CANCER TESTICULAR

AUTOR: DR. GONZALO DARCE

ESPECIALISTA EN UROLOGIAUROLOGIA LAPAROSCOPICA

CIRUGIA GENERAL

MANAGUA 8 DE JUNIO 2013

LOS TESTICULOS ESTAN COMPUESTOS DE VARIOS TIPOS DE CELULAS, Y CADA UNA SE PUEDE ORIGINAR EN UNO O MAS TIPOS DE CANCER.

ES IMPORTANTE DISTINGUIR ESTOS TIPOS DE CANCER ENTRE SI PORQUE SE TRATAN DE MANERAS DIFERENTES Y TIENEN DISTINTOS PRONOSTICOS.

CLASIFICACION

• TUMORES DE LAS CELULAS GERMINALES

• TUMORES ESTROMALES

• TUMORES TESTICULARES SECUNDARIOS

TUMORES DE LAS CELULAS GERMINALES (90-95%)

NEOPLASIA INTRATUBULAR DE CELULAS GERMINALES (TIN)

SEMINOMATOSOS (35% DEL TOTAL)

1. CLASICO O TIPICO (85%)

2. ESPERMATOCITICO (5%) NO METASTASIS

3. ANAPLASICO (10%) MAS AGRESIVO

NO SEMINOMATOSOS

1. CARCINOMA EMBRIONARIO (20%)

2. CARCINOMA DEL SACO VITELINO (<1%)

3. CORIOCARCINOMA (<1%)

4. TERATOMA (MADURO, INMADURO Y CON TANSFORMACION MALIGNA) (5%)

5. TERATOCARCINOMA(20%) PRODUCE AFT Y BGC

6. TUMOR MIXTO(POLIEMBRIOMA)

TUMORES ESTROMALES

• TUMORES DE LAS CELULAS DE LEYDIG

• TUMORES DE LAS CELULAS DE SERTOLI

TUMORES SECUNDARIOS

• METASTASICOS.• INFILTRACION LEUCEMICA.• INFILTRACION LINFOMATOSA

TUMORES GERMINALES• TUMOR SOLIDO MAS FRECUENTE DEL ADULTO JOVEN CON 3-6

NUEVOS CASOS/100.00 HOMBRES/AÑO.• REPRESENTA EL 1,5% DE LAS NEOPLASIAS DEL VARON Y EL 5% DE

LOS TUMORES UROLOGICOS.• ES BILATERAL EN EL 1-2%.• EL PICO DE INCIDENCIA ES EN LA DECADA DE LOS 30 PARA LOS

TUMORES NO SEMINOMATOSOS Y EN LA DE LOS 40 PARA LOS SEMINOMAS PUROS.

• ANTECEDENTE EN EL 10% DE LOS CASOS DE UNA CRIPTORQUIDIA PREVIA.

• SE ASOCIA A ALTERACIONES DEL CROMOSOMA 12 (ISOCROMOSOMA 12P) Y TAMBIEN A ALTERACIONES EN EL LOCUS P53 EN LAS NEOPLASIAS INTRATUBULARES DE CELULAS GERMINALES (TIN).

FACTORES DE RIESGO

• CRIPTORQUIDIA• ANTECEDENTES FAMILIARES• INFECCION CON VIH• CARCINOMA IN SITU• CANCER EN EL OTRO TESTICULO• EDAD• RAZA Y ORIGEN ETNICO• TAMAÑO CORPORAL(SINDROME DE

KLINEFELTER)• INFERTILIDAD

DIAGNOSTICO

• SINTOMAS Y ANTECEDENTES MEDICOS• EXAMEN FISICO• LABORATORIO• ECOGRAFIA• RADIOGRAFIA DEL TORAX• TOMOGRAFIA (PET)• RESONANCIA

CLASIFICACIONSistema de clasificación TNMS para los tumores testiculares

Tx: estadio desconocido T0: sin evidencia de tumor primario Tis: neoplasia intratubular de células germinales (carcinoma in situ) T1: tumor limitado al testículo y el epidídimo sin invasión vascular o

linfática: puede invadir la albugínea sin afectar la vaginal T2: tumor limitado al testículo y el epidídimo con invasión vascular

o linfática: con afectación de la albugínea y la vaginal T3: tumor que invade el cordón espermático con o sin invasión

vascular o linfática T4: tumor que invade escroto con o sin invasión vascular o linfática

• Nx: afectación ganglionar desconocida• N0: ausencia de metástasis ganglionares• N1: ganglio de tamaño ≤ 2 cm o múltiples adenopatías de

dimensiones < 2 cm• N2: ganglio entre 2 a 5 cm o múltiples adenopatías de

dimensiones < 5 cm• N3: metástasis ganglionares que tengan una dimensión > 5 cm

• Mx: metástasis desconocida• M0: ausencia de metástasis a distancia• M1: metástasis a distancia

M1a: ganglios linfáticos no regionales o pulmón

M1b: otros sitios

• Sx Marcadores séricos no disponibles o no evaluados.

