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19. ALTERACIONES HIDROELECTRICAS SELECCIONADASPATOLOGIAS PREVALENTES

TERAPIA HIDROELECTRICA

La homeostasis de los líquidos, electrolitos yel equilibrio ácido-base se hallan íntimamenteregulados por los riñones, pulmones yórganos endócrinos.

El agua orgánica total en un adulto promediorepresenta el 60% del peso.Aproximadamente 2/3 corresponden allíquido intracelular (LIC) y 1/3 al líquidoextracelular (LEC). Este último, comprendemayormente (3/4) al líquido intersticial (LIN)y 1/4 al plasma.El factor más importante que regula elvolumen del LEC es el sodio. La ganancia o lapérdida neta de sodio con la correspondientede agua, indican cambios en el volumen delLEC.El uso racional de los electrolitos y fluidosrequiere la comprensión de la fisiología y lafisiopatología del balance hidroelectrolítico ydel requerimiento de un paciente dado. Lainformación detallada de estos aspectosescapa a los fines de esta obra. Esteapartado tratará, con un enfoque general ypráctico, la terapia de hidratación enpacientes con y sin pérdida anormal devolumen del LEC.

HIDRATACION DE MANTENIMIENTO

A menudo, los pacientes hospitalizados estánimpedidos transitoriamente beber líquidos ycomer alimentos. El objetivo de la terapiahidroelectrolítica consiste en mantener el

balance hidroelectrolítico. El volumen urinariomínimo que se requiere para eliminar lacarga diaria de solutos es de 500 ml/día. Laspérdidas insensibles (piel y tractorespiratorio) oscilan de 500 a 1.000 ml/día, ylas sensibles (sudor y materia fecal) son de350 ml/día, dependiendo entre otrosfactores, de las condiciones ambientales. Engeneral, se administran 2.000 a 3.000 ml delíquido para obtener una diuresis de 1.000 a1.500 ml/día.La necesidad diaria de Na+ oscila entre 50 a150 mEq. Si la función renal es adecuada, serequieren 20 a 60 mEq/día de potasio. Parareducir el catabolismo proteico e impedir lacetosis, se necesitan 100 a 150 g de glucosaal día.Para valorar las ganacias o pérdidas netas delíquido un método idóneo es el registro diariodel peso del paciente.Para la terapia de mantenimiento,hidroelectrolítica a corto plazo, cuando no esposible utilizar la vía oral, se usa la vía IV.Debe existir una función renal normal y laausencia de alteraciones del medio interno.Tratamiento:Se han recomendado varios esquemas dereposición hidroelectrolítica. Aquí se señalauno:Primeras 12 horas: 1.000 ml de Na Cl al0,9% ("solución fisiológica"), a 28macrogotas por min. + 40 mEq de KCl (2amp. de 20 mEq).Siguientes 12 horas: 1.000 ml de dextrosa al5% (a 28 macrogotas por minuto) + 40 mEqde KCl (2 amp. de 20 mEq).

COSTO APROXIMADO DEL TRATAMIENTO DE UNDIA (EN DOLARES)

Mantenimiento hidroelectrolítico diaria por vía IV

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PMB UPV PMC

(U$S) (U$S) (U$S)a) Solución NaCl al 0,9% (1.000 ml/día)

b) Solución Dextrasa al 5% (1.000 ml/día)

c) Cl K (40 mEq/día)

* No se incluye el costo de los elementospara administrar estas soluciones (agujas,jeringas, cateteros, etc.).

DEPLECION DE VOLUMENEXTRACELULAR:Debido a que hay una interrelación dinámicaen el control del volumen y los solutos, ladepleción de agua y sodio se consideranjuntas.

1- Pérdida isotónica de sodio y agua:Generalmente son causadas por pérdidasgastrointestinales (vómitos, diarrea,aspiración nasogástrica, fístulas con drenaje)o pérdidas renales (diuréticos, enfermedadrenal o suprarrenal).Los síntomas que pueden aparecer sonnáuseas, vómitos, anorexia, debilidad,alteracionnes ortostáticas y síncope. Ladisminución aguda leve (5% o menos) delLEC presenta signos y síntomas leves, salvoun ligero aumento de la frecuencia. Si haypérdida del 10% del LEC puede ocurrirhipotensión ortostática. Otros signos incluyensequedad de la boca y las axilas, signo delpliegue, sed y deseos de ingerir sal. Si secompromete la perfusión tisular, se desarrollaun cuadro de shock.Deben medirse los iones séricos y estimar elpeso diario del paciente. A menudo la urea yel ácido úrico plasmáticos aumentan.La terapia de depleción del volumen consisteinicialmente en normalizar el volumencirculatorio sanguíneo. Si hubo pérdidaintravascular por hemorragia, se debecomplementar con la transfusión de glóbulos

rojos centrifugados. Luego de laestabilización hemodinámica, se debe tratarla causa subyacente.Tratamiento:El reemplazo del volumen debe ser gradualpara evitar el edema pulmonar y el exceso devolumen. No debe utilizarse solucióndextrosa al 5%. Para restaurar el volumen seemplea solución de NaCl (solución fisiológica)al 0,9% por vía IV. Siempre que sea posibleen la depleción leve de volumen se utiliza lavía oral, con 2 a 4 l de agua y 10 a 20 g deNaCl al día.

