Capacitacion de Dengue para la Terapia Intensiva de la Clinica San Martin
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DENGUE
Manifestaciones clínicas y epidemiología
I. VIRUS, VECTOR Y TRANSMISIÓN
VIRUS DEL DENGUE
Causa dengue y dengue hemorrágico
Es un arbovirus Transmitido por mosquitos Compuesto de ARN (ácido
ribonucleico) de una sola hebra Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)
SEROTIPOS DEL VIRUS DEL DENGUE
Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo.
Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.
Hay variación genética dentro de los serotipos.
Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico.
REPLICACIÓN Y TRANSMISIÓNDEL VIRUS DEL DENGUE (PARTE 1)
1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito
2. El virus se replica en los órganos diana
3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfáticos
4. El virus se libera y circula en la sangre
1
2
34
REPLICACIÓN Y TRANSMISIÓNDEL VIRUS DEL DENGUE (PARTE 2)
5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivares
7. El virus se replica en las glándulas salivares
6
7
5
MOSQUITO AEDES AEGYPTI
AEDES AEGYPTI
El dengue es transmitido por un mosquito hembra infectado
Se alimenta principalmente durante el día
Vive cerca de las viviendas humanas Pone los huevos y produce larvas
preferentemente en recipientes artificiales
II. VIGILANCIA Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD
VIGILANCIA ANTICIPATORIA (PROACTIVA):METAS Y OBJETIVOS
Proporcionar información precoz y precisa tiempo ubicación serotipo del virus gravedad de la enfermedad
Predecir la transmisión del dengue y guiar la implantación de medidas de control
Vincular la vigilancia clínica y entomológica
MÉTODOS DE CONTROL DEL VECTOR:CONTROL QUÍMICO
Se pueden usar larvicidas para matar las etapas acuáticas inmaduras
La fumigación de volumen ultrabajo no es eficaz contra los mosquitos adultos
Los mosquitos pueden desarrollar resistencia a rocíos comerciales en aerosol
MÉTODOS DE CONTROL DEL VECTOR:CONTROL BIOLÓGICO Y AMBIENTAL
Control biológico Es en gran medida experimental Opción: colocar peces en recipientes
para que se coman las larvas Control ambiental
Eliminación de los hábitats larvarios El método que más probablemente
sea eficaz a largo plazo
PROPÓSITO DEL CONTROL
Reducir la densidad del vector a un nivel por debajo del cual no ocurra transmisión epidémica del virus
Se basa en la suposición de que la eliminación o reducción de los hábitats larvarios en el medioambiente doméstico controlará al vector
No se conoce la densidad mínima del vector para prevenir transmisiones epidémicas
PROGRAMAS PARA MINIMIZAREL IMPACTO DE LAS EPIDEMIAS
Educación de la comunidad médica
Implantación de un plan de contingencia en caso de emergencia
Educación de la población general
III. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL DENGUE Y DEL DENGUE HEMORRÁGICO
SÍNDROMES CLÍNICOS DEL DENGUE
Fiebre indiferenciada Fiebre de dengue Dengue hemorrágico (DH) Síndrome de choque del
dengue
FIEBRE INDIFERENCIADA
Es tal vez la manifestación más común del dengue
Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos
Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa
DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LAFIEBRE DE DENGUE
Fiebre Dolor de cabeza Dolores en músculos y articulaciones Náuseas ó vómitos Erupciones cutáneas Manifestaciones hemorrágicas
SEÑALES Y SÍNTOMAS DEENCEFALITIS/ENCEFALOPATÍAASOCIADOS CON UNA INFECCIÓN DE DENGUE
Nivel de conciencia reducido: letargo, confusión, coma
Convulsiones Rigidez en la nuca Parálisis
MANIFESTACIONES HEMORRÁGICAS DEL DENGUE
Hemorragias cutáneas: petequias, púrpura, equimosis
Sangrado gingival Sangrado nasal Sangrado gastrointestinal:
hematemesis, melena, hematoquecia
Hematuria Aumento del flujo menstrual
DEFINICIÓN DE CASO CLÍNICO PARA EL DENGUE HEMORRÁGICO
Fiebre o historia reciente de fiebre aguda Manifestaciones hemorrágicas Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o
menos) Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad
capilar: hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual) baja albúmina derrames pleurales u otras efusiones
4 criterios necesarios:
DEFINICIÓN DE CASO CLÍNICO PARA EL SÍNDROME DE CHOQUE DEL DENGUE
4 criterios para dengue hemorrágico Evidencia de insuficiencia circulatoria
manifestada indirectamente por todos los síntomas siguientes: Aceleración y debilitamiento del pulso Estrechamiento de la tensión diferencial (£ 20
mm Hg) o hipotensión para la edad Piel fría y húmeda, y estado mental alterado
El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria
CUATRO GRADOS DEL DENGUE HEMORRÁGICO
Grado 1 Fiebre y síntomas constitucionales no específicos La prueba del torniquete positiva es la única
manifestación hemorrágica Grado 2
Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo Grado 3
Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)
Grado 4 Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables)
SEÑALES DE PELIGRO EN ELDENGUE HEMORRÁGICO
Dolor abdominal - intenso y mantenido
Vómitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a
hipotermia, con sudoración y postración
Agitación o somnolenciaMartínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.
