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Cáncer de riñón

Resumen. - El cáncer de riñón representa del 2 al 3 % de los cánceres en adultos y su inciden-cia ha aumentado. El coeficiente por sexos es de dos hombres por cada mujer. En el 70 % delos casos se trata de carcinomas de células convencionales. Los factores histopronósticos másdeterminantes son el estadio tumor-nodo-metástasis (TNM) y el grado histológico de Fuhrman.La importancia de los factores genéticos es evidente tanto en los cánceres familiares como enla enfermedad de von Hippel-Lindau. Gracias a la ecografía abdominal de rutina, la proporciónde hallazgo casual ha aumentado al 60 %. La tomografía computadorizada (TC) sigue siendoel examen de referencia para el diagnóstico positivo pero el diagnóstico por resonancia mag-nética (RM) permite un mejor análisis de las lesiones pequeñas y de los quistes complicados osospechosos. La evolución del tratamiento de los carcinomas localizados debería basarse en lalaparoscopia y/o en la cirugía conservadora utilizando las nuevas tecnologías principalmente enel caso de lesiones multifocales en las enfermedades hereditarias. En el estadio metastásico,parece que, antes que la inmunoterapia, debe realizarse la nefrectomía total ampliada. Debidoa la reducida eficacia de la asociación interferón/interleucina, resulta conveniente en primerainstancia, cuando sea posible, resecar las metástasis.

Palabras clave: cáncer de riñón, anatomopatología de riñón, radiología de riñón, tratamientodel cáncer de riñón, cirugía del cáncer de riñón.

0 2003, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

H LangV LindnerC RoyD jacqmin

Introducción

Pese a los recientes progresos de la inmunoterapia, el cáncerde riñón sigue siendo un tumor de pronóstico desfavorableen sus estadios avanzados. El tratamiento siempre es qui-rúrgico, sea cual fuere el método utilizado en primera ins-tancia. Recientemente se han constatado progresos princi-palmente en materia de diagnóstico por RM y por factoresgenéticos.Actualmente, nuevas tecnologías -tanto para el tratamien-to quirúrgico con nuevos métodos de destrucción tisular,como para la terapéutica de formas avanzadas- están enpleno desarrollo y parecen prometedoras.

Hervé Lang : Praticien hospitalier. _

Didier Jacqmin : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.Service de chirurgie urologique.Véronique Lindner : Maitre de conférences des Universités, praticien hospitalier, service d’anato-mie pathologique.

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Catherine Roy : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service, service de radio-logie B. _

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Hópitaux universitaires de Strasbourg, hópitaí civil, 1, place de rHôpital, BP 426, 67091 Stras-bourg cedex, France.

Epidemiología1

EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA

El cáncer de riñón representa del 2 al 3 % de los cánceres deladulto [591. Después de los cánceres de próstata y de vejiga esel tercer tumor urológico. Se desarrolla a expensas del parén-quima renal y representa entre el 80 y el 85 % de la totalidadde los tumores renales ~59~. Su incidencia ha aumentado enAmérica del Norte y en el norte de Europa. En los EstadosUnidos, en 1998, se diagnosticaron aproximadamente 30 000nuevos casos con 12 000 decesos [43]. En Europa, la incidenciaglobal varía entre 5,4 y 20 por cada 100 000 hombres y entre3,3 y 11,1 por cada 100 000 mujeres. En Francia, la incidenciabruta en 1995 era de 11,9 y de 5,5 por cada 100 000 hombresy mujeres " ID="I5.40.3">[17) respectivamente, es decir 4 910 nuevos casosdiagnosticados con 3 060 decesos durante ese mismo año. Lasupervivencia a los 5 años aumentó del 30-40 al 50-60 % de1960 a 1990 ílli. En un estudio francés realizado entre 1992 y1994, se constató que la edad media de los pacientes opera-dos era de 62 años y que los hombres superaban a las muje-res en una proporción de dos a uno. Las principales caracte-rísticas anatomopatológicas eran la predominancia de loscarcinomas de células convencionales en el 66 % de los casos,la presencia de metástasis ganglionares en el 12 % de loscasos y de metástasis viscerales en el 6 % de los casos. El com-

promiso suprarrenal y de la vena cava inferior se observó en

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el 4 % de los casos mientras que la frecuencia de la multifo-calidad era del 14 % " ID="I6.2.6">[17]. La ecografía y la TC han permitidoque la frecuencia de hallazgos casuales aumente considera-blemente al pasar del 13 % en 1982 al 59 % en 1997 ~ *1. Estosúltimos tumores presentaban un estadio, un grado y una fre-cuencia de metástasis significativamente más bajos " ID="I6.6.7">[SO,84].

FACTORES DE RIESGO

Numerosos estudios han permitido establecer el papel de losfactores de exposición del medio ambiente tales como eltabaco u otros factores preexistentes como la obesidad o laspredisposiciones genéticas.

Tabaco

El consumo de cigarrillos estaría asociado con un aumentosignificativo del 35 % de riesgo de presentar un cáncer deriñón ~9z~. Este riesgo aumenta proporcionalmente al consu-mo, con un riesgo relativo de 1,1, 1,9 y 2,3 para los fumado-res ocasionales, regulares o importantes respectivamente " ID="I6.17.7">1421.

Dejar de fumar durante más de 10 años disminuye significa-tivamente las consecuencias en un 30 %.

Exposición profesionalAlgunos factores de exposición profesional aumentan elriesgo relativo del cáncer de riñón. Por orden decrecienteestos factores de riesgo son: el cadmio, los hornos de coque,la industria siderúrgica, los productos petrolíferos y delamianto " ID="I6.25.2">(17]. Recientemente, se ha constatado una relaciónentre la exposición al tricloretileno y el cáncer de riñón l~l.

Factores alimentarios

El régimen alimentario parece influir en la aparición de cán-cer de riñón. El aumento del índice de masa corporal se aso-cia a un incremento lineal del riesgo en ambos sexos y parti-cularmente en la mujer 111. Se ha demostrado un efecto pro-tector relacionado con el consumo de frutas, verduras y caro-teno y un efecto inverso en caso de ingesta regular de carneso de aves 1591.

Diabetes

Un reciente estudio retrospectivo sobre 153 862 pacientes, hapermitido confirmar que, en comparación con la poblacióngeneral, el riesgo de cáncer de riñon en los pacientes diabé-ticos es significativamente más elevado " ID="I6.39.6">149]. Sin embargo, esimportante analizar estos resultados considerando la estre-cha correlación que existe entre diabetes y obesidad.

Pacientes sometidos a trasplantesMuchos estudios permiten suponer que los pacientes some-tidos a un trasplante renal pueden favorecer el desarrollo detumores malignos. Uno de los más frecuentes es el cáncer delriñón nativo. El riesgo es aproximadamente 100 veces máselevado que en la población general y hasta la fecha no se hapodido determinar ningún factor significativo. Se consideraapropiado plantear sistemáticamente un control ecográficodel riñón nativo como parte del seguimiento de los pacien-tes sometidos a trasplantes 1211.

Hemodiálisis con displasia multiquísticaEn los pacientes sometidos a hemodiálisis se ha observado elaumento de la incidencia del cáncer de riñón, principalmenteen los que presentan displasia multiquística. La aparición a unaedad temprana, la antigüedad de la diálisis, la marcada predo-minancia masculina, la multifocalidad en el 50 % de los casos,la bilateralidad en el 9 % y el predominio de la arquitecturatubulopapilar constituyen las principales características " ID="I6.59.6">[17].

Factores genéticosLa enfermedad de von Hippel-Lindau es una facomatosis detransmisión autosómica dominante. Las características de loscánceres de riñón que se presentan durante esta afección sonla multifocalidad, la bilateralidad, la aparición a una edadtemprana y el tipo histológico de células convencionales " ID="I6.65.9">(17].El cáncer de riñón puede presentarse en otras facomatosiscomo la esclerosis tuberosa de Bourneville y el síndrome de

Sturge-Weber.Por último, existen formas familiares de los tumores tubulo-papilares del riñón.

Aspectos genéticosGENES SUPRESORES DE TUMOR

’

Y CÁNCER DE RIÑÓN

En las formas hereditarias de cáncer de riñón, los pacientesdesarrollan a menudo lesiones bilaterales o multifocales auna edad más temprana que en las formas esporádicas. Estehecho se debe, probablemente, a que los pacientes con formashereditarias han heredado una copia no funcional del gensupresor de tumor y, por lo tanto, un solo acontecimientosobre la otra copia basta para introducir la tumorogénesis. Enlas formas esporádicas de cáncer de riñón, se requieren dosacontecimientos separados en el órgano afectado para inacti-var las dos copias del gen. Esto podría explicar la apariciónmás tardía de las formas esporádicas, a menudo solitarias.

Formas familiares de cáncer de riñón y gen supresorde tumor de la enfermedad de von Hippel-LindauLa enfermedad de von Hippel-Lindau es la causa más fre-cuente de las formas familiares de cáncer de riñón. Estaenfermedad está asociada a un riesgo elevado de cáncer deriñón (más del 70 % después de los 60 años). El cáncer deriñón puede estar asociado a hemangioblastomas de la reti-na o del cerebelo, a feocromocitomas y a quistes pancreáti-cos, renales o epididimarios. La aparición a una edad tem-prana, la elevada frecuencia de multifocalidad y el alto ries-

go de recidiva son factores esenciales para practicar unacirugía conservadora en estos pacientes. Los pacientes y sufamilia deben tener seguimiento constante para permitir unadetección precoz de este cáncer. El gen de la enfermedad devon Hippel-Lindau se encuentra ubicado en el brazo cortodel cromosoma 3 en posición 3p25-26 y funciona como ungen supresor de tumor.

Otras formas familiares de cáncer de riñón

También existen formas familiares de cáncer de riñón sinenfermedad de von Hippel-Lindau. Se trata frecuentementede una translocación equilibrada que afecta al brazo cortodel cromosoma 3 en posición 3p14. Igualmente se han des-crito formas familiares de cáncer de riñón con tumores papi-lares. Estos tumores a menudo son bilaterales y multifocales.Están asociados a una trisomía 7, deleciones del brazo largode los cromosomas 11 y 21. Se ha descrito un subgrupo conuna translocación entre el cromosoma X y el cromosoma 1

(t(X;1) (pll; q21)). Aún se desconoce el papel exacto de estasalteraciones.En la esclerosis tuberosa, las mutaciones de los genes TSC1(16p) y TSC2 (9q34) son frecuentes. Aparentemente, actúancomo genes supresores de tumor.

Formas esporádicasEn las formas esporádicas de cáncer de riñón, la alteracióngenética que se observa con más frecuencia en el tejido

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tumoral (del 45 al 90 % de los casos) es una pérdida de hete-rocigotia en el brazo corto del cromosoma 3. La pérdida delalelo 3p es un acontecimiento precoz que no está en correla-ción con el grado ni con el estadio y cuyas regiones clavesson 3p25-26 (68 %), 3p21 (77 %) y 3p12-14 (49 %). La pérdidadel alelo 3p no se observa en los tumores papilares. En lostumores cromófobos, se observan pérdidas en posición 2p(40 %) y 17p (46 %); se han constatado otras pérdidas enposición lp, 6p, lOp, 13q y 21q. En los tumores papilares seobservó una trisomía 7 y 17 en el 100 y el 81 % de los casos

respectivamente. También se detectaron pérdidas de hetero-cigotia-heterocigotia en posición 21q.

CÁNCER DE RIÑÓN Y ONCOGENES

Los resultados de los estudios de los oncogenes en el cáncerde riñón son menos numerosos que los que afectan a los

genes supresores de tumor. La familia del gen Ras no pareceintervenir en el cáncer de riñón. La familia erbB podría estarimplicada en un estadio precoz en la tumorogénesis del cán-cer de células convencionales. La sobreexpresión del vascularendothelial growth factor (VEGF) es característica de todos lossubtipos de cáncer de riñón y podría estar correlacionada conla hipervascularización de estos tumores. La expresión delprotooncogén c-myc es elevada en el cáncer de riñón en unestadio tardío. El protooncogén C-met se constató en el 87 %de los casos de cáncer de riñón.

RELACIÓN ENTRE ANATOMOPATOLOGÍAY ALTERACIONES GENÉTICAS

El cáncer de riñón de células convencionales se asócia conuna pérdida de heterocigotia en posición 3p, con una ganan-cia de ácido desoxirribonucleico (ADN) en posición 5q, 8p,9p y con una pérdida de heterocigotia en posición 14q.El cáncer papilar está asociado a las trisomías 7 y 17 y a unapérdida del cromosoma Y, a una mutación del gen Met, aganancias de ADN sobre los cromosomas 12,16 y 20 y a pér-didas de heterocigotias en 9p, llq, 17p, 21q y a fusiones delos genes PRCC-TFE3. Los tumores cromófobos se asocian a

pérdidas de heterocigotias en lp, 2p, 6p, 13q, 21q y una pér-dida del Y. El oncocitoma se asocia a reorganizaciones en loscromosomas 1, Y y llq.

Función en la oncogénesisEn conclusión, se han descrito numerosas alteraciones gené-ticas asociadas al cáncer de riñón. En algunas situacionescomo en las formas familiares, el papel de estas alteracioneses claro pero en la mayoría de las formas esporádicas, no secuenta con suficientes bases para determinar la funciónexacta de estos genes alterados y si constituyen la causa o laconsecuencia de la tumorogénesis.