2- Pérdida de agua mayor que sodio.Causa hipernatremia que se acompaña deaumento de la osmolaridad plasmática. Ladeshidratación puede ocurrir primariamentepor imposibilidad de beber agua (alteracióndel SNC) o ingesta insuficiente en aquelloscon secuestro de líquido isotónico en un"tercer espacio" (obstrucción intestinal,peritonitis, pancreatitis). También puede serconsecuencia de la diabetes insípida o por lapérdida de líquido hipotónico (sudoracióprofusa, quemaduras, vómitos, diarrea,diuresis osmótica por hiperglucemia,insuficiencia corticosuprarrenal).Las manifestaciones clínicas de la depleciónde volumen se señalaron en el punto 1. Laclínica que se atribuye a la hipernatremiabrusca consiste en temblor, irritabilidad,ataxia, espasticidad, confusión mental,convulsiones y coma.Tratamiento:Si existe compromiso hemodinámico debereponerse inicialmente el volumen consolución fisiológica. Una vez conseguida laestabilización, se corrige el déficit de agualibre con solución dextrosa al 5% o NaCl al0,45%. Dado que el azúcar se metabolizarápidamente a dióxido de carbono y agua, suinfusión equivale a administrar agua libre. Eldéficit a reponer de esta última en formaaproximada se establece como sigue:

Agua corporal total deseada=

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Na+ sérico actual x agua corporal total(%de agua del cuerpo(0,6 x peso actual en kg))-----------------------------------------------------Na+ sérico normal (mEq/l)

Si al agua corporal total deseada se le restael agua corporal total normal quecorrespondiera al % de agua del peso totalsurge el déficit.

Déficit de agua= agua corporal deseada=agua corporal total normal (0,6 x peso actualen kg)

De una forma aproximada, la mitad deldéficit calculado de agua se administra en lasprimeras 24 horas y el resto en las 24 a 48hs siguientes.En cambio de la natremia no debe superar 1mEq/l por hora. En el cerebro las célulasproducen "osmoles idiógenos" que evitan ladeshidratación celular potencialmente fatal oque puede conducir a la hipernatremia. Lacorrección rápida de la hipernatremia puedeproducir exceso de hidratación celular oedema cerebral, de modo que debemonitorearse la aparición de deterioro delsensorio o signos neurológicos. En eltratamiento de reposición también se debeestimar y reemplazar las pérdidas de líquidoque tengan lugar durante la terapia. Tambiénse debe corregir la causa subyacente de ladeshidratación.Ejemplo: Un paciente de 60 kg tiene diarreaintensa hace tres días y el laboratorio revelaque su Na+ sérico es de 160 mEq/l. El déficitde agua libre empleando la fórmulaprecedente es:

agua corporal total deseada= 160 mEq/l x0,6 x 60 kg = 40,5 l

142 mEq/l

Déficit de agua= 40,5 l - 36,01Déficit de agua= 4,5 l

* En una mujer o en un hombre caquécticoel porcentaje de agua corporal total puedecorresponder a 40 a 50% (0,4 a 0,5).

3- Pérdida de sodio mayor que agua:En general implica la deficiencia de sodio sóloo sodio y potasio más la de agua, en la cualel déficit de agua es de menor magnitud queel de solutos. La hiponatremia (menor de 120mEq/l) se produce cuando los riñones sonincapaces de manejar apropiadamente elsodio (insuficiencia adrenocortical, nefropatíaperdedora de sales o diureticoterapia) ocuando las pérdidas de líquidos isotónicasson repuestas con líquidos que contienenpoca sal.Los síntomas y signos de la pérdida devolumen se trataron antes (ver punto 1).Tratamiento:Lo inmediato es la corrección del volumenintravascular. Una vez conseguido esteobjetivo, debe corregirse la causa de lapérdida de solutos.La reposición hidroelectrolítica para lahiponatremia aguda debe hacerse consolución fisiológica al 0,9%. La persistenciade la hiponatremia grave puede ocasionardaño neurológico permanente. La correcciónexcesivamente rápida provoca mielinolisiscentral con daño neurológico permanente. Lavelocidad de corrección no debe superar los2,5 mEq/l por hora y el incremento diariototal se sodio sérico no exceder de 20 mEq/l.

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