Cap12 Helicobacter Pylori

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Helicobacter pylori - Dr. Alberto Ramírez Ramos

Helicobacter pylori

CAPÍTULO 12

Dr. Alberto Ramírez Ramos

INTRODUCCIÓNEn el campo médico, al revelarse descubri-mientos o hallazgos que cambian conceptosestablecidos, por consenso, hipótesis o su-puestos dogmas, generalmente una primerareacción es la de escepticismo y luego elpéndulo se inclina hacia la aceptación general,produciéndose, controversias sobre qué hacer

y qué no hacer frente a los nuevos conoci-mientos.

Hace algunos años Barry Marshall en unaconferencia mostrando un mapamundiexpresó: «Nuestro reporte al mundo científico en1984, del hallazgo de una bacteria espirilada gram negativa en la mucosa gástrica de pacientes con gastritis y úlcera gástrica, fue recibido conentusiasmo por algunas Universidades en Europa y los Estados Unidos de Norteamérica» y bajandoen el mapamundi a Sudamérica señaló: «y enel Perú, por la Universidad Peruana CayetanoHeredia». Con excepción de las institucionesantes mencionadas, el reporte de Marshall y

Warren fue recibido con mucho escepticismoa nivel mundial.

La principal objeción era que se tenía comoconcepto dogmático que en el estómago sóloexistían gérmenes de paso, ya que ningúnmicroorganismo podía sobrevivir en un mediotan ácido como el gástrico. Los primeroshallazgos del Grupo de Fisiología Gastro-instestinal de la Universidad Peruana CayetanoHeredia y de la Universidad de Johns Hopkinsfueron presentados en el Congreso Lati-noamericano de Gastroenterología realizadoen Asunción (Paraguay) el año 1985. El año

siguiente, tuvo lugar el Congreso Mundial deGastroenterología realizado en Sao Paulo(Brasil) donde sólo se presentaron alrededor de 20 trabajos que tuvieron como audienciaúnicamente a los expositores.

Con el correr de los años y la evidenciademostrada por los grupos que empezaron atrabajar sobre esta bacteria, fue aumentandoel interés sobre el H. pylori y así en el Congresodel American Gastroenterological Associationrealizado en la ciudad de Chicago el año 1988,a una conferencia sobre el tema dictada por

el Dr. David Graham, de la Universidad deBaylor, concurrieron más de 3 000 médicos.Posteriormente, en el Congreso Mundial deGastroenterología realizado en Australia en1992, una de las recomendaciones oficialesfue «la erradicación de la bacteria en todoslos pacientes con úlcera gástrica o duodenalen los que se demostrara la presencia del H.pylori ». Desde ese momento, asistimos a unaverdadera explosión de comunicaciones sobrediversos aspectos de este germen, en elcampo de la Microbiología, Biología

Molecular, Epidemiología, Mecanismos dePatogenicidad, Métodos de Diagnóstico,Esquemas de Tratamiento, Recurrencia,

Vacunación, etc., al punto que a la fecha sonmillares los artículos publicados, existiendodiversos libros sobre este microorganismo, endiferentes idiomas.

Toda esta información acumulada querequería análisis y discusión ha condicionadoque se realicen reuniones de expertos con elfin de establecer consensos. Es así que en



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Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA

1994 se realiza el Consenso de los Institutosde Salud de los Estados Unidos deNorteamérica; en 1997 tiene lugar en Europael Consenso de Maastricht que se repite elaño 2000 y en 1999 la SociedadInteramericana de Gastroenterología organiza

y lleva a cabo en la ciudad de Río de Janeiro(Brasil) el Consenso Latinoamericano sobre H.pylori con la participación de expertos deLatinoamérica e invitados de Europa y losEstados Unidos de Norteamérica.

Aparentemente, la difusión de estos Consensosno ha sido apropiada o las publicaciones sehan realizado dentro de un marco de amplitudde información que las ha hecho perderse ydiluirse. Es así que diversos estudios deencuestas realizadas entre médicos generalese internistas en el Perú y en diversos países handado como resultado que existe muchodesconocimiento sobre aspectos yaestablecidos con relación a esta bacteria. Sequiere vincular patogénicamente a estemicroorganismo con diversas enfermedades sinaún existir una convincente demostración; seintenta tratar a todo portador de la bacteria;el diagnóstico se basa en métodos no

adecuados y se emplean esquemasterapéuticos que no son los más eficaces.

En el Perú, desde hace tiempo nos vienepreocupando el observar en las prescripcionesde médicos generales, esquemas terapéuticosinadecuados para nuestro medio ydiagnósticos basados en las pruebas menosapropiadas. Confirma nuestro reparo elartículo recientemente publicado en el Perúpor Montes P. y cols., en el que concluyen:«los conocimientos actuales en torno a lainfección por H. pylori no están

suficientemente claros entre médicosgenerales y médicos internistas».

PATOLOGÍA GASTRODUODENALASOCIADA AL Helicobacter pylori

El Helicobacter pylori , bacteria gram negativaque infecta al estómago humano, esconsiderado agente causal de la gastritiscrónica activa y factor contributorio dentrode la etiología multifactorial de la úlcera

péptica, el adenocarcinoma gástrico y ellinfoma tipo MALT de bajo grado demalignidad, estando en discusión su rol en ladispepsia no ulcerosa, y no habiendo aúnsuficiente evidencia de su papel en ciertasenfermedades cardiovasculares, autoinmunes

y dermatológicas.

Helicobacter pylori

Gastritis crónica activa → Causal

Úlcera gástrica → Contributorio

Úlcera duodenal → Contributorio

Linfoma MALT (grado leve) → Causal Adenocarcinoma gástrico → Contributorio

Dispepsia no ulcerosa → ?

Enfermedades cardiovasculares → ?

Enfermedades autoinmunes → ?

Enfermedades cutáneas → ?

Dentro de la multifactoriedad de la úlcerapéptica, el rol del Helicobacter pylori ha sidoclaramente demostrado, en relación a la

recidiva de la enfermedad ulcerosa, ya quedespués de su erradicación los porcentajes derecurrencia son mínimos, a diferencia de loque se observó en el pasado, de unarecurrencia de alrededor del 60% al año,luego de la cicatrización de la úlcera con lostratamientos convencionales que noerradicaban a la bacteria.

La Organización Mundial de la Salud haconsiderado al Helicobacter pylori comocarcinógeno Tipo I. Esto no significa que estabacteria produzca sustancias carcinogenéticas

o mutagénicas, sino que como consecuenciade una inflamación crónica y progresiva de lamucosa gástrica, lleva a la gastritis atrófica,entidad considerada como una condiciónprecancerosa. En aproximadamente 1% decasos, cuando se dan todas las otrascondiciones que generan un cáncer gástricose puede llegar a producir esta neoformación.

