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CAPÍTULO 20

LESIONES DE OJOS, CARA Y CUELLO

INTRODUCCIÓN Si Usted alguna vez ha experimentado alguna lesión seria de ojos cara o cuello, puede entonces apreciar el miedo y pánico que siente un paciente asociado a alguna de estas emergencias. Además del dolor, las lesiones oculares causan dureza emocional ya que el paciente piensa en la posible perdida de la visión, y el paciente que sufre una lesión facial teme una cicatriz permanente o desfiguramiento. Un TAMP, debe estar consciente que las lesiones oculares, de cara, o cuello tienen una alta posibilidad de provocar un compromiso de la vía aérea, sangrado severo y choque. Adicionalmente, una lesión a la cara o al cuello tiende a ser asociada a lesiones de columna. Mientras cuida las de por sí algunas veces horribles o dramáticas lesiones, debe Usted mantener un alto índice de sospecha por lesión espinal y darle prioridad de cuidado a lo que comprometa la vía aérea y la circulación.

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OBJETIVOS Los objetivos numerados corresponden al curriculum nacional del Departamento de Transporte de los Estados Unidos. Los objetivos con asterisco son suplementarios.

Cognoscitivos

Enlistar las mayores estructuras anatómicas del ojo, cara y cuello.

Describir la relación entre las lesiones de ojo, cara y cuello y la protección personal y seguridad del TAMP.

Enlistar los procedimientos para la evaluación total de las lesiones de ojo, cara y cuello.

Describir los procedimientos generales de evaluación para lesiones oculares incluyendo el uso de la luz.

Enlistar las reglas básicas para el cuidado de emergencia de lesiones oculares.

Enlistar lesiones oculares comunes y específicas y describir su cuidado médico de emergencia apropiado.

Describir el cuidado de emergencia para pacientes que usan lentes de contacto.

Describir la evaluación general y lineamientos de cuidados para las lesiones faciales.

Enlistar los signos y síntomas y describir el cuidado médico de emergencia para lesiones de la cara media, maxilar superior, y maxilar inferior.

Describir el cuidado médico de emergencia para objetos incrustados en la mejilla.

Describir el cuidado médico de emergencia para lesiones de la nariz y el oído.

Enlistar signos o síntomas especiales de lesiones en el cuello.

Describir el cuidado médico de emergencia para lesiones en el cuello.

Afectivos

Reconocer y respetar los sentimientos de un paciente sufriendo una lesión ocular, de cara o cuello.

Psicomotores

Demostrar los pasos en el cuidado médico de emergencia de lesiones oculares comunes.

Demostrar los pasos en la remoción de lentes de contacto blandos y duros en pacientes con lesiones oculares.

Demostrar los pasos en el cuidado médico de emergencia de varios tipos de lesiones oculares, de cara o cuello, incluyendo el cuidado de dientes avulsionados y de vasos sanguíneos seccionados del cuello.

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ESTUDIO DE CASO

EL DESPACHADOR Unidad 201 del SME – acuda al número 400 de la calle Mill – se reporta un masculino de 22 años con dificultad para la visión y dolor ocular. Hora de salida 1345 horas.

AL ARRIBO Al llegar a la calle de acceso a la casa, un vecino los recibe: “¡Está dentro de la casa!”. Al acercarse a la puerta se observan unos cables para pasar corriente uniendo a dos autos. Debajo de la capota de uno de los autos se observa polvo blanquecino de ácido de batería esparcido sobre el motor. Una vez dentro de la casa Usted escucha a alguien gritando “Mis ojos, mis ojos, no puedo ver”. ¿Cómo procedería Usted a evaluar y tratar este paciente? Durante éste capítulo, Usted aprenderá las consideraciones especiales acerca de la evaluación y el cuidado de emergencia de pacientes con lesiones de ojos, cara y cuello. Más tarde regresaremos a este caso para aplicar los procedimientos aprendidos.

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ANATOMIA DE LOS OJOS, CARA Y CUELLO

LOS OJOS El globo del ojo es una esfera de aproximadamente una pulgada de diámetro. Está cubierto por una resistente capa externa llamada esclera (la parte expuesta de la esclera se conoce como “lo blanco del ojo”). La porción clara del ojo, la córnea, cubre el centro obscuro, la pupila, y la porción coloreada, el iris. La córnea es la ventana a través de la cual entra la luz hacia al ojo. Es extremadamente sensible y susceptible de lesionarse. Un raspón superficial o un diminuto objeto extraño pueden producir dolor extremo con enrojecimiento y flujo de lágrimas. La pupila es la abertura que se expande o contrae para permitir la entrada de más o menos cantidad de luz hacia el ojo a través de la lente (cristalino), justo detrás de la pupila. La lente enfoca la luz sobre la retina, o la parte posterior del ojo. La superficie interna de lo párpados y la porción expuesta de la esclera están revestidas de una cubierta delgada llamada conjuntiva. La conjuntiva no cubre la córnea. El interior del ojo contiene la cámara anterior (cámara frontal) la cual está llena de un líquido llamado humor acuoso. Detrás de la lente se encuentra el cuerpo vítreo lleno de un líquido gelatinoso llamado humor vítreo. Las estructuras óseas del cráneo que rodean a los ojos se llaman órbitas. Todas las estructuras de los ojos, los músculos que mantienen a los ojos en su posición y las órbitas de los ojos, son susceptibles al trauma, variando desde simples rasguños (abrasiones) e irritación hasta objetos empalados que invaden el interior del ojo o extrusiones en las cuales el ojo es jalado fuera de su órbita.

