Canis & Felis Junio 1998-oftalmología

CANIS ET FELIS N. 33

PROGRAMA 1998N.o 31 (Febrero)

DIRECTOR: Dr. Juan Jos Tabar Barrios Centro Policlnico Veterinario Raspeig San Vicente. Alicante REDACTORJEFE:

NUTRICIN CLNICA O PALIATIVA CANINA Y FELINADr. Jaume Camps N.o 32 (Abril)

Elena Malmierca DIRECTORDE LA MONOGRAFA:

ONCOLOGA CUTNEADrs. Jaume Altimira y Miquel Vilafranca N.o 33 (Junio)

Dr. Manuel Villagrasa Diplomado en Oftalmologa Centro Oftalmolgico Veterinario Goya c/Goya, 106 28009 - Madrid C OLABORADORES: Elisa Gonzlez M.a Jos Cascales Ignacio Farrs Alfonso Rodrguez Francesc Simo PRODUCCIN EDITORIAL: Fernando Latorre Margolles T RATAMIENTODE IMAGEN E INFOGRAFA::

OFTALMOLOGADr. Manuel Villagrasa N.o 34 (Agosto)

ALOPECIAS LOCALES CANINASDra. M .a Teresa Verde N.o 35 (Octubre)

PATOLOGA Y CIRUGA DE LA RODILLADr. Juan J. Martnez Galdames N.o 36 (Diciembre)

Enrique Leiva Hidalgo MAQUETACIN: Isabel Velasco Granados Beatriz Garca Martn COORDINACI N E DITORIAL: MIGUEL ANGEL GARCA FERNANDEZ

COMPLICACIONES EN OSTEOSNTESISDr. Juan P. Zaera Polo

Pasaje Virgen de la Alegra, 14 Telfono 91-405 15 95. Fax 91-403 49 07 e-mail: [email protected] http://www.luzan5.es 28027 Madrid

Publicacin bimestral. Reservados todos los derechos de edicin. Se prohbe la reproduccin o transmisin total o parcial del contenido de este nmero, ya sea por medio electrnico o mecnico, de fotocopia, grabacin u otro sistema de reproduccin, sin autorizacin expresa del editor. Tarifa de suscripcin anual: Mediante cheque bancario adjunto de 6.015 ptas. Mediante contra reembolso de 6.666 ptas. Ejemplar suelto: 1.560 ptas. (IVAincluido). Empresa periodstica nm. 3.725. Depsito legal: M. 1137-1993 ISSN: 1133-2751 Imprime: EGRAF, S.A.

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ndiceSTAFF EDITORIAL QUERATOCONJUNTIVITIS SECA, ACTUALIZACIN CLNICA Y TERAPUTICA TERAPUTICA DE LAS AFECCIONES INMUNITARIAS DEL GLOBO OCULAR Y ANEJOS PLASTIAS PARPEBRALES UVETIS FELINAS GLAUCOMA CANINO TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL GLAUCOMA CIRUGA DE CATARATA CON IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS AFECCIONES VITREORRETINIANAS INDICE DE COLABORADORES

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ditorialA Oftalmologa, al igual que el resto de especialidades mdicas y debido, a la aparicin de nuevas tcnologas, tanto diagnsticas como teraputicas, se ha visto inmersa en una serie de transformaciones que han modificado drsticamente el concepto de actuacin clnica. La aparicin de nuevos frmacos (inmunomoduladores, fibrinolticos, aines, antibiticos...) han cambiado el pronstico a medio y largo plazo de pacientes que hace solamente 10 aos, estaban condenados a cegueras irreversibles. La estandarizacin y puesta en prctica de nuevos mtodos diagnsticos como las ecografas oculares o la angiografa del fondo ocular, permiten realizar diagnsticos precisos y precoces, dando paso a un tratamiento concreto. Los avances en ciruga, gracias a la introduccin de la microscopio quirrgico, son evidentes. Hoy da no se oncibe la ciruga ocular o de los anexos sin la ayuda del microscopio quirrgico. La magnificacin del plano quirrgico proporcionado por el microscopio, a permitido la introduccin de tcnicas microquirrgicas sofisticadas como los injertos completos o parciales de cornea, las ciruga de mnima invasin para las cataratas, la posibilidad de acceder quirrgicamente a la retina... Los nuevos tipos de lser, permiten obtener resultados mucho mas esperanzadores para procesos como el glaucoma, el desprendimiento de retina... En definitiva nos encontramos ante una serie de herramientas que en muy poco tiempo han cambiado el futuro de muchos de nuestros pacientes, us utilizacin, al servicio de una actuacin responsable, meditada y aplicada a cada caso concreto, nos permiten mejorar los resultados clnicos. La utilizacin de forma indiscriminada de un nuevo frmaco, de un microscopio, lser, facoemulsficador..., no es ningn comodn para el xito, el aprendizaje de su manejo, el conocimiento de sus limitaciones, sus indicaciones y contraindicaciones es lo que realmente nos permitir seguir progresando.

Dr. Manuel Villagrasa Diplomado en Oftalmologa Centro Oftalmolgico Veterinario Goya c/ Goya, 106 28009 - Madrid

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ALFONSO RODRGUEZ LVARO

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ELISA GONZLEZ ALONSO-ALEGRE

Dpto. Patologa Animal II Facultad de Veterinaria de Madrid

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disminucin de la produccin lagrimal origina un proceso inflamatorio y degenerativo corneoconjuntival que lleva a la ceguera. El diagnstico precoz unido a la terapia con CsA permite el control de la enfermedad en la mayora de los casos.

CAPITULO I QUERATOCONJUNTIVITIS SECA, ACTUALIZACIN CLNICA Y TERAPUTICA

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FISIOLOGA DE LA SECRECIN LAGRIMALEBIDO al carcter avascular de la crnea, sta debe nutrirse, fundamentalmente, de las lgrimas en su parte ms anterior y del humor acuoso en la posterior. Debido a esa dependencia metablica de las lgrimas, la crnea es especialmente sensible a cualquier cambio que afecte a la produccin o la composicin lagrimal47. La lgrima es una estructura trilaminar que se sita cubriendo la superficie ocular. Est formada por varios componentes, que poseen distintas funciones. El primero, el que contacta directamente con el epitelio corneal, es la mucina. sta es una glicoprotena hidratada secretada por las clulas caliciformes presentes en la mucosa conjuntival. La mucina se interdigita con las microvellosidades del epitelio corneal proporcionando a la crnea un medio de adsorcin de inmunoglobulinas y facilitando un recubrimiento hidroflico al epitelio corneal, que se comporta como hidrfobo, lo que permite que la secrecin serosa se adhiera a la superficie ocular14,47. La capa media es principalmente serosa y constituye ms del 90% del volumen lagrimal14,38. La glndula lagrimal orbitaria produce aproximadamente el 65% de la secrecin lagrimal y la de la membrana nictitante el 35% restante45. Estas glndulas se

encuentran bajo control neurognico. La capa acuosa contiene en suspensin clulas defensivas y numerosas sustancias vitales para la crnea como son oxgeno, glucosa, inmunoglobulinas, enzimas, sales inorgnicas, vitaminas, factores de crecimiento y antimicrobianos24,46. Por ltimo, cubriendo las capas anteriores, se encuentra una capa lipdica compuesta, fundamentalmente, por steres de colesterol y algunos lpidos solubles, cuya funcin es evitar una excesiva evaporacin y estabilizar la pelcula lagrimal 24,46. La pelcula lagrimal no posee, tan slo, una funcin nutritiva, sino que tambin lubrifica el movimiento de los prpados sobre la superficie ocular y arrastra sustancias nocivas exgenas y procedentes del metabolismo corneal hacia el sistema de drenaje lagrimal24,38,46. La secrecin lagrimal no se sita de una forma esttica sobre la crnea; al contrario, existe una constante distribucin y reestructuracin sobre la misma en la que interviene de forma decisiva el parpadeo. Por ello, para que exista una correcta extensin de las lgrimas sobre la superficie ocular, es necesario que el reflejo palpebral se realice con normalidad. En segundo lugar, debe existir una perfecta disposicin entre los prpados y globo ocular, que facilite la extensin uniforme sobre la crnea. Por ltimo, se precisa un epitelio sano que permita una adsorcin correcta de la mucina por las clulas superficiales del epitelio corneal24,27,28. ETIOPATOGENIA DE LA Q.C.S. Cuando se produce una disminucin de la produccin lagrimal aparecen una serie de manifestaciones clnicas que, en su conjunto, conocemos como Q.C.S. Debemos sealar que la severidad de las lesiones est directamente relacionada con la prdida cuantitativa de la secrecin acuosa 38, aunque existen deficiencias cualitativas en la composicin de la pelcula lagrimal que originan una xeroftalma 46,47. No obstante, cada vez existen ms pruebas de que las lesiones que apa-


