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Capítulo 1

Generalidades.Introducción a la Prótesis Fija

La prótesis, tanto fija como removible, tienecomo objetivo sustituir dientes ausentes, que sehan perdido o que no existieron.

Yatrogenia por exodoncias

Cuando un diente se pierde y no se reponedentro de un tiempo oportuno, se producen lossiguientes movimientos (fig. 1):

- Migración mesial de los dientes situados pordetrás del diente perdido. En los dientes pos-teriores de la mandíbula este movimiento vaacompañado de la elevación de la cúspidedistovestibular.

- Diastemas de los dientes restantes. Esto pro-vocará retención y empaquetamiento de res-tos alimenticios.

- En la arcada contraria los dientes se elongan,para ocupar el espacio del diente perdido,con alteración del plano oclusal.

1.- Componentes de la Prótesis Fija

La Prótesis Fija (P. F.) está compuesta por(fig. 2):

- Dientes pilares. Son los que sostienen o

soportan la prótesis.

- Retenedores. Es la parte de la prótesis fijaque se apoya sobre los dientes pilares.

- Pónticos. Son los dientes artificiales que,sostenidos por los retenedores, ocupan losespacios desdentados.

- Conectores. Son los puntos de unión de losretenedores con los pónticos. Pueden ser fi-jos o móviles (interlocks o anclajes).

Zonas críticas de la P. F.

Los puntos críticos, en los que se puedenponer de manifiesto los principales errores de laprótesis fija, son: los márgenes, los puntos decontacto y la oclusión.

Los márgenes: deben tener en la prepara-ción una definición muy precisa, para que pue-dan reproducirse claramente en la impresión yser encerados con exactitud. Para conseguirlodeben estar definidos en el tallado y hacermunoñes desmontables de los dientes pilaresdel modelo. Se trata de un punto critico, porqueuna falta de ajuste en esta zona puede ser cau-sa de una caries de cuello.

Los puntos de contacto: son otro de los

Figura 1 Figura 2

Generalidades. Introducción a la Prótesis Fija

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puntos clave, donde se pueden producir erro-res. Los conseguiremos con buenos modelos, ylos comprobaremos en la prueba de metal. Undefecto de contacto en este punto dará origen aun empaquetamiento de alimentos condespegamiento de la inserción epitelial, acúmulode placa y la patología correspondiente.

La oclusión: es uno de los puntos críticosmás importantes.

Conseguiremos una buena oclusión si uti-lizamos correctamente un articulador, ya seasemiajustable o totalmente ajustable, según ladificultad de la rehabilitación. Una oclusión de-fectuosa nos puede producir varios tipos de al-teraciones, desde problemas pulpares operiodontales a disfunción témporomandibular,según la naturaleza del paciente.

Dificultades

Aparte de lo que hemos dicho, la prótesisfija convencional, soportada por dientes na-turales, presenta las siguientes dificultades:

- TALLADO o preparación de los dientes. Estácondicionado por el material que va a for-mar parte de los retenedores, creando espa-cio suficiente para el mismo: en la caraoclusal, en las caras axiales y en los márge-nes perfectamente definidos (fig. 3).

- IMPRESIONES: es la segunda dificultad. Lareproducción de la preparación que hemosrealizado con gran perfección, ha de ser dealta precisión. Sin deformaciones, estira-

mientos, poros ni falta de detalle, especial-mente en los márgenes (fig. 4).

- LA OCLUSION: ya nos hemos referido a lamisma en el apartado anterior. Si domina-mos perfectamente el uso de los articuladoresy los empleamos en todos los casos, com-prenderemos mejor todos los problemas quese presentan en este tema tan importante.

- LOS MATERIALES: en prótesis fija, han deser de gran calidad, además de manejarloscorrectamente.

Para combinaciones de metal-resina lo másaconsejable es el oro de 22 quilates, aunquese pueden utilizar otros tipos de aleaciones,especialmente de oro-paladio. Para trabajosde metal-cerámica usaremos buenas alea-ciones de paladio, oro-paladio, o aleacionescon alto contenido de oro especiales para ce-rámica.