Anatomía patológicaEl carcinoma de células renales (CCR) y algunos tumoresbenignos como el oncocitoma y el angiomiolipoma repre-sentan aproximadamente el 90 % de los tumores de riñón. Elexamen anatomopatológico ocupa un lugar clave en el reco-nocimiento de estos tumores.

El examen anatomopatológico se realiza en la pieza denefrectomía total o parcial. Se basa en un examen macroscó-pico minucioso asociado a muestras tomadas de una piezaoperatoria que permiten el diagnóstico histológico y ladeterminación de algunos factores pronósticos.Se distinguen los tumores primitivos de origen epitelial,mesenquimatoso, blastematoso y las metástasis (cuadro 1).

Cuadro 1. - Clasificación de los tumores de riñón en adultos.

CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES

Definición y terminologíaEl carcinoma de células renales es el tumor de riñón más fre-cuente ya que representa aproximadamente del 80 al 85 % delos cánceres de riñón.

Se trata del grupo de tumores malignos de origen epitelialdesarrollados a partir de las estructuras renales tubularesmaduras. El origen tubular deformado proximal parece serel más probable. Estos tumores corresponden a adenocarci-nomas pero la nomenclatura actual los designa con el nom-bre de carcinoma de células renales.Recientemente este grupo ha sido clasificado 140,78] en varias

categorías:- CCR convencionales, que incluyen los CCR claros y aci-dófilos ;- CCR cromófobos;- CCR papilares;- CCR de tipo canal colector o de Bellini;- CCR no clasificados;Esta nueva clasificación toma en cuenta tanto las caracterís-ticas morfológicas como las genéticas y el potencial evoluti-vo de cada uno de estos tumores [S7J.A lo largo del tiempo se han utilizado diferentes términospara designarlo: hipemefroma, tumor de Grawitz, epitelio-ma de células claras o incluso adenocarcinoma.

Carcinoma de células renales convencionales(claras ylo acidófilas)

Entre los carcinomas de células renales, se trata de la formamás frecuente representando aproximadamente el 70 % deellos (60,781.

Aspecto macroscópico (fig. 1)La mayoría de estos tumores aparecen aislados (4 % de mul-tifocalidad en un riñón y del 0,5 al 3 % de bilateralidad) y

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1 Aspecto macroscópicode un carcinoma decélulas renales del poloinferior del riñón: en eltejido tumoral de coloramarillo se localizan

formaciones de tejidomodificado con caracte-rísticas hemorrágicas yfibrosas.

suelen ser periféricos. Por lo general, el límite entre el tumory el tejido renal está bien definido, por lo menos al principio,con formación de una seudocápsula. Durante el crecimientodel tumor, esta seudocápsula será invadida por extensióndirecta o por nódulos satélites.El tejido tumoral es de color característico, amarillo azafrán.Los tumores voluminosos se caracterizan por presentar terri-torios de necrosis a veces seudoquística, con hemorragia rojaoscura, trabéculas de fibrosis y calcificaciones.Los CCR convencionales de células claras pueden tomar unaforma particular con predominancia quística, uni o multi-quística (5 % de los CCR).

Aspecto microscópico (figs. 2A, B)El color amarillo del tumor se debe al contenido citoplasmá-tico rico en lípidos y también en glucógeno. Este contenidolipídico se disuelve durante la técnica histológica y dará elaspecto visual de células vacías y claras. Con estas células semezclan células de citoplasma acidófilo (rojo en coloraciónhematoxilina-eosina) en proporción variable. Los núcleostienen tamaño y forma variables según los tumores, aspectoque da lugar a la valoración pronóstica de cuatro grados deFuhrman [26], que se estudiará posteriormente.La arquitectura de estas células puede ser de tipo acinoso,tubular, incluso quístico o en capas en el seno de un estromapoco abundante pero que incluye una abundante red deestructuras vasculares sumamente finas y comunicantes ~58-bo,89~.

Carcinoma papilar (o cromófilo)Este tipo histológico representa entre el 10 y el 15 % de losneoplasmas renales pero responde a criterios macroscópicose histológicos claramente definidos [78]. Se caracteriza poranomalías citogenéticas diferentes de los otros CCR y unaagresividad menor que los CCR convencionales ~5’.891

Aspecto macroscópicoSe trata de un tumor que mide por lo menos 0,5 cm de ejemayor, lo que lo diferencia del adenoma cortical renal que,histológicamente, presenta el mismo aspecto 1"1. Es de colorbeige o amarillo, predominantemente sólido, claramentedelimitado por una seudocápsula fibrosa gruesa, limitada en

la corteza y de consistencia blanda. Pueden existir territoriosde necrosis y de hemorragia dentro del tejido tumoral. Amenudo es más multifocal (39 %) que los otros tipos de CCR,con un porcentaje importante de bilateralidad (4 %) y de aso-ciación a adenomas corticales renales [1,60].

Aspecto microscópico (fig. 2C)Se considera que un tumor es un CCR papilar cuando pre-senta una arquitectura papilar o tubulopapilar predominantesin células de citoplasma claro [1]. Estas papilas están formadaspor un eje conjuntivovascular tapizado de células neoplásicas.Las células neoplásicas son acidófilas o basófilas según la can-tidad abundante o no del citoplasma. Las atipias nuclearesson variables pero el núcleo por lo general, es de tamañopequeño con atipias discretas a veces más marcadas 11,60.89].

Carcinoma de células cromófobasEsta forma representaría alrededor del 5 % de los neoplas-mas renales; Thoenes la individualizó en 1985 ~8’~. Se caracte-riza por un aspecto morfológico particular (inicialmentedefinido con microscopio electrónico) y con un pronósticomás favorable que los otros CCR; no obstante, presenta laposibilidad de evolución negativa con aparición de metásta-sis y muerte si, 89].

Aspecto macroscópico

Aparece como un tumor que puede alcanzar un tamaño con-siderable, de 2 a 22 cm (en promedio 8 cm), bien delimitado,de color claro, beige, homogéneo sin territorio de necrosis ode hemorragia y a menudo unilateral [58,60,78.89J.

Aspecto microscópico (fig. 2D)La arquitectura es generalmente sólida, a veces trabecular oalveolar. Las células tienen un aspecto muy particular conuna variación de tinte del citoplasma debida a la relaciónentre la cantidad de microvesículas y de mitocondrias. El

citoplasma, abundante, a veces es acidófilo pálido (rico enmicrovesículas) y a veces acidófilo (más rico en mitocon-drias) condensado en la periferia, con límites bien definidosque le dan un aspecto de célula vegetal. Estas microvacuolascitoplasmáticas aparecen coloreadas en azul por la colora-ción de hierro coloidal de Hale. El núcleo es central o excén-trico, con contornos a menudo discretamente irregulares yun nucléolo levemente perceptible «°-89~.Este tipo de CCR no debe confundirse con un oncocitoma yel diagnóstico diferencial se realiza a partir de datos morfo-lógicos (cf. infra) obtenidos gracias a la coloración de Hale,que resulta positiva sólo en el nivel apical para los oncocito-mas mientras que es difusa y homogénea en todo el cito-plasma para los CCR cromófobos (15].

Carcinoma de tipo canal colector o de BelliniSe trata del tipo de CCR menos frecuente (menos del 1 %).Puede presentar aspectos morfológicos sumamente varia-bles que dificultan su diagnóstico. Presenta un marcado pre-dominio en la población masculina, aparece más temprana-mente que los otros tipos de CCR, entre los 45 y los 55 añosy clínicamente se caracteriza por ser un neoplasma agresivo,a menudo metastásico en el momento de su hallazgo y deevolución rápida [58,76,89J.

Aspecto macroscópicoEl tumor es generalmente más pequeño que los CCR con-vencionales, en promedio mide aproximadamente 5 cm y esde color blanco grisáceo. En general, está mal delimitado yse encuentra ubicado en la región medular, desde donde se

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2 Los diferentes tipos histológicos del carcinoma de células renales.A. Tipo convencional, de células claras, arquitectura acinosa (hematoxilina-eosina, x 50).B. Tipo convencional, de células claras y acidófilas, de arquitectura acinotubular (hematoxilina-eosina, x 50).C. Tipo papilar, cuyo eje conjuntivovascular es rico en macrófagos espumosos (hematoxilina-eosina, x 50).D. Tipo de células cromófobas, con citoplasma de aspecto «vegetal» (hematoxilina-eosina, x 50).E. Tipo canal colector o de Bellini, con células acidófilas atípicas que conforman tubos rodeados de un estroma de reacción fibrosa (hematoxilina-eosina, x 50).

extenderá hacia el centro de la corteza, con posible deforma-ción del árbol pielocalicial. A veces, el tumor toma un aspec-to multiquístico por dilatación de los canales que lo consti-tuyen [60,89].

Aspecto microscópico (fig. 2E)El CCR de tipo canal colector está formado por estructurastubulares, más o menos dilatadas, a veces papilares, tapiza-das por una capa de células largas, acidófilas, con núcleo pro-minente en «clavo de tapicero». Estas estructuras infiltran eltejido renal produciendo el desarrollo de una reacción estro-mal desmoplásica que, sin embargo, deja intactas algunasestructuras renales (tubos y glomérulos) [76]. La existencia deuna displasia del revestimiento de los canales colectores aso-ciada a este tipo de carcinoma refuerza la hipótesis de su ori-gen a partir de los canales colectores tal como se deduce tam-bién de los datos inmunohistoquímicos [38,761. Recientemente,se ha relacionado con este tipo de CCR al carcinoma medular,caracterizado por su aparición sobre todo en hombres jóve-nes, con un rasgo drepanocítico o con una hemoglobinopatíaSC, de evolución rápidamente negativa 131.

a Carcinoma de células renales no clasificadasEste diagnóstico se establece cuando el neoplasma no res-ponde a los criterios macroscópicos y microscópicos de losotros tipos histológicos. Representa aproximadamente del 4al 5 % de los CCR.

Diferenciación sarcomatoideEsta diferenciación puede estar presente en cualquier tipo deCCR por lo cual no representa un tipo particular de CCR enla nueva clasificación (40,78] pero indica el carácter agresivo, depronóstico desfavorable del carcinoma del que deriva.

Constituye territorios blancuzcos, necroticohemorrágicos ymal delimitados. A nivel microscópico, las células neoplási-cas, con frecuencia atípicas, muestran un citoplasma fusifor-me, similar al de los sarcomas. Estas células conservan sin

embargo un carácter inmunohistoquímico de tipo epitelialque permite su diagnóstico diferencial con un sarcoma, asícomo la existencia de zonas de transición con los territorioscarcinomatosos 1111.

FACTORES PRONÓSTICOS HISTOPATOLÓGICOS

EstadificaciónEl examen anatomopatológico permite definir un estadio p(para pathological) tumor-node-metastase (TNM) del CCR. Esteestadio pTNM se revisó en 1997 íll (cuadro 11).

Grado nuclear

El grado representa un criterio pronóstico independiente delestadio clínico, en particular en los estadios poco avanzados(Tl y T2). Aunque se conocen las dificultades de reproduci-bilidad y de aplicación de estos sistemas de diagnóstico, elque se utiliza con más frecuencia es el grado nuclear de

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Cuadro II. - Clasificación tumor-nodo-metastase (TNM) y patholo-gical tumor-nodo-metastase (pTNM) de los carcinomas de célulasrenales (International Union Against Cancer).

Fuhrman (de 1 a 4) reconocido por su valor pronóstico ~’°,~,z9,53,541. Se basa en las atipias nucleares, toma en cuenta el tama-ño del núcleo, su contorno, la existencia y el tamaño delnucléolo e incluso la existencia de células extrañas y mons-truosas. El grado obtenido corresponde al más elevadoincluso si éste está presente sólo focalmente ~26~ .

Tipo celularDe manera simplificada, la agresividad de los CCR apareceen el siguiente orden decreciente: canal colector, células con-vencionales, papilares, cromófobas. Sin embargo, se debeseñalar el carácter negativo de un eventual componente sar-comatoide asociado [23,27,57].

Invasión venosa microscópicaEn las diferentes series estudiadas, la frecuencia de la inva-sión angiomatosa variaba de 22 a 36,5 % considerando todoslos estadios. Dicha frecuencia parece estar relacionada con la

progresión metastásica y con la supervivencia " ID="I10.20.7">1", 171.

ELEMENTOS DEL INFORME ANATOMOPATOLÓGICO

Para que el tratamiento de un paciente sea eficaz, en el infor-me anatomopatológico ~23~ deben figurar una serie de ele-mentos indispensables:- tipo histológico;- existencia de un componente sarcomatoide y la evaluaciónde su proporción con relación al volumen tumoral global;- grado nuclear de Fuhrman;- estadio pTNM;- existencia de una invasión venosa microscópica;- calidad macroscópica e histológica de las secciones qui-rúrgicas vascular, ureteral y renal;- aspecto de la mucosa del segmento ureteral y de la pelvisrenal;- suprarrenal.

