Capítulo 125 Lesiones ligamentosas de la rodilla · I. Lesiones del ligamento cruzado anterior A....

© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2 1427

I. Lesiones del ligamento cruzado anterior

A. Aspectos generales y epidemiología

1. El ligamento cruzado anterior (LCA) se lesiona casi siempre en actividades deportivas, aunque puede haber casos de lesiones por traumatismos de alta energía o en las actividades de la vida diaria.

2. Aproximadamente el 70% de los pacientes oyen o notan un chasquido en el momento de la lesión.

3. Casi todos los pacientes notan una tumefacción de la rodilla en las primeras 6-12 horas de la le-sión.

4. Las lesiones del LCA se clasifican en lesiones por contacto o sin contacto.

5. Las lesiones sin contacto generalmente se produ-cen en movimientos deportivos bruscos al recor-tar o pivotar.

6. También son frecuentes las lesiones del LCA en el esquí; no lo son tanto en el snowboard.

7. Las mujeres deportistas tienen entre dos y cuatro veces más riesgo de sufrir lesiones del LCA que los varones a igualdad de nivel competitivo, edad y tiempo de exposición.

a. La razón de esta mayor vulnerabilidad de las mujeres no está clara, aunque se cree debida a diferencias en los patrones de activación neu-romuscular en los cuádriceps e isquiotibiales entre varones y mujeres.

b. Otros factores que pueden contribuir son as-pectos biomecánicos, de alineación, fuerza muscular, factores hormonales y entrenamien-to.

B. Fisiopatología

1. La mayoría de las lesiones del LCA son roturas completas.

2. En el paciente con madurez ósea completa, las zonas de rotura más habituales son la inserción femoral o la parte central del ligamento.

3. En el paciente con madurez ósea incompleta es más frecuente un arrancamiento de la inserción tibial, con o sin un fragmento de hueso.

C. Diagnóstico

1. Anamnesis.

a. Una anamnesis detallada puede suscitar la sos-pecha de lesión del LCA.

b. El paciente que durante la práctica deportiva sufre un traumatismo de la rodilla seguido de tumefacción rápida tiene que ser sometido a una evaluación cuidadosa en busca de una po-sible lesión del LCA.

c. Los pacientes con lesiones crónicas del LCA pueden referir episodios repetitivos de lesiones de rodilla, síntomas mecánicos debidos a un desgarro de menisco secundario o inestabili-dad franca.

2. Exploración física.

a. El dolor muchas veces dificulta la exploración de las lesiones agudas del LCA.

Capítulo 125

Lesiones ligamentosas de la rodillaCarolyn M. Hettrich, MD, MPH; Robert G. Marx, MD, MSc, FRCSC; Richard D. Parker, MD;

Matthew J. Matava, MD; Jon K. Sekiya, MD

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La Dra. Hettrich o alguno de sus familiares inmediatos han sido miembros del comité directivo, propietarios o asesores de la Orthopaedic Research Society y la American Ortho-paedic Society for Sports Medicine. El Dr. Marx o alguno de sus familiares inmediatos han sido miembros del co-mité directivo, propietarios o asesores de la International Society for Arthroscopy, Knee Surgery, and Orthopaedic Sports Medicine. El Dr. Parker o alguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías de Zimmer; pertenecen al grupo de oradores o han hecho presentaciones científicas remuneradas para Smith & Nephew Endoscopy y Zimmer; han recibido estipendios por consultoría o son empleados de Zimmer y Smith & Nephew; y han recibido ayudas para investigación o institucionales de Zimmer. El Dr. Matava o alguno de sus familiares inmediatos han recibido estipen-dios por consultoría o son empleados de ISTO Technologies y Schwartz Biomedical; han recibido ayudas no monetarias (como equipos o servicios), honorarios derivados u otras ayudas no relacionadas con la investigación (como viajes pagados) de Arthrex y Breg; y han sido miembros del comi-té directivo, propietarios o asesores de la Southern Ortho-paedic Association. El Dr. Sekiya o alguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías de Arthex; han recibido estipendios por consultoría o son empleados de Arthex; han sido miembros del comité directivo, propietarios o asesores de la American Orthopaedic Society for Sports Medicine.

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Sección 10: Lesiones deportivas de la rodilla y traumatología deportiva10

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ber compromiso vascular. En este tipo de le-siones, hay que sospechar luxación de rodilla.

• En las lesiones del complejo posterolateral con sobrecarga en varo puede encontrarse una lesión del nervio peroneo.

j. La prueba de desplazamiento del pivote (pivot shift) es patognomónica de lesión del LCA. Es preferible hacerla en el contexto crónico.

• Se practica con la rodilla en extensión com-pleta. El explorador flexiona la rodilla a la vez que intenta forzar el valgo.

• El resultado es positivo cuando la tibia (que está subluxada hacia adelante sobre el fémur) se reduce con un desplazamiento vi-sible de la línea articular externa a medida que la cintilla iliotibial pasa a estar poste-rior al eje de rotación de la rodilla aproxi-madamente a 15° de flexión de la rodilla.

• Los hallazgos en la rodilla lesionada siem-pre deben compararse con los de la con-tralateral, dado que a veces hay un cierto desplazamiento o pivot shift.

k. El paciente cuya exploración no señala clara-mente positiva una lesión aguda del LCA pue-de tener una lesión parcial, pese al hallazgo positivo en la resonancia magnética (RM).

• En las lesiones parciales del LCA se requie-ren criterios estrictos de exploración y vi-sualización.

• Las lesiones parciales puede que no sopor-ten ulteriores traumatismos y, finalmente, facilitan que la rodilla ceda.

• Si en la exploración se sospecha una lesión parcial, hay que practicar una artroscopia diagnóstica de la rodilla afectada antes de obtener o preparar los injertos.

3. Técnicas de imagen.

a. Las radiografías son útiles en el contexto agu-do para descartar fractura. La fractura más frecuente es la de Segond, que consiste en una pequeña mota de hueso separada del platillo tibial externo correspondiente al arrancamien-to de la cápsula lateral.

b. En el paciente con inmadurez ósea, hay que valorar en las radiografías la apertura de las fisis, que puede influir sobre la elección del tra-tamiento quirúrgico.

c. La RM no es necesaria para diagnosticar las lesio-nes del LCA, pero es útil para valorar otras posibles lesiones ligamentosas asociadas, patología menis-cal y fracturas subcondrales (contusión ósea).

• El patrón característico de edema en la RM, particularmente en el contexto agudo,

b. El derrame articular se debe a la hemartrosis causada por el ligamento desgarrado vascula-rizado.

c. La rodilla debe palparse con sumo cuidado, con especial atención a las líneas articulares y a los orígenes e inserciones del ligamento late-ral interno (LLI) y el ligamento cruzado poste-rior (LCP).

d. Debe anotarse la posible aprensión del pacien-te al moverle la rótula, dado que los esguinces rotulianos agudos se presentan muchas veces con síntomas parecidos a los de las lesiones del LCA y, en el contexto agudo, ambas lesiones pueden confundirse.

e. Los tendones del cuádriceps y rotuliano se de-ben explorar en la fase aguda, dado que tam-bién las roturas de estos tendones pueden con-fundirse con las lesiones del LCA.

f. La maniobra de Lachman es la más útil para diagnosticar lesiones del LCA en el contexto agudo. Para practicar esta prueba, la rodilla se coloca en flexión a 30° y el explorador sujeta el fémur distal con una mano mientras mueve la tibia hacia adelante con la otra. La sensa-ción de aumento de la movilidad y la ausen-cia de limitación final sólida indican lesión del LCA. Los grados de lesión según la maniobra de Lachman se presentan en la Tabla 1.

g. La prueba del cajón anterior se realiza con la rodilla a 90° de flexión. El desplazamiento an-terior de la tibia se valora en relación con el fémur distal. Se valoran la cantidad de movi-miento y la cualidad del tope final. También hay que valorar la estabilidad de los ligamen-tos laterales forzando en varo y en valgo.

h. Se explora igualmente el LCP. Idealmente, la exploración se practica con la rodilla a 90° de flexión; esta maniobra a veces es difícil de prac-ticar en el contexto agudo a causa del dolor.

i. Para descartar lesiones vasculonerviosas, se valoran las funciones motora y sensitiva y los pulsos pedios.