Dentro del terreno de las neoplasias gástricas,se ha establecido igualmente su rol en ellinfoma tipo MALT, el cual regresiona



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Gráfico 1. Úlcera péptica – Helicobacter pylori Gastritis activa

Figura 1. Ciclo de la úlcera péptica

FACTORES DESENCADENANTES

DROGAS ULCEROGENICAS

Stress

Esteroides adrenales

Nicotina

FACTORES

PREDISPONENTES

SEXO

INCIDENCIA FAMILIAR

ALGUNAS ENFERMEDADES:

Artritis reumatoide

Cirrosis hepática

Enfermedad pulmonar obstructiva

FACTORES

DEFENSIVOS

Mucus gastrico

Barrera mucosaFlujo sanguineo

Resistencia de la mucosa

Tasa de renovación celular CitoprotecciónProstaglandinasSecretinaSomatostatinaPolipeptido vaso intestinal

Polipeptido inhibitorio gástrico

FACTORES

AGRESIVOS

HCL – PEPSINA

Masa celular

Hiperplasia celulas –G-

Gastrina

Motilina

GASTRITIS ACTIVA

H. pylori ENFERMEDAD

ULCEROSA

GASTRO

DUODENAL

Gastritis activa

H. pylori +

Úlcera cicatrizadaNo gastritis activa

H. pylori -

Úlcera activaGastritis activa

H. pylori +

Ulcera en cicatrizaciónGastritis activa en remisión



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completamente, en las formas leves, luego dela erradicación de la bacteria.

En el Perú, a diferencia de los países desarro-llados, la úlcera duodenal es menos frecuente,mientras que la úlcera gástrica mantiene suprevalencia, lo que conlleva a una relaciónúlcera duodenal/ úlcera gástrica baja. Encontraste, el cáncer gástrico es mucho másprevalente. Otros países con característicassimilares al Perú, muestran una marcadavariabilidad en estas patologías. León-Barúapostula que estas diferencias pueden debersea la presencia de ciertos factores moduladores,que determinarían altas prevalencias de úlceraduodenal y bajas prevalencias de cáncer gástrico en algunos países, y lo contrario enotros. Estos factores podrían, ser entre otros,de carácter nutricional o inmunológico,(ingesta de antioxidantes en vegetales y frutasfrescas, vitaminas A, C y E, y el tipo derespuesta a la inflamación gástrica producidapor el H. pylori ).

Recientemente Recavarren demostró por inmunohistoquímica que las células linfoidesque infiltran el estrato glandular propio del

estómago están conformadas por linfocitos TCD8+ (citotóxicos) y por linfocitos Bsecretores de anticuerpos. Los linfocitos Tcitotóxicos destruyen las glándulas propiasantrales y corporales, produciendo de estaforma su reemplazo por tejido fibroin-flamatorio. Similares acciones se produciríanpor linfocitos B, pero a través de la secreciónde anticuerpos locales contra célulasglandulares gástricas. Este hallazgo explicala progresión de la gastritis crónica superficiala gastritis crónica profunda y posteriormentea gastritis crónica atrófica.

Recavarren, Gilman, León-Barúa y col. hanreportado la importante prevalencia degastritis crónica atrófica en personas jóvenesdel Perú, concluyendo que esta enfermedadno es una enfermedad del envejecimiento,sino consecuencia de una lesión progresivaproducida por el H. pylori .

La infección por el H. pylori puede ser considerada como una infección de la infanciaque permanece durante toda la vida, y en

algunos sujetos en los que concurren otrosfactores de riesgo, contribuye al desarrollo deenfermedades del estómago y duodeno. Estemodelo de «infección lenta» es único en elcampo de las enfermedades infecciosas,especialmente en las enfermedadesbacterianas.

EPIDEMIOLOGÍA

Actualmente se estima que el 60% de lapoblación mundial está infectada por el H.pylori . Aunque la infección del estómago por el H. pylori es una de las más comunes en el

mundo, su epidemiología y otros aspectosvinculados a su relación con la patologíagastroduodenal no están aún completamenteaclarados.

Desde hace dos décadas, cuando el «Grupode Fisiología Gastrointestinal de la UniversidadPeruana Cayetano Heredia y de la Universidadde Johns Hopkins» inició las primerasinvestigaciones en el Perú sobre el H. pylori ,hemos realizado importantes estudios, entreotros, sobre la epidemiología de la infecciónproducida por esta bacteria. Al evaluar

panorámicamente los reportes efectuados por nosotros desde esos años hasta la actualidad,se evidencia que las característicasepidemiológicas de la infección por el H. pylori en el Perú están cambiando considera-blemente, al igual de lo que se reporta en elresto del mundo desarrollado.

De acuerdo a ciertos reportes, algunos gruposraciales como los negros e hispanos en losEstados Unidos de Norteamérica, tendrían unamayor predisposición para la infección,aunque desde nuestro punto de vista en estos

casos las condiciones socioeconómicas yambientales que son más desfavorablescondicionan la aparente diferencia deprevalencia. En el Perú, desde el punto de vistaepidemiológico hemos encontrado igualestasas de infección en poblaciones de nivelsocioeconómico bajo de la Costa, Sierra ySelva. En personas de nivel socioeconómicoalto, las mujeres tienen una tasa de infecciónmenor que los hombres (probablemente por una menor exposición que éstos a las formas



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de contagio). En la raza japonesa no hemosencontrado diferencias estadísticamentesignificativas en comparación con peruanosdel mismo nivel socioeconómico.

A nivel mundial, se ha establecido que en lospaíses desarrollados el 50% de los pacientescon síntomas del tracto gastrointestinalsuperior son portadores de esta bacteria y un80% en los países en vías de desarrollo.Igualmente en países desarrollados las tasas deinfección en niños son bajas a diferencia de lastasas observadas en niños de países en vías dedesarrollo. Por lo tanto, la curva de infección

en relación con la edad en países desarrolladoses de tipo oblicuo, en tanto que en países envías de desarrollo es casi un plateau.

La forma de transmisión de la infección por elH. pylori no está del todo aclarada. Al parecer son múltiples los modos de transmisión (fecal-oral, oral-oral), predominando algunos deellos en relación a las características ambien-tales y de la población. La alta prevalencia dela infección en los países en vías de desarrollose ha asociado con las pobres condicionessanitarias, cloración del agua, preparación de

los alimentos, y hacinamiento, observaciónapoyada por el rol del agua en la propagaciónde la bacteria y la aparente transmisión fecal-oral de la infección. En el Perú, probablementela transmisión a través del agua juegue el rolmás importante. Se ha encontrado al H. pylori en el agua procedente de Lima, la Atarjea(central de procesamiento desde donde sedistribuye el agua a toda la ciudad), y lapoblación que la consume tiene mayor riesgode presentar la infección que la que bebe laprocedente de pozos.

