Capitulo 17 Examen Del Abdomen

280 Examen del abdomen

CAPTULO 17

EXAMEN DEL ABDOMEN

APARATO DIGESTIVO

NOCIONES ANATMICAS

1I 1I Aparato Digestivo se deriva del Endodermo y est constituido por un tubo abierto al medio ambiente, con mltiples glndulas que vierten secreciones hacia la luz del mismo. Dependiendo del nivel que se considere, recibe diferentes nombres y su estructura histolgica presenta cambios segn la funcin a

realizar. De tal manera, se identifican los segmentos siguientes: Boca, Faringe, Esfago, Estmago, Intestino Delgado, Intestino Grueso, Recto y Ano.

La Boca ya fue evaluada en sus aspectos anatmicos y clnicos (Ver captulo correspondiente, EXAMEN DE LA CABEZA), por lo que remitimos al lector a esa seccin para consulta y recordatorio.

FARINGE

Es una cavidad que se extiende desde la base del crneo hasta la Sexta o Sptima vrtebra Cervical, sitio en donde se contina con el Esfago. Se le reconocen tres segmentos:

NOMBRE SITUADO DETRS DE Rinofaringe Las fosas nasales Bucofaringe La boca Hipofaringe La laringe

Al nivel de la mucosa presenta mltiples formaciones linfticas, dentro de las que podemos reconocer a los lados de la base de la lengua: las Amgdalas Linguales. A los lados de la Bucofaringe se encuentran las Amgdalas Palatinas, las de mayor tamao, limitadas por los Pilares amigdalinos Anterior y Posterior. Luego las ms pequeas y numerosas, en la parte posterior, las Amgdalas Farngeas, conocidas tambin con el nombre de Adenoides. Todo este tejido linfoide, Amigdalas Linguales, Palatinas y Farngeas, se dispone en un semi-crculo abierto hacia delante, denominado Arco Linftico de Waldeyer, el cual se encuentra muy desarrollado en los nios.

ESFAGO De forma tubular, est uniendo la Faringe arriba y el Estmago abajo, recorriendo la parte inferior del

cuello, el trax y un corto trayecto en el abdomen, situado profundamente en el trax y rodeado de otros rganos que lo hacen inaccesible al examen clnico corriente. Mide cerca de 25 cm de longitud, de los cuales la porcin torcica ocupa los dos tercios de toda su longitud. En todo su recorrido presenta cuatro estrechamientos de su calibre.


ESTRECHAMIENTOS Al nivel de: Cricofarngeo Cartlago Cricoides Artico Arteria Aorta Bronquial Bronquio izquierdo Diafragmtico Diafragma

ESTMAGO Este rgano ocupa gran parte del cuadrante superior del lado izquierdo del abdomen, mostrndose

como una dilatacin del tubo digestivo, entre el Esfago que est arriba y el Intestino Delgado, abajo. Se le reconocen dos caras, dos bordes y dos extremos. De las caras, una es Anterior y otra Posterior.

La cara Anterior se pone en contacto con la 5a , 6a , la, 8a y ga costillas izquierdas, con las digitaciones del Diafragma y con el borde anterior del pulmn izquierdo. A este nivel forma la regin conocida como Espacio Semilunar de Traub, explicado anteriormente. Debajo de la parrilla costal se relaciona con el lbulo izquierdo del hgado, el colon transverso y en menor proporcin con la pared abdominal Anterior, en una zona triangular llamada Tringulo de Labb.

En su cara Posterior por intermedio de un espacio conocido como Trascavidad de los Epiplones, se relaciona con el bazo, pncreas, diafragma y duodeno. De los bordes que limitan estas dos caras, uno es convexo y se le llama Curvatura Mayor o Borde izquierdo. El otro es cncavo o angulado y se conoce como Curvatura Menor o Borde Derecho. Presenta adems, dos orificios o extremos: el Superior, Esofgico o Cardias, y el Inferior, Duodenal o Ploro.

En su conformacin, uno de los planos, el de la Mucosa, presenta mltiples pliegues as como glndulas que producen el Jugo Gstrico, importante para los procesos de digestion de los alimentos.

Esfnter esofgicoinferior -_..r Mucosa gstrica

INTESTINO DELGADO

Es una formacin tubular situada entre las vlvulas Pilrica del Estmago y la Ileocecal en el Intestino Grueso. Suele dividirse en tres segmentos: Duodeno, Yeyuno e lIeon. El primero, tiene la forma de un tubo con la forma de " C .. cuya concavidad dirigida hacia la izquierda, aloja la cabeza del pncreas. El Duodeno es un rgano retroperitoneal y termina en el ngulo Duodeno-Yeyunal, sitio en el que el intestino Delgado adquiere Mesenterio y se hace flotante dentro de la cavidad peritoneal. Se relaciona con la Vescula Biliar, la cabeza del Pncreas, vasos Mesentricos y la cara posterior del Estmago.

282

;;.~..._

................; .......~ Colon Sigmoides

Examen del abdomen

Al nivel de la mucosa presenta una pequea prominencia que aloja la Ampolla de Vater, punto de reunin del conducto Coldoco que viene de la vescula Biliar, y el conducto de Wirsung que procede del Pncreas.

Duodeno rodeando la cabeza del Pncreas.

El Yeyuno es el segmento que contina al Duodeno. Adherido al Mesenterio, flota libremente en la cavidad abdominal, por lo que es movible. En la mucosa presenta mltiples repliegues conformados por glndulas productoras de enzimas y jugos intestinales, destinados a la digestin de los alimentos. Ellleon es semejante al Yeyuno por lo que a veces se les describe en conjunto como Yeyuno-ileon. Finaliza en la vlvula lIeo-cecal mediante la cual se contina con el Intestino Grueso.

INTESTINO GRUESO

Llamado as por tener mayor dirnetro que el Delgado. Se extiende desde un pequeo fondo de saco llamado Ciego, en el que se encuentra la vlvula lIeo-cecal ya mencionada y del cual a su vez, emana el Apndice Vermiforme. Se extiende hasta el Ano, orificio que lo pone en comunicacin con el exterior y ofrece paso para la eliminacin de las heces fecales. De la Fosa Ilaca Derecha, hasta la Fosa Ilaca Izquierda, forma el llamado "Marco Colnico", reconocindose los siguientes segmentos, que en secuencia desde la derecha, son:

Colon Ascendente.

Colon Transverso.

Colon Descendente.

Sigmoides.

Recto.

El Ciego, el Colon Transverso y el Sigmoideo, tienen suficiente movilidad mientras que el Ascendente y Descendente, son fijos, excepto cuando poseen Meso. El Recto tambin es inmvil. En su recorrido presenta una serie de dilataciones, separadas por surcos o estrechamientos. Al nivel de mucosa tiene numerosas glndulas productoras de moco, que actan como lubricante, favoreciendo el paso del contenido fecal que en estos segmentos adquiere su consistencia final.

Colon Ascendente

Colon Transverso

".. Colon Descendente

Recto.


GLNDULAS Se consideran Glndulas anexas al Aparato Digestivo, que vierten sus secreciones hacia la luz del

mismo. Se reconocen principalmente las siguientes:

~ Las Partidas, una derecha y otra izquierda, colocadas por dentro y atrs de las ramas verticales del Maxilar Inferior. Vierten su produccin de saliva en la boca a travs del Conducto de Stenon, que como se mencion, desemboca frente al Segundo Molar Superior.

~ Las Glndulas Submaxilares, derecha e izquierda, alojadas en la parte interna de la rama horizontal del Maxilar Inferior. Vierten su secrecin de saliva en la boca a travs de los Conductos de Wharton a los lados del Fenillo Sub-lingual.

~ Las Glndulas Sub-linguales, situadas en el piso de la boca, por debajo de la lengua. Vierten su secrecin por varios conductillos, el principal de los cuales se le reconoce como Conducto de Rivinus.

~ El Pncreas, glndula mixta, de secrecin interna y externa. Produce las hormonas Insulina y Glucagn, vertidas directamente al torrente circulatorio, y el jugo pancretico, con enzimas que participan de los procesos digestivos, circulando a travs de los Conductos de Wirsung y de Santorini, hacia la luz del Duodeno. Se localiza en posicin retroperitoneal, detrs del estmago y separado de este rgano por un amplio espacio, la Trascavidad de los Epiplones.

~ El Hgado que se encuentra en la parte superior derecha del abdomen, en contacto con el diafragma y a su vez cubriendo parcialmente el Estmago. Su borde anterior coincide con el reborde costal derecho o apenas lo rebasa hacia abajo en 1 a 2 centmetros. Produce la Bilis, que a travs de los conductos Hepticos y Cstico, es conducida a la Vescula Biliar, en donde se concentra, para luego ser vertida en la Ampolla de Vater, en el Duodeno, por medio del conducto Coldoco.

-=----.__

Glndula partida acces oria

Glnd ula Conducto partida parotdeo

Glndula sublingual

Glndula Submaxilar

FISIOLOGA DE LAS GLNDULAS SALIVALES. Estas producen saliva, en cantidad de poco ms de un litro en 24 horas, rica en una enzima llamada

Ptialina, que acta sobre los almidones y el glucgeno, desdoblando las respectivas molculas hasta compuestos qumicos llamados Dextrinas. Adems lubrica los alimentos favoreciendo la masticacin y la deglucin.


A travs de las Papilas Gustativas de la lengua se pueden discriminar los sabores, recordando que son cuatro los Sabores Bsicos: Dulce, Salado, Amargo y Acido. Los dientes junto con la lengua, se encargan de triturar los alimentos y mezclarlos con la saliva para favorecer la digestin.

El acto de tragar se denomina Deglucin. En l, se enva el alimento hacia el Esfago, que lo conduce despus al Estmago gracias a ondas o contracciones peristlticas que vencen la resistencia del Cardias. Ya en el estmago, se pueden reconocer 3 tipos de funciones:

1. SECRETORA: Encargada de la produccin del Jugo Gstrico, que se estimula por la vista, el olor, el recuerdo de alimentos y el estmulo a travs de las papilas gustativas de la lengua o el contacto de los alimentos sobre la mucosa gstrica. Por estos mecanismos se libera la Gastrina, enzima que incita el fondo del Estmago para la produccin del Jugo Gstrico e inducir actividad en el Pncreas.

El Jugo Gstrico est formado por Mucina, con una accin protectora, sales minerales como cloruros y fosfatos, cidos orgnicos como el lctico, actico y butrico, y adems el cido Clorhdrico que se encuentra en forma libre y combinada. De las enzimas, la principal es la Pepsina que acta sobre protenas degradndolas hasta Peptonas, y el llamado Labfermento que precipita la casena de la leche. Otras enzimas actan sobre los carbohidratos y los lpidos.

2. MOTRIZ: Por medio de esta funcin se mezclan los alimentos con el Jugo Gstrico y despus se evacan al Duodeno atravesando el Ploro. Las ondas peristlticas del estmago se inician en los primeros 15 minutos despus que el alimento llega a su cavidad y continan hasta que se evaca totalmente. El vaciamiento se regula por el Ploro, siendo rpido con los lquidos y ms lento con las grasas.

