CANCER CANCER PULMONAR PULMONAR

Dr Claudio Suárez CruzatDr Claudio Suárez CruzatProfesor Asistente de Cirugía Profesor Asistente de Cirugía UU de Chile de Chile

Profesor Agregado U Los AndesProfesor Agregado U Los Andes

Cirujano de Tórax Clínica Santa MaríaCirujano de Tórax Clínica Santa María

Jefe Cirugía Fundación Arturo López Pérez Jefe Cirugía Fundación Arturo López Pérez

20002000

Clínica Santa María

C Suárez

Tasa Mortalidad por cáncer en varones Tasa Mortalidad por cáncer en varones (MD Anderson 1999)(MD Anderson 1999)

C Suárez

Distribución por estadíosDistribución por estadíos

C Suárez

EpidemiologíaEpidemiología

TabaquismoTabaquismo Importancia del Problema en Chile y el Importancia del Problema en Chile y el

Mundo (72/100.000 USA 1°, Japón 1°)Mundo (72/100.000 USA 1°, Japón 1°) Tipos Histológicos cambiantesTipos Histológicos cambiantes Necesidad de Diagnóstico Precoz: UK, Necesidad de Diagnóstico Precoz: UK,

Memorial, JapónMemorial, Japón Pronóstico y Sobrevida General <15%Pronóstico y Sobrevida General <15%

C Suárez

SintomatologíaSintomatología AsintomáticosAsintomáticos TosTos ExpectoraciónExpectoración HemoptisisHemoptisis DolorDolor Síntomas paraneoplásicosSíntomas paraneoplásicos Síntomas tardíos:Síntomas tardíos: baja de peso, neurológicos baja de peso, neurológicos

disfonía, dolores óseos, disnea, svcs, complicaciones disfonía, dolores óseos, disnea, svcs, complicaciones abdominalesabdominales

C Suárez

Métodos DiagnósticosMétodos Diagnósticos

La sospecha clínica es lo más importanteLa sospecha clínica es lo más importante Radiografía de TóraxRadiografía de Tórax TAC de Tórax Corriente vs Helicoidal C Fino sc TAC de Tórax Corriente vs Helicoidal C Fino sc

Citología, Biología molecularCitología, Biología molecular Fibrobroncoscopía- Biopsia directa y BTBFibrobroncoscopía- Biopsia directa y BTB Biopsia TransparietalBiopsia Transparietal VTC-VATS- Mediastinoscopía- ToracotomíaVTC-VATS- Mediastinoscopía- Toracotomía

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Clasificación HistológicaClasificación Histológica

Carcinoma EpidermoideCarcinoma Epidermoide Adenocarcinoma Adenocarcinoma (acinar, papilar, bronquioloalveolar, sólido c/ mucus)(acinar, papilar, bronquioloalveolar, sólido c/ mucus)

Carcinoma de Células GrandesCarcinoma de Células Grandes (cels gigantes, cels claras)(cels gigantes, cels claras)

Carcinoma de Células PequeñasCarcinoma de Células Pequeñas Carcinoma Adenoescamoso?Carcinoma Adenoescamoso? Tumores Carcinoides ?Tumores Carcinoides ? OtrosOtros

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Evaluación del pacienteEvaluación del paciente

General, metabólica, performance statusGeneral, metabólica, performance status Funcional Respiratoria: espirometría, gases Funcional Respiratoria: espirometría, gases Cardiovascular: ECG reposo-esfuerzo, EcocCardiovascular: ECG reposo-esfuerzo, Ecoc Locorregional: TAC Tx, FBC, Med, VtcLocorregional: TAC Tx, FBC, Med, Vtc Diseminación: qué profundidad?Diseminación: qué profundidad?

C Suárez

Etapificación Etapificación ¿Cómo Etapificamos?¿Cómo Etapificamos?

Precisando las características del tumor y de Precisando las características del tumor y de

los linfáticos regionaleslos linfáticos regionales TAC Tórax- ¿Mediastinoscopía x gg- VTC x pleura?TAC Tórax- ¿Mediastinoscopía x gg- VTC x pleura?