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recen en la Q.C.S. no se deben, exclusivamente, a una falta de lubrificacin, sino que intervienen, adems, ciertos mecanismos inmunomediados que afectan tanto a clulas conjuntivales como corneales 29. Como ya se ha mencionado, la crnea depende en gran medida de la pelcula lagrimal para mantener de forma adecuada su metabolismo y, con ello, su transparencia. Por ello, cuando la produccin lagrimal desciende se desencadenan una serie de procesos que, pueden conducir a la ceguera por opacidad corneal permanente, a no ser que se instaure una terapia adecuada. El epitelio corneal y el estroma subepitelial sufren un desequilibrio metablico debido a un estado hipxico por la disminucin del aporte de oxgeno. Adems, no se produce una adecuada limpieza de la superficie ocular, acumulndose detritus celulares y otros productos orgnicos que pueden resultar txicos para el epitelio corneal24,28. La disminucin de sustancias defensivas presentes en las lgrimas trae como consecuencia la proliferacin de grmenes oportunistas que pueden originar, sobre todo si aparecen erosiones epiteliales, un grave perjuicio corneal 57. Otro factor a considerar en la patogenia de la Q.C.S. es que, al no existir una cantidad de lgrimas adecuada, no hay una buena lubrificacin de los movimientos parpebrales sobre la superficie ocular con lo que aparecen fuerzas de cizallamiento sobre la crnea. Los trastornos metablicos que afectan a

la crnea originan la aparicin de placas queratinizadas en el epitelio corneal, que por la falta de lubrificacin y por las fuerzas de cizallamiento a las que se ve sometidas, pueden desprenderse apareciendo erosiones corneales. Este hecho permite la colonizacin estromal por bacterias oportunistas. Adems, provoca una exposicin de Ag corneales al sistema inmunolgico que inducira un proceso inflamatorio inmunomediado por clulas T. A nivel conjuntival se produce una metaplasia escamosa, posiblemente determinada por la presencia de infiltrados celulares compuestos, fundamentalmente, por linfocitos 28,30,37. La Q.C.S. puede ser de curso agudo, aunque es ms frecuente la forma crnica. La Q.C.S. de curso agudo se caracteriza por una brusca disminucin de la produccin lagrimal. Son procesos muy dolorosos que se manifiestan por un intenso blefarospasmo. Aparece una secrecin mucosa o mucopurulenta adherida a la superficie ocular y que se acumula, fundamentalmente, en los frnices conjuntivales. La crnea aparece seca, sin brillo (fig. 1) y, en ocasiones, aparecen lceras corneales centrales y profundas, que pueden, incluso, llegar a la perforacin corneal como consecuencia de la colonizacin de la crnea por grmenes oportunistas1,4,6,11. Este tipo de Q.C.S. se relaciona, frecuentemente, con el virus del

Fig. 1. Q.C.S. aguda por moquillo.


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moquillo que provoca una dacrioadenitis aguda. Si el animal supera la enfermedad sistmica, la Q.C.S. se resuelve de forma espontnea, lo cual no quiere decir que no se precise tratamiento ocular durante el episodio1,18,32,44. Sin embargo, la forma ms frecuente de manifestacin de la Q.C.S. es la de curso crnico. Los animales acuden a la consulta, habitualmente, por presentar una abundante secrecin mucosa o mucopurulenta, pegajosa, que se adhiere a la superficie corneal, mrgenes parpebrales y que se acumula en sacos conjuntivales4,18,35,37 (fig. 2). Esta secrecin est compuesta, fundamentalmente, por mucina, que en condiciones normales es dispersada por el componente acuoso de la pelcula lagrimal. Se ha comprobado que el acmulo de estos filamentos de mucina interfiere en la extensin del componente lipdico de la pelcula lagrimal. Adems, la mucina secretada por animales afectados de Q.C.S. contiene una glicoprotena anormal, cuyo significado patolgico no ha sido determinado14,16. Otra manifestacin constante presente de una Q.C.S. es la presencia de conjuntivitis. sta se caracteriza por la hipertrofia de la mucosa conjuntival, que se muestra hipermica y en ocasiones edematosa (fig. 3). La hipertrofia afecta a la conjuntiva parpebral, bulbar y de la membrana nictitante apareciendo numerosos pliegues. A menudo la conjuntivitis se acompaa de blefaritis marginal 4,35. En casos avanzados, o en animales

Fig. 2. Q.C.S.: abundante secrecin mucosa.

exoftlmicos o lagoftlmicos, se produce queratitis. sta se acompaa de un engrosamiento del epitelio corneal, en el que se producen placas de queratinizacin. Debido a la friccin ejercida por los prpados ante la falta de lubrificacin estas placas se desprenden apareciendo erosiones corneales recurrentes, que, en ocasiones y debido a infecciones oportunistas, pueden progresar rpidamente. Adems, aparece un infiltrado inflamatorio compuesto, mayoritariamente, por

Fig. 3. Q.C.S. crnica: hipertrofia conjuntival y quemosis.


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linfocitos y clulas plasmticas. Este proceso inflamatorio origina neovascularizacin corneal epitelial y subepitelial con presencia de edema estromal subepitelial (fig. 4). Segn avanza el proceso aparecen depsitos lipdicos, clcicos y sobre todo melnicos, que van ocupando, progresivamente, toda la superficie corneal provocando la ceguera a los animales afectados1,28,35,37 (fig. 5). Hay que sealar que los animales afectados por una Q.C.S. pueden padecer intenso dolor como consecuencia de ulceracin corneal; sin embargo, en muchos casos severos no manifiestan dolor, probablemente por una prdida progresiva de la sensibilidad corneal28. Debe realizarse un diagnstico presuntivo de Q.C.S. en todos los animales con exudado mucoso o mucopurulento de curso crnico con sintomatologa conjuntival y/o corneal compatible. El diagnstico definitivo de Q.C.S. es sencillo y se basa en la realizacin del test de Schirmer. Este consiste en colocar una tira de papel de filtro estandarizado en el saco conjuntival inferior cerca del canto nasal y medir la cantidad de papel mojado por las lgrimas durante un minuto. Los valores considerados como normales son 205 mm en 1 minuto para el perro5,11,38. Si el test de Schirmer se sita por debajo de 10 mm en 1 minuto se establece diagnstico de Q.C.S.3,7,11,23,28,38. La realizacin del test de Schirmer debe hacerse de forma rutinaria en cualquier exploracin oftalmolgica. Es importante tener en cuenta que

Fig. 4. Q.C.S. crnica: queratitis.

Fig. 5. Q.C.S. crnica: depsitos melnicos densos que impiden la visin.

debe realizarse al principio de la exploracin oftalmolgica con el fin de que las posibles manipulaciones del globo y sus anejos no modifiquen la lectura. Debe realizarse sin lavar el ojo, ya que esto modificara la lectura, y sin poner anestsico tpico, ya que disminuye la produccin lagrimal. Otro factor a tener en cuenta es que la administracin de atropina disminuye de forma transitoria la produccin lagrimal y podra falsear el estado real de glndulas lagrimales1,43.


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La tincin vital con Rosa de Bengala est considerada en Oftalmologa humana como una prueba ms sensible que la de Schirmer para la deteccin de Q.C.S., pero tiene el inconveniente de que no permite cuantificar la produccin lagrimal. El Rosa de Bengala tie las clulas desvitalizadas (fig. 6) y los filamentos mucosos. Esta tincin resulta algo irritante para el epitelio corneal 38. Aunque, como ya se ha mencionado, el diagntico clnico de Q.C.S. es sencillo, el etiolgico puede ser difcil, y en muchos casos, no puede establecerse realmente la causa primaria. Aunque se ha diagnosticado Q.C.S. tanto en cachorros como en animales viejos4,38,59 la edad media de presentacin est entre los 5 y 7 aos. Se ha sugerido la existencia de una predisposicin de sexo en el desarrollo de la Q.C.S.35,56, ya que existe una mayor incidencia en hembras que en machos 2,4,34,59. La Q.C.S. puede tener un origen congnito o adquirido. Las de origen congnito se caracterizan por una xeroftalma extrema debido a una hipoplasia o agenesia lagrimal. No son frecuentes y existe predisposicin en algunas razas de perros como West Highland White Terrier, Schnauzer miniatura, York Shire y otros 64,67,68. La mayora de las Q.C.S. son adquiridas, pudindose encuadrar su origen en yatrognico, infeccioso, traumtico o neurolgico e inmunomediado. Se han asociado trastornos de la secrecin lagrimal transitorios o permanentes a una gran variedad de fr-

