SEMIOLOGA Y TRAUMATOLOGA

CADERAProf. Dr. Jean-Luc Lerat Facultad Lyon-Sud FRANCIA

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SEMIOLOGA ....................................................................................................................................1 Y...........................................................................................................................................................1 TRAUMATOLOGA ..........................................................................................................................1 ............................................................................................................................................................1 CADERA.............................................................................................................................................1 RECUERDO ANATMICO..............................................................................................................4EXAMEN CLNICO:................................................................................................................................5 MOvILIdad de la cadera...........................................................................................................................6 ORIENTACIN Del CuelLo FEMORAL - TORSIONeS DE loS MIEMBROS INFeRIoReS .........8 EQUILIBRIO DE laS caderas y de la pelvis.........................................................................................10 ANATOMA RADIOLGICA DE LA cadera.....................................................................................15

TRAUMATOLOGA DE LA cadera................................................................................................18FRACTURaS De la pelvis ......................................................................................................................18 FRACTURaS Del COTiLo.....................................................................................................................27 LUXAcIONeS TRAUMTICAS DE LA cadera...................................................................................35 FRACTURaS de la EXTREMIdad SUPERIor del FMUR...............................................................38 LaS FRACTURaS TROCANTERIANAS.............................................................................................46 LUXACIN CONGNITA DE cadera.................................................................................................55 LA COXARTROSIS...............................................................................................................................63 NECROSIS DE LA CABEZA FEMORAL...........................................................................................74 OSTEOCONDRITIS PRIMITIVA DE LA CADERA.........................................................................79

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RECUERDO ANATMICO(Tomado de BOUCHET y CUILLERET)La articulacin coxofemoral vista anterior 1. Espina iliaca antero-superior. 2. Tendn directo del Recto Anterior. 2'. Tendn recurrente del Recto Anterior. 3. Ligamento Ilio-Femoral con 3'. su fascculo ilio-pretrocantreo y 3''. Su fascculo ilio-pretrocantreo. 4. Glteo Menor. 5. Trocnter Mayor. 6. Tendn del psoas. 7. Isquion. 8- 9 Membrana obturatriz. 10. Ligamento pubo-femoral. 11. Capsula de la articulacin coxo-femoral.

La articulacin coxofemoral, vista posterior. 1. Cresta iliaca. 2. Tendn reflejo del Recto Anterior. 3. Ligamento isquio-femoral, fascculo isquio-supracervical. 4. Ligamento isquio-femoral, fascculo isquio-zonular. 5. Glteo Medio. 6. Ligamento isquio-femoral, fascculo isquio-infracervical. 7. Zona orbicular. 8. Trocnter Mayor. 9. Glteo Mayor. 10. Tendn del psoas. 11. Isquion. 12. Espina citica.

Corte frontal esquemtico de la articulacin coxofemoral 1. Capsula articular desdoblamiento a nivel de la escotadura supracotiloidea. 2. Rodete cotiloideo. 3. Capsula. 4. Sinovial. 5. Zona de reflexin cervical de la capsula. 6. Capsula. 7. Rodete cotiloideo formando el ligamento transverso del acetbulo. 8. Repliegues sinoviales del ligamento redondo.

59. Ligamento redondo. 10. Repliegues sinoviales del ligamento redondo 11. Cavidad articular.

La arquitectura de la extremidad superior del fmur

1. Fascculo trocantreo. 2. Llave de la bveda. 3. Lmina cortical diafisiaria externa. 4. Canal medular. 5. Trocnter menor. 6. Lamina cortical diafisiaria interna. 7. Arco inferior del cuello. 8. Abanico de sustentacin. 9. Ncleo central formado por el entrecruzamiento de los fascculos ceflicos que parten de la cortical externa y los del abanico de sustentacin. 10. Lmina compacta supra-cervical. 11. Trocnter Mayor.

Vascularizacin de la cadera.

EXAMEN CLNICO: PALPACIN: Hacia adelante se puede palpar la espina iliaca ntero-superior y el pubis, con el conducto inguinal entre ambos. La arteria femoral se proyecta por delante de la cabeza femoral a nivel del tringulo formado por los msculos Sartorio y el Aductor Mayor, tambin palpables. Palpar la cabeza del fmur debajo del ligamento inguinal, al lado de la arteria femoral. Evaluar la existencia de un eventual dolor. Para percibir mejor la cabeza femoral se deben realizar movimientos de rotacin de la cadera, girando la rodilla hacia adentro o hacia afuera. Se pueden detectar crujidos en la articulacin. El trocnter menor es profundo y difcil de localizar a la palpacin. Es ms accesible cuando la cadera se encuentra en rotacin externa y abduccin. Se pueden apreciar avulsiones traumticas del trocnter menor debido a la insercin del tendn del psoas. La insercin del tendn del psoas pude ser dolorosa en caso de elongacin, en los deportistas. El tendn del psoas iliaco atraviesa la cara anterior de la cadera antes de insertarse sobre el trocnter menor. El se desliza sobre una bolsa serosa, que en caso de inflamacin, puede producir

6 dolores inguinales. Esta inflamacin puede provocar una retraccin dolorosa en flexin de la cadera que se denomina Psoitis. Hacia atrs se palpa la cresta iliaca, el trocnter mayor y el relieve del isquion. El nervio citico pasa entre el isquion y el trocnter mayor. Se puede comprimir este nervio con un dedo y producir un dolor reconocido por el paciente, en ciertos casos de ciatalgia. Se debe reconocer las inserciones del aductor mayor, en particular su insercin superior, que es dolorosa, en ciertos deportistas (luego de la elongacin traumtica o en caso de una contractura). En la coxartrosis los aductores retrados son en algunos casos dolorosos. Se debe reconocer el isquion a la palpacin de la regin inferior del glteo. Los msculos isquiocrurales se insertan sobre esta apfisis. Se constatan avulsiones del isquion, sobre todo en deportistas en periodo de crecimiento. La retraccin de los msculos isquiocrurales se constata de manera frecuente en medicina del deporte, en caso de una patologa de la rodilla o una patologa de la columna vertebral. Esta es responsable de una limitacin de la flexin de la cadera, la cual se manifiesta sobre todo cuando la rodilla es extendida. (Falso signo de LASGUE).

MOVILIDAD DE LA CADERA Extension - Flexin La cadera puede extenderse ms all de la posicin de extensin completa (o posicin cero). Esta amplitud de hiperextensin puede ser de 20 en los nios y ella disminuye con la edad. La hiperextensin se mide con el paciente acostado boca abajo o de costado.

Flexoma: Un defecto de la amplitud de extension de la cadera, se denomina flexoma. Este puede estar oculto por una compensacin de la columna lumbar. La columna lumbar puede acentuar la lordosis fisiolgica y presentar una hiperlordosis compensadora lo que permite a la rodilla realizar una extension completa (aunque la cadera se encuentre en flexin). La hiperlordosis puede producir dolores por sobrecarga posterior de las vrtebras lumbares. La hiperlordosis lumbar es frecuente en la artrosis de cadera o coxartrosis, que se acompaa de una contractura en flexin. Para evaluar los defectos de extension de la cadera, cuando se encuentran enmascarados por una hiperlordosis, se debe colocar una mano detrs de la columna lumbar, debajo de la lordosis. Flexionar la cadera que presenta el flexoma, hasta la supresin de la lordosis y medir el grado de

7 flexoma (ngulo de la pierna con respecto al plano de la mesa de examen). La cadera sana reposa sobre la mesa de examen, debido a que presenta una extension completa (extension cero).

La flexin de la cadera normal es de 135 o ms.

Cuando la cadera normal se encuentra en flexin completa, la lordosis lumbar tiende a anularse, debido a que la pelvis se horizontaliza. Se puede poner en evidencia una contractura de la otra cadera (ejemplo grafico, cadera derecha).

Abduccin - Aduccin La medida de la abduccin se debe realizar con la pelvis bien bloqueada por la mano y el antebrazo: la amplitud es de 45 a 50. Se puede expresar la abduccin global midiendo el espacio entre los tobillos. La aduccin es de 20 a 30. Esta no puede medirse en extension completa, pero si en ligera flexin, debido a la presencia del otro miembro.

8 Rotaciones La medida de las amplitudes de rotacin se puede realizar en extension de cadera (sobre el dorso o boca abajo) o en flexin a 90. Las amplitudes son a veces diferentes en estas dos posiciones, en caso de artrosis. La rotacin externa media es de 45, la rotacin interna es de 35. Las rotaciones pueden medirse en flexin, con el paciente en posicin sentada, o en posicin acostada, sobre el dorso o boca abajo. Es el eje de la pierna que sirve de referencia para medir la rotacin del fmur con respecto a la vertical.

Evaluacin de la fuerza de los msculos peri-articulares Evaluar la fuerza muscular de los abductores y de los aductores, oponindose a su accin (sobre un paciente acostado sobre el dorso o de costado). Evaluar la fuerza del glteo mayor sobre un paciente acostado boca abajo. Evaluar la fuerza del psoas iliaco oponindose a la flexin del muslo sobre el tronco. ---------------------

ORIENTACIN DEL CUELLO FEMORAL - TORSIONES DE LOS MIEMBROS INFERIORES Consecuencias sobre la esttica, de pie y durante la marcha. Definicin y medida de la ante-torsin femoral La orientacin del cuello femoral es de 15 hacia adelante, con respecto al eje de los cndilos femorales. Esto es la anteversin o mejor, la antetorsin femoral anatmica. Esta es variable de un paciente al otro. Examen clnico: La medida de la antetorsin femoral por medio del examen clnico es poco precisa; se puede apreciar relativamente, por la diferencia entre las amplitudes de rotacin interna y de rotacin externa (medidas en extension y sin existencia de rigidez). El mtodo de NETTER es vlido, sobre todo en los nios: se debe palpar el relieve del trocnter mayor con una mano, en un paciente acostado sobre el dorso, mientras se moviliza el miembro en rotacin interna y externa con la otra mano. Cuando la tuberosidad trocantrica es saliente y palpable, corresponde al momento en que el cuello femoral es horizontal (paralelo a la mesa de examen). Se debe deducir la antetorsin femoral con respecto a la amplitud de rotacin interna de la rodilla (es el eje de la pierna pendiente que indica la rotacin) Los mtodos radiogrficos de medicin de la antetorsin son numerosos y se necesitan varias incidencias y clculos. La tomografa produce mediciones ms precisas. En los lactantes la ecografa es el mtodo mas utilizado. Consecuencias de una antetorsin importante Cuando la antetorsin es importante (30 a 60 en algunos casos), el miembro inferior tiende a orientarse globalmente en rotacin interna durante la marcha. La cadera se encuentra centrada en el cotilo. La rodilla se orienta en rotacin interna, lo mismo que el pie. Muchos de los nios que

