CAPÍTULO 26 Consideraciones restauradoras en el … · de las papilas interdentales (Figura 26-5)....

INTRODUCCIÓN

Los pacientes periodontales constituyen uncontingente elevado dentro del total que asisten auna consulta del dentista general, demandandoun tratamiento restaurador. El grado de evolu-ción de la enfermedad y sus secuelas que elpaciente presenta en su primera visita es variabley debe ser identificado desde un principio. Alcontrario de lo que se pudiera pensar, estospacientes frecuentemente requieren, para mejo-rar sensiblemente el pronóstico de su dentición,tratamientos extensos y complejos que muchasveces son interdisciplinarios (periodoncia, orto-doncia, cirugía, restauración...).

En el presente capítulo se presentarán las carac-terísticas particulares de estos pacientes y la secuen-cia etiopatogénica que les ha llevado a su situaciónpresente, para posteriormente revisar las alternati-vas de tratamiento y las técnicas clínicas que se pue-den implementar en la solución de los complejosproblemas que estos pacientes suelen mostrar.

EL ESCENARIO

Como en todas las disciplinas dentro de laodontología, el diagnóstico correcto del proble-

ma es lo más importante. En principio, solo hayun diagnóstico, a partir del cual se pueden plan-tear distintas alternativas de tratamiento.

Las consecuencias restauradoras de la enfer-medad periodontal afectan esencialmente a dosáreas: la biomecánica (función) y la estética.

Es frecuente que determinadas pérdidas detejidos, duros y blandos, sean ya irreversibles enel momento del diagnóstico (Figura 26-1). El reco-nocimiento de este hecho nos facilitará la com-prensión “a priori” de las limitaciones en cuanto alos objetivos que se pueden obtener de manerarealista y predecible (Figura 26-2).

CAPÍTULO 26

Consideraciones restauradorasen el paciente periodontal

JAV I E R GI M É N E Z FÁ B R E G A

Introducción

El escenario

El plan

La ejecución

Conclusiones

Fig. 26-1. Aspecto inicial del típico paciente periodon-tal avanzado con gran deterioro estructural (falta desoporte posterior, migraciones, diatemas, pérdida depapilas).

CAP-26 Consideraciones:CAP-26 Consideraciones 23/10/08 16:05 Página 351

En casos avanzados de deterioro de la denti-ción del paciente, puede ser confuso identificarlos factores que han llevado a esa situación ysaber por dónde debemos empezar a tratar(Figura 26-3). Por ello, es importante reconocer lasecuencia de acontecimientos que se suceden, y lainterrelación de los diferentes factores entre sí,para determinar la mejor manera de revertir elproceso negativo que está en marcha. (Tabla 26-1).

Pérdida de inserción

Es el origen del problema y la consecuenciadirecta de la enfermedad periodontal. La pérdidaprogresiva de soporte radicular (reducción delperiodonto) inicia la sucesión de acontecimientosen la dentición del paciente y tiene dos conse-cuencias directas a saber, el trauma oclusal secun-dario y la recesión gingival.

Trauma oclusal secundario

Es el resultado de la aplicación de una fuerzanormal sobre un periodonto reducido. Tiene comoconsecuencia directa un aumento de movilidad,que se debe interpretar como un mecanismo dedefensa del diente. Este es un fenómeno típico enlos pacientes periodontales y, en presencia deintegridad de arcada, no requiere tratamientorestaurador específico.

Otros signos de trauma oclusal incluyen ensan-chamiento del espacio del ligamento periodontalen la radiografía periapical y, en ocasiones, sensi-bilidad a la percusión. El aumento de movilidadsuele autolimitarse y estabilizarse, siempre que lapérdida de inserción no progrese. No debe con-fundirse movilidad aumentada (debida a traumaoclusal y estabilizada) con movilidad progresiva(cargas fuera de control actúan sobre el diente).Esta segunda situación indica la necesidad deintervenir para cortar el círculo vicioso que se crea,como se explicará más adelante en este capítulo.

Recesión Gingival

Es sabido que la pérdida de inserción y desoporte óseo alrededor de la raíz dentaria puedeconducir a la migración apical de la encía margi-nal. Esto es especialmente cierto en biotipos gin-givales finos.

La recesión gingival tiene dos efectos negati-vos diferenciados:

Biológicos:• Sensibilidad por exposición radicular.• Caries radicular (Figura 26-4).

352 • CAPÍTULO 26

Fig. 26-2. Resultado final satisfactorio, tras trata-miento de periodoncia, ortodoncia, implantes y próte-sis fija. Obsérvese las discrepancias en niveles gingi-vales y la permanencia de triángulos negros.