LA CARA Los huesos de la cara fueron introducidos en el capítulo 4, "El Cuerpo Humano". La cara tiene catorce huesos. Trece -- incluyendo los orbitales del ojo, los huesos nasales, los huesos cigomáticos (huesos de las mejillas), y los maxilares (los huesos del maxilar superior fusionados) -- son inmovibles. Uno, la mandíbula (maxilar inferior), se mueve en uniones de tipo bisagra. La cara está extremadamente vascularizada (contiene muchos vasos sanguíneos), y las lesiones faciales, aunque sean menores, pueden sangrar profusamente. La sangre y pedazos de hueso roto, dientes y otros tejidos pueden causar compromisos de la vía aérea cuando la cara está lesionada. Recuerde que los huesos faciales son parte del cráneo y ayudan a proteger el encéfalo. Un compromiso de las estructuras faciales (figura 35-2) puede también causar una lesión del encéfalo cerrada o abierta con una posible fuga de líquido

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cerebroespinal de la nariz u oídos. También recuerde que un mecanismo de lesión que causa trauma a la cara comúnmente también puede haber causado lesión a la columna.

EL CUELLO Los vasos sanguíneos principales y las estructuras del cuello fueron introducidas en el capítulo 4, "El Cuerpo Humano". El cuello contiene las mayores arterias (carótidas) y venas (yugulares) que llevan y sacan sangre de la cabeza. También contiene estructuras importantes de la vía aérea, incluyendo la traquea y la laringe. Las lesiones del cuello (fig.35-3) pueden ocasionar un sangrado que amenace la vida y compromiso de la vía aérea que puede ser muy difícil de controlar. El daño a las estructuras de la vía aérea por supuesto, son lesiones que amenazan la vida. El cuello posterior contiene la columna cervical, y en cualquier lesión al cuello debe asumirse que ha causado lesión de columna.

LESIONES DE OJO, CARA Y CUELLO Los ojos, cara y cuello pueden estar sujetos a una amplia variedad de lesiones. Sin embargo, estas lesiones se pueden presentar con algunos retos comunes:

Las lesiones de ojos, cara y cuello pueden tener hemorragias profusas y requerir de aislamiento de substancias corporales como precaución para el TAMP. Usted va a necesitar usar guantes desechables y posiblemente protección ocular, cubrebocas y bata.

Muchas lesiones oculares, de cara y cuello son el resultado de asaltos. Además, las lesiones de cuello pueden haber sido causadas por colgamientos accidentales o intencionales. Esté preparado para llamar a la policía y tomar todos los pasos necesarios para garantizar su propia seguridad y la de sus compañeros en la escena.

Usted puede necesitar tratar traumas emocionales al igual que trauma físico. El paciente consciente que ha sufrido trauma ocular puede temer por ceguera. Un trauma de cara incita miedo a quedar desfigurado permanentemente o marcado. Una lesión de cuello puede causar temor de un sangrado letal inmediato o atragantamiento. Estos pacientes, y sus amigos y familiares en la escena, pueden estar emocionalmente alterados o en pánico. Usted va a necesitar demostrar un comportamiento calmado y seguro para ganarse la confianza del paciente para que pueda comenzar el cuidado y tratamiento del trauma físico.

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EVALUACIÓN

OJOS, CARA Y CUELLO Los procedimientos de evaluación y consideraciones descritas aquí, se aplican en general, a las lesiones específicas de ojos, cara y cuello descritas en el resto del capítulo. Ya que el mecanismo de lesión va a guiar su tratamiento, Usted va a querer pensar en las fuerzas que actuaron detrás de la lesión tan pronto como tenga la llamada del despachador. Durante la valoración de la escena puede ser difícil obtener la información del paciente, ya que es común que él esté en un estado de dolor extremo y emocionalmente perturbado. Trate de determinar el mecanismo de lesión o la naturaleza del problema de transeúntes, amigos o familiares. Como se indicó previamente, asegúrese de protegerse Usted y sus compañeros y llame por refuerzos policiales si el mecanismo de lesión fue por asalto. Mientras conduce su evaluación inicial, tenga en mente que un trauma facial y de cuello, si es severo, puede alterar el estado de consciencia, provocar un compromiso de la vía aérea y lesión de columna. Establezca inmovilización manual de la cabeza y cuello al primer contacto con el paciente. Abra la vía aérea con una técnica de levantamiento de la mandíbula y succione vómito y otras sustancias conforme se necesite. Considere apoyo avanzado, si es posible, ya que procedimientos avanzados pueden ser requeridos. Provea de oxígeno a 15 lpm con mascarilla reservorio no recirculante si la respiración es adecuada; provea ventilación a presión positiva si las respiraciones son inadecuadas. Controle los sangrados severos. Cuando tome una decisión de prioridad, considere cualquier paciente con quemaduras químicas en los ojos, objetos empalados en los ojos, expulsión de ojo, o lesiones severas al cuello o garganta por ser de alta prioridad para transporte inmediato con evaluación y cuidados continuos en ruta.

Para cualquier paciente que no responde o con un mecanismo de lesión significativo, comience la exploración física y la historia enfocada conduciendo una evaluación rápida de trauma. Conduzca una evaluación de trauma enfocada al sitio de la lesión si el paciente está consciente o si el mecanismo de lesión no es significativo. Inspeccione y palpe gentilmente por cualquier signo de lesión a las órbitas o huesos de las mejillas, nariz o mandíbula. Revise en busca de Deformidades, Contusiones, Abrasiones, Punciones/Penetraciones, Quemaduras, Demasiada Sensibilidad, Laceraciones o Edema y busque además crepitaciones en lesiones faciales. Si el paciente ha sufrido una lesión ocular, Usted querrá usar una pequeña lamparilla para inspeccionar los ojos. Registre los signos vitales de base, y en pacientes con sangrado severo, esté preparado para manejar el choque. Obtenga un historial SAMPLE y use la mnemotecnia OPQRST para evaluar el dolor. Particularmente en las lesiones oculares en donde el tiempo puede hacer la diferencia entre conservar y perder la

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visión, asegúrese de hacerle al paciente o los transeúntes preguntas relacionadas al evento que causó la lesión. Los signos y síntomas de las lesiones de ojos, cara y cuello, al igual que los pasos de cuidados de emergencia son detallados a través de este capítulo dentro de las secciones de lesiones particulares que va a encontrar. Si el paciente no responde o el mecanismo de lesión fue significativo -- y si el tiempo y las condiciones del paciente lo permiten -- conduzca un examen físico detallado para identificar cualquier lesión adicional. Conduzca una evaluación continua -- repitiendo la evaluación inicial y signos vitales, la evaluación rápida o enfocada de trauma y revisando las intervenciones. Monitorice especialmente por deterioro neurológico, la vía aérea y la respiración. Conduzca la evaluación continua cada 5 minutos si el paciente está inestable o cada 15 minutos si el paciente está estable.