3. EXCRETORA: A travs de esta funcin se eliminan diversas sustancias y microbios, entre los cuales se pueden mencionar: Urea, glucosa, cido rico, Estreptococos, Pseudomonas, bacilo de la Tuberculosis y elementos formes de la sangre: neutrfilos y monocitos.

Es necesario recordar que la mucosa del estmago produce el Factor Intrnseco, que es esencial para la maduracin de los glbulos rojos de la sangre.

En el Duodeno, los alimentos convertidos en papilla semilquida, pasan de manera intermitente gracias al cierre y apertura del esfnter Pilrico. Por igual mecanismo, regulado por el Esfnter de Oddi, en la Ampolla de Vater del Duodeno, el pncreas y la vescula biliar, vierten jugo pancretico y bilis respectivamente, que complementan la accin de los jugos duodenales con un grupo de enzimas (Lipasa, Tripsina, Disacaridasas y otras proteolticas) para el desdoblamiento de los componentes qumicos de los alimentos.

Una funcin endocrina atribuida al duodeno, es la produccin de la hormona Secretina, que por va sangunea excita la secrecin pancretica.

A la altura del Yeyuno - ileon, por estmulo mecnico de la mucosa, se produce el jugo Intestinal que contiene tambin enzimas que completan el desdoblamiento de carbohidratos, lpidos y protenas. Este segmento posee movimientos peristlticos intermitentes, que en ondas sucesivas favorecen el progreso del contenido y la mezcla homognea de los jugos enzimticos y quimo-intestinales.

En su parte distal, el intestino Delgado impulsa el lquido en un slo sentido por la vlvula lIeo-cecal, hacia el Intestino Grueso.

Desde el lIeon y ms pronunciado al nivel Cecal, se absorbe gran parte del contenido intestinal, que va adquiriendo el aspecto y la consistencia fecal caractersticos. La progresin es ms lenta en el intestino Grueso y su deslizamiento es suave gracias a la produccin de moco en la mucosa del Colon. A este nivel ya se han absorbido casi en su totalidad, los azcares, lpidos y protenas.


Hgado 7-'=';:;;

Vesicula biliar

Intestino -+-...,., grueso ~+- Intestj no

El pH de las heces es neutro o ligeramente alcalino por el equilibrio que existe entre procesos de fermentacin que tienden a la acidez, por la formacin de cidos orgnicos, y los procesos de putrefaccin que se inclinan a la alcalinidad por la produccin de amonaco.

Estmago El acmulo de las heces en el Recto, hace que este rgano se llene y se distienda, produciendo el deseo de defecar. Para esta accin se pone en juego un mecanismo reflejo en el cual se efectan algunos

delgado esfuerzos, la Glotis se cierra, el Diafragma baja, la pared abdominal se contrae, el esfnter anal se relaja y las ondas peristlticas impulsan las heces hacia el exterior. El proceso llamado Defecacin, normalmente se produce cada 24 horas.

rganos del aparato digestivo en el abdomen.

INTERROGATORIO

El clnico orienta las preguntas para obtener informacin sobre sntomas derivados de las alteraciones anatmicas o funcionales de los rganos relacionados con la Digestin. A veces los sntomas reflejan enfermedades en otros aparatos o sistemas diferentes al Digestivo, o existen quejas de orden general que no caracterizan a ninguno de ellos. Los describiremos en orden alfabtico.

APETITO Y HAMBRE

Deben diferenciarse ambos trminos. Se llama Hambre a la sensacin en la que se experimenta la necesidad de comer, mientras que Apetito, se refiere a esa misma sensacin, pero de una manera selectiva para ciertos alimentos. Con relacin al Apetito, es necesario sealar lo siguiente:

1. Es un fenmeno complejo en el cual interviene la motilidad y secrecin gstrica, algunas funciones psquicas, las necesidades nutritivas en los tejidos por la presencia de Insulina, etc. Por lo tanto, su alteracin no constituye un sntoma especfico del aparato Digestivo sino de mltiples aparatos.

2. Puede estar exagerado, disminuido o perturbado.

3. Cuando est exagerado se le llama Hiperorexia y se le puede detectar en los pacientes con Diabetes Mellitus, Hipertiroidismo, algunas formas de Gastritis, lcera duodenal, hipersecrecin gstrica y en ciertos enfermos mentales.

4. Puede disminuir y desaparecer, a lo cual se le llama Anorexia. Acompaa frecuentemente a los estados febriles de cualquier causa, cncer, enterocolitis, enfermedades de la boca, gastritis crnica atrfica, avitaminosis, uremia, mltiples procesos infecciosos, etc.

5. Existe una condicin particular conocida como Anorexia nerviosa, que se observa con frecuencia en mujeres jvenes, por el deseo de no aumentar de peso o por alteracin mental. La irigesta disminuye progresivamente y la paciente acusa repugnancia por el alimento. Se acompaa con frecuencia de vmitos y amenorrea.

6. Se encuentran perversiones como la Malacia en la que hay abuso por la ingestin de sustancias cidas o muy condimentadas, y la Pica o sea el deseo de consumir sustancias no comestibles o alimentos sumamente raros. Es frecuente la Pica de la embarazada, con la avidez por ingerir caoln (barro blanco) o la Pica del nio con deficiencia de hierro, parsitos (apetencia por comer tierra).


BORBORIGMOS

Son los ruidos intestinales exagerados a tal punto que pueden escucharse colocndose cerca de la persona. De por s, pueden constituir una condicin normal y slo adquieren importancia clnica cuando se acompaan de otra sintomatologa.

DIARREA

Se denomina as al aumento en el nmero de evacuaciones o al incremento del contenido lquido en las mismas, durante un perodo de tiempo determinado. En nios representa incremento de la Excreta fecal, ms all de lo normal, o sea, de una cantidad mayor de 25 mililitros de materia fecal, por kilo de peso del nio, en 24 horas. Esta patologa es sntoma del Aparato Digestivo, pero con frecuencia se presenta tambin como anormalidad de otros aparatos o sistemas. As, puede existir diarrea en las siguientes condiciones:

Nios con infeccin urinaria. Hipertiroidismo. Fiebre de cualquier naturaleza. Cirrosis heptica. Alergias alimenticias.

En el Interrogatorio, habr que hacer una amplia investigacin semiolgica del sntoma, determinando lo siguiente:

~ Tiempo de evolucin. ~ Nmero de evacuaciones en 24 horas. ~ Aspecto de las mismas, ya sean lquidas, grumosas o pastosas. ~ Color: pardas, negruzcas, grisceas, amarillas, verdes o rojizas. ~ Olor: su; gner;s, putrefactas, fermentativas, etc. ~ Cantidad de cada evacuacin: escasa, moderada, abundante. ~ Otros datos acompaantes como la presencia de moco, pus, sangre, dolor abdominal,

fiebre, afectacin del estado general, deshidratacin, etc.

La determinacin de las caractersticas anteriores nos gua a posibilidades diagnsticas valiosas, que no vamos a detallar en esta oportunidad, por no corresponder a la naturaleza de este texto. Las causas que suelen provocarle, pueden agruparse de la siguiente forma:

1. Infecciosas: Bacterianas, virales. 2. Parasitarias: Amebiana, Giardiasis, Helmintiasis. 3. Deficiencias enzimticas: Disacaridasas. 4. Intolerancias: Sprue tropical 5. Intoxicaciones: Toxinas bacterianas, Clera, Hongos. 6. Insuficiencia circulatoria: Pileflebitis, Cirrosis. 7. Deficiencias proticas: Desnutricin. 8. Alrgicas: a alimentos o protenas de la leche de vaca. 9. Generales: fiebre de diversa etiologa, Neumona,

Hipertiroidismo, Infeccin urinaria y otras.


DISENTERA

Es la presencia de moco y / o sangre en las evacuaciones, las cuales pueden o no, tener aspecto diarreico. La cantidad de moco es variable, desde una pequea cantidad mezclada con la materia fecal, hasta material eminentemente mucoso. La sangre puede ser de unas pocas gotas que por lo general se eliminan sobre la materia fecal, hasta sangre rutilante que se mezcla uniformemente. Se trata de una manifestacin de procesos inflamatorios o neoplsicos al nivel del Intestino Grueso, frecuente en la Amebiasis Intestinal, Colitis Ulcerativa Crnica, Poliposis Intestinal, Diverticulosis, Cncer del Colon, etc.

DISFAGIA

Se refiere a la dificultad para la deglucin, que puede o no acompaarse de dolor al mismo tiempo. Al principio se presenta cuando se ingieren alimentos slidos y despus la dificultad es inclusive con los lquidos. Las causas pueden encontrarse al nivel de la boca o del esfago y ms raras en el estmago. Pueden provocar este sntoma, los problemas siguientes:

y Estomatitis herptica y Amigdalitis aguda y Glositis de cualquier causa y Cncer del esfago y Divertculo esofgico y Tumores del mediastino y Absceso retrofarngeo y Otras causas que en forma mecnica disminuyen la luz del es

fago, desde dentro (intrnseca) o desde afuera (extrnseca).

DOLOR ABDOMINAL

Como sntoma, es un valioso auxiliar del clnico para alcanzar el diagnstico. Sus caractersticas se deben determinar con el Interrogatorio, abarcando lo siguiente:

Aparicin (Tiempo de evolucin). Localizacin. Intensidad. Carcter. Irradiacin. Alivio (Maniobras o posiciones que lo alivian o lo aumentan, etc.)

Estas caractersticas se pueden recordar en el momento del interrogatorio, si se toma en cuenta la inicial de cada una de ellas que en conjunto forma la palabra A L I CIA. Es necesario indagar acerca de si el dolor es: Sordo, Retortijn, Clico, "Exquisito", Lancinante, Terebrante o Fulgurante, porque este dato orienta hacia el rgano o regin del abdomen que est siendo afectada y a veces hasta la causa del mismo.

Debe obtenerse informacin sobre la irradiacin del mismo, por la orientacin que brinda acerca del rgano o regin enferma. Por ejemplo, el dolor de la Pancreatitis Aguda se irradia hacia ambos lados del abdomen superior en forma de cinturn. En la Colecistitis Aguda el dolor se hace patente desde la derecha del abdomen hacia la regin dorsal del lado correspondiente y a veces por detrs del hombro. El dolor ocasionado por clculos renales (Litiasis Renal) se irradia desde la regin lumbar, hacia un lado del abdomen y desciende hasta los genitales externos.

Del dolor se investiga tambin, las condiciones que lo alivian o exacerban, ya que son datos que ayudan en el diagnstico. El dolor abdominal puede presentarse por diversas condiciones patolgicas entre las cuales estn los mecanismos fisiopatolgicos que se definen a continuacin:


Abdomen

Ombligo

Referencias

Irritacin de las mucosas de rganos huecos como en los casos de Enteritis, Enterocolitis, Apendicitis, Colecistitis y otras.

Distensin de la cpsula de rganos macizos como por ejemplo: Hepatitis, Absceso heptico de cualquier etiologa. Bazo aumentado de tamao con distensin de la cpsula. Rin con pielonefritis, hemorragia en la cpsula suprarrenal, etc.

Irritacin peritoneal por procesos infecciosos como las Peritonitis por diversos agentes bacterianos, sangre libre en la cavidad peritoneal por hemorragia interna de diversa etiologa.