• En las lesiones multiligamentosas causadas por traumatismos de alta energía puede ha-

Tabla 1

Gradación de las lesiones del ligamento cruzado anteriora

Grado Desplazamiento de la tibia (cm)

1 0,3–0,5

2 0,5–1

3 1–1,5aSegún la maniobra de Lachman.

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• Los pacientes con trabajos que incluyen en-frentamientos físicos (militares, policías) o riesgos (bomberos) deben someterse a una re-construcción el LCA para poder tener la auto-rización para reanudar esas actividades.

• La mayoría de las pacientes tienen una re-cuperación funcional buena y pueden prac-ticar las actividades de la vida diaria sin inestabilidad tras una lesión completa del LCA. Algunos quedan con limitaciones in-cluso para actividades diarias sencillas por inestabilidad secundaria a la debilidad del LCA; estos pacientes pueden necesitar una corrección quirúrgica.

b. Contraindicaciones.

• Entre las contraindicaciones están la debi-lidad funcional del cuádriceps, enfermeda-des asociadas importantes e imposibilidad de tolerar la cirugía.

• Tras una lesión aguda no debe empren-derse la intervención hasta tanto no haya desaparecido el derrame y se hayan recupe-rado el rango de movilidad completo y la marcha normal, además de una buena fun-ción del cuádriceps. Los pacientes someti-dos a una reconstrucción del LCA antes de que se haya disipado la tumefacción y recu-perado la movilidad tienen mayor riesgo de artrofibrosis postoperatoria.

• La artrosis avanzada es una contraindica-ción relativa. Los pacientes que la presen-tan suelen experimentar dolor importante

se relaciona con fracturas transcondrales del platillo tibial posterolateral y el cóndilo femoral más anterolateral e indica que se ha producido un traumatismo con despla-zamiento y probable lesión del LCA (Figu-ra 1).

• En los planos sagital y coronal de la RM, las lesiones del LCA aparecen como rotu-ras de las fibras del ligamento, que normal-mente se ve negro en la RM.

D. Tratamiento

1. No quirúrgico.

a. El tratamiento individualizado es apropiado para los pacientes con lesiones parciales del ligamento, incluyendo los que sufrieron acci-dentes de esquí a baja energía, que pueden te-ner una buena evolución sin necesidad cirugía.

b. El tratamiento no quirúrgico incluye rehabi-litación para fortalecer los isquiotibiales y el cuádriceps, así como entrenamiento propio-ceptivo.

c. La modificación de la actividad (p. ej., evitar deportes que exijan recortar o pivotar) tam-bién es parte importante del tratamiento no quirúrgico, dado que la evitación de estos mo-vimientos reduce el riesgo de que acabe por aparecer una inestabilidad de la rodilla.

d. Hay en el mercado férulas deportivas para el LCA, pero no han demostrado que prevengan el desplazamiento anterior anormal de la tibia. Las férulas funcionales y las simples rodilleras mejoran la propiocepción, lo que da al pacien-te la sensación de mejor función y estabilidad.

2. Quirúrgico.

a. Indicaciones: en el contexto agudo, la decisión de reconstruir el LCA generalmente se basa en el grado de actividad del paciente.

• Los pacientes mayores o menos activos físi-camente quizá prefieran modificar su acti-vidad y evitar la intervención quirúrgica. Si el tratamiento no quirúrgico falla o persiste la inestabilidad de la rodilla, puede indicar-se la cirugía.

• A los deportistas con lesiones del LCA que practican deportes que exigen recortar o pivotar (baloncesto, fútbol, fútbol america-no, squash, balonmano) se les recomienda la intervención para evitar inestabilidad y lesiones secundarias del menisco o el cartí-lago articular.

• La decisión de si es precisa cirugía del LCA en un determinado paciente no siempre es tan clara. Muchos esquiadores aficiona-dos que no necesitan hacer giros ni pivotes bruscos pueden funcionar bien sin cirugía.

Figura 1 Resonancia magnética ponderada en T2 lateral en la que se aprecia la típica “contusión ósea” en las zonas anterolateral del cóndilo femoral y poste-rolateral de la meseta tibial. Se cree que este tipo de lesión se debe al desplazamiento anterior de la tibia en relación con el fémur cuando se lesiona el ligamento cruzado anterior.



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• Las tasas de rotura publicadas varían entre el 1% y el 20%.

• Las pruebas con el artrómetro KT-1000 muestran diferencias de 1-2 mm en la laxi-tud de lado a lado, que no son clínicamente significativas.

• El riesgo de artrosis radiográfica futura tras reconstrucción del LCA es del 0%-13% tras un desgarro aislado del ligamento y del 21%-48% si el desgarro se acompaña de lesión meniscal.

• El rango de movimientos retorna a la nor-malidad.

• La fuerza isocinética se recupera hasta más del 90% de la normal.

• El 3%-6% de los pacientes presentarán desgarro del LCA contralateral.

E. Complicaciones

1. Puede haber complicaciones anestésicas (p. ej., do-lor o cefalea por la anestesia epidural o problemas respiratorios o alérgicos con la anestesia general).

2. Las infecciones profundas tras reconstrucción del LCA son poco frecuentes (0,8%).

a. Cuando aparecen, hay que practicar una nue-va artroscopia para irrigación y desbridamien-to, así como para extraer el material protésico y el injerto para erradicar la infección.

b. Las infecciones profundas de la rodilla se tra-tan también con antibióticos por vía intrave-nosa durante seis semanas.

3. La rigidez de la rodilla no es habitual y suele re-solverse con fisioterapia. Es más común tras la cirugía reconstructiva multiligamentosa; en al-gunos casos es necesario reintervenir o practicar manipulación bajo anestesia.

4. Las complicaciones tromboembólicas son raras, aunque en los pacientes con antecedentes fami-liares o hipercoagulabilidad cabe considerar una anticoagulación profiláctica.

5. Si el material insertado en la tibia proximal cer-ca del túnel tibial provoca un dolor muy molesto, puede requerir una reintervención para su retirada.

6. La pérdida de la extensión completa puede deber-se a la cicatrización retráctil del injerto o que el remanente del LCA cicatriza y forma una “lesión de cíclope” (un nudo cicatricial que se forma en la escotadura intercondílea bloqueando la exten-sión). Esta lesión requiere una reintervención para retirar el tejido que bloquea la extensión máxima.

F. Cirugía de revisión

1. Al evaluar los fracasos de la reconstrucción del LCA, el cirujano debe perseguir determinar la etiología del fallo.

después de la intervención a pesar de que la rodilla quede estable; por esta razón, mu-chos consideran que el resultado no ha sido satisfactorio.

c. Procedimientos quirúrgicos.

• El factor más decisivo es realizar correcta-mente la técnica, más que la técnica con-creta elegida.

• Pueden elegirse injertos autólogos de tendón rotuliano con hueso, de tendones de los is-quiotibiales o del cuádriceps o aloinjertos.

• No hay diferencias relevantes clínicas ni estadísticamente significativas en la laxitud de los injertos, los resultados subjetivos ni la fuerza del cuádriceps o los isquiotibiales entre los autoinjertos de tendón rotuliano o isquiotibial.

• Los aloinjertos se están utilizando cada vez más en Estados Unidos. Un metaaná-lisis ha mostrado que los pacientes ma-yores tratados con aloinjertos tienen más probabilidad de presentar una rotura del injerto y tener menos del 90% de fuerza en el lado operado respecto del contrala-teral en el test del salto sobre una pierna. Si se excluyen del análisis los injertos irra-diados y procesados químicamente, no se encuentran diferencias significativas en los parámetros principales: roturas del injerto; reintervenciones; resultados en las pruebas clínicas como la escala International Knee Documentation Committee (IKDC), la de Lachman, la de pivot shift y la de salto so-bre una pierna; crepitación rotuliana, o re-torno a la actividad deportiva.

• En un estudio de nivel I, se encontraron ta-sas de fallo del 20% en pacientes de 18 años con aloinjertos en comparación con el 6% en los que se utilizaron con autoinjertos. En pacientes de 40 años de edad, las tasas de fallos fueron del 3% con los aloinjertos y del 1% con los autoinjertos.

• No se encontraron diferencias clínicamente significativas en la reconstrucción del LCA con haz único o doble, aunque esta últi-ma técnica es más cara y precisa de mayor tiempo quirúrgico. Además, el tejido de los aloinjertos puede transmitir enfermedades.

d. Resultados de la cirugía.