No son aconsejables aleaciones de níquel-cromo, ni de níquel-cobalto, por el gran nú-mero de pacientes que presentan alergias aestos metales. Así como las dificultades quepresentan estos materiales por su elevadopunto de fusión y por la dificultad técnica dela soldadura.

Dificultades en la P. F. implantada

Cuando se trata de prótesis fija implanto-soportada, las dificultades son diferentes.

- En primer lugar, no hay preparación de, dien-tes en general, ya que normalmente no seaconseja la prótesis con apoyos mixtos, sal-vo casos especiales. Normalmente sólo ha-brá preparación quirúrgica. La tendencia ac-tual es la siguiente: para un solo molar, unoo dos implantes, para varios dientes o

Figura 3

Figura 4

Generalidades. Introducción a la Prótesis Fija

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molares, 1 implante para cada uno, y a serposible que no sean en línea.

- Esto quiere decir que siempre que el huesosea lo suficientemente compacto, intenta-remos minimizar el número de implantes.

- Las impresiones son fáciles de realizar, nose necesitan retractores de encía, tan sólolos acoplamientos correspondientes al tipode implantes que vamos a utilizar.

- La oclusión requiere los mismos cuidados.

- Lo mismo podemos decir en cuanto a los ma-teriales: para prótesis implanto-soportada va-mos a utilizar siempre metales nobles, otitanio puro (técnica Procera).

- El asentamiento sobre los implantes ha deser pasivo, si hay tensiones el fracaso es se-guro. Por ello es tan importante la precisiónen la toma de impresiones, el colado, la oclu-sión, etc.

- Un punto importante a tener en cuenta en laPrótesis Implantosoportada es la emergenciadel diente que sale del implante. La estética dela zona gingival es un problema que hemos deresolver al estudiar la parte quirúrgica.

2. - Indicaciones de la P. F.

Prótesis fija o prótesis removible, este es di-lema en muchos casos.

- La estética es una indicación importante, es-pecialmente del grupo anterior. En caso dedientes muy reconstruidos, con cambios deforma, de color, con diastemas o pequeñasmalformaciones (figs. 5 y 5a).

En estos casos, si procedemos a laexodoncia, la solución de tipo social será mássencilla y económica con un aparato

removible.

- La prótesis fija es propia de adultos. En pa-cientes jóvenes, con dientes pocoerupcionados, con la calcificación incomple-ta (en adolescentes), no es prudente este tipode prótesis -un tallado severo podría lesio-nar la pulpa-. En adolescentes está indicadala prótesis fija adhesiva.

- Pérdida parcial de dientes. Cuando haydientes pilares suficientes, para soportar losdientes que faltan (fig. 6). Si no los hay, pen-saremos en una prótesisdento-muco-soportada (removible), o en lacolocación de implantes.

Cuando hay muchos espacios intercalares,que obligarían a tallar todos los dientes re-manentes, hay que decidir si es mejor unaprótesis removible, que casi no necesita pre-paración (sólo para apoyos oclusales y pla-nos guía) y por tanto no es irreversible. He-mos de tener en cuenta que siempre la po-dremos convertir en fija del tipo que sea, sialguna vez se producen otras circunstancias.

Figura 5 Figura 5a

Figura 6

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- La remoción de los dientes anteriores alacostarse es un trauma psíquico y social.Por ello intentaremos que por lo menos estegrupo anterior no sea removible. Si no es po-sible la prótesis fija, a veces podrá resolver-se con una prótesis mixta, de manera que laparte anterior sea fija. Incluso puede ser estazona implanto-soportada.

- Buena higiene. La limpieza y conservaciónde los dientes pilares está supeditada a unahigiene meticulosa. La mayor parte de fra-casos en Odontología en general y en Próte-sis particularmente, son debidos a la dificul-tad de eliminar la placa bacteriana en cier-tas zonas.

- La reposición protésica de los puntos decontacto es otra indicación, cuando no sepuede conseguir con materiales de obtura-ción. Entonces se pueden emplear coronasde recubrimiento total, de recubrimiento par-cial o incrustaciones, ya sean metálicas o ce-rámicas.