Irritacin qumica en caso de perforacin de la vescula biliar, del estmago o intestino. Presencia de cuerpos extraos irritando el peritoneo. Procesos que destruyen tejidos de rganos del abdomen, por ejemplo, lo que ocurre en la lcera Pptica ,

Pancreatitis, lceras intestinales por fiebre Tifoidea, Tuberculosis, etc. Afeccin directa de las races nerviosas por procesos patolgicos, como el cncer del estmago, pncreas,

vescula, hgado, etc.

DOLOR BUCAL

Puede adoptar diferentes caractersticas dependiendo de la causa. As, el originado en una pieza dentaria, generalmente se describe con carcter terebrante. En las ulceraciones por el virus Herpes simple (Estomatitis herptica), es referido como urente o quemante, intenso, que dificulta la deglucin incluso hasta de la propia saliva, o sea acompaado de disfagia.

Tambin lo causan otras lesiones como la Candidiasis oral, Amigdalitis Aguda, Cncer del labio, de la lengua y otras patologas. Incluso el dolor se manifiesta en afecciones poco frecuentes como la Rabia, en la que se produce dolor al nivel de la faringe, por espasmo sostenido de los msculos de esa regin, que se acenta cuando se intenta deglutir, o en el caso del Ttanos, por la contractura de los msculos masticadores en los maxilares y piezas dentales.

En otras ocasiones, como en la Neuralgia del nervio Glosofarngeo, provocado hasta por un simple bostezo, se produce contractura sostenida de los msculos del piso de la boca y de la deglucin, pudiendo originar el sntoma. Las lesiones traumticas como mordeduras de la mucosa, tambin lo pueden producir.

ENTERORRAGIA

Es la expulsin de sangre de color rojo brillante, a travs del Recto, que se deriva de hemorragias en el intestino Grueso o las porciones bajas del intestino Delgado. Se origina tambin en las porciones altas del tubo digestivo, cuyo trnsito ha sido acelerado sin dar tiempo a que la sangre sea modificada. Mezclada con moco o materias fecales, la sangre puede hacerse visible de manera copiosa o bien tan discreta, que impide su observacin por el simple examen ocular (sangre oculta), debiendo utilizarse un anlisis de Laboratorio para evidenciarla.


Pueden producir este problema las afecciones del Colon y Recto, de diversa ndole: Colitis Amebiana o Bacilar, Plipos, Cncer, Colitis Ulcerativa, Hemorroides, Fiebre Tifoidea, Tuberculosis Intestinal, Invaginacin Intestinal, Diverticulosis y otras.

ERUCTOS

Se denomina as a la expulsin de gas a travs de la boca, proveniente del estmago o esfago, con generacin de sonidos caractersticos. Es Sntoma - Signo de escasa importancia clnica, porque suele producirse a voluntad, excepto cuando es frecuente o cuando la exhalacin es ftida, que puede ser debida a obstruccin del Ploro con produccin de fermentaciones y putrefacciones.

ESTREIMIENTO Es la dificultad para evacuar el intestino. Se evala ya sea por el tiempo que transcurre entre una

deposicin y la siguiente, que puede ser de 3 a 5 das, hasta 8, o bien por la presencia de heces muy deshidratadas y duras que hacen tormentosa la expulsin de la materia fecal. Las causas del Estreimiento son variadas: poca ingesta de lquidos, dietas de poco residuo, lactancia con leche de vaca en los nios pequeos, cncer del Recto, enfermedad de Hirschprung, estrecheces del Colon, diverticulitis, lceras o fisuras anales, hemorroides, obstruccin intestinal, apendicitis aguda, hipotiroidismo y algunas otras ms.

HALITOSIS

Es el mal aliento ftido o desagradable. Puede deberse a caries dentales, amigdalitis aguda, estomatitis ulcerosa y gangrenosa, tumores bucales, etc., o bien al exceso de putrefacciones intestinales cuyos gases despus de disolverse en la sangre, son expulsados por los pulmones hacia el exterior. Se puede producir tambin por abscesos pulmonares, en la uremia o en el Coma diabtico, que produce un aliento urinoso amoniacal o con olor a manzana respectivamente.

Con mucha frecuencia no lo percibe la persona que tiene halitosis, por lo que pocas veces constituye un motivo de consulta, y slo es apreciado por el clnico al momento de examinar al paciente por cualquier otra razn, o por los familiares cercanos con oportunidad de apreciar el sntoma.

HEMATEMESIS

Constituye una emergencia mdica frecuente y es un sntoma-signo en el cual existe expulsin de sangre por la boca, que se origina en las partes altas del Aparato Digestivo. Es necesario aclarar que en los casos en que se produce hemorragia en otras partes, como nariz o encas, se deglute y luego existe expulsin por la boca, no se considera Hematemesis sino slo un vmito, de la sangre deglutida.

Esta alteracin puede ser consecutiva a laceraciones de la mucosa esofgica, cncer ulcerado o vrices sangrantes del esfago, gastritis aguda o hemorrgica, lcera pptica, cncer gstrico, duodenitis aguda o bien sntoma de irregularidad en la sangre como leucemia, prpura trombocitopnica, hemofilia, etc.

La expulsin puede ser de sangre fluida o con cogulos, con restos de alimentos o mezclada con el jugo gstrico del estmago. Es conveniente diferenciarla de otro sangrado que se origina en los tejidos broncopulmonares, que se expulsa tambin por la boca, pero acompaada de tos y que se le conoce como Hemoptisis. En este caso, la sangre es de color ms brillante, mientras en la Hematemesis, la sangre es oscura. Al interrogar al(la) paciente, se trata de precisar los siguientes puntos:

Si la expulsin de sangre se acompaa de nusea o de tos.

Si existen restos de alimentos o espuma.

Si el color de la sangre expulsada es oscuro o rojo brillante.


MELENA

Se habla de este sntoma - signo, cuando a travs del ano se expulsa material ftido, color negro o similar al petrleo o alquitrn, derivado de hemorragia en las partes altas del tubo digestivo. La sangre se vierte a la luz del intestino, siendo modificada y digerida, por la accin de diversas enzimas y fermentos del estmago, duodeno e intestinos, por lo que se elimina con color negrusco y aspecto de petrleo.

Este concepto tampoco es absoluto, pues una hemorragia que se origina en el Colon, por ejemplo, puede ser retenida el tiempo suficiente como para que la sangre se modifique y adquiera el aspecto ya descrito. Por otro lado, puede presentarse despus de una Hematemesis, derivada de vrices esofgicas, gastritis, lcera pptica, cncer del esfago o del estmago, y tambin por trastornos hepticos o hematolgicos como deficiencia de Vitamina K, prpura, leucemias, hemofilia o bien por obstruccin de vasos Mesentricos, de la vena Esplnica o la vena Porta.

Es necesario diferenciarla de las heces negruzcas que se originan por la ingesta de algunos medicamentos, en cuya composicin interviene el carbn, bismuto, hierro o ratania, o bien con heces que contienen exceso de bilis o las deposiciones de la dispepsia de putrefaccin, que hacen posible la confusin con una melena.

METEORISMO

Se trata del aumento exagerado de gas en las asas intestinales a tal punto que distiende el abdomen, originando, al percutirlo, un ruido timpnico semejante al de un tambor. El malestar puede deberse a:

Aumento de los procesos de fermentacin y putrefaccin intestinales. Poco movimiento del intestino dificultando el trnsito de los gases hacia el recto (I/eo adinmico).

Obstrucciones del intestino, de diversa etiologa (I/eo mecnico) Deficiencias del ion Potasio, por lo que la fibra muscular del intestino no se contrae.

PIROSIS

EI(la) paciente percibe una sensacin de llenura e incomodidad por el ajuste de la ropa, sintiendo alivio pasajero cada vez que logra expulsar gases por el recto. En los nios es un hallazgo frecuente y fcil de detectar.

Es la sensacin de ardor que partiendo del estmago, asciende por el esfago hasta la faringe. Algunos pacientes la describen como una sensacin de quemadura por detrs del esternn, que tarda algunos segundos para volver a presentarse posteriormente, de manera intermitente y repetitiva muy molesta.

El alto contenido de cido clorhdrico del jugo gstrico, as como la presencia de ondas antiperistlticas del duodeno, estmago o esfago, intervienen en su produccin. Se presenta en casos de Esofagitis Pptica, Gastritis Hipertrfica y menos comn en el cncer del estmago o en la Gastritis atrfica.

PRURITO ANAL

Es la picazn en el ano y regiones vecinas. La intensidad es variable y sus causas son mltiples, como irritaciones, hemorroides, flujos vaginales que se escurren a la regin, oxiuriasis, etc. Se puede producir tambin por la acidez de las heces en las dispepsias fermentativas o bien por Candidiasis en pacientes diabticos y nios con desnutricin.


PSIALORREA

Es la salida involuntaria de saliva, en forma casi continua, generalmente escurrindose a travs de las comisuras labiales. A veces se acompaa de disfagia y / o dolor bucal y puede originarse por procesos inflamatorios de la buco-faringe como Amigdalitis aguda, Estomatitis y Faringitis o bien por procesos que obstruyen la luz del tubo digestivo como la atresia esofgica, estrechez del esfago consecutiva a quemaduras qumicas, tumores esofgicos, divertculos o cualquier masa en el mediastino, que comprima desde afuera la luz del esfago.

PUJO

Se le da este nombre a la sensacin de tener que hacer imperiosamente una fuerza, que aumenta la presin intra-abdominal, para poder evacuar el contenido de la ampolla rectal. Puede deberse a una irritacin o inflamacin de la mucosa rectal o del colon sigmoideo, tal como ocurre en casos de colitis amebiana, cncer del recto o del colon, poliposis mltiple, colitis ulcerativa, divertculos del colon y otras causas, o en asociacin con estreimiento.

SED

Sensacin que impulsa a ingerir lquidos, particularmente agua. La exageracin de este sntoma se le llama Polidipsia. Se presenta por prdidas exageradas de lquidos orgnicos como aquellas que se producen por diarreas, vmitos, sudoracin profusa, hemorragias externas o internas masivas.

Se debe tambin a la accin osmtica de la glucosa en sangre como ocurre en pacientes diabticos o por lesin del lbulo posterior de la Hipfisis que determina insuficiencia de la hormona Antidiurtica, as como prdida excesiva de lquidos a travs de los riones (Diabetes inspida). Una perversin de la sed se conoce como Dipsomana, o sea el deseo imperioso y morboso de ingerir lquidos, embriagantes o no.

TENESMO

Sntoma difcil de evaluar porque implica la sensacin de querer seguir evacuando el intestino, an cuando la ampolla rectal ya est totalmente vaca. El clnico al interrogar puede formular la pregunta siguiente: Se queda sentado en el bao mucho rato, despus de haber evacuado? El tenesmo se debe a la produccin de ondas peristlticas generadas en el colon sigmoideo, o regiones vecinas, o por la presencia de procesos inflamatorios como la colitis ulcerativa, amebiasis, diverticulitis, poliposis o cncer del colon sigmoideo.

VMITO Es la expulsin violenta e involuntaria del contenido gstrico hacia el exterior precedido o no de nuseas.