FACTORES PRONÓSTICOS GENÉTICOSY MOLECULARES [20,27]

La mayoría de los diferentes marcadores biomolecularesdescritos aquí no se utilizan en forma rutinaria y, algunosestán en curso de evaluación.

Ploidía

La citometría permite medir el contenido de ADN (ploidía)del tejido tumoral y su índice de proliferación (células enfase S). Si bien la aneuploidía representa un marcador tumo-ral para algunos carcinomas (en particular de origen mama-rio y colorrectal), los estudios realizados en cuanto a su fun-ción en el CCR resultan contradictorios.

Marcadores de la proliferaciónSe estudió el interés pronóstico de los diferentes marcadoresde proliferación en el CCR tales como la cuantificación de losorganizadores nucleolares (AgNOR), la fracción de las célu-las en fase S en citometría en flujo e incluso el índice de mar-cado inmunohistoquímico del Ki-67. La evaluación de la faseS parece de poco interés. Por el contrario, los resultadosobtenidos para los AgNOR y el Ki-67 resultan prometedoresya que su expresión podría estar correlacionada con el gradotumoral y la supervivencia del paciente.

Marcadores de la apoptosisAlgunos estudios describieron la hiperexpresión de la pro-teína p53 y Bcl2 pero no parece ser un factor pronóstico inde-pendiente. Otras moléculas como la ciclina A y la p21 estánaún en fase de evaluación.

OTROS TUMORES RENALES FRECUENTESY SU DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

CON EL CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES

a Oncocitoma

Se trata de un tumor de origen epitelial cuya frecuencia esaproximadamente del 2 al 3 % [1,6<),89].

El oncocitoma se considera como un tumor benigno.

Aspecto macroscópico (fig. 3)En general, su ubicación es unilateral y se encuentra aislado(en más del 95 % de los casos); se presenta como un tumorbien delimitado, no encapsulado, de color marrón claro, sinnecrosis aunque a veces se distinguen algunos focos de alte-raciones hemorrágicos y excepcionalmente quísticos. Lacicatriz fibrosa central característica sólo aparece en lostumores más voluminosos (aproximadamente 50 % de loscasos) [2,6<),891.

Aspecto microscópico (fig. 4)Por definición, el oncocitoma está formado únicamente porcélulas de citoplasma acidófilo, es granuloso, debido a suabundancia de mitocondrias identificables con microscopioelectrónico. El núcleo generalmente es redondeado, unifor-me, a veces con nucléolo pero sin mitosis. Las células se dis-tribuyen en pequeños nidos o en cordones, dentro de unestroma laxo y vascular [2,601.

a AngiomiolipomaSe trata de un tumor mesenquimatoso benigno que aparececon más frecuencia en mujeres de alrededor 40 años y repre-senta del 0,5 al 2 % de los tumores renales. Algunos (menosdel 50 %) pueden formar parte de una facomatosis, especial-mente de una esclerosis tuberosa de Bourneville.

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3 Aspecto macroscópico de unoncocitoma: el tejido tumoral es

marrón claro y está ubicado alrede-dor de una gran cicatriz fibrosacentral.

4 Aspecto microscópico de unoncocitoma constituido por células

acidófilas granulosas distribuidasen pequeños nidos separados poruna fina red vascular (hematoxili-na-eosina, x 100).

El angiomiolipoma es una lesión bien delimitada pero noencapsulada que ejerce presión sobre el tejido renal corticalo medular, de color variable, entre amarillo y beige, según laproporción de los diferentes componentes tisulares " ID="I11.15.7">[22,60].

Está formado por vasos de gruesas paredes, fascículos mus-culares lisos y tejido adiposo maduro; estos tres componen-tes se encuentran agrupados de modo aleatorio y en propor-ción variable y pueden presentar alteraciones hemorrágicasy algunas atipias de las células musculares lisas.

TUMORES PRIMITIVOS RENALES POCO FRECUENTES

Tumores epitelialesTumor de renina (de células yuxtaglomerulares)Este tumor benigno es unilateral, a menudo de pequeñotamaño, generalmente sólido, a veces quístico. Las célulasque lo integran son de forma variable, desde redondas hastafusiformes pero uniformes, con citoplasma granuloso [601.

Adenoma metanéfrico

Este tumor es excepcional y podría presentarse sobre todo enla población femenina. Macroscópicamente es un tumor re-dondeado constituido por pequeñas células regulares dearquitectura variable, habitualmente papilar. El adenomametanéfrico se considera como un tumor benigno [301.

a Tumores no epiteliales .

Tumores mesenquimatosostumores mesenquimatosos benignos- Fibroma medular: se trata de un tumor, localizado en lamédula, es pequeño, su diámetro no supera 0,6 cm; está

constituido por células de morfología semejante a la de lascélulas intersticiales.- Leiomioma: tumor muscular liso, aparece bien delimita-do, es de color beige y microscópicamente está constituidopor células fusiformes regulares organizadas en fascículos.- Lipoma: se trata de un tumor amarillo y blando formadopor células adiposas maduras; debe diferenciarse del angio-miolipoma.- Hemangioma: Los hemangiomas son cavernosos másque capilares. Cuando son multifocales, pueden formar par-te del síndrome de Klippel-Trenaunay o de Sturge-Weber.- Linfangioma: de carácter excepcional, se presenta sobretodo en el paciente joven y su arquitectura es cavernosa 1601.

. Tumores mesenquimatosos malignos (sarcomas)El leiomiosarcoma es el sarcoma de riñón más frecuente,junto con los liposarcomas, fibrosarcomas, histiocitofibro-mas malignos, rabdomiosarcomas, angiosarcomas y osteo-sarcomas. Se trata de tumores generalmente de gran tamañoy de pronóstico desfavorable [601.

Tumores blastematosos

- Nefroma mesoblástico (o tumor de Bolande): excepcional-mente se han descrito casos en el adulto. Está formado poruna proliferación de células fusiformes estructuradas en fas-cículos, que se ubican en territorios residuales de la cortezarenal (tubos o glomérulos). Contrariamente a lo que sucedeen los casos pediátricos, esta lesión tiene una evolución másbien favorable en el adulto 158,60,79].- Nefroblastoma: es un tumor que se produce excepcional-mente en adultos. Se trata de un neoplasma embrionariodesarrollado a partir del blastema metanefrógeno. Se pre-senta como un tumor redondo, sólido, a veces quístico, beigeblancuzco, solitario, bien delimitado y de tamaño variable.En su forma clásica, la más característica, presenta tres com-ponentes : blastematoso, epitelial y estromal. Sin embargo,puede ser sólo bifásico o monofásico, a menudo con un com-ponente epitelial. El nefroblastoma tiene un pronóstico des-favorable en adultos [58, 601.- Sarcoma de células claras: es un tumor pediátrico maligno,de pronóstico desfavorable. Excepcionalmente puede afectara adolescentes y a adultos jóvenes. Su diagnóstico anatomo-patológico es difícil puesto que se trata de una lesión pococonocida en adultos. Se caracteriza por su componente decélulas claras, vesiculosas, agrupadas en cordones en suforma clásica y con aspectos muy variables 160].

Tumores neuroendocrinos

Entre estos tumores de espectro amplio, que abarcan desdetumores neuroendocrinos bien diferenciados, como los car-cinoides, pasando por los carcinomas neuroendocrinos pocodiferenciados llamados «de células grandes», hasta los carci-nomas de células pequeñas (denominados PNET), en laactualidad sólo los que corresponden a ambos extremos hansido descritos en la literatura como tumores del riñón y se

presentan en forma excepcional [SB,60,79J.

Linfoma maligno no HodgkinSe trata, frecuentemente, de una localización secundaria oadyacente, que aparece durante la evolución de un linfomamaligno no Hodgkin y que se debe a una invasión ganglio-nar retroperitoneal.En la mayoría de los casos, se trata de linfomas no Hodgkin,difusos, de grandes células de fenotipo B y, más excepcional-mente, de linfomas periféricos angiocéntricos de fenotipo T I60J.

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METÁSTASIS RENALES

Su diagnóstico, por lo general, no es difícil puesto que seproducen en un contexto de neoplasma conocido. A menu-do, son múltiples, a veces bilaterales. El carcinoma primitivofrecuentemente es pulmonar, mamario, digestivo, ovárico,renal contralateral o un melanoma maligno 1601.

Clínica

CIRCUNSTANCIAS DEL HALLAZGO

Hallazgo casualLa utilización cada vez más frecuente de la ecografía, de laTC abdominal y, más recientemente, de la RM ha permitidoaumentar aproximadamente al 60 % el diagnóstico de cáncerde riñón en un estadio presintomático " ID="I12.13.7">148,50].

Manifestaciones urológicasLa tríada clásica (hematuria, dolor y masa lumbar) se

encuentra sólo en el 10 % de las formas sintomáticas y gene-ralmente está asociada a un estadio avanzado. Habi-tualmente, se presentan uno o dos de estos síntomas, los másfrecuentes son la hematuria y el dolor. La hematuria, clásica-mente macroscópica, total, espontánea y caprichosa, puedepresentarse en forma aislada en el 20 % de los casos. El dolorlumbar puede deberse a hemorragias intratumorales, a com-presiones, a una migración de un coágulo por dentro deluréter o a invasiones nerviosas.

Un varicocele de aparición reciente es típico pero se presen-ta excepcionalmente.El hematoma espontáneo retroperitoneal conlleva a pensarsistemáticamente en un cáncer de riñón.

a Signos generalesLa alteración del estado general incluye astenia y anorexia;el adelgazamiento no es específico del cáncer de riñón. En el10 % de los casos, estos signos se presentan aislados y sonreveladores.

Manifestaciones relacionadas con una localizaciónsecundaria

Los sitios metastásicos por orden de frecuencia son: pulmo-nes, ganglios, hígado, huesos, cerebro, suprarrenal, riñóncontralateral. Las metástasis sincrónicas afectan entre el 15 yel 25 % de los casos. En el 28 % se presentan como formassintomáticas y el 9 % corresponde a hallazgos casuales " ID="I12.40.9">[17].

Manifestaciones relacionadas con un síndromeparaneoplásico

En el 10 al 40 % de los cánceres de riñón, existen una o variasmanifestaciones de este tipo que remiten con la ablación deltumor y reaparecen en caso de recidiva. Estos síndromes son

generados por una producción de hormonas específicas deltumor o por la respuesta inmune al tumor. Estas hormonaspueden producirse en el riñón sano y en cantidad anormal(prostaglandina, 1-25 dihidrocolecalciferol, renina, eritropo-yetina) o elaborarse específicamente en el tumor (parathyroidhormone-related protein: PTHrP, glucagón; human chorionicgonadotrophin: HCG, insulina). Un aumento del nivel deinterleucina 6 podría ser la causa de muchos de estos sín-dromes paraneoplásicos.- La hipercalcemia está vinculada a la producción de PTHrPpor el tumor primitivo o por uno de los sitios de metástasis.

Además de estar relacionada con el síndrome paraneoplási-co, la hipercalcemia puede ser secundaria a una afecciónmetastásica ósea.- La hipertensión está vinculada a una elevación del nivelde renina plasmática en los pacientes con un cáncer de riñónen un estadio avanzado. Por otra parte, puede ser secunda-ria a una fístula arteriovenosa situada en el tumor, una

hipercalcemia, una obstrucción ureteral, una metástasis cere-bral o a una poliglobulia.- La poliglobulia está relacionada con la producción cre-ciente de eritropoyetina, por el tumor o por el tejido renalsano en respuesta a la hipoxia inducida por el tumor.- El síndrome de Stauffer se caracteriza por una afección dela función hepática (elevación de las fosfatasas alcalinas, dela alfa-2-globulina y de las transaminasas) asociada a zonasde necrosis intrahepáticas no metastásicas, fiebre y leucope-nia. Su presencia plantea un pronóstico muy desfavorable.- Otras manifestaciones paraneoplásicas: se han descrito otrasmanifestaciones como la fiebre de duración prolongada(secreción del tumor de sustancias pirógenas o respuestainmune por la liberación de citocinas), anemia (secreción deltumor de una sustancia tóxica que provoca una sideraciónmedular o de anticuerpos antieritrocíticos), síndrome infla-matorio, síndrome de Cushing (secreción de unas sustanciasadrenocorticotrophic hormone [ACTH]-like), galactorrea (hiper-prolactinemia), amilosis y neuromiopatía.

EXAMEN CLÍNICO

. Anamnesis

Evalúa el estado general del paciente y la evolución de lossignos clínicos percibidos por él. Investiga antecedentesfamiliares de cáncer de riñón o la noción de formas heredi-tarias como la enfermedad de von Hippel-Lindau.

t Examen físicoDebe investigarse una masa lumbar por medio de la palpa-ción bimanual con percepción de un contacto lumbar.Un varicocele de reciente aparición permite suponer unaextensión del tumor de riñón hasta la vena renal en el lado

izquierdo y hasta la vena cava inferior al lado derecho.Un síndrome cava inferior refleja una invasión de la venacava inferior.La diseminación a distancia se investiga por palpación delhueco supraclavicular izquierdo, la palpación del hígado, elexamen pulmonar, la palpación de los relieves óseos, etc.Finalmente, un examen general completa el examen físicopara evaluar el estado general y orientar el tratamiento aseguir.