EPIDEMIOLOGÍA EN EL PERÚ

• Hasta el año 1990, en Lima Metropolitana,en pacientes con síntomas del tractogastrointestinal superior, la prevalencia dela infección era igual en los estratossocioeconómicos bajo, medio y alto (80%).

• De otro lado, la infección por elHelicobacter pylori era similar en pacientescon síntomas del tracto gastrointestinal

superior, de nivel socio económico bajo,de la costa, selva y sierra del Perú.

• Estudios de la prevalencia de la infeccióndel Helicobacter pylori en japonesesresidentes en el Perú revelan que dichogrupo poblacional tiene igual prevalenciade la infección que los peruanos (46 y47,8% respectivamente), del mismo nivelsocioeconómico.

• Estudios recientes en diversos centros deatención de pacientes de nivelsocioeconómico medio y alto revelan unaimportante disminución de la prevalencia

de la infección (45%) comparado con el80% observado hace una década.

• Mientras tanto, en pacientes de nivelsocioeconómico bajo la prevalenciapermanece alta (80%), de acuerdo a unúltimo estudio realizado en las Pampas deSan Juan (Hospital Maria Auxiliadora).

• A diferencia de lo que ocurría en el año1990, cuando la prevalencia era similar entodos nuestros estratos sociales, conexcepción de las mujeres de nivelsocioeconómico alto en la que erasignificativamente menor, en los últimosaños hemos venido observando unadisminución sostenida de la prevalencia dela infección por el H. pylori , en los nivelessocioeconómicos medio y alto,manteniéndose elevada y estacionaria enel estrato socioeconómico bajo.

• Entre 1984 y el año 2002, observamos enpacientes de nivel socioeconómico medio

y alto un significativo descenso (45%) dela prevalencia de la infección del estómago

por el H. pylori (Hospital Militar, PoliclínicoPeruano Japonés y práctica privada) así como de la patología vinculada: úlceragástrica, duodenal y adenocarcinomagástrico (Policlínico Peruano Japonés).

• Paralelamente, con esta variación de laprevalencia de la infección por elHelicobacter pylori observamos unasignificativa disminución de lasenfermedades asociadas a esta bacteria:úlcera péptica y adenocarcinoma gástrico.



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• Analizando 31,446 endoscopías altas

realizadas en el Policlínico Peruano Japonesentre 1985 y 2002, encontramos unareducción significativa de la prevalencia dela úlcera gástrica, úlcera duodenal y eladenocarcinoma gástrico de 31.5, 50.5,12.6 casos, en 1985, a 16.2, 20 y 9.2 en el2002, respectivamente por cada 1,000endoscopías (p<0.01). (Gráficas 2, 3 y 4)

• La disminución de la prevalencia del

adenocarcinoma gástrico igualmente hadisminuido en forma significativa en losúltimos años en Lima Metropolitana deacuerdo al Registro de Cáncer de LimaMetropolitana (Eduardo Payet – TesisDoctoral).

• En los países en vías de desarrollo, anuestro conocimiento, hasta el momento,no se ha comunicado la variación de laprevalencia de esta infección en el tiempoque hemos reportado en el Perú, lo queindicaría que la población peruana

procedente de nivel socioeconómicomedio y alto está adquiriendo lascaracterísticas de la de los países desa-rrollados.

• Los estudios efectuados en niños, permitenconcluir que la infección se adquiere enedades tempranas de la vida, no observán-dose consecuentemente el ascenso progre-sivo de la infección con la edad, descritoen países industrializados.

• Estudiando en Lima Metropolitana niñosque beben agua proveniente de diferentesfuentes, hemos demostrado que aquellosque beben agua de la Atarjea, tienen tasasde infección superiores. Al analizar 48muestras de diferentes fuentes de LimaMetropolitana, en 24 se halló el Helico-bacter pylori y de éstas 20 provenían de la

Atarjea.

• La reaparición de la bacteria en el Perúdespués de del tratamiento se debe 80%a reinfección y 20% a recurrencia, segúnlas pruebas de tipificación bacteriana del

DNA (RAPD).• Las tasas de reinfección en Lima, en los

últimos años, en pacientes de nivel socio-económico bajo han disminuido de 70%a 30%.

• Hace alrededor de 15 años, la prevalenciade la infección en pacientes peruanos congastritis crónica activa, úlcera duodenal yúlcera gástrica era similar a lo reportadoen otros países del mundo. Actualmente

Gráfica 2. Prevalencia de la úlcera gástricaactiva. Policlínico Peruano Japonés

1984-2002.

Gráfica 3. Prevalencia de la úlcera duodenalactiva. Policlínico Peruano Japonés

1984-2002.

Gráfica 4. Prevalencia del cáncer gástrico.Policlínico Peruano Japonés 1984-2002.



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parece mantenerse esta relación, pero ha-biendo disminuido la prevalencia tanto enel país como en otras naciones (Gráfica 5):

fecha evidencia en el Perú que apoye lahipótesis que ciertas razas tengan mayor predisposición para adquirir la infección.Es de notar que también en la poblaciónjaponesa residente en el Perú se estáproduciendo una disminución de laprevalencia de la infección por el H. pylori ,de 78% en 1990 a 47% en el 2002,indicando que la disminución de laprevalencia se está presentando en lasdiversas poblaciones de nuestro país denivel socioeconómico medio y alto.

Gráfica 5. Variación de la prevalencia de lainfección por el H. pylori en pacientes congastritis crónica activa en Lima, Perú. Nivel

socioeconómico medio y alto.

• Recientemente estamos reportando que enla población de altura existe una elevadaprevalencia de gastritis crónica atrófica encomparación a la población de nivel delmar.

• En el Japón, la patología asociada a lainfección por el Helicobacter pylori tiene unafrecuencia muy elevada, es por ello queen 1990 estudiamos la posible predispo-sición racial para contraer la infección. Enese año, reportamos una prevalencia igualen la población japonesa residente ennuestro país y la peruana, del mismo nivelsocioeconómico (Tabla 1). En un estudiorealizado en el 2002 y con un mayor núme-ro de participantes confirmamos estos ha-llazgos (Tabla 2), no existiendo hasta la

Tabla 1. Tasa de infección del Helicobacter pylori en japoneses y peruanos residentes en el Perú. Año 1993

Tabla 2. Tasa de infección del Helicobacter pylori

en japoneses y peruanos residentes en el Perú. Año 2003

Variación de la prevalencia en el Perú

• En 1785 pacientes estudiados por nosotros, entre 1984 y el año 2002identificamos a 1260 con gastritis crónicaactiva, 178 con úlcera duodenal, 55 conúlcera gástrica y 292 con mucosa gástricahistológicamente normal.