Al nivel digestivo las causas que lo originan son mltiples, desde afecciones en boca y faringe, hasta procesos patolgicos del colon sigmoideo y del recto. La irritacin de las mucosas, distensin de la cpsula del hgado, rin y pncreas, procesos obstructivos del tubo digestivo, irritaciones del peritoneo, etc., son capaces de desencadenar el sntoma.

En forma adicional, es necesario considerar otras causas, como inflamacin de las Meninges, de la corteza cerebral, del bulbo raqudeo, procesos que aumentan la presin intracraneana (tumores, hemofilia, hemorragias, abscesos, fracturas, etc). Intoxicaciones endgenas como Acidosis, Uremia, procesos infecciosos o bien intoxicaciones exgenas por ipecacuana, trtaro emtico, intolerancias alimenticias y por medicamentos.

Otros orgenes del vmito son las afecciones del odo interno, el vrtigo de Menire, excitaciones del Laberinto por el movimiento, o bien originadas en el rin como Litiasis renal o Pielonefritis. Puede generarse tambin en el infarto del Miocardio, Insuficiencia Cardiaca, tos de la tuberculosis, de procesos asmticos, o Tos Ferina, embarazo y afecciones plvicas. Al interrogar sobre este sntoma, debe tratarse de determinar lo siguiente:


Caractersticas del vmito (volumen, color, aspecto, sabor, etc)

Frecuencia.

Horario (en el embarazo, el alcoholismo y afecciones de la vescula biliar, suele ser matutino).

Pre-prandial (sugiere obstruccin del ploro).

Post-prandial (insina lcera pptica o cncer gstrico).

Volumen eliminado.

Este material puede contener residuos de alimentos, ser de carcter purulento, estar teido de bilis, ser parte del contenido intestinal con olor fecaloideo o bien francamente sanguinolento.

EXAMEN DEL ABDOMEN.

Se trata de una cavidad cerrada en la que se encuentran alojados mltiples rganos, lo cual hace valiosa toda la informacin obtenida al examinar esta regin en forma adecuada. Se requiere que la persona se coloque acostada en decbito supino, cmoda, totalmente relajada, con la cabeza apoyada en una almohada y en ocasiones sin ella, y las extremidades superiores a los lados del cuerpo.

La camilla, de preferencia a 80 cm de alto, ubicada en un sitio con buena iluminacin, preferible con luz natural, a una temperatura agradable y que no est cerca de las paredes, para poder permitir la movilizacin del examinador, a los lados de la misma. EI(la) paciente se cubre con una sbana y al momento del examen se descubrir el abdomen, manteniendo las dems regiones cubiertas, precaucin que no debe olvidarse, particularmente con pacientes del sexo femenino. El examinador se colocar al 'lado derecho y slo para algunas maniobras, se trasladar a los pies o al lado izquierdo del(la) paciente. En ocasiones se hace indispensable solicitar al(la) examinado(a), colocarse de pie, en decbito lateral y en casos muy particulares, en posicin genupectoral, o sea sobre las manos y rodillas.

Dado que en la evaluacin se hace mucho uso del sentido de la vista y del tacto, el instrumental necesario est reducido a una lmpara de mano, el estetoscopio y una cinta mtrica. Los mtodos clnicos disponibles para el examen del abdomen son: Inspeccin, Palpacin, Percusin, Auscultacin y Medicin. En casos especiales, sobre todo para recin nacidos y nios pequeos se recurre a la Transiluminacin y en otras ocasiones al Tacto Rectal.

Para efectuar una descripcin adecuada de los hallazgos, se acostumbra dividir el abdomen de manera "imaginaria", en regiones, limitadas por lneas tambin supuestas. Esta divisin se realiza de dos maneras y es conveniente que el clnico se familiarice con ellas, en vista de que tienen amplia difusin en los centros hospitalarios y en las descripciones de textos, revistas y publicaciones mdicas.

DIVISiN POR CUADRANTES

1. Explique el examen a su paciente. 2. Pdale que adopte el decbito supino y descubra el trax y abdomen. 3. Con un lpiz dermogrfico, trace una lnea vertical que pase por la lnea

media del cuerpo. 4. Marque una lnea horizontal al nivel del ombligo, entrecruzndola con la

lnea trazada antes. 5. Identifique los cuadrantes as delimitados. 6. Solictele que se vista. 7. Interprete la Prueba: Nominacin e identificacin de los cuadrantes en

el abdomen, para fines clnicos.


Bajo esta divisin, se reconocen las regiones o Cuadrantes siguientes:

1. Superior Derecho 2. Superior Izquierdo 3. Inferior Derecho 4. Inferior Izquierdo

DIVISiN POR REGIONES

1. Explique el examen a su paciente. 2. Pdale que adopte el decbito supino y descubra trax y abdomen. 3. Emplee un lpiz dermogrfico y trace las lneas siguientes: 4. Verticales: originadas en la parte media de las clavculas y que sobrepasen el liga

mento inguinal correspondiente. 5. Horizontales: a. Al nivel del borde inferior de ultimas costillas.

b. Uniendo ambas crestas ilacas. 6. Identifique las regiones as delimitadas. 7. Solictele que se vista. 8. Interprete la Prueba: Definir e identificar todas las regiones topogrficas en el abdomen.


De esta manera se limitan 9 regiones, o sean 3 superiores, 3 medias y 3 inferiores, de acuerdo a la fotografa que se aprecia arriba, las cuales se identifican con los nombres siguientes:

Regiones superiores: Hipocondrios Derecho e Izquierdo, y Epigastrio al centro. Regiones medias: Flancos o Vacos Derecho e Izquierdo, y el Mesogastrio al centro. Regiones inferiores: Fosas Ilacas Derecha e Izquierda, y el Hipogastrio al centro.

El conocimiento de los rganos de cada rea es importante para tener una gua sobre el sitio donde asientan los procesos patolgicos, de manera que, como un recordatorio, podemos mencionar que en cada cuadrante, se encuentran las siguientes estructuras, as:

Cuadrante Superior Derecho: - Lbulo derecho del hgado. - Vescula Biliar. - Duodeno. - Angulo Heptico del colon. - Mitad derecha del colon Transverso. - Rin y Suprarrenal derechos. - Algunas asas intestinales.

Cuadrante Superior Izquierdo: - Estmago. - Lbulo izquierdo del Hgado. - Bazo. - Angulo Esplnico del colon. - Mitad izquierda del colon Transverso. - Rin y Suprarrenal izquierdos. - Algunas asas intestinales.

Cuadrante Inferior Derecho: - Ciego y Apndice cecal. - Porcin inferior del colon Ascendente. - Urter derecho. - Mitad derecha de Vejiga y Recto. - Trompa y ovario derechos (en la mujer). - Mitad derecha del tero. - Algunas asas intestinales.

Cuadrante Inferior Izquierdo: - Mitad inferior del colon Descendente. - Colon Sigmoideo. - Urter izquierdo. - Mitad izquierda de Vejiga y Recto. - Trompa y ovario izquierdos (en la mujer). - Mitad izquierda del tero. - Algunas asas intestinales.

INSPECCiN DEL ABDOMEN Al utilizar este mtodo clnico, el examinador se coloca al lado derecho del paciente y observa el

contorno, forma, color de la piel, simetra y anormalidades del abdomen. En caso de necesidad, podr colocarse al lado izquierdo, o cerca de los pies, para tener una mejor apreciacin de todas estas caractersticas. Algunas veces las erupciones cutneas papulares finas, slo pueden apreciarse dirigiendo un haz de luz tangencial. De esta forma, tambin se detectan discretas irregularidades de la piel producidas por vasos sanguneos


prominentes, ondas peristlticas de asas intestinales, leves prominencias y asimetras discretas por masas intraabdominales.

CONTORNO

Con relacin a esta caracterstica, normalmente se habla de Abdomen Plano, cuyo perfil visto desde uno de los lados, casi coincide con una lnea recta imaginaria, denominada Lnea Xifopubiana, trazada desde el Apndice Xifoides del esternn, hasta el Pubis. En realidad, este trazo no corresponde a una lnea recta, sino ms bien se encuentra muy cerca de una "S" itlica, con una leve depresin epigstrica y una discreta prominencia en el hipogastrio.

Al evaluar el abdomen por uno de sus lados y observar que la silueta y el perfil abdominal sobrepasa esta lnea Xifopubiana, se habla entonces de un Abdomen Prominente o Distendido. Puede originarse por varias condiciones como el embarazo, obesidad, exceso de gases intestinales, lquido asctico, obstruccin intestinal, masas tumorales, quistes gigantes y algunas otras ms raras como el neumoperitoneo (gas libre en la cavidad peritoneal secundaria a perforacin intestinal), edema masivo de la pared abdominal o enfisema subcutneo. Por el contrario, si se observa el perFil, por debajo de la lnea Xifopubiana, se le llama entonces Abdomen Excavado o en Batea, que se observa con ms frecuencia en pacientes flacos, desnutridos, deshidratados, caqucticos por cncer, por tuberculosis y generalmente en todas las enfermedades crnicas que consumen al paciente, llamadas enfermedades consuntivas.

En nios pequeos y recin nacidos, que presentan entidades como la Hipertrofia Congnita del ploro, las hernias diafragmticas, atresias esofgicas o de las porciones altas del intestino delgado, puede observarse el abdomen Excavado, por la desnutricin y deshidratacin que se provoca en estas entidades clnicas.

FORMA

Vara de acuerdo a diferentes condiciones. El nio lactante, acostado en decbito supino, presenta una forma abdominal ligeramente prominente hacia los lados. Estos nios se observan "panzoncitos" an en condiciones normales. El embarazo tambin produce deformidad no slo hacia delante originando un abdomen prominente, sino tambin hacia los lados, deformidad que va cambiando conforme avanza el desarrollo del feto. El lquido

asctico en la cavidad peritoneal, ms visible con el paciente acostado, produce una deformidad que se conoce como "Abdomen en batracio". Semejante aspecto puede ser producido tambin por el edema generalizado, que infiltra la pared abdominal en forma exagerada. Adicional a los hallazgos anteriores, en el abdomen pueden observarse:

~ Movimientos respiratorios (ms acentuados en el hombre que en la mujer).

~ Latidos rtmicos de la arteria Aorta Abdominal en personas flacas y desnutridas.

~ Movimientos fetales activos, en un embarazo mayor de 5 meses.

~ Hernias de la lnea media (Epigstrica o Umbilical).

~ Hernias inguinales o incisionales (post-operatorias).

COLOR DE LA PIEL

Pueden presentarse alteraciones localizadas o generalizadas como los Nevus pigmentados de diferentes formas y tamaos, frecuentes en la pared abdominal. El Signo de Cullen que consiste en una coloracin azul o violcea en la vecindad del ombligo, que aparece en casos de hemorragia intra-abdominal. Una coloracin semejante, en el hipogastrio, se presenta en los casos de peritonitis en el recin nacido.


