MEDULAR (4%) CORRESPONDEN A CELULAS IDIFERENCIADAS, EN DONDE PREDOMINA UN IMPORTANTE INFILTRADO LINFOSITICO.

CARCINOMA COLOIDE (3%) EN ESTE TIPO LOS CONDUCTOS SE ENCUENTRAN BLOQUEADOS CON NUMEROSAS CELULAS CARCINOMATOSAS Y SE DESARROLLAN QUISTES PROXIMALES.

CARCINOMA INFLAMATORIO (1%) ES EL DE PEOR PRONOSTICO. LOS LINFATICOS SE LLENAN DE TUMOR PROVOCANDO CAMBIOS MAMARIOS Y CUTANEOS QUE MIMETIZAN LOS PRODUCIDOS POR UN PROCESO INFECCIOSO.


ENFERMEDAD DE PAGET Es una condición que exteriormente puede tener

apariencia de eczema, con cambios en la piel del complejo areola - pezón.

Afecta entre 1 y 4 de cada 100,000 mujeres.

El primer síntoma es usualmente una irritación de tipo eczema, que por lo general solo afecta un pezón.

La piel del pezón y la areola puede estar roja e inflamada.

Comezón, ardor o sensación de quemadura

ENTRE LAS CELULAS NORMALES DE LA EPIDERMIS APARECEN UNAS CELULAS GRANDES, CLARAS Y MUY CARACTERISTICAS.

SE ASOCIA CON EL CARCINOMA DUCTAL EN LAS MUJERES.

EL PRONOSTICO ES BUENO SI SE DETECTA ANTES DE QUE SE DESARROLLE UNA MASA.

ENFERMEDAD DE PAGET

Cuadro clínico

Etapas mas avanzadas, puede --> retracción, ulceración y edema cutáneo en "piel de naranja"

Adenopatías metastásicas palpables (30%)

15% 50%

6% 11%

pezón 17%

o Inicio asintomático.o 80%, 1° manifestación, Tumor palpable indoloro.o 15-20%, alteraciones complejo areola-pezón

(eccema, secreción o retracción)

RETRACCION DEL PEZON

RETRACCION ESPONTANEA DE PIEL

ORGANOS MAS AFECTADOS

PULMON 63%

HUESOS 58%

HIGADO 44%

SUPRARRENAL 31%

PIEL 20%

PERITONEO 17%

OVARIO 13%

RIÑON 13%

PANCREAS 10%

POR CONTIGUIDAD.

VIA LINFATICA.

VIA HEMATOGENA

Rosen PP. Benign mesenchymal neoplasms, In: Rosen PP, editor.Rosen’s breast pathology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;

2001. p 775–777. 7.

El cáncer de mama constituye la primera causa de metástasis ósea afectando a pelvis, columna, fémur, costillas, cráneo.También encéfalo y ojos.

Estadificación

Estadio

0 Carcinoma in situ

1 Cáncer localizado

2 Diseminación local o regional limitada

3 Diseminación local o regional de mayor magnitud

4 Presencia de metástasis a distancia

Evaluación y estadificación actual

TUMOR PRIMARIO (T)

Tx Tumor primario no puede ser evaluado

T0 Sin evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

Tis (CDIS) Carcinoma ductal in situ

Tis (CLIS) Carcinoma lobulillar in situ

Tis (Paget) Enfermedad de Paget del pezón sin tumor

T1 Tumor de 2 cm o menos en sus dimensiones mayores

T1mic Microinvasión de 0.1 cm o menos en sus dimensiones mayores

T1a Tumor > 0.1 cm y < 0.5 cm en sus dimensiones mayores

T1b Tumor > 0.5 cm y < 1 cm en sus dimensiones mayores

T1c Tumor > 1 cm y < 2 cm en sus dimensiones mayores

T2 Tumor > 2 cm y < 5 cm en sus dimensiones mayores

T3 Tumor > 5 cm en sus dimensiones mayores

T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica o la piel (C, MI, MSA; pero no músculo pectoral)

T4a Extensión a pared torácica, no incluye músculo pectoral

T4b Edema (incluye piel de naranja) o ulceración de la piel de la mama o lesiones satélites confinadas a la misma mama

T4c T4a y T4b

T4d Carcinoma inflamatorio

GANGLIOS REGIONALES (N)

Nx Los ganglios no pueden ser evaluados

N0 Sin metástasis en ganglios regionales

N1 mic

Metástasis entre 0,2 y 2 mm (axila o cadena mamaria interna)

N1A axila

Metástasis en 1 a 3 ganglios

N1B Mamaria interna: metástasis a ganglio centinela, cínicamente inaparente

N1C A + B

N2 Metástasis a ganglios axilares ipsolaterales fijas o en conglomerado.Metástasis en cadena mamaria interna clínicamente aparente con ausencia de metástasis axilares ipsolaterales