9 presentan una antetorsin femoral importante, caminan con los pies orientados hacia adentro o en rotacin interna. La constitucin normal media (a) comporte una ante-torsin femoral de 15 (torsin interna) y una torsin tibial externa de 35 (ngulo de la meseta tibial y de los malolos del tobillo) y un pie en rotacin interna de 15 con respecto al tobillo (detorsin infra-maleolar). En decbito dorsal, cuando el cuello del fmur se presenta en el plano de la mesa de examen, la rodilla se encuentra en rotacin interna y el pie en rotacin externa (ngulo del paso abierto hacia afuera). Cuando la ante-torsin del fmur es importante, el cuello se orienta hacia adelante, la cadera no se encuentra bien centrada en el cotilo (b) y los nios corrigen este defecto caminando con los pies hacia adentro (la cadera dirige el miembro inferior). Cuando la ante-torsin es muy importante, se puede producir una compensacin por la constitucin de una torsin en la tibia (torsin tibial externa mas acentuada de lo normal) (c). El segmento tibial presenta anatmicamente una torsin externa de 30 a 35 (eje entre la meseta tibial y los malolos) que puede ir hasta 60 o mas en algunos casos. Se puede apreciar la torsin tibial externa, en le examen clnico, por el ngulo existente entre el eje de la rodilla (eje de los cndilos) y el eje de los malolos. La tomografa puede realizar mediciones muy precisas. En ciertos casos, existen torsiones femorales y tibiales extremadamente importantes. En posicin bipodal, el cuello femoral se orienta frontalmente, la cadera se centra y el pie se orienta de forma correcta, pero las rodillas se encuentran orientadas hacia el interior de una manera importante (estrabismo rotuliano), lo cual produce una exigencia, desde el punto de vista funcional, para las estructuras cartilaginosas, meniscales y ligamentarias, explicando las molestias y los dolores. Si estos pacientes caminan con los pies en rotacin externa (para que las rodillas se dirijan hacia afuera), en este caso el cuello femoral se orienta hacia adelante (anteposicin), lo cual puede ser perjudicial para el buen funcionamiento de la cadera. Un estado de equilibrio intermediario se establece de manera frecuente, con un sufrimiento de la rodilla primero y luego de la cadera.

a) Torsin femoral normal.

b) Ante-torsin elevada: situacin en RE y RI.

c) Retro-torsin: situacin en RI y RE.

Cuando existen anomalas de rotacin a nivel de los miembros inferiores, es importante de analizar, no solamente las torsiones seas, sino tambin la posicin de las articulaciones del miembro inferior durante la marcha. Se debe realizar un anlisis detallado de caso en particular. A veces existe una retro-torsin de los cuellos femorales (c), o sea cuando el eje del cuello femoral se orienta hacia atrs, con respecto al eje de los cndilos de la rodilla, los miembros inferiores tienden a orientarse en rotacin externa y la marcha se realiza con los pies hacia afuera.

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Estrabismo rotuliano debido a torsiones femorales y tibiales elevadas.

Torsin tibial externa fuerte y dbil.

EQUILIBRIO DE LAS CADERAS Y DE LA PELVIS Numerosas informaciones son aportadas por la inspeccin de los pacientes en posicin de pie, en posicin acostada y durante la marcha. *Examen del paciente de pie, de frente. Utilizar como reparos las crestas iliacas y las espinas iliacas, en caso de desequilibrio de la pelvis. Las causas principales de posiciones viciosas en abduccin o aduccin de la cadera, pueden ser la diferencia de longitud de un miembro o una escoliosis.

* Examen de pie, de espaldas - Notar una escoliosis que puede ser secundaria a un desequilibrio de la pelvis provocado por una actitud viciosa de la cadera. - Notar la existencia de una amiotrofia de los msculos glteos. * Examinar al paciente de perfil Notar la existencia de una hiperlordosis lumbar, eventualmente debida a un flexoma de una cadera o ambas caderas. * Examinar la marcha del paciente La marcha normal es una sucesin de equilibrios inestables (la lnea de gravedad del cuerpo se encuentra en permanencia fuera de los limites del polgono de sustentacin), alternando el apoyo bilateral e unilateral. El pasaje de un apoyo unipodal al otro produce una oscilacin lateral de la pelvis y una inversin de la incurvacin del raquis lumbar.

11 Despistar una cojera. Una cojera puede estar ligada a causas diversas: un simple dolor, una rigidez, una diferencia de longitud de un miembro o una insuficiencia de los msculos glteos, unilateral o bilateral.

Normalmente la pelvis es horizontal. msculos glteos dbiles. - Examen

Signo de Trendelenbourg: inclinacin de la pelvis del lado opuesto a los

de la marcha, de frente: Notar la existencia de un signo de Trendelenbourg por insuficiencia de los msculos glteos: la Pelvis se inclina hacia el lado opuesto a los glteos dbiles, mientras que la columna y los hombros compensan el desequilibrio (normalmente, la pelvis permanece horizontal). Este test es positivo en caso de parlisis de los msculos glteos (por ejemplo, en las secuelas de polio); tambin en caso de insuficiencia muscular debido a una inhibicin por dolor a nivel de la cadera o cuando son menos eficaces, coxa vara (ngulo del cuello femoral disminuido, brazo de palanca modificado, msculos glteos distendidos). La cojera existe en caso de una luxacin congnita de la cadera. Una anquilosis produce sobrecargas anormales sobre la columna vertebral: - Una anquilosis en flexin de cadera produce una cifosis durante un paso anterior y una lordosis durante un paso posterior, manifestando el signo del saludo durante la marcha. - Una anquilosis en abduccin de cadera solicita la rodilla y el raquis: en el primer tiempo de apoyo, la lnea de la gravedad es desplazada hacia afuera y la estabilizacin se realiza por inclinacin lateral del raquis hacia el lado opuesto de la anquilosis. Impresin de elongacin del miembro afectado. - Una anquilosis en aduccin genera un acortamiento relativo del miembro y una incurvacin del raquis del lado de la anquilosis.

Un flexoma de cadera solicita el raquis: cifosis durante el paso anterior y lordosis durante el paso posterior Saludo

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Anquilosis en abduccin: pseudo-alargamiento

Anquilosis en aduccin: pseudo-acortamiento

Desigualdad de los miembros inferiores: El acortamiento de un miembro inferior produce consecuencias importantes para el equilibrio de la pelvis y de la columna lumbar. La desigualdad puede estar dada, por una lesin localizada a nivel de la cadera o por debajo de la misma: *Desigualdad en donde la causa se sita por encima de la lnea trocanteriana; a) una coxa vara (secuelas de fracturas, epifisiolisis, enfermedad de Legg-Perthes-Calv (osteocondritis) o una coxa vara congnita). b) Una destruccin cartilaginosa (infeccin, artrosis, artritis reumatoidea). c) Una luxacin congnita de cadera.

Acortamiento por una Coxa vara.

Protrusin en una PR.

Luxacin congnita.

*Desigualdad en donde la causa se sita por debajo de la lnea trocanteriana; Se puede tratar de alteraciones del crecimiento a nivel de la rodilla (polio, infeccin osteoarticular, traumatismo epifisiario) o de secuelas de fracturas de la tibia o del fmur. - El alargamiento de un miembro produce el acortamiento relativo del otro miembro; - Estimulacin del crecimiento seo por aumento de la vascularizacin (luego de una fractura de los huesos largos en un nio o en un tumor seo). - Una cadera con msculos glteos dbiles durante el crecimiento se desarrolla en valgo. El cuello es ms vertical y largo: coxa valga (por ejemplo, luego de la poliomielitis). Existen desigualdades aparentes de los miembros inferiores con segmentos de longitud equivalentes pero el desequilibrio proviene de una aduccin viciosa de la cadera. En este caso, el miembro en aduccin tiende a cruzar el otro miembro y los pacientes intentan equilibrarlo realizando una basculacin compensadora de la pelvis. La otra cadera se posiciona abduccin y la del lado patolgico parece mas corta y la marcha se realiza sobre la punta del pie. (La causa mas frecuente de la aduccin viciosa de la cadera es la retraccin de los msculos aductores o de las destrucciones cartilaginosas luego de una artritis).

13 Examen de las desigualdades de los miembros inferiores En los acortamientos aparentes la compensacin se obtiene por una flexin plantar del pie del miembro ms corto o una flexin de la rodilla del miembro mas largo. La inclinacin de la pelvis es compensada por la columna lumbar. Medir la distancia entre las espinas iliacas antero-superiores y el trocnter mayor correspondiente. Si existe una diferencia entre los dos lados, esto significa que la causa de desigualdad se sita por encima de los trocnteres. Cuando las rodillas se encuentran en flexin, con los pies juntos, se puede apreciar si la diferencia de longitud, se sita a nivel de la tibia (A), o a nivel del fmur (B). Mtodo de evaluacin de la diferencia de longitud de los miembros inferiores sobre un paciente acostado: La pelvis debe estar recta. En un paciente normal los talones estn al mismo nivel y en caso de desigualdad, los talones estn a niveles diferentes. La medida de la distancia separando dos puntos fijos (espina iliaca antero-superior, malolo) permite la comparacin bilateral y la evaluacin de la desigualdad global verdadera (A). Cuando existe una oblicuidad de la pelvis que no se puede corregir, existe un acortamiento aparente de uno de los miembros inferiores, pero se puede medir por el mtodo precedente, la longitud real de los dos miembros inferiores (B). No se debe confundir la desigualdad aparente y la desigualdad real (el acortamiento aparente puede sumarse a un acortamiento verdadero). El acortamiento aparente se mide a partir de un punto fijo central; por ejemplo el ombligo (C). Se puede medir en forma separada la longitud de cada segmento del miembro inferior tomando como puntos de reparos, la interlinea articular de la rodilla, el trocnter mayor y el malolo interno (D).

En posicin de pie, se puede medir el acortamiento verdadero por medio de una cua compensadora (espesor necesario para equilibrar la pelvis). Se puede utilizar planchas de diferentes medidas con las cuales se regula la diferencia en forma progresiva.

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El mtodo radiogrfico (tele-radiografa) es el nico que permite realizar una medicin precisa de la desigualdad global y de evaluar que factores provienen del fmur y cuales provienen de la tibia. Se utiliza una gran pelcula radiogrfica con un porta film especial que permite visualizar toda la longitud del miembro. La diferencia de altura de las interlineas articulares se puede medir (se tiene en cuenta el agrandamiento radiogrfico inevitable, utilizando una regla graduada sobre la pelcula) -------------------------------------------

15 ANATOMA RADIOLGICA DE LA CADERA Desarrollo seo de la extremidad superior del fmur y del hueso coxal.1 ao: punto de osificacin ceflica del fmur (el ilion esta separado del pubis y del isquion por medio del cartlago en Y. 5 aos: Punto de osificacin del trocnter mayor. 8 aos: Desarrollo de los puntos ceflicos y trocante ranos. 10 aos punto de osificacin del trocnter menor. 13 aos: la epfisis superior alcanza su desarrollo completo, pero los trocnteres se unen a la difisis entre los 16 y los 18 aos, y la cabeza del fmur se une al cuello entre los 18 y los 20 aos .

1 Espina iliaca pstero inferior 2 Hueso Iliaco. 3 Espina iliaca antero inferior 4 Ceja cotiloidea. 5 Trasfondo del cotilo. 6 Cabeza del fmur. 7 Trocnter Mayor. 8 Rama ilio pubiana. 9 Fosita digital. 10 Cuello anatmico del fmur. 11 Agujero obturador. 12 Tuberosidad isquitica. 13 Lnea inter-trocanteriana anterior. 14 Trocnter Menor. 15 Espina citica.