- Cuando faltan pocos dientes. Esta es laindicación más frecuente, siempre que exis-ta un pilar posterior. Es el puente clásico deuno o dos pónticos.

En la actualidad, para este último caso al-gunos pacientes eligen la prótesis implan-to-soportada.

3.- Contraindicaciones de la P. F.

- La falta de higiene es la primera causa de fra-casos, no sólo en Prótesis Fija sino tambiénen cualquier especialidad de la Odontología,como ya habíamos dicho antes (fig. 7).

- Niños y adolescentes sin completar la erup-ción coronaría. Es una indicación de la pró-

tesis fija adhesiva.

- Pilares de mala calidad, con mala oclusión opoco resistentes para soportar los pónticosy permitir la preparación (fig. 8).

- Falta de pilares.

- Extremos libres con falta de pilar posterior.

- Tramos desdentados muy largos (recordarla ley de Ante). En este caso los pilares notendrán resistencia para soportar los pónti-cos. Tanto en este caso como el del aparta-do anterior, estará indicada la prótesis fijasostenida por implantes.

- Enfermedad periodontal. No es convenienterealizar prótesis de ningún tipo mientras exis-ta patología del periodonto.

- Indice de caries alto. Como hemos visto enel primer apartado, si hay un índice de placaalto y por tanto un defecto de higiene, se pue-den producir caries en los márgenes de larestauración. Debemos adiestrar y mentali-zar al paciente a una buena higiene bucal.

- Pacientes especiales. Los trabajos de prótesisfija son laboriosos y requieren sesiones clíni-cas largas; por tanto, habrá dificultades enpacientes inestables, nerviosos, con náuseas,temblores o neurópatas, pacientes con deter-minadas enfermedades, disminuidos físicoso psíquicos, etcétera. En estos casos será pre-cisa una preparación previa, de acuerdo conel especialista que corresponda.

- Finalmente debemos considerar que la pró-tesis fija tiene un precio elevado, debido altiempo necesario para realizarla, por la altatecnología y por los materiales. En estos ca-sos una solución de tipo social será haceruna prótesis removible profiláctica, esperan-do a realizar la P. F. en el momento oportu-no.

Figura 7 Figura 8

Generalidades. Introducción a la Prótesis Fija

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4. - Historia clínica y exploración

La historia clínica debe ser muy breve, ypuede realizarse en forma de cuestionario. Nosinteresa saber la edad del paciente, en-fermedades -especialmente circulatorias, cardio-vasculares, hemáticas, sistémicas, neurológicas,alérgicas, infecciosas-, medicamentos que toma,etc.

Seguidamente realizaremos una exploraciónde todo el sistema estomatognático, para de-tectar si hay alguna disfunción.

Observaremos el estado de la mucosa oral,encía y dientes.

Haremos un sondaje periodontal para ver elgrado de inserción o la existencia de bolsas.

Exploraremos el número y calidad de losdientes, si hay abrasiones, caries, movilidad,desgaste, dientes impactados, etc.

Sería conveniente, para tener una visión deconjunto, realizar una ortopantomografía, quenos dará información sobre la calidad del huesoy la resistencia de los dientes pilares.

Si necesitamos más detalle de la zona delos ápices, procederemos a realizar radiografíasperiapicales.

Conviene explorar la articulación témpo-romandibular, verificar si hay ruidos articulares,dolor, disfunción, bloqueos, limitación de movi-mientos, contracturas musculares, etcétera.

Con todos estos datos completaremos la hojade exploración.

Diagnóstico

Para poder llevar a cabo un plan de trabajonecesitaremos modelos de estudio y fotografíashechas antes de empezar el tratamiento (fig. 9).

Con los modelos de estudio montados en elarticulador podemos hacer un encerado deprueba para los casos más complejos (fig. 10);incluso un "Set-up", para ver con más claridadla solución correcta.

Los modelos de estudio y los encerados diag-nósticos nos servirán para preparar las prótesisprovisionales.