Fig. 6. Q.C.S. crnica: reas corneales desvitalizadas: Rosa de Bengala +

macos utilizados, incluso, a dosis teraputicas. De ellos destacan la fenazopiridina12,43,63, el sulfatiazol y sulfadiazina42,51, sulfasalazina7,42,51,60, sulfametoxazol19 y cido aminosaliclico 3. Generalmente, una vez suspendida la administracin del frmaco se recupera la produccin lagrimal. Sin embargo, se ha comprobado que la administracin crnica de estos frmacos provoca lesiones irreversibles debidos probablemente a un efecto txico, sobre los cinos glandulares 38,51,60,63,64,65. Otros frmacos como el maleato de timolol, el halotano y el metoxiflurano disminuyen transitoriamente la produccin lagrimal67. Las Q.C.S. de origen infeccioso se relacionan, fundamentalmente, con el virus del moquillo canino. Este origina una dacrioadenitis aguda que provoca un rpido y brusco dficit en la secrecin lagrimal. Si el animal supera la enfermedad sistmica el proceso es reversible recuperndose la produccin lagrimal1,18,44. Otro grupo de causas de Q.C.S. son los traumatismos orbitarios o periorbitarios que afecten directamente a la glndula o a su inervacin. La glndula lagrimal responde a estmulos parasimpticos que llegan a travs del nervio facial inicialmente y del trigmino posteriormente. Por ello, si se ve afectada la inervacin


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glandular se produce un deterioro de la secrecin lagrimal. La inervacin puede verse afectada en cualquier punto de su trayecto, siendo lo ms frecuente traumatismos faciales, otitis medias y lesiones sobre el tronco enceflico22,32,59,39,64. Se cree que la mayora de las Q.C.S. diagnosticadas en los perros se deben a procesos inmunomediados. Esta suposicin se basa, fundamentalmente, en los estudios histopatolgicos de glndulas lagrimales de animales afectados de Q.C.S. Las glndulas muestran una diacriadenitis multifocal con un infiltrado inflamatorio compuesto, mayoritariamente, por linfocitos y clulas plasmticas. Este proceso se acompaa de fibrosis y atrofia glandular, ms evidente cuanto ms crnico es el proceso10,32. Adems, en muchos de estos animales se detectaron incrementos significativos de beta-2 y gammaglobulinas34 y autoanticuerpos tipo factor reumatoide, antinucleares y anticuerpos dirigidos contra clulas de los conductos lagrimales33,37. Se han diagnosticado Q.C.S. asociadas a enfermedades sistmicas inmunomediadas como lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, anemia hemoltica autoinmune, hepatitis crnica activa e hipotiroidismo. Adems, en algunos casos, se diagnostic Q.C.S. asociado a enfermedad sistmica poliglandular inmunomediada9,10,32,33,34,37,55. Estos hallazgos parecen sugerir que la Q.C.S. puede ser una manifestacin ms de un problema sistmico inmunomediado, aunque, en la mayora de las

Q.C.S., no se demuestran enfermedades sistmicas asociadas. Por otra parte se ha determinado una cierta predisposicin racial para desarrollar una Q.C.S. Razas como el Lapsa Apso, Bulldog ingls, West Highland White Terrier, Dachshund, Cocker Spaniel americano y otros poseen un mayor riesgo de padecer una Q.C.S.68. Adems, se ha comprobado que con la edad va disminuyendo la produccin lagrimal36, lo que unido a la presencia de ojos exoftlmicos puede determinar el desarrollo de una queratitis pigmentaria. En estos animales, la humidificacin corneal resulta inadecuada al estar incrementada la superficie de evaporacin corneal y, posiblemente, por defectos en el reflejo del parpadeo. Por ltimo, la extirpacin quirrgica de la glndula de la membrana nictitante puede desencadenar con el paso del tiempo y, sobre todo en razas exoftlmicas, el desarrollo de una insuficiencia lagrimal52. TRATAMIENTO El tratamiento actual de la Q.C.S. se basa fundamentalmente en la administracin tpica de CsA al 0,2-2%. La CsA es un inmunosupresor no citotxico que posee dos actividades teraputicas definidas. Por una parte es capaz de incrementar la produccin lagrimal en la mayora de los animales afectados de Q.C.S., y por otra tiene una clara actividad antiinflamatoria17,26,35,37,50,53,54. Como se ha mencionado anteriormente parece ser que la metaplasia escamosa que se produce a nivel conjuntival podra estar mediada por la infiltracin linfocitaria y no por el dficit lagrimal. Adems, la continua exposicin de antgenos procedentes de la crnea al sistema inmunolgico tambin desencadena un proceso inflamatorio inmunomediado por clulas T29. Este mecanismo patognico implica que el empleo teraputico de CsA tpica ayude de forma decisiva a interrumpir la cascada inflamatoria, lo que mejora notablemente las lesiones conjuntivales y corneales inducida por linfocitos T 29. La CsA bloquea selectivamente la actividad de los lin-


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focitos T helper sin modificar la accin de los linfocitos T supresores, lo que provoca un estado de inmunotolerancia. La CsA interrumpe la cascada inflamatoria impidiendo la sntesis de interleuquinas (IL-2 y gammainterferon) y bloquea la apoptosis mediada por receptores de clulas T30. El efecto lagrimoestimulante de la CsA todava no ha sido aclarado totalmente. Parece ser que se trata de un proceso hormonodependiente en el que la CsA antagoniza la accin de la prolactina sobre algunas enzimas de linfocitos T. Este proceso permite la regeneracin acinar y, con ello, el incremento de la secrecin lagrimal30. Se ha comprobado que la CsA incrementa la produccin lagrimal en la mayora de los perros afectados de Q.C.S.10,37,50,54,61. Adems las caractersticas de las lgrimas inducidas por la CsA son similares a las de los perros sin Q.C.S.21. Sin embargo, para que aumente la secrecin lagrimal es necesario que persista parte del parnquima glandular funcional, ya que en animales en los que se demostr fibrosis glandular masiva no se consigui aumentar la secrecin lagrimal. Cuando el test de Schirmer se situ por encima de 2 mm en 1 minuto se produjo una respuesta satisfactoria a la terapia con CsA en ms del 90% de los animales tratados. Sin embargo, cuando el test de Schirmer estaba entre 0-1 mm en 1 minuto, tan slo, se apreci un incremento de la produccin lagrimal en el 29-59% de los animales10,17,26,37,54. Independientemente de que aumen-

te o no la produccin lagrimal, en todos los animales tratados con CsA se aprecia una regresin de las lesiones corneales y conjuntivales. Este hecho parece sugerir que no todas las lesiones que aparecen en el transcurso de la Q.C.S. pueden atribuirse, exclusivamente, a la falta de lubrificacin de la superficie ocular, sino que podran ser consecuencia de estmulos inflamatorios inmunomediados contra la superficie ocular37. Cuando se inicia la terapia con CsA se observa una mejora gradual de las lesiones existentes. Primeramente, se observa la regresin de la hiperplasia conjuntival y del epitelio corneal, disminuyendo, notablemente, el tejido de granulacin y placas de queratinizacin corneales. Nuestra experiencia nos ha mostrado que las mediciones paquimtricas disminuyen significativamente en el transcurso de las primeras semanas de tratamiento. Esta mejora puede influir, notablemente en una mejor extensin de la pelcula lagrimal37,54. Lo primero que advierten los propietarios es la desaparicin de la secrecin mucosa. Otras lesiones como la vascularizacin y la pigmentacin corneal involuciona muy lentamente, y en algunos animales que llevan varios aos en tratamiento, todava, se aprecian depsitos melnicos corneales densos, que impiden parcialmente la visin. Por ello, el diagnstico precoz de la Q.C.S. es el principal factor determinante del xito del tratamiento con CsA. La terapia con CsA debe acompaarse de la administracin de lgrimas artificiales hasta la restauracin de la produccin lagrimal, lavados oculares para eliminar los acmulos de exudado y antibioterapia tpica para controlar las conjuntivitis bacterianas oportunistas. En ocasiones, puede estar indicado el uso de corticosteroides, aunque su utilizacin en la queratoconjuntivitis seca es a menudo, objeto de controversia31,35. Cuando la produccin lagrimal se ha recuperado y hemos controlado la queratitis y conjuntivitis tan slo es necesaria la administracin de CsA para el tratamiento de la Q.C.S. Sin embargo, estudios sobre tratamiento a largo plazo con CsA en perros afectados de Q.C.S. parecen sugerir que algunos animales precisan de tratamiento sintomtico adicional para con-