Diagnóstico por imágenesdel cáncer de riñón

La amplia difusión de la ecografía abdominal como examenexploratorio ante cualquier síndrome abdominal o anomalíabiológica y, en menor grado, la utilización de la TC conllevana que del 30 al 50 % de los cánceres renales se descubrancasualmente. Por lo tanto, se ha incrementado la cantidad detumores renales que plantean problemas de diagnósticodiferencial entre lesión benigna y maligna.Con base en estas consideraciones, la evaluación de exten-sión preterapéutica se realiza mediante la TC y la RM cuyasindicaciones, en el contexto clínico, aún no están bien estruc-turadas.

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EXÁMENES EN CASO DE SOSPECHADIAGNÓSTICA [18.45,701

ecografía renal (fig. 5)El cáncer de riñón desorganiza la arquitectura normal delriñón. Puede tomar distintos aspectos: formación redondea-da de ecogenicidad variable pero diferente de la del parén-quima renal normal. El límite de detección, con los equiposactuales, es cercano a 1 cm. Aunque la ecografía orientahacia el diagnóstico de masa sólida, no permite el diagnósti-co de una formación de naturaleza maligna. Por lo tanto,cuando se plantea una sospecha diagnóstica, es convenienteevaluar el riñón contralateral para buscar una lesión bilate-ral. El aporte del doppler color para el diagnóstico de lasmasas renales resulta limitado. Los registros en doppler pul-sado muestran señales arteriales con demodulación sisto-diastólica o de tipo venoso y a veces generadas por shuntsarteriovenosos de circulación rápida. En caso de tumor quís-tico o de necrosis masiva, el doppler puede identificar seña-les de flujo dentro de la pared o tabiques intratumoralesaunque sigue siendo menos sensible que los otros métodosde diagnóstico por imágenes.La ecografía permite realizar, de modo muy sencillo, el diag-nóstico diferencial con un quiste renal simple. Sin embargo,en las otras lesiones benignas, sólo aporta elementos deorientación. El angiomiolipoma es típicamente hiperecóge-no, homogéneo aunque también se han descrito cánceresrenales con las mismas características. La hipertrofia de unacolonia de Bertin es una trampa clásica en el diagnóstico detumor renal por ecografía. Típicamente, se trata de una masacontinua con el parénquima periférico y cuya ecoestructuraes idéntica a la de la corteza sana. La cicatriz fibrosa central

hipoecógena es típica y la distribución radial de los vasosintratumorales, descrita en arteriografía, también puede seridentificada con doppler color en el oncocitoma.La ecografía permite comenzar directamente la evaluación deextensión. Aunque la afección de la vena renal a veces puederesultar difícil de confirmar, la vena cava inferior puedeexplorarse mejor por ecografía en un paciente ecógeno, en

particular en su segmento retrohepático. La extensión cava semanifiesta como una masa ecógena endoluminal parcial ototalmente oclusiva con deformación del borde anterior de lavena cava y ensanchamiento localizado de ésta. Cuando eltrombo resulta parcialmente oclusivo, puede apreciarse sumovilidad. Por el contrario, el análisis de la vena cava infe-rior infrarrenal es más difícil de realizar en imágenes en blan-co y negro y requiere una evaluación doppler. El código colorfacilita la localización exacta del extremo distal del trombo

gracias a los flujos circulantes que llenan la luz aún permea-ble de la vena cava. La presencia de una neovascularizacióndel trombo neoplásico a veces es visible con doppler color. Elnivel del trombo debe evaluarse mediante una ecografía car-díaca o mejor con una ecografía transesofágica. Esta últimatambién permite, si es necesario, monitorear el tumor duran-te el intraoperatorio. Una compresión de la vena cava poruna hipertrofia ganglionar retroperitoneal puede ser difícilde distinguir de un trombo en la cava. La extensión ganglio-nar se subestima en un examen ecográfico. Cuando es visible,se observan masas policíclicas de ecogenicidad variable, deecógeno a hipoecógeno, alrededor de los hilios renales y a laaltura del retroperitoneo.Asimismo, las metástasis hepáticas deben investigarsemediante ecografía cuya fiabilidad es satisfactoria.El diagnóstico diferencial con localizaciones secundariasrenales de otro cáncer resulta imposible en ecografía pueséstas son totalmente inespecíficas. Sólo su carácter multifo-cal y bilateral puede orientar el diagnóstico en un contextoneoplásico.

Otros exámenes

Urografía intravenosaSu papel en el diagnóstico de cáncer de riñón se limita alhallazgo casual ante una sintomatología urinaria. Sólo per-mite visualizar lesiones voluminosas de desarrollo exorre-

nal, situadas sobre la convexidad del riñón o a nivel del senorenal deformando así las cavidades pielocaliciales.

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ArteriografíaSe indica en casos excepcionales. Permite realizar una carto-grafía arterial aunque ésta puede practicarse actualmentemediante métodos de imágenes en corte con equipos de últi-ma generación.

EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO DEFINITIVOY EVALUACIÓN PRETERAPÉUTICA " ID="I14.7.4">[16, 411

Examen por tomografía axial computadorizada(TC) (figs. 6, 7)

Diagnóstico por TC

La TC con adquisición en espiral e inyección de producto decontraste es el método ideal tanto para el diagnóstico comopara la evaluación de extensión de rutina de los tumoresrenales. Permite confirmar la existencia de un tumor y reali-zar una evaluación locorregional.El diagnóstico de proceso tumoral tisular se basa en lossiguientes argumentos: masa histológica que absorbe ellíquido de contraste de manera más heterogénea que homo-génea (realce netamente superior a 10 UH), frecuentementenecrótica o necroticohemorrágica en caso de lesiones volu-minosas. Excepcionalmente es hipovascular factor queorienta hacia un tumor papilar. Los tumores de células con-vencionales, clásicamente, se realzan intensamente a causade la hipervascularización. En la etapa tardía, después de lainyección de producto de contraste, la masa se vuelve hipo-densa con relación al parénquima renal. El aspecto heterogé-neo se debe a la necrosis, la hemorragia o a calcificacionesque se observan en los procesos voluminosos. Los contornosson regulares o irregulares, a veces con una seudocápsula.Las lesiones de los polos superior e inferior se aprecianmejor gracias a las reconstrucciones en los planos frontal,sagital y también oblicuo, posibles en la actualidad con losescáneres de última generación. Un tumor de gran tamaño,que ejerce presión sobre los órganos adyacentes, plantea elproblema de su origen, en particular suprarrenal. Un tumor

seudoquístico, con una pared gruesa e irregular y/o untumor intraquístico muy coloreado tras inyección de pro-ducto de contraste, sugiere un neoplasma necrosado.Muchas circunstancias plantean dificultades diagnósticas:una masa quística de elevada densidad antes de la inyeccióndebido a hemorragia intralesional, un quiste polar, una dila-tación de las cavidades cuyo llenado aparece en los cortestardíos, un quiste complicado de paredes gruesas pero regu-lares. La falta de realce de la densidad, tras inyección de pro-ducto de contraste en los cortes realizados tardíamente,orienta hacia una infección o una hemorragia reciente (alre-dedor de 30 a 50 UH para la infección mientras que una

hemorragia reciente tiene una densidad más elevada de 70 a80 UH). Sin embargo, la densidad espontánea de la sangre semodifica con el tiempo: disminuye y se vuelve más hetero-génea.Si la técnica es satisfactoria, la TC es fiable para la detecciónde lesiones de 1 cm, o inferiores, pero los tumores pequeñosde 1 a 1,5 cm se detectan con dificultad ya que el valor de ladensidad se altera por el efecto del volumen parcial.El examen por TC permite eliminar otras entidades. El quis-te simple no plantea problemas si supera 1,5-2 cm. Por el con-trario, la aparición de tabiques, calcificaciones finas y regula-res con un contenido hiperdenso del quiste requiere otrosexámenes complementarios o un seguimiento. Tabiquesgruesos y que se pueden medir, calcificaciones irregulares oun tumor endoquístico o incluso un aspecto multilocularconstituyen signos orientadores que imponen ecografía y RMcon inyección de producto de contraste. El cáncer necrosado,voluminoso, plantea pocos problemas diagnósticos.El diagnóstico de angiomiolipoma, en teoría, es sencillo. Lapresencia de densidades negativas antes de la inyección deproducto de contraste es patognomónica. A veces, el diag-nóstico resulta difícil cuando hay muy poca grasa.En todos los otros tipos tumorales, se encuentran algunoselementos de orientación.

Los tumores papilares son clásicamente hipovascularizados yde pequeño tamaño. Son poco densos antes de la inyección,

6 TC tras inyección del producto de contraste.Epitelioma de células claras del borde anteriordel riñón derecho.A. Adquisición en fase temprana. El tumor

presenta una toma de contraste intensa y hete-rogénea.B. Adquisición en fase tardía. Caída de la den-sidad con persistencia de un aspecto heterogé-neo con zonas hipodensas.

7 TC tras inyección de producto de contraste enfase tardía. Proceso tumoral voluminoso de la

parte media e inferior del riñón izquierdo.A. Corte pasando por el polo inferior.B. Cote pasando por la parte media del riñón. Eltumor invade el seno, se extiende por la venarenal hasta alcanzar la vena cava inferior quequeda libre. Obsérvese el intenso .y heterogéneorealce de la masa tumoral (flecha).

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se realzan tardíamente de forma leve y homogénea conadquisición retrasada. Por el contrario, algunas lesionespapilares son idénticas a un cáncer de células convenciona-les con la presencia de zonas necróticas.El oncocitoma presenta típicamente un aspecto estrellado en«rayos de rueda». No obstante, esta característica no es espe-cífica ya que sólo aparece en el 30 % de los casos. En la prác-tica, cualquier lesión tisular que se realza después de lainyección del producto de contraste, sin que pueda detectar-se tejido graso, se debe considerar como un tumor sólido,potencialmente maligno. Para el diagnóstico diferencial conlos otros tumores malignos, existen algunos elementos deorientación.

Las metástasis renales tienen la particularidad de ser múlti-ples y bilaterales.Los linfomas se presentan en cuatro formas diferentes: nódu-lo sólido aislado de pequeña dimensión, totalmente inespe-cífico ; nódulos múltiples y bilaterales de tamaño variablecon nefromegalia sin deformación de los contornos delriñón; encapsulamiento perirrenal bilateral; adenopatíasretroperitoneales voluminosas. Las zonas tumorales se real-zan moderadamente después de la inyección del productode contraste.

Evaluación de extensión locorregionalLas espículas o nódulos en la grasa perirrenal con un engro-samiento de las fascias perirrenales conllevan a pensar enuna extensión extracapsular en el espacio perirrenal. Estoselementos tienen una especificidad baja.La extensión venosa hasta la vena renal puede visualizarsedirectamente en forma de nódulo tumoral intraluminar queaumenta el calibre del vaso. Se trata de una masa intralumi-nar, hipodensa, homogénea o no, que se realza después de lainyección del producto de contraste de manera similar alrealce del proceso tumoral. Su diagnóstico es más difícil dellado derecho que del izquierdo por la oblicuidad de la venarenal derecha. La TC detecta la existencia de varias venasrenales y/o una extensión en las venas lumbares. A la alturade la vena cava inferior, una laguna hipodensa, rodeada deproducto de contraste, debe ser diferenciada del fenómenode flujo laminar en la etapa inicial antes que la sangre opaci-ficada de los miembros inferiores se mezcle con la sangrevenosa renal. Un voluminoso tumor deforma los contornosde la vena cava cuyo calibre aumenta. Si bien la TC sugiereel diagnóstico de trombo en la vena cava inferior, en muchoscasos, la localización del trombo sigue siendo díficil de esta-blecer en el plano axial. Es posible realizar reconstruccionesde planos múltiples con equipos de última generación. Lacavografía presenta graves insuficiencias para este diagnós-tico y se indica excepcionalmente.La extensión ganglionar se investiga a la altura de los hiliosrenales y de las cadenas lumboaórticas. Clásicamente, setrata de nódulos situados alrededor de los gruesos vasos

retroperitoneales de densidad tisular y que se realzan des-pués de la inyección del producto de contraste. Son numero-sos y, cuando son voluminosos y están agrupados, formanmasas de contornos policíclicos que ejercen presión sobre lasestructuras vasculares. Un ganglio de más de 1,5 cm de diá-metro debe ser considerado como posible metástasis.La extensión a las vísceras adyacentes es difícil de apreciar.La pérdida de ribete grasoso entre dos órganos no es un ele-mento formal en la medida en que el fenómeno del volumen

parcial es importante. La afección hepática se evalúa mejorcon ecografía. La TC es un examen sensible para el diagnós-tico de invasión parietal y/u ósea por contigüidad en el casode un tumor de gran tamaño. Sin embargo, la gammagrafíaósea es la más sensible para establecer las localizacionessecundarias en todo el esqueleto.

La TC es más eficaz para detectar metástasis pulmonares ola presencia de adenopatías mediastinales que la placa sim-ple de tórax.En definitiva, la TC es el examen más fiable ya que permiteconfirmar el diagnóstico de tumor renal y, al mismo tiempo,realizar una evaluación locorregional. Por el contrario, encaso de lesión voluminosa o de extensión venosa detectada,la apreciación topográfica es más eficaz mediante RM.