N2a Metástasis axilares fijas entre ellas o a otras estructuras o conglomerados. 4 a 9 ganglios

N2b Metástasis clínicamente aparentes a la cadena mamaria interna en ausencia de metástasis axilares

N3 Metástasis a ganglios infraclaviculares ipsolaterales con o sin compromiso axilar o metástasis a cadena mamaria interna en presencia de metástasis axilares clínicamente evidentes o metástasis a ganglios supraclaviculares ipsolaterales con o sin afección axilar o de la cadena mamaria interna

N3a Metástasis a ganglios infraclaviculares ipsolaterales. 10 o mas

N3b Metástasis a ganglios de la cadena mamaria interna y axilares

N3c Metástasis a ganglios supraclaviculares ipsolaterales

Evaluación y estadificación actualContinuación…..

pNx Los ganglios regionales no pueden ser evaluados

pN0 No hay evidencia histológica de metastasis si se hace búsqueda intencionada de células aisladas

pN0 (i-) Sin evidencia histológica de metastasis, inmunohistoquimica negativa

pN0 (i+) Sin evidencia histológica de metástasis, inmunohistoquimica positiva > 0.2 mm

pN0 (mol-) Sin evidencia histologica de metástasis, hallazgos moleculares negativos (RT-PCR)

pN0 (mol+) Sin evidencia histológica de metástasis, hallazgos moleculares positivos (RT-PCR)

pN1 Metástasis de 1-3 ganglios axilares o en la cadena mamaria interna detectada por ganglio centinela, pero sin apariencia clínica

pN1mi Micrometástasis (> 0.2 mm pero <2mm)

pN1a Metástasis de 1-3 ganglios axilares

pN1b Metástasis de cadena mamria interna sin evidencia microscópica de enfermedad, detectada por ganglio centinela, clínicamente inaparente

pN1c Metástasis de 1-3 ganglios axilares con enfermedad micróscopica detectada en ganglios de la cadena mamaria interna, clínicamente inaparente

pN2 Metástasis de 4-9 ganglios axilares o en ganglios clínicamente aparentes de la cadena mamaria interna en ausencia de metástasis axilares

pN2a Metástasis de 4-9 ganglios axilares (al menos uno >20 mm)

pN2b Metástasis en ganglios clínicamente aparentes de la cadena mamaria interna, en ausencia de metástasis axilares

pN3 Metástasis en 10 o más ganglios axilares o en ganglios infraclaviculares o en ganglios de la cadena mamaria interna clínicamente aparentes en presencia de 1 o más ganglios axilares positivos o en más de 5 ganglios axilares con metástasis microscópicamente negativas de la mamaria interna o metástasis en ganglios supraclaviculares ipsolaterales

pN3a Metástasis en 10 o más ganglios axilares o metástasis en ganglios infraclaviculares

pN3b Metástasis clínicamente aparentes en la cadena mamria interna en presencia de 1 o más ganglios axilares positivos o más de 3 ganglios axilares y ganglios en la mamaria interna con enfermedad microscópica detectada por ganglio centinela, clínicamente inaparente

pN3c Metástasis en ganglios supraclaviculares ipsolaterales

METÁSTASIS A DISTANCIA (M)

Mx No pueden ser evaluadas

M0 No hay metástasis a distancia

M1 Metástasis a distancia

Agrupación de estadios

ESTADIO T N M Tasa de supervivencia a 5 años

0 Is 0 0

I 1 0 0 83%

IIa 0 1 0 74%

1 1 0

2 0 0

IIb 2 1 0

3 0 0

IIIa 0 2 0 57%

1 2 0

2 2 0

3 1 0

3 2 0

IIIb 4 0 0

4 1 0

4 2 0

IIIc Cualquier 3 0

IV Cualquier Cualquier 1 27%

FACTORES DE MAL PRONOSTICO

Buen pronóstico Mal pronóstico

Tamaño 1 cm. 5 cm.