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trolar correctamente la enfermedad62. En primer lugar, y hasta que la produccin lagrimal estimulada por la CsA sea efectiva, deben emplearse lgrimas artificiales. Las denominadas lgrimas artificiales son, realmente, sustitutos lagrimales, ya que carecen de todos los componentes presentes en las lgrimas verdaderas. Las caractersticas que debe reunir un buen sustituto lagrimal son: ser transparente, de tonicidad adecuada, poseer un tiempo de contacto corneal elevado, tener un pH semejante al lagrimal, no interferir con la regeneracin corneal y no ser txico para el epitelio corneal3. Estos sustitutos son polmeros de alto peso molecular solubles en agua, cuya funcin es, bien disminuir la evaporacin aumentando la tensin superficial (metilcelulosa, alcoholes polivinlicos y dextranos), o bien estabilizar la pelcula lagrimal elevando, as, el tiempo de fragmentacin corneal 38. La utilizacin de cido hialurnico, que posee un elevado tiempo de contacto corneal puede ser una interesante alternativa para mantener hmeda la crnea 20. Las lgrimas artificiales se comercializan en forma de solucin o pomada. Las soluciones oftlmicas poseen en su formulacin conservantes para preservar la esterilidad del compuesto. Estos componentes pueden ser txicos para el epitelio corneal cuando se instilan frecuentemente8,35. Las pomadas poseen petrolatos y/o lanolinas en su composicin y, generalmente, no contienen conservantes. Adems poseen un tiempo de con-

tacto corneal superior a las soluciones oftlmicas. Ambos factores condicionan que las pomadas sean una buena opcin cuando es necesario una alta frecuencia de administracin 13,28. La utilizacin de partculas de hidroxipropilcelulosa colocadas en el saco conjuntival inferior aseguran un aporte lagrimal durante varias horas22; sin embargo, esta prctica no es muy efectiva en la mayor parte de los pacientes con Q.C.S. severas5. El uso de los corticoides tpicos para controlar los signos inflamatorios que acompaan a toda Q.C.S. resulta controvertido. Aunque disminuyen la inflamacin corneal y conjuntival, potencian la accin colagenasa, por lo que su uso aumenta el riesgo de ulceracin corneal38,35. Sin embargo, se recomienda su utilizacin para controlar la queratitis y conjuntivitis si no existen lceras corneales5,22,67. En nuestra experiencia, su utilizacin, unida a la accin antiinflamatoria de la CsA, es beneficiosa, ya que acelera la resolucin de las complicaciones corneales y conjuntivales. Su uso debe reservarse para aquellos animales que no presenten erosiones corneales. La aparicin de infecciones oportunistas es un problema frecuentemente asociado a la Q.C.S. Pueden utilizarse antibiticos de amplio espectro durante un mnimo de 3 semanas para controlar la infeccin5,68. Podemos efectuar raspados conjuntivales25 con el fin de verificar la necesidad o no de mantener una terapia antibitica tpica. Tras la restauracin de la produccin lagrimal no deben formar parte del tratamiento crnico de la Q.C.S. CONSIDERACIONES PRCTICAS SOBRE EL USO DE CsA Dosificacin La mayora de los autores estn de acuerdo en que la CsA debe administrarse cada 12 horas26,37,54. Despus de la administracin de CsA se produce un aumento de la produccin lagrimal, que alcanza un pico mximo 3 horas despus de su aplicacin. Tras


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este tiempo la produccin disminuye de forma gradual a lo largo de las 12 horas siguientes pudiendo desaparecer totalmente a las 24 horas35. Por ello, es importante verificar la eficacia de la CsA 3 horas despus de su administracin. Debemos pedir a los propietarios que los das en que citemos a nuestros pacientes administren 3 horas antes de acudir a la consulta CsA, con el fin de que al realizar el test de Schirmer tengamos una idea exacta del estado de la enfermedad. Respuesta al tratamiento Cuando se inicia la terapia con CsA pueden pasar de 2 a 3 semanas antes de que obtengamos un incremento significativo en el test de Schirmer. La respuesta al tratamiento es ms satisfactoria cuanto ms se aleja el test de Schirmer de valores 01 mm en 1 minuto, ya que estos valores implican gran deterioro glandular10,28. No obstante, ms del 50% de los casos con valores prximos a 0 responden al tratamiento37. Debemos considerar la posibilidad de que no se produzca una respuesta

al tratamiento, pero deben esperarse por lo menos 3 meses antes de valorar como ineficaz la terapia con CsA. Como se ha mencionado anteriormente, la CsA produce una mejora notable tanto de las lesiones conjuntivales como corneales, incluso, en ausencia del retorno de la secrecin lagrimal. Su empleo puede ser beneficioso, sobre todo en presencia de queratitis pig mentaria10,26,35,53,58,61. Debemos considerar que, independientemente de la causa que origin la Q.C.S., la utilizacin de CsA siempre est indicada28,37,50. Se ha comprobado que algunos casos de Q.C.S. que, inicialmente, ya posean un test de Shirmer prximo a 0 mm en 1 minuto y que no respondieron a la terapia con CsA, estaban reslacionados con problemas neurolgicos manifiestos37. Debemos explicar claramente a los propietarios que la CsA no cura la Q.C.S. sino que, tan slo, provoca una desaparicin de la sintomatologa y que la suspensin del tratamiento implica la reaparicin del proceso26,28,54. Se ha demostrado que la CsA es capaz de detener los procesos inmunomediados a nivel de las glndulas lagrimales impidiendo su destruccin por fibrosis, y que, adems permite regeneracin de cinos glandulares aunque, sta no es estadsticamente significativa10. Por todo lo anteriormente expuesto, est claro que la terapia de la Q.C.S. con CsA tpica ha supuesto un cambio radical en el pronstico de la mayora de las Q.C.S. en el perro, ya que la efectividad de la CsA ha permitido a los veterinarios afrontar con cierta garanta de xito el tratamiento de esta patologa.


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ALFONSO RODRGUEZ LVARO

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L estudio de los mecanismos generales de la respuesta inmunolgica constituye la base del conocimiento especfico de las enfermedades inmunomediadas del ojo y su tratamiento. ste se basa, fundamentalmente, en suprimir la respuesta mononuclear fagocitaria y/o la produccin de anticuerpos.

CAPITULO II TERAPUTICA DE LAS AFECCIONES INMUNITARIAS DEL GLOBO OCULAR Y ANEJOS

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INTRODUCCINL ojo es una estructura en la que podemos visualizar de forma directa las reacciones inflamatorias. Este hecho determina que, en la mayora de las ocasiones, una buena exploracin oftalmolgica ponga de manifiesto procesos patolgicos sin necesidad de pruebas complementarias complicadas. Sin embargo, aunque el diagnstico clnico del proceso inflamatorio sea sencillo, el diagnstico etiolgico es, a menudo, complicado. Si a esto unimos la gran dificultad que supone en determinadas ocasiones asegurar el carcter autoinmunolgico del proceso podremos entender que la respuesta al tratamiento puede ser, en algunos casos, determinante. Hay que sealar que al ojo no se le supone una capacidad inmunocompetente por s solo, sino que su respuesta depende de clulas sensibilizadas procedentes de ganglios linfticos regionales5. Las respuestas inmunomediadas oculares no son muy diferentes a las de otras localizaciones, por lo que un conocimiento general de la respuesta inmunolgica debe ser la base para entender el porqu de una respuesta inmunomediada y tratar con conocimiento de causa los procesos inflamatorios inmunomediados. La respuesta inmunolgica es un sistema de proteccin activa que detecta aquellas partculas que le son extra-

os (antgenos) y se encarga de su eliminacin. Existe un perfecto equilibrio entre la reaccin que provoca la presencia de elementos extraos, su eliminacin y la modulacin de la respuesta inmunolgica que trata de impedir respuestas innecesarias que puedan lesionar los tejidos propios 44. En toda respuesta inmunitaria se produce una secuencia de acontecimientos que pueden resumirse en: deteccin del antgeno y reconocimiento del mismo por el sistema inmunolgico (arco aferente) y movilizacin del sistema inmunolgico contra ellos (arco eferente). Esta respuesta o movilizacin del sistema inmunolgico puede realizarse de dos formas diferentes: respuesta inespecfica o especfica 17,44. La respuesta inespecfica no precisa contacto previo y depende del sistema mononuclear fagocitario y del sistema de clulas efectoras naturales. Adems, deben considerarse otros elementos inespecficos que intervienen en la inmunidad natural, como son las barreras anatmicas y la propia inflamacin. Las clulas del sistema mononuclear fagocitario inducen procesos inflamatorios y fagocitan aquellos elementos extraos al sistema inmunolgico. Este mecanismo no posee memoria inmunolgica. En la fagocitosis intervienen, tambin, otras clulas como son los neutrfilos y eosinfilos. Todas estas clulas ingieren y destruyen antgenos extraos como bacterias, hongos, virus e incluso clulas propias que no renen caractersticas para ser consideradas propias17. La inflamacin es uno de los procesos defensivos ms importante del organismo tanto si consideramos la inmunidad natural como la inmunidad adquirida. La respuesta inflamatoria es iniciada por una compleja secuencia de acciones mediadas por sustancias qumicas liberadas por los tejidos daados y por clulas pertenecientes al sistema inmunolgico49. Sin embargo, la respuesta especfica es un sistema adaptativo, por el cual las clulas presentadoras de antgenos o accesorias (macrfagos o clulas dendrticas) procesan antgenos y los presentan a otras clulas del sistema inmunolgico 17. Existen antgenos pertenecientes al sistema mayor de