PRESENTACIONES POCO USUALESDE LA FIEBRE DE DENGUE SEVERA
Encefalopatía Daño hepático Cardiomiopatía Hemorragia gastrointestinal
severa
IV. EPIDEMIOLOGÍA
DISTRIBUCIÓN MUNDIAL DEL DENGUE 2000
Areas infestadas con Aedes aegyptiAreas con Aedes aegypti y epidemias recientes de dengue
CASOS NOTIFICADOS DE DENGUEEN LAS AMÉRICAS, 1980 - 1999
* Datos provisionales hasta 1999
0
100
200
300
400
500
600
700
800
Cas
os
no
tifi
cad
os
(mile
s)
80 82 84 86 88 90 92 94 96 98
PROMEDIO ANUAL DE CASOS DE DENGUE HEMORRÁGICOTAILANDIA, INDONESIA Y VIETNAM, POR DÉCADA
* Datos provisionales hasta 1998, inclusive
020406080
100120140160180200
Cas
os
no
tifi
cad
os
(mil
es)
1950s 1960s 1970s 1980s 1990s*
CASOS NOTIFICADOS DE DENGUE HEMORRÁGICO EN LAS AMÉRICAS, 1970 - 1999
* Datos provisionales hasta 1999, inclusive
0
10
20
30
40
50
60
Ca
so
s n
oti
fic
ad
os
(mile
s)
1970s 1980s 1990s*
19941995
1998
1997
19992000
Distribución de DEN-3 en las Américas,1994 - 2000
FUENTE: Organización Panamericana de la Salud, 2000
DENGUE RECIENTE EN LOS EE.UU. (TEXAS)
Ocurrieron epidemias de dengue en los EE.UU. en el siglo XIX y en la primera mitad del siglo XX
Reciente transmisión autóctona 1980: 23, primeros casos adquiridos localmente
desde 1945 1986: 9 casos 1995: 7 casos 1997: 3 casos 1998: 1 caso 1999: 18 casos
La falta de amplia transmisión reciente probablemente se debe a cambios en el estilo de vida
RAZONES PARA LA EXPANSIÓN DEL DENGUE EN LAS AMÉRICAS
Extensiva infestación, con una disminución del control del vector
Sistemas de abastecimiento de agua poco confiables
Aumento de recipientes no biodegradables y métodos deficientes de desecho de los residuos sólidos
Aumento de los viajes aéreos Aumento de la densidad de población en
áreas urbanas
PROBLEMAS PARA EL FUTURO
2,5 mil millones de personas a riesgo en todo el mundo
En las Américas ha habido un aumento de 50 veces en casos notificados de DH (1989-1993 en comparación con 1984-1988)*
Abundancia de Aedes aegypti en las zonas a riesgo* Organización de Estados Americanos,
Salud humana en las Américas, 1996
V. PATOGÉNESIS DE LA ENFERMEDAD
FACTORES DE RIESGO PROPUESTOS PARA EL DENGUE HEMORRÁGICO
Cepa del virus Anticuerpo anti-dengue
preexistente infección previa anticuerpos maternos en los
menores de un año Genética del huésped Edad
FACTORES DE RIESGO PARA EL DH (CONTINUACIÓN)
Mayor riesgo en infecciones secundarias
Mayor riesgo en localidades con dos o más serotipos en circulación simultánea a altos niveles (transmisión hiperendémica)
INCREMENTO DE LA PROBABILIDAD DEL DH
Hiperendemicidad
Mayor circulaciónde virus
Mayor probabilidad de infecciones secundarias
Mayor probabilidad deincidencia de cepas virulentas
Mayor probabilidad de inmunoestimulación
Mayor probabilidad de DHGubler y Trent, 1994
HIPÓTESIS SOBRE LA PATOGÉNESISDEL DH (PARTE 1)
Las personas que han experimentado una infección de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homólogo)
Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1
1
1
Virus Dengue 11
Anticuerpo no neutralizante
1
1 Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus
Los anticuerpos homólogos forman complejos no infecciosos
HIPÓTESIS SOBRE LA PATOGÉNESISDEL DH (PARTE 2)
En una infección subsiguiente, los anticuerpo preexistentes (heterólogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus
Los anticuerpos heterólogos forman complejos infecciosos
Anticuerpo no neutralizante
Virus Dengue 2
2 2
2
2
Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2
2
2
HIPÓTESIS SOBRE LA PATOGÉNESISDEL DH (PARTE 3)
La estimulación dependiente de los anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en una mayor proporción de células mononucleares, aumentando de este modo la producción del virus.