• La prevalencia del Helicobacter pylori enpacientes con gastritis crónica activadisminuyó de 83.3% a 58,7% (p<0,001)en varones y mujeres.

• En pacientes con úlcera duodenal dismi-nuyó de 89,5% a 71,9% (p=0,004).



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• En aquellos con úlcera gástrica de 84,8%

a 77,3% (p=0,6).• En los que tenían la mucosa gástrica

histológicamente normal la prevalencia semantuvo menor al 3%.

EPIDEMIOLOGÍA EN EL MUNDO

• En países industrializados se reporta en losúltimos años un descenso de la prevalenciade la infección del estómago delHelicobacter pylori , así como de lasenfermedades gastroduodenales vincula-

das (úlcera péptica y adenocarcinomagástrico).

• De acuerdo a la información de quedisponemos, en países en vías de desarrollono se han hecho comunicaciones similareso contradictorias.

• Cuándo y cómo el Helicobacter pylori ,originalmente ingresó a la poblaciónhumana así como el mecanismo deinfección en diferentes comunidades, noestá totalmente aclarado.

• Las vías de transmisión de la bacteriapermanecen aún poco claras, sin embargolas más probables serían la fecal-oral , laoral-oral y la gastro-oral .

• La infección por el Helicobacter pylori secontrae principalmente en la infancia y estáasociada con desventajosas situacionessocioeconómicas, hacinamiento así comovivir en instituciones.

• En países desarrollados los niños de familias

de bajo nivel socioeconómico soncomúnmente mas infectados que aquellosde familias de nivel socio económico alto.

• La mayor contaminación infantil en losniveles socioeconómicos bajos, se explica por el hacinamiento, postulándose un contagiode persona a persona. De particular interéses el compartir la misma cama.

• El compartir utensilios de vajilla en la casaparece ser un factor de adquisición.

• La prevalencia de la infección por Helico-

bacter pylori es mayor en el personal decuidado de salud y en enfermeras deunidades de cuidados intensivos.

• La exposición a las secreciones gástricas yheces serían en estos casos los principalesmecanismos de transmisión.

• También se postula que el riesgo deadquirir la infección estaría relacionado afactores genéticos y del medio ambientecomo el agua.

• El rol de la susceptibilidad genética paraadquirir la infección por el Helicobacter

pylori ha sido difícil de estudiar. Las varia-ciones observadas sugieren que se comple-mentan factores genéticos y ambientales.

• En los países en desarrollo la infección por el Helicobacter pylori se adquiere en edadesavanzadas.

• Esta corta duración de la infección en estaspoblaciones sería una de las razones por las cuales las tasas de carcinoma gástricoson menores.

• En países en vías de desarrollo la infecciónse adquiere a edades mas tempranas y esmas prevalente en todos los grupos de edad.

• En un estudio en japoneses nacidos antesde 1950 quienes crecieron bajo pobrescondiciones sanitarias antes y durante laSegunda Guerra Mundial la seropre-valencia de anticuerpos al Helicobacter pylori fue de 80 a 90%. Después de laSegunda Guerra Mundial con el desarrolloeconómico del Japón que llevó a mejorasen las condiciones de higiene losporcentajes de prevalencia descendierona 45% para personas nacidas entre 1970

y 1980.

MICROBIOLOGÍA Y BIOLOGÍA MOLECULAR

Mediante la colaboración de distintos gruposde investigación a nivel mundial, entre ellosel Perú, Kersulyte, Mukhopadhyay, Velapatiño

y col. han encontrado que la poblaciónprocedente de diversas regiones del mundopresentan infección por distintas cepas del H.pylori . Dichos investigadores han identificado



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3 cepas predominantes: la tipo I, distribuidaprincipalmente en hispanos, peruanos nativos,guatemaltecos, nativos africanos y residentesde Estados Unidos. La tipo II, predominanteen japoneses y chinos; y la tipo III, distribuidafundamentalmente en indios de Calcuta.

El hallazgo que las cepas que infectan aperuanos y latinoamericanos son más parecidasa las de España y Europa, a pesar de que loslatinoamericanos tienen mayor semejanzagenética con los asiáticos que con los europeos,sugiere que el H. pylori pudo haber sido traídoal Nuevo Mundo por los conquistadoreseuropeos hace cerca de 5 siglos.

Con respecto a los factores de virulencia, lacitotoxina vacuolar y la citotoxina asociada ala proteína CagA se han relacionado conproducir una mayor severidad de infecciónpor H.pylori .

Aunque todos los tipos de H. pylori poseen elgen citotóxico A, sólo el 50% presentan unatoxicidad positiva detectable. Ésta toxicidadse presenta en pacientes con úlcera y en losque presentan cuadros de gastritis. Laprevalencia de úlcera duodenal y el riesgo dedesarrollar cáncer gástrico es significa-

tivamente alto en pacientes infectados conH. pylori cagA-. Sin embargo, cerca del 50%de las personas sin úlcera péptica presentanH.pylori cagA+.

La alta cantidad de proteína inmunológica delH.pylori induce a la producción de unarespuesta serológica y humoral.

Las cepas del H. pylori predominantes en elPerú son similares a las de España y Europa, ybastante diferentes a las de poblacionesasiáticas (China y Japón).

La gastritis crónica superficial, gastritis crónicaprofunda y gastritis crónica atrófica, sondiferentes estadios evolutivos de la lesióninflamatoria producida por la bacteria en elestómago.

BIOLOGÍA MOLECULAR

Genoma: 1,65 millones b.p.

1 500 proteínas

32 proteínas (membrana externa)

• La bacteria tiene proteínas de membrana

que incluyen adhesinas.• Permuta muchos genes – MUTAGENESIS.

• El genoma cambia continuamente durantela colonización crónica.

• El microorganismo posee enzimas quemodifican la estructura antigénica.

• Controla el ingreso de DNA externo en labacteria influenciando la motilidadbacteriana.

• Importa pequeñas fracciones de DNA deotras cepas.

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE LASLESIONES GASTRODUODENALES PORHelicobacter pylori

ACCIÓN PATÓGENA

COMO COLONIZA EL ESTÓMAGO

• El Helicobacter pylori está altamenteadaptado a este nicho gástrico.

• Evade los mecanismos inmunes.

• Se adhiere a las células epiteliales.

• Puede penetrar y desplazarse en el mucusdel estómago mediante movimientosespirilares.



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• La producción de ureasa y la motilidad por

sus flagelos son esenciales para la primeraetapa de la infección.

• Logra así colonizar la mucosa gástrica per-sistentemente y ser una fuente de conta-minación.

COMO SE DEFIENDE EN EL MEDIO GÁSTRICO

• Se tiene que defender de la acción bacteri-cida del jugo gástrico.