• La reconstrucción del LCA generalmente obtiene resultados excelentes; no obstante, la mayoría de los pacientes tienen que re-ducir ligeramente su actividad previa.

• No hay diferencias en los resultados entre las técnicas con incisión única o doble.



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2. Del 5% al 20% de las lesiones ligamentosas de la rodilla involucran al LCP; se piensa que muchas de estas lesiones no se diagnostican en la fase aguda.

3. Las lesiones del LCP pueden ser aisladas o com-binarse con diversas lesiones capsuloligamentosas de la rodilla.

4. El diagnóstico de una lesión combinada del LCP puede ser sencillo en una rodilla que ha sufrido un traumatismo de alta energía, pero las lesiones ais-ladas del ligamento pueden ser menos evidentes, porque la inestabilidad a veces es sutil o, incluso, pasa desapercibida.

B. Fisiopatología

1. La causa más frecuente de las lesiones del LCP es un golpe directo sobre la cara proximal de la tibia.

a. En los deportistas, el mecanismo de la lesión generalmente corresponde a una caída sobre la rodilla flexionada con el pie en flexión plantar, que aumenta las fuerzas posteriores en la tibia y, subsiguientemente, provoca la ruptura del LCP.

b. En los traumatismos de alta energía, como los accidentes de tráfico, el LCP suele lesionarse a la vez que otras estructuras capsuloligamentosas.

2. Cuando se lesionan tres o más estructuras liga-mentosas, hay que considerar el caso como una luxación de rodilla y valorar el estado vascular de la extremidad accidentada.

3. La historia natural de estas lesiones no se cono-ce por completo, pero hay datos que indican que ciertas lesiones del LCP (especialmente las com-binadas) progresan hasta inestabilidad, dolor y artrosis de la rodilla.

C. Diagnóstico

1. Anamnesis.

a. El relato del accidente ayuda a diferenciar en-tre los traumatismos de alta y de baja energía.

b. Las luxaciones, los déficits neurológicos y otras lesiones añadidas basadas en el mecanis-mo causal pueden ayudar al diagnóstico.


a. La exploración física se fundamenta en la prue-ba del cajón posterior; también son importan-tes para distinguir las lesiones aisladas de las combinadas la prueba de Lachman para la le-sión del LCA, el varo y el valgo forzados, las pruebas de rotación externa e interna y las dife-rencias de rotación entre las dos extremidades.

b. En una rodilla con una lesión aislada del LCP, la prueba del cajón posterior será positiva a 90° (más de 10-12 mm de desplazamiento posterior con la rodilla en rotación neutra o 6-8 mm con la rodilla en rotación interna).

2. Los fallos de los injertos se clasifican en biológi-cos, traumáticos o debidos a errores técnicos.

3. Las reintervenciones son técnicamente más difíci-les por la presencia de túneles previos y material de osteosíntesis.

4. Los resultados tras las reintervenciones del LCA parecen ser peores que los de la reconstrucción primaria. No se conoce la razón exacta.

G. Recomendaciones prácticas

1. La colocación de los túneles es el aspecto más funda-mental en las operaciones de reconstrucción del LCA.

2. El error más frecuente es hacer los túneles tibial o femoral demasiado anteriores, lo que causa que el injerto quede pellizcado y acabe por fallar.

3. Con la técnica de incisión única transtibial, el tú-nel tibial debe comenzar en la parte anterior de la inserción tibial del LCA, para permitir colocar el injerto oblicuamente sobre la escotadura in-tercondílea del fémur a la altura de la posición del reloj correspondiente a las 10:30 h o bien las 13:30 h. Si el túnel tibial se taladra demasiado hacia adelante en la tibia, el injerto quedará co-locado verticalmente, lo cual no es deseable. Es importante comprender que la dirección del túnel tibial influye sobre la del túnel femoral cuando se usa la técnica de incisión única (si el túnel femoral se taladra a través del tibial). Este problema puede evitarse taladrando el túnel femoral por un portal medial o utilizando la técnica de doble incisión.

H. Rehabilitación

1. Los estudios han demostrado que no es impera-tivo colocar una férula de inmovilización tras la operación.

2. Tras las intervenciones con las técnicas de fija-ción modernas, los pacientes pueden ponerse de pie con muletas según toleren. Pueden caminar con las muletas hasta que sean capaces de hacer-lo normalmente sin ellas, en general una semana después de la operación.

3. Después, el paciente practica ejercicios de fortaleci-miento en cadena cinética cerrada. Se permite la carre-ra ligera entre los tres y los seis meses de la operación si el entrenamiento ha progresado suficientemente.

4. El retorno a la competición deportiva depende de la fuerza y la capacidad del paciente de realizar las tareas específicas demandadas. En la mayoría de los casos puede hacerse hacia los 6-12 meses, en fun-ción de la progresión con la rehabilitación.

II. Lesiones del ligamento cruzado posterior


1. El LCP es la sujeción principal del desplazamiento posterior de la tibia en la rodilla intacta.



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E. Tratamiento

1. No quirúrgico.

a. El tratamiento no quirúrgico se reserva para las lesiones del LCP aisladas o combinadas en pacientes poco colaboradores.

b. El LCP puede cicatrizar sin necesidad de interven-ción; el tratamiento consiste en inmovilización re-lativa (ejercicios diarios en el rango de movilidad durante un período breve) en extensión durante un mes seguida de rehabilitación, en particular fortalecimiento del cuádriceps (Figura 2).

2. Quirúrgico.

a. Indicaciones: la intervención está indicada en las lesiones crónicas aisladas del LCP cuando persisten los síntomas de inestabilidad (espe-cialmente al subir y bajar escaleras y al incli-narse) y en las lesiones combinadas del LCP y capsuloligamentosas.

b. Procedimientos quirúrgicos:

• El LCP puede repararse (arrancamientos) y alargarse o reconstruirse.

• La reconstrucción puede hacerse a través de un túnel femoral con incrustación tibial (Figura 3) o con un único túnel en el fémur y en la tibia (Figura 4).

En una lesión combinada del LCP y capsu-loligamentosa (es decir, lesión del LCP junto con lesión de otras estructuras, como el LCA, el complejo posterolateral o el ángulo inter-no), habrá más de 15 mm de desplazamiento posterior con la rodilla a 90° y en rotación neutra y más de 10 mm con la rodilla en ro-tación interna.


a. Las radiografías planares son importantes ini-cialmente para descartar fracturas y arranca-mientos.

b. La clave está en recordar que cuando la rodi-lla está centrada (LCA y LCP indemnes) en el plano sagital, la tibia es anterior a los cóndilos femorales.

c. La RM complementa los hallazgos de la anamnesis y la exploración y ayuda a confir-mar la zona de lesión y la continuidad del LCP (Figura 2) . Los hallazgos de la RM también influyen sobre las decisiones de tratamiento.

D. Clasificación

1. Las lesiones del LCP se dan aisladas o combina-das con otras.

2. Los tipos de lesiones del LCP se enumeran en la Tabla 2.

Figura 2 Imágenes de resonancia magnética ponderadas en T1 sagitales de una lesión aguda del ligamento cruzado posterior (LCP). A, La imagen inicial demuestra la lesión del ligamento. B, La imagen de seguimiento demuestra la cicatrización del ligamento.



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2. Las complicaciones vasculonerviosas pueden ser catastróficas.

3. No reconocer la referencia de la tibia en relación con el fémur puede confundir el diagnóstico.

G. Recomendaciones prácticas: La inestabilidad de la rodilla es menos frecuente tras las lesiones aisladas del LCP que del LCA.

H. Rehabilitación: Los objetivos de la rehabilitación se concentran en fortalecer el cuádriceps y reducir el do-lor rotuliano.

• Además, se han hecho comunes las técnicas de túnel femoral único (anterolateral) o do-ble (anterolateral/posteromedial). Para am-bos tipos de reconstrucción se usan aloin-jertos. Lo más habitual es emplear tendón de Aquiles, pero también son alternativas válidas el tendón rotuliano con hueso a ambos lados y el tendón de los isquiotibia-les.

• No hay datos clínicos que demuestren la superioridad de una de las técnicas sobre las demás.

• Además de las diferentes alternativas (ha-cer un túnel femoral o dos; perforar un túnel en la tibia o incrustar el tendón en el hueso), hay controversia sobre cuál es el mejor tejido para la reconstrucción.