• S0 Marcadores séricos en límites normales.

• S1 LDH <1,5 veces su valor normal (límite superior de la normalidad), BETA-HCG <5000 mUI/mL, ALFA-FP <1000 ng/mL.

• S2 LDH 1,5-10 veces su valor normal o BETA-HCG 5000-50000 mUI/mL o ALFA-FP 1000-10000 ng/mL.

• S3 LDH >10 veces su valor normal o BETA-HCG >50000 mUI/mL o ALFA-FP >10000 ng/mL.

LDH (U/L) βHCG (mlU/ml) AFP (ng/ml)

S1: < 1,5 x n < 5.000 < 1.000

S2: 1,5 a 10 x n 5.000 a 50.000 1.000 a 10.000

S3: > 10 x n > 50.000 > 10.000

ESTADIO 0

• pTisN0M0S0

ESTADIO I

• Tumor confinado al testículo. Se dividen en Ia y Ib según el T; y en IS según los niveles séricos de los marcadores tumorales

• Ia: pT1 N0 M0 S0• Ib: pT2, pT3 o pT4 N0 M0 S0• IS: cualquier pT/Tx N0 M0 S1 – S3

ESTADIO II

Tumor con metástasis ganglionares Retroperitoneales. Se subdivide en IIa, IIb y IIc según el tamaño de las adenopatías

• IIa: cualquier pT N1 M0 S0 – S1• IIb: cualquier pT N2 M0 S0 – S1• IIc: cualquier pT N3 M0 S0 – S1

ESTADIO III• Tumor con metástasis supradiafragmáticas. Se

divide en IIIa, IIIb y IIIc en función del grado de metástasis y los niveles séricos de marcadores tumorales.

• IIIa: cualquier pT cualquier pN M1 S0 – S1• IIIb: cualquier pT cualquier pN M0 - M1 S2• IIIc: cualquier pT cualquier pN M0 – M1 S3,

cualquier S

• Estadio 0 pTisN0M0S0• Estadio I pT1-4N0M0Sx• Estadio IA pT1N0M0S0• Estadio IB pT2N0M0S0, pT3N0M0S0, pT4N0M0S0• Estadio IS pT0-4N0M0S1-3 (marcadores postorquiectomía)

TxN0M0S1-3 (marcadores postorquiectomía)

• Estadio II pT0-4/TxN1-3M0Sx• Estadio IIA pT0-4/TxN1M0S0, pT0-4/TxN1M0S1• Estadio IIB pT0-4/TxN2M0S0, pT0-4/TxN2M0S1• Estadio IIC pT0-4/TxN3M0S0, pT0-4/TxN3M0S1

• Estadio III pT0-4/TxN0-3M1Sx• Estadio IIIA pT0-4/TxN0-3M1aS0, pT0-4/TxN0-3M1aS1• Estadio IIIB pT0-4/TxN1-3M0S2, pT0-4/TxN0-3M1aS2• Estadio IIIC pT0-4/TxN1-3M0S3, pT0-4/TxN0-3M1aS3, pT0-4/TxN0-3M1bS0-

3

TRATAMIENTO• ORQUIECTOMIA INGUINAL RADICAL CON O SIN LINFADENECTOMIA

RETROPERITONEAL

• RADIOTERAPIA (UTIL EN SEMINOMA Y GANGLIOS RETROPERITONEALES POSITIVOS)

• QUIMIOTERAPIA, LOS PRINCIPALES SON:

1. CISPLATINO.

2. VINBLASTINA.

3. BLEOMICINA.

4. CICLOFOSFAMIDA (CYTOXAN®).

5. ETOPOSIDO (VP-16).

6. PACLITAXEL (TAXOL®).

7. IFOSFAMIDA (IFOS®).• LAS COMBINACIONES MAS FRECUENTES SON: BEP (BLEOMICINA,

ETOPOSIDO Y CISPLATINO), EP (ETOPOSIDO Y CISPLATINO), VIP (VINBLASTINA O ETOPOSIDO MAS IFOSFAMIDA Y CISPLATINO)

TRATAMIENTO POR ETAPAS

TUMORES GERMINALES ETAPA 0 (CIS)

ORQUIECTOMIA RADICAL INGUINAL Y SEGUIMIENTO

TUMORES DE CELULAS GERMINALES EN ETAPA I

SEMINOMAS EN ETAPA I:

ORQUIECTOMIA INGUINAL RADICAL, ASOCIADA O NO A RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA.

