CAPITULO 2: VESICULA Y VIAS BILIARES

2.1 Anatomía normal vesicular. (Dr.Martínez Alcalá - Getafe)

Para su estudio se requiere ayunas superior a 6 horas, aunque en caso de necesidad se realiza, en cualquier momento y puede repetirse cuantas veces sea necesario.

Se realiza con el paciente en decúbito supino, realizándose cortes subcostales, longitudinales y transversales, desde epigastrio hasta hipocondrio derecho.

La inspiración profunda o la maniobra de Valsalva, hacen descender el hígado, sirviéndonos de ventana acústica.

Debido a su situación variable, en ocasiones hay que estudiarla a través de los espacios intercostales, para evitar el gas del colon e incluso en pacientes muy delgados hay que buscarla en fosa iliaca derecha.

La vesícula biliar esta localizada en la confluencia de los lóbulos derecho e izquierdo. Se divide en fundus, cuerpo, infundíbulo o bolsa de Hartmann y cuello. El infundíbulo esta fijo, en conexión con la fisura mayor del hígado, y por tanto con la vena porta. Esta posición fija es útil para buscar las vesículas de peque o tamaño.

En ocasiones es conveniente realizar su estudio con el paciente de pie o sentado, para observar cambios de las imágenes en relación con la gravedad, pudiendo así diferenciar por ejemplo cálculos de pólipos.

La vesícula biliar aparece ecográficamente como una formación de contornos nítidos, libre de ecos y situada, debajo del borde hepático. Tiene una forma alargada o de pera en los cortes sagitales y redondeada en los transversales, pero puede adoptar formas muy diferentes.

Medidas de la vesícula: Las paredes son ecogénicas y finas y miden entre 2 y 3 mm. El grosor de la pared > 4 mm se considera patológico en el área de contacto entre ésta y el hígado, lugar donde debe medirse.

Si el paciente no se encuentra en ayunas, la vesícula estará contraída y sus paredes engrosadas.

Cuando la vesícula esta contraída se ven 3 capas:

EXTERNA: Ecogénica, corresponde a la serosaMEDIA: Hipoecogénica, corresponde a la muscularINTERNA: Ecogénica, corresponde a la mucosa

Aunque el tamaño de la vesícula biliar es variable, es útil la medición del diámetro transversal que normalmente no debe ser superior a 4 cm.

El diámetro longitudinal, se considera normal, hasta 9 cm, aunque tiene escaso valor.

En los casos dudosos entre vesícula biliar grande fisiológicamente e hidrops vesicular se puede repetir la exploración tras una comida grasa o una inyección de colecistoquinina, reduciéndose el tamaño si se trata de una vesícula no patológica

El cístico mide unos 3-4 cm de largo, tiene una morfología arrosariada, conteniendo unos pliegues mucosos, espirales que se denominan válvulas espirales de Heister, se ve ocasionalmente en condiciones normales y nunca debe medir más de 4 mm

2.2 Colelitiasis (Dr.Martínez Alcalá - Sevilla)

Aparecen como estructuras únicas o múltiple, hiperecoicas, libres en el interior de la vesícula biliar y generalmente con sombra sónica posterior.

Presenta una eficacia diagnostica superior al 90 % y prácticamente sin falsos positivos ( Pliegues del infundíbulo, que pueden producir sombra acústica posterior o la proximidad de un asa intestinal que se evitan con cambios de la angulación del transductor y/o de la postura del enfermo.

Los falsos negativos aparecen en cálculos muy pequeños, o cuando coexiste una colecistitis crónica escleroatrófica con una pared vesicular engrosada e irregular asociada a poca cantidad de bilis o están situados en el cístico.