Radiografa de Frente El ngulo crvico-diafisiario: Es el ngulo delimitado por el eje del cuello (lnea que une el centro de cabeza y el medio

16 de la base del cuello) y el eje de la difisis (A). Este es de 128 en el hombre y 127 en la mujer. Por encima 135 se denomina coxa valga y por debajo de 125, coxa vara. La cobertura de la cabeza por el cotilo se aprecia por el ngulo de WIBERG = 25, entre la vertical que pasa por el centro de la cabeza y la lnea que pasa por el reborde del cotilo. El ngulo de oblicuidad del techo del cotilo es de 10 (HILGENREINHER). Radiografa de perfil La incidencia de perfil es imposible en razn de la superposicin de las dos caderas. La posicin adoptada es en realidad un falso perfil (LEQUESNE).

Corte horizontal que muestra la posicin y la tcnica del falso perfil de cadera.

Esquema de una cadera normal en falso perfil (cadera izquierda). El punto A es la extremidad anterior del techo. La imagen de la extremidad superior del fmur, se encuentra en un verdadero perfil (si el eje de los cndilos es perpendicular a la placa). En la prctica es el pie que se ubica paralelo a la placa, lo que permite un perfil aproximado. Se reconocen dos criterios: 1) El borde posterior del trocnter mayor se encuentra por detrs del borde posterior del cuello, por encima del trocnter menor. 2) El borde anterior del trocnter mayor no se visualiza, el es reemplazado por la cortical anterior de la difisis femoral, ligeramente cncava hacia adelante. La radiografa de frente es la ms utilizada, muestra las dos caderas y la pelvis. Se completa el examen con una incidencia de perfil y una de frente centrado sobre la cadera. Notar el aspecto de la trama sea modificada en ciertas patologas (PAGET, osteoporosis, tumores). Examinar la interlinea articular (correspondiente al cartlago) que puede estar separada en la enfermedad de LEGG-PERTHES-CALVE (osteocondritis), en las inflamaciones y en leas artritis agudas La interlinea puede estar colapsada en las artritis ancianas y en las artrosis. La cabeza puede estar lesionada en las artritis reumatoideas, las infecciones y la osteoporosis; o condensada en las necrosis avascular y en la enfermedad de Legg-Perthes-Calv.

Interlnea separada en una artritis a tensin.

Interlnea destruida: artritis antigua.

17 Evaluar la forma de la cabeza femoral que puede ser: * Plana en la coxa plana, como resultado de la enfermedad de Legg-Perthes-Calv * aplastada luego de una necrosis avascular * Irregular o destruida luego de una infeccin * Atrfica en las luxaciones congnitas

Cabeza de la Coxa plana.

Cabeza aplastada de la necrosis. Cabeza en protrusin acetabular de la coxitis.

Evaluar el estado de la lnea crvico-obturatriz regular, que puede romperse en diferentes condiciones, como en las fracturas o en las luxaciones.

Lnea crvico-obturatriz normal

La lnea se rompe en caso de fracturas o en las luxaciones congnitas

La Tomografa. Este examen permite entre otras cosas, medir con precisin la anteversin del cuello femoral y la anteversin del cotilo. El eje del cuello se traza gracias a 2 cortes que pasan por el centro de la cabeza femoral y por la base del cuello. En la rodilla es el eje de los cndilos que sirve de referencia. De esta manera se puede medir la torsin de la tibia y obtener una idea precisa de la configuracin del miembro inferior.

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TRAUMATOLOGA DE LA CADERAFRACTURAS DE LA PELVIS La pelvis esta constituida por 3 piezas seas que forman el anillo pelviano, el ilion, el isquion y el pubis solidarizados por los ligamentos sacro iliacos hacia atrs y por los ligamentos de la snfisis pubiana por delante. Las lesiones traumticas que comprometen el anillo pelviano alteran la funcin de suspensin, mientras que las lesiones que no comprometen el anillo pelviano, se consideran como benignas. Varios rganos se alojan dentro de la pelvis y por lo tanto son susceptibles de lesin en caso de traumatismos de la pelvis. Clasificacin de las fracturas de Pelvis (Clasificacin de la AO) TIPO A: Continuidad sea y ligamentaria del arco posterior. Lesiones estables. Piso pelviano intacto. A 1: Avulsin Espina iliaca antero-superior, Espina antero-inferior, espina del pubis,

19 Cresta iliaca Isquion A 2: Traumatismo directo Ala iliaca Ramas pubianas snfisis (uni o bilateral) A3 Fractura del sacro Luxacin sacro-coccgea Fractura transversal del sacro (desplazada o no) TIPO B: Ruptura incompleta del arco posterior: inestabilidad rotatoria en torno de un eje vertical y transversal. Lesin parcialmente estable. Continuidad steo-ligamentaria posterior parcial. Piso pelviano intacto. B 1: en rotacin ("libro abierto"). Disyuncin sacro-iliaca anterior. Fractura del sacro. B 2: en rotacin interna "compresin lateral". Fractura compresin anterior del sacro. Luxacin parcial sacro-iliaca. Fractura incompleta posterior del ala iliaca. B 3: Lesin incompleta del arco posterior, bilateral B 1 de los 2 lados. B1 + B2. B 2 de los 2 lados. TIPO C: Lesin completa del arco posterior. Lesin inestable. C 1: Lesin completa del arco posterior, unilateral. C 2: Lesin completa del arco posterior de un lado e incompleta del otro. C 3: Lesin completa del arco posterior, bilateral

20 A/ Las fracturas parciales de la pelvis: Tipo A Son fracturas aisladas del ala iliaca o del isquion y de la parte inferior del sacro y del cccix, sin compromiso de la funcin de los miembros inferiores. Fracturas del ilion: Ellas se producen por un traumatismo lateral. Se pueden acompaar de avulsiones seas por la traccin muscular (espina iliaca). Ciertos fragmentos pueden ser traccionados por la contraccin muscular (glteos, fascia-lata). La evolucin es simple, con reposo durante 4 a 6 semanas.

Fracturas del isquion: Se producen por un traumatismo directo, o por avulsin de los msculos isquiocrurales. La consolidacin se efecta con una osificacin voluminosa.

Fracturas del sacro:

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Fracturas transversales, a travs de los agujeros sacros, de carcter banal con frecuencia. Se acompaan con un compromiso de la cola de caballo. Consolidan bien pero a veces en angulacin. Las fracturas del cccix presentan con frecuencia dolores residuales. B/ Las fracturas complejas de la pelvis. Ellas producen una disyuncin del anillo pelviano de forma completa o incompleta. El traumatismo es violento (politraumatismo) por un accidente de la ruta o un accidente de trabajo (cada de altura). Las precisiones sobre el mecanismo del accidente son indispensables para comprender las lesiones y para conducir el tratamiento correctamente. Podemos distinguir 4 tipos de traumatismos: * Compresin antero-posterior: Si esta acta sobre el pubis, se produce una fractura de las 4 ramas pubianas. Si esta acta sobre las espinas iliacas antero-superiores, el anillo pelviano se abre con disyuncin de la snfisis pubiana y apertura de una o de las 2 sacro-iliacas, hacia atrs por rotacin de una o de las 2 hemipelvis alrededor de un eje vertical (TIPO B).

* Compresin lateral - Si esta acta sobre el trocnter mayor, puede producir una fractura del cotilo.

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Si esta acta sobre el ala iliaca, o el trocnter y el cotilo resiste, puede producir una fractura de las ramas pubianas, o una disyuncin de la snfisis del pubis. Esto puede producir una lesin posterior a 3 niveles posibles: fractura del alern sacro (VOILLEMIER), apertura de la articulacin sacroiliaca, fractura del ala iliaca (MALGAIGNE) (TIPO B). * Cizallamiento vertical: Cada de altura sobre una pierna. Esto puede producir una fractura pubiana o una disyuncin anterior o posterior, muy inestable (TIPO C). Hacia atrs se puede producir una fractura del sacro (VOILLEMIER), una disyuncin sacro-iliaca, o una fractura del ala iliaca (MALGAIGNE). La inestabilidad posterior es completa, lo que permite desplazamientos en todos los planos del espacio, especialmente el desplazamiento vertical, que lo diferencia de las compresiones laterales.

En caso de compresiones asimtricas:

23 Se puede apreciar una fractura anterior de un lado y posterior del otro (fractura en asa de balde)

Los desplazamientos importantes son el origen de complicaciones Los desplazamientos dependen del tipo de mecanismo de la lesin y deben ser bien analizadas para la eleccin del tratamiento adecuado. Los desplazamientos pueden favorecer las complicaciones: - Lesiones nerviosas: en las lesiones por cizallamiento con fractura de la sacro iliaca, se puede producir un ascenso de la hemipelvis con acortamiento del miembro inferior y compromiso nervioso; compresin de las races citicas, o fracturas de las apfisis transversas o elongacin del nervio citico poplteo externo. - Lesiones vasculares: Desgarro del plexo venoso que provoca hematomas de gran importancia.

El tratamiento de estas graves complicaciones, necesita la hemostasia quirrgica por medio de una laparotoma, lo cual es muy difcil de realizar. Se puede realizar en forma pre-operatoria, una inyeccin en los vasos terminales de pequeas bolas de "spongel". - Las lesiones urinarias: Los fragmentos seos de las ramas pubianas desplazadas pueden lesionar la vejiga y/o la uretra. Diversas lesiones son posibles: . Lesin de la vejiga, extraperitoneal, a nivel del domo, por hiperpresin. . Lesin de la vejiga, infra-peritoneal, - ya sea por perforacin de la cara anterior por una rama pubiana, - o por avulsin del trgono, poco frecuente. . Lesin de la uretra posterior: lesin de la uretra prosttica o lesin de la uretra membranosa.

Si el producto de contraste inyectado desde la uretra no remonta a la vejiga, seala una lesin en relacin a la disyuncin sea.

Diagnstico: en la prctica, se debe controlar la miccin.

