Bloqueos aurículo – ventriculares

Contenido del Capítulo

Clasificación Bloqueo AV I° Bloqueo AV II° Bloqueo AV III° Bloqueo AV paroxístico

Normalmente el impulso eléctrico iniciado en el NSA pasa por la aurículas, unión AV y

el sistema His-Purkinje para activar los ventrículos; es normal que la conducción se enlentezca notablemente en la UAV (Capítulo 1). Bajo ciertas condiciones fisiológicas o patológicas el estímulo auricular puede enlentecerse o bloquearse totalmente en la UAV o en el His-Purkinje, el nombre genérico que se da estas alteraciones es: bloqueo aurículo-ventricular (BAV).

9.1. CLASIFICACIÓN

Los bloqueos AV se los divide en tres grados, dependiendo de cuán deteriorado esté el pasaje del estímulo supraventricular a los ventrículos (Cuadro 9.1).

Cuadro 9.1. Grados de BAV y su relación con la conducción AV Tipo de bloqueo Conducción AV

A- De primer grado Prolongada B- De segundo grado Intermitente

- Mobitz tipo I o Wenckebach - Mobitz tipo II - Tipo 2:1 - De alto grado

C- De tercer grado, o completo Ausente En el BAV I° la conducción AV está enlentecida, pero toda onda P va seguida de su

complejo QRS, en todos los casos de BAV II° al menos una onda P no va seguida de su QRS; en tanto que, en el BAV completo no hay conducción AV anterógrada.

9.2. BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR DE I GRADO (BAV I°) En este tipo de bloqueo la conducción del impulso entre aurículas y ventrículos está enlentecida, y generalmente este defecto radica en la unión AV, y menos frecuentemente en el haz de His. El intervalo normal es 0,18 seg en los niños, 0,20 seg en los adultos, y 0,22 seg en los ancianos. Normalmente el intervalo P-R se acorta progresivamente al aumentar la frecuencia cardiaca, si esto no sucede es un equivalente de BAV I°. Hallazgos electrocardiográficos: (Figura 9.1.)

1.- Intervalo P-R prolongado, mayor a 0,20 seg. 2.- Toda onda P va seguida de un complejo QRS. 3.- La duración del complejo QRS puede ser normal o prolongada.

Figura 9.1. Se ve que a cada onda P le sigue un complejo QRS. El intervalo P-R es de 0,26 seg. Entidades asociadas: Uso de β-bloqueantes, diltiazem, verapamilo o amiodarona. Enfermedad del nódulo sinusal. Intoxicación digitálica. IAM cara inferior. Enfermedad coronaria crónica. Miocardiopatía chagásica. Carditis reumática.

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE II GRADO (BAV II°)

En el grupo de bloqueos AV la conducción AV está interrumpida en forma intermitente, por lo que algunas de las ondas P no están seguidas del complejo QRS. El defecto en la conducción radica en la UAV o en el haz de His en proporciones casi iguales.

BLOQUEO TIPO WENCKEBACH O MOBITZ I

Este tipo de BAV ocurre en ciclos, es decir que de forma periódica hay un impulso auricular que no se conduce a los ventrículos, la severidad del bloqueo es más grave mientras más ondas P no sean seguidas de complejos QRS. Hallazgos electrocardiográficos: (Figura 9.2)

1.- El primer latido del ciclo puede tener intervalo P-R normal o prolongado. 2.- La primera prolongación del intervalo P-R suele ser la más larga. 3.- El intervalo P-R se prolonga paulatinamente hasta que una onda P no va seguida de un complejo QRS.

Figura 9.2. Bloqueo AV de segundo grado, tipo Wenckebach. Hay una paulatina prolongación del intervalo P-R, (0,20 seg. a 0,36 seg.) hasta que la tercera onda P no va seguida de un complejo QRS.

BLOQUEO AV IIº, TIPO MOBITZ II

La gravedad de la lesión que condiciona esta alteración en la conducción AV es mayor que en el bloqueo tipo Wenckebach, muchas veces está asociada a bloqueo en alguna rama o fascículo del haz de His. Hallazgos electrocardiográficos: (Figura 9.3)

1. La falta de conducción entre aurículas y ventrículos sucede de modo inesperado, y habitualmente sucede en grupos de latidos.

2. La onda que tiene su QRS, pueden ser con intervalo P-R normal o prolongado.

3. La conducción AV falla en forma súbita e inesperada, sin prolongación previa del segmento P-R, la onda P no va seguida de un complejo QRS.

Figura 9.3. Bloqueo AV de segundo grado, tipo Mobitz II, 3:2. La primera y segunda onda P de la secuencia van seguidas de un complejo QRS ancho, sin aumento progresivo del intervalo P-R; la tercera onda P no es seguida de un QRS.

Para indicar la gravedad del trastorno de conducción en un bloqueo AV de II grado se relaciona el número de ondas P con los latidos conducidos; por ejemplo: cuando se dice que un bloqueo es 3:2 significa que de 3 ondas P consecutivas 2 tienen respuesta ventricular. En un bloqueo 3:1, de 3 ondas P consecutivas sólo una tiene respuesta ventricular.

Se considera que el bloqueo AV tipo Wenckebach con QRS fino se produce en el nodo AV y es de mejor pronóstico, que el Mobitz II que se produciría en el sistema His-Purkinje. Patologías asociadas: Intoxicación digitálica Vagotonismo

BLOQUEO AV IIº, TIPO 2:1

La conducción AV es intermitente de modo regular, de cada 2 veces que se activa la aurícula, sólo la segunda es seguida de una contracción ventricular. Hallazgos electrocardiográficos: (Figura 9.4)

1.- Los intervalos P-P son regulares. 2.- De cada dos ondas P, sólo una va seguida de un complejo QRS. 3.- Los intervalos P-R son iguales.