Resonancia Magnética (RM)Los últimos avances tecnológicos de RM, sobre todo la apa-rición de secuencias rápidas, han permitido acortar los tiem-pos de los exámenes (30 a 40 minutos) y utilizar producto decontraste, ofreciendo nuevas perspectivas para la explora-ción del aparato urinario. Sus aplicaciones inmediatas son laevaluación de extensión de los tumores y la detección ycaracterización de las pequeñas masas sospechosas quemediante TC no se pudieron identificar. Se indica en caso deinsuficiencia renal (pues el producto de contraste utilizadono es nefrotóxico), de alergia al yodo y también ante unacontraindicación del uso de radiaciones ionizantes. La eva-luación morfológica es excelente gracias al contraste de laimagen en los dos tipos de secuencias utilizadas (señales Tí ~y T2) y al análisis morfológico multidireccional (plano fron-tal o frontal oblicuo) para planificar una cirugía parcial. Laprincipal limitación técnica es la necesidad de una totalinmovilidad del paciente, indispensable para lograr buenacalidad de imagen.

Diagnóstico por RM

Los criterios semiológicos son similares a los de la TC y sebasan en el análisis de la señal y la cinética de la toma decontraste. El cáncer renal en su forma clásica se caracterizaen T~ por una isoseñal o una señal levemente inferior a la dela corteza renal, a veces discretamente heterogénea conzonas de señal aumentada en el tumor provocadas por elcomponente hemorrágico. En T2, tiene una señal intensa,generalmente heterogénea, que expresa la presencia dezonas necróticas o, en algunas ocasiones, una iso o hiposeñalcon relación al parénquima circundante. Estas dos últimasformas son más frecuentes en las lesiones pequeñas. Lainyección del producto de contraste genera una intensifica-ción de la señal. Las secuencias dinámicas después de lainyección muestran, en los tumores hipervascularizados, unrealce de la señal intenso y precoz con interrupción de ladiferenciación corticomedular y más tardíamente un realcede señal menos intenso y heterogéneo.La RM es cada vez más eficaz para detectar tumores peque-ños. La sensibilidad, considerando todos los tipos de lesio-nes, varía de 91,1 a 93,8 % para la TC y de 91,6 a 93,5 % parala RM pero con mejores resultados de la RM para lesiones dedimensión pequeña (inferiores a 3 cm) " ID="I15.117.7">[S,74.75I. Los cánceres de

pequeño tamaño tienen la particularidad de ser homogé-neos, bien delimitados y poco vascularizados, contrariamen-te a los cánceres de gran tamaño generalmente heterogéneose hipervascularizados 111. Este carácter hipovascular se mani-fiesta en un realce muy leve o nulo en fase precoz despuésde la inyección y leve en fase tardía.En resumen, la RM detecta las lesiones de 1 cm, e inclusoinferiores y mejora la caracterización de las masas indeter-minadas mediante TC, en particular para el diagnóstico dequiste complicado o sospechoso.

Evaluación de extensión locorregional (fig. 8)El único signo fiable de extensión tumoral en el espacio peri-rrenal es la presencia de trabéculas o espículas peritumora-

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8 RM. Tumores renales voluminosos derechos contrombo cava.A. Plano sagital, ponderación TZ. El trombo midede 5 a 6 cm de eje craneocaudal; su polo superiorllega a la altura del lóbulo caudado con la casi tota-lidad de la vena cava retrohepática libre. La venacava infrahepática está libre (flecha).B. Plano frontal, ponderación Tl tras inyeccióncon saturación de grasa y secuencia tardía. Eltrombo está en hiposeñal en este tipo de secuencia.Se extiende en retrohepática hasta llegar a lasvenas suprahepáticas (flecha).

les de señal leve a moderada en Ti o en T2. Su detección seaumenta por el uso de secuencias con saturación de grasa ycon inyección de producto de contraste para probar su real-ce habitualmente de baja intensidad. La RM tiene las mismaslimitaciones que la TC. La sensibilidad de esta señal es del 60al 70 %, la especificidad, superior al 94 %. El tamaño deltumor no es un criterio fiable.El aporte principal de la RM en el marco de la evaluación deextensión de un tumor renal es que permite determinar lainvasión venosa. El mayor problema es localizar el extremoproximal del trombo (con relación a las venas suprahepáti-cas, a la aurícula derecha y en intracardíaca) y la eventualextensión tumoral o sobre todo sanguínea infrarrenal. Laventaja de la RM consiste en realizar secuencias en el planofrontal y sagital. Son muy útiles para evaluar la extensióncraneal de un trombo en el interior de la cava, con buenaresolución y excelente contraste. La RM ofrece una eficaciadel 100 % para la invasión de la vena cava y del 80 % para laafección de la aurícula y además permite precisar las dimen-siones de la lesión. La secuencia de angio-RM con inyeccióndel producto de contraste que asocia una fase precoz arterialy posteriormente una tardía, venosa "ll, se utiliza actualmen-te con resultados satisfactorios tanto para las venas renalescomo para la vena cava inferior (sensibilidad y especificidaddel 100 %). La RM permite diferenciar un trombo tumoral deun trombo de origen sanguíneo, que frecuentemente se

encuentra en la porción proximal de la vena cava inferiorinfrarrenal. Estos trombos de origen sanguíneo dan unaseñal leve a moderada y no se realzan después de la inyec-ción. De todas formas, la RM es el mejor método de detec-ción y de evaluación de un trombo venoso, con una eficaciaextremadamente elevada y valores predictivos negativosaproximados al 98-99 %.En cuanto a la afección ganglionar, tanto la RM como la TCtienen los mismos criterios semiológicos basados en el tama-ño. Las limitaciones son las mismas, es decir una invasiónmicroscópica en un ganglio de tamaño normal o una hiper-plasia inflamatoria en ganglios de más de 1,5 cm. Su eficaciaes idéntica (90 % de fiabilidad global). La RM es más eficazque la TC para distinguir una adenopatía de una circulacióncolateral. Actualmente, se desarrollan productos de contras-te ferromagnéticos específicos de la red linfática, que permi-tirían aumentar la fiabilidad para las lesiones de aproxima-damente 1 cm ~5~.

En resumen, la RM tiene dos ventajas principales con res-pecto a la TC: una mejor detección y una mejor caracteriza-ción de las pequeñas lesiones con signos cancerígenos; unaevaluación de extensión precisa, en particular de los trombosvenosos.

Tratamiento, resultadosy seguimiento

CÁNCER DE RIÑÓN LOCALIZADO

Tratamiento

Nefrectomía total ampliadao PrincipiosEl tratamiento quirúrgico es el único tratamiento eficaz delcáncer de riñón en el estadio localizado. La nefrectomía total

ampliada es el tratamiento de referencia. La suprarrenalec-tomía y la linfadenectomía sistemáticas actualmente sonmotivo de controversia. Las vías de acceso más utilizadasson retroperitoneales y transperitoneales. La principal ven-taja de la vía transperitoneal es el acceso del pedículo vascu-lar antes de cualquier movilización del tumor. La frecuenciade complicaciones es aceptable. La principal es la efracciónesplénica en los tumores del polo superior del riñón izquier-do ~56’. Algunos prefieren la vía retroperitoneal que permiteacceder directamente a la cavidad renal y evitar los inconve-nientes inherentes a la laparotomía.

o SuprarrenalectomíaActualmente, la mayoría de los autores consideran que lasuprarrenalectomía no se debe realizar sistemáticamente ~e’,~°~.En los cánceres de riñón en estadio local, la incidencia de laafección suprarrenal es baja (0,6 %). Algunos criterios de laevaluación radiológica preoperatoria (TC y/o RM) conlle-van a practicar una suprarrenalectomía: suprarrenal anor-mal, tumor de riñón de estadio superior o igual a T3, locali-zado en el polo superior o multifocal 1831.

o LinfadenectomíaEn el marco del cáncer de riñón localizado, el interés de lalinfadenectomía es aún incierto.

Un estudio aleatorizado de la Organización Europea deInvestigación sobre el Tratamiento de los Cánceres (EORTC)demostró: que no hay incremento de morbididad de la linfa-denectomía extendida durante la nefrectomía total ampliada;la baja incidencia de las linfadenectomías positivas (3,3 %) enlos pacientes no sospechosos en preoperatorio [6]; los resulta-dos no son mejores en términos de supervivencia por la lin-fadenectomía extendida [351 y, por último, parece que la linfa-denectomía extendida en los pacientes que padecen invasiónganglionar sin metástasis a distancia 17] no ofrece ningunaventaja terapéutica.

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o Embolización

La embolización se indica en forma excepcional para el tra-tamiento de urgencia en caso de hemorragia masiva o parael tratamiento paliativo de un tumor en un paciente que nose puede operar.

o Laparoscopia/lumboscopiaEl objetivo es realizar una intervención oncológica equiva-lente a la de la cirugía convencional reduciendo la morbidi-dad por el carácter levemente invasivo de la laparoscopia.Publicaciones recientes describen una mejor recuperaciónpostoperatoria después de una laparoscopia gracias a unasignificativa disminución de la analgesia y de la duración dela hospitalización " ID="I17.13.3">167]. Las pérdidas sanguíneas son leves perodisminuyen en forma variable en comparación con los tumo-res del mismo estadio operados con cirugía convencional ~6’~.Las complicaciones descritas habitualmente pueden sermayores, como las heridas vasculares, digestivas y espléni-cas, o menores, como los hematomas sobre los orificios delos trocares.

Los resultados oncológicos parecen ser satisfactorios y debe-rán confirmarse a través de un seguimiento a largo plazo " ID="I17.21.11">[37,67].

Cirugía conservadorao PrincipiosSe basan en la exéresis completa de la lesión con un márgende seguridad de parénquina sano y la grasa perirrenal adya-cente. Sólo la enucleación no se somete a estas reglas. La eco-grafía intraoperatoria puede ser un aporte considerable paraorientar la intervención sobre tumores intraparenquimato-sos 1131. La calidad de la hemostasia puede mejorarse con lautilización de pegamento de fibrina, de láser Yag, de láser deargón; recientemente se han incorporado bisturíes de ultra-sonido, de microondas, de water jet, de radiofrecuencia o depegamento quirúrgico.

o Indicaciones y límites con respecto al tratamiento radical

Cirugía conservadora por necesidad.La cirugía conservadora por necesidad se debe al interés dela preservación nefrónica del riñón. Es el tratamiento deelección en pacientes que presentan un cáncer en su únicoriñón, un tumor bilateral o un riñón no funcional o apenasfuncional " ID="I17.40.2">[47]. En condiciones excepcionales, para tumores dehilios voluminosos, puede ser necesaria la cirugía ex vivo 1*1.La enfermedad de von Hippel-Lindau se caracteriza por suaparición a una edad temprana, la frecuencia de la multifo-calidad, la bilateralidad y la elevada recurrencia local. Setrata a menudo de tumores de evolución lenta y de gradobajo 166,721. En estas condiciones, debe establecerse un trata-miento específico. Recientemente se propuso un seguimientopor imágenes para tumores pequeños, inferiores a 2,5-3 cm.Cuando el tumor alcanza 3 cm, se recomienda una cirugíaconservadora " ID="I17.50.2">1141. Las tumorectomías parecen lícitas cuandose presentan hasta cinco o seis lesiones en un mismo riñón " ID="I17.51.12">í"1.

El uso de la ecografía intraoperatoria es extremadamente efi-caz en estos casos 1131 . Las nuevas tecnologías en desarrollodeberían encontrar en estos casos, sus mejores indicaciones(ultrasonido focalizado, crioterapia, radiofrecuencia, etc.).Cirugía conservadora de primera elección.Los tumores pequeños esporádicos con un riñón contralate-ral normal constituyen en la actualidad una correcta indica-ción de cirugía conservadora. Existe consenso entre la mayo-ría de los autores con respecto a los criterios «tumor único» y«diámetro de la lesión inferior a 4 cm» para lograr una inter-vención oncológicamente satisfactoria asociada a un benefi-cio en cuanto a la preservación nefrónica del riñón " ID="I17.63.10">[31,651.

La multifocalidad representa su principal inconveniente. Unestudio reciente sobre 372 nefrectomías radicales demostró16,4 % de multifocalidad. La multifocalidad es independientedel tamaño del tumor principal [36,73]: 12,5 % entre 1 y 20 mm,23,4 % entre 21 y 30 mm,10,2 % entre 31 y 40 mm y 16,7 % entumores superiores a 40 mm " ID="I17.69.6">111. Ningún criterio histológicoestá correlacionado con la multifocalidad í3l] . La evaluaciónpreoperatoria de la multifocalidad sigue siendo un proble-ma para la detección de los pequeños nódulos satélites (del15 al 42 % de sensibilidad) y para la determinación de sucarácter maligno (cf. apartado radiología).A partir de los resultados de la cirugía conservadora de pri-mera elección, se observa una supervivencia global y especí-fica de 5 años en 485 pacientes (310 tenían un tumor inferiora 4 cm); en términos porcentuales la supervivencia fue del 81y 92 % respectivamente (311. Los resultados de 107 pacientesmuestran, a largo plazo, una supervivencia específica de 5años en el 88,2 % y de 10 años en el 73 % 111. Estos resultadosse confirman en una serie comparativa reciente en la cual nose establece diferencia significativa en términos de supervi-vencia entre los tumores pTl (TNM 1997) tratados con ciru-gía conservadora y los tratados con cirugía radical.

o Alternativas recientes

Radiofrecuencia.Un estudio reciente de fase II ha analizado los efectos de laradiofrecuencia en cuatro pacientes tratados por 14 tumores.El tratamiento consistía en una punción bajo control ecográ-fico intraoperatorio seguida de la exéresis quirúrgica deltumor. No se encontró toxicidad alguna y la función renalresultó similar en pre y postoperatorio " ID="I17.93.7">[881. Estos resultadosson absolutamente alentadores para el tratamiento percutá-neo bajo control TC o RM de los cánceres de riñón familiares.