24 - Si la orina es clara: no presenta una lesin. - Hematuria total: evaluar una lesin alta (U.I.V). - Dificultad para orinar: precisar la hora de la ltima miccin. Evaluar una uretrorragia, o un empastamiento suprapubiano (Tacto rectal sistemtico). La ecografa permite evaluar el estado de replecin de la vejiga. Puede tratarse de una: - una retencin refleja - una lesin de la uretra posterior globo vesical con necesidad miccional, uretrorragia, hematoma perineal (Tacto rectal: dolor prosttico) - una lesin extraperitoneal de la vejiga (sin globo vesical, sin necesidad miccional, empastamiento suprapubiano, empastamiento al tacto rectal). - una lesin intraperitoneal de la vejiga (choque ++, contractura hipogstrica). La conducta a tener en la urgencia es: Intervencin quirrgica en caso de lesin de la vejiga. Drenaje vesical suprapubiano, en caso de lesin de la uretra. Restablecer la continuidad en forma secundaria. Las lesiones cutneas son frecuentes, lo mismo que las heridas graves de perin con sus complicaciones infecciosas. El diagnstico de las fracturas de pelvis: - Evaluar los dolores sacro-iliacos o pubianos. - Evaluar una movilidad anormal de la pelvis, examinando las alas iliacas (dolores en caso de compresin o apertura de ambos huesos). La radiografa de pelvis de frente y las incidencias de 3/4 para apartar los cotilos, y las 2 incidencias de PENNAL de frente, inclinacin a 45, una ascendente y la otra descendente. La tomodensitometra helicoidal en reconstruccin 2D o 3D es susceptible de aportar una informacin precisa del estado de las estructuras posteriores. La evolucin de las fracturas de la pelvis Ellas dependen de las complicaciones viscerales y vasculares. Desde el punto de vista ortopdico, la evolucin en general es favorable. Los callos viciosos son bien soportados en general, pero las disyunciones sacro-iliacas o pubianas, pueden producir dolores de tipo crnico. La diferencia de longitud de un miembro inferior, puede estar ligada a la mala reduccin de una disyuncin. En la mujer se pueden presentar complicaciones obsttricas. Tratamiento de las fracturas de la pelvis El tratamiento de las lesiones seas se lleva a cabo luego del tratamiento del choque y de las lesiones asociadas. a) Decbito simple, durante 6 semanas a 8 semanas, en caso fracturas no desplazadas de tipo A. b) El tratamiento ortopdico - El decbito sobre una hamaca de suspensin esta indicado en caso de disyuncin pubiana posterior sin desplazamiento vertical de tipo B (suspensin simple o convergente que es ms eficaz porque se puede cerrar la snfisis y las articulaciones sacro-iliacas).

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- La suspensin-traccin A la suspensin precedente, se puede agregar una traccin por medio de una clavija transcondlea femoral (15 a 18 kg los primeros das), durante 6 semanas (uni o bilateral). Este mtodo se utilizas en caso de desplazamiento vertical.

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La osteosntesis se aconseja de manera mas frecuente ya que permite obtener una reduccin anatmica y una estabilidad inmediata, que evita el decbito prolongado.

* Osteosntesis por placas y tornillos en la snfisis pubiana o por medio de tornillos a travs de la articulacin sacro-iliacas. La osteosntesis del pubis esta indicada en las disyunciones simples o asociada a una fractura del pubis. Se puede realizar la osteosntesis por medio de tornillos ilio-sacros (LETOURNEL), por va posterior vertical (evitando la penetracin en el canal sacro) (A), o la osteosntesis por medio de barras sacras atornilladas para las lesiones posteriores uni o bilaterales (SHAW).

* Tutor externo

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Los tutores externos pueden utilizarse para estabilizar, sin abordaje quirrgico, las disyunciones anteriores y posteriores. Las fichas son introducidas en las alas iliacas y ellas son solidarizadas por medio de vstagos, que cruzan la cara anterior del abdomen; de esta manera se puede cerrar las disyunciones sacro-iliacas y realizar una compresin de la snfisis pubiana. Este mtodo es aconsejable en caso de lesiones viscerales las cuales se pueden tetar una vez estabilizada la pelvis. Otro mtodo muy til en la urgencia (en caso de una hemorragia interna grave), es el clamp pelviano de GANZ o el estabilizador ACE de BROWNER. La reduccin de las fracturas favorece la hemostasia, este sistema es muy importante hasta la estabilizacin del Shock, el cual se puede completar por una osteosntesis.

Clamp de GANZ.

Tutor de BROWNER.

Indicaciones teraputicas en las fracturas de pelvis El tratamiento de las fracturas de pelvis debe comenzar por el tratamiento del paciente en shock, el cual se debe reanimar realizar un control de la hemostasia en la urgencia ya sea por medio de una embolizacin o en forma quirrgica. En este caso la colocacin de un clamp de GANZ o de un tutor externo permite la estabilizacin de las fracturas, para favorecer el tratamiento de las complicaciones vasculares, viscerales, urolgicas, perineales y nerviosas. Las fracturas de la pelvis se tratan en los das que siguen al traumatismo, luego de una evaluacin radiolgica completa de las mismas. El tratamiento de las fracturas de la pelvis es ante todo ortopdica sobre todo en las fracturas de tipo A.

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27 El tratamiento quirrgico esta indicado en las disyunciones y fracturas con desplazamientos importantes, no reductibles o inestables. La osteosntesis del pubis por medio de placas esta indicada en las disyunciones de mas de 25 mm. Los tutores externos se utilizan con mucha frecuencia para la estabilizacin transversal de la pelvis, que se puede completar por medio de una traccin longitudinal, en ciertos casos de fracturas por cizallamiento. El tutor externo puede tambin completar una osteosntesis sacroiliaca. En las fracturas de tipo C inestables, se puede realizar una estabilizacin posterior por medio de tornillos, placas o barras a nivel sacro-ilaco (en caso de fracturas del sacro), seguido de una osteosntesis anterior del pubis, para permitir una rpida movilizacin y evitar las calcificaciones viciosas de la pelvis, las cuales son de difcil tratamiento. En todos estos casos el riesgo de complicaciones trombo-emblicas es alto, por lo cual se deben tomar las precauciones necesarias.

FRACTURAS DEL COTILO Las fracturas de la cavidad cotiloidea son relativamente frecuentes y se producen en caso de accidentes de la ruta o el las cadas de altura (politraumatismos). El cotilo es la unin de 2 piezas principales; el isquion y el ilion.

Pelvis normal con los principales componentes

CLNICA Con frecuencia se trata de pacientes en estado de shock. El dolor de la cadera es un sntoma importante. Este dolor se exacerba con la movilizacin del miembro inferior ; el cual pude parecer mas corto en caso de una luxacin asociada o en caso de una protrusin acetabular (penetracin de la cabeza del fmur en la pelvis). Se deben evaluar las complicaciones: - Complicaciones viscerales pelvianas. - Complicaciones vasculares. - Complicaciones urinarias. - Complicaciones neurolgicas (compresin citica). RADIOLOGA es el examen radiogrfico que permite realizar el diagnostico. Este examen comprende en forma sistemtica una radiografa standard de frente de la pelvis y 2 radiografas oblicuas a 45 llamadas "incidencia de 3/4 alar" y "incidencia de 3/4 obturatriz" que desplazan de forma electiva el ala iliaca y el agujero obturador.

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Incidencia Incidencia obturatriz

alar

El estudio minucioso de las radiografas, recurriendo al uso de calcos o de la comparacin; para la comprensin de las fracturas, es necesario para la eleccin del tratamiento. Las tomografas son tiles en caso de que el estudio permite apreciar el nmero de fragmentos, los desplazamientos, las interposiciones entre la cabeza y el cotilo, o la presencia de una fractura del cuello o de la cabeza femoral.

Examen de la cadera y del cotilo al scanner

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Reconstruccin 3D de una fractura de la pared posterior

Clasificacin de las fracturas de cotilo Ella deriva del estudio radiolgico preciso (JUDET y LETOURNEL) 1 - Fracturas de la pared posterior Son las ms frecuentes y se acompaan en general de una luxacin posterior de la cabeza femoral. Habitualmente el fragmento es ms voluminoso de lo que se observa en la radiologa. - El fragmento puede ser posterior o pstero-superior o pstero-inferior. Puede quedar unido a la capsula articular por lo que puede recuperar su plaza luego de la reduccin de la luxacin. El fragmento no se reduce de manera anatmica, esto se consigue por medio de la reduccin quirrgica. La luxacin se puede reproducir, si no se realiza la reduccin y estabilizacin quirrgica del fragmento.

Fractura sin desplazamiento.

Fractura + luxacin posterior. Incarceracin de un fragmento en la articulacin.

2 - Fracturas de la columna posterior

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Ellas comprometen toda la mitad posterior del cotilo. El trazo de fractura comienza a nivel de la escotadura citica mayor, atraviesa el cotilo, el trasfondo y separa la rama isquio-pubiana. La cabeza femoral acompaa el fragmento posterior hacia atrs. Pueden existir trazos de fracturas asociados en el techo del cotilo. 3 - Fracturas de la columna anterior

Pueden presentar el desprendimiento de un fragmento que compromete la mitad anterior del cotilo con un trazo que se prolonga hacia arriba sobre el ilion, o hacia la espina iliaca antero-inferior, o hacia la espina iliaca antero-superior, o a travs del ala iliaca. Hacia abajo, el trazo separa la rama isquio-pubiana.

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Ejemplo de fractura de la columna anterior.

Ejemplo de fractura de la pared anterior.

4 Fracturas de la pared anterior A veces un fragmento de la pared anterior del cotilo, se fractura al mismo tiempo que se produce una luxacin anterior de la cabeza femoral. 5 Fracturas transversales El trazo es horizontal a travs de las dos columnas respectando el techo del cotilo. La cabeza femoral se puede desplazar hacia adentro movilizando el fragmento inferior.

Fractura transversal con protrusin de la cabeza femoral

6 Fracturas en T Son fracturas transversales con un trazo vertical que se puede irradiar hacia adelante o hacia atrs.

7 Fracturas complejas

32 Las fracturas de las 2 columnas, a veces se acompaan de una luxacin intra-pelviana de la cabeza femoral.

Diferentes tipos de fracturas de la columna anterior mas una fractura transversal posterior.

La tomografa es importante para la comprensin de las fracturas complejas del cotilo.

Tratamiento de las fracturas del cotilo - Se debe tratar el choque. - Se debe reducir de urgencia toda luxacin asociada de la cabeza femoral. - El tratamiento de la fractura puede ser ortopdico o quirrgico. - El tratamiento ortopdico Consiste en una traccin por medio de una clavija colocada a travs de los cndilos del fmur o de la extremidad superior de la tibia. Se puede asociar a esta traccin longitudinal, una traccin lateral para reducir una protrusin de la cabeza del fmur (una traccin, aplicada en la raz del muslo y un sistema de polea lateral, o por medio de un dispositivo trans-seo aplicado sobre el trocnter mayor, un tornillo o una clavija unido a un estribo). La traccin longitudinal dura 45 das. La traccin divergente es de corta duracin.

33 A veces, se debe reducir bajo anestesia general con una traccin sobre mesa ortopdica para desenclavar la cabeza femoral y luego se mantiene la reduccin por medio de una traccin (12 15 kgs).

- El tratamiento quirrgico: - por medio de la sntesis del fragmento posterior del cotilo por va posterior.

- por medio de una osteosntesis de la columna posterior con una placa.

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Osteosntesis de fracturas transversales y de la columna posterior por medio de una placa moldeada

- o por una osteosntesis de las dos columnas par una va de SENEGAS, o una doble va posterior y ilio-inguinal de JUDET.

Abordaje anterior para una osteosntesis de la columna anterior.