Los abscesos hepticos o de la pared abdominal producen una coloracin enrojecida y localizada al sitio de la lesin. Manchas melanodrmicas oscuras se observan con frecuencia en casos de Cirrosis Heptica, en la Hemocromatosis y en la Enfermedad de Addison. Tambin es posible encontrar cambios de color por procesos originados en otros sitios: Ictericia, cianosis, palidez de la anemia, petequias (pequeos puntos enrojecidos), prpura trombocitopnica, hematomas o equimosis en casos de Hemofilia y Leucemias, etc. Puede ser asiento en forma adicional, de exantemas como el Sarampin, Varicela, Rubola, Escarlatina o bien los eritemas de reacciones alrgicas, acompaadas o no de reaccin papular, rosolas de la fiebre tifoidea y otras.

SIMETRA

Normalmente no debe existir ninguna diferencia en la apariencia de la mitad derecha y la izquierda del abdomen. La zona que seala el lmite y unin de ambas mitades y del ombligo, se encuentra situada en la lnea media. Las desviaciones de estas estructuras, los contornos irregulares en uno de los lados, el perfil alterado a la derecha o a la izquierda, provocan asimetra del abdomen.

Por lo general, la asimetra se debe a masas intra-abdominales, quistes, crecimiento de rganos internos. El cncer del estmago, del colon, las metstasis en el hgado, la carcinomatosis peritoneal, quistes del mesenterio o del ovario, pseudoquistes del pncreas, hidronefrosis, abscesos hepticos, hernias inguinales, epigstricas o incisionales, crecimiento del bazo (Esplenomegalia) o del hgado (Hepatomegalia), suelen provocar diferentes tipos de asimetra.

OTRAS ANORMALIDADES.

Es posible detectar otras caractersticas a travs de la Inspeccin. Las cicatrices antiguas o recientes, traumticas o quirrgicas, queloides o atrficas, regulares o irregulares, nos aclaran los Antecedentes Personales. El aparecimiento de circulacin venosa complementaria en la pared 'abdominal, cuya mxima expresin es la llamada "Cabeza de medusa", alrededor del ombligo, sugiere bloqueo de la circulacin sangunea del hgado, en casos de Cirrosis, Trombosis de la vena Porta, Pileflebitis o masas que comprimen dicha vena.

Otras veces, el sistema que se obstruye es el de las Venas Cavas, Superior o Inferior, en cuyo caso se establecen otras vas que generan la llamada circulacin complementaria. En pacientes delgados(as) o con poco tejido adiposo, es posible observar el movimiento peristltico de las asas intestinales, de izquierda a derecha, en presencia de obstruccin intestinal o procesos inflamatorios como las Gastroenteritis Agudas. Suele observarse tambin en la Hipertrofia del ploro, condicin poco frecuente en los recin nacidos y lactantes.

Es comn el hallazgo de las llamadas Estras atrficas, causadas por ruptura de las fibras elsticas de la dermis. Rosadas al principio y de color blanco nacarado despus, al nivel de los flancos y las fosas ilacas, son producidas por obesidad, embarazos, lquido asctico o Sindrome de Cushing. El borramiento del ombligo, o aun la presencia de una hernia en ese sitio, es frecuente durante el embarazo, cirrosis heptica acompaada de ascitis, hipotiroidismo, sndrome de Down y algunas otras entidades.

Es necesario observar la distribucin del vello pubiano que determina si corresponde al sexo de la persona. En los hombres adopta la forma de rombo, distribuyndose a los lados de la lnea media y llegando desde el pubis al ombligo, mientras que en la mujer, el vello pubiano presenta configuracin triangular, con base superior a escasos centmetros encima del pubis. La distribucin inversa indica alteraciones hormonales de las gnadas, como el caso de testculo feminizante o de ovario masculinizante, o alteraciones cromosmicas como el Sndrome de Klinefelter o los hombres con Cromosomas Sexuales XX. El aparecimiento prematuro de las caractersticas sexuales secundarias, se conoce como Pubertad precoz; se acompaa de otros signos sexuales secundarios en la etapa de la niez, como el crecimiento de las glndulas mamarias en la mujer y de genitales externos en el varn, presencia de vello pubiano, vello axilar, conducta sexual especfica en cada sexo.

LuisResaltado

LuisResaltado

LuisResaltado


En resumen, durante la Inspeccin del abdomen, proceda de la siguiente forma:

1. Explique el examen a su paciente. 2. Pdale que adopte el decbito dorsal y que descubra el trax y abdomen. Sintese a su

lado derecho. 3. Examine en la piel, el color, aspecto, pilificacin, presencia de asimetras, prominencias

o cicatrices y situacin del ombligo. 4. Determine la forma, simetra y volumen del abdomen. 5. Note la movilidad de la regin durante la respiracin. 6. Advierta la presencia de peristaltismo intestinal o pulsaciones arteriales que sean visi

bles. 7. Solicite que trate de sentarse, sin ayuda de las manos y repita la observacin en ese

preciso momento. Observe prominencias. 8. En presencia de lesiones, describa: localizacin, tamao y configuracin. 9. Solicite que se vista. 10. Interprete la Prueba: Determinar todos los datos que se pueden obtener con la inspec

cin del abdomen.

PALPACiN DEL ABDOMEN Es el mtodo en el cual no se espera que dos clnicos sigan el mismo orden o sistema idntico, dado

que, cada uno de ellos seguir su propio proceder y mtodo, en el examen del abdomen. Sea cual sea, es necesario no olvidar ningn detalle y obtener la mayor cantidad de datos durante la exploracin. Algunas normas generales previas a la prctica del examen por Palpacin del abdomen, comprenden lo siguiente:

~ Las manos del examinador deben estar tibias. Para alcanzar temperatura agradable, deben frotarse entre s y evitar que el fro produzca contracturas de la pared abdominal. ~ Los codos del examinador deben permanecer ms altos que el rea a examinar, de ma

nera que el brazo y el antebrazo formen un ngulo obtuso. ~ Procurar que la tranquilidad y relajacin del examinado sean adecuadas y suficientes,

para obtener la mejor colaboracin, sobre todo en personas que son quisquillosas.


PALPACiN UNIMANUAL Algunos procedimientos generales que pueden utilizarse para la Palpacin Unimanual del abdomen y

obtener mejor apreciacin de datos, son los siguientes:

Colocar la superficie palmar de la mano (incluyendo los dedos) en forma directa o ligeramente oblicua, sobre el rea a examinar.

Percibir con los 4 ltimos dedos, que permanecen unidos y ligeramente flexionados. Ejercer slo la presin suficiente para apreciar el dato que se busca.

Realizar 3 4 movimientos circulares sobre el rea a examinar, previo el desplazamiento a otro sitio. Despegar la mano que palpa, antes de evaluar otra parte del abdomen. Colocar la mano en posicin paralela al eje mayor de la regin.

Principiar el examen en un sitio distante al lugar referido como rea de dolor. Seguir un orden Palpatorio, en el sentido de las agujas del reloj, para no omitir el examen de los cuatro cuadrantes.

Especficamente, al explorar el abdomen mediante la Palpacin, proceda de la siguiente manera:

EXAMEN DEL ABDOMEN POR PALPACiN

1. Explique el examen a su paciente. 2. Pdale que adopte el decbito dorsal, con la cabeza ligeramente elevada y las ro

dillas en semiflexin. 3. Solictele que se descubra el abdomen y respire en forma supeicial. Colquese

a la derecha. 4. Site la palma de la mano con los dedos juntos en ligera flexin, paralela al eje

mayor de la regin. 5. Palpe en forma supeiciallos cuadrantes abdominales, con 3 4 presiones por

sitio y movimientos circulares. 6. Aprecie la resistencia de la pared abdominal. 7. Solicite la ejecucin de inspiraciones enrgicas y profundice la palpacin

abdominal en dichos momentos. 8. Si descubre aumento en el tamao de los rganos, anote la forma, volumen,

sensibilidad, consistencia y movilidad. 9. Solictele que se vista.

10. Interprete la Prueba: Determinacin del estado de los rganos intraabdominales, con sus caractersticas, mediante la Palpacin de los diferentes cuadrantes.

La Palpacin Unimanual es un mtodo que permite obtener mucha informacin acerca del estado anatomopatolgico de los diferentes rganos que en el abdomen, son accesibles al mtodo. Debe limitarse la presin ejercida sobre cada regin para no provocar incomodidades al(la) paciente. Por anticipado, se asume que los conocimientos de la Anatoma Topogrfica del abdomen son suficientes, como para que el(la) estudiante vaya imaginando la situacin y el tamao de cada uno de los rganos, cuando se estn palpando los cuadrantes o las regiones abdominales.


Palpacin Unimanual. Pasos del 4 al 6 PALPACiN BIMANUAL

Para apreciar otras caractersticas de regiones u rganos profundos, es conveniente aumentar la presin sobre el lugar que se va a examinar. En ocasiones el clnico coloca una mano sobre la otra, para vencer con gentileza, la resistencia de un abdomen distendido, contracturado quisquilloso.

Otra manera de utilizarse la Palpacin Bimanual , suele ser apoyando el borde cubital o la parte palmar de una mano en uno de los lados, con la que se ejerce presin y contencin, mientras la otra mano percibe las propiedades de rganos o masas que se localizan entre ellas. La palpacin Bimanual es til tambin cuando se desee detectar crecimiento de riones o masas retroperitoneales . En este caso, se coloca una mano en la regin lumbar ("mano posterior") y otra en el abdomen ("mano anterior") como intentando el contacto de ambas manos. Esta tcnica se ampla y se explica con ms detalle, en el Examen Renal.

Al poner en juego la Palpacin Bimanual, proceda de la siguiente manera:

1. Explique el examen a su paciente. 2. Pida que adopte el decbito dorsal, con la cabeza ligeramente elevada y las rodi

llas en semiflexin. 3. Solictele que descubra el abdomen y ejecute inspiraciones profundas. Colquese

a su lado derecho. 4. Site una mano sobre la otra y examine, con el movimiento simultneo de ambas. 5. Palpe cada cuadrante, en forma profunda y uniforme, aprovechando el acto ins

piratorio del(la) paciente.

6. Coloque una mano en la regin lumbar y realice movimientos con sus dedos;

perciba estos movimientos con la otra mano situada en el abdomen.

7. Si descubre aumento en el tamao de los rganos, anote forma, volumen, sensibi

bilidad, consistencia y movilidad. 8. Solictele que se vista. 9. Interprete la Prueba: Apreciacin de otras caractersticas de los rganos profun

dos del abdomen, mediante el uso de ambas manos.

LuisResaltado


Palpacin Bimanual. Paso 4. Palpacin Bimanual. Paso 6.

CUADRANTE SUPERIOR DERECHO

PALPACiN DEL HGADO. Esta glndula puede ser el asiento de mltiples procesos patolgicos o enfermedades de otros sitios, por

lo que sus cambios anatmicos tienen importancia capital y es esta tcnica la que ms datos aporta en la exploracin. Es posible percibir su regularidad, contorno, aumento de volumen, aumento de sensibilidad, superficie que contacta con la pared abdominal, presencia de masas y otras caractersticas que debern ser descritas en forma minuciosa, con la utilizacin de los mtodos uni o bimanual. En el examen Unimanual del hgado, proceda de la siguiente manera:

1. Explquele el examen a su paciente. 2. Pdale que se coloque en decbito dorsal, con la cabeza ligeramente elevada y las

rodillas en semiflexin. 3. Solictele que descubra el abdomen y respire superficialmente. Entibie sus manos

y colquese a la derecha del (la) paciente. 4. Site la palma de la mano con los dedos juntos en direccin a la cabeza, en ligera

flexin, en el lado derecho del ombligo. 5. Palpe desde este nivel con 3 a 4 presiones por sitio y avance al encuentro del

borde heptico, dirigindose hacia arriba.