Los complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde el virus se replica
2
2
22
22
2
22
2
Anticuerpo no neutralizante
Virus Dengue 22
Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2
2
HIPÓTESIS SOBRE LA PATOGÉNESISDEL DH (PARTE 4)
Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome de choque del dengue
FACTORES DE RIESGO VIRALPARA LA PATOGÉNESIS DEL DH
Cepa del virus (genotipo) Potencial epidémico: nivel de
viremia, capacidad de infección Serotipo del virus
El riesgo de DH es máximo para DEN-2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1
VI. DIAGNÓSTICO
RECOMENDACIONES GENERALESPARA LA ATENCIÓN MÉDICA
Consideraciones epidemiológicas Estación del año Historial de viajes
Diagnóstico Tratamiento Seguimiento
HISTORIAL DE VIAJES
Importante para la evaluación de pacientes sintomáticos en regiones no endémicas
Determinar si el paciente ha viajado a una región de dengue endémico
Determinar cuándo tuvo lugar el viaje Si el paciente desarrolló fiebre más de 2
semanas después del viaje, se puede eliminar el dengue del diagnóstico diferencial
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DENGUE
Influenza Sarampión Rubéola Malaria Fiebre tifoidea Leptospirosis Meningococcemia Infecciones por Rickettsia Sepsis bacteriana Otras fiebres hemorrágicas virales
EVALUACIÓN CLÍNICA EN LA FIEBRE DE DENGUE
Presión sanguínea Evidencia de sangrado en la piel o en otros
sitios Estado de hidratación Evidencia de un incremento en la
permeabilidad vascular -- efusiones pleurales, ascitis
Prueba de torniquete
PETEQUIAS
Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrilephase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.
A
B
IEP = A/B x 100
Indice de efusión pleural
PRUEBA DE TORNIQUETE
Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos
Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgada2 (6,25 cm2)
Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Científica No. 548): 12.
PRUEBA DE TORNIQUETE POSITIVA
PRUEBAS DE LABORATORIO PARA DENGUE
Pruebas de laboratorio clínico Examen de sangre, leucocitos, plaquetas,
hematócrito Albúmina Pruebas de la función hepática Orina--verifique si hay hematuria microscópica
Pruebas específicas para dengue Aislamiento del virus Serología
MÉTODOS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNÓSTICO DEL DENGUE, SECCIÓN DEL DENGUE DEL CDC
Aislamiento del virus para determinar el serotipo del virus infectante
Prueba IgM ELISA para el diagnóstico serológico
AISLAMIENTO DEL VIRUS:CULTIVO DE CÉLULAS
AISLAMIENTO DEL VIRUS:CULTIVO DE CÉLULAS
AISLAMIENTO DEL VIRUS:INOCULACIÓN DEL MOSQUITO
AISLAMIENTO DEL VIRUS :PRUEBA DE ANTICUERPOS FLUORESCENTES
PRUEBA ELISA PARA EL DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO
PLACA ELISA
RECOLECCIÓN Y PROCESAMIENTO DE MUESTRAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Tipo deespecímen
Momento derecolección
Tipo deanálisis
Sangre de la fase aguda
(0 a 5 días después de la aparición)
Cuando el paciente se presenta; recoger la
segunda muestra durante la
convalecencia
Aislamiento del virus
y/o serología
Sangre de la faseconvalesciente
( 6 días después de la aparición)
Entre los días 6 y 21posteriores a la
aparición
Serología
PROCEDIMIENTOS PARA DIAGNOSTICAR UNA MUERTE POR DENGUE
Informar al laboratorio que procesa las muestras que el caso fue mortal
Obtener una muestra de sangre para tratar de aislar el virus y determinar anticuerpos
Obtener muestras del tejido para pruebas (separadas) de aislamiento del virus e inmunohistoquímica
TEMPERATURA, POSITIVIDAD DEL VIRUS E IGM ANTI-DENGUE, POR DÍA DE FIEBRE
IgM anti-dengueTemperatura media máxima Virus
Adaptado de la Figura 1 en Vaughn et al., J Infect Dis, 1997; 176:322-30.