• Ureasa → Úrea → Dióxido de carbono y Amonio

• Se adhiere a las células epiteliales por múltiples componentes bacterianos desuperficie: adhesinas.

• Citotoxina vacuolizante Vac A, exotoxinasecretada que se inserta en las membranasde las células epiteliales para proveerse denutrientes.

RESPUESTA DEL HUÉSPED

• La bacteria causa inflamación gástrica en

todos los infectados.• Se produce reclutamiento de neutrófilos,

linfocitos T y B, células plasmáticas ymacrófagos.

• Desde que la bacteria raramente invade lamucosa gástrica, la respuesta fundamentalestá dirigida contra la adhesión de lasbacterias a las células epiteliales.

• El epitelio de las personas infectadas tieneincrementados los niveles de interleukina1(Beta), 2,6,8 y factor Alfa de necrosistumoral que pueden controlar a la activi-dad fagocitaria.

• La infección por el Helicobacter pylori induceuna respuesta inmune, sistémica y mucosa.

• La producción de anticuerpos no lleva a laerradicación de la infección y contribuyeal daño tisular.

• Algunos pacientes tienen una respuestaautoinmune a las células parietales que

correlaciona con un incremento de laatrofia de la mucosa del cuerpo gástrico

OTROS MECANISMOS DE DAÑO

• La inflamación crónica incrementa larenovación epitelial y la apoptosis.

• La interleukina 1 beta favorece el desarrollode gastritis predominantemente en elcuerpo del estómago que es asociada conhipoclorhidria y atrofia gástrica.

• En ausencia de estos polimorfismosproinflamatorios la gastritis se desarrollaen el antro en asociación con altos nivelesde ácido.

• El daño epitelial puede resultar de losneutrófilos activados.

• El curso de la infección por Helicobacter es variable e influenciado por los factoresmicrobianos y del huésped.

• El patrón de la distribución de la gastritiscorrelaciona con las secuelas clínicas:úlcera gástrica o duodenal, atrofia mucosa,

carcinoma gástrico o linfoma.• Los pacientes con gastritis antral predomi-

nante están más predispuestos a presentar úlceras duodenales, mientras que la gastri-tis corporal predominante o multifocallleva más a la úlcera gástrica, atrofia gástrica,metaplasia intestinal y carcinoma gástrico.



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DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN

Actualmente en el Perú se utilizan diversosmétodos diagnósticos, los cuales se puedenclasificar en invasivos y no invasivos. Las pruebas diagnósticas invasivas , incluyen a laendoscopía seguida por cualquiera de lassiguientes: 1) biopsia gástrica parademostración histológica del microorganismomediante coloración con Giemsa, Warthin-Starry o Waysson, con una sensibilidad yespecificidad mayor al 90%. La coloración conhematoxilina eosina, observada por patólogosexperimentados, tiene igualmente un buenrendimiento diagnóstico; 2) prueba de laureasa en el espécimen tisular, la cual es muyrápida y sensible (mayor al 90%), pero enocasiones da falsos positivos, porque en elmicroambiente gástrico pueden existir otrasbacterias que producen esta enzima. Laprueba de la ureasa en biopsias, se basa en lahabilidad del H.pylori en convertir úrea enamonio. La sensibilidad y la especificidad seinterrelacionan y dependen del tiempo entrela inoculación y la lectura de los resultados.Dentro de la primera hora la especificidad esexcelente, pero la sensibilidad no es óptima

después de las 24 horas, y la especificidaddisminuye, porque pueden entrar en juegootras bacterias productoras de ureasa; y 3)cultivo del H. pylori , el cual es el método másespecífico, pero es poco sensible; ademástiene la ventaja de que se pueden realizar pruebas de sensibilidad a antibióticos. Elcultivo, es sin lugar a duda la prueba másespecífica. Los cultivos pueden realizar en elmedio Skirrow, agar Mueller-Hinton, agar infusión cerebro-corazón o en agar WilkinsChalgren. La incubación se realiza por 10 días,

aunque la mayoría son positivos a los 3 a 5días de haberse realizado la siembra.

Entre las pruebas no invasivas , se encuentranla serología con IgG contra antígenos del H.pylori y el test de la úrea espirada usando enuna solución bebible úrea marcada con 13Co 14C. En el estómago por acción de lamucosa la urea se desdobla en carbono yamoníaco, detectándose en el aire espiradoel carbono marcado. Este se mide por espectrometría automática de masa de rango

gas-isótopo y se compara con un estándar dereferencia. Ambas brindan excelentessensibilidades y especificidades (mayores al95%), siendo la primera utilizada mayormenteen estudios de prevalencia en la comunidad,pero no es útil como marcador de actividadde la infección.

Soto, Bautista, Gilman, Taylor y col. hansumado otros dos métodos a los empleadosactualmente en el Perú: 1) la prueba del PCR,la cual tiene una sensibilidad y especificidadmuy elevadas, con la ventaja que permiteidentificar a las diferentes cepas de la bacteria;

y 2) el Randomly Amplified Polimorphic DNA(RAPD), recientemente descrito y que permitediferenciar la recurrencia de la reinfección, locual es bastante útil para determinar la tasade fracasos a los esquemas terapéuticos ypermite conocer más acerca de las formas detransmisión y la epidemiología de la infección.Sin embargo, ambas pruebas tienen lalimitante de un costo elevado y el requeri-miento de una alta tecnología.

Algunos investigadores consideran que labiopsia de estómago utilizando la coloración

de plata (Warthin-Starry) es el patrón de orocontra el cual hay que evaluar los nuevosmétodos diagnósticos. Otros considerancomo patrón de oro a la combinación de dosmétodos (por ejemplo: cultivo + PCR).

TRATAMIENTO

INDICACIONES PARA TRATAMIENTO -CONSENSO DE MAASTRICHT 2 – 2000

Indicaciones para las cuales el tratamiento es firmemente recomendado (cuando se demuestra la presencia de la bacteria)

• Úlcera gástrica o duodenal.

• Linfoma MALT de bajo grado demalignidad.

• Cirugía reciente por cáncer gástrico.

• Pariente en primer grado con cáncer gástrico.

• Deseo del paciente de ser tratado.



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INDICACIONES PARA TRATAMIENTO -CONSENSO DE MAASTRICHT 2 – 2000

Indicaciones para las cuales el tratamiento se aconseja (cuando se demuestra la presencia de la bacteria)

• Dispepsia funcional.

• Enfermedad por reflujo gastroesofágico(en pacientes en los que se requierepermanente supresión del ácido gástrico).