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histocompatibilidad MHC-II sobre la superficie de clulas accesorias. Estos son indispensables en el reconocimiento antignico dependiente de clulas T17,44. En la conjuntiva las clulas presentadoras de antgenos son clulas dendrticas llamadas de Langerhans7. Hay que sealar, que en ciertas condiciones, el gamma interferon induce la expresin del MHC-II en clulas del epitelio corneal, epitelio pigmentario retiniano, epitelio ciliar y epitelio de los cinis lagrimales; de esta forma, estas clulas epiteliales se comportan como clulas accesorias12,44. A partir de este momento puede desarrollarse bien una respuesta de tipo humoral o

bien de tipo celular, ambas mediadas por diferentes subpoblaciones de linfocitos. La respuesta humoral es dependiente de clulas B, mientras que la respuesta celular depende de clulas T. El antgeno es fagocitado por clulas accesorias y presentados a linfocitos T, que facilitan la presentacin antignica a linfocitos B por medio de distintos factores. Esta presentacin antignica a linfocitos B mediada por linfocitos T provoca la proliferacin de clulas plasmticas que, finalmente, producirn anticuerpos. La respuesta celular implica la accin de varias subpoblaciones de linfocitos T y de macrfagos. Los linfocitos T proliferan y producen linfoquinas que ejercen su accin a diferentes niveles como son la activacin de los linfocitos citotxicos, macrfagos y linfocitos T supresores. Los linfocitos citotxicos destruyen clulas que muestren la combinacin antgeno propio y extrao. Los linfocitos T reconocen los antgenos extraos


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conjugados con los propios. Los macrfagos, al margen de su papel como presentador de antgenos en la rama aferente de la respuesta inmunitaria, tambin desarrollan un papel importantsimo en la rama eferente. Los macrfagos son activados por anticuerpos aumentando su capacidad fagocitaria. igualmente las linfoquinas aumentan la capacidad fagocitaria de los macrfagos. El sistema inmunitario posee la propiedad de conservar en forma de memoria inmunolgica las estructuras de los antgenos procesados, de tal forma que un segundo contacto con el mismo antgeno origina una respuesta inmunolgica ms rpida que la primera17,44. En la conjuntiva existe una poblacin de linfocitos organizados que han sido denominados CALT (conjunctival-associated lymphoid tissue). Se ha determinado que la proporcin de linfocitos T y B es similar a la de la mucosa intestinal. Adems, los linfocitos se distribuyen en dos zonas. En el epitelio predominan las clulas T citotxicas y supresoras. Sin embargo, en la sustancia propia existe la misma proporcin de clulas T helper que citotxicas5,7. Sin embargo, la sensibilizacin antignica se produce en ganglios linfticos regionales para, posteriormente, migrar a la sustancia propia7. El ojo no posee un verdadero drenaje linftico, por lo que la vea acta como un ndulo linftico accesorio. Los antgenos llegan va venosa a los espacios linfticos orbitarios para finalmente alcanzar los gan-

glios linfticos regionales, donde se estimula la respuesta primaria. Los linfocitos sensibilizados migran de nuevo a la vea ejerciendo su accin contra agentes extraos o antgenos uveales. Una segunda exposicin al mismo antgeno originara una respuesta ms rpida y contundente que la primera5,11. Como se ha seaado anteriormente, en ciertas condiciones las clulas estromticas del iris o del endotelio vascular uveal expresan, por induccin del gamainterferon, antgeno MHC II actuando como presentadoras de antgenos a clulas T44. La respuesta inmunolgica puede ser incrementada y modulada por el sistema de ampliacin biolgica, que est formado por la cascada de la coagulacin y el sistema del complemento que, entre otros, poseen efectos quimiotxicos e inflamatorios17,44. El sistema inmunolgico, por tanto, defiende el organismo frente a agentes patgenos y es capaz de modular la respuesta evitando que el dao tisular sea ms extenso de lo estrictamente necesario. El sistema inmunolgico puede sufrir desajustes ya sea por deficiencias de las funciones celulares (inmunodeficiencia) o bien por estados de hiper reactividad. Tambin, existen situaciones en las que el sistema inmunolgico reacciona de forma directa frente a antgenos del tejido propio, debido a una ruptura de la tolerancia inmunolgica o, en ocasiones, por un error en la respuesta inmunolgica frente a un antgeno extrao (enfermedades autoinmunes) 45. El sistema inmunolgico debe ser capaz de reconocer aquello que le es propio de lo no propio. Este concepto conocido como inmunotolerancia es la base para que el sistema inmunolgico no reaccione destruyendo los tejidos propios. Sin embargo, en determinadas situaciones se producen estados de autorreactividad debido a alteraciones de la inmunognesis y disponibilidad de los antgenos propios45. Los mecanismos por los que la inmunotolerancia puede sufrir errores de reconocimiento pueden ser distintos. Puede suceder que determinado material antignico sea liberado desde un lugar libre de vigilancia inmunolgica y se produzca en este momento una reaccin


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inmunomediada frente a un antgeno propio no reconocido (como por ejemplo las protenas del cristalino). Otra posibilidad es que tras un contacto con un antgeno extrao, se estimule una reaccin inmunolgica que por mimetismo fenotpico reaccione frente antgenos propios. Por ltimo, es posible que algunos procesos, el propio fenmeno inflamatorio o una enfermedad vrica, produzcan una alteracin antignica por la que estos antgenos se comporten como inmunognicos. Sin embargo, es ms probable que las enfermedades autoinmunes se producen como consecuencia de un estado en el cual fallan los mecanismos de generacin y expresin de la activacin de las clulas T supresoras46.

La deteccin de una enfermadad autoinmune supone un reto diagnstico; dichas enfermedades precisan un tratamiento que persigue, fundamentalmente, la modificacin de la respuesta inmunolgica, suprimiendo la misma. Este concepto se conoce con el nombre de inmunosupresin45. Existen diversos grupos de frmacos capaces de suprimir la respuesta inmunolgica. Su eficacia depende de distintos factores como son el estado de la enfermedad inmunolgica, ciclo de proliferacin celular en el que se encuentra el proceso inmunomediado o de la sensibilidad de cada clula componente de la reaccin inmunomediada (tabla I). Los principales grupos de frmacos que se utilizan en el tratamiento de las enfermedades autoinmunes son los inmunosupresores citotxicos y no citotxicos y los corticosteroides. Todos ellos se caracterizan, de forma general, por suprimir la respuesta mononuclear fagocitaria y/o la produccin de anticuerpos.