No es sin embargo fácil conocer exactamente la sensibilidad ya que la confirmación se realiza con la intervención quirúrgica que por otro lado no se lleva a cabo en todos los casos

Se han descrito distintos tipos:

Cálculos son sombra sónica Parece que sólo los cálculos mayores de 3 mm dejan una sombra sónica detectable. Los bordes de la sombra suelen ser nítidos. Mediante cambios posturales podemos comprobar si se produce desplazamiento, lo que nos ayuda a separarlos de septos, del cuello de la vesícula, e incluso de cálculos en el interior del parénquima hepático.Figura 2.2.1.a Cálculos biliares con sombra sónica Figura 2.2.1.b Cálculos biliares múltiples con sombra sónica

Microlitiasis múltiple Cálculos múltiples y menores de 2 mm. Dan una imagen de un "manto" móvil con sombra sónica común, que se puede confundir con aire intestinal. Figura 2.2.1.c Microlitiasis múltiple

Cálculos con reverberación Es característica de los cálculos calcificados, incluso aunque estos no sean visibles en las Rxs. La reverberación se suele observar también en las asas

intestinales, abscesos que contienen aire y en la colecistitis enfisematosa. Figura 2.2.1.d Cálculos biliares con reverberación

Vesícula completamente ocupada de cálculos Es la imagen ecográfica de la vesícula escleroatrófica y litiásica. Aparece un foco ecogénico. Conviene movilizar al paciente tratando de ver el "signo del doble arco" : - Un semiarco ecoico convexo, que corresponde a la pared de la vesícula - Debajo una imagen anecoica, que corresponde a bilis - Y debajo otra línea paralela arqueada Ecogénica que corresponde al calculo

Debemos diferenciarlo del gas duodenal, gránulos hepáticos calcificados, fibrosis postcolecistectomía e incluso de la colecistitis enfisematosa.

Suele ser de ayuda valorar la imagen en los cortes transversales, ya que en el caso que se trate de una litiasis biliar la sombra acústica se engasta en el tejido hepático, proporcionando una imagen bastante característica y de inusual presentación en las asas intestinales con aire. Figura 2.2.1.e Cálculo biliar que ocupa prácticamente la totalidad de la luz de la vesícula biliar

Cálculos sin sombra sónica Los cálculos muy pequeños, inferiores a 2-3 mm, si no están agrupados pueden detectarse como ecos fuertes puntiformes, sin sombra sónica posterior. Con frecuencia aparecen adosados a la pared vesicular y provocan una irregularidad en la misma. Es imprescindible tratar de visualizar su desplazamiento con los cambios de posición para llegar a un diagnostico correcto, separándolos de los pólipos y los depósitos de colesterol.

Cálculos flotantes Estos cálculos no suelen dejar sombra sónica y deben explorarse en diferentes posiciones. Hay que tener en cuenta que solo flotan los de colesterol. Se ven cuando se les da previamente contraste

2.3 Barro biliar (Dr.Martínez Alcalá - Sevilla)

Aparece como ecos de baja amplitud que se depositan en las zonas declives de la vesícula, con un nivel superior horizontal y que se moviliza lentamente con los cambios de postura sin dejar sombra sónica posterior. Se deben a la existencia de microcristales de colesterol.

En ocasiones se puede ver asociado a cálculos. También aparece en pacientes con ayuno prolongado, obstrucción biliar y frecuentemente en hepatopatías evolucionadas.

En casos de duda conviene repetir la exploración a las 2 semanas.

No es posible separarlos ecográficamente de pus o sangre, aunque parece que en estos casos el patrón ecográfico es más grosero e irregular y la interfase con la bilis es irregular y menos nítida. También es difícil separarlos de las imágenes que dan los parásitos.

Cuando adoptan gran densidad pueden simular un tumor. Figura 2.3 Cálculo y barro biliar

2.5 Polipos vesiculares (Dr.Martínez Alcalá - Sevilla )

Las lesiones polipoideas de la vesícula biliar se observan entre un 5,6 - 6,9% de pacientes a los que se les realiza ecografía.

Entre las lesiones benignas están:

COLESTEROLOSIS Una o múltiples masas ecogénicas que no dejan sombra sónica posterior y están fijas en la pared de la vesícula biliar. El resto de la pared de la vesícula es normal.