Día de defervesencia
0
20
40
60
80
100
Po
siti
vid
ad (
%)
par
a vi
rus
-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6
39.5
39.0
38.5
38.0
37.5
37.0
Tem
per
atu
ra (
gra
do
s C
elsi
us)
IgM
co
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a d
eng
ue
(un
idad
es E
IA)
300
150
0
75
225
VII. TRATAMIENTO
TRES NORMAS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Tratamiento en el hogar
No hay manifestaciones hemorrágicas No hay señales de presión arterial baja o deshidratación
Observación y tratamiento de pacientes ambulatorios Manifestaciones hemorrágicas Presión arterial o hidratación precaria
Hospitalización Señales de alerta de choque inminente o síndrome
de choque por dengue
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
Pacientes tratados en el hogar Instrucciones con respecto a las señales de peligro Considerar una repetición de la evaluación clínica
Pacientes con manifestaciones de sangrado Series de hematócritos y plaquetas por lo menos diariamente
hasta que la temperatura sea normal durante 1 a 2 días Todos los pacientes
Si la muestra de sangre se tomó en los primeros 5 días después del comienzo de síntomas, se necesita una muestra convalesciente entre los días 6 y 30
Todos los pacientes hospitalizados requieren muestras en el momento de ser admitidos y en el momento del alta o la muerte
TRATAMIENTO DE LA FIEBRE DE DENGUE(PARTE 1)
Líquidos Reposo Antipiréticos (evitar la aspirina y los
fármacos anti-inflamatorios no esteroidales)
Vigilar la presión sanguínea, hematócrito, conteo de plaquetas, nivel de conciencia
BARRERAS CONTRA MOSQUITOS
Sólo son necesarias hasta que baje la fiebre, para evitar que los mosquitos Aedes aegypti piquen a los pacientes y adquieran el virus
Mantener al paciente en una habitación con tela metálica o bajo un mosquitero
TRATAMIENTO DE LA FIEBRE DE DENGUE(PARTE 2)
Continuar la vigilancia después de la defervescencia
En caso de dudas, suministrar líquidos por vía intravenosa, guiándose por las series de hematócritos, la presión sanguínea y el volumen de orina excretada
El volumen de líquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratación isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%)
TRATAMIENTO DE LA FIEBRE DE DENGUE(PARTE 3)
Evitar procedimientos invasivos cuando sea posible
No se sabe la eficacia del uso de esteroides, inmunoglobulina intravenosa o transfusiones de plaquetas para reducir la duración o disminuir la severidad de la trombocitopenia
Los pacientes en estado de choque necesitan tratamiento en una unidad de terapia intensiva
INDICACIONES PARA EL ALTA DEL HOSPITAL
Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia antifebril) y retorno del apetito
Mejora visible del cuadro clínico Hematócrito estable 3 días después de la recuperación del choque Plaquetas ³ 50.000/mm3
Sin trastornos respiratorios como consecuencia de efusiones pleurales/ascitis
Organización Panamericana de la Salud: Dengue y DengueHemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control.PAHO: Washington, D.C., 1994: 76.
MITOS SOBRE EL DENGUE Dengue + sangrado = DH
Se deben cumplir los 4 criterios de la OMS, permeabilidad capilar
El DH mata sólo por hemorragia El paciente muere como resultado del choque
Un tratamiento inadecuado convierte al dengue en DH Un dengue tratado de manera inadecuada puede ser más
grave, pero el DH es una condición independiente y distinta, que incluso los pacientes bien tratados pueden desarrollar
Prueba de torniquete positiva = DH La prueba de torniquete es un indicador no específico de la
fragilidad capilar
MÁS IDEAS ERRÓNEAS SOBRE EL DENGUE HEMORRÁGICO
El DH es una enfermedad pediátrica Todos los grupos de edad pueden sufrir de ella en las
Américas
El DH es un problema de las familias de bajos recursos económicos Todos los grupos socioeconómicos están afectados
Los turistas seguramente sufrirán del DH con una segunda infección Los turistas tienen bajo riesgo de contraer DH
¿UNA VACUNA CONTRA EL DENGUE?