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TABLA I Indicaciones de rutas y frmacos en enfermedades autoinmunes del ojo y anejos

Tpica

blefaritis inmunomediada (lupus, pnfigo, etc.) blefaritis autoinmune del canto medial conjuntivitis folicular plasmoma queratoconjuntivitis seca queratitis crnica superficial inmunomediada queratitis superficial punctata queratitis proliferativas del gato escleritis y episcleritis focales episcleroqueratitis nodular granulomatosa uvetis facoltica sndrome uveodermatolgico queratitis crnica superficial inmunomediada queratitis proliferativas del gato uvetis facoltica sndrome uveodermatolgico blefaritis inmunomediadas (lupus, pnfigo, etc.) episcleritis difusa episcleroqueratitis nodular granulomatosa sndrome uveodermatolgico uvetis facoltica neuritis ptica inmunomediada miositis orbitaria

CsA/corticoides9,24 CsA/corticoides9 CsA/corticoides5 CsA/corticoides39,40,44 CsA/corticoides26,27,28 CsA/corticoides8,44 CsA/corticoides10 CsA/corticoides35 corticoides5 corticoides34 corticoides11 corticoides32 corticoides44 corticoides35 corticoides11 corticoides32 corticoides/azatioprina24 corticoides/azatioprina5 corticoides/azatioprina34 corticoides/azatioprina32 corticoides11 corticoides5 corticoides/azatioprina20

Subconjuntival

Sistmico

CORTICOSTEROIDES Los corticosteroides son los medicamentos ms empleados en Oftalmologa veterinaria para el control de la inflamacin ocular y de la enfermedad inmunomediada13. Sus efectos antiinflamatorios son inespecficos respecto a la etiologa del proceso patolgico, ya que inhiben la inflamacin independientemente de que el agente

desencadenante sea mecnico, radiante, qumico, infeccioso o inmunomediado16. De aqu, que los corticosteroides se hayan convertido en valiosos agentes teraputicos. Los corticosteroides impiden la inflamacin inhibiendo la produccin de cido araquidnico al bloquear la accin de la fosfolipasa A2 sobre los fosfolpidos de membrana. De esta manera, se suprime la produccin de prostaglandinas, leucotrienos y otros mediadores de la inflamacin21,40, disminuyendo las respuestas vasculares y celulares tanto de la inflamacin aguda como crnica40.


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Los corticosteroides actan sobre la inflamacin aguda: Influyendo en la restauracin de la permeabilidad capilar, por lo que disminuye el paso de fluidos, protenas y clulas inflamatorias al lugar de la inflamacin. Reduciendo la exudacin de clulas y fibrina. Inhibiendo la degranulacin de mastocitos. Tambin actan suprimiendo los estadios tardos de la inflamacin, ya que: Inhiben la actividad fibroblstica y la formacin de colgeno. Disminuyen la neovascularizacin postinflamatoria 21,40,43. Adems, los corticosteroides se caracterizan por tener propiedades inmunosupresoras, hacindose difcil separar claramente los efectos antiinflamatorios de los inmunosupresores45. Modifican algunas facetas del sistema inmune de forma secundaria a sus efectos antiinflamatorios: Alteran la accin de macrfagos, monocitos y neutrfilos al disminuir la fagocitosis, quimiotaxis y la llegada de estas clulas al foco de inflamacin. Alteran la actividad de los linfocitos al producir su lisis16, impidiendo la sntesis de inmunoglobulinas. Adems, son capaces de separar los anticuerpos de la superficie de las clulas diana12. Hay que sealar que la accin de los corticoides sobre macrfagos y mono-

citos y la separacin de inmunoglobulinas de la superficie celular son efectos inmediatos de los corticoides, mientras que la accin sobre la produccin de anticuerpos es un efecto a ms largo plazo, debido a que la vida media de las inmunoglobulinas G es de, aproximadamente, una semana. Este efecto inmediato de los corticoides sobre las clulas del sistema inmunolgico hace que sean los frmacos de eleccin para la fase de induccin de la inmunosupresin12. Los corticosteroides ms empleados en Oftalmologa veterinaria incluyen, en orden de potencia antiinflamatoria: hidrocortisona, prednisona, prednisolona, metilprednisolona, triamcinolona, dexametasona y betametasona49. Sin embargo, a la hora de elegir uno u otro frmaco, adems de fijarnos en su potencia, deberemos considerar su biodisponibiliad, as como el tiempo de duracin de su efecto antiinflamatorio. Por ejemplo, aunque la betametasona es ms potente que el acetato de prednisona, el poder de penetracin ocular de este ltimo es muy superior, por lo que resultara ms adecuado en el tratamiento de una uvetis. La va de administracin de corticosteroides en el tratamiento de enfermedades oculares vara en funcin de la afeccin ocular y de la intensidad del efecto antiinflamatorio que queramos conseguir, pudindose emplear la va tpica, subconjuntival y/o sistmica. A pesar de la gran utilidad teraputica que tienen los corticosteroides, su empleo no est exento de efectos indeseables sistmicos y locales. Los principales efectos secundarios sistmicos derivados del empleo de estos frmacos son: La supresin yatrognica del eje hipotlamo-hipofisiario-adrenal. El acmulo del glucgeno en el hgado como consecuencia de una alteracin del metabolismo heptico de los carbohidratos. Estos efectos son ms evidentes con la administracin sistmica de corticosteroides49, pero tambin se han descrito tras la aplicacin tpica15,41. Los efectos colaterales oculares son:


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Retrasan la regeneracin y reparacin epitelial y endotelial al disminuir la proliferacin y el depsito de colgeno sobre la lesin36,43. Potencian la actividad de las colagenasas cor-neales pudiendo provocar una disolucin rpida del estroma en las zonas corneales afectadas40,43. Interfieren los mecanismos defensivos del individuo que constituyen la respuesta natural frente a la infeccin13, por lo que pueden aparecer infecciones oportunistas. En general, en el tratamiento con corticosteroides se deben valorar los beneficios clnicos que aportan frente a los posibles riesgos que deriven de su empleo. Entre dichos riesgos se debe incluir, tambin, la posibilidad de que su empleo se enmascare la existencia de una enfermedad infecciosa subyacente16. Normalmente, toda terapia con corticosteroides, ya sea va tpica o sistmica, debe iniciarse con dosis teraputicas relativamente elevadas con el fin de controlar la inflamacin existente rpidamente, para luego disminuir la frecuencia de administracin progresivamente hasta suspenderla por completo u obtener la mnima dosis que mantenga el proceso controlado43,49. FRMACOS INMUNOSUPRESORES Frmacos inmunosupresores citotxicos Su utilizacin en las enfermedades

autoinmunes se basa en su accin sobre las clulas T, pero hay que destacar que estos frmacos citotxicos destruyen de forma no selectiva las clulas proliferativas debido a su afinidad por el ADN. Esta actividad frente a clulas en estado replicativo hace que sean txicos a nivel de las clulas de la mdula sea, cuya depresin o destruccin condiciona notablemente su utilizacin. Su toxicidad medular supone un alto riesgo para los pacientes en los que se afecte notablemente la poblacin de polimorfonucleares neutrfilos, ya que aumenta considerablemente la posibilidad de infecciones oportunistas frente a los que el animal se encuentra desprotegido en este momento12,46. Estos frmacos slo estn disponibles para su administracin sistmica, hecho que determina que su uso est limitado a aquellos casos en las otras terapias han fracasado o, tambin, para su combinacin con otros frmacos inmunosupresores. El objeto de esta combinacin es permitir el empleo de dosis menos elevadas y, por lo tanto, menos txicas de ambos frmacos. El frmaco citotxico ms utilizado en oftalmologa veterinaria es la azatriopina (2 mg/Kg/da). Sus indicaciones han quedado restringidas para casos de episcleroqueratitis nodular granulomatosa, sndrome uveodermatolgico, pnfigo y lupus eritematoso sistmico. Se comienza el tratamiento por la dosis mxima recomendada para, posteriormente, reducirla segn mejora la sintomatologa 5,14,49. Estos frmacos se recomiendan sobre todo en fases de mantenimiento del estado de inmunosupresin y no como inductores, ya que su efecto es ms notable a partir de las dos primeras semanas de tratamiento12. En los pacientes sometidos a terapia con azitropina es importante monitorizar las enzimas hepticas y el recuento leucocitario y plaquetario con el fin de detectar estados de mielosupresin. Frmacos inmunosupresores no citotxicos Ciclosporina A La ciclosporina A (CsA) es un pptido cclico aislado del