Precisando el compromiso bronquial en los Precisando el compromiso bronquial en los

tumores centralestumores centrales Fibrobroncoscopía Bp tumor, bronquios ppales, Fibrobroncoscopía Bp tumor, bronquios ppales, carina, tráquea distalcarina, tráquea distal

Evaluando la posible diseminación a Evaluando la posible diseminación a distancia: estudio extensióndistancia: estudio extensión

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Metástasis y Estudio de Metástasis y Estudio de ExtensiónExtensión

HuesoHueso Cintigrama OseoCintigrama Oseo HígadoHígado TAC AbdominalTAC Abdominal SuprarrenalesSuprarrenales TAC Tórax o AbdomenTAC Tórax o Abdomen CerebroCerebro TAC o RNM EncéfaloTAC o RNM Encéfalo

5-10% metas óseas, suprarrenales y cerebrales asintomáticas5-10% metas óseas, suprarrenales y cerebrales asintomáticas

2-5% metas no pesquisadas en estudios2-5% metas no pesquisadas en estudios

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El Tumor El Tumor 11

Tx Tx citología positiva, sin tumor evidente radiológica ni citología positiva, sin tumor evidente radiológica ni endoscópicamenteendoscópicamente

T0 primario no detectableT0 primario no detectable Tis Carcinoma in situTis Carcinoma in situ

TT11 menor de 3 cms, no adherido, no compromete menor de 3 cms, no adherido, no compromete bronquio fuente ni pleurabronquio fuente ni pleura

TT22 mayor de 3 cms, no adherido, o compromete mayor de 3 cms, no adherido, o compromete bronquio fuente (>2 cm de carina), o pleura visceral, o bronquio fuente (>2 cm de carina), o pleura visceral, o

atelectasia menor que un pulmón atelectasia menor que un pulmón

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T1T1

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El Tumor El Tumor 22

TT33 compromiso de pleura mediastinica, parietal compromiso de pleura mediastinica, parietal o pared costal, bronquio fuente a menos de 2cm de o pared costal, bronquio fuente a menos de 2cm de carina, pericardio o diafragma , nervio frénico o grasa carina, pericardio o diafragma , nervio frénico o grasa mediastínica, atelectasia de un pulmón completo, mediastínica, atelectasia de un pulmón completo, tumor del sulcus superiortumor del sulcus superior

TT44 compromiso de carina,tráquea, corazón, compromiso de carina,tráquea, corazón, grandes vasos, esófago, n recurrente, vértebras o grandes vasos, esófago, n recurrente, vértebras o derrame pleural neoplásico. Nódulos metastásicos en derrame pleural neoplásico. Nódulos metastásicos en el mismo lóbulo.el mismo lóbulo.

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Cáncer de cicatriz TCáncer de cicatriz T11 o T o T33

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Los LinfáticosLos Linfáticos NN00 Sin compromiso ganglionarSin compromiso ganglionar

pN0 post resección y bp de al menos 6 linfonodos de post resección y bp de al menos 6 linfonodos de diferentes sitios mediastinodiferentes sitios mediastino

NN11 Compromete los ganglios del pulmón y /o del hilio Compromete los ganglios del pulmón y /o del hilio pulmonar solamentepulmonar solamente

NN22 Compromete los ganglios del mediastino ipsilateral Compromete los ganglios del mediastino ipsilateral y/o subcarinalesy/o subcarinales

NN33 Compromete los ganglios del mediastino Compromete los ganglios del mediastino contralateral y/o los supraclavicularescontralateral y/o los supraclaviculares

*invasión extranodal*invasión extranodal

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Las MetástasisLas Metástasis

MM00 Ausencia de MetástasisAusencia de Metástasis MM11 Presencia de Metástasis Presencia de Metástasis

DemostradasDemostradas(otro (otro

lóbulo,H,h,sr,c)lóbulo,H,h,sr,c) MMxx No se sabeNo se sabe

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Los Estadios o Etapas hasta Los Estadios o Etapas hasta 19961996