Luego de la osteosntesis se instala una suave traccin contnua durante 45 das, para descargar la osteosntesis, con una movilizacin suave del miembro inferior para evitar la rigidez. El apoyo parcial es progresivo y comienza luego de dos o tres meses, segn el caso. Indicaciones teraputicas para las fracturas de cotilo: - El tratamiento quirrgico no es urgente, salvo en las fracturas con luxacin femoral que deben reducirse en la urgencia. Por los otros tipos de fracturas, una traccin de espera permite realizar una evaluacin radiogrfica complementaria o una tomografa, el paciente puede ser operado en 8 a 12 das mas tarde, o sea cuando la hemostasia de los vasos pelvianos se encuentren estabilizados, lo que permite realizar una intervencin quirrgica sin riesgo de hemorragia importante. - En funcin de la edad, de la importancia del desplazamiento, de la calidad de la congruencia articular reestablecida gracias a la traccin, se puede decidir de continuar el tratamiento ortopdico o de realizar una osteosntesis, que pueda permitir una reduccin anatmica. - Una fractura conminuta ser tratada de forma ortopdica, debido a que la obtencin de una osteosntesis perfecta en estos casos, es muy difcil. - Las complicaciones secundarias son posibles: - La rigidez de la cadera - La artrosis postraumtica sobre todo en las fracturas de cotilo con una congruencia articular imperfecta. - La necrosis de la cabeza femoral siempre es posible. -----------------------------------

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LUXACIONES TRAUMTICAS DE LA CADERA Las luxaciones traumticas de la cadera se producen luego de un traumatismo de alta energia, debido a que la cadera es una articulacin que esta contenida solidamente por un sistema capsuloligamentario muy resistente. La luxacin es posible sobre todo cuando se encuentra en una posicin predisponente, en flexin para las luxaciones posteriores y en abduccin y rotacin externa para las luxaciones anteriores.

Las luxaciones posteriores (75 %) son iliacas o isquiticas - La cabeza femoral debe pasar el reborde posterior del cotilo (que puede fracturarse). - Le miembro inferior aparece mas corto, en flexin y en rotacin interna.

Las luxaciones anteriores (25 %) son pubianas u obturatrices. - El miembro inferior se encuentra en rotacin externa flexin y abduccin.

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Las lesiones asociadas mas frecuentes son: - Fractura del borde posterior del cotilo producida por la cabeza femoral. Esta fractura es inestable luego de la reduccin por lo que necesita una osteosntesis estable.

Luxacin posterior con fractura del borde posterior

Fractura de la cabeza femoral

- Fractura de la cabeza femoral: Sobre todo en las luxaciones posteriores. La fractura arrastra un fragmento ceflico voluminoso unido al ligamento redondo. - El cuello femoral puede fracturarse en los traumatismos contra el tablero del vehculo. - Fractura de la rtula - Fracturas del fmur - Lesin del ligamento cruzado posterior que pasa desapercibido en este contexto. - La lesin del tronco del nervio citico en el 10 % de los casos, por compresin directa de la cabeza femoral. Esto provoca parlisis del citico poplteo externo y del citico poplteo interno, que pueden estar disociadas. Estas parlisis se recuperan de manera frecuente. La radiologa: Ella debe permite realizar un examen completo de las lesiones asociadas. Se deben realizar radiografas de control una vez realizada la reduccin para verificar la ausencia de una interposicin. La tomografa puede mostrar con precisin las fracturas cotiloideas y ceflicas asociadas.

37 Tratamiento de las luxaciones traumticas de la cadera. A / La reduccin ortopdica se realiza bajo anestesia general y de urgencia: Para las luxaciones posteriores: Esta se realiza en flexin y en forma progresiva. Para la reduccin se necesita mucha fuerza. Se la debe realizar con el paciente acostado ya sea en el suelo o sobre un plano duro y firme. La rodilla debe estar flexionada y las manos del operador toman apoyo sobre la extremidad superior de la tibia, mientras que un ayudante mantiene la pelvis contra el suelo. Se percibe un sonido que acompaa la reduccin. Se debe realizar una radiografa de control luego de la reduccin Luego de la reduccin, el apoyo esta prohibido sobre el miembro afectado durante 1 a 2 meses, para disminuir el riesgo de una necrosis ceflica. La vitalidad de la cabeza se debe controlar por medio de una centellografa sea o por una R.M.N. El control se debe extender durante 2 aos. Algunos cirujanos esperan disminuir el riesgo de necrosis y de complicaciones por medio de una traccin durante 4 semanas. El riesgo de necrosis disminuye de acuerdo a la precocidad de la reduccin. (Este es de 10 % de casos que puede llegar hasta un 50 % de casos si la reduccin se realiz dentro de las primeras 24 horas). Para las luxaciones anteriores: La reduccin se realiza bajo anestesia general, por una traccin en flexin y abduccin. B / La reduccin quirrgica: La ciruga est indicada cuando no se puede reducir de forma ortopdica, o en caso de una fractura asociada que se debe sintetizar. Esta se debe practicar de urgencia. - Cuando existe una fractura del borde posterior del cotilo, el abordaje se realiza por va posterior. - Cuando existe una fractura de la cabeza femoral, el abordaje se realiza por va anterior. Luego de la reduccin ortopdica, si las fracturas asociadas se encuentran reducidas, estas no necesitan la estabilizacin por medio de una osteosntesis, pero en caso, de riesgo de desplazamientos secundarios se justifica la vigilancia radiolgica peridica y la intervencin quirrgica en caso de duda. La vascularizacin de la cabeza femoral es precaria y ella se encuentra comprometida en las luxaciones a causa de la lesin de la arteria circunfleja posterior (arteria principal en el adulto). El riesgo vascular justifica una reduccin de urgencia para limitar la incidencia de necrosis ceflica secundaria. El riesgo de necrosis ceflica es ms importante luego de la ciruga. La vigilancia de la vascularizacin de la cabeza por centellografa sea o por R.M.N es necesaria y aconsejable. Luego del periodo de reposo, la reeducacin permitir disminuir el riesgo de rigidez. --------------------------------

38 FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR DEL FMUR I Fracturas del cuello femoral Etiologa: - Se trata de fracturas raras en los nios, son frecuentes en los ancianos en donde se producen ante un traumatismo leve (cada desde su propia altura). Se produce con frecuencia despus de los 60 aos en los hombres, mientras que las mujeres se encuentran afectadas con mayor frecuencia despus de los 70 aos - La osteoporosis senil explica esta frecuencia, el hueso es muy solicitado a este nivel, ya que soporta todo el peso corporal y adems existe en el cuello femoral una zona de fragilidad constitucional de las trabeculaciones seas. Hay trabculas que forman un sistema ojival, con trabculas de compresin (a), de traccin (b) y una zona de fragilidad, el triangulo de WARD (c). Los trazos de fracturas atraviesan estas zonas frgiles -

Clnica: 1 - En caso de fracturas sin desplazamiento, encajadas, la impotencia es parcial, el paciente puede despegar el taln del plano de la cama y no presenta una deformacin visible. El diagnstico es radiolgico. 2 - En caso de fracturas desplazadas, la clnica es caracterstica: - Dolores localizados en la ingle a la movilizacin del miembro. - La impotencia funcional es total - La deformacin es caracterstica: . El miembro se encuentra en rotacin externa y aduccin. . El miembro parece mas corto. . En la palpacin del hueco inguinal se puede detectar una tumefaccin, en las fracturas desplazadas.

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El diagnstico es radiolgico: El trazo de fractura puede ser vertical u horizontal. - Si el trazo es vertical, se puede constatar a nivel del borde inferior del cuello, un vrtice seo, llamada: fractura en pico ceflico de MOL y RICARD. La inestabilidad de esta fractura es importante, con tendencia a la no consolidacin. - Si el trazo es horizontal, presenta una arista que se prolonga hacia el cuello: fractura con pico cervical, que retiene la cabeza y acepta mejor las fuerzas mecnicas. Es una fractura ms estable que consolida mejor. El desplazamiento: Es importante su clasificacin, ya que de esta depende la indicacin teraputica y su pronstico. La clasificacin de GARDEN esta basada sobre el desplazamiento de las fracturas cervicales y las relaciones que persisten entre los trazos seos. Si estas relaciones se conservan, el desplazamiento no es muy importante y por lo tanto existen buenas expectativas de que los vasos provenientes de la capsula articular se encuentren intactos. El pronstico es favorable en estos casos (estadios I y II). Estado I de GARDEN: Fractura en coxa valga encajada. Los trazos de fractura son verticales. Los 2 fragmentos penetran uno dentro del otro, basculando en coxa valga. Esta forma de fractura puede consolidar espontneamente, en muy buenas condiciones, pero se debe vigilar la ausencia de desplazamiento durante las primeras semanas. La consolidacin se produce en 2 meses y el riesgo de necrosis es escaso.

Estado II de GARDEN: Fractura encajada sin desplazamiento. Los trazos de fractura guardan su orientacin, existe una simple impaccin de los fragmentos. La consolidacin es posible, pero la estabilidad es menor.

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Estado III de GARDEN: Fractura desplazada en coxa vara. Los trazos de fractura ceflicos son horizontales. Se conservan las uniones ligamentarias y vasculares. Luego de la reduccin la consolidacin es posible, pero existe un riesgo elevado de necrosis.

Estado IV de GARDEN: Fractura con un importante desplazamiento. La cabeza femoral es libre, solo se encuentra preservado el ligamento redondo. Los trazos de fractura son paralelos pero separados. La cabeza se puede necrosar. Los fragmentos son desplazados por la accin de los msculos. EL fragmento inferior bascula en rotacin externa y en aduccin. Puede existir una impaccin de la cortical posterior lo que aumenta la inestabilidad.

El pronstico de estas fracturas depende esencialmente de la vitalidad de la cabeza femoral. La vascularizacin proviene de los vasos que penetran en la cabeza a nivel de la zona cartilaginosa. Estos vasos provienen de una arcada vascular formada por las ramas de la arteria circunfleja. La vascularizacin proveniente de la arteria del ligamento redondo es precaria e insuficiente para suplir la vascularizacin proveniente de la arteria circunfleja posterior.

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Tratamiento de las fracturas del cuello femoral: - Las fracturas engranadas Pueden pasar desapercibidas. Debido al dolor que no es muy importante, lo cual no impide el movimiento del miembro y el paciente puede caminar en algunos casos. La radiografa debe ser examinada de manera minuciosa para detectar el trazo de fractura. - El riesgo de desplazamiento secundario es muy importante, lo que obliga a realizar una intervencin quirrgica. Se debe tomar todas las precauciones necesarias para evitar el desplazamiento. La consolidacin se produce en 2 a 3 meses. - Ciertos cirujanos imponen el reposo en cama con movilizacin suave del miembro inferior realizado por un kinesiterapeuta. - Otros prefieren como solucin un calzn de yeso sumado a la marcha progresiva, con esto se obtienen la consolidacin favorecida por el apoyo y se evitan las complicaciones del reposo en cama. En los dos casos, el control radiogrfico peridico es indispensable. - La fijacin de la fractura por medio 2 o 3 tornillos es aconsejable para evitar el riesgo de desplazamiento. Lo cual se practica con gran frecuencia. - Las fracturas desplazadas Estas no pueden consolidar espontneamente y evolucionan, en ausencia de ciruga, hacia la pseudoartrosis con acortamiento e imposibilidad de apoyo sobre el miembro. Correctamente tratadas, la evolucin es favorable. - Una osteosntesis estable, que autoriza la marcha con un bastn, el apoyo progresivo y la reeducacin consolidan en 3 a 4 meses - O una prtesis articular que permite el apoyo inmediato. El pronstico depende de las complicaciones generales ligadas al decbito: escaras, complicaciones pulmonares, urinarias etc. El objetivo del tratamiento es evitar el decbito prolongado.