Crioterapia.Consiste en ubicar una sonda en el seno del tumor, median-te cirugía convencional o acceso laparoscópico 1241. La fre-cuencia de complicaciones parece mínima. Otros estudiosdeberán confirmar estos resultados y evaluarlos en el campode la oncología.

a Resultados

El pronóstico y la supervivencia de los pacientes afectadosde cáncer de riñón dependen de diferentes factores. En lapráctica, los factores histológicos como el estadio TNM y elgrado nuclear, son los más eficaces.

Según el estadioDe acuerdo con la clasificación TNM, la supervivencia espe-cífica de 5 años para los estadios pTl, pT2, pT3 es del 83, 57y 42 % respectivamente 1851. Parece que la asociación de un

compromiso capsular (pT3a) y de la invasión de la venarenal (pT3b) agrava significativamente el pronóstico y nocada uno de ellos tomados independientemente 1821.

Según la histologíaEl grado nuclear de Fuhrman es el más utilizado. Representa unfactor pronóstico que se considera significativo e indepen-diente. La reproductibilidad interobservadores es un obstá-culo que podría minimizarse mediante el agrupamiento endos clases: con una supervivencia de 5 años para el 70 % enlos grados bajos (I y II) e inferior al 50 % en los grados ele-vados (III y IV) 1101.La invasión venosa microscópica es un factor pronóstico sig-nificativo para quienes lo han estudiado 144,87],El tipo histológico pone de manifiesto un pronóstico signifi-cativamente más desfavorable en caso de un tumor sarco-matoide ~"~.

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Seguimiento postoperatorioFrecuencia

Las recomendaciones se establecen según la frecuencia y elperíodo de aparición de las recidivas, de acuerdo con el esta-dio TNM. Importantes series recientes muestran en los esta-dios localizados (pTl-3, NO-X y MO), una evolución metastá-sica en el 24 al 30 % de los casos. Se descompone respectiva-mente para los pTl, pT2 y pT3 en 7, 27 y 40 % de evoluciónmetastásica con medianas de diagnóstico de 38, 32 y 17meses respectivamente 146].En estas condiciones, parece lícito proponer para los pacien-tes pTl: un examen clínico, una evaluación hepática, unadeterminación de fosfatasas alcalinas y una radiografía detórax cada año. Para los pacientes pT2 y pT3, estos exámenesdeberían realizarse cada 6 y cada 3 meses respectivamente,luego cada 6 meses durante 3 años y finalmente, una vez alaño. Un escáner abdominal debería realizarse a los 2 y a los5 años 146]. En un estudio exclusivo sobre las nefrectomías

parciales, se recomienda realizar un escáner abdominal cada6 meses durante 2 años en los pacientes pT3 [32].

Naturaleza e interpretaciónLa recidiva tumoral es la complicación tardía más importan-te. La ecografía es más fiable para el análisis del riñón con-tralateral y del parénquima hepático mientras que la TC es elexamen de rutina más sensible para el seguimiento oncoló-gico. Debido a su fiabilidad para la detección tumoral, la RMocupa actualmente un lugar importante en la detección delas recidivas en los pacientes de alto riesgo que requieren unseguimiento especial, evitando el uso iterativo de radiacio-nes ionizantes (como por ejemplo luego de nefrectomía par-cial, enfermedad de von Hippel-Lindau) y en caso de insufi-ciencia renal mínima o de mayor grado ya que el productode contraste inyectado no es nefrotóxico.Después de cirugía radical, el aspecto TC de la recidiva en lacavidad de nefrectomía es variable con diversos tipos de ano-malías asociadas o no. Se trata clásicamente de una masa decontorno redondeado o nodular, regular o no, con una absor-ción del contraste homogénea o más frecuentemente hetero-génea. La recidiva local puede abarcar toda la extensión de lacavidad de nefrectomía. Una formación de pequeñas dimen-siones en la cavidad de la nefrectomía plantea problemas dediagnóstico diferencial con una zona de fibrosis. Esta última,teóricamente es más homogénea antes y después de la inyec-ción del producto de contraste pero sin ninguna característi-ca morfológica específica en TC. La comparación con un exa-men TC anterior es fundamental. Cualquier aparición o cre-cimiento de una masa en la cavidad de nefrectomía indicauna recidiva. En RM, la fibrosis antigua, estable, tiene unahiposeñal homogénea en secuencia ponderada en T2. Perotambién puede presentarse una señal aumentada en la fibro-sis inflamatoria, como en los casos de recidiva tumoral. Encaso de duda, se propone una punción-biopsia guiada porTC. La recidiva ganglionar puede ubicarse también en elespacio retrocrural y puede estar aislada, sin masa en la cavi-dad de nefrectomía. En caso de recidiva retroperitoneal, laRM permite una mejor apreciación morfológica de su exten-sión. Si se sugiere un tratamiento médico, es importante con-tar con dimensiones precisas en el seguimiento evolutivo(mediciones de ambos ejes en el plano axial con identificacióndel nivel lesional). Una recidiva en la vena cava inferior sedebe a la exéresis parcial de una masa tumoral o a la invasiónpor contigüidad de una recidiva local. El aspecto es el de untrombo tumoral banal [12].

Después de cirugía conservadora, la recidiva en el riñón ana-liza con los mismos criterios TC que un tumor inicial. Conuna técnica de examen correcta, cualquier lesión comprendi-da ente 0,5 y 1 cm debe diagnosticarse. El diagnóstico dife-

rencial con una cicatriz quirúrgica, teóricamente es fácil, yaque la densidad de esta última es identica a la del parénqui-ma sano después de inyección. Si la duda persiste, existenvarias alternativas: seguimiento TC, examen RM, segui-miento RM, exploración quirúrgica.Las metástasis hepáticas, por lo general, se individualizanadecuadamente en ecografía. La TC es más eficaz para iden-tificar una metástasis suprarrenal. El examen TC abdominaldebe complementarse, obligatoriamente, con un examentorácico.

En la práctica y de rutina, el examen TC toracoabdominaldebe realizarse periódicamente después de un examen post-operatorio de referencia (de 1 a 3 meses después de la cirugía).

CÁNCER DE RIÑÓN EN ESTADIO LOCALMENTEAVANZADO

Tratamiento

Invasión de la vena cava inferior por un trombo

Agrupando todas las series, la invasión de la vena cava infe-rior se presenta en el 5 al 10 % de los cánceres de riñón.Según la clasificación de Keamey, que es la más utilizada, sedistingue la invasión infrahepática por debajo del bordeinferior del hígado (estadio A), retrohepática (estadio B) ysuprahepática por encima de las venas suprahepáticaspudiendo alcanzar la aurícula derecha (estadio C). Paraadaptar la táctica operatoria, es indispensable determinarcon la mayor precisión posible la altura de la cabeza deltumor en preoperatorio, mediante los cortes frontales y sagi-tales obtenidos por la RM o la TC multibarras (cf. apartadoradiología). Por el contrario, la invasión de la pared de lavena cava inferior es difícil de evaluar. Una ecocardiografíapuede completar la evaluación para determinar una even-tual extensión a la aurícula derecha.Los principios quirúrgicos son variables de acuerdo con elnivel del trombo y sus características.La frecuencia de complicaciones sigue siendo elevada. Enuna serie reciente de 93 pacientes, la mortalidad periopera-toria es del 6,3 % y aumenta al 40 % en el grupo con trombo

supradiafragmático " ID="I18.105.2">[77]. La morbididad varía del 30 al 60 %.Está representada esencialmente por sepsis, hemorragias ydisfunción hepática.

Extensión a los órganos adyacentesLa extensión por contigüidad del cáncer de riñón, además dela fascia de Gerota, puede alcanzar el psoas, el hígado, elpáncreas, el bazo, el colon, el duodeno, el diafragma, etc.Frecuentemente, este tipo de lesión se acompaña de metás-tasis ganglionares o viscerales.El principio del tratamiento consiste en realizar una nefrecto-mía radical asociada a la exéresis de todas las estructuras novitales que han sido invadidas. En caso de exéresis incom-

pleta, actualmente se recomienda proponer un tratamientoadyuvante por inmunoterapia más que la radioterapia 141.

a Resultados

Invasión de la vena cava inferior por un trombo

Las indicaciones de nefrectomía con extracción del tumor dela vena cava inferior no se han establecido claramente. La

supervivencia a los 5 y 10 años en caso de resección comple-ta es del 55,7 y 44,6 % respectivamente 163]. Para algunos auto-res, este tipo de cirugía parece justificarse fundamentalmen-te para tumores T3c NOMO, el compromiso ganglionar o lapresencia de metástasis a distancia alteran significativamen-te el pronóstico 111. Por el contrario, Nesbitt no estableció di-ferencia significativa en la supervivencia a los 5 años para los

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pacientes con y sin extensión ganglionar o metastásica [64],cuya frecuencia es del 31,3 y 45 % respectivamente. Lo ante-rior se ha confirmado seleccionando pacientes metastásicosque podrían ser sometidos a una resección de metástasis o auna inmunoterapia adyuvante, con una supervivencia del43 % en caso de metástasis pulmonares únicas ~6’l

Extensión a los órganos adyacentesEn caso de exéresis parcial, la cirugía no es útil desde elpunto de vista oncológico con una supervivencia a 1 año del12 %. Aun en el caso de practicar cirugía macroscópicamen-te completa, la supervivencia a 5 años es aproximadamentedel 5 % «9· 63]

a SeguimientoMás del 90 % de las recidivas ocurren en los 3 años, en casode cáncer localmente avanzado sin metástasis viscerales. Enestas condiciones, se recomienda realizar un escáner abdo-minal y una radiografía de tórax cada 6 meses durante 3años y luego una vez por año 1711.

CÁNCER METASTÁSICO DE RIÑÓN

. Introducción

Uno de cada dos pacientes presenta, en el momento deldiagnóstico o durante su evolución, metástasis de su cáncerde riñón. Hasta el momento, los tratamientos utilizados eneste caso no han demostrado ser eficaces. Los sitios demetástasis más frecuentes son el pulmón, los ganglios y, conmenor frecuencia, el hígado, el esqueleto, el cerebro, la

suprarrenal u otros órganos como la tiroides o la vagina. Estehecho explica la necesidad de efectuar, en cualquier enfermocon cáncer de riñón, una evaluación de extensión mínimaque incluya un escáner abdominal y torácico. Si en uno deestos exámenes se encuentran localizaciones o algo quellame la atención, se debe completar la evaluación con unagammagrafía ósea y un escáner cerebral.En caso de metástasis, puede tratarse de una metástasisúnica que, si es extirpable, debe ser tratada quirúrgicamentey en caso contrario, debe someterse a tratamiento médico oa irradiación. Si las metástasis son múltiples, requieren fun-damentalmente un tratamiento médico, teniendo en cuentalos elementos que actualmente tienen valor pronóstico parael cáncer de riñón: estado general, período de aparición de lametástasis con respecto al diagnóstico del cáncer de riñón,cantidad de sitios metastásicos, edad y pérdida de peso.

Modalidades terapéuticasEn el cáncer metastásico de riñón se han probado variostipos de tratamientos: hormonoterapia, quimioterapia,radioterapia, cirugía e inmunoterapia.

HormonoterapiaLos progestágenos como el acetato de medroxiprogesterona,los antiestrógenos como el tamoxifeno o los antiandrógenoscomo la flutamida se han probado con resultados tan sóloanecdóticos. Los resultados de los primeros estudios no sehan confirmado por estudios aleatorizados.

QuimioterapiaEl cáncer de riñón es sumamente resistente a la quimiotera-pia sistémica y no existen agentes estándar. Nunca se hanobservado respuestas superiores al 4 o al 5 %; sin embargo,algunas respuestas significativas a la vinblastina han favore-cido su utilización. Estos resultados no se han confirmado.

Esta resistencia del cáncer de riñón a la quimioterapia podríaexplicarse por la expresión del gen MDR 1 en las célulastumorales.

RadioterapiaPuesto que generalmente se considera que el cáncer de riñónes radiorresistente, las indicaciones de radioterapia son limi-tadas. En la actualidad, se considera que existen indicacionesde alcance antálgico sobre algunas metástasis óseas en dosisde 30 a 40 Gy.Para las metástasis cerebrales, el tratamiento de referencia esuna radioterapia de 30 Gy asociada a corticoterapia. En casode metástasis única en esta localización, debe intentarse lacirugía, si es posible, en asociación con una radioterapiapostoperatoria de 36 Gy para mejorar el control local.