LESIONES DE LOS OJOS Mientras que las lesiones de los ojos no ponen en peligro la vida, una lesión ocular puede quitarnos el preciado regalo de la vista. El tiempo es esencial en su tratamiento, particularmente en casos tales como quemaduras por químicos, objetos empalados, o globos oculares expulsados (extrusión) de su cavidad.

Evaluación y Lineamientos para los Cuidados Cuando conduce una historia enfocada y un examen físico del paciente con una lesión ocular, examine los ojos por separado y juntos con una lámpara de bolsillo (fig.35-4a) para evaluar:

Las órbitas (las cavidades de los ojos) por raspaduras, edema, laceraciones, y sensibilidad

Los párpados por raspaduras, edema y laceración

La conjuntiva por enrojecimiento, pus y cuerpos extraños

El globo por enrojecimiento, coloración anormal y laceración

Las pupilas por tamaño, forma, igualdad y reacción a la luz

Adicionalmente, pida al paciente que siga su dedo (fig. 35-4b) mientras lo mueve de izquierda a derecha, arriba y abajo, para evaluar:

Movimiento ocular en todas las direcciones por una mirada anormal, parálisis de la mirada, o dolor al movimiento.

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Sospeche daño significativo si el paciente tiene pérdida de la visión que no mejora cuando él parpadea, pierde parte de la visión, tiene dolor severo en el ojo, tiene doble visión o está inusualmente sensible a la luz.

Independientemente de la lesión, recuerde las siguientes reglas básicas cuando preste cuidado médico de emergencia en lesiones oculares: Consulte con la dirección médica o los protocolos locales antes de irrigar.

Algunas jurisdicciones no permiten irrigar un ojo lesionado, excepto en quemaduras por químicos.

No ponga ungüento o medicina en un ojo lesionado. No remueva sangre o coágulos de sangre del ojo. Remueva con una esponja la

sangre de la cara pero deje los ojos intactos. No trate de abrir los párpados a menos que tenga que lavar químicos. Tenga al paciente recostado y callado. Nunca deje caminar sin ayuda a un

paciente con una lesión ocular. Los ojos se mueven juntos, y si el paciente está usando el ojo sano, existen posibilidades de que el ojo lesionado también.

No le dé al paciente nada por la boca en caso de que se vaya a requerir anestesia general en el hospital.

Todo paciente con una lesión ocular requiere ser transportado para ser revisado por un oftalmólogo en el hospital.

Objeto Extraño en el Ojo. Objetos extraños – tales como partículas de tierra, arena, polvo de carbón o piezas finas de metal -- pueden ser sopladas o llevadas dentro de los ojos y ser alojadas ahí (fig. 35-5). Un flujo de lágrimas lava muchas de estas sustancias antes de que algún daño ocurra. Un paciente con un objeto extraño en el ojo se va a quejar de sentir el objeto y el globo va a aparecer rojo. Durante el historial SAMPLE, determine si el paciente u otras personas hicieron algún intento de retirar el objeto, posiblemente causando alguna abrasión a la córnea. Generalmente, es más seguro transportar al paciente para una evaluación médica posterior que intentar remover partículas extrañas en la escena. Usted debe intentar remover objetos sólo en la conjuntiva, no aquellos en la córnea u hospedados en el globo. Si necesita remover una partícula extraña de la conjuntiva, use las siguientes técnicas si le es permitido por la dirección médica o los protocolos locales: Si es posible, irrigue los ojos con agua limpia, sosteniendo aparte los párpados (fig. 35-6). Recuerde que en algunos servicios médicos de emergencia no recomiendan la irrigación de los ojos excepto en las quemaduras por químicos.

Si Usted no puede irrigar los ojos, la rutina de remoción del objeto depende de dónde esté alojado este. Para remover un objeto de lo blanco del ojo, jale hacia abajo el párpado inferior mientras el paciente mira hacia arriba o jale el párpado

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superior mientras el paciente mira hacia abajo. Entonces remueva el objeto con una gasa estéril o un cotonete (fig. 35-7) Si el objeto esta bajo el párpado superior, baje el párpado superior sobre el párpado inferior. Y conforme el párpado superior regresa a su lugar, las superficies interiores serán arrastradas sobre las pestañas inferiores, removiendo el objeto. Si el objeto permanece, sujete las pestañas del párpado superior y voltee el párpado hacia arriba sobre un cotonete u objeto similar. Remueva cuidadosamente el objeto con la esquina de una gasa estéril o un cotonete (fig. 35-8a a la d). Si el objeto está bajo el párpado inferior, jale hacia abajo el párpado y remueva el objeto con una gasa estéril o un cotonete. Si el objeto extraño se aloja en el globo ocular, no intente quitarlo. Coloque un vendaje sobre ambos ojos y transporte al paciente tan pronto como sea posible.

Lesiones a las órbitas. El trauma a la cara puede resultar en la fractura de uno o varios huesos que forman los orbitales de los ojos (fig. 35-9). Si la fractura de los orbitales se sospecha, establezca y mantenga inmovilización de la columna. Lesiones lo suficientemente serias como para causar fractura a los orbitales pueden también causar trauma en la columna cervical. Conforme Usted inspecciona y palpa por signo de lesión a los orbitales, recuerde revisar por DCAP-BTLS.