42 La osteosntesis de las fracturas del cuello La reduccin se obtiene sobre una tabla ortopdica, bajo anestesia general, con control radioscpico. La osteosntesis se puede realizar por diversos mtodos: osteosntesis simple (3 tornillos estabilizan la rotacin), clavo-placa, tornillo a compresin. Actualmente se utiliza en un gran nmero de casos la osteosntesis percutnea gracias al control radioscpico. Los tornillos canulados son guiados por medio de clavijas que se colocan a travs de la cortical externa y se introducen hasta la cabeza femoral, luego la por medio del atornillado se produce la compresin e la fractura y su estabilizacin, sin realizar una apertura del foco de fractura. Toda tcnica quirrgica debe permitir la movilizacin de la cadera. El apoyo parcial se puede realizar de forma precoz. El apoyo completo ser autorizado, luego de la constatacin radiogrfica de la consolidacin, luego de los 2 meses. La indicacin formal de una osteosntesis es hasta los 60 aos (se puede extender hasta los 65 aos).

Clavo de SMITH PETERSON.

Tornillos simples.

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Placa de MULLER (A.O.).

Clavo-placa de MAC LAUGHLIN.

Principio de la osteosntesis-compresin.

Tornillo de compresin (CHARNLEY, T.H.S o D.H.S).

Las prtesis ceflicas, intermediarias y totales: Las prtesis ceflicas: Ellas son utilizadas desde 1952 (prtesis de MOORE) Remplazan la cabeza femoral por una cabeza de metal fijada a un vstago que se introduce en la difisis femoral. La operacin es rpida con poco sangrado, que beneficia a los pacientes que presentan patologas asociadas. El seguimiento es simple y el apoyo se autoriza al da siguiente de la intervencin. Las prtesis de MOORE tienen 2 inconvenientes, el primero es que pueden generar una usura del cartlago del cotilo, por el contacto con la cabeza metlica. El segundo inconveniente es la adaptacin del vstago al canal femoral, la cual no es correcta y puede generar el hundimiento del vstago en el canal medular. La prtesis de THOMPSON es muy parecida a la prtesis de MOORE pero el vastago va cementado.

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Prtesis de THOMPSON prtesis de MOORE.

Cpula a doble movilidad.

Las prtesis intermediarias: La usura del cotilo por la cabeza de metal, disminuye gracias a la utilizacin de prtesis llamadas intermediarias, en la cual la cpula de metal se mueve alrededor de la cabeza de metal, la mayor parte de los movimientos se realizan a nivel de esta articulacin, por lo que el cartlago se encuentra protegido de la usura. Las prtesis totales: En caso de una patologa del cotilo (artrosis), se puede realizar una prtesis total, las dos piezas pueden ser cementadas o no (ver captulo de coxartrosis). Las indicaciones de estas prtesis esta reservada a pacientes de ms de 65 aos. Entre 65 y 80 aos, de preferencia la solucin es una prtesis total. Luego de los 80 aos, es aconsejable la utilizacin de una prtesis ceflica. Complicaciones de las osteosntesis del cuello: La necrosis ceflica La consolidacin de las fracturas cervicales puede producirse a pesar de la vascularizacin insuficiente, pero a veces pueden evolucionar hacia la necrosis de la cabeza femoral. La necrosis es frecuente en los grandes desplazamientos (70 % en los estadios IV), y ms rara en los estadios I (10 %). El tratamiento de las necrosis luego de una osteosntesis, consiste en la implantacin de una prtesis total de cadera.

Evolucin hacia la pseudoartrosis luego de una osteosntesis por un sistema a compresin

45 El tratamiento de las pseudoartrosis - En los pacientes adultos, la implantacin de una prtesis total de cadera, permite una rpida rehabilitacin. - En los pacientes jvenes, el objetivo del tratamiento es de obtener la consolidacin : Por medio de un injerto pediculado, segn JUDET (injerto proveniente del trocnter mayor con sus inserciones musculares, se fija cabalgando la pseudoartrosis y se encastra en la cabeza femoral) - Por medio de osteotoma de valguizacin-translacin realizada entre los dos trocnteres, que horizontaliza el trazo de fractura y permite crear una zona de apoyo debajo en trazo de la pseudoartrosis (LAPRAS, PUTTI). Esta osteotoma se puede completar por un injerto.

Osteotoma de valguizacin-translacin.

Injerto pediculado de Judet.

Las indicaciones teraputicas en las fracturas del cuello femoral dependen de la edad. En los nios y en los adultos jvenes, la indicacin de una osteosntesis formal es para todas las fracturas desplazadas. Por medio de una osteosntesis con tornillos o por medio de un clavo placa compresin. En los pacientes ancianos, la indicacin depende del estado general El examen debe evaluar: - La edad: fecha de nacimiento y la edad real, segn la O.M.S.: . Los pacientes jvenes por debajo de 60 aos . Los pacientes entre 60 a 75 aos . Los pacientes entre 75 a 90 aos. . Los pacientes por encima de 90 aos. - La autonoma motriz: autnomo o no. - El estado psquico. - El contexto social: vive en su domicilio (slo o acompaado) en geritricos, hospitales o en asilos. - El grado de compromiso general: cardio-vascular (insuficiencia cardiaca y riesgos trombo-emblicos), pulmonar, urinario (incontinencia e infeccin), digestivo (anorexia y alteraciones del transito: diarrea), el estado cutneo (escaras). - Hasta 60-65 aos, se puede realizar una osteosntesis. - De 65 a 75 aos, las osteosntesis son posibles, pero la indicacin de una prtesis es lo ms frecuente, se elegir una prtesis intermediaria o una prtesis total, de acuerdo al estado del cotilo. - Luego de 75 aos y 80 aos: la prtesis ceflica o la prtesis intermediaria son una buena solucin. La operacin ser realizada en la urgencia para evitar las complicaciones del decbito. --------------------------------------------

46 LAS FRACTURAS TROCANTERIANAS - Ms frecuentes en los ancianos que en los pacientes jvenes, estas necesitan un tratamiento urgente con una osteosntesis para movilizar el paciente de manera precoz y evitar el decbito. - El trazo de fractura se presenta a nivel del trocnter. La regin trocanteriana se encuentra delimitada hacia arriba por la lnea inter-trocanteriana y hacia abajo por una lnea horizontal que pasa a 1cm por debajo del trocnter menor. Clasificacin de las fracturas trocanterianas. Las fracturas crvico-trocanterianas y pertrocanterianas simples: - El trazo es nico y respeta el trocnter mayor. - El desplazamiento se realiza en aduccin y en rotacin externa como en las fracturas cervicales

Las fracturas pertrocanterianas complejas.

Las fracturas trocnter-diafisiarias.

47 Las fracturas subtrocantreas.

Fracturas pertrocanterianas. menor.

Fracturas del trocnter mayor.

Fractura del trocnter

Evolucin: - Las fracturas estables respetan el calcar (MERKEL) y la pared pstero-externa. Presentan un trazo de fractura simple oblicuo. -Las fracturas inestables son las que comprometen uno o ambos trocnteres, mediante trazos de fracturas complejas. -La consolidacin es frecuente debido a la presencia de una gran cantidad de hueso esponjoso. Se puede obtener una consolidacin viciosa debido a una mala reduccin de los fragmentos seos. El callo seo vicioso se presenta de manera habitual en varo con rotacin externa y acortamiento. - Las pseudoartrosis son raras. - Las necrosis excepcionales. El tratamiento ortopdico: - La traccin continua es un mtodo aplicable en caso de que la operacin se encuentra contraindicada. Esta se realiza por medio de un clavo trans-tibial y el miembro reposa sobre una frula. Es un mtodo que se practica con el inconveniente del decbito prolongado y sus complicaciones, sobre todo en las personas de edad avanzada. Esta puede durar 2 meses y el apoyo se autoriza a partir del tercer mes. En definitiva este tratamiento se propone en caso de una contraindicacin quirrgica. - La osteosntesis por medio de un clavo placa o lamina-placa. La reduccin se obtiene sobre mesa ortopdica, bajo anestesia general. Esta se completa quirrgicamente con la estabilizacinde la fractura por medio de un material metlico que se apoya en el cuello y la difisis.

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Placa.

Clavo-placa de Judet.

Tornillo de compresin.

Osteosntesis por clavo Gamma:

Una osteosntesis slida permite una movilizacin rpida de la cadera, una rehabilitacin rpida sin apoyo sobre el miembro operado, hasta la consolidacin sea (2 a 3 meses). - La osteosntesis elstica por medio de clavos de ENDER El enclavado endomedular de ENDER (llamado elstico), es un mtodo de tratamiento de las fracturas trocantricas en los pacientes adultos. Consiste en la estabilizacin de estas fracturas, previa reduccin de la misma, bajo control radioscpico, por medio de varios clavos que son introducidos a nivel de la regin supracondlea interna de la rodilla y luego ascienden por el canal medular atravesando la fractura hasta llegar a la cabeza del fmur. En la gran mayora de los casos, el montaje es slido lo cual permite una deambulacin precoz con apoyo parcial sobre el miembro afectado.

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Principio del enclavado elstico de ENDER: - Con relacin a los clavos-placa, los clavos elsticos tienen un brazo de palanca reducido, debido a su ubicacin intramedular. El rendimiento global hueso-clavo es as mejorado en el aspecto de solidez, porque los esfuerzos varizantes a este nivel son fuertemente disminuidos. - El enclavado de ENDER realiza un sistema de "3 puntos de apoyos fijos" que corresponde cada uno a un contacto entre el clavo y el hueso. El contacto principal es a nivel de la difisis sobre su porcin estrecha y el contacto metafisiario inferior-interno. Se constituye as un sistema flotante, porque en caso de compresin axial, los clavos pueden descender a nivel de su punto de entrada inferior. La originalidad del sistema reside en que los clavos jueguen el rol de armadura gua, elstica, que gua la fractura en busca de su propia estabilidad. La ventaja principal es que se evita la apertura del foco de fractura. La movilizacin de la cadera es rpida y la rehabilitacin de la marcha es precoz. El enclavado de ENDER es un mtodo reservado a pacientes de ms de 70 aos. FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR DEL FMUR EN EL NIO Las fracturas del cuello femoral, en los nios, se presentan en la base del cuello de manera frecuente. Como en el adulto el trazo se puede presentar a pico cervical o ceflico. (A). Existen desprendimientos epifisiarios de la cabeza femoral (SALTER I) (B). Se pueden apreciar los trazos de fracturas a travs de la regin trocanteriana, con desprendimientos epifisiarios parciales asociados, o un desprendimiento completo del trocnter mayor (C). Se puede constatar fracturas subtrocantreas, como en los adultos (D). La reduccin quirrgica se practica con gran frecuencia. La va de abordaje debe preservar la vascularizacin de la cabeza femoral. El montaje con 3 tornillos es el ms estable y el menos traumatizante en las fracturas del cuello. Se pueden utilizar mini placas para la osteosntesis de las fracturas trocantricas. El riesgo de necrosis secundaria es factible, con secuelas de coxa plana, como en la osteocondritis de cadera.