Fig. 26-3. Pacientes con signos evidentes de colapsoposterior de la oclusión.

Fig. 26-4. Caries radiculares por la combinación derecesión y falta de higiene.


Estéticos:• Diente largo por la exposición radicular.• Triángulos negros, debido a la desaparición

de las papilas interdentales (Figura 26-5).

Pérdidas dentarias

La progresión de la pérdida de inserción en su

grado más extremo conduce a la pérdida deldiente. Esto tiene varias consecuencias directas eindirectas:

Biomecánicas:• Pérdida de superficie masticatoria.• Pérdida de soporte posterior (cuando no

quedan suficientes dientes posteriores paramantener la dimensión vertical de oclusión).

Estéticas:• Espacios edéntulos en sectores visibles.La pérdida de dientes, que con frecuencia

comienzan por el primer molar, puede tener con-secuencias indirectas de gran repercusión.

Migraciones dentarias

Debido a la pérdida de la integridad de arca-da, el efecto de las cargas puede producir despla-zamientos de los dientes, que, una vez más, tie-nen repercusiones biomecánicas y estéticas:

Biomecánicas: Colapso posterior de la oclu-sión (cuando la pérdida de soporte posterior pro-duce una pérdida de dimensión vertical de laoclusión, con vestibulización de los dientes ante-

CONSIDERACIONES RESTAURADORAS EN EL PACIENTE PERIODONTAL • 353

Fig. 26-5. Triángulos negros, resultado del tratamien-to quirúrgico periodontal en paciente con periodontofino y tipo de diente triangular.

PERDIDA DE INSERCION

RECESION GINGIVAL

ALTERACIONES ESTETICAS TRAUMA OCLUSAL COMBINADO

PERDIDA DE SOPORTE POSTERIOR MIGRACIONES DENTARIAS

PERDIDA DE DIENTES

Sensibilidad

Caries radicular

TRAUMA OCLUSAL SECUNDARIO

Alteraciones del plano oclusal

Diastemas

Malformaciones

Alteraciones línea sonrisa

Diente largo

Triángulos negros

Aumento movilidad

Trauma oclusal primario

Tabla. 26-1. Secuencias evolutivas e interrelación de factores implicados en la enfermedad periodontal.


riores debida al trauma oclusal)Alteraciones en el plano oclusal: molares y

premolares rotan, se mesializan o distalizan, loque cambia la posición de las cúspides que que-dan expuestas a contactos oclusales no simultáne-os ni armónicos y lo que conduce con frecuencia a:

Trauma oclusal primario (cuando una fuerzaexagerada se ejerce sobre un periodonto normal).En realidad es imposible que en un pacienteperiodontal haya trauma oclusal primario puro,puesto que el periodonto no es normal, dándoselo que se denomina trauma oclusal combinado (pri-mario más secundario)

Estéticas:• Diastemas.• Malposiciones dentarias antiestéticas.• Alteraciones en el plano incisal y la línea de

sonrisa.Este es, en definitiva, el proceso por el que los

pacientes periodontales llegan, en ocasiones, aalteraciones estructurales extremas. Es importan-te resaltar que estos cambios se producen demanera insidiosa y paulatina a lo largo de muchosaños y que la detección precoz de la inestabilidadoclusal y el establecimiento del tratamiento ade-cuado son esenciales para la resolución del pro-blema. Así, la reposición temprana de un molarinferior puede ser el único tratamiento restaura-dor necesario en un paciente periodontal, aldevolverle la integridad de arcada antes de que elresto de los cambios se produzcan. Sin embargo,en situaciones avanzadas, complejos tratamientosinterdisciplinarios (ortodoncia, implantes, ciru-gía, prótesis) son necesarios para revertir el pro-ceso, con resultados muchas veces limitados,debido a lo avanzado de las alteraciones estructu-rales en el momento del diagnóstico.

A continuación se presenta un cuadro sinópti-co representando esquemáticamente algunas delas interrelaciones entre los distintos factores.

EL PLAN

Como se mencionó en la introducción, distintasalternativas de tratamiento pueden ofrecerse parala resolución de un mismo problema. El curso tera-péutico adoptado dependerá esencialmente de loscondicionantes funcionales, biológicos y estéticos

de la situación diagnosticada y de las limitacionesy preferencias del paciente y del profesional.