Extensión local Ausente Presente

Grado Bajo Alto

Receptores hormonales ER+, PR+ ER , PR

Ganglios axilares Tumor Tumor +

DIAGNOSTICO: Autoexploración

Método diagnóstico más usado, poco sensible

En decúbito y ortostatismo

Exploración clínicaHay que palpar la mama y las áreas linfáticas.Signos sospechosos•Nódulo duro•Fijo y de contorno irregular•Retracción dela piel o pezón•Secreción sanguinolenta y unilateral•Presencia de adenopatías duras, fijas y homolaterales

Mamografía Oblicuamediolateral

Cráneocaudal

Estudio radiológico de la glándula mamaria

Mujeres a partir de los 40 años Ha reducido la mortalidad

25 - 30%

Detecta cánceres mamarios no palpables

Casi siempre son infiltrantes

Mamografía de detección Mamografía de diagnóstico

• Mujeres > 40 años • Que no presentan signos ni síntomas de cáncer

de mama

• Mujeres con anomalías clínicas• Imagen mamográfica

sospechosa

Signos mamográficos de cáncer de mama

•MASA

•LESION ESPICULADA

•DEFORMIDAD PARENQUIMATOSA

•ASIMETRIA

•MICROCALCIFICACIONES

BIRADS Breast Imaging Report and Database System

Ecografía Método de Dx complementario. Diferencia entre masas sólidas o quísticas. Caracteriza lesiones benignas y malignas Guía para procedimientos intervencionistas Imprescindible en masas densa y fundamental en

mujeres jóvenes

• Limitaciones • Incapaz para detectar

microcalcificaciones, • La ecografía, por tanto, no es la

exploración indicada para el screening de mama

PUNCION ASPIRACION CON AGUJA FINA PAAF

CANCER PRIMARIAMENTE

OPERABLE

HASTA ESTADIO IIB

Es una prueba económica, con pocas complicaciones y gran valor Dx; S: 91% y una E: 96%.

CELULAS NEOPLASICAS

MALIGNAS

Estudio citologico

Biopsia con aguja gruesa

•Opciones para la evaluación histológica:

BAG guiada con ecografía

BAG guiado con una mamógrafo estereotáxico

Biopsia con escisión guiada

con un arpón localizador

BAG: S: 89% Y S: 100%

Permite distinguir las formas invasoras de las no invasoras. En tumores muy pequeños, admite la extirpación de la lesión con márgeneslibres.

Biopsia: esta prueba proporciona el Dx definitivo. Debe realizarse a toda mujer con sospecha de cáncer de mama. Es po sible llevarla a cabo de manera ambulatoria con anestesia local oen quirófano bajo anestesia general, enviando parte del tumor para estudio anatomopatológico. En el caso de tumores visibles por mamografía pero no palpables, se puede practicar la biopsia tras mar caje de la zona con control radiológico y posponer la cirugía hasta obtener el resultado histológico, teniendo cuidado de referenciarbien los bordes. Es lo que se llama "biopsia diferida".

Tratamiento

Tratamiento del cáncer de mama

Cirugía

Tumorectomía.

Segmentectomía ó Mastectomía segmentaria.

Cuadrantectomía.

Mastectomía radical modificada.

CIRUGIA

CIRUGIAPRESERVADORA

DE MAMA

CIRUGIARADICALDE MAMA


Quimioterapia coadyuvante

Objetivo: eliminar la enfermedad micrometastásica

Antraciclinas: adriamicina y epirrubicina

Taxanos: paclitaxel= docetaxel en eficacia

CMF primera LineaCiclofosfamidaMetotrexate5-Fluorouracilo

FEC5-FUEpirrubicinaCiclofosfamida

Terapias biológicas

25% de los casos expresan HER-2 neu

Her-2 neu: es un receptor de factor de crecimiento epidérmico humano tipo 2

Trastuzumab (Herceptin) : anticuerpo monoclonal dirigido contra HER-2 neu

Terapias biológicas

Supervivencia relativa: 6.3%

Terapia endocrina coadyuvante

TAMOXIFENO: Modulador selectivo de los receptores

estrogénicos Disminución en el 40% de recurrencia Disminución de 35% en riesgo de muerte 5 años de uso (20mg/día) TOREMIFENO Mujeres posmenopáusicas con cáncer de seno

metastásico

FULVESTRANT Reduce el # receptores de estrógenos, Eficaz si el cáncer de mama no responde a tamoxifeno

Ablación ovárica

Beneficios similares a las QT. Se puede conseguir con radiación,

ooforectomía, agonistas de GnRH (goserelina) o antagonistas de LH.

Disminuye la recaída y la mortalidad en pacientes premenopáusicas.

Inhibidores de la aromatasa

Bloquean la conversión de andrógenos en estrógenos

Anastrazol (1mg/DIA VO), Letrozol (2,5 mg/DIA VO), Exemestano

Tratamiento coadyuvante en mujeres postmenopáusicas

Supervivencia libre de enfermedad a 4 años de 89% vs 86% sin el fármaco.

RADIOTERAPIA

Para destruir células cancerosas remanentes en el seno, pared torácica y ganglios después de la cirugía

Radiación de la totalidad de la mama:

45-50 Gy 1.8 – 2.0 Gy/día 5 días a la semana/ 6-7 semanas

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