Estadío I Estadío I T1N0M0 T1N0M0 (62-80%)(62-80%) >60m>60mT2N0M0 T2N0M0 (38-50%)(38-50%) 26m26m

Estadío IIEstadío II T1T1N1N1M0 M0 (34-40%)(34-40%) 20m20m

T2T2N1N1M0 M0 (23-28%)(23-28%) 17m17m

Estadío IIIAEstadío IIIA T3N0M0T3N0M0 ((8-20% )8-20% ) 8m8mT3N1M0 T3N1M0 (8%)(8%) 8m8mT1-3N2M0T1-3N2M0 (5%)(5%) 11m11m

Estadío IIIBEstadío IIIB T4T4NnM0 y TnNnM0 y TnN3N3M0 M0 <5%<5%

Estadio IVEstadio IV TnNnTnNnM1M1 2%2%

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Ca pulmonar TCa pulmonar T11NN00

C Suárez

Tumor de pancoast T3 o T4Tumor de pancoast T3 o T4

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T3 ResecableT3 Resecable

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Resultados del TratamientoResultados del TratamientoClasificación Revisada 1997Clasificación Revisada 1997, , sobrevida a 5 añossobrevida a 5 años

T1N0M0T1N0M0 60- 80- 100%60- 80- 100% IAIA T2N0M0T2N0M0 38- 60- 80%38- 60- 80% IBIB T1N1M0T1N1M0 34- 45- 50%34- 45- 50% IIAIIA T2N1M0T2N1M0 24- 41%24- 41% IIBIIB T3N0M0T3N0M0 22%22% IIBIIB T3N1M0T3N1M0 9-18- 25%9-18- 25% IIIAIIIA T1-3N2M0T1-3N2M0 13%13% IIIAIIIA T4N0-2M0T4N0-2M0 7-10% (6-12m) 7-10% (6-12m) IIIBIIIB T1-3N3M0T1-3N3M0 3%3% IIIBIIIB M1M1 1% (3-6m)1% (3-6m) IVIV

C Suárez

TRATAMIENTOTRATAMIENTO CANCER NO CELULAS PEQUEÑAS (80-90%)CANCER NO CELULAS PEQUEÑAS (80-90%)

Etapas I y II Etapas I y II CIRUGIACIRUGIA Etapa IIIAEtapa IIIA N2 Cirugía y RT (QT neo, p-op)N2 Cirugía y RT (QT neo, p-op)

T3 Cirugía y RT, QT neo, p-op?T3 Cirugía y RT, QT neo, p-op? Etapa IIIBEtapa IIIB Cirugía?- RT?Cirugía?- RT?

QT paliativa o inducción?, QT paliativa o inducción?, Sólo protocolosSólo protocolos

Etapa IVEtapa IV Protocolos y Cuidados PaliativosProtocolos y Cuidados Paliativos

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TRATAMIENTO TRATAMIENTO CANCER CELULAS PEQUEÑASCANCER CELULAS PEQUEÑAS

Etapas IA Etapas IA CIRUGIA - Qt - RtCIRUGIA - Qt - Rt Etapa IB II III IVEtapa IB II III IV Quimio y RadioQuimio y Radio Etapa IVEtapa IV Cuidados PaliativosCuidados Paliativos

C Suárez

Factores pronósticos (n 3500) Factores pronósticos (n 3500) en resecablesen resecables

Definidos: performance status, estadío, T, NDefinidos: performance status, estadío, T, N Posibles:infección p-op, transfusión, ploidíaPosibles:infección p-op, transfusión, ploidía Importancia menor: edad, histología, Importancia menor: edad, histología,

diferenciación,extensión de la reseccióndiferenciación,extensión de la resección Preliminares: tipo de adenoca, invasión Preliminares: tipo de adenoca, invasión

intramural vasos sanguíneos, proteina p53, intramural vasos sanguíneos, proteina p53, mutaciones de p53 y rasmutaciones de p53 y ras