CirugíaEn el cáncer metastásico de riñón, la cirugía puede utilizarseen diferentes circunstancias:- Cuando el tumor es voluminoso, sintomático y provocahemorragias a repetición, se debe realizar una nefrectomíatotal ampliada con fines paliativos.- Para las metástasis únicas que representan otra indica-ción de la cirugía. Algunos pacientes presentan superviven-cia prolongada con tratamientos iterativos de metástasisaparentemente aisladas.- En caso de nefrectomía ampliada en los pacientes metas-tásicos antes de inmunoterapia.El interés de la nefrectomía total ampliada en los pacientescon metástasis antes de inmunoterapia fue confirmado pordos estudios prospectivos aleatorizados. El primero de ellos,de la EORTC, comparó dos grupos de pacientes: un primergrupo de 41 pacientes tratados por nefrectomía total amplia-da + interferón alfa recombinante a 5NIU/m2 tres veces porsemana, un segundo grupo de 42 pacientes tratados porinmunoterapia sola. Uno sólo de los pacientes operados nopudo recibir inmunoterapia. En el grupo cirugía + inmuno-terapia, se observaron cinco respuestas completas con unamediana de supervivencia de 17 meses; en el grupo tratadocon inmunoterapia sola, se observó una respuesta completay la mediana de supervivencia fue de 7 meses. Esta diferen-cia es estadísticamente significativa. El segundo estudio es elde South West Oncology Group (SWOG): se compararon dosgrupos de 103 pacientes según las mismas modalidades. Elseguimiento promedio fue de 187 días y la supervivenciamedia fue de 12,5 meses en el grupo con cirugía y de 8,1meses en el grupo sin cirugía. Estas diferencias también sonsignificativas estadísticamente. Actualmente, parece que enpacientes afectados por tumores metastásicos, cuando esposible, se indica la cirugía antes de la inmunoterapia.

InmunoterapiaDurante los años 80, dos agentes se han estudiado amplia-mente en investigaciones de fase II y se ha demostrado unaactividad antitumoral leve. Se trata del interferón alfa y lainterleucina 2.

a Interferón alfaEl interferón alfa permite obtener una respuesta que nosupera el 20 % con supervivencias prolongadas en algunoscasos. Los factores predictivos de respuesta al interferón sonun buen estado general, antecedentes de nefrectomía y unapredominancia pulmonar de las metástasis. En este subgru-po, se constataron respuestas hasta del 30 %. El plazo de res-puesta al tratamiento, habitualmente es de 3 a 4 meses y secaracteriza por una regresión lenta de la masa tumoral. Unarespuesta parcial puede observarse hasta un año después delinicio del tratamiento. La duración de la respuesta excepcio-

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nalmente supera los 2 años, pero en todas las series, se des-cribieron supervivencias a largo plazo (superiores a 5 años).Dos estudios recientes confirmaron la mejora de la supervi-vencia con el interferón alfa con relación a los resultados deotros tratamientos 155,68]. Los efectos secundarios que se obser-varon con más frecuencia son un síndrome seudogripal rela-tivamente grave, anorexia, náuseas y diarreas, alteracionesde la atención, neutropenia, trombocitopenia, elevación detransaminasas y eventualmente eritema y prurito. Estosefectos secundarios deben tomarse en cuenta para analizarlas consecuencias sobre la calidad de vida de estos pacientescon pronóstico desfavorable.

o Interleucina 2

La utilización de interleucina 2 en el cáncer metastásico deriñón ha sido aprobada por la Food and Drug Administration(FDA) gracias a un estudio realizado en 255 pacientes trata-dos con dosis elevadas de interleucina 2 sola en bolos. La res-

puesta observada fue del 14 % y la duración media de res-puesta fue de 23 meses. Estos resultados fueron obtenidos enun grupo de pacientes seleccionados. En una revisión de laliteratura que incluye 39 series publicadas, con 1 291 pacien-tes, la respuesta no fue significativamente diferente según elmodo de administración, lo que parece indicar que las bajasdosis o la vía de administración subcutánea dan resultados

semejantes a los del bolo en dosis elevada. En la totalidad delas series, se constató una respuesta cercana al 20 %, con apro-ximadamente 15 % de respuestas parciales y 5 % de respues-tas completas. Los efectos secundarios de este tratamientoson aún más graves que los del interferón; dependen de lasdosis, se manifiestan por hipotensión con retención hídrica,alteraciones del ritmo a veces con isquemia miocárdica,edema pulmonar, disnea, síndrome gripal, náuseas, vómitos,trombocitopenia, anemia e incluso insuficiencia renal.

o Asociación de citocinas

Varios ensayos abordaron los tratamientos combinados. Lainterleucina 2 se asoció a la utilización de linfocitos asesinos

(LAK cells) y a los tumor infiltrative lymphocytes (TIL). Losresultados fueron similares a los obtenidos con utilizaciónde interleucina 2 sola pero con mayor toxicidad y costes

superiores.La combinación más interesante fue la asociación de inter-leucina 2 con el interferón alfa 2a recombinante. La publica-ción que hace referencia a este campo es la de Négrier et al 162],que comparó interleucina 2 + interferón alfa, versus inter-leucina 2 sola, versus interferón alfa solo. Este estudiodemostró la superioridad de la asociación de ambos medica-mentos comparada con el interferón solo o la interleucina 2sola, con respuestas del 18,5, 7,4 y 6,5 % respectivamente. Sinembargo, este resultado está asociado a un aumento de losefectos secundarios en el grupo combinado y no existe dife-rencia en cuanto a la supervivencia. Otras asociaciones tam-bién se utilizaron, como el 5-fluorouracil (5-FU) + interferóno 5-FU + interferón + interleucina 2, sin que hasta el momen-to se hayan obtenido resultados definitivos. Otros estudiosasociaron retinoides con inmunoterapia. Los interesantesresultados obtenidos en estudios preliminares aún no se hanconfirmado con estudios de fase III.En conclusión, se puede afirmar que en la actualidad, ningúnestudio de fase III ha comprobado que la terapéutica combi-nada, aporte un mayor beneficio en términos de superviven-cia, comparada con la utilización aislada del interferón o dela interleucina 2. Estos resultados confirman la reducida efi-cacia de los tratamientos disponibles actualmente para elcáncer metastásico de riñón y debe impulsar la investigaciónde nuevas modalidades terapéuticas (vacunas, utilización decélulas dendríticas, trasplantes medulares, etc.).

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Lang H, Lindner V, Roy C et lacqmin D. Cancer du rein. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales ElsevierSAS, Paris, tous droits réservés), Néphrologie - Urologie, 18-096-A-10, 20 02, 16 p.

Bibliografía[1 ] Amin MB, Corless CL, Renshaw AA, Tickoo SK, Kubus j,

Schultz DS. Papillary (chromophil) renal cell carcinoma:histomorphologic characteristics and evaluation of con-ventional pathologic prognostic parameters in 62 cases.AmJSurgPatholl997;21 : 621-635

[2] AminMB,CrottyTB,TickooSK,FarrowGM.Renaloncocy-toma : a reappraisal of morphologic features with clinico-pathologicfindings 80cases./<m~urgPot<)o<1997; 21 :1-12

[3] AveryRA,Harris/E,DavisCJ,BOrgaonkarDS,ByrdJC,WeissRB. Renal medullary carcinoma. Clinical and therapeuticaspects of a new described tumor. Cancer 1996 ; 78 :128-132

[4) BelldegrunA,KooAS, BochnerBetal.lmmunotherapyforadvanced renal cell cancer: the role of radical nephrec-tomy. Eur Uroll 990;lB (supp12):42

[5] Bellin MF, Roy C, Kinkel K, Thoumas D, Zaim S, Vanel Det al. Lymph node metastases: safety and effectiveness ofMR imaging with ultrasmall superparamagnetic iron oxideparticles- initial clinical experience. Radiology 1998; 207:799-808

[6] Blom JH, Van Poppel H, Marechal JM, jacqmin D, SylvesterR, SchroderFH etal. Radical nephrectomywith and withoutlymph node dissection: preliminary results of the EORTCrandomized phase protocol 30881. Eur Urol1999 ; 36 :570-575

[7] Blom/,SChroderFH,VanPoppeletaLThetherapeuticvalueof lymph node dissection in conjunction with radicalnephrectomy in non-metastatic renal cancer. Result of anEORTC phase III study. EORTC Genitourinary Group. EAUProc1994;313:A597

[8) Bosniak MA, Rofsky NM. Problems in the detection andcharacterization of small renal masses. Radiciogy 1996 ;198 : 638-641 1

[9] Brauch H, Weirich G, Hornauer MA, Storkel S, Wohl T,Bruning T. Trichloroethylene expose and specific somaticmutations in patients with renal cell cancer. / Natl Concertnst1999;91 :854-861

[10] Bretheau D, Lechevallier E, De Fromont M, Sault MC,Rampa¡ M, Coulange C. Prognostic value of nuclear gradeof renal cell carcinoma. Cancer1995; 76: 2543-2549

[11] Cangiano T, liao), Naitoh 1, Dorey F, Figlin R, Belldegrun A.Sarcomatoid renal cellcarcinoma: biologic behavior, prog-nosis, and response to combined surgical resection andimmunotherapy. 1 Clin Oncoll 999; 17:523-528

[12] Choyke PL, McCiellan MW.WagnerjR, RayfordW, LynejC,Linshan WM. Renal cancer : preoperative evaluation withdual-phase three-dimensional MR angiography. Radiology1997;205:767-771

[13] Choyke PL, Pavlovich CP, Daryanini KD, Hewitt SM,Linehan WM, Walther CM. Intraoperative ultrasoundduring renal parenchymal sparing surgery for hereditaryrenal cancers: a 10-year experience. / Urol 2001 ; t65 :397-400

[14] Chretien Y, Chauveau D, Richard S, Droz D, Correas JM,Mejean A et al. Traitement de la maladie de von Hippel-Lindau avec atteinte rénale. Prog Uro11997; 7: 939-947

[15] Cochand-Priollet B, Molinié V, Bougaran J, Bouvier R,Dauge-Geoffroy MC, Desligniéres S et al. Renal chro-mophobe cell carcinoma and oncocytoma: a comparativemorphologic, histochemical, and immunohistochemicalstudy of 124 cases. Arch Pathol Lab Invest 1997 ; 121 :1081-1086

[16] Cohan RH, Sherman LS, Korobkin M, Bass JC, Francis IR.Renal masses: assessment of corticomedullary-phase andnephrographic-phase CT scans. Radiology 1995 ; 196 :445-451

[17] Coulange C, Rambeaud JJ. Cancer du rein de I’adulte. ProgUrolt 997; 7 : 733-909

[18] Davidson Al, Hartman DS, Choyke PL, Wagner BI. Radio-logic assessment of renal masses: implications for patientcare. Rodiology 1997; 202 :297-305

[19] De Kernion 18, Ramming KP, Smith RB. The natural historyof metastatic renal cell carcinoma: a computer analysis.]Uroll978; 120:148-152

[20] DelahuntB.Histopathologicprognosticindicatorsforrenalcell carcinoma. Semin Diagn Patholl 998 ; 15 : 68-76

[21] Doubiet ID, Peraldi MN, Gattegno B, Thiebault P, Sraer ID.Renal cell carcinomaof native kidneys: prospective studyof129 renal transplant patients. / Urol 1997;158 : 42-44

[22] Eble IN. Angiomyolipomas of kidney. Semin Diagn Pathol1998;15:21-40

[23] Eble IN. Recommendations for examining and reportingtumor-bearing kidney specimensfrom adults. Semin Diagn .:

Pathal1 998; 15 : 77-82

[24] Edmunds T8 Ir, Schulsinger DA, Durand DB, Waltzer WC.Acute histologic changes in human renal tumors aftercryoab)ation.;fndoum<2000;14:139-143

[25] Fergany AF, Hafez K5, Nocick AC. Lang-term results ofnephron sparing surgeryfor lc>calized renal cell carcinoma:1 0-year follow-up. 1 Urol 2000; 163:442-445

’

[26] Fuhrman SA, Lasky LC, Limas C. Prognostic significance osmorphologic parameters in renal (ell carcinoma. Am) SurgPathol 1982; 6 : 655-663

[27] Gelb AB. Renal cell carcinoma: current prognostic factors.Union internationale contre le cancer (UICC) and theAmerican joint Committee on Cancer (AICC). Cancer1997 ; 80 : 981-985

[28] Gelb AB, Shibuya RB, Weiss LM, Medeiros 11. Stage I renalcell carcinoma : a clinicopathologic study of 82 cases. Am/ JSurg Pathol1993;17: 275-286

. [29] Grignon DI, Ayala AG, El-Naggar AK, Wishnow K¡, Ro JY, .Swanson DA et al. A clinicopathologic and DNAflow cyto-metric analysis of 103 cases. Concerl 989; 64:2133-2140

[30] GrignonDJ,EbIeJN.Papillaryandmetanephricadenomas ~of kidney. Semin Diagn Pathol1998;1 S :41-53

[31] HafezKS,FerganyAF,NovickAC.Nephronsparingsurgeryfor localized renal cell carcinoma: impact of tumor size onpatient survival, tumor recurrence and TNM staging. 1 Urol1999;162:1930-1933