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hongo Tolypocladium inflatum Gams. Es un potente inmunorregulador no citotxico que acta en la fase inicial de la respuesta inmunitaria, es decir, en la fase en la que el mecanismo inmunitario reconoce la presencia de un antgeno y moviliza clulas para responder frente a l. Fue Borel, en 1976, quien primero describi las propiedades inmunosupresoras de este frmaco y, actualmente, es uno de los medicamentos que ms se emplea como agente inmunosupresor6. El efecto principal de la CsA es la inhibicin de la actividad de las clulas T helper, al impedir la produccin de linfoquinas, sobre todo de la interleuquina-2. La CsA carece de accin sobre las clulas T supresoras, por lo que el equilibrio de las clulas inmunorreguladoras se desplaza hacia la inmunotolerancia1. Adems, la CsA inhibe la activacin de los linfocitos T citotxicos inhibe la funcin de las clulas mononucleares, inhibe la produccin de anticuerpos T-helper-dependientes, impide la degranulacin de los mastocitos e impide la queratinizacin y proliferacin de las clulas epidrmicas 18,22,23. El efecto inmunosupresor de la CsA es dosis dependiente23 y reversible cuando se retira el frmaco19. El empleo sistmico de CsA presenta importantes efectos secundarios, debido a su nefrotoxicidad y hepatoxicidad30,47. De aqu, que al descubrirse el efecto inmunosupresor local de dicho frmaco tras su aplicacin tpica se empezar a utilizar en l oftalmologa humana y, posteriormen-

te, en oftalmologa veterinaria para el tratamiento de enfermedades oculares de origen inmunomediado. Actualmente, el empleo tpico de CsA est muy difundido en el campo de la oftalmologa veterinaria. Tras la aplicacin tpica de se garantiza un efecto teraputico en la conjuntiva, esclera, glndula lagrimal y crnea2,25. Sin embargo, presenta escasa penetracin intraocular ya que tiene un carcter lipoflico, lo cual impide que penetre fcilmente en el estroma corneal que presenta carcter hidroflico2. Por ello el empleo de la CsA queda restringida, en muchos casos, a patologas externas del ojo. La CsA tpica presenta escasos efectos colaterales locales. Se han descrito algunos casos de irritacin periocular e hiperemia conjuntival28,31,42; sin embargo, este efecto es menor desde que se ha comercializado la CsA en pomada oftlmica. La CsA est contraindicada cuando se sospecha la existencia de una queratitis provocada por virus u hongos, ya que la respuesta inmunitaria de clulas T es una de las principales medidas de defensa frente a infecciones virales y micticas29. El riesgo de que existan infecciones oportunistas consecuentes al empleo de CsA es similar al que existe cuando se administran corticosteroides14,26. A diferencia de los corticosteroides, la CsA, no interfiere la cicatrizacin corneal, ya que carece de actividad colagenasa 25. La absorcin sistmica de CsA tras su aplicacin tpica es prcticamente inexistente3,4,33,48. Sin embargo, ltimamente se ha comprobado que, a concentraciones elevadas, la CsA tpica puede suprimir la funcin de linfocitos circulantes, aunque an se desconoce si dicho efecto puede tener alguna repercusin clnica37. En definitiva, el tratamiento con CsA tpica es adecuado para conseguir un efecto local inmunosupresor a lo largo del tiempo sin que aparezcan efectos secundarios significativos. Esto es importante, ya que el mecanismo de accin de la CsA puede requerir largos perodos de tratamiento tpico para mantener una inmunosupresin adecuada, lo cual es necesario en determinadas patologas inmunomediadas.


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ALFONSO RODRGUEZ ALVARO

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AS plastias parpebrales o blefaroplastias son tcnicas quirrgicas que a menudo debemos utilizar en los pequeos animales para reconstuir o restituir el prpado en su pared y en su borde libre. En este rticulo vamos a realizar una revisin de las diferentes tcnicas de blefaroplastias que podemos aplicar en la resolucin de heridas que afecten al borde parpebral, la ciruga de la agenesia parpebral, tcnicas quirrgicas que nos van a permitir aumentar o disminuir el tamao de la fisura parpebral y las tcnicas quirrgicas para la exresis de tumores que afecten al borde parpebral.

CAPITULO III PLASTIAS PARPEBRALES

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INTRODUCCINAS blefaroplastias son intervenciones quirrgicas que van a permitir reconstruir o restituir el prpado en su pared y en su borde libre. Es necesario tener en cuenta la existencia en el prpado de una parte cutnea externa que incluye el msculo orbicular y de una parte mucosa interna, y que esta ntima relacin se deber respetar en todo momento (fig. 1). En este artculo vamos a ver las diferentes tcnicas de blefaroplastias que son utilizadas en los siguientes casos:

Resolucin de heridas que afecten al borde parpebral. Resolucin de la agenesia parpebral. Tcnicas quirrgicas para disminuir el tamao de la fisura parpebral. Tcnicas quirrgicas para aumentar el tamao de la fisura parpebral. Tcnicas quirrgicas para la exresis de tumores parpebrales. PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS DE LAS HERIDAS PARPEBRALES Los prpados estn expuestos a traumatismos con frecuencia. Como toda herida de una reparacin rpida es mejor salvo excepciones (infeccin, mordedura...).

Fig. 1.

En la exploracin de una herida parpebral deberemos examinar si tambin existe una herida en el globo ocular, en las vas lagrimales o si existe una afectacin sea de los huesos de la rbita. En la reparacin de un prpado tanto en los casos de heridas como en los casos de exresis de tumores hay que seguir las siguientes reglas: Deber hacerse una sutura por capas slo en los casos en los que la herida sea muy larga y profunda. El msculo orbicular no necesita sutura. No dejar nunca que puedan frotar la crnea. Realizar un punto con nudo hundido para la capa interna y un punto generalmente en 8 para la capa externa.


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La alineacin del borde libre debe ser perfecta. Se debern respetar y si es necesario reparar los puntos y canalculos lagrimales. Conservar el mximo de tejido. Cuando la herida parpebral es corta, sin prdida de sustancia, un plano de sutura es suficiente. Es preferible utilizar hilos monofilamentos no reabsorbibles de 4,5 6-0. Para suturar subcutneo y conjuntiva es preferible utilizar sutura reabsorbible de 5,6-0. En los esquemas siguientes se muestran diferentes tcnicas para la reconstruccin del borde parpebral. Punto en 8 La tcnica del punto 8 es una de las ms utilizadas por su sencilez y buenos resultados. El punto se inicia en la piel a 2-3 mm del borde parpebral para a continuacin salir por el borde parpebral del lado opuesto, entrar por el borde parpebral, salir de nuevo por la piel y anudar. El nudo queda lo suficientemente lejos de la crnea como para que no llegue a tocarla (fig. 2). Punto en 8 vertical Esta tcnica es muy poco utilizada debido a que tiene una mayor dificultad que la anterior y no la supera en resultados. Es til cuando existe un traumatismo grave que afecte a la crnea y queramos protegerla (fig. 3).

Fig. 2.

Fig. 3. A: Sutura de la conjuntiva con puntos sueltos. B: Colocacin de los puntos en piel y borde parpebral. Se coloca tambin un plstico en el prpado superior.


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Variante punto en 8 (figs. 4 y 5) PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS DE LA AGENESIA PARPEBRAL La Agenesia parpebral se define como un defecto en el desarrollo de los prpados afectando generalmente a una parte de ellos. La zona parpebral ms afectada es el borde libre lateral del prpado superior. Se trata de una anomala congnita y probablemente hereditaria recesiva. La Agenesia parpebral ocurre con cierta frecuencia en los gatos y se observa con mayor frecuencia en el Persa. Por el contrario, es una patologa muy rara en el perro. Esta patologa provoca una anormal exposicin de la crnea, pudiendo producirse descamaciones del epitelio y lceras. Muchos gatos con Agenesia parpebral presentan tambin otras anomalas del desarrollo ocular, como quistes dermoides, defectos del iris, cataratas y coloboma del nervio ptico. El tratamiento ms indicado para esta patologa es quirrgico. Se han descrito varias tcnicas: Tcnica de Roberts y Bistner. Tcnica de Dziezyc y Millichamp. Tcnica de Stades. Tcnica de Roberts y Bistner El mtodo para tratar la Agenesia descrito por Bistner y Roberts consiste en trasplantar un pedculo de piel y msculo orbicular de la porcin lateral del prpado inferior a la porcin

Figs. 4. y 5.

lateral del prpado superior (fig. 6), (fig. 7), (fig. 8), (fig. 9), (fig. 10) y (fig. 11). Tcnica de Dziezyc y Millichamp Estos autores preconizan no slo un trasplante de un pedculo de piel y conjuntiva del prpado inferior sino tambin un trasplante de conjuntiva de la cara externa de la membrana nictitante a la conjuntiva parpebral del defecto (fig. 12), (fig. 13) y (fig. 14). El tratamiento postoperatorio de ambas tcnicas consiste en la administracin tpicos y sistmicos. Es aconsejable la limpieza diaria con suero fisiolgico. Los puntos se sacan a los 14 das despus de la ciruga. La complicacin ms frecuente es el desarrollo de un entropin leve en la zona del injerto. Esta complicacin es menor cuando se emplea la tcnica de Dziezic y Millichamp.


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Fig. 6. Agenesia parpebral afectando a la porcin lateral del prpado superior.

Fig. 7. Corte con tijeras del borde parpebral en tejido sano.

Fig. 8. Separacin de la piel de la conjuntiva. Fig. 9. Creacin de un pedculo con bistur del 11 o del 15. 1. incisin a 2 mm. del borde y la segunda procurando un espesor del pedculo de 5 10 mm. El grosor del pedculo depende del grosor del defecto.