6. Contine la palpacin mientras el (la) paciente realiza inspiraciones profundas. 7. Si descubre aumento del rgano, mida la distancia entre el reborde costal y el borde

heptico, al nivel de la lnea medio clavicular. 8. Solicite que se vista. 9. Interprete la Prueba: Determinacin de las caractersticas del hgado, aumento de

volumen, de sensibilidad, de la superficie, por el mtodo de Palpacin Unimanual.


Palpacin del higado. Paso 4.

Esta evaluacin tambin puede realizarse colocando la mano diestra debajo del -reborde costal derecho. Se le pide al(la) paciente que respire con profundidad, mientras la mano se coloca en varios puntos. Con esta accin se consigue que la vscera descienda y entonces se percibe el deslizamiento del borde anterior del hgado bajo el pulpejo de los dedos.

En la Palpacin Bimanual del hgado, se utiliza el llamado "Mtodo del Enganche", con dos variantes :

A: Con las manos en movimiento:

1. Explique el examen a su paciente. 2. Pdale que se coloque en decbito dorsal, con la cabeza ligeramente elevada y las ro

dillas en semiflexin. 3. Solictele que descubra el abdomen y respire superficialmente. Colquese junto al

hombro derecho del paciente. Entibie sus manos 4. Junte sus manos, con los dedos flexionados en forma de gancho y colquelos a partir

de la fosa ilaca derecha. 5. Presione y deslice lentamente sus manos, hacia el reborde costal esperando que el

borde heptico, se "enganche" en los dedos del examinador 6. Si descubre aumento del rgano, mida la distancia entre el reborde costal y el borde

heptico, en la lnea medio clavicular. 7. Solictele que se vista. 8. Interprete la Prueba: Determinacin de las caractersticas del hgado, buscando aumen

tos de tamao, de consistencia, de sensibilidad, por medio del mtodo bimanual del "enganche".

LuisResaltado


Palcin Bimanual. Paso 3. Mtodo del "enganche". Paso 4.

B: Con las manos fijas:

1. Explique el examen a su paciente. 2. Pdale que se coloque en decbito dorsal, con la cabeza ligeramente elevada y las

rodillas en semiflexin. Sitese junto al hombro derecho del(la) paciente. 3. Solicite que descubra el abdomen y que respire superficialmente. Entibie sus manos. 4. Junte sus manos con los dedos flexionados en forma de gancho, por debajo del re

borde costal derecho. 5. Presione la pared abdominal y solicite al(la) paciente que efecte inspiraciones profundas. 6. Si descubre aumento del rgano, mida la distancia entre el reborde costal y el borde

heptico, al nivel de la lnea Medio Clavicular. 7. Solictele que se vista. 8. Interprete la Prueba: Determinacin de aumentos en el volumen del hgado mediante

la Palpacin Bimanual y mtodo "del enganche".

Palpacin Bimanual. Pasos 4 y 5.


Al nivel de la lnea Medio Clavicular derecha, lo usual es encontrar que el borde anterior del hgado coincida con el reborde costal o que sobresalga escasamente uno o dos centmetros. En el epigastrio es posible que se supere esta cifra, por la situacin del ngulo costal y an ser considerado como normal. En nios es factible el hallazgo de una glndula que rebasa el reborde costal de 4 a 5 centmetros, sin que esto constituya un dato anormal.

El aumento en el tamao del rgano por arriba de estos valores, es considerado patolgico y recibe el nombre de HEPATOMEGALlA cuyo estudio constituye un captulo muy importante de la patologa clnica, ya que sus causas son numerosas y variadas. El clnico debe estar seguro del crecimiento real del hgado pues existen situaciones que desorientan y hacen pensar en un aumento de la glndula, sin que exista, como el caso de palpar metmeras del msculo Recto Anterior del Abdomen, que se encuentran contradas.

El Derrame Pleural derecho, puede descender al hgado, ponindolo ms accesible, sin que esto signifique un crecimiento verdadero. Otras situaciones son el cncer del estmago, del colon, engrosamiento del epipln y otras condiciones ms.

Algunas veces es necesario dibujar con un lpiz dermogrfico, el trayecto que sigue el borde heptico, para determinar la regularidad y direccin en el hipocondrio y epigastrio. Cualquier dato anormal debe ser registrado con sus caractersticas como tamao, forma, consistencia, sensibilidad, regularidad de la superficie, movilidad, pulsaciones, masas, y otras anormalidades detectadas.

En el Cuadrante Superior Derecho, es necesario particularizar en el examen de la vescula biliar. En situaciones normales no es palpable, excepto al distenderse por clculos que obstruyen el conducto Cstico o cualquier otra causa de naturaleza inflamatoria, caso en el cual se percibe como una pequea masa piriforme, lisa, elstica y renitente, que se desliza de los dedos que palpan.

Si se sospecha fuertemente una patologa en ella, se recurre a mtodos ms especficos sobre los que destaca el colocar al enfermo en posicin de Trendelenburg, en la cual la cabeza y los hombros se sitan ms bajos que la cadera y miembros inferiores. En esa posicin, la vescula se acerca a la pared abdominal hacindose ms accesible al examen. De todas formas, la Palpacin debe ser suave ya que estando enferma la vescula, por lo general es dolorosa y frgil. En su descripcin, el clnico deber consignar si es o no sensible a la palpacin, dato que es de gran valor pues un rgano sano no duele.

Escriba a continuacin, los pasos que sigue el clnico para practicar la Palpacin Unimanual del Abdomen:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

LuisResaltado

LuisResaltado


Escriba seguidamente, cinco consideraciones que toma en cuenta el clnico, para efectuar la Palpacin Abdominal: 1. _______________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________

5.

Observe con atencin el contorno abdominal de la fotografa a la derecha y asigne el nombre correspondiente de acuerdo a la descripcin de la pgina 295.

La Palpacin abdominal permiti al clnico obtener los contornos del hgado tal como se marcan en la fotografa a la derecha. Indique si existe normalidad o anormalidad en el tamao de esta vscera y el nombre que le asignara.


Observe la fotografa a la derecha e indique si la tcnica de Palpacin que se emplea para el examen del cuadrante superior derecho del abdomen, estara de acuerdo a las instrucciones estudiadas.

CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO

El examen de esta regin se hace principalmente para evaluar el Bazo, glndula maciza que pertenece al Sistema Reticulo-Endotelial, localizado en la parte alta y extrema izquierda del abdomen, situacin que lo coloca por debajo de la parrilla costal, detrs del estmago. Oculto por estas formaciones anatmicas, normalmente no se percibe, y nicamente se detecta cuando bajo condiciones patolgicas, aumenta ms de dos veces su tamao, por debajo de las ltimas costillas, con crecimiento que sigue una direccin hacia el ombligo, que se acompaan de otros sntomas, generales o especficos.

Sin embargo, en los nios pequeos y lactantes, es posible palpar el polo inferior del bazo, an dentro de condiciones normales, en una proporcin que segn algunos autores, alcanza hasta el 5 % de todos los nios sanos. Es posible percibirlo en los casos raros de Ptosis del bazo ("cado"), o cuando existe un derrame pleural del lado izquierdo, el cual desplaza hacia abajo al diafragma y al bazo. En estos y otros casos, se percibe el rgano sin que exista una patologa especfica. Para examinarlo, acte de la siguiente manera:

1. Explquele el examen a su paciente. 2. Pdale que se coloque en decbito dorsal, con la cabeza ligeramente elevada y las rodi

llas en semiflexin. 3. Solictele que descubra su abdomen y respire superficialmente. Sitese junto al hombro

derecho del (la) paciente y usted entibie sus manos. 4. Coloque la mano izquierda en las ltimas costillas izquierdas. 5. Palpe profundamente, con la punta de los dedos derechos, por debajo de las costillas. 6. Presione con gentileza la pared abdominal y solictele realizar inspiraciones profundas. 7. Si percibe el polo inferior del bazo, clasifique su tamao de acuerdo a la Escala de

Bayd, que se describe en la siguiente pgina. 8. Solicite que se vista. 9. Interprete la Prueba: Evaluacin del Bazo en el cuadrante superior izquierdo del abdo

men, mediante la Palpacin.

LuisResaltado

LuisResaltado


Palpacin del bazo. Pasos del 4 al 6. Si se sospecha crecimiento del bazo, puede utilizarse adems, la posicin diagonal de Schuster. En

ella el clnico se coloca al lado izquierdo y usa el procedimiento "del enganche", similar al utilizado para el examen del hgado: Dedos flexionados debajo del reborde costal del(la) examinado(a), quien ejecuta movimientos respiratorios profundos, lo cual permite la percepcin de un suave choque en la punta de los dedos, cuando el bazo se encuentra aumentado de tamao. Otra variante consiste en utilizar ambas manos, uniendo los dedos ndices, colocndolas en la mitad izquierda del abdomen y movindolas desde el ombligo hacia arriba y afuera, "saliendo al encuentro" del bazo en cada inspiracin. Aunque de poco uso, debe mencionarse la palpacin de Eppinger, en la cual, el(la) paciente se encuentra de pie y el clnico se coloca detrs con sus manos en el abdomen, en el cuadrante superior izquierdo, tratando de palpar la glndula debajo del reborde costal.

Cuando se determina el aumento de tamao del bazo, se habla entonces de ESPLENOMEGALlA. Ante esa situacin, habr que realizar la descripcin de las caractersticas como tamao, forma, movilidad, superficie, consistencia, sensibilidad, etc. Para fines de apreciaciones clnicas objetivas, es necesario utilizar la "Escala de BAYO" que toma en cuenta el reborde costal y el ombligo como puntos de referencia. As, el bazo puede encontrarse en alguno de los siguientes grados:

ESCALA DE BAYO para determinar el tamao del bazo.

Grado O: No palpable (normal). Grado 1: Palpable slo en su polo inferior.

Grado 11: El bazo no supera el punto medio de la lnea entre el reborde costal y el ombligo.

Grado 111: El bazo no supera el ombligo o la lnea media.

Grado IV: Sobrepasa el ombligo y tambin la lnea media del abdomen.

LuisResaltado

LuisResaltado


Esplenomegalia

Grado O

Grado

Grado 11

Grado 111

Grado IV

Con relacin a la forma del bazo, se menciona la irregularidad de su borde anterior y hasta el borramiento de la escotadura anatmica normal, dependiendo del proceso responsable del crecimiento de la glndula. La Fiebre Tiroidea, por ejemplo, puede producir Esplenomegalia con una vscera muy blanda, friable, frgil y dolorosa. En cambio la Cirrosis Heptica o el Paludismo Crnico, producen un bazo grande, de consistencia dura, la mayor parte de las veces indoloro.