• Las posibilidades son: 1) injerto autólo-go del tercio medio del tendón rotuliano con hueso; 2) injerto autólogo de tendón del cuádriceps con hueso; 3) aloinjerto de tendón rotuliano hueso-tendón-hueso; 4) aloinjerto de tendón de Aquiles con hue-so, y 5) tendones del semitendinoso y el recto interno.

• La preferencia de un injerto sobre los otros se basa en la experiencia y la disponibili-dad, dado que no se cuenta con datos de resultados comparativos.

F. Complicaciones

1. Pueden quedar dolor o artritis femororrotuliana (debilidad crónica del LCP) como consecuencia de mayor estabilización dinámica por el cuádri-ceps.

Tabla 2

Clasificación de las lesiones del ligamento cruza-do posteriorTipo de lesión Características

Parcial Desplazamiento < 10 mm en la prueba del cajón posterior con la rodilla en posición neutra

Hay cierto freno al final

Completa aislada Sólo está afectado el ligamento cruzado posterior

La prueba del cajón posterior es positiva con la rodilla en rotación neutra y disminuye en rotación interna

Combinada cruzado posterior-capsuloligamentosa

Además del ligamento cruzado posterior, hay lesiones de otras estructuras, como el ligamento cruzado anterior, el complejo posterolateral y el ángulo interno

Figura 3 Ilustraciones que representan la reconstrucción del ligamento cruzado posterior mediante un único túnel en el fémur con incrustación tibial median-te un injerto de hueso-tendón-hueso. A, Imagen lateral. B, Imagen posterior. (Reproducida con la debida autorización de la Cleveland Clinic Founda-tion, Cleveland, Ohio, Estados Unidos.)

Figura 4 Ilustraciones que representan la reconstrucción del ligamento cruzado posterior mediante un único túnel en el fémur y en la tibia con injerto de ten-dón con hueso arriba y abajo. A: Imagen lateral. B: Imagen posterior. (Reproducida con la debida autorización de la Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, Estados Unidos.)



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3. Estabilizadores dinámicos: aportan estabilidad a la abducción bajo condiciones dinámicas:

a. El complejo semimembranoso (que tiene cinco inserciones).

b. El grupo muscular de la pata de ganso (múscu-los sartorio, recto interno y semitendinoso).

c. El vasto interno.

d. El retináculo medial.

C. Biomecánica de los estabilizadores capsuloligamen-tosos mediales

1. La función principal de este complejo es oponerse a las cargas en valgo y en rotación externa.

2. El LLI es el principal estabilizador de la carga en valgo.

3. El ligamento oblicuo posterior, el LLI profundo y los ligamentos cruzados son estabilizadores se-cundarios de la carga en valgo.

D. Diagnóstico

1. Anamnesis.

a. Las distensiones del LLI leves se deben a fuer-zas en valgo y rotación externa sin contacto. Las roturas completas suelen deberse a un gol-pe directo sobre la cara externa de la rodilla.

b. Ocasionalmente, el paciente nota un chasqui-do.

III. Lesiones de ligamento lateral interno y del complejo posteromedial


1. El LLI en su inserción tibial es el ligamento de la rodilla que se lesiona con más frecuencia. Dado que las lesiones de grado leve no suelen quedar registra-das, la incidencia real puede resultar infraestimada.

2. Se dan concomitantemente otras lesiones ligamen-tosas (en el 95% de los casos se trata del LCA) en el 20% de las lesiones de grado I, en el 52% de las de grado II y en el 78% de las de grado III.

3. Hay también lesiones meniscales hasta en el 5% de las lesiones aisladas del LLI.

B. Anatomía

1. El complejo capsuloligamentoso medial compren-de un manguito formado por tres estratos de esta-bilizadores estáticos y dinámicos que se extienden desde la línea media en dirección anterior y poste-rior (Figura 5).

2. Estabilizadores estáticos:

a. El LLI superficial.

b. El ligamento oblicuo posterior.

c. El LLI profundo (también llamado ligamento medial profundo o ligamento capsular medio).

Figura 5 Ilustración que representa los estabilizadores estáticos y dinámicos de las zonas medial y posteromedial de la rodilla.



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a. Radiografías estándar.

• Las radiografías planares suelen ser nor-males, aunque hay que buscar fracturas, arrancamientos capsulares laterales (frac-tura de Segond) y lesiones de Pellegrini-Stieda (que indican lesión previa del LLI).

• Las radiografías forzadas pueden estar in-dicadas en pacientes con esqueleto inma-duro para descartar lesiones fisarias.

b. La RM es la técnica de imagen de elección para evaluar las lesiones del LLI.

• Ventajas: identifica la localización y ex-tensión de las lesiones y permite descartar lesiones meniscales, condrales y de los liga-mentos cruzados.

• Desventajas: más cara, interpretación de-pendiente de la experiencia, puede sobres-timar el grado de lesión.

E. Clasificación: Las distensiones del LLI se clasifican en función del grado de rotura del ligamento y la consi-guiente laxitud patológica de la articulación (Tabla 3).

F. Tratamiento

1. No quirúrgico.

a. Indicaciones.

• Todas las lesiones de grados I y II aisladas.

• Las lesiones de grado III estables en exten-sión sin afectación de los ligamentos cru-zados.


• Gran laxitud al forzar en valgo a 0° y, a veces, a 30° de flexión, que implica que hay

c. La posibilidad de seguir andando o continuar la actividad deportiva depende del grado de rotura, de la posición en el momento de la le-sión y de la presencia de otras lesiones simul-táneas.


a. En la rodilla deben buscarse equimosis, dolori-miento localizado y derrame.

b. Las maniobras de abducción forzada deben practicarse con la rodilla a 0° y a 30° de fle-xión.

c. El LLI superficial se explora forzando en valgo a 30° de flexión.

• La laxitud patológica viene indicada por la magnitud del bostezo articular medial comparado con la rodilla opuesta (grado I: 1 a 4 mm; grado II: 5 a 9 mm; grado III: ≥ 10 mm).

• La laxitud en valgo con la rodilla en exten-sión máxima o cuasimáxima implica lesión coincidente de la cápsula posterointerna o de los ligamentos cruzados.

• Resumen del diagnóstico de las distensio-nes del LLI.

0 Si es estable a 0° de extensión, se tra-ta de una lesión de grados I o II (trata-miento no quirúrgico).

0 Si la laxitud aumenta a 0°, la lesión es de grado III y está afectada la cápsula posterointerna (considerar lesiones aña-didas del LCA o LCP).

d. Diagnóstico de las lesiones asociadas y otras.

• Las pruebas de Lachman y del cajón ante-rior se practican para descartar lesión del LCA.

• La prueba de pivot shift muchas veces arro-ja resultados falsos negativos en presencia de distensiones de grado III del LLI.

• La lesión del LCP se valora palpando el es-calón en el cóndilo tibial y con la prueba del cajón posterior (en ambos casos con la rodilla en flexión a 90°), la prueba de ex-tensión activa del cuádriceps y la observa-ción de la caída tibial posterior.

• La aprensión rotuliana y el dolor a la pal-pación de la rótula y del retináculo medial indican una posible luxación rotuliana.

• El diagnóstico de las lesiones aisladas del menisco interno se sospecha por la presen-cia de dolor sobre la línea articular interna, la ausencia de dolor al forzar en valgo y el aumento del dolor en la prueba de flexión-rotación (maniobra de McMurray).

Tabla 3

Clasificación de las distensiones del ligamento lateral internoa

Grado Gravedad Características

I Leve Pocas fibras desgarradas sin pérdida de la integridad del ligamento

II Moderada Desgarro ligamentoso incompleto, con aumento de la laxitud articular

Mantenimiento de limitación final al forzar en valgo a 30° de flexión

Aposición continua de fibras pese a desgarro parcial

III Grave Rotura completa del ligamento, con laxitud importante, sin limitación final palpable al forzar en valgo

aSegún la extensión del desgarro ligamentoso y el grado de laxitud pa-tológica resultante.



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ligamentos cruzados no concluyentes o sospecha de afectación del cartílago o los meniscos.

• El momento de retornar a la competición deportiva depende del grado de la lesión (grado I: 5-7 días; grado II: 2-4 semanas; grado III: 4-8 semanas).

• Si además de la lesión del LLI hay que plantear una reconstrucción del LCA, esta segunda operación debe retrasarse según el grado de la lesión del lateral hasta su cicatrización (aproximadamente, grado I: 3-4 semanas; grado II: 4-6 semanas; gra-do III: 6-8 semanas).

f. Rehabilitación.