OTRO PREFIEREN LA VIGILANCIA ESTRECHA.

TUMORES NO SEMINOMATOSOS EN ETAPA I

• ORQUIECTOMIA INGUINAL RADICAL

• ETAPA IA (T1): DISECCION GANGLIONAR RETROPERITONEAL O VIGILANCIA ESTRECHA.

• ETAPA IB (T2, T3 O T4): DISECCION RETROPERITONEAL LINFATICA: AL IGUAL QUE EN LA ETAPA IA, SE PUEDE RECOMENDAR LA QUIMIOTERAPIA DESPUES DE LA DISECCION DE LOS GANGLIOS LINFATICOS DEPENDIENDO DE LA EXTENSION DEL CANCER QUE SE ENCONTRO.

• OBSERVACION CUIDADOSA (VIGILANCIA): REQUIERE DE VISITAS FRECUENTES A LOS MEDICOS Y PRUEBAS DURANTE VARIOS AÑOS. POR LO GENERAL, NO ES UNA OPCION SI EL TUMOR ES T3 O T4 O PARA LA ENFERMEDAD T2 QUE TIENE INVASION VASCULAR.

• QUIMIOTERAPIA: LA OPCION MAS COMUN ES EL REGIMEN BEP POR DOS CICLOS.

ETAPA IS:

• SI LOS NIVELES DE MARCADORES TUMORALES (COMO AFP O HCG) SIGUEN SIENDO ALTOS INCLUSO DESPUES DE EXTIRPAR EL TESTICULO/TUMOR, PERO NO SE OBSERVA EL TUMOR EN LA CT, SE RECOMIENDAN DOSIS COMPLETAS DE QUIMIOTERAPIA POR TRES A CUATRO CICLOS.

TUMORES DE CELULAS GERMINALES EN ETAPA II

SEMINOMAS EN ETAPA II( ETAPAS IIA Y IIB)• ORQUIECTOMIA RADICAL MAS RT, SI ES ESTA ESTA

CONTRAINDICADA SE USA QUIMIO.

ETAPA IIC:• ORQUIECTOMIA INGUINAL RADICAL SEGUIDA DE

QUIMIOTERAPIA POR TRES O CUATRO CICLOS. POR LO GENERAL, LA RADIOTERAPIA NO ES UTILIZADA EN LOS SEMINOMAS EN ETAPA IIC.

NO SEMINOMAS EN ETAPA II:

• TODOS LOS HOMBRES SE SOMETERAN A UNA ORQUIECTOMIA INGUINAL RADICAL PARA EXTIRPAR EL TESTICULO CON EL TUMOR. DESPUES DE LA CIRUGIA, HAY DOS OPCIONES PRINCIPALES:

1. DISECCION GANGLIONAR RETROPERITONEAL

2. QUIMIOTERAPIA

TUMORES DE CELULAS GERMINALES EN ETAPA III

• TANTO LOS SEMINOMAS, COMO LOS NO SEMINOMAS EN ETAPA III SE TRATAN CON UNA ORQUIECTOMIA SEGUIDA POR QUIMIOTERAPIA CON UNA COMBINACION DE MEDICAMENTOS

TUMORES RECURRENTES DE CELULAS GERMINALES

• EL TRATAMIENTO DEL CANCER TESTICULAR QUE HA REGRESADO DESPUES DE LA QUIMIOTERAPIA NO SIEMPRE ES TAN EFICAZ COMO LOS MEDICOS QUISIERAN. POR LO TANTO, ALGUNOS MEDICOS PUEDEN RECOMENDAR ALTAS DOSIS DE QUIMIOTERAPIA SEGUIDAS DE UN TRASPLANTE DE CELULAS MADRES.

TUMORES DE LAS CELULAS DE SERTOLI Y DE LAS CELULAS DE LEYDIG

• POR LO GENERAL SE RECOMIENDA LA ORQUIECTOMIA INGUINAL RADICAL CONTRA ESTOS TIPOS DE TUMORES. COMUNMENTE, LA RADIOTERAPIA Y LA QUIMIOTERAPIA NO SON EFICACES.

GRACIAS