5. - Plan de trabajo

Ahora estamos en disposición de prepararun plan de trabajo y valorar los costos.

a) En la primera sesión realizaremos los ta-llados, el ajuste y colocación de los provisio-nales. Es difícil calcular el tiempo, cada pro-fesional sabe el que necesita. Pero debemosser generosos para trabajar relajados y sintensión.

b) En otra sesión haremos la retracción gingivaly tomaremos impresiones, que deben ser degran precisión.

Colocaremos el arco facial para hacer elmontaje del modelo superior un articuladorsemiajustable, o totalmente ajustable, si larehabilitación que vamos a realizar así lo re-quiere. Para el modelo inferior tomaremoslos registros intraorales o extraorales quesean oportunos. Para todo ello debemos re-servar un tiempo suficientemente holgado.

c) Con este material el taller procede a confec-cionar la parte metálica, para cuya pruebavamos a destinar una sesión. En ella com-probaremos el ajuste de márgenes, la oclu-sión y los puntos de contacto, comprobandoel espacio que queda para el material estéti-

Figura 9

Figura 10

Generalidades. Introducción a la Prótesis Fija

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co (cerámico o acrílico)

d) En otra sesión probamos el metal de sopor-te con la porcelana en fase de bizcocho, enlos trabajos de metal-cerámica. Ahora vol-vemos a comprobar los márgenes (su esté-tica), los puntos de contacto (si son correc-tos). La oclusión debemos dejarla lo másajustada posible, tanto en céntrica como enmovimientos excursivos, evitandoprematuridades e interferencias. Con la por-celana en este estado podemos hacer todoslos ajustes que sean precisos, tanto funcio-nales como estéticos. También podemos rea-lizar algunas correcciones de color.

e) Finalmente, cuando tengamos la restaura-ción terminada, debemos dejarla colocadacon un cemento de tipo provisional que nocontenga eugenol. Pondremos muy poca

cantidad y sólo en los márgenes.

f) Después de unos días de prueba de la próte-sis terminada -con cemento provisional-, pro-cedemos al cemento definitivo.

g) Es conveniente un seguimiento de esta pró-tesis a los 15 días, para comprobar la oclu-sión y hacer un ajuste de la misma, si proce-de.

Estas siete fases del plan de tratamiento sonlas que hemos de tener en cuenta para planifi-car las visitas de una forma regular, sin prisas ysin pausas innecesarias.

Para ello reservaremos las primeras horasde nuestro horario; el motivo es estar descansa-dos y relajados al empezar este trabajo, que re-quiere mucha atención.

Generalidades. Introducción a la Prótesis Fija

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6. - Resumen

Yatrogenia por exodoncias,

produce:

Migraciones.Inclinaciones.Alteración del plano oclusal.Diastemas.Elongaciones.

Componentes de la prótesis fija:

Pilares.Retenedores.Pónticos.Conectores.

Zonas críticas de la P. F.:

MárgenesPuntos de contacto.Oclusión.

Dificultades de la P. F.:

Tallado.Impresiones.Oclusión.Materiales.

Dificultades en la P. F. implantada:

Fase quirúrgica y estética.Impresiones con las réplicas (que no

varíen de posición).Oclusión.Materiales.

Indicaciones de la P. F.:

Estética.Edad.Extensión.Social.

Higiene.Falta de puntos de contacto.Tramos desdentados cortos.

Contraindicaciones:

Poca higiene.Niños y adolescentes (prótesis

adhesiva).Pilares poco resistentes.Falta de pilares.Extremos libres.Tramos desdentados muy largos.Enfermedad periodontal.Indice de caries alto.Pacientes especiales.Económica.

Historia clínica y exploración:Anamnesis.Mucosa oral, encía y dientes.Radiografías.Hoja de exploración.

Diagnóstico:Modelos articulados.Set-up.Encerado diagnóstico.Fotografías.

Plan de trabajo:Tallados.Retracción e impresiones y montaje

en articulador.Prueba de metal.Prueba de porcelana en bizcocho.Colocación con cemento temporal.Cementado definitivo.Equilibrado final.