Los signos y síntomas de las fracturas orbitales incluyen lo siguiente: visión doble; un marcado decremento en la visión; pérdida de sensación encima de la ceja, sobre la mejilla, o en el labio superior; descarga nasal; sensibilidad a la palpación; "tropezón" del hueso (defecto en el contorno suave del hueso); o parálisis de la mirada hacia arriba (los ojos del paciente no van a ser capaces de seguir sus dedo hacia arriba

Las fracturas orbitales pueden requerir hospitalización y posiblemente cirugía. Si los signos y síntomas lo llevan a sospechar de una posible fractura, tome los siguientes pasos de cuidados de emergencia: Si el globo ocular no ha sido lesionado, coloque paquetes de frío sobre el ojo lesionado para reducir el edema y transporte al paciente en una posición sentada. Si sospecha lesión a los ojos, evite usar paquetes de frío y transporte el paciente en una posición supina.

Lesión de Párpado. Las lesiones de párpado incluyen equímosis (ojos negros), quemaduras y laceraciones (fig. 35-10). Debido a que los párpados están ricamente abastecidos con vasos sanguíneos, las laceraciones pueden causar un sangrado profuso. Cualquier cosa que lacere el párpado puede causar daño al ojo, así es que debe evaluar la lesión cuidadosamente. Recuerde inspeccionar cuidadosamente el área alrededor del párpado lesionado por DCAP-BTLS. Para tratar una lesión de párpado: Controle sangrados con una presión ligera usando una gasa ligera; no use presión si el ojo está lesionado. Cubra el párpado

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con una gasa estéril empapada en solución salina para evitar que la herida se seque. Preserve cualquier piel avulsionada y transpórtela con el paciente para un injerto posterior. Si no se sospecha lesión de globo ocular, cubra el párpado lesionado con compresas frías para reducir el edema. Cubra el ojo no lesionado con un vendaje para reducir el movimiento y transporte.

Lesión al Globo. Lesiones al globo ocular pueden incluir equímosis, laceraciones, objetos extraños y abrasiones. El uso de lentes de contacto durante la noche (incluyendo lentes de uso prolongado) puede causar abrasiones de la córnea, inflamación de la conjuntiva y ulceras de la córnea. Laceraciones profundas pueden cortar la córnea, causando que el contenido del globo ocular se derrame. Algunas lesiones al globo – tales como laceraciones u objetos empalados – son inmediatamente aparentes. Otros signos y síntomas de globo lesionado pueden incluir la forma de pera o una forma irregular y sangre en la cámara anterior del ojo. Note que una actividad a alta velocidad tal como moler puede llevar a la penetración del globo con signos externos mínimos. Las lesiones al globo deben ser tratadas con gran precaución. Las lesiones a los ojos se tratan mejor en el hospital. En el campo: Aplique parches ligeros en ambos ojos. No use un parche o cualquier tipo de presión si sospecha un globo ocular roto, ya que la presión puede forzar los contenidos del ojo a que se derramen. Aplique un escudo (parche) al ojo lesionado. Mantenga al paciente supino y transporte.

Quemaduras Químicas a los Ojos. Una quemadura química al ojo (fig. 35-11) representa una emergencia directa. Un daño permanente puede ocurrir en segundos, y los primeros 10 minutos siguientes a la lesión comúnmente determinan el resultado final. Recuerde que la quemadura y el daño tisular continuarán ocurriendo mientras cualquier substancia permanezca en el ojo, aunque la sustancia sea diluida. Si durante la valoración de la escena y evaluación inicial, Usted determina que el mecanismo de lesión es un agente químico en el ojo, Usted debe tratarlo inmediatamente Los signos y síntomas de las quemaduras químicas al ojo incluyen: párpados irritados e hinchados; enrojecimiento de los ojos o líneas rojas a través de la superficie del ojo; visión borrosa o disminuida; dolor insoportable en los ojos; o piel irritada y quemada alrededor de los ojos. En todas las quemaduras de los ojos, inmediatamente antes del contacto con el paciente irrigue con agua o solución salina (fig. 35-12). No necesita estar estéril, pero si limpia. Mantenga abiertos los párpados para que todo el químico se diluya atrás de los párpados. Irrigue continuamente los ojos por al menos 20 minutos -- o si la lesión incluye álcalis, por al menos una hora -- o hasta el arribo al hospital. Use agua corriente o esparza agua o solución salina desde el borde de adentro, a través

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del globo a la comisura exterior, teniendo cuidado de no contaminar el ojo sano. Puede tener que forzar para abrir los párpados, ya que el paciente puede ser incapaz de abrirlos debido al dolor. Si está disponible irrigue al paciente con un dispositivo especial para lavado de ojos. No utilice otro irrigante que no sea salina o agua. Nunca irrigue el ojo con algún antídoto químico, incluyendo vinagre diluido, bicarbonato de sodio o alcohol. Los lentes de contacto deben ser removidos o sacados con agua; si se dejan, van a atrapar el químico entre el lente de contacto y la córnea; vea la sección de remoción de lentes de contacto. Remueva cualquier partícula sólida de la superficie del ojo con un cotonete humedecido. Coloque al paciente sobre un costado en la camilla, con un recipiente o toallas bajo su cabeza y continúe la irrigación durante el transporte. Durante la irrigación, evite contaminar sus propios ojos lavándose sus manos intensamente y usando un cepillo de uñas para limpiarse debajo de las mismas.