50A/ fracturas cervicales B/ desprendimiento epifisiario

C/ Fracturas de la regin trocanteriana con desprendimiento de la tuberosidad.

D/ Fractura subtrocantrica.

--------------------------------------LA EPIFISIOLISIS DE LA CADERA No se debe confundir la epifisiolisis con las fracturas del cuello femoral. La epifisiolisis es un desplazamiento no traumtico de la cabeza femoral, a nivel del cartlago de conjugacin. No presenta una fractura asociada. Este cuadro se asemeja al desprendimiento epifisiario del tipo I, de SALTER y HARRIS.

Etiologa: -Con mayor frecuencia en los varones (70 a 80 % de casos). -Existe un morfotipo evocador: pseudo adiposo-genital o al contrario, varones longilneos y delgados. - El compromiso bilateral se presenta en un 25 % de casos. -La edad habitual es de 14 aos en los nios y de 12 aos en las nias. - Se la relaciona sin certeza con trastornos endocrinolgicos. Anatoma-Patolgica: - Se produce un desplazamiento progresivo de la cabeza femoral con respecto al cuello. - El desplazamiento se realiza hacia abajo y hacia atrs. Se produce una distensin de la cpsula, con una distensin de los vasos nutricios de la cabeza femoral. Se puede producir una interrupcin completa de la vascularizacin, si el desplazamiento es importante. Se produce un deslizamiento progresivo de la cabeza femoral con relacin al cuello. - El riesgo de necrosis avascular de la cabeza es considerable. - Se puede asociar un traumatismo segn el interrogatorio, en un 30 % de casos. Clnica: El dolor indica la patologa El examen es negativo, salvo en la rotacin interna que puede estar limitada. Las radiografas de frente y de perfil, comparativas, permiten realizar el diagnostico.

51 Estadio I: No existe desplazamiento, pero el cartlago de crecimiento se encuentra alargado e irregular.

Estadio II: - El desplazamiento hacia abajo, es mnimo. La lnea de KLEIN, que es paralela al borde superior del cuello y corta el borde superior de la cabeza. - De perfil, la cabeza femoral bascula hacia atrs (se puede trazar el eje del cuello para su medicin)

Estadio III: el desplazamiento es mayor.

. Estadio IV: el cuadro corresponde a una epifisiolisis aguda, con una actitud viciosa: acortamiento del miembro, aduccin y rotacin externa. Evolucin: - La evolucin conduce a la fusin del cartlago de crecimiento. La cabeza femoral bascula hacia posterior, lo que produce el acortamiento y la rotacin externa del miembro. - La evolucin puede conducir a la artrosis. Tratamiento: Tiene por objetivo llegar a la maduracin sea con la mnima deformacin posible.

52 - En los estadios I y II, se fija por medio de clavijas o por medio de tornillos para evitar la progresin del desplazamiento.

Enclavijado simple en los estadios I y II

- En los estadios III y IV, Se debe reducir el desplazamiento con maniobras ortopdicas sobre una mesa de traccin y luego fijar la cabeza femoral con una osteosntesis.

Reduccin ortopdica en los estadios III y IV. Traccin y rotacin interna.

Operacin de DUNN, en caso de imposibilidad de reduccin por maniobras ortopdicas. - La operacin consiste en desprender del trocnter mayor sus inserciones musculares. La capsula articular es abierta en su cara superior, el pedicuro vascular posterior se debe preservar, la parte

53 posterior del cuello femoral se reseca, para permitir colocar la cabeza en alineacin con respecto al cuello sin tensin capsular, ni vascular. - La reduccin se mantiene por medio de clavijas y luego el trocnter mayor se fija en su posicin original. - Luego de la operacin se coloca una traccin durante un mes, luego la deambulacin sin apoyo sobre la cadera operada, durante 3 a 6 meses.

Reduccin con reseccin simple de un pico ceflico. Reduccin con reseccin del cuello para preservar el pedicuro vascular de la cabeza. . Complicaciones - La necrosis ceflica tiene graves consecuencias sobre una articulacin en pleno crecimiento.

- La coxitis laminar es una complicacin caracterizada por la desaparicin del cartlago articular y una rigidez importante de la cadera. Tratamiento de las secuelas: Pueden presentarse al final del crecimiento, deformaciones en coxa vara, o en coxa retroversa. Se pueden realizar osteotomas de correccin subtrocantricas (con el fin de valguizar y corregir el defecto de rotacin y de flexin), para mejorar la congruencia articular y disminuir el riesgo de artrosis.

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En caso de artrosis en un paciente de 60 aos o ms, la prtesis de cadera es la solucin recomendada.

Artrosis sobre una epifisiolisis con desarrollo de osteofitos

55 LUXACIN CONGNITA DE CADERA. Afeccin frecuente: 6 a 20 por 1000 nacimientos en Francia segn las regiones (Bretaa ++). El factor hereditario es muy importante. La luxacin congnita se desarrolla al final de la vida intrauterina. La posicin fetal es un factor determinante, como los nacimientos de nalgas. Existen 3 posturas luxantes. Se debe presumir cuando existe una deformacin de los pies al nacimiento. La posicin intrauterina en abduccin favorece el buen desarrollo de las caderas, el resto de las posiciones son perjudiciales. Una luxacin es una perdida completa de congruencias entre las superficies articulares. En realidad es mejor hablar de Enfermedad Luxante que reagrupa: las displasias, las subluxaciones y las verdaderas luxaciones LA ENFERMEDAD LUXANTE DE CADERA: La displasia . El cotilo no es suficientemente profundo: el ngulo de HILGENREINER y el ngulo de cobertura son insuficientes. . El fmur se encuentra en anteversin: normalmente la anteversin es de mas de 40 en el recin nacido y disminuye hasta 15 hacia los 7 aos (ver generalidades). . Existe una coxa-valga: el ngulo crvico-diafisiario es superior a 140. La subluxacin: La cabeza es excntrica: ella no se apoya en el fondo del cotilo sino ms bien en su parte psteroexterna. La luxacin verdadera: . Ya sea la luxacin anterior: la cabeza puede estar por arriba o contra el hueso (luxacin anterior apoyada), del cotilo (luxacin intermediaria) . O una luxacin posterior: la cabeza femoral se encuentra contra el ala iliaca en la insercin de los msculos glteos.

Las tres formas anatmicas de luxacin congnita de la cadera segn DUNN: a) Con limbo en eversin: cadera subluxable b) Con limbo en compresin: luxacin intermediaria o subluxacion. c) Con limbo en inversin: luxacin.

56 1 - La LCC en el periodo neonatal El diagnstico debe ser sistemtico. El examen debe ser minucioso, prolongado,precoz y repetido. La cadera se luxa, pero la luxacin se reduce produciendo un resalto. Maniobra de ORTOLANI, o maniobra del resalto: El nio en decbito dorsal, sobre una mesa de examen plana y dura. - Se toman las dos rodillas entre en el pulgar y el ndice, el resto de los dedos se colocan sobre la cara externa del muslo, con las rodillas y las caderas en flexin, se realiza un movimiento de abduccin, si se percibe un resalto este se llama resalto de entrada, que significa que la cadera se encuentra luxada pero es reductible: forma severa. En caso de un movimiento en aduccin se puede percibir un resalto de salida, lo que significa que la cadera se encuentra en el cotilo pero esta es luxable: forma menos severa.

Instabilidad de cadera. a) Resalto franco. b) Resalto leve. Maniobra de BARLOW El nio en decbito dorsal, el examinador con una mano sostiene la pelvis, mientras que con la otra mano sujeta el muslo en abduccin. A nivel de la pelvis se realizan movimientos antero-posteriores. Se puede detectar un signo de pistn, que indica una inestabilidad. Este signo es de gran valor cuando el signo de ORTOLANI es negativo, en las luxaciones graves.

La radiografa: * Al nacimiento, esta es de difcil interpretacin debido a que el cotilo y la cabeza femoral son cartilaginosos, por lo tanto no visibles a la radiografa. Se debe realizar una proyeccin de frente de pelvis, caderas en extension y en rotacin indiferente. Se traza la lnea de Y. Se debe comparar la distancia entre el borde superior del cuello y de la lnea de las Y. Del lado de la luxacin existe una disminucin de esta distancia y adems la cadera es excntrica con respecto al reborde cotiloideo.Excentracin: d > d' Ascensin: h < h'

57 * En el neonato: la proyeccin en rotacin interna completa y abduccin de 45. Se debe trazar el eje del fmur, cuya proyeccin corta el borde del acetbulo, en una cadera normal. Tratamiento de la LCC en el periodo neonatal - En el neonato, se utiliza el paal de abduccin. No se debe realizar una confeccin a tensin, ni dolorosa, ni realizar una abduccin forzada. - Una radiografa se debe realizar con el paal para evaluar el centrado de la cadera. - Se debe continuar con el tratamiento durante 3 meses. - Los resultados son excelentes en la mayora de los pacientes. 2 - La LCC entre 1 mes y la edad de la marcha El resalto desaparece, con gran frecuencia. Se debe buscar una asimetra entre las 2 caderas: . Acortamiento de un miembro. . Aparicin de un tercer pliegue a nivel glteo. . Limitacin de la abduccin hace sospechar una cadera a riesgo. - La radiografa es ms fcil a interpretar: El ncleo de osificacin de la cabeza femoral aparece entre el 2 y el 8 mes. Se trazan los cuadrantes determinados por las Y seas y la vertical que pasa por el reborde del techo del cotilo. La cabeza femoral se debe encontrar en el cuadrante infero-interno(A). En la luxacin congnita, la cabeza se encuentra en el cuadrante supero-externo (B). El ngulo del techo o ngulo de HILGENREINER, pasa de 28 en el neonato, a 20 al ao de edad. Se puede realizar una artrografa opaca que muestra el estado de la ceja cotiloidea y la capsula articular. Examen de inters para el cirujano, antes de la realizacin de una reduccin. - Tratamiento de la LCC entre 1 mes y la edad de la marcha

- El calzn de abduccin se puede utilizar (con control radiogrfico, par evaluar el centrado de la cabeza - El arns de PAVLIK este mantiene el muslo en abduccin nicamente por el peso del miembro. En 8 a 10 das se obtiene una reduccin de la limitacin de abduccin, se dejan libres todos los movimientos, pero el muslo en reposo se posiciona en abduccin. El arns de PAVLIK esta formado de un arns torcico y por cinchas que mantienen las piernas y los pies. Se colocan en abduccin las caderas, la flexin no debe sobrepasar los 100. Dos cinchas posteriores regulan la abduccin y la rotacin interna. Bajo el efecto de la gravedad, el miembro se posiciona en abduccin, permitiendo a la cabeza femoral reintroducirse en el cotilo desde atrs hacia adelante. Esto es posible cuando la abduccin es de ms de 45.