• Empleo de antiinflamatorios no esteroideos

CONSIDERACIONES GENERALES ENRELACIÓN AL TRATAMIENTO

• Al presente no hay un esquema terapéuticosatisfactorio simple, de bajo costo, eficaz entodos los casos y libre de efectos secundarios.

• Hay discordancia entre los resultados in

vivo e in vitro.

• La terapia adecuada debe combinar agentes con acción sistémica e intra-luminal.

•

El tratamiento antimicrobiano no debe ser administrado por menos de 5 días ni por más de 14.

• Un esquema de tratamiento exitoso debeerradicar a la bacteria en más del 80% decasos.

• Las pruebas para confirmar la erradicaciónse deben realizar después de 4 semanasde discontinuar la terapia.

• Los porcentajes de erradicación del Helico-

bacter pylori parecen estar disminuyendo.

• Ciertos antibióticos siempre inhiben alHelicobacter pylori. La resistencia de novo

y la resistencia adquirida son raras, por lotanto ellos pueden ser empleados más deuna vez:

- Amoxicilina

- Tetraciclina

- Nitrofuranos

- Bismuto

• El Helicobacter pylori ha desarrollado

fácilmente resistencia al metronidazol y ala claritromicina, por lo que estos dosagentes no deben de emplearse repetida-mente a menos que la sensibilidad in vitrodemuestre lo contrario.

• La resistencia primaria a la amoxicilina y ala tetraciclina es infrecuente; muy pocascepas son resistentes a estos antibióticos,en tanto que la resistencia a la claritro-micina es alrededor del 10% en Europa yEstados Unidos y aún mayor en el Japón.

• En el Perú en un estudio reciente realizado

en las Pampas de San Juan se haencontrado un porcentaje de resistenciade 52% al metronidazol, 27% a laclaritromicina y 7% a la amoxicilina. Enotro grupo de pacientes estudiados en elHospital Militar encontramos 6,67% deresistencia a la claritromicina.

• En otros países la resistencia almetronidazol fluctúa entre 30 y 20%,siendo más frecuente en mujeres que enhombres en los países en vías de desarrollodebido al uso frecuente de los nitroimi-dazoles para el tratamiento de otras enfer-medades.

• Las pruebas de resistencia a la claritro-micina y al metronidazol antes del trata-miento han incrementado desde 1997 ylas cepas post tratamiento son altamenteresistentes.

• Actualmente la resistencia al metronidazoles uno de los mayores problemas para eltratamiento del Helicobacter pylori y unade las principales causas de fracaso del

tratamiento.• Goodwin detectó que en algunos países

en vías de desarrollo entre un 80 y 90%de las cepas eran resistentes al metro-nidazol.

• Ching y col. en Hong Kong encontraronresistencia al metronidazol en el 53,5% delas cepas. En Holanda Noch y col.descubrieron un 41% de cepas resistentesal metronidazol y en este estudio la



189


mayoría de las cepas resistentes procedíande inmigrantes de países en vías dedesarrollo. Nuevamente en Holanda, Weel

y col. encontraron resistencia al metroni-dazol en el 42% de las cepas.

• En aquellos lugares en que la resistencia almetronidazol es elevada, se debe utilizar tratamientos alternativos que no incluyannitroimidazoles, tales como la terapia triplecon un inhibidor de la bomba de protones+ amoxicilina y claritromicina.

• Un esquema que ha demostrado ser eficazpara los casos resistentes al metronidazol,

es el subsalicilato de bismuto (500 mg cada8 horas) + amoxicilina (500 mg cada 8horas) + furazolidona (100 mg cada 8horas) durante dos semanas (esquemaensayado en el Perú).

• La terapia sólo se debe instituir en los casosen que se ha identificado la presencia dela bacteria, teniendo en cuenta que aúnen los pacientes con úlcera duodenal nosiempre está el estómago infectado por elmicroorganismo.

• El porcentaje de hallazgo de la bacteria enla úlcera duodenal y gástrica ha disminuidoen los últimos años.

• La serología no debe ser utilizada paradeterminar la erradicación del micro-organismo.

• El secuestro del Helicobacter pylori en lasplacas dentales o tejidos periodontales, elhacinamiento, el compartir cubiertos,cepillos de dientes, pueden ser factoresque contribuyen a la prevalencia de estainfección en las personas de bajo nivel

socioeconómico.• El cumplimiento de los esquemas terapéu-

ticos prescritos a los pacientes disminuyecon los tratamientos más prolongados ocon aquellos que emplean más drogas.

• La falta de erradicación se puede atribuir a la resistencia antimicrobiana o a unapobre adhesión al tratamiento.

• Prolongando la terapéutica más de 2semanas, no se han mejorado los resultados

• En un meta análisis en que se evalúa el

omeprazol (20 mg), lanzoprazol (30mg) ,rabeprazol (20 mg) y esomeprazol (20 mg)se concluye que la eficacia de estosinhibidores de bomba de protones essimilar cuando integran los esquemas deterapia triple.

• En otro meta análisis de 3 estudios con untotal de 2391 pacientes se concluye quelas terapias triples con dosis única deinhibidores de bomba de protones sonmenos efectivas que aquellas en las que seemplea dosis doble.

• Los inhibidores de la bomba de protonesson más efectivos que los antagonistas dereceptores H2 cuando se prescriben conantibióticos para erradicar la infección por el Helicobacter pylori .

• Los mayores porcentajes de erradicación conesquemas de monoterapia se han obtenidocon el bismuto (Marshall), tetraciclinas yfurazolidona (Grupo de Fisiología Gastro-intestinal de la UPCH y de la Univ. de JohnsHopkins), pero lejos del 80%.

•

Los esquemas de terapia doble (un antibió-tico más bismuto o un antibiótico másinhibidor de la bomba de protones) no hansuperado el 70% de erradicación.

• Los esquemas de terapia triple con bismutohan sido superados en porcentajes deerradicación cuando se substituye éste por un inhibidor de la bomba de protones,combinando omeprazol, lanzoprazol opantoprazol con dos antibióticos.

• En la mayoría de estudios se administran

los antibióticos dos veces al día, así comolos inhibidores de la bomba de protones.

• La furazolidona ha mostrado efectospromisores para la erradicación delHelicobacter pylori y ha reemplazado almetronidazol en diferentes regímenes deerradicación especialmente en países comoIrán con una alta prevalencia de resistenciaal metronidazol y donde la claritromicinaes de elevado costo. Esta observación lareportamos en el Perú hace muchos años



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y fue posteriormente confirmada por Paulade Castro en el Brasil y Bussalleu en el Perú.

• Los esquemas que contienen omeprazol,tetraciclina y furazolidona proporcionansatisfactorios porcentajes de erradicación,pero causan severos efectos secundarios(esquema ensayado en el Perú).