Objetos Empalados o Exostosis (extrusión) del Globo Ocular. Los objetos empalados o incrustados en el ojo no deben ser removidos. El tratamiento de campo consiste en la estabilización del objeto para prevenir un movimiento accidental o remoción hasta que el paciente reciba atención médica posterior. Durante una lesión seria, el globo puede ser forzado o sacado fuera de su lugar (fig. 35-13). Nunca intente colocar el ojo en su lugar. Un objeto empalado o una exostosis es una verdadera emergencia. Aunque un objeto empalado o una exostosis deben ser tratados con gran urgencia, Usted debe manipular el ojo lo menos posible durante el tratamiento. El tratamiento para ambos es el mismo (fig35-14a a la d): Coloque al paciente en una posición supina e inmovilice el cráneo del paciente. Circule el ojo y el objeto empalado o la exostosis con una gasa u otro material aceptable, tal como un trapo estéril. No aplique presión. Puede hacer un hoyo en un apósito para acomodar un objeto empalado. Coloque un escudo metálico, o un vaso de cartón un cono sobre el objeto empalado o la exostosis. No use vasos de espuma de estireno (hule espuma), ya que se puede colapsar. El objeto empalado o la exostosis no deben tocar el fondo o los lados del vaso. Sostenga el vaso y las gasas en su lugar con una venda autoadherible que cubra ambos ojos. No envuelva el vendaje sobre el vaso, lo cual puede empujar el vaso hacia abajo sobre el objeto empalado o la exostosis. Asegúrese de vendar ambos ojos para prevenir el movimiento de los mismos. Si el paciente no responde, cierre el ojo sano antes de vendarlo para prevenir que se seque, lo que pude causar una lesión adicional. No le dé al paciente nada por la boca. Nunca deje al paciente solo, ya que pude caer en pánico con sus dos ojos cubiertos. Transporte inmediatamente.

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Removiendo Lentes de Contacto Las lesiones oculares frecuentemente se complican por la presencia de los lentes de contacto. Para detectar los lentes, alumbre con una lámpara los ojos. Un lente de contacto suave se va a ver como una sombra en la porción exterior del ojo, mientras que un lente duro se verá como una sombra sobre el iris. Algunos pacientes usan lentes de contacto solo en un ojo, así que no debe descartar la posibilidad de los lentes de contacto después de examinar solo un ojo. Algunos pacientes, especialmente los geriátricos, usan ambos lentes de contacto y encima los lentes de armazón, así que no debe descartar la posibilidad de los lentes de contacto solo porque el paciente usa lentes de armazón. Cuando determine si remueve los lentes de contacto, consulte con la dirección médica y siga sus protocolos locales. Generalmente, deberá remover los lentes si: Ha sucedido una quemadura por químicos. El paciente no responde, esta usando lentes de contacto duros, y el tiempo de

transporte va a ser alargado o retardado.

Generalmente, Usted no debe remover los lentes de contacto si:

El globo ocular está lesionado (aparte de una quemadura química). El tiempo de transporte es lo suficientemente corto como para permitirle al

personal de emergencias remover los lentes de contacto.

Removiendo Lentes de Contacto Blandos. Aunque están diseñados para uso prolongado, pueden causar daño si se dejan por mucho tiempo. Con el tiempo, estos también se pueden deshidratar y encoger, adhiriéndose a la córnea y haciendo su remoción más difícil. Los lentes de contacto blandos son ligeramente mayores que una moneda de 10 centavos norteamericanos (1 cm) y cubren toda el área de la córnea y algo de la esclera. Una forma de removerlos es colocar algunas gotas de solución salina en los lentes, entonces gentilmente levante el lente del ojo pellizcándolo entre su dedo pulgar y el índice. También puede remover el lente de contacto suave con el siguiente método (35-15): 1. Con la punta de su dedo medio en el párpado inferior, jale el párpado hacia

abajo. 2. Coloque la punta de su dedo índice en el borde inferior del lente, entonces

deslice el lente abajo hacia la esclera, o lo blanco del ojo. 3. Comprima el lente gentilmente entre su pulgar y dedo índice, permitiendo que el

aire entre bajo él, y remuévalo del ojo.

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4. Si el lente se ha deshidratado en el ojo, deje correr solución estéril sobre la superficie del ojo, deslice el lente fuera de la córnea, y pellízquelo para removerlo.

5. Guarde el lente de contacto en solución salina o agua.

Removiendo Lentes de Contacto Duros. Aunque los lentes de contacto blandos son más populares, los lentes duros aún se usan bastante. Del tamaño de un botón de camisa, se acomodan sobre la córnea. Para removerlo (fig.35-16): 1. Separe los párpados. 2. Posicione el lente visible sobre la córnea manipulando los párpados. 3. Coloque sus pulgares gentilmente sobre la superficie y la base de los párpados,

y abra los párpados ampliamente. 4. Gentilmente presione los párpados abajo y adelante hacia los bordes del lente. 5. Presione el párpado inferior ligeramente más fuerte y muévalo bajo el borde

inferior del lente. 6. Moviendo los párpados hacia ellos mismos, entre ellos deslice el lente hacia

afuera.

También puede usar una copa de succión humedecida con solución salina para remover lentes de contacto duros (Fig. 35-17).

LESIONES A LA CARA Las estructuras especializadas de la cara, propensas a lesiones debidas a su localización, pueden ser permanente e irreversiblemente dañadas (Fig. 35-18a y b y 19a a la d). Las lesiones a la cara son algo comunes. Aproximadamente 75% de todos aquellos involucrados en una colisión vehicular sostienen al menos una lesión facial menor, muchas de tales lesiones son amenazas a la vida debido a su compromiso con la vía aérea. Además muchas lesiones de la cara sostienen lesiones lo suficientemente fuertes como para causar daño cervical o fractura de cráneo.

Evaluación y Lineamientos de Cuidados Existen algunas consideraciones especiales en la evaluación en las que Usted debe prestar atención para lesiones de cara, boca, o maxilar. Durante la valoración de la escena, es especialmente importante considerar el mecanismo de la lesión facial. Por ejemplo, durante una colisión por impacto frontal, ¿la cabeza del paciente estrelló el parabrisas?. Si lo hizo, ¿cuál es la velocidad estimada?. En pacientes con trauma a la cara, boca o mandíbula, Usted debe sospechar una posible lesión a la médula espinal. Los pacientes que sostienen un trauma significante a la cara pueden tener también fracturas de mandíbula y daño o posible pérdida de dientes.