Dada su fijacin y su contacto con el Diafragma, el bazo es muy movible en sentido vertical y particularmente en el horizontal con las maniobras del clnico. Este desplazamiento se pierde en casos de adherencias a los sitios vecinos, parlisis diafragmtica o crecimiento exagerado del rgano. Al palparse, se valora la superficie, la cual es lisa. En casos de quistes, abscesos y tumores, se palpa irregular y con abolladuras. En ocasiones el procedimiento provoca dolor, debido a la distensin de la cpsula esplnica, por el crecimiento o la presencia de procesos inflamatorios como abscesos o Periesplenitis de diversas causas.

A veces es posible detectar pulsaciones, sincrnicas con la sstole del corazn, como sucede con los aneurismas de la arteria Esplnica, en la Insuficiencia Artica Severa o la hipertrofia importante del ventrculo izquierdo. Es necesario no confundir el crecimiento del bazo, con alteraciones de otros rganos vecinos como tumores del rin izquierdo, cncer del estmago o del ngulo esplnico del colon, del pncreas o de glndulas suprarrenales y en raras ocasiones del ovario, hematomas por ruptura de aneurismas o bien acumulacin de heces endurecidas en el ngulo esplnico del colon.

En la parte profunda, el Cuadrante Superior Izquierdo es el rea donde se palpa el pncreas y el rin izquierdo, cuando estos rganos presentan estados patolgicos, ya que normalmente no se detectan con la palpacin.

CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO

En el Cuadrante Inferior Izquierdo se detecta el msculo Psoas Ilaco y el Colon Sigmoideo. En la exploracin del primero de ellos, el(la) paciente debe flexionar y elevar el muslo izquierdo para contraer el msculo Psoas Ilaco. Luego el clnico principia la palpacin cerca del ombligo y la dirige hacia la espina ilaca antero-superior izquierda, hasta notar en lo profundo, el cambio sbito de consistencia, por la contraccin de dicho msculo, relacionada con lo blando de las asas intestinales. Se palpa luego el Colon Sigmoideo apreciando la direccin y movilidad. Cuando esta maniobra es dolorosa, se habla del Signo de la "cuerda clica", hallazgo frecuente en procesos inflamatorios como los producidos por Amebiasis, Colitis Ulcerativa, Colon irritable, Poliposis, diverticulosis y otras.

En esta regin tambin es posible encontrar la vejiga distendida, un tero grvido, abscesos de la pared o bien tumores y quistes que se originan en el colon, ovario, tero, y menos frecuente del rin o de ganglios linfticos retroperitoneales.

LuisResaltado

LuisResaltado

LuisResaltado


CUADRANTE INFERIOR DERECHO.

Aqu en esta regin se encuentra el ciego, el apndice, el ovario y trompa de Falopio derechos, asas intestinales, urter, msculo Psoas ilaco derecho y otras estructuras. La evaluacin del Psoas en este lado se realiza en forma similar a la descripcin efectuada para el examen del lado izquierdo y en el caso del examen del ciego, se recurre a maniobras uni o bimanuales.

Con la palpacin unimanual, los dedos de la mano derecha se deslizan para detectar el ciego. La otra mano comprime la pared, cerca del ombligo, por intermedio del pulgar y la eminencia Tenar, a fin de vencer la resistencia y acercar el rgano que se encuentra recostado sobre la superficie sea del Ilaco. Con el mtodo bimanual, las manos se colocan con las palmas hacia abajo, en contacto los dedos ndices y el resto flexionados a manera de "garra", hacindose accesible el ciego, ms grueso que un asa de Intestino Delgado, de consistencia elstica, que con frecuencia pasa desapercibido. A veces es posible palpar el Colon Ascendente, por lo menos en su parte inferior y reparar en una vejiga distendida, un tero grvido o aumentado de tamao, etc.

SIGNOS DE LA PALPACiN ABDOMINAL En ocasiones, la patologa de un rgano da lugar a que la palpacin cuidadosa muestre al clnico, signos

tiles para determinar anticipadamente una enfermedad, orientando de manera adecuada, el diagnstico. A continuacin se har una revisin de algunos de estos signos detectables mediante la Palpacin.

SIGNO DE LA HIPERESTESIA CUTNEA. Consiste en la provocacin de dolor, por exceso de sensibilidad, al pellizcamiento gentil del sitio en

donde subyace un rgano enfermo. Se utilizan los dedos pulgar e ndice, formando con ellos, una "pinza" y entre esta "pinza", se toma un plegue de la pel del abdomen del(la) paciente y se realiza un deslizamiento alternante con los dedos. La respuesta dolorosa se debe a irritacin de terminaciones nerviosas del rgano enfermo, que al conducir el estmulo hacia la mdula espinal, se unen con la raz del segmento metamrico que inerva la piel por encima de la vscera afectada.

A veces la hipersensibilidad es tan acentuada, que incluso rozar levemente los tegumentos es suficiente para provocar el dolor o la molestia. Suele manifestarse en casos de Colecistitis, Apendicitis Aguda, Pancreatitis, Peritonitis de cualquier naturaleza y otras.

SIGNO DE MURPHY

Es til para investigar dolor en la vescula biliar, en presencia de procesos inflamatorios con o sin clculos en su interior. Este Signo se comprueba con el(la) paciente en decbito dorsal. El clnico une sus pulgares y los coloca abajo del reborde costal derecho, al nivel del borde externo del msculo Recto Anterior del Abdomen. Luego comprime este sitio y solicita al (la) paciente efectuar inspiraciones profundas, maniobras que permiten el acercamiento y luego el contacto, de la vescula biliar con los dedos del examinador. Ante los procesos inflamatorios de la vescula, el estmulo del contacto de este rgano con los dedos pulgares del clnico, provoca dolor agudo que obliga al paciente a suprimir la inspiracin a la mitad de su recorrido. Se dice entonces que el Signo de Murphy es Positivo.

SIGNO DEL TMPANO Se hace evidente cuando existe lquido asctico en la cavidad peritoneal y se sospecha aumento en el

tamao del hgado. El examinador produce movimientos de compresin breves y relativamente bruscos de la pared abdominal, en el cuadrante superior derecho, dejando que los dedos continen la presin por algunos segundos. Si el hgado est aumentado, se percibe en los dedos, un choque de retorno, provocado por el hgado que regresa a su posicin habitual, similar a la inmersin de un trozo de hielo en agua, que al soltarse vuelve a flotar. Es caracterstico de la Cirrosis Heptica, con ascitis y hepatomegalia acompaante.

LuisResaltado

LuisResaltado

LuisResaltado

Examen del abdomen 309

SIGNO DE IRRITACiN PERITONEAL Cualquier proceso que irrite el Peritoneo y ocasione reaccin inflamatoria localizada o generalizada,

recibe el nombre de Peritonitis. Las enfermedades que la producen SOI1 mltiples, pero las manifestaciones clnicas y semiolgicas son muy semejantes. Por la gravedad del proceso, el paciente suele estar acostado e inmvil porque el dolor se acenta con los movimientos. En el sitio del dolor, se ejerce una presin sostenida con tres o cuatro dedos y en un momento determinado, se suelta esta presin de manera sbita. En ese instante en que se suelta la presin, el paciente acusa un agudo e intenso dolor manifestando quejido, una mueca de sufrimiento o algn movimiento de defensa.

En casos de irritacin peritoneal generalizada, la contractura muscular se hace tan intensa, que dificulta la palpacin y se tiene la sensacin de palpar en la pared abdominal, una pieza de madera, por lo que se reconoce como "vientre en tabla", por el endurecimiento percibido. Este dato de endurecimiento abdominal tambin se denomina "Signo de BLOOMBERG".

SIGNO DE ROVSING

Se investiga particularmente en procesos inflamatorios localizados al nivel del Ciego (Tiflitis) o del Apndice Vermicular (Apendicitis aguda). El clnico ejerce presin en la fosa ilaca izquierda y el(la) paciente manifiesta dolor en la fosa ilaca derecha, ocasionado por el flujo retrgrado de gases contenidos en el Colon.

SIGNO DE LA ONDA LQUIDA

En ocasiones el clnico titubea acerca de la naturaleza de un abdomen distendido y se pregunta si existe lquido en el interior del mismo. Recurre entonces a combinar maniobras de Palp,acin y Percusin, para esclarecer esta interrogante. Para ello se coloca toda la superficie palmar de la mano en uno de los flancos abdominales, mientras que con la otra se ejecutan pequeos golpes percutorios en el flanco opuesto. La mano que percute provoca ondas de lquido que son percibidas por la otra mano, como impulsos en el sitio de Palpacin.

Ante la posibilidad de que el impulso se transmita a travs de la pared y no por intermedio de la masa lquida alojada en la cavidad abdominal, se solicita a un ayudante o al propio paciente, que coloque el borde cubital de una mano, sobre la lnea media del abdomen al nivel del ombligo, mientras el clnico realiza las maniobras antes descritas.

SIGNO DE ALVARADO

Se trata de una fina crepitacin, de pequea burbuja, similar a lo percibido en el enfisema subcutneo, que se siente durante la palpacin profunda, particularmente en el marco colnico, permitiendo al clnico formular el diagnstico probable de Amebiasis Intestinal, con o sin sntomas, al momento del examen. Puede ser cambiante, de manera que con frecuencia ya no se le vuelve a encontrar para reconfirmarlo, sino que se nota en otro sitio, o bien habr que esperar de 5 a 10 minutos para detectarlo de nuevo.

Se propone que el mecanismo de produccin es debido a la afectacin del plano submucoso del colon, por los trofozotos amebianos, que erosionan la mucosa y producen las ulceraciones tpicas en "botn de camisa". Estas lesiones se unen entre s, en el plano submucoso, en donde por la presencia de bacterias anaerbicas (formadoras de gas), se propaga el fenmeno. La palpacin desplaza las burbujas de gas y da origen a la sensacin de crepitacin.

PUNTOS ABDOMINALES Existen mltiples sitios que se investigan en la pared abdominal, relacionados con la incitacin del dolor,

que de manera gentil provocar el clnico, ante la presencia de inflamacin de los rganos subyacentes. Se provoca presin con la punta de uno o dos dedos, por lo general, el ndice y / o el Medio, en sitios determinados de la pared abdominal, de manera firme pero gentil, con lo que se provoca dolor en ese sitio. Los puntos abdominales ms conocidos en clnica, se revisan a continuacin.


PUNTO CSTICO Se localiza en el reborde costal derecho, al nivel del borde externo del msculo Recto Anterior del

Abdomen. La presencia de dolor en este sitio significa un proceso inflamatorio de la vescula biliar.

PUNTO SOLAR DE MATHIEWS Se le encuentra ligeramente a la derecha de la lnea media y sobre el trayecto de la lnea que une los

rebordes inferiores de las costillas. Corresponde a la proyeccin del Tronco Celaco y demuestra la hiperestesia del Plexo Solar, por lo que el dolor puede ser provocado por una lcera pptica activa, cncer del estmago, pancreatitis crnica y otros.

PUNTO DE Me. BURNEY Se determina su ubicacin en la fosa ilaca derecha, en el sitio donde se une el tercio externo con los dos

tercios internos de una lnea imaginaria que se traza desde el ombligo hasta la espina ilaca anterosuperior. El dolor en este lugar insina Apendicitis Aguda, Tiflitis, distensin del ciego, etc.