• Los esquemas de terapia triple en que secombinan dosis doble de inhibidores dela bomba de protones más dos antibióticosson el tratamiento estándar de la infecciónpor el Helicobacter pylori .

•

Muchos autores recomiendan prescribir estos esquemas triples como tratamientode primera línea, empleando la mayoríaamoxicilina (1 000 mg y claritromicina 500mg. dos veces al día).

• En los casos de resistencia a la claritromici-na los porcentajes de erradicación no sonsatisfactorios. Se ha propuesto un nuevogrupo de regímenes triples reemplazandolos inhibidores de la bomba de protonescon citrato de bismuto ranitidina. Enestudios randomizados no se ha encontrado

superioridad de estos esquemas propuestos.• En un meta análisis de 666 estudios que

incluían 53 228 pacientes, lascombinaciones de un inhibidor de bombade protones, claritromicina y unnitroimidazol; un inhibidor de bomba deprotones, claritromicina y amoxicilina y uninhibidor de bomba de protones,amoxicilina y un nitroimidazol se juzgarondar similares porcentajes de curación de78,9 a 82,8%.

•

Incrementando la dosis de claritromicinaa 1,5 gr por día mejoraban los porcentajesde erradicación, pero no, incrementandolas dosis de los otros antibióticos.

• La duración del tratamiento permanececontroversial. En Europa se recomiendan7 días mientras que en los Estados Unidos14 días. En un reciente meta análisis lostratamientos por 14 días dan porcentajesde cura 7-9 puntos de porcentaje mejoresque los tratamientos de 7 días.

• En la Conferencia del Consenso de 1998en Estados Unidos se recomendó uninhibidor de bomba de protones másclaritromicina y amoxicilina o metronidazolpor dos semanas; ranitidina, citrato debismuto, claritromicina y amoxicilina por 2 semanas.

• Los regímenes recomendados por elConsenso Europeo de Maastricht – II 2000son un inhibidor de bomba de protones oranitidina-citrato de bismuto, claritromici-na y amoxicilina o metronidazol por 7 días.

• La terapia triple por dos semanas en

esquemas de 100 mg de furazolidona 4veces al día, amoxicilina y bismuto fueexitosa en 86% de casos. Sin embargo,cuando se combina la furazolidona conbismuto se asocia con sustanciales efectossecundarios.

• El esquema de bismuto, furazolidona yamoxicilina fue recomendado en el Con-senso Latinoamericano.

• Se considera que los tratamiento erradica-dores que duran menos de 5 días, no sonefectivos.

• La terapia a partir de los 7 días parecemarcar un punto de efectividad delantibiótico con rápido incremento de losporcentajes de erradicación

• En los estudios de meta análisis losregímenes cuádruple tienen los mayoresporcentajes de cura, pero también son losmás complicados por el mayor número detabletas a ingerir por día

TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA O DERESCATE

• El porcentaje de infecciones por elHelicobacter pylori refractarios al tratamien-to se está incrementando.

• Cuando la bacteria no se erradica significaque los antibióticos no han llegado a lamucosa gástrica en cantidad suficiente ydurante un tiempo adecuado para eliminar a las bacterias, o que ha habido pobre



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Tabla 3. Tratamiento de la experiencia peruana resaltando los esquemas que mejores resultados han dado



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cumplimiento, resistencia bacteriana, bajopH gástrico y elevada carga bacteriana.

• Por consiguiente cuando se administra unnuevo tratamiento es importante escoger antibióticos que no tengan problemas deresistencia y en los que se puedanincrementar las dosis de drogas antisecre-torias y la duración del tratamiento, y si esposible adicionar agentes tópicos como elbismuto.

• La erradicación es más difícil con untratamiento de segunda línea y losregímenes repetidos pueden requerir ser

más prolongados.• Algunas bacterias pueden ser eliminadas

más fácilmente que otras. En estos casoslas que no son eliminadas son las quevuelven a poblar el estómago y es más,ellas pueden haberse vuelto resistentes alos antibióticos.

• Por razones obvias los pacientes que nocumplen con el tratamiento van a presen-tar este problema.

• Estos factores pueden explicar los bajosporcentajes de cura con el retratamiento.

• Los regímenes cuádruples se han sugeridocomo tratamiento de segunda línea.

• Ante los fracasos de los esquemas quecontienen claritromicina y metronidazol sepuede considerar que todavía no hay untratamiento ideal de segunda línea.

• El seleccionar las drogas de tratamiento desegunda línea depende de qué antibióticosse emplearon inicialmente. Si el régimen

tuvo como base la claritromicina, se deberáprescribir metronidazol y viceversa. Pareceno aconsejable usar el mismo antibióticodos veces.

• Si el régimen tuvo como base la claritromi-cina, se deberá prescribir metronidazol yviceversa

• Si un tratamiento inicial falló se debeintentar un segundo y si es necesario untercero o cuarto hasta lograr la curación

de la infección. Algunos autores hanreportado que en ciertos pacientes lainfección puede no ser erradicada, peroesto se considera raro.

• Idealmente, el tratamiento debe ser guiadopor pruebas de sensibilidad, pero estainformación generalmente no estádisponible.

• En el Consenso de Maastricht se propusoque si se observa falla de la terapia triplecon un inhibidor de la bomba de protones,claritromicina y amoxicilina se emplee unesquema cuádruple con un inhibidor de

la bomba de protones, bismuto,tetraciclina y metronidazol.

• La adición de bismuto en la terapiacuádruple ha sido una excelente terapiade salvación. Los esquemas cuádruples quecontienen bismuto son la mejor opción enausencia de estudios d|e susceptibilidad aantibióticos efectuados antes del trata-miento.

• La furazolidona en terapia cuádruple y larifabutina en terapia triple son tratamientos

de rescate. Si estos regímenes fallan sonnecesarios los cultivos y estudios desusceptibilidad.

• La rifabutina constituye dentro de losesquemas de rescate una alternativaalentadora en los casos en que han falladoesquemas conteniendo amoxicilina,claritromicina, metronidazol y tetraciclina.

• En una evaluación de terapia de terceralínea se reporta que un tratamiento de 10días con rabeprazol (20 mg), levofloxacina

(250 mg) y amoxicilina (1 g) administradosdos veces al día por 10 días, dio unporcentaje de erradicación de 95%.

• En un estudio comparativo de terapia tripleusando rabeprazol, levofloxacina yamoxicilina por 12 días se concluyó queeste esquema es tan efectivo como laterapia cuádruple de segunda línea,(rabeprazol, bismuto coloidal, tetraciclina

y tinidazol), teniendo menores efectossecundarios y mejor seguimiento.