[32] HafezKS,NovickAC,CampbeIISC.Patternsoftumorrecur- r-

rence and guidelines for follow-up after nephron sparingsurgeryforsporadic renal cell carcinoma. Um~1997; 157:2067-2070

-

[33] Hólthoffer H, Miettinen A, Paasivuo R, Lehto VP, Linder E,Alfthan O et al. Cellular origin and differentiation of renalcarcinomas. Afluorescence microscopicstudywith kidney-specific antibodies, antiintermediate filament antibodies,and lectins. Lab lnvest 1983; 49 : 317-326

[34] International union against cancer. TNM classification ofmalignant tumors. New York: Wiley-Uss, 1997: 180- 182

17

[35] jacqmin D, Blom IH, VanPoppel H et al. Valeur de la lym-phadénectomle dans le cancer du rein non métastatique.Résultats prélirninaires d’une étude phase 11l de I’EORTC.[abstract]. Prog Ufof) 992; 2 (suppl) : A3

[36] lacqmin D, Saussine C, Roca D, Roy C, Bollack C. Multipletumors in the same kidney: incidence and therapeuticimplications. Eur Urol 1992; 21 : 32-34

[37] janetschek C, jeschke K, Peschei R, Strohmeyer D, HenningK, Bartsch G. Laparoscopic surgery for stage TI renal cellcarcinoma: radical nephrectomyand wedge resection. EurUro12000; 38:131-138

[38] Kennedy SM, Merino MI, Linehan WM, RobertsJR, Robert-son CN, Neumann RD. Collecting duct carcinoma of thekidney. Hum Pathol 1990; 21 :449-456

[39] Kinouchi T, Mano M, Saiki S, Meguro N, Maeda O, KurodaM et al. Incidence rate of satellite tumors in renal cell carci-noma. Cancer1999; 86:2331-2336

[40] Kovaa G, Akhtar M, Beckwith SI, Bugert P, Cooper CS,Delahunt B et al. The Heidelberg das§ ica60n of renal celltumours./fotf)o< 1997; 183:131-133

[41] Kupka ~.. ZoellerG, Schmidt et aL. Helical CT 01 the kidneysin the corticomedullary and nephrographic contrastphases: detection of renal masses and staging of renal cellcarcinoma. Radialagyl995; 197 (P) : 147

[42] La Vecchia C, Negri E, D’Avanzo B. Smoking and renal cellcarcinoma. CancerRes1990; 50:5231-5233

[43] LzndissH,MurtayT,Bcldens,YfingoPA.CancerstaGs6cs,1998. CACancer Clin 1998; 48: 6-29

[44] LangH,LindnerV,SaussineC,HavelD,FaureF,JacqminD.Microscopic venous invasion: a prognostic factor in renalcell carcinoma. Eur Urol 2000; 38 : 600-605

[45] Levine E. Malignant renal parenchymal tumors in adults.In : Pollack HM ed. Clinical urography. Philadelphia : WBSaunders, 1990:1216-1291

[46] LevyoKslaton]W,5wansanDA,0inneyCP.stagespeclffcguidelines for surveillance after radical nephrectomy falocal renal cell carcinoma. Uro/1998; 159:1163-1167

[47] Licht MR, Novick AC. Nephron-Sparing surgery for renalcell carcinoma.] Umf 1993; 149:1 -7

[48] ÉghtfoctN,Conlonm,KreigerN,BissettR,Desaim,WatceP et al. Impact of non invasive imaging on increased inci-dental detecüon of renal cell cancer. Eur Urol 2000 ; 37 :521-527

[49] Lindblad P, Chow WH, Chan J, Bergstrom A, Wolk A,Gridley G etal. The role of diabetes mellitus in the aetiologyof renal cell cancer. Diobetologia 1999 ; 42 : 107-17 2

[50] Luciani LG, Castari R, Tallarigo C. Incidental renal cellcarcinoma-age and stage characterization and clinicalimptications:studyof1 092 patients (1982-1997). Umkpr2000;56:58-62

(51] Mancilla-JimenezR,StanIeyR/,BIathRA.Papillaryrenalcellcarcinoma: a clinical, radiological, and pathologic study of34 cases. Cáncer 1976; 38 : 2469-2480

[52] Mcloughlin IK, Lipworth L. Epidemiologic aspectsof renalcell cancer. Semin Oncot2OOO; 27 : 115-123

[53] Medeiros 11, Gelb AB, Weiss LM. Renal cell carcinoma.Pronostic sign’rficance of morphologic parameters in 121cases. Cancer 1988; 61 :1639-1651

[54] Medeiros L], Jones EC, Aizawa S, Adalpe HC, Cheville ]C,Golstein NS et al. Grading of renal cell carcinoma: Work-group n°2. Union internationale contre le cancer (UICC)and the American loint Committee on Cancer (AjCC).Concer 1997; 80:990-991

[55] Medical research council renal cell cancer collaborators.interferon alpha and survival in metastatic renal carci-noma: early results of a randomised controlled trial. Lancet1999;353:14-17

[56] Mejean A, Vogt B, Quazza JE, Chretien Y, Dufour B. Mortal-ity and morbidity after nephrectomy for renal cell carci-noma using a transperitoneal anterior subcastal incision.Eur Urol1999 ; 36 : 298-302

[57] MochH, GasserT,AminMB, Torhorst), 5auterG, MlhatschM). Prognostic utility of the recently recommended histo-loaic class’rfication and revised TNM staging system of renalci, 1 carcinoma. A swiss experience of 588 tumors. Cancer2000;89:604-614

[58] Molinié V, Cochand-PriolletB, Staroz F, V~eillefond A, etlesmembres du GETUR. Classifica60n des tumeurs primitivesdu rein de I’adulte. Ann Pathol 1998; 18: 29-47

[59] Motzer Rj, Bander NH, Nanus DM. Renal-cell carcinoma.N Engl ¡ Med 1996; 335 : 865-875

[60] Murphy WM, Beckwith IB, Farrow GM. Tumors of thekidney, bladder and related urinary structures. Atlas oftumor pathology, 3rd series, fascicle 13. Washington DC:Armed Forces lnstitute of Pathotogy, 1994

[61 Naitoh 1, Kaplan A, Dorey F, Figlin R, Belidegrun A. Meta-static renal cell carcinoma with concurrent inferior venacaval invasion: long-term survival after combinationtherapy with radical nephrectomy, vena caval thrombec-tomy and postoperative immunotherapy. 1 Urol 1999 ;162 :46-50

[62] Négrier S, Escudier B, Lasset C, Douillard JY, Savary Che-vreau C et al. Recombinant human interleukine 2, recom-binant human interferon alpha 2a, or both in metastaticrenal cell carcinoma. N Engl J Med 1998; 338 : 1272-1278

[63] Nelson IB, Marshall FF. Surgical treatment of locallyadvanced renal cell carcinoma. In :Comprehensive text-book of genitourinary oncology. Philadelphia : Lippincott-Williams and Wilkins, 2000:183-201

[64] Nesbitt JC, Soltero ER, Dinney CP, Walsh GL, Schrump DS,Swanson DA et al. Surgical management of renal cell car-cinoma with inferior vena cava tumor thrombus. AnnThorac Surgl 997; 63 : 1592-1600

[65] Novick AC. Nephron-sparing surgery for renal cell carci-noma. BU Umfl 998; 82 : 321-324

[66] NovickAC,StreemSB.Long-termfollow-upafternephron-sparing surgery for renal cell carcinoma in von Hippel-Lindau disease. J Uro11992;147:1488-1490

_ [67] Ono Y, Kinukawa T, Hattori R, Yamada S, Nishiyama N,’

Mizutani K et al. Laparoscopic radical nephrectomy forrenal cell carcinoma: a five-year experience. Urology 1999;53:280-286

[68] Pyrhónen S, Salm’rven E, Ruutu M, Lehtonen T, Nurmi M,Tammela T et al. Prospective randomized trial of interferonalpha 2a plus vinblastine versus vinblastine alone inpatients with renal cell cancer. J Uin Oncol 1999 ; 17 :2859-2867

[69] RenshawAA, HenskeEP, Loughlin KR, ShapiroC, WeinbergDS. Aggressive variants of chromophobe renal cell carci-noma. Cancer1996; 78 :1756-1761

[70] Remek RH. Imaging in the staging of renal cell carcinoma.Eur Radioll 996 ; 6 :120-128

[71] 5aidijKNewhou*jH,Sawczukls.Radiolagicfollow-upofpatients with Tí -3a, b, orT4N+M0 renal cell carcinomaafter radical nephrectomy. Urologyl998; 52 :1000-1003

[72] Salome F, Colombeau P, Fermeaux V, Cazaux P, OumasjP,Pfe’rfer P et al. Renal lesions in von Hippel-Lindau disease:the benign, the malignant, the unknown. Eur Ura/1998 ;34 :383-392

[73] SchlichterA, Wunderlich H, Junker K, Kosmehl H, ZermannDH, Schubert 1. Where are the limits of elective nephron-sparing surgery in renal cell carcinoma? EurUro12000; 37:517-520

[74] Semelka RC, Hricak H, Stevens SK, Finegold R, Tomei E,Carroll PR. Combined gadolinium-enhanced and fat-saturation MR imaging of renal masses. Radiology 1991 ;178:803-809

[75] Semeika RC, Shoenut IP, Kroeker MA, MacMahon RG,Greenberg HM. Renal lesions: controlled comparisonbetween CT and 1.5 MR imaging with non enhaneed and

gadolinium-enhanced fat-suppressed spin-echo andbreast-hold FLASH techniques. Radiology 1992 ; 182 :425-430

[76] Srfgley]R,EbIeJN.Collectingdudcarcinomaofthekidney.Semin Diagn Pathol 1998; 15 : 54-67

[77] Staehler G, Brkovic D. The role al radical surgery for renalcell carcinoma with extension into the vena cava. J Urol2000;163:1671-1675

[78] Stórkel S, Eble IN, Adlakha K Amin M, Blute ML, BostwickDG et al. Classification of renal cell carcinoma: workgroupn°1. Union intemat’ronale centre le cancer (UICC) and theAmerican loint Committee on Cancer (AJCC). Cancer1997; 80 : 987-989

[79] Thiounn N, Vieillefond A, Valeri A, Négrier S, Merran S,Descotes JL et al. Tumeurs rares du rein. Prog Ura12000; 10 0(suppt1):7-14 4

[80] Thoenes W, Stórkei S, Rumpelt Hj. Human chromophobecell renal carcinoma. Virchows Arch t 985 ; 48 : 207-271 1

[1] ] Thoenes W, 5tórkef S, Rumpelt HI. Chmmophabecell renalcarcinoma and its vañants. J Pathcl 1 988 ; 1 sus : 277-287

[82] Thrashet]8, PaulscnDf. Kidneytumors: prognostic factorsin renal cancer. Uro/Clin North Am 1993; 20 : 247-262

[83] Tsui KH, Shvarts O, Barbaric Z, Figlin R, De Kemion IB,Belidegrun A. ls adrenalectomy a necessary component ofradical nephrectomy? UCLA experience with 511 radicalnephrectomies. 1 Uro12OOO; 163:437-441 l

[84] Tsui KH, Shvarts O, Smith RB, Figlin R, De Kernion JB, Bell-degrun A. Renal cell carcinoma: prognostic significance ofincidentaly detected tumors. t/m< 2000; 163: 426-430

[85] Tsui KH, Shvarts O, Smith RB, Figlin RA, De Kemion 18,Belldegrun A. Prognostic indicators for renal cell carci-noma : a multrvariate analysis of 643 patients using therevised1997 TNM staging criteria. Uro) 2000 ; 163 :1090-1095

[86] van der Velden 11, van Bockel jH, Zwartendijk J, vanKrfekenIH, Terpstra 11. Long-term results of surgical treatment 01renal carcinoma in solitarykidneys byextracorporeal resec-tion and autotransplantation. Sr/ Urol1992; 69:486-490

[87] van Poppel H, Vandendriessche H, Boel K, Mertens V,Coethuys H, Haustermans K et al. Microscopic vascularinvasion is the most relevant prognosticator after radicalnephrectomy for clinically nonmetastatic renal cell carci-noma. Uran997; 158 :45-49

[88] Walther CM, Shawker TH, Libutti SK, Lubensky 1, ChoykePL, Venzon D et al. A phase 2 stucy ofradio frecuency inter-stitiai tissue abtation of iocaiized rena! tumors. / UfDf 2000;163:1424-1427

[89] Weiss 4 Gelb A8, Meideros 1. Adult renal epithelial neo-plasms. Am J Clin Pathol 1 995 ; 103: 624-635

[90] Wunderiich H, Schlichter A, Reichelt O, Zermann DH,janitzky V, Kosmehl H et al. Real indications for adrenalec-tomy in renal cell carcinoma. Eur Umll 999 ; 35 : 272-276

[91 ] Yoshiba SO, lmam A, Olson CA, Taylor CR. Proximal renaltubular surface membrane antigens identified in primaryand metastatic renal cell carcinomas. Arch Pathol Lab Med1986;110:825-832

[92] Yuan IM, Casyelao ]E, Gago-Dominguez M, Yu MC, RossRK. Tobacco use in relation to renal cell carcinoma. CancerEpidemiol Biomark Prev1998 ; 7: 429-433 3