• Las actividades deportivas progresan según se van alcanzando determinados logros: correr, ejercicios de agilidad, actividades particulares de la especialidad deportiva y vuelta a la competición.

• El deportista debe estar libre de dolor antes de progresar al siguiente escalón terapéutico.

2. Quirúrgico.

a. Indicaciones.

• Lesiones de grado III aisladas con inestabi-lidad persistente pese a una rehabilitación supervisada y férula.

• Lesiones de grado III con laxitud en valgo en extensión completa (más de 10 mm de separación del espacio articular medial).

• Atrapamiento del ligamento en el compar-timento medial.

• Inestabilidad en valgo crónica con debili-dad asociada de los ligamentos cruzados.

• Lesiones de grado III con afectación del LCP o de los dos cruzados.


• Todas las lesiones de grados I y II aisladas.

• Lesiones de grado III estables al forzar en valgo en extensión máxima.

c. Procedimiento quirúrgico para la reparación aguda.

• Se recomienda realizar una artroscopia diag-nóstica para descartar lesiones asociadas.

• Los arrancamientos ligamentosos deben reimplantarse mediante suturas de anclaje con la rodilla a 30° de flexión.

• Tras reparar el LLI, se avanza el ligamen-to oblicuo posterior hacia delante y hacia arriba al tubérculo aductor del fémur y dis-talmente a la metáfisis de la tibia.

lesión asociada capsular o del LCA o del LCP (lesiones combinadas).

• Lesiones de grado III con el ligamento des-plazado al interior de la articulación.

c. Procedimientos/protocolo terapéutico.

• Muletas, hielo, compresión, elevación y medicación analgésica-antiinflamatoria.

• En las lesiones de grado I no es necesario utili-zar férulas; las muletas se utilizan a demanda. En las lesiones de grados II y III, se recomien-da inmovilizar la rodilla (para mayor comodi-dad) o una férula articulada (para caminar).

• Los ejercicios de cuádriceps y de estira-miento de la pierna se inician inmediata-mente en todos los casos.

• Los ejercicios de bicicleta y de resistencia progresivos se inician en el momento en que se toleren.

• Los ejercicios de aducción del muslo deben practicarse por encima del nivel de la línea articular.

• En las lesiones de grados II y III, se utiliza una férula de bisagra abierta de perfil bajo a medida que aumenta la actividad y para facilitar el retorno a la actividad deportiva.

d. Complicaciones.

• Las lesiones proximales se asocian a una mayor dificultad de conseguir movilidad completa. Las lesiones distales se asocian a una laxitud residual.

• La laxitud residual asintomática se ve fre-cuentemente en las lesiones de grados II y III tras tratamiento no quirúrgico.

• La inestabilidad rotatoria residual de la rodilla en las actividades de recortar o pi-votar se debe a lesión no diagnosticada del LCA.

• Las lesiones de Pellegrini-Stieda (calcifica-ción de la inserción femoral del LLI) son frecuentes y pueden doler al presionar di-rectamente sobre el hueso.

e. Recomendaciones prácticas.

• Las lesiones de grado I provocan muy poco derrame e hinchazón; la presencia de de-rrame importante implica que la lesión es de grado II o que, además, hay lesiones li-gamentosas o cartilaginosas. Las lesiones de grado III se acompañan de rotura de la cápsula articular, que permite que el derra-me acumulado escape a los tejidos blandos y se pueda palpar la tumefacción.

• La RM está indicada si hay un derrame importante, signos exploratorios de los



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IV. Lesiones de ligamento lateral externo y del complejo posterolateral


1. Las lesiones del ligamento lateral externo (LLE) y del compartimento posteroexterno (complejo posterolateral) se presentan con menos frecuencia que las del lado medial de la rodilla, en parte de-bido a que pasan más desapercibidas.

2. El complejo ligamentoso lateral es la localización del 7%-16% de las lesiones ligamentosas en la rodilla.

B. Anatomía

1. El compartimento lateral de la rodilla está sus-tentado por estabilizadores dinámicos y estáticos (Figura 6).

a. Los estabilizadores dinámicos son el bíceps fe-moral, la cintilla iliotibial, el músculo poplíteo y el gemelo externo.

b. El complejo estabilizador ligamentoso estático (arcuato) está formado por el ligamento late-ral peroneo (lateral), el tendón poplíteo y el ligamento arcuato.

2. El complejo capsular lateral en la cara externa de la rodilla se divide en tercios.

a. El tercio anterior se une al menisco externo por delante del LLE.

b. El tercio medio se une proximalmente al epicón-dilo femoral y distalmente a la tibia proximal.

c. El tercio posterior está por detrás del LLE.

d. Procedimiento quirúrgico para la reconstruc-ción crónica.

• Si el tejido residual es insuficiente o el liga-mento está distendido, puede aplicarse un autoinjerto de semitendinoso para recons-truir el LLI mediante una fijación isométrica al epicóndilo interno con tornillo y arandela. También pueden usarse aloinjertos de isquio-tibial, tibial anterior o tendón de Aquiles.

e. Complicaciones.

• La complicación más frecuente tras la ope-ración es una pérdida de movilidad (flexión y extensión).

• Las lesiones del nervio safeno pueden ser transitorias (neuroapraxia), si son por esti-ramiento, o permanentes (axonotmesis), si se corta el nervio.

• El injerto de reconstrucción se debe tensar con la rodilla aproximadamente a 20° a 30° de flexión, para remedar la elasticidad del LLI nativo.

f. Recomendaciones prácticas.

• La RM es útil para planificar una exposi-ción quirúrgica limitada según la localiza-ción de la lesión (proximal o distal).

• En las reparaciones primarias, se debe comprobar el movimiento de la rodilla des-pués de colocar cada sutura. La limitación del movimiento o el desgarro del punto de sutura indican que éste no está colocado isométricamente.

Figura 6 Ilustración que representa los estabilizadores estáticos y dinámicos de las zonas lateral y posterolateral de la rodilla.



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• Si el resultado es más positivo a 90° de fle-xión, significa que, además, hay una lesión del LCP.

c. La prueba del giro, practicada tanto a 30° como a 90° de flexión, se considera positiva cuando el pie y el tobillo del lado afectado muestran más de 10° de rotación externa en comparación con el lado sano. El resultado positivo a 30° indica una lesión del complejo posterolateral, y a 90°, una lesión del complejo posterolateral combinada con el LCP.

d. La prueba de recurvatum en rotación externa se practica levantando ambos dedos gordos con las rodillas en máxima extensión. Se con-sidera positiva si hay hiperextensión lateral de la rodilla y rotación externa de la tibia.

e. En la prueba de pivot shift, se mueve la rodilla desde la flexión hasta la extensión con el pie mantenido en rotación externa a la vez que se aplica fuerza en valgo. El resultado es positivo cuando la tibia se reduce con un deslizamiento o salto desde su posición subluxada posterior a 20° a 30° de flexión.

f. En las lesiones crónicas, es importante obser-var la marcha para apreciar apoyo en varo o hiperextensión.

g. Los diferentes tipos de lesiones de los ligamen-tos de la rodilla se acompañan de alteraciones vasculonerviosas (p. ej., lesiones del nervio pe-roneo común acompañando a desgarros del LLE y del complejo posterolateral o lesiones de los vasos poplíteos en las luxaciones de rodilla). El diagnóstico de la patología vasculonerviosa es obligado, porque el nervio peroneo está com-prometido hasta en el 29% de los pacientes con lesiones agudas del complejo posterolateral.


a. Deben practicarse radiografías a todos los pa-cientes con sospecha de afectación del com-plejo posterolateral para descartar fractura osteocondral asociada, arrancamiento de la cabeza del peroné, arrancamiento del tubércu-lo de Gerdy o fractura de la meseta tibial.

• La fractura de Segond (arrancamiento cap-sular lateral) se ve frecuentemente en las lesiones del LCA.

• La inestabilidad posterolateral crónica puede mostrar cambios degenerativos ti-biofemorales o femororrotulianos laterales.

b. La RM es la técnica de imagen de elección para valorar el estado del LLE, el tendón po-plíteo y los ligamentos cruzados. Esta técnica aporta información sobre la severidad (disten-siones ligeras o desgarros completos) y la loca-lización (arrancamiento o rotura central) de la lesión.