C Suárez

Factores pronósticos (n 5875) Factores pronósticos (n 5875) en pacientes no resecablesen pacientes no resecables

Definido: performance status, nuevo TNMDefinido: performance status, nuevo TNM Posible: LDH, albúminaPosible: LDH, albúmina Menor importancia: pérdida de peso, Menor importancia: pérdida de peso,

histología, edad.histología, edad. Preliminar: T, N, Metástasis H, h, sbc, g Preliminar: T, N, Metástasis H, h, sbc, g

blancos, Hb, calcio,blancos, Hb, calcio, Quimioterapia vs Mejor manejo paliativoQuimioterapia vs Mejor manejo paliativo Cisplatino Cisplatino

C Suárez

Factores pronósticos (n 1821) Factores pronósticos (n 1821) en pacientes en todos los estadosen pacientes en todos los estados

Definido: performance status, estadíoDefinido: performance status, estadío Posible o de menor importancia: pérdida de Posible o de menor importancia: pérdida de

peso, T, N, LDHpeso, T, N, LDH Preliminar: ploidía, ag tisular polipept., grado Preliminar: ploidía, ag tisular polipept., grado

de tabaquismo, VHS, mutación p53de tabaquismo, VHS, mutación p53 Probablemente NO: edad, histologíaProbablemente NO: edad, histología

C Suárez

Otros Factores pronósticosOtros Factores pronósticos

Marcadores neuroendocrinos, >resp Qt, Marcadores neuroendocrinos, >resp Qt, no sobrevidano sobrevida

Oncogenes: Oncogenes: Mutación Mutación ras, ras, peor. peor. Myc Myc sólo fragmentos largos sig. Mejor. sólo fragmentos largos sig. Mejor. Mutación Mutación p53 p53 produce prot medible, produce prot medible, peor. Proteina peor. Proteina c-erbB-2c-erbB-2, peor., peor.

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Principal factorPrincipal factor pronóstico…pronóstico…

diagnóstico precoz diagnóstico precoz y prevencióny prevención

C Suárez

Diagnóstico Precoz y Diagnóstico Precoz y ProfilaxisProfilaxis

Tratamiento anti-tabaco y Tratamiento anti-tabaco y pesquisa precozpesquisa precoz

C Suárez

Protocolos de TratamientoProtocolos de Tratamiento

T1N0M0T1N0M0 IAIA CIRCIR T2N0M0T2N0M0 IBIB CIRCIR T1N1M0T1N1M0 IIAIIA CIR +PROT QTCIR +PROT QT T2N1M0T2N1M0 IIBIIB CIR +PROT QTCIR +PROT QT T3N0M0T3N0M0 IIBIIB CIR +RT PAREDCIR +RT PARED T3N1M0T3N1M0 IIIAIIIA CIR+RT+PROT QTCIR+RT+PROT QT T1-3N2M0PREOPT1-3N2M0PREOP IIIAIIIA QTNEOADY+CIR+RTQTNEOADY+CIR+RT POSTOPPOSTOP CIR+PROTQT+RTCIR+PROTQT+RT T4N0-2M0T4N0-2M0 IIIBIIIB QT+¿RT+CIR?QT+¿RT+CIR? T1-3N3M0T1-3N3M0 IIIB IIIB QT+RT-QT+¿MEDCIR?QT+RT-QT+¿MEDCIR? M1M1 IVIV 1 Cer NC+RTCER+CIR-QT1 Cer NC+RTCER+CIR-QT M1 otros únicaM1 otros única IVIV ¿Cir+QT+RT?¿Cir+QT+RT? M1 múltipleM1 múltiple IVIV CPCP

C Suárez

Siempre podemos hacer algo, Siempre podemos hacer algo, operar, irradiar, quimio, operar, irradiar, quimio,

cuidados paliativos,cuidados paliativos,

NONO existe la frase existe la frase“no hay nada que hacer”“no hay nada que hacer”