Fig. 10. Separacin del pedculo de la conjuntiva. Fig. 11. El pedculo se dirige hacia el defecto y se sutura a la conjuntiva y a la piel con un monofilamento de 5, 6-0. Se sutura tambin la piel del prpado inferior.


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Figs. 12, 13 y 14.

Otra complicacin posible es el desarrollo de una triquiasis en la regin del injerto que puede ocasionar una queratitis. Tcnica de Stades Se trata de realizar una plastia de rotacin sobre el defecto parpebral. Es una tcnica que tambin se puede utilizar despus de la exresis de un tumor (fig. 15). PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS PARA DISMINUIR EL TAMAO DE LA FISURA PARPEBRAL Las tcnicas quirrgicas utilizadas para disminuir el tamao de la fisura parpebral pueden actuar sobre el canto lateral, sobre el canto medial o bien sobre los dos a la vez. Cuando actuamos sobre el canto medial es

aconsejable sondar los conductos lagrimales con un hilo de Nylon azul para intentar no daarlos. Es ms sencillo actuar sobre el canto lateral pero los resultados a largo plazo son peores, ya que la tensin que se produce en el parpadeo es mayor en el canto lateral.

Fig. 15. Tras la exresis de un tringulo de piel entre C y D y del borde parpebral entre A y B realizamos una diseccin de todo el tejido cutneo para luego trasladarlo y suturarlo como muestra el grfico.


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parpebral est especialmente indicada en perros braquiceflicos con exoftalma, como el Pequins, el Shih Tzu y el Lhasa Apso. En estas razas a menudo se desarrollan lceras cor-neales centrales debido a que los prpados y la pelcula lagrimal no pueden proteger bien la crnea. Cantoplastia medial Esta tcnica reduce el tamao de la fisura parpebral actuando sobre el canto medial (fig. 16) y (fig. 17). Tcnica del bolsillo (Roberts-Jensen) Esta tcnica descrita por Roberts y Jensen es tcnicamente ms difcil, pero la unin creada entre el prpado superior y el inferior es ms fuerte. Esta tcnica puede servir tambin para tratar el entropin del canto medial as como la triquiasis producida por los pelos de la carncula lagrimal. La tcnica puede utilizarse tambin en el canto lateral (fig. 18), (fig. 19), (fig. 20) y (fig. 21). Cantoplastia lateralFigs. 16 y 17.

Tanto para la cantoplastia lateral como para la medial la regla general a seguir es reducir entre un tercio y un cuarto la fisura parpebral. La longitud de la fisura parpebral puede tener una influencia importante sobre la conjuntiva y la crnea. Los prpados ms largos de lo normal a menudo van asociados a enfermedades recidivantes de la crnea y de la conjuntiva. Como regla general se puede considerar una fisura macroparpebral cuando supera los 35 mm pero esto evidentemente depender de la raza. La reduccin quirrgica de la fisura

La cantoplastia lateral para la reduccin del tamao de la fisura parpebral o tambin llamada tarsorrafia

F ig. 18. Se realiza la exresis del borde parpebral de los dos prpados como en la tcnica precedente.


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F ig. 19. Con tijeras pequeas se diseccionan entre 10 - 15 mm. dentro de los prpados.

F ig. 20. Se crea un flap triangular de la conjuntiva parpelbral del prpado superior cortando la conjuntiva por donde se encuentra el lagrimal superior (este lagrimal es sacrificado). Se pasa una sutura no absorbible dd 4-0 por el bolsillo creado en el prpado inferior para luego pasar poe el flap de conjuntiva para a continuacin volver al interior del bolsillo y salir a la piel y anudar.

F ig. 21. Sutura del prpado superior cone l inferior con Nylon 4-0 o 5-0


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lateral permanente es una tcnica sencilla de realizar pero que tiene el inconveniente de que a la larga se puede provocar una atrofia de la unin creada debido a la mayor tensin existente en el canto lateral (fig. 22) y (fig. 23). Cantoplastia lateral modificada por Fuchs Esta tcnica permite una unin ms fuerte en el canto lateral mediante la rotacin de una porcin de prpado inferior con msculo orbicular sobre el prpado superior (fig. 24), (fig. 25), (fig. 26) y (fig. 27).Fig. 24. Con una hoja de bistur se penetra en el grosor de ambos prpados para separar piel y msculo por un lado y tejido tarsoconjuntival por otro.

Fig. 25. Exresis de una porcin triangular de msculo y piel del prpado superior. Incisin con tijeras del prpado inferior y exresis del borde. Fig. 22. Exresis del borde lateral del prpado superior e inferior con una profundidad de 3-4 mm. La longitud depender de cada caso.

Fig. 23. Sutura en dos capas

Fig. 26. Se traslada la porcin de piel y msculo del prpado inferior sobre el defecto creado en el prpado superior y se inicia la sutura.


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PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS PARA AUMENTAR LA LONGITUD DE LA FISURA PARPEBRAL En ocasiones nos podemos encontrar con perros que tienen la fisura de los prpados corta, lo cual en ocasiones les provoca un entropin del canto lateral que puede afectar tanto al prpado superior como al inferior. Las razas predispuestas a la microfisura parpebral y que desarrollan al mismo tiempo un entropin son: el Chow Chow, el Collie, Shetland y el Bull Terrier ingls. Cantoplastia lateral El aumento de la fisura parpebral mediante la llamada cantoplastia de la cantotoma lateral se consigue gracias a una pequea incisin sobre el canto lateral y la aposicin de la superficie parpebral seccionada (figs. 28 y 29). Tcnica de la cabeza de flecha con cantotoma Esta es una tcnica aconsejable en los casos de microfisura parpebral acompaada de entropin. Es una tcnica similar en su ejecucin a la de Hotz-Celsus aplicada al canto lateral y realizando una cantotoma lateral (fig. 30). TCNICAS QUIRRGICAS PARA TRATAR TUMORES PARPEBRALES Cuando se realiza una exresis quiFig. 29. Diseccin de la conjuntiva parpebral hasta el frnix y sutura de la conjuntiva con la herida de cantotoma. Fig. 28. Incisin con tijeras del canto lateral. 5-10 mm. Dependiendo de la extensin del alargamiento.

Fig. 27. Sutura en dos planos de tejido tarsoconjuntival y piel con msculo por separado.


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rrgica de un tumor parpebral si el defecto creado no supera entre 1/3 y 1/4 la longitud del prpado, podemos realizar una sutura simple. Si el defecto se aproxima al 1/3 de la longitud del prpado, es aconsejable realizar una cantotoma que disminuya la tensin excesiva. Razas como el Cocker Americano esto no es necesario pues la longitud de su fisura parpebral es muy grande. Sin embargo en otras razas como el Collie o el Doberman s es aconsejable. La mayor parte de los tumores parpebrales de los perros (aproximadamente el 80%) son benignos. Los tumores ms frecuentes son el adenoma y el adenocarcinoma de glndula de Meibomius (aproximadamente el 50%). Al contrario que en los perros, la mayor parte de los tumores parpebrales del gato son malignos, siendo el adenocarcinoma de clulas escamosas el ms frecuente (aproximadamente el 60%). Exresis en V Es la tcnica ms utilizada para la exresis de tumores parpebrales en el perro. Es un mtodo simple que da muy buenos resultados (fig. 31) y (fig. 32). Una variacin de esta tcnica sera realizar los cortes del prpado paralelos entre ellos y luego finalizar en cua como muestra el grfico (fig. 33). En mi opinin esta segunda tcnica mejora la anterior porque permite una mejor confrontacin del borde parpe bral. En ocasiones, si existe mucha tensin

Fig. 30. Se realiza en primer lugar una incisin a 1-1,5 mm del borde parpebral y sobre la piel. Se realiza una 2. incisin ms lejana. La piel y msculo orbicular son seccionados y extrados. Se realiza la cantotoma lateral. Se sutura la herida quirrgica con Nylon 5, 6-0.

Figs. 31 y 32


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tras la exresis del tumor, puede ser necesario realizar una cantoplastia relajante. Es necesario generalmente cuando el tumor parpebral es mayor o igual a 1/4 de longitud de la fisura parpebral (fig. 34) y (fig. 35). BLEFAROPLASTIAS RECONSTRUCTIVAS Existen diferentes tcnicas destinadas a reconstruir el borde parpebral tras la exresis de un tumor que supera en el 1/3 o el 1/4 de la longitud del prpado. Estas tcnicas son: Deslizami

Canis & Felis Junio 1998-oftalmología

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