193


• En un reporte del Japón en que lacombinación de lanzoprazol, claritromici-na y amoxicilina no erradicó a la bacteriaen 123 pacientes, éstos fueron randomi-zados para recibir durante 2 semanasrabeprazol (20 mg b.i.d). + amoxicilina (20mg. b.i.d.) o una semana rabeprazol (20mg. b.i.d.) + amoxicilina (750 mg. b.i.d.)+ metronidazol (250 mg. b.i.d.). Lacombinación de rabeprazol + amoxicilina+ metronidazol dio mejores resultados.

• En un estudio de 100 pacientes en los quehabía fallado la terapia triple de una

semana, éstos fueron randomizados pararecibir una semana de terapia cuádruplecon amoxicilina, omeprazol, bismuto +metronidazol o tetraciclina. Los porcen-tajes de erradicación fueron superiores enel grupo en que se empleo tetraciclina.

• Los esquemas triples son los que producenerradicación mayor al 80%. Los esquemasdobles y la monoterapia son insuficientes.

AGENTES ALTERNATIVOS QUE SE VIENEN

ESTUDIANDO PARA PROPONERESQUEMAS FUTUROS DEL TRATAMIENTODE LA INFECCIÓN POR EL Helicobacter pylori

• MACRÓLIDOS

- Roxitromicina

- Josamicina

- Azitromicina

- Espiramicina

• FLUORQUINOLONAS

•

NITROFURANOS• RIFABUTINA

RESISTENCIA DEL Helicobacter pylori A LOSANTIBIÓTICOS

• Es importante evaluar la resistencia delHelicobacter pylori a los antibióticos a findefinir el esquema terapéutico másadecuado para el tratamiento.

• Existe asociación entre el perfil de

resistencia del Helicobacter pylori y la tasade erradicación, principalmente para elmetronidazol y la claritromicina.

RESISTENCIA EN EL MUNDO

• En la mayoría de reportes, la resistenciadel Helicobacter pylori a la claritromicinano es mayor al 10%.

• La resistencia al metronidazol es alta,siendo en los países en vías de desarrollomayor al 50%.

RESISTENCIA EN EL PERÚ

• En un estudio realizado en las Pampas deSan Juan (Lima, n=223), la prevalencia deresistencia al metronidazol fue de 52%, ala claritromicina 27%, y a la amoxicilina 7%.

• Las muestras se obtuvieron de pacientescon dispepsia no ulcerosa y sin exposicióna antibióticos en las últimas 4 semanas.

• En un estudio multicéntrico realizado en

el Policlínico Peruano Japonés y en elHospital Militar Central (Lima, n=45), laresistencia a la claritromicina fue 6,67%.

• Las muestras se obtuvieron de pacientescon síntomas crónicos del tractogastrointestinal alto sin úlcera péptica y sinexposición a antibióticos en las últimas 4semanas.

CONCLUSIONES

• En el Perú, la resistencia al metronidazoles alta, por lo que no debería incluirse enlos esquemas terapéuticos de primeralínea.

• La resistencia a la claritromicina y laamoxicilina es baja, por lo que debenincluirse en los tratamientos de primeralínea.

• Es importante evaluar periódicamente laresistencia a antibióticos.



194


RECURRENCIA Y REINFECCIÓN

•

Ante la reaparición de la bacteria despuésdel tratamiento, es necesario diferenciar la recurrencia de la reinfección, lo que seconsigue ahora con la prueba detipificación bacteriana (RAPD).

• La tasa de recurrencia en los paísesdesarrollados fluctúa entre el 0 y 10 %anual con cifras inferiores al 3% en lamayoría de estudios.

• En regiones en vías de desarrollo estosvalores ascienden considerablemente.

• En el Perú hace 10 años reportamos unatasa de reaparición de la bacteria de 73%al año, no habiendo podido establecer elporcentaje que correspondía a recurrencia

y reinfección.

• Recientemente en un estudio de 235pacientes en las Pampas de San Juan (Dpto.de Lima) se ha reportado una recurrenciadel 23% al año y 30,3% a los 18 meses.

• Aplicando la nueva técnica de tipificaciónbacteriana: Randomly Amplified Polymorphic

DNA (RAPD) se ha demostrado que ennuestro medio el 80% de casos dereaparición de la bacteria corresponde areinfección.

• La diferencia entre lo reportado en el Perúhace años y últimamente, se explica por las mejores condiciones sanitarias,incluyendo la mejor clorinización del aguade consumo que se ha realizado despuésde la epidemia del cólera.

Recurrencia y reinfección postratamientoen el Perú

• Hace años, reportamos que unacaracterística de la infección por el H. pylori en nuestro país, a diferencia de loobservado en el resto del mundo, era elelevado porcentaje de recurrencia (73%)en pacientes de nivel socioeconómico bajo.Soto, Bautista, Gilman, Taylor y col. en untrabajo realizado en Lima, en 252 pacientes

de estrato socioeconómico bajo,empleando un esquema de tratamientocon omeprazol + claritromicina +amoxicilina por 14 días, lograron una tasade erradicación de 93%, reportando unarecaída de 30% a los 18 meses deconcluido el tratamiento. Mediante lasnuevas técnicas RAPD y PCR, encontraronque de todos los pacientes quepresentaron recaída después deltratamiento, el 80% se deben a reinfección(por una cepa diferente) y el 20% arecurrencia (por la misma cepa). Estos

resultados obtenidos con un importantenúmero de pacientes y empleando lastécnicas más avanzadas, confirman que enel Perú la tasa de recurrencia y dereinfección postratamiento son muy altas.Las cifras observadas por nosotros (73%)

y de 30% por Soto, Bautista, Gilman,Taylor y col. las explicaríamos por lamejoría de las condiciones sanitarias enLima, principalmente después de laepidemia del cólera, cuando se aumentóla clorinización del agua: cuando

reportamos 73% fue antes de dichaepidemia y el hallazgo de 30% es posterior a la misma. Es pertinente mencionar queDe Idiáquez, Bussalleu y Cok en un estudiorealizado en Lima en pacientes de similar nivel socioeconómico que los dos reportesanteriores, encontraron una tasa derecurrencia bastante baja (5,7%), similar a las de Chile y los países industrializados.Sin embargo, este estudio fue realizadocon un pequeño número de pacientes ycon otra metodología.

VACUNACIÓN

Dadas las características de esta infección (altoporcentaje de prevalencia mundial,recurrencia, reinfección, esquemas complejosde tratamiento y no efectivos en el 100% decasos) la única solución es la vacunación.

Para esto se requiere obtener una vacuna queproduzca inmunidad local y sistémica, la que



195


está en vías de desarrollo, con lo queconsideramos que al igual de lo que hasucedido con la viruela, la poliomelitis, estáinfección será controlada.

AGRADECIMIENTOS

Expresamos nuestro agradecimiento a la Sra. Yenyffer Barreto de Guzmán por su valioso yeficiente apoyo secretarial.

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