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En cualquier caso de trauma severo a la cara, sospeche lesión de columna cervical. Comience una estabilización manual de la columna al primer contacto con el paciente y manténgala hasta que el paciente pueda ser completamente inmovilizado a la tabla larga. Un beneficio añadido a la estabilización de la columna cervical e inmovilización es la estabilización de los huesos faciales. Durante su evaluación inicial inmediatamente maneje los problemas de la vía aérea, respiración y circulación. Un trauma severo a la cara también puede causar una alteración del estado de consciencia debido a la posible lesión craneal o hipoxia por un compromiso de la vía aérea. En pacientes con un mecanismo significativo de lesión, conduzca una evaluación rápida de trauma. Inspeccione y palpe por DCAP-BTLS y crepitación de la cara. Cuando la mandíbula (maxilar inferior) es fracturada, por lo general está rota en al menos dos partes y va estar inestable. Las equímosis y el edema pueden ser obvios. Una fractura del maxilar (maxilar superior) comúnmente se acompaña de un ojo negro. La cara puede aparecer elongada y el movimiento de mordida del paciente no va a ser igual. Otra vez, el edema puede ser notable. Recuerde que, en la escena, Usted no necesita diagnosticar si una fractura ha ocurrido realmente. Si el paciente tiene cualquiera de los signos o síntomas DCAP-BTLS en la cara, boca, o mandíbula -- en particular dolor, edema, deformidad, crepitación, decoloración o inestabilidad – proporcione cuidados de emergencia como sigue: 1. Al establecer y mantener una vía aérea patente, no use auxiliares para la vía

aérea, los cuales pueden forzar restos más adentro de la garganta y agravar posibles lesiones existentes. En vez de eso, haga lo siguiente:

Inspeccione la boca por pequeños fragmentos de dientes o dentaduras rotas, pedazos pequeños de hueso, pedazos de piel u objetos extraños (tal como pedazos de vidrio roto). Recójalas de la boca o remuévalas con un barrido digital tan riguroso como sea posible.

Si la dentadura está en la boca y no está rota, déjela en su lugar; pueden ayudar a soportar la estructura de la boca. Si la dentadura está rota, remuévala. Transporte cualquier dentadura de la boca o pedazos de la dentadura con el paciente para que el cirujano pueda establecer una alineación apropiada cuando ponga alambre de sujeción en la mandíbula.

En la lesión facial, la lengua puede perder su estructura de soporte y caer hacia atrás, ocluyendo la vía aérea. Abra la vía aérea usando una maniobra de levantamiento de mandíbula y, si es necesario, sujete la lengua y jálela hacia adelante.

Succione sangre, vómito, secreciones, o pequeños restos de la boca y garganta durante el tratamiento y transporte.

Solicite apoyo vital avanzado, si se necesita y está disponible, para proporcionar un cuidado avanzado de la vía aérea.

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2. Proporcione oxigeno vía mascarilla no recirculante con reservorio a 15 lts por minuto o, si la respiración es inadecuada, comience ventilación con presión positiva con oxigeno suplementario.

3. Controle sangrados severos. Varias arterias importantes corren a través de la cara, y pueden sangrar profusamente y lo suficientemente rápido como para causar la muerte. Use presión directa y apósitos con presión. Aplique una suave presión si sospecha que los huesos bajo la herida pueden estar fracturados o astillados.

4. Si los nervios, tendones o vasos sanguíneos han sido expuestos, cúbralos con una gasa estéril y humedecida.

5. Si un diente se ha perdido, trate de encontrarlo. El diente puede ser reimplantado. Para tratar un diente avulsionado:

Enjuague el diente con solución salina para gentilmente remover cualquier resto; nunca talle el diente. Transporte el diente en una tasa con solución salina o envuelto en una gasa humedecida con solución salina. Consulte a la dirección médica y siga sus protocolos locales. Nunca envuelva el diente en una gasa seca, y cuide que no se vaya a secar.

Nunca sujete el diente por la raíz; aun puede haber fibras ligamentosas unidas al diente que pueden ayudar a un reimplante exitoso.

Si no puede encontrar los dientes que han salido fuera de la boca, asuma que el paciente se los tragó o aspiro.

Controle el sangrado de la base del diente (alvéolo dentario) con una gasa. 6. Trate el choque y transporte.

Lesión a la Cara Media, Maxilar Superior o Maxilar Inferior (Mandíbula). Las lesiones a la cara media y mandíbula (fig. 35-20) pueden ser simples, tal como una fractura nasal desplazada, o extensas involucrando laceraciones severas, fracturas óseas y daño nervioso. Tales lesiones pueden resultar de un instrumento contuso, un puñetazo, accidente de automóvil o por proyectil de arma de fuego. Los signos y síntomas de fractura u otros traumas severos a la cara media, maxilar superior e inferior incluyen:

Adormecimiento o dolor

Distorsión de características faciales

Crepitaciones

Irregularidades en los huesos faciales que pueden ser sentidos antes de que ocurra edema

Magulladura severa (equímosis) y edema; ojos negros

Distancia entre ojos demasiado amplia o los ojos desnivelados

Sangrado de nariz y boca

Visión doble (cuando la órbita esta fracturada)

Movimiento limitado de la mandíbula

Los dientes no se encuentran de manera normal

Movimiento del maxilar

Hematoma (colección de sangre) bajo la lengua

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Boca abierta o paciente inhabilitado para abrir la boca

Saliva mezclada con sangre que fluye de las comisuras de la boca

Salivación (el dolor evita que el paciente degluta)

Dolor o dificultad para hablar

Dientes perdidos, sueltos o disparejos (aunque los dientes no estén perdidos, el paciente se puede quejar que los dientes "no encajan bien")