C. Biomecánica de los estabilizadores capsuloligamen-tosos laterales

1. El LLE es el principal estabilizador del varo forza-do entre 5° y 25° de flexión de la rodilla; supone el 55% de la restricción a 5° y el 69% a 25°.

2. El poplíteo limita el desplazamiento posterior de la tibia, la rotación externa y la desviación en varo.

D. Diagnóstico

1. Anamnesis.

a. Las lesiones del ligamento lateral de la rodilla están causadas la mayoría de las veces por acci-dentes de tráfico y por traumatismos deportivos.

b. Las lesiones del ligamento lateral se deben a golpes directos o al hecho de violentar la rodi-lla cargando peso con un movimiento forzado en varo, rotación externa de la tibia o hiperex-tensión.

c. El mecanismo más frecuente es una fuerza di-rigida posterolateralmente sobre la cara inter-na de la tibia con la rodilla extendida.

d. Las lesiones aisladas de las estructuras late-rales y posterolaterales son menos frecuentes que las combinadas con lesiones de los liga-mentos cruzados.

e. Los pacientes activos suelen notar inestabilidad con la rodilla cercana a la extensión máxima. Pue-den encontrar dificultad para subir y bajar escale-ras y en los movimientos de recorte o de pivote.

f. También puede haber dolor en la línea articu-lar externa.


a. La sobrecarga en aducción se practica con la rodilla en flexión a 0° y 30°.

• La laxitud presente sólo a 30° es compati-ble con lesión del LLE.

• La laxitud presente a 0° y a 30° se ve cuan-do además hay lesión del LCA, el LCP o el complejo arcuato.

b. La prueba del cajón posterolateral es específica de la lesión rotatoria del complejo posterolate-ral. La rodilla se mantiene a 90° de flexión con el pie apoyado plano sobre la mesa de explo-ración. La rodilla se desplaza y se mueve pos-terolateralmente, con lo que la tibia se subluxa en dirección posterior y lateral en relación con el fémur. La prueba es positiva si el tope final no es firme y hay más de 3 mm de diferencia respecto de la rodilla contralateral sana.

• La prueba se practica con la rodilla en fle-xión a 30° y a 90°.

• El resultado positivo a 30° es muy concor-dante con una lesión posterolateral.



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2. Quirúrgico.

a. Indicaciones.

• Lesiones completas o arrancamientos del LLE.

• Inestabilidades rotatorias con afectación del LLE y el ligamento arcuato, el tendón poplíteo y el ligamento fabeloperoneo.

• Patrones de inestabilidad combinada con afectación del LLE y las estructuras del compartimento posterolateral y del LCA o el LCP.

b. Procedimiento quirúrgico para las lesiones agudas.

• Las opciones quirúrgicas para las lesiones agudas incluyen reparación primaria de las estructuras desgarradas o arrancadas y re-construcción si la calidad del tejido nativo es insuficiente.

• Se suele recomendar que se practique la intervención en las primeras dos semanas de la lesión, para evitar que se forme teji-do cicatricial y se distorsionen los planos titulares, que entorpecerían la reparación directa.

• Se recomienda comprobar mediante ar-troscopia el diagnóstico de todas las estruc-turas desgarradas y de las posibles lesiones de meniscos o cartílagos.

• Pueden usarse suturas de anclaje para repa-rar las estructuras arrancadas.

• La reparación mediante sutura directa se utiliza en desgarros de la parte central del ligamento.

c. Procedimiento quirúrgico para las lesiones cró-nicas del LLE y la insuficiencia del complejo posterolateral: se ha usado material de donante humano para formar injertos de una sola hebra (tendón rotuliano unido a hueso en ambos ex-tremos) y reconstruir el LLE aislado o injertos bífidos para reconstruir anatómicamente varias estructuras dañadas como el LLE, el tendón po-plíteo y el ligamento fabeloperoneo.

E. Clasificación

1. La inestabilidad puede ser lineal o rotatoria, en función del grado de laxitud patológica asociada.

a. Las lesiones aisladas del LLE que provocan laxitud en el plano coronal (inestabilidad li-neal) son raras.

b. La inestabilidad rotatoria que provoca laxitud multiplanar se ve en las lesiones combinadas del LLE con el LCA y el tercio medio del liga-mento capsular (inestabilidad anterolateral) o con el ligamento arcuato, el tendón poplíteo y el ligamento fabeloperoneo (inestabilidad pos-terolateral).

c. Los patrones de inestabilidad combinados pue-den deberse a lesiones agudas o crónicas. La le-sión crónica aislada del LLE es rara; la mayoría de los pacientes con lesión crónica aislada del LLE eventualmente desarrollan lesiones en las demás estructuras posterolaterales.

2. Las lesiones del complejo posterolateral se clasifi-can según sea el desgarro del ligamento: mínimo (grado I), parcial (grado II) o completo (grado III).

3. Una clasificación más precisa se basa en la cuanti-ficación del bostezo articular lateral (en compara-ción con la rodilla contralateral normal) al forzar en varo (Tabla 4).

F. Tratamiento

1. No quirúrgico.

a. El tratamiento no quirúrgico de las lesiones ligamentosas de la cara lateral de la rodilla se circunscribe a las lesiones aisladas parcia-les (grados I y II) del LLE sin afectación del complejo arcuato. Estos pacientes tienen poca inestabilidad funcional, especialmente si la ali-neación de la rodilla es en valgo.

b. El tratamiento no quirúrgico consiste en inmo-vilización limitada con protección de carga de peso durante las primeras dos semanas. A con-tinuación se inician ejercicios progresivos en el rango de movimiento, fortalecimiento del cuá-driceps y rehabilitación funcional a tolerancia.

c. Se consideran contraindicaciones para el tra-tamiento no quirúrgico las lesiones completas (grado III) o los arrancamientos del LLE y la inestabilidad rotatoria combinada con afecta-ción del LLE y las estructuras del comparti-mento posterolateral.

d. La complicación más frecuente del tratamien-to no quirúrgico es la laxitud progresiva en varo/hiperextensión debido a lesiones asocia-das no diagnosticadas de las estructuras poste-rolaterales.

e. La reanudación de la actividad deportiva pue-de plantearse a las 6-8 semanas.

Tabla 4

Clasificación de las lesiones del complejo poste-rolaterala

Grado Bostezo lateral de la articulación (mm)

1+ 0–5

2+ 6–10

3+ > 10 sin limitación finalaSegún la cuantificación del bostezo lateral articular (en comparación con la rodilla contralateral normal) al forzar en varo.



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gía y se consideran a todos los efectos como luxa-ciones de rodilla.

2. Menos frecuentes son las causadas por traumatis-mos de baja o muy baja energía en pacientes obesos.

3. Las lesiones de ambos ligamentos cruzados o multiligamentosas de la rodilla que afectan a tres o más ligamentos deben asimilarse a una luxación de rodilla reducido espontáneamente.

4. Las luxaciones de rodilla se deben catalogar como una lesión con riesgo de perder la extremidad, por lo que es obligada la monitorización del estado vascular tras la lesión.

B. Fisiopatología

1. Las lesiones multiligamentosas de la rodilla usual-mente suponen roturas parciales o completas de ambos ligamentos cruzados.

2. Se han publicado casos aislados de luxación de ro-dilla con uno de los ligamentos cruzados indemne.

3. Casi siempre hay también afectación de los com-partimentos medial o lateral de la rodilla.

4. Tras traumatismos de alta energía, no es infre-cuente que la lesión de ambos ligamentos cruza-dos se acompañe de lesiones de los compartimen-tos medial y lateral.

5. También pueden estar afectados la arteria poplí-tea (~ 32%) o el nervio peroneo (20%-40%).

6. Pueden también formar parte de este cuadro le-siones del mecanismo extensor (tendón del cuá-driceps o rotuliano) o la luxación de la rótula.

7. Las fracturas asociadas pueden complicar el tra-tamiento de las rodillas con lesiones multiliga-mentosas; la fijación definitiva de las fracturas inestables puede practicarse como primer paso de un procedimiento por etapas o simultáneamente con la intervención sobre los ligamentos.