No existe una vacuna certificada por el momento
Una vacuna efectiva deberá ser tetravalente
En la actualidad se están efectuando pruebas en el campo de una vacuna tetravalente atenuada
No se dispondrá de una vacuna efectiva, segura y económica en el futuro inmediato
VIII. PREVENCIÓN
LAS PRIMERAS CAMPAÑAS DE ERRADICACIÓN TUVIERON ÉXITO
Adecuados fondos locales y externos para personal, equipo e insecticidas
Enfasis en la reducción de la fuente Insecticida residual efectivo Programas centralizados, de estructura
vertical con una organización de tipo militar, estricta supervisión, alto nivel de disciplina
REINFESTACIÓN POR AEDES AEGYPTI
1930s 1970 2000
LA ERRADICACIÓN HEMISFÉRICA DEL AEDES AEGYPTI YA NO ES UNA META REALISTA
El problema es mayor que durante la campaña anterior
Recursos insuficientes Resistencia a los programas verticales de
control de la enfermedad y al uso de insecticidas
Carencia de insecticidas efectivos Baja prioridad, falta de sostenibilidad a
largo plazo
LECCIONES PARA LOS FUTUROS PROGRAMAS DE PREVENCIÓN DEL DENGUE
Los esfuerzos se deben concentrar en un control ambiental sostenible en lugar de la erradicación
Los programas de control se deben basar y estar integrados en la comunidad. No pueden depender exclusivamente de los insecticidas ni requerir grandes presupuestos
Es necesario promover al dengue como una prioridad entre los funcionarios de la salud y el público en general
ENFOQUES COMUNITARIOS
Típicamente definen a las comunidades geográficamente
Mayor probabilidad de que sean sostenibles Ventajas: fuerza laboral innata, ayuda a
desarrollar recursos y da poder a las organizaciones comunitarias
Desventajas: más difíciles de organizar, se demora más tiempo en que funcionen adecuadamente
PARTICIPACIÓN COMUNITARIA
Primero se debe educar al público con respecto a los conceptos básicos del dengue, como por ejemplo: Dónde pone sus huevos el mosquito El vínculo entre las larvas y los mosquitos
adultos Información general con respecto a la
transmisión del dengue, sus síntomas y tratamiento
DÉFICIT DE DESTREZAS
Los conocimientos no bastan para producir un cambio en la conducta
Las personas pueden carecer de las destrezas necesarias para poner en práctica las conductas recomendadas
Es necesario concentrarse en este déficit de destrezas
BARRERAS Y MOTIVACIÓN (PARTE 1)
Los conocimientos combinados con las destrezas pueden no ser suficientes para cambiar la conducta
Es necesario comprender qué barreras pueden impedir la conducta, y qué factores pueden motivar a las personas a tomar las acciones deseadas
Las barreras y los factores de motivación varían según las regiones
BARRERAS Y MOTIVACIÓN (PARTE 2)
Factores estructurales leyes referentes a los hábitats del Aedes aegypti
Factores ambientales falta de agua potable, necesidad de almacenar agua sistema inadecuado de desecho de los residuos sólidos
Factores de actitud creencias: causas, tratamiento, prevención de las
enfermedades febriles Factores comunitarios
historia y estructura de la comunidad otros problemas prioritarios en la comunidad
PAUTAS PARA LAS CONDUCTAS PREVENTIVAS DEL DENGUE
Las personas necesitan recordatorios cuando están aprendiendo una nueva conducta
Las pautas de conducta son indicaciones o señales para recordar a la persona que participe de la conducta deseada
PAUTAS: RETROALIMENTACIÓN
Utilizar la retroalimentación regular de datos entomológicos y epidemiológicos
Cada vez que alguien recibe la información, puede servir como un recordatorio a tomar acción
Si los datos indican que las actividades de control tienen éxito, sirven como un refuerzo positivo
PAUTAS: PRESENCIA DE MOSQUITOS ADULTOS
Idea a promover: Una persona ve un mosquito adulto Se pregunta, “¿De dónde vino?” Inmediatamente busca los hábitats
larvales Elimina o controla todos los hábitats
potenciales encontrados
PAUTAS: ESCASEZ DEL AGUA Y RACIONAMIENTO
Para aquellas localidades en las que exista escasez estacional o temporera del agua
Proporcionar información sobre cómo almacenar agua de la manera adecuada
PAUTAS: PRECIPITACIÓN
Vincular la precipitación con la creación de hábitats larvales
Este vínculo mental puede recordar a las personas a buscar y eliminar los hábitats larvales después de las lluvias
Persona elimina los hábitats larvales y tal vez otros también, influenciado por la precipitación
EL DESAFÍO
Lograr una participación activa de la comunidad
Solicitar sugerencias desde las etapas iniciales de planificación del programa
Fomentar la responsabilidad comunitaria No es probable que sean eficaces los
programas que enfatizan informarle a las comunidades lo que deben hacer, sin hacerlos participar ni tener en cuenta sus opiniones
La participación comunitaria real es la clave
RESPONSABILIDAD COMUNITARIA
GRACIAS¿Preguntas?