Dolor alrededor de las orejas

Como se enfatizó antes, como TAMP Usted no necesita diagnosticar si una fractura facial ha ocurrido. Si existe un mecanismo significativo de lesión y cualquiera de los signos y síntomas listados arriba, trátelo como si hubiera ocurrido una fractura. Sus primeras prioridades son mantener una vía aérea patente, soportar la respiración como sea necesario y controlar sangrados que pongan en peligro la vida. Recuerde pedir soporte avanzado de vida si lo necesita y está disponible, ya que los pacientes con trauma facial severo pueden requerir procedimientos avanzados de vía aérea. También evalúe por lesiones espinales, cráneo y/o lesión encefálica, lesión ocular y quemaduras faciales, las cuales están comúnmente asociadas con lesiones faciales

Objetos empalados en la mejilla. Si el paciente tiene un objeto extraño empalado en la mejilla, estabilícela con un apósito abultado y transporte al paciente. Si el objeto ha penetrado toda la mejilla y está suelto – y se puede caer en la boca, obstruyendo la vía aérea – necesita removerlo. Para remover un objeto empalado en la mejilla:

1) Jale o empuje el objeto fuera de la mejilla en la misma dirección en la cual entró a la mejilla.

2) Ponga gasas entre los dientes del paciente y la herida. Deje algo de gasa fuera de la boca para fijarla con cinta y prevenir que se trague las gasas. Monitorice el paciente de cerca para asegurarse que no se suelte la gasa y comprometa la vía aérea.

3) Cubra y vende el exterior de la herida para controlar el sangrado. 4) Considere solicitar un apoyo vital avanzado si es posible que se requieran

procedimientos avanzados de la vía aérea. 5) Succione la boca y la garganta frecuentemente durante el transporte.

Lesiones a la nariz. Las lesiones de tejidos blandos de la nariz deben ser evaluadas y cuidadas como cualquier otra lesión de tejidos blandos (figura 35-21a y b). Tenga especial cuidado de mantener la vía aérea permeable y coloque al paciente de manera tal que la sangre no drene a la garganta. Las epistaxis son una razón común de llamadas de emergencia. Para información de cuidados de emergencia en epistaxis, vea el capítulo 29, "Sangrado y Choque" Nunca

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empaquete una nariz lesionada; fluidos sanguinolentos o claros pueden indicar una fractura de cráneo, y al empaquetar la nariz se puede crear una presión peligrosa. Los objetos extraños en la nariz son comunes entre los niños pequeños. Para tratarlos, calme al niño y al familiar, entonces transporte el paciente. No trate de mover el objeto. Las fracturas nasales son el tipo más común de fractura facial debido a lo delicado de la estructura de la nariz. Los signos y síntomas más comunes son edema y deformidad. Para tratar, aplique compresas frías para reducir el edema, después transporte

Lesiones de las Orejas. Las cortadas y laceraciones de la oreja son comunes (figura 35-22a y b). Ocasionalmente una porción de la oreja puede ser seccionada. Evalúe y trate como cualquier otra lesión de tejido blando. Guarde cualquier parte avulsionada en una gasa empapada en solución salina y transpórtela con el paciente. Cuando se cubra una oreja lesionada, coloque parte de la gasa entre la oreja y el lado de la cabeza. Como regla general, no busque dentro de la oreja. Nunca empaque la oreja para detener un sangrado del canal auditivo. Fluido sanguinolento o claro drenando de la oreja puede indicar una fractura de cráneo. Coloque un apósito suelto y limpio sobre la abertura de la oreja para absorber sangre y fluidos, pero no ejerza fuerza para detener el sangrado. Los cuerpos extraños en el oído externo son problemas comunes en los niños. No intente remover el objeto. En lugar de ello, conforte al paciente y trasládelo al hospital.

LESIONES DEL CUELLO El cuello puede lesionarse por cualquier trauma contuso o penetrante (fig. 35-23a y b). Las causas comunes incluyen ahorcamiento (accidental o intencional), impactos con volantes, heridas por cuchillos, heridas por armas de fuego, o correr y encontrarse con un alambre tirante o línea de tendedero de ropa. En casos de ahorcamiento accidental o intencional, llame a las autoridades de seguridad pública. Si el cuello está lacerado, puede ocurrir sangrado de una arteria o vena, y burbujas de aire pueden entrar a los vasos sanguíneos. Otras consecuencias comunes de lesiones de cuello son las fracturas y colapso de la tráquea. Y finalmente, no descarte la posibilidad de una lesión de columna cervical. Además de las laceraciones obvias u otras heridas, entre los signos y síntomas de una herida de cuello se incluyen:

Desplazamiento de la traquea hacia un lado (también un signo de posible lesión de tórax)

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Equímosis o edema obvios

Dificultad para hablar

Pérdida de la voz

Obstrucción de vía aérea obviamente no se debe a otras causas (tales obstrucciones pueden ser causadas por edema de la garganta)

Crepitación escuchada durante el habla o la respiración mientras el aire escapa de la laringe lesionada

El mantener una vía aérea es extremadamente importante en las lesiones de

cuello, debido a que – además de edema o presencia de aplastamiento de las estructuras de la vía aérea o fragmentos de hueso -- la sangre se coagulará cuando sea expuesta al aire y puede amenazar la vía aérea. También mantenga un alto índice de sospecha por posible lesión espinal cervical.

Para tratar una lesión de cuello, use precauciones adecuadas de aislamiento a sustancias corporales, establezca y mantenga estabilización espinal en línea, establezca una vía aérea permeable, proporcione altas concentraciones de oxigeno o presión positiva con oxigeno suplementario si es necesario, controle sangrados severos, trate el choque y transporte. Considere el apoyo del soporte vital avanzado si se requerirán procedimientos avanzados de la vía aérea.

Si alguno de los principales vasos sanguíneos del cuello está cercenado, siga los lineamientos para el cuidado que fue descrito en el capítulo 30, "Lesiones de Tejidos Blandos" y están resumidos en las figuras 35-24a a la d. Cuando trate lesiones sangrantes en el cuello, nunca explore heridas abiertas o use vendajes circulares, los cuales pueden interferir en el flujo sanguíneo al encéfalo en el lado no lesionado del cuello y pueden además comprometer la respiración.