C. Diagnóstico

1. Anamnesis.

a. Ante la lesión de tres o más ligamentos, debe sospecharse que se trate de una luxación de rodilla reducida.

b. Son factores importantes para el diagnóstico el mecanismo de la lesión, la posición de la ro-dilla en el momento del accidente y el tiempo transcurrido hasta su evaluación.

c. Los antecedentes de lesiones o intervenciones de rodilla previas y la función actual también son relevantes, al igual que la edad, el nivel de actividad y los antecedentes quirúrgicos o traumáticos.


a. La exploración vascular es fundamental en la rodilla con luxación aguda.

d. Complicaciones:

• La laxitud persistente en varo o hiperex-tensión es frecuente al adelantar las estruc-turas laterales y posterolaterales distendi-das en las lesiones crónicas.

• El nervio peroneo se puede lesionar duran-te la exposición quirúrgica del cuello del peroné o al taladrar o pasar el injerto por un túnel transperoneo.

• La pérdida de movilidad de la rodilla usual-mente se da en las reconstrucciones de múl-tiples ligamentos, especialmente el LCA.

• La irritación por el material implantado suele manifestarse en la zona del cóndilo femoral externo.

G. Recomendaciones prácticas

1. La cirugía practicada agudamente tiene mejores resultados que la practicada por laxitud crónica.

2. Deben tratarse todas las deficiencias ligamentosas para prevenir la inestabilidad rotatoria persistente.

3. Los métodos previamente descritos de adelanta-miento del fémur (procedimiento de Hughston) o de recesión del complejo arcuato debilitado ya no se recomiendan para tratar la inestabilidad crónica.

4. No debe emplearse el tendón del bíceps femoral como injerto de reconstrucción en la inestabilidad postero-lateral crónica, dado que no impide la rotación exter-na de la tibia y se pierde la acción del citado músculo como estabilizador lateral dinámico de la rodilla.

5. La reconstrucción del LLE debe incluir la colo-cación del injerto directamente en la cabeza del peroné y no en la cara externa de la tibia, para conseguir la máxima isometría del injerto.

6. El nervio peroneo se identifica mejor en su inicio justo detrás de la cabeza del peroné, desde donde se rastrea en dirección proximal.

7. Se recomienda un yeso o una férula rígida hasta el muslo con base de pie amplia durante las prime-ras cuatro semanas tras la operación, para evitar la rotación externa de la tibia que puede darse con las férulas articuladas de rodilla simples.

8. En los pacientes con inestabilidad crónica deben ha-cerse radiografías de miembro completo con peso de ambas extremidades para evaluar si hay desvia-ción del eje mecánico en varo. En tales casos, debe corregirse mediante osteotomía de la tibia proximal antes de la reconstrucción de los ligamentos.

V. Lesiones multiligamentosas de la rodilla


1. Las lesiones de rodilla multiligamentosas habi-tualmente se deben a traumatismos de alta ener-



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b. Resonancia magnética: es útil para planificar la cirugía en las lesiones multiligamentosas, dado que ayuda a determinar la localización y la extensión de la rotura de los ligamentos (p. ej., distal o proximal de los laterales o arranca-mientos de los cruzados) (Figura 7). Es todavía más importante disponer de este estudio en las lesiones más graves, dado que la exploración física no siempre es fácil por el dolor y la de-fensa voluntaria del paciente.

D. Clasificación: Se basa en la dirección de la luxación de la tibia y la zona anatómica afectada.

1. Dirección de la luxación (dirección del desplaza-miento tibial).

a. Anterior, posterior, lateral, medial, posterola-teral.

b. Las luxaciones posterolaterales suelen ser irre-ductibles, a consecuencia del atrapamiento del cóndilo interno del fémur en la zona medial de la cápsula, lo que da lugar al conocido como “signo de la escotilla”.

2. La clasificación anatómica de las luxaciones de rodilla se muestra en la Tabla 5.

E. Tratamiento: En las lesiones multiligamentosas que se presentan como una luxación de rodilla es impe-rativa la reducción cerrada inmediata, seguida de entablillado o férula. La reducción debe confirmarse radiológicamente.

1. No quirúrgico.

a. Indicaciones.

• El desarrollo de las técnicas reconstructivas contemporáneas ha confinado los métodos no quirúrgicos en las lesiones multiligamen-tosas a los ancianos con escasas demandas físicas, pacientes con enfermedades aso-ciadas que aumentan el riesgo quirúrgico o presencia de otras lesiones (incluyendo lesiones vasculares o craneales, síndrome compartimental o fracturas asociadas).

• Preferencia del paciente por el plantea-miento no quirúrgico.

• Lesiones multiligamentosas parciales o in-completas con una estabilidad aceptable de la rodilla.


• El tratamiento no quirúrgico está contrain-dicado en presencia de lesiones asociadas como las descritas anteriormente (luxacio-nes irreductibles, afectación vasculonervio-sa).

• La estabilización quirúrgica debe plan-tearse como procedimiento sucesivo tras la curación de las fracturas asociadas o las suturas o anastomosis vasculares.

• Se deben explorar con atención los pulsos y determinar el índice tobillo/brazo (ITB). Un ITB < 0,90 (y sobre todo si es < 0,80) debe considerarse anormal.

• Si hay la más mínima duda sobre la situa-ción vascular tras la exploración, es pru-dente practicar una arteriografía.

• Si se aprecia una asimetría o bien la au-sencia de pulsos tras la reducción de la luxación, debe consultarse inmediatamente con un cirujano vascular y, a continuación, practicar una exploración intraoperatoria.

• Las lesiones vasculares en una luxaxción de rodilla (~ 32%) ponen en peligro la ex-tremidad y deben corregirse en las prime-ras 6-8 horas para evitar la amputación.

b. La exploración neurológica también es esen-cial, porque en las roturas multiligamentosas es frecuente que esté afectado el nervio pero-neo, sobre todo si hay lesiones asociadas del complejo lateral/posterolateral.

c. Se debe valorar y controlar la tumefacción.

d. También hay que explorar la rótula para com-probar la indemnidad y la estabilidad del me-canismo extensor.

e. Hay que documentar el rango de movilidad.

f. Las pruebas de estabilidad son fundamentales y deben incluir las pruebas de cajón anterior y posterior, el signo de la caída tibial posterior, la prueba de Lachman, las maniobras forzadas en varo y valgo a 0° y a 30° y la prueba del giro a 30° y a 90°.


a. Las radiografías estándar son esenciales para el diagnóstico inicial de las lesiones multiliga-mentosas de rodilla.

• Las fracturas asociadas, entre ellas la de la cabeza del peroné y el arrancamiento del LCP de la meseta tibial, pueden influir sobre el momento de practicar la interven-ción; la reducción abierta con fijación in-terna precoz de estas fracturas mejora las probabilidades de consolidación.

• En las rodillas con lesiones multiligamen-tosas traumáticas hay que obtener placas de miembro entero de gran formato con carga, para valorar la alineación de la ex-tremidad.

• Las radiografías pueden poner de manifies-to una subluxación posterior de la tibia en las proyecciones laterales o un ensancha-miento del espacio articular medial o late-ral en las placas anteroposteriores o poste-roanteriores.



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articulada que aporte estabilidad en varo/valgo.

• También debe incluir movilizaciones de la rótula para evitar su atrapamiento y la ar-trofibrosis.

• Es importante analizar la marcha periódica-mente para evitar patrones de inestabilidad dinámica crónica como el apoyo en varo.

• En las fracturas que requieren estabiliza-ciones óseas, los fijadores externos se de-ben colocar coordinadamente con el equi-po traumatológico para no comprometer eventuales intervenciones de estabilización de los ligamentos.

• Si se precisa una reparación vascular, los equipos vascular y ortopédico deben coor-dinarse en relación con las incisiones pre-vistas, el momento oportuno para futuras reconstrucciones ligamentosas y las limita-ciones del movimiento necesarias.

e. Pueden presentarse complicaciones tales como inestabilidad persistente de la rodilla, artrofi-brosis y alteración de la marcha, como defor-midad fija o apoyo en varo.

2. Quirúrgico.

a. Indicaciones.

• Lesión de dos o más ligamentos (definición de lesión multiligamentosa) que provoca inestabilidad de la rodilla.

c. Complicaciones.

• Inestabilidad persistente de la rodilla.

• Rigidez o pérdida de movilidad (si el mo-vimiento se limita durante largo tiempo como parte del tratamiento no quirúrgico).

d. Recomendaciones prácticas.