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- Ciertos ortopedistas utilizan otros aparatos, como por ejemplo, el aparato de PETIT. - El mtodo de SOMMERVILLE: Se indica en caso de una cadera luxada e irreducible. Consiste en una traccin en abduccin y rotacin progresiva. Se realiza por medio de una traccin bilateral de partes blandas. Progresivamente se agrega la abduccin y cuando la cabeza se encuentra en frente al cotilo, se realiza la rotacin interna. Cuando se obtiene la reduccin (4 a 6 semanas); un yeso fija las caderas en buena posicin, durante varios meses. El principio de este mtodo es la realizacin de una reduccin lenta, para evitar la osteocondritis, la cual es frecuente con los mtodos de reduccin a tensin. - Reduccin de cadera por traccin progresiva.

Ella sigue los mismos principios que el mtodo de SOMMERVILLE. Los 2 miembros del nio son puestos en traccin de forma vertical (al cenit). La abduccin se realiza de manera simtrica y cuando sobrepasa los 45, se puede efectuar una rotacin interna, que facilita la reintegracin de la cabeza femoral en el cotilo. Se deben tomar estas precauciones debido a la vascularizacin de la cabeza femoral. La arteria circunfleja posterior, puede encontrarse comprometida en los movimientos en abduccin y rotacin interna, por el tendn del psoas en la base del cuello femoral

3 - La LCC a la edad de la marcha

59 Los signos clnicos son evidentes: - La marcha es tarda (18 meses a 2 aos) - El nio presenta una cojera a la marcha, bien visible si es unilateral y un acortamiento del miembro inferior. Se encuentra presente el signo de TRENDELENBOURG, que es una basculacin de la pelvis con inclinacin compensatoria de los hombros, por la presencia de una insuficiencia del glteo medio La hiperlordosis lumbar es neta cuando la luxacin es bilateral. La radiografa muestra: - La cabeza femoral excntrica con alteracin de la lnea crvico-obturatriz. - La artrografa opaca permite la visualizacin de la forma de la cabeza, la interposicin del limbo y la retraccin capsular que puede impedir la reduccin. La artrografa se encuentra reemplazada por la tomodensitometra, la ecografa y la R.M.N El tratamiento de la LCC a la edad de la marcha - La reduccin progresiva por el mtodo de SOMMERVILLE est indicada. El tratamiento quirrgico completar el resultado obtenido por el tratamiento ortopdico, en caso de persistir una antetorsin femoral excesiva o una insuficiencia cotiloidea, o ambas. Cuando la reduccin no es posible se debe realizar una reintegracin quirrgica.

- La reduccin quirrgica. A veces, cuando la reduccin no es posible por medio de un tratamiento ortopdico se debe realizar una reintegracin quirrgica. Esta consiste en posicionar la cabeza femoral, en el cotilo que se construye, en el sitio original del cotilo normal (COLONNA). La capsula articular distendida se utiliza para proteger la cabeza, antes de reintegrarla en el neocotilo. Se puede asociar una osteotoma de rotacin del fmur. Luego de la intervencin se inmoviliza la cadera en un yeso pelvipdico en abduccin. La movilidad de la cadera es difcil de recuperar.Operacin de COLONNA: asociada a una rotacin.

- La osteotoma inter-trocanteriana: Tiene por objetivo la correccin del exceso de ante-torsin femoral y de coxa valga residuales. La osteotoma se realiza por debajo del trocnter menor o entre ambos trocnteres. Una pequea placa moldeada, o una lamina-placa mas resistente, fija la correccin de acuerdo a la edad del paciente.

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- Las osteotomas pelvianas tienen por objetivo, mejorar la cobertura de la cabeza femoral: La osteotoma de SALTER es la mas antigua. El trazo de osteotoma pasa justo por encima del cotilo. El cotilo se bascula hacia afuera y hacia adelante para cubrir bien la cabeza femoral. Un injerto seo, que se extrae de la cresta iliaca, se interpone en el espacio de apertura y se fija por medio de clavijas.

La osteotoma de CHIARI es supracotiloidea, se indica sobre todo en pacientes adultos. (Ver tratamiento de las coxartrosis).

La osteotoma de PEMBERTON: La cortical externa es seccionada de adelante hacia atrs, sin realizar una seccin completa. El hueso bascula hacia adelante, mejorando la cobertura anterior de la cabeza femoral con un efecto de retroversin del cotilo. La osteotoma de DEGA: Esta es curvilnea, por encima del cotilo. Solo la cortical externa es seccionada. El trazo de osteotoma termina en la parte interna del hueso esponjoso, por encima del cartlago en Y. El fragmento bascula con una bisagra interna en el hueso esponjoso del techo o del cartlago en Y, lo que permite una mejor cobertura global.

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Osteotoma de DEGA.

Osteotoma de PEMBERTON.

Las acetabuloplastias son indicadas cuando la cabeza se encuentra reducida, la congruencia articular es buena y el cartlago en Y se encuentra abierto, para permitir la plicatura del cotilo. En los adolescentes y en los adultos jvenes, es demasiado tarde para realizar este tipo de acetabuloplastia, en ese caso se debe realizar, osteotomas triples de la pelvis, u osteotomas de GANZ (ver coxartrosis).

El pronstico de la enfermedad luxante: . El riesgo mas importante del tratamiento es la osteocondritis post-reduccin que produce secuelas morfolgicas importantes, con el riesgo de la evolucin hacia la coxartrosis. La osteocondritis puede evolucionar hacia diferentes formas: coxa magna, vara, o valga.

. La artrosis precoz complican las caderas displsicas o produce una subluxacion en las caderas sin tratamiento. . El reestablecimiento de la congruencia articular ya sea de forma ortopdica o quirrgica, evita de manera importante, el riesgo de artrosis.

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Luxacin alta bilateral causa de dolores.

Artrosis sobre subluxacin.

63 LA COXARTROSIS. Se trata de un proceso degenerativo local, debido al envejecimiento y a la usura del cartlago, independiente de toda infeccin, o reaccin alrgica, o toda alteracin metablica, que lo diferencia de la coxitis infecciosa (Bacilo de KOCH o gonococo), o inflamatoria (poliartritis reumatoidea). Las coxartrosis primitivas. (50 % de casos), sobrevienen sobre una cadera normal, con frecuencia hacia los 60 aos.

Coxartrosis primitiva: usura de la cabeza en zona portante, osteofitos perifricos

Las coxartrosis secundarias - Las coxartrosis postraumticas: sobrevienen luego de las fracturas del cuello, del cotilo o de luxaciones traumticas. - Les coxartrosis sobre deformaciones adquiridas: luego de una epifisiolisis, coxa plana u osteonecrosis

Coxartrosis desarrollada sobre una epifisiolisis.

- Las coxartrosis sobre una malformacin:

64 1 - Malformacin subluxante Muy frecuente: 40 % de casos. Frecuentemente bilateral con carcter familiar, que afecta sobretodo a las mujeres. Displasia simple: Combina una insuficiencia cotiloidiana (ngulo de cobertura insuficiente: CE < 20), importante oblicuidad del techo (ngulo de HILGENREINER: HET > 12) y una coxa valga (ngulo CD > 140). Subluxacin: La cabeza se encuentra subluxada y existe una discontinuidad de la lnea crvicoobturatriz. Luxacin verdadera: Se puede desarrollar una coxartrosis, a nivel del neocotilo.

2 - Malformacin protrusiva con penetracin de la cabeza a travs del trasfondo del cotilo.

A Sntomas de las coxartrosis: El comienzo es insidioso y progresivo. DOLORES. - Son mecnicos, al apoyo, sobre todo al comienzo de la marcha, luego pueden limitar la marcha de manera progresiva y presentarse durante la noche, en reposo. - Localizacin: en la regin crural anterior, a nivel del pliegue inguinal, con irradiacin hacia la cara antero-interna del muslo y a veces hacia la rodilla. Tambin se pueden localizar los dolores en la regin posterior o a nivel del trocnter mayor. - La escala del dolor para seguir la evolucin del tratamiento es la siguiente: D0 Sin dolor D1 dolor espordico D2 dolor frecuente D3 dolor a la marcha D4 dolor en reposo D5 dolor nocturno. - El dolor repercute sobre el permetro de marcha que se debe evaluar en Km., o en tiempo. LA RIGIDEZ.

65 - La disminucin de las amplitudes que genera molestia en los gestos de la vida corriente: Agacharse, calzarse, higiene personal, vida sexual etc. - La flexin se conserva por un tiempo razonable. - La abduccin y la aduccin se encuentran afectadas desde temprano. - Las rotaciones son perturbadas de manera precoz, se constata la desaparicin completa de la rotacin interna, con una actitud viciosa en rotacin externa. - Las actitudes viciosas (ver generalidades) Flexoma: se compensa por una hiperlordosis lumbar (ver generalidades). Abduccin: que produce una oblicuidad de la pelvis, con sobre elevacin del lado contrario y un alargamiento relativo del lado afectado Aduccin: que produce una oblicuidad de la pelvis, con un acortamiento del miembro del lado afectado. La rodilla de ese mismo lado sufre de tensiones en valgo, con la formacin de un genu valgo, con artrosis fmoro-tibial externa y elongacin del ligamento lateral interno de la rodilla. B - LOS SIGNOS RADIOLGICOS - El pinzamiento de la interlinea es el testigo de la usura del cartlago. El pinzamiento es polar superior, por lo general. El cual puede ser tambin global o interno, en las coxartrosis internas - Los osteofitos se desarrollan en todas direcciones, a nivel del cotilo sobre el techo y en la periferia, como as tambin en el fondo. A nivel de la cabeza femoral los osteofitos se pueden desarrollar alrededor del contorno articular, lo que explica la limitacin de movimientos. - La condensacin sea se desarrolla a nivel de las zonas de hiperpresin, sobre la cabeza y sobre el cotilo, el triangulo de hiperpresin traduce la sobrecarga y su localizacin. - Las geodas son frecuentes y a veces voluminosas, pseudo tumorales. Notar los signos clsicos de la artrosis: - Pinzamiento articular (A) - Osteofitos (B) - Condensacin marginal (C) - Geodas en la cabeza del fmur y el cotilo (D).

66 EVOLUCIN: Ella es progresiva hacia la agravacin de todos los signos clnicos y radiolgicos. La rigidez y las actitudes viciosas se acentan, con su repercusin a nivel de la columna vertebral y de las articulaciones subyacentes. Existen formas destructivas rpidas que simulan una coxitis reumtica o infecciosa. La interlinea desaparece con la evolucin, con destruccin de la parte superior de la cabeza y desgaste del techo cotiloideo que se manifiesta por un acortamiento del miembro afectado.

Coxartrosis rpidamente destructiva.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Los dolores de la coxartrosis pueden simular: - La neuralgia citica o crural. - Las coxopatas infecciosas (puncin) o reumticas. - La osteonecrosis asptica (corticoterapia drepanocitosis) - Las coxopatas pagticas. - Las artropatas tabticas. - La periartritis de cadera. TRATAMIENTO DE LA COXARTROSIS El tratamiento mdico de la coxartrosis: - Tratamiento sintomtico antalgico. Antiinflamatorios. Agentes fsicos. - La reduccin de la sobrecarga ponderal. - La reeducacin per