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SEGUIMIENTO DEL ESTUDIO DE CASO

VALORACIÓN DE LA ESCENA Usted y su compañero fueron despachados a atender a un paciente de 22 años que se queja de ceguera y dolor severo en los ojos. Conforme se aproximan a la entrada de la casa no ven peligros. Al pasar junto a dos vehículos unidos con cables pasacorriente, Usted comienza a sospechar que el mecanismo de lesión pudo haber sido una batería de carro que explotó. La observación de polvo blanco de ácido esparcido sobre el cofre del auto y una breve charla con un vecino confirman su sospecha. El vecino le dice que el paciente estaba fumando un cigarrillo sobre la batería del carro cuando hubo una gran explosión. Una vez dentro de la casa del paciente lo encuentra corriendo alrededor de la sala con una toalla mojada envuelta en su cara. Usted trata de calmarlo. Él le dice que su nombre es Hector Fernandez. Le dice que no puede ver, y que duele "mucho"

EVALUACIÓN INICIAL Desde que le está hablando a Usted y contesta apropiadamente las preguntas, determina que la vía aérea de Hector, sus respiraciones y el estado mental son adecuados. El niega dificultades para respirar pero le dice que tiene dolor extremo en ambos ojos. Su impresión general es que Hector aparece alerta y orientado, pero necesita cuidado de sus ojos de inmediato o estará en peligro de perder la vista.

Rápidamente lo encamina hacia la cocina. Le pregunta si usa lentes de contacto. Le contesta que "no". Usted indica al paciente a inclinarse sobre la tarja de lavado. Abre la llave y dirige a Hector debajo del chorro. Le indica que mueva su cabeza de lado a lado para que el agua corra del lado medial hacia el lateral de cada ojo.

HISTORIA ENFOCADA Y EXPLORACIÓN FÍSICA Usted no puede realizar una exploración de los ojos de Hector mientras los irriga en la tarja de la cocina, pero su compañero puede tomar los signos vitales basales. Reporta un pulso de 120, su presión sanguínea es de 140/80. Su piel está tibia y seca. Sus respiraciones son regulares de 24 por minuto. Mientras tanto, Usted es capaz de obtener un historial SAMPLE de Hector que contesta sus preguntas mientras continúa irrigando sus ojos. Le describe el dolor en sus ojos como de un "7 u 8" en una escala de 1 al 10. Le reporta no tener alergias conocidas y no estar tomando medicamentos o viendo algún doctor por algún problema médico. Su último alimento ingerido fue la comida hace una hora. Los eventos que precedieron

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el problema fueron, como los describió el vecino, una explosión de una batería de ácido mientras estaba trabajando en su carro. Mientras está ocupado tratando los ojos de Hector, su compañero conduce un examen rápido de trauma para ver si hubo lesiones adicionales por la explosión de la batería. Explora en busca de DCAP-BTLS y no encuentra trauma agregado. Después de 20 minutos de irrigación, el dolor de Hector disminuye. Él dice, "Puedo ver, ahora – algo". Coloca a Hector de lado en la camilla, con recipiente bajo su cabeza. Usted continua la irrigación con agua embotellada de su ambulancia y lo transporta.

EVALUACIÓN CONTINUA Usted conduce una evaluación continua. Los signos vitales de Hector son estables, y Usted reevalúa su vista para encontrar que continúa mejorando. Una vez en el hospital, transfiere a Hector al cuidado del personal de urgencias, provee de un reporte oral, completa su reporte de cuidado prehospitalario y prepara la ambulancia para regresar a servicio.

REVISION DEL CAPÍTULO

TÉRMINOS Y CONCEPTOS Tal vez quiera Usted repasar los siguientes términos y conceptos incluidos en este capítulo.

Cámara anterior – la cámara frontal del ojo que contiene el humor acuoso.

Humor acuoso – el líquido acuoso que llena la cámara anterior del ojo

Conjuntiva – la cubierta delgada del interior de los párpados y la porción expuesta de la esclera del ojo.

Córnea – la porción clara frontal del ojo que cubre la pupila y el iris

Iris – la porción coloreada del ojo que rodea la pupila.

Lente – la porción del ojo atrás de la pupila que enfoca la luz en la retina

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Orbitas -- la estructura ósea que rodea los ojos;

Pupila – el centro obscuro del ojo; la abertura que se expande o contrae para permitir la entrada de más o menos luz en el ojo

Retina -- el fondo de ojo.

Esclera – la capa exterior del ojo; la porción expuesta es "lo blanco del ojo"

Cuerpo vítreo -- la cámara grande del ojo, conteniendo el humor vítreo.

Humor vítreo – la jalea clara que llena la cámara grande del ojo.

PREGUNTAS DE REPASO 1. Describir el cuidado de emergencia que puede necesitar durante la evaluación

inicial de lesiones del ojo, cara, o cuello. 2. Explicar por qué, durante la evaluación inicial, debe considerar pedir apoyo vital

avanzado para lesiones de ojos, cara y cuello. 3. Describir cómo conducir una exploración física de un paciente con una lesión

ocular. 4. Enlistar las reglas básicas para cuidados de emergencia en lesiones oculares. 5. Describir los pasos de los cuidados de emergencia para el paciente con un

objeto extraño (a) localizado en lo blanco del ojo; (b) localizado bajo el párpado superior; y (c) alojado en el globo ocular.

6. Describir los pasos de los cuidados de emergencia para un paciente con quemaduras por químicos en el ojo.

7. Enlistar las razones para remover, y las razones para no remover, los lentes de contacto de un paciente con una lesión ocular.

8. Enlistar los lineamientos generales de cuidado de emergencia para lesiones a la cara, boca y mandíbula.

9. Describir el cuidado para objetos extraños en la nariz u oídos. 10. En adición a laceraciones o heridas obvias, enlistar los signos y síntomas de las

lesiones del cuello.