El bloqueo 2:1 significa solamente que de dos ondas P una tiene respuesta ventricular y

no informa del mecanismo por el cual se produce (Wenckebach o Mobitz II), por lo tanto se deben realizar maniobras que modifiquen la frecuencia sinusal -disminuirla con compresión del seno carotídeo o aumentarla con atropina-, para conocer su mecanismo.

Figura 9.4. Bloqueo AV 2:1. La primera, tercera, quinta y séptima ondas P preceden a complejos QRS. La segunda, cuarta, sexta y octava ondas P no están seguidas de complejos QRS. Patologías asociadas: Enfermedad degenerativa del sistema de conducción Cardiopatía isquémica

BLOQUEO AV IIº , DE ALTO GRADO Es el más severo de los BAV II°, la frecuencia auricular es alta y la ventricular –aunque submúltiplo de la auricular- es baja. Suelen ser la transición de una BAV II° tipo 2:1 a un BAV completo, refleja un gravo severo de enfermedad del sistema de conducción.

Hallazgos electrocardiográficos: (Figura 9.5)

1.- Los intervalos P-P son regulares. 2.- De cada tres ondas P, sólo una va seguida de un complejo QRS.

3.- Los intervalos P-R son iguales. 4.- Los complejos QRS, generalmente son anchos.

Figura 9.5. Bloqueo AV II° tipo 3:1. Se observan que sólo una de las tres ondas P van seguidas de QRS. Los complejos QRS son anchos, y corresponden a bloqueo en la rama izquierda.

Patologías asociadas Enfermedad esclerodegenerativa Enfermedad coronaria

Figura 9.6. Alternan periodos de BAV de II° y III°. Los complejos QRS son anchos con imagen de bloqueo de rama derecha.

BLOQUEO AURÍCULO-VENTRICULAR DE III GRADO En este bloqueo ningún estímulo auricular es conducido a los ventrículos, por lo que ambas cavidades se activan de forma independiente. Hallazgos electrocardiográficos: (Figura 9.7)

1.- Ninguna onda P (u otra onda auricular) se conduce o es seguida de un QRS. 2.- Todos los intervalos P-R son diferentes entre sí. 2.- La frecuencia auricular es mayor e independiente de la ventricular. 3.- La frecuencia ventricular depende del marcapaso que controle su ritmo. Ritmo de la

unión AV, 40-60 lpm; ritmo ventricular o hispano, 30-40 lpm. 4.- la duración del complejo QRS depende del origen del estímulo ventricular y del

estado de conducción de las ramas del Haz de His. 5.- El BAV III° anterógrado no necesariamente se asocia a BAV retrógrado, pudiendo

alternar con periodos de conducción VA.

Figura 9.7. Bloqueo AV completo. La frecuencia auricular es de 90 por minuto, la ventricular es de 35 por minuto, los complejos QRS son anchos. No hay relación entre la onda P y los complejos QRS. Debido a que tanto aurículas como ventrículos tienen una frecuencia diferente, porque responden a marcapasos diferentes, durante un BAV III° hay disociación aurículo-ventricular, este término no es sinónimo de BAV III°. Este bloqueo puede presentarse con cualquier tipo de ritmo auricular (sinusal, taquicardia, fibrilación o aleteo). Generalmente los complejos QRS son anchos y en sí mismos implican un pronóstico adverso; en el IAM de cara inferior con compromiso de la coronaria derecha se observa un ritmo de escape suprahisiano y el complejo QRS es angosto. Patologías asociadas: Enfermedades degenerativas del sistema de conducción. Enfermedad de Chagas. Enfermedad coronaria aguda o crónica. Miocarditis. Secundaria a b-bloqueantes, bloqueantes cálcicos, amiodarona.

BLOQUEO AURÍCULO-VENTRICULAR PAROXÍSTICO Son episodios de BAV que aparecen en forma súbita, no están precedidos de prolongación del intervalo PR, muchas veces no hay bloqueos de rama; suelen presentarse en pacientes ancianos con enfermedad del sistema de conducción. Su diagnóstico habitualmente se lo hace por un registro Holter.

Figura 9.8. Bloqueo AV paroxístico. De modo inesperado se produce un BAV completo, dos ondas P no son conducidas y la FC cae a 14 lpm. Se presentó durante el sueño.

Cuadro 9.1. Diagnóstico diferencial de los BAV de II° y III°

Tipo de BAV

Conducción AV

Intervalo P-P

Intervalo P-R Intervalo R-R Relación P:QRS

Primer grado

Prolongada Regular Prolongado Regular 1:1

Wenckbach Intermitente Variables Prolongación gradual

El 1ro de la serie es el más

corto 3:2 a 5:4

Mobitz II Intermitente Regular Iguales Regularidad irregular

3:2 a 5:4

Tipo 2:1 Intermitente Regulares Normal o largo Regular 2:1

De alto grado

Intermitente Regulares Normal o largo Regular 3:1 a 4:1

Completo Ausente Regulares Variables Regular Ninguna

Figura 9.9. Bloqueo AV completo con diferentes tipos de ritmo auricular.

Figura 9.10. Comparación de todos los tipos de bloqueo AV. A. Bloqueo AV I°, B. Bloqueo AV tipo Wenkebach. C. Bloqueo AV tipo Mobitz II. D. Bloqueo AV tipo 2:1. E. Bloqueo AV tipo 3:1. F. Bloqueo AV III°.

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