• El tratamiento debe incluir un período breve de inmovilización en extensión com-pleta, seguido de movimientos protegidos, preferiblemente con una férula de rodilla

Figura 7 Imágenes de resonancia magnética de una luxación de rodilla de grado KDIIIL con lesiones multiligamentosas en un mediocentro pasador (quarterback) de las ligas universitarias de fútbol americano. A, Imagen ponderada en T2 coro-nal en la que se ven las estructuras laterales y posterolaterales arrancadas de la zona posterolateral de la tibia y de la cabeza del peroné con retracción posterior. B, Imagen ponderada en T1 sagital en la que se ve la rotura de ambos ligamentos cruzados.

Tabla 5

Clasificación anatómica de las luxaciones de rodillaClasificación Características

KDI Desgarro de uno de los ligamentos cruzados

KDII Desgarro de ambos ligamentos cruzados, ligamentos laterales indemnes

KDIII Desgarro de ambos ligamentos cruzados, desgarro de uno de los ligamentos laterales

KDIIIM Desgarro del ligamento lateral interno

KDIIIL Desgarro del ligamento lateral externo

KDIV Desgarro de los cuatro ligamentos

KDV Fractura-luxación periarticularKD = luxación de rodilla.



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demás (restablecimiento gradual de la esta-bilidad reduciendo la morbilidad de cada procedimiento y permitiendo la recupera-ción de la movilidad entre cada uno).

• Reparación (se refiere a las lesiones agudas de los compartimentos medial y lateral, usualmente en las primeras dos a tres se-manas) o reconstrucción de los ligamentos desgarrados (se refiere al LCA, al LCP o a la reconstrucción o elongación diferida de los laterales para ganar estabilidad).

• Movilización protegida desde el principio (se recupera antes la movilidad) o inmovi-lización inicial (protege la cicatrización de los ligamentos reparados o reconstruidos).

• Estabilización inicial con férula (permite iniciar precozmente el arco de movimien-tos, aunque puede originar subluxación posterior) o con fijación externa (permite reducción anatómica de la articulación fe-morotibial, pero la artrofibrosis puede limi-tar sustancialmente el arco de movimientos y el trayecto de los pernos dificultar futuras intervenciones de ligamentos), en particu-lar si hay problemas vasculares o cuando se opta por un tratamiento no quirúrgico o la reconstrucción quirúrgica se demora por la presencia de contraindicaciones.

d. Complicaciones.

• Artrofibrosis con pérdida de la movilidad.

• Inestabilidad recidivante.

• Infección.

• Lesiones vasculonerviosas, en concreto de la arteria poplítea y del nervio peroneo.

e. Recomendaciones prácticas.

• Los datos clínicos parecen señalar que las reconstrucciones precoces tienen mejores desenlaces que las practicadas por patolo-gía crónica.

• En las lesiones de la zona lateral, se reco-mienda reparar o reconstruir los ligamen-tos precozmente, antes de las dos semanas o todo lo más en las tres primeras. Pasado este tiempo, las estructuras laterales/poste-rolaterales están tiesas y retraídas y a me-nudo necesitan una reconstrucción especí-fica.

• Si se practica una artroscopia en las inter-venciones multiligamentosas, hay que cui-dar especialmente la presión de la bomba y vigilar los compartimentos de la pierna para evitar extravasaciones y un posible síndrome compartimental. Suele recomen-darse esperar 7-10 días antes de practicar la operación, para permitir que cicatricen

• Imposibilidad de desempeñar las tareas or-dinarias sin inestabilidad de la rodilla.

• Capacidad y voluntad de cumplir el proto-colo de rehabilitación postoperatoria.

• Fracturas asociadas que requieren fijación estable.

• Indicaciones de cirugía urgente: luxación de rodilla irreductible que precisa reduc-ción abierta, luxación abierta, lesión vas-cular o síndrome compartimental.


• Lesiones concomitantes que impiden la reconstrucción o reparación quirúrgica de los ligamentos afectados: lesión vascular, síndrome compartimental, ciertas fracturas asociadas (a veces pueden tratarse a la vez), fracturas abiertas o traumatismo craneal.

• Incapacidad de cumplir los requisitos del protocolo de rehabilitación postoperatoria.

• Otras patologías médicas que disuaden de la cirugía, como, por ejemplo, angina ines-table.

3. Procedimientos quirúrgicos.

a. Se han descrito muchos métodos quirúrgicos para las lesiones multiligamentosas.

b. En la actualidad no se dispone de datos con-trastados sobre los que basar unas recomen-daciones definitivas acerca del tratamiento quirúrgico.

c. Los puntos de controversia actuales sobre cuál es el método quirúrgico de elección para las lesiones multiligamentosas son:

• Momento de la operación: aguda (restable-ce antes la estabilidad de la rodilla, permite reiniciar el arco de movimientos protegi-dos antes) o diferida (recobra la movilidad, deja tiempo a que disminuyan la hinchazón y la inflamación).

• Tipo de injerto: autoinjerto (mejor cicatri-zación y ligamentización de los injertos) o aloinjertos (menor morbilidad, al haber muchas estructuras que requieren recons-trucción).

• Abordaje quirúrgico: abierto (mejor visua-lización y ausencia de síndrome comparti-mental por el líquido de la artroscopia) o artroscópico (menor morbilidad).

• Elección de ligamentos: reconstruir todos los ligamentos de una vez (recuperación más rápida de la estabilidad de la rodilla, permite reiniciar el arco de movimientos protegidos antes) o reconstruir sólo algu-nos de entrada y hacerlo en etapas con los



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del LCP hay que explorar a fondo esta po-sibilidad.

• Habitualmente se recomienda la movilidad precoz protegida, porque la artrofibrosis es frecuente tras la reconstrucción quirúrgica. De todos modos, esta cuestión debe sope-sarse con todo cuidado, dado que la laxi-tud o la inestabilidad recidivantes pueden complicar los protocolos de rehabilitación intensivos. Se aconseja supervisar de cerca la marcha de la rehabilitación.

las lesiones capsulares que con frecuencia acompañan a las multiligamentosas. Es preferible introducir el líquido por grave-dad que a presión.

• En los pacientes con lesiones del nervio pe-roneo cabe esperar contracturas del pie o del tobillo.

• Las lesiones del complejo posterolateral desapercibidas aumentan la probabilidad de fallo de las reconstrucciones de los li-gamentos cruzados anterior y posterior. En todas las lesiones combinadas de ambos o

Puntos clave a recordar

1. El derrame articular tras una lesión del LCA se debe a la hemartrosis y está causado por la hemorragia procedente del ligamento desgarrado vascularizado.

2. La demostración en la RM de un patrón de con-tusión ósea en las zonas anterolateral del cóndilo femoral y posterolateral de la meseta tibial es patognomónica de lesión del LCA.

3. El factor que más influye sobre los resultados de la intervención es realizar correctamente la técnica, más que la técnica concreta elegida.

4. El error más frecuente en las reconstrucciones del LCA es realizar los túneles tibial o femoral dema-siado anteriores, lo que hace que el injerto quede pellizcado y acabe por fallar.

5. En las reconstrucciones del LCA en pacientes jóvenes son más frecuentes los fracasos cuando se utilizan aloinjertos.

6. Las lesiones de grados I o II del LLI estables a 0° de extensión se tratan por métodos no quirúrgicos.

7. La laxitud en valgo con la rodilla en extensión máxima o cuasimáxima implica lesión coincidente

de la cápsula posterointerna o de los ligamentos cruzados.

8. El aumento de la rotación externa de la tibia a 30° pero no a 90° sugiere lesión del complejo posterola-teral.

9. El aumento de la rotación externa de la tibia a 30° y a 90° se relaciona con lesiones asociadas del LCP y del complejo posterolateral.

10. Las lesiones multiligamentosas de la rodilla se acompañan de alteraciones vasculonerviosas (p. ej., afectación del nervio peroneo común acompañan-do a lesiones del LLE y del complejo posterolateral y de los vasos poplíteos en las luxaciones de rodi-lla).

11. Las lesiones de ambos ligamentos cruzados o multili-gamentosas de la rodilla que afectan a tres o más ligamentos deben considerarse como una luxación de rodilla reducida espontáneamente. Las luxacio-nes de rodilla deben considerarse como una lesión con riesgo de perder la extremidad y requieren una monitorización del estado vascular.

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Capítulo 125 Lesiones ligamentosas de la rodilla · I. Lesiones del ligamento cruzado anterior A....

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