ADENOMIOMATOSIS Puede ser difusa, segmentaria o focal.La luz de la vesícula esta disminuida.La pared esta engrosada, generalmente más de 5 mm. En su espesor aparecen divertículos, que corresponden a los senos de Rokitansky-Aschoff, sonolucentes o ecogénicos con sombra y reverberación.La forma segmentaria suele afectar al fundus.

PAPILOMAS Y ADENOMAS DE LA VESICULA BILIAR Los pólipos en general se ven como pequeñas imágenes ecodensas de 0,5 - 3 cm, en el interior de la vesícula, en íntimo contacto con la pared y que no se desplazan con los cambios de postura. Normalmente no producen sombra acústica posterior excepto algunos casos de gran tamaño.

Si miden menos de 1 cm, no tienen importancia, pero si son mayores de 2 cm existe riesgo de cáncer. Los papilomas aparecen como únicos o múltiples masas pediculadas de menos de 1 cm de diámetro. Presentan finas ramificaciones.

Los adenomas suelen tener una base amplia.Figura 2.5.1 Pólipo de vesícula de 0,6 cmFigura 2.5.2 Pólipo de vesícula

2.6 Colecistitis aguda (Dr.Martínez Alcalá - Sevilla)

La ecografía es la mejor técnica para su estudio.

Se valoran los siguientes hallazgos:

Engrosamiento de la pared vesicular Es secundario al edema, infiltración hemorrágica e incluso a necrosis parciales. La pared es mayor de 4 mm. y generalmente la media es de 9 mm. En colecistitis severas se puede ver la pared vesicular formada por tres capas, dos ecogénicas separadas por una hipoecoica debido al edema de pared, halo perivesicular por la existencia de edema o inflamación de la subserosa.

Líquido o colecciones líquidas perivesiculares Debidas a exudación o a la existencia de microperforaciones que permiten la salida del contenido biliar / pus. En fases iniciales se ven estos pequeños abscesos intramurales. En casos avanzados se ven como “jorobas” externas de la pared vesicular.

Material ecogénico en el interior de la vesícula Producido por barro biliar, pus o hemorragia.

Hidrops vesicular Es un estado de distensión aguda de la vesícula producido por la obstrucción inflamatoria del cuello o del cístico, en ausencia de dilatación de la vía biliar. El diámetro transverso es mayor de 5 cm.

Colelitiasis A veces enclavada en el infundíbulo.El 95% de las colecistitis se asocian a colelitiasis.

Murphy ecográfico positivo La compresión de la vesícula con el transductor desencadenará dolor.

La existencia de tres o más de estos signos se considera diagnostico de colecistitis, con una eficacia mayor del 95%.

El diagnostico diferencial hay que establecerlo con:

Hepatitis virásicas.La vesícula se ve como llena de barro biliar con paredes engrosadas, da la impresión de contener cálculos y conforme va mejorando la evolución de la hepatitis se va normalizando. Morfinómanos. Por el mismo motivo.Tumores vesiculares.Figura 2.6.1 Colecistitis aguda litiásicaFigura 2.6.2 Colecistitis aguda litiásicaFigura 2.6.3 Colecistitis aguda litiásicaFigura 2.6.4 Colecistitis aguda litiásica

COLECISTITIS ENFISEMATOSA Suele tener su origen en una infección por Clostridium y se produce, no por la litiasis sino por isquemia secundaria a oclusión aterosclerótica de la arteria cística con necrosis e infección de la pared vesicular.

Se suele observar en sujetos de edad avanzada, diabéticos y ateroscleróticos.

Ecográficamente se observa hiperecogenicidad local o difusa de la pared vesicular e incluso en el lumen.

Cuando aparece sombra sónica se ve reverberación que no se ve en la vesícula en porcelana.

3.1 Anatomía normal (Dres. Manuel Crespo y Juan de la Vega - Avilés)

Figura 3.1.a Retroperitoneo superior normal.