PUNTO DE LANZ Para localizar este punto, se traza una lnea horizontal imaginaria uniendo las dos espinas ilacas

anterosuperiores derecha e izquierda. Luego se determinan los puntos derecho e izquierdo aproximadamente al nivel de la unin del tercio medio de la lnea, con los tercios externos de dicha lnea horizontal respectivamente. Cuando la compresin del punto respectivo provoca dolor, sugiere alteraciones de las Trompas de Falopio y/o de ovarios en el lado correspondiente.

De acuerdo a las descripciones efectuadas, coloque el nombre de los puntos que se encuentran sealados en la fotografa anterior.

PERCUSiN Acto seguido de la Palpacin, se contina con el procedimiento de la Percusin, como complemento del

examen abdominal. Al realizarse, con o sin enfermedades presentes, se perciben las notas de Sonoridad, Matidez, Sub-matidez y Timpanismo que ya se mencionaron con anterioridad, en el aparato Respiratorio.

Aqu tambin se utiliza la Percusin Directa, pero se emplea con ms frecuencia la Percusin Indirecta, en la cual se usa el dedo medio de una mano como Dedo Plesmetro y el dedo medio de la otra mano, como Dedo Percutor, que con flexin moderada y movimiento de la mueca, golpea la falange media del dedo colocado sobre la piel del(la) paciente. Las maniobras deben realizarse en ambiente silencioso para escuchar la nota vibratoria de la regin percutida, pero ms que eso, el clnico debe aprender a percibirla como una vibracin de retorno, de rebote, en su dedo Plesmetro.


Los golpes deben ser gentiles, 3 4 en cada sitio, antes de pasar a otra regin y con suficiente intensidad para apreciar el dato que se espera. Debe practicarse en forma ordenada, igual que la Palpacin, inicindola en el Cuadrante Superior Izquierdo y siguiendo el orden de las agujas del reloj. De la misma manera debe prestarse atencin a las reas sensibles que sean evidenciadas y tomar en cuenta que la obesidad puede ser un obstculo para la realizacin del mtodo.

DATOS NORMALES

Mencionado con anterioridad, el Espacio semilunar de Traub, se percute en el cuadrante superior izquierdo, obtenindose una nota timpnica por la burbuja de aire que se encuentra de manera normal, en el fundus del estmago. El valor de la Percusin en la determinacin del rea esplnica es muy limitado. Incluso se piensa que el bazo no se percibe en condiciones normales, pero cuando se detecta matidez, significa que ya existe un crecimiento importante de la vscera.

En los dos cuadrantes izquierdos se obtienen notas de Sonoridad normal, que corresponden a asas del intestino cuyo contenido lo forman gases, lquidos y slidos en diversas proporciones. En ocasiones, la percusin del asa sigmoidea demuestra Submatidez o Matidez, en vista que a ese nivel el contenido intestinal es de heces slidas prximas a ser expulsadas. Con una vejiga distendida por la orina, se encuentra con frecuencia un rea de matidez en la proyeccin de dicho rgano. Lo mismo puede decirse del tero en los primeros meses del embarazo o de tumores en el colon sigmoideo

En el Cuadrante Inferior Derecho, la situacin anatmica de las asas intestinales determinar la produccin de notas sonoras, igual que en el Cuadrante homlogo del lado izquierdo. Slo la presencia de masas o tumores, producir notas de Matidez, pero no siendo as, la sonoridad predomina en esta regin.

Por ltimo, en el Cuadrante Superior Derecho se establece la nota de matidez, caracterstica del hgado. Se sigue el trayecto de la lnea Medio Clavicular: la percusin se inicia arriba en el cuarto espacio intercostal y se sigue abajo hacia el reborde costal, debiendo percibirse un cambio en la nota de Sonoridad del pulmn, hacia Matidez del hgado, y se marcar ese punto. Abajo, la percusin se principia al nivel del ombligo y se conduce hacia arriba, al mismo reborde y tambin debe encontrarse un cambio de Sonoridad o Timpanismo hacia Matidez, debindose marcar este otro punto. Entre estos dos puntos sealados debe establecerse el sonido de la Matidez Heptica, distancia que no debe exceder de 10 cm en el adulto normal. Por debajo de esta Matidez Heptica, es posible encontrar reas de Sonoridad normal, representativas de diversas asas intestinales.

DATOS ANORMALES

En diversos estados patolgicos del abdomen, es posible encontrar diferencias en mayor o menor grado, que se apartan del patrn de Percusin ya sealado. El Timpanismo de la cmara gstrica o sea el Espacio Semilunar de Traub, puede estar ms extendido por dilatacin del estmago o la superposicin de asas intestinales tambin distendidas. En casos de Esplenomegalia, se descubre con cierta facilidad la Matidez, de acuerdo al tamao alcanzado por el bazo. Lo mismo se puede decir del hgado agrandado, Hepatomegalia, cuando los valores superan los 10 cm considerados como una altura de matidez normal de la vscera.

La obstruccin intestinal, alteraciones electrolticas de diversas causas, procesos infecciosos en la mucosa intestinal o en el peritoneo, exceso de putrefacciones, fermentaciones bacterianas en el interior del intestino, y otras causas ms, provocan una dilatacin parcial o generalizada de las asas intestinales, que se traduce en Timpanismo a la percusin.

La presencia de masas, abscesos, lquido asctico, quistes y otras organomegalias, se manifiestan con reas de percusin Mate, en sitios donde normalmente se obtienen otras notas percutorias de sonoridad. En ocasiones se pierde la matidez normal del hgado por la interposicin de asas intestinales entre la pared abdominal, el Diafragma y la vscera. Otra circunstancia sucede con la presencia de gas libre en la cavidad peritoneal por perforacin gstrica o intestinal. La ausencia del sonido mate del hgado, como resultante en estos casos, recibe el nombre de Signo de Joubert.


A veces la Percusin abdominal demuestra reas de matidez alternando con reas de timpanismo. Este dato constituye el llamado "abdomen en Tablero de ajedrez" que algunos autores consideran caracterstico de los procesos de origen tuberculoso, en el peritoneo parietal y a veces visceral.

AUSCULTACIN Al practicarse la Auscultacin abdominal, rigen las mismas normas que para la auscultacin del trax, es

decir, el(la) paciente debe estar en decbito dorsal, en un ambiente silencioso; la campana del estetoscopio bien adaptada a la superficie de la piel. Evitar el frotamiento de los dedos en el diafragma del aparato, evitar la auscultacin sobre la ropa del paciente, etc. Es suficiente realizar la auscultacin en 2 3 sitios, dado que el propsito del mtodo es buscar los ruidos intestinales, los cuales se transmiten en todas direcciones, de tal modo que se escuchan en cualquier punto de la pared abdominal. En todo caso, se prefiere colocar el estetoscopio en las regiones vecinas del ombligo, que corresponden a las reas en donde se encuentran ms asas intestinales.

Slo en contadas ocasiones se detectar algn soplo vascular producido a lo largo de vasos sanguneos importantes, por aneurismas arteriales, fstulas arterio-venosas o tumores angiomatosos. Sern escasas las veces en que el procedimiento determine sonidos de crepitacin en el tejido celular subcutneo, en casos de enfisema que se haya extendido desde otras regiones, disecando las capas de la pared abdominal.

La auscultacin resulta til tambin para controlar el embarazo. A partir del cuarto mes se evalan los latidos del corazn fetal. Se perciben sonidos dbiles, a un ritmo cercano a 140 latidos por minuto. Despus del quinto mes los latidos se hacen ms intensos sin cambiar de ritmo y generalmente se encuentran en la proyeccin del hombro fetal, que se encuentra ms superficial, en el abdomen de la madre.

Se pueden detectar adems, movimientos fetales como ruidos semejantes a los que provocan los peces en el agua. La presencia de ambos, latidos cardacos y movimientos fetales, constituye un signo inequvoco de embarazo y de viabilidad del producto de dicho embarazo.

RUIDOS INTESTINALES

Tcnica til en el examen abdominal, que contempla el anlisis de las siguientes caractersticas de los ruidos que se auscultan:

Frecuencia: Normalmente se producen entre 5 y 10 ruidos por minuto y a veces ms, con una tonalidad aguda, de gorgoteo, difcil de describir pero fcil de reconocer. Quien los ausculta en pacientes normales, los puede reconocer posteriormente en todos los pacientes. Se generan en forma intermitente como ondas de sonidos variables y con relacin a las comidas. De acuerdo con lo anterior, es posible encontrarlos aumentados, disminuidos o ausentes. Pueden estar disminuidos en el Hipotiroidismo, enfermedad de Hirschprung, diverticulosis y algunas otras condiciones que generalmente se acompaan de estreimiento, con poca movilidad de las asas intestinales y presencia de heces duras y deshidratadas.

La actividad peristltica se incrementa en los procesos de Gastroenteritis aguda o en el inicio de la Obstruccin intestinal mecnica. En ambos casos, los ruidos se hacen ms frecuentes e intensos y del tono normal de gorgoteo, pasan a un tono de tintineo metlico. Suelen producirse en el momento en que el(la) paciente manifiesta crisis de dolor abdominal.

La ausencia de los ruidos deber declararse cuando despus de 5 minutos se comprueba la falta de produccin de un solo sonido. Suele indicar leo paraltico debido a irritacin peritoneal generalizada, o a deficiencia de potasio al nivel celular, o fases avanzadas de una obstruccin mecnica. Cuando el intestino se agota, suspende la actividad muscular, o sea el peristaltismo, y se distiende.

El examen del abdomen es necesario complementarlo con otros mtodos accesorios a fin de tener ms elementos de juicio para una mejor evaluacin diagnstica o teraputica. Resultan tiles, en ocasiones, los mtodos que a continuacin se describen.


TRANSI LUMINACIN De uso limitado, aportando algunos datos especialmente en nmos pequeos, recin nacidos y

prematuros. Se practica con una fuente de luz, que se coloca vecina a la piel en alguna regin del cuerpo, regin lumbar por ejemplo, y se observan a continuacin las caractersticas traslcidas de los tejidos. Se realiza n una habitacin oscura para apreciar mejor los resultados. Fuera de la edad de estos nios pequeos, el mtodo casi se ha descartado en el examen del abdomen a otras edades, porque es poco prctico y no aporta datos tiles.

MEDICiN Suele ser un mtodo clnico de utilidad en las situaciones siguientes:

../ Embarazo. Permite apreciar su progreso. Se coloca una cinta mtrica desde el borde superior del pubis y se dirige al fondo uterino en donde se seala su altura en centmetros y luego dicha cifra se transforma en semanas de embarazo, con una simple operacin aritmtica .

../ Evaluacin del dimetro Bi-crestilio (de una Espina Ilaca Anterosuperior de un lado a la otra), en lnea recta, si no lo impide el abombamiento uterino .

../ Circunferencia abdominal. Se pasa la cinta mtrica alrededor del abdomen al nivel del ombligo y se anota el

Capitulo 17 Examen Del Abdomen

Documents

Transcript of Capitulo 17 Examen Del Abdomen