En todo caso, es importante estar familiarizadoscon las posibilidades que el conocimiento y la tec-nología actual ofrecen y, sobre todo, de las ventajasy limitaciones de cada alternativa terapéutica.

Hemos convenido que nuestro paciente va apresentar, fundamentalmente, problemas biome-cánicos y problemas estéticos

Si hemos realizado un análisis y diagnósticocorrectos de la situación del paciente, comproba-remos que el problema biomecánico consiste enun soporte reducido (pérdida de inserción, pér-didas dentarias) combinado con un problema decontrol de las cargas (trauma oclusal combina-do). Por consiguiente, las grandes categorías detratamiento deben ser el aumento del soporte yel control de cargas.

Aumento del soporte

La posibilidad de regenerar “ad integrum” lostejidos periodontales, recuperando así el soporteperdido, sería una solución muy cerca de lo ideal.Numerosos equipos de investigación están traba-jando en este campo, que se sale de los objetivosde este capítulo. Hay que tener en cuenta, sinembargo, que esta solución no controla el proble-ma de las migraciones dentarias y de sobrecargaque se produce una vez que han empezado adeteriorarse las relaciones intra e interarcada.

La otra alternativa para aumentar sensible-mente el soporte son los implantes dentales. Enotros capítulos de este texto se describen en deta-lle los procedimientos relacionados con esta dis-ciplina. Cabe resaltar, sin embargo, las enormesposibilidades que los implantes osteointegradosofrecen en la actualidad a los pacientes periodon-tales. Sin duda este es un campo apasionante queplantea a menudo situaciones complejas de tomade decisiones, fundamentalmente en aquellospacientes que podrían conservar dientes natura-les. Los elevados porcentajes de éxito de losimplantes nos obligan en ocasiones a plantearnosla posibilidad de eliminar dientes de pronósticocuestionable, que hace no muchos años habría-mos conservado sin dudar. Los implantes pare-cen garantizar el soporte posterior a largo plazo,nos ofrecen la posibilidad de realizar restauracio-nes estéticas, funcionales y biológicamente com-



patibles, sirven como anclaje para la reposiciónortodóncica de los dientes y, en definitiva, hanhecho realidad el sueño de poder ofrecer a nues-tros pacientes una “tercera dentición”.

Control de cargas

Como se expuso en el capítulo anterior, lasucesión de acontecimientos conduce al traumaoclusal combinado y a la inestabilidad oclusal. Esnecesario interrumpir este proceso, puesto queactúa con un mecanismo de círculo vicioso, quese autoperpetúa en el tiempo y agrava perma-nentemente las alteraciones estructurales.

La primera medida para el control de las car-gas sería su reducción. Esto, sin embargo, no esun objetivo realista, puesto que hoy por hoy nopodemos controlar las contracciones muscularesde nuestros pacientes, que son las que, en defini-tiva, determinan la magnitud de la carga. Así,nuestra mejor opción es actuar sobre los efectosde la carga sobre cada diente, reduciendo los bra-zos de palanca, actuando sobre la dirección deaplicación de la fuerza, y redistribuyendo ésta almayor número de dientes posible.

Brazo de palanca

Es la distancia desde el punto de aplicación dela fuerza hasta el punto de resistencia a la misma,en este caso, la inserción del ligamento periodon-tal. A mayor brazo de palanca mayor magnitudde la fuerza (momento de fuerza). En los pacien-tes periodontales es típico que la proporcióncorona-raíz sea desfavorable lo que, por el efectobiomecánico que produce, se utiliza como indica-ción del pronóstico. En realidad no tenemosmuchas opciones de mejorar esta proporción des-favorable excepto en aquellos casos en que reali-cemos una rehabilitación oral total o de una arca-da completa. En estas situaciones se puede redu-cir el tamaño de las coronas, estableciendo unanueva dimensión vertical de oclusión (DVO)reducida. Se debe tener en cuenta, sin embargo,que existen limitaciones a esta proposición, yaque el tamaño y forma de los dientes están muycondicionados por consideraciones estéticas yfonéticas, especialmente en el maxilar superior.Además, la reducción de la DVO conlleva altera-ciones en la relación interarcadas (al cerrar en

rotación la mandíbula también avanza), lo quepueden conducir a la pérdida de la guía anterioral generarse una maloclusión de clase 3. Estohace que esté especialmente indicado en pacien-tes de clase 2 división 1 y que habitualmente nose pueda hacer en pacientes de clase 1, clase3 oclase 2 división 2. (Figuras 26-6A y 26-6B).

Redirección y redistribución de la carga

Hace más de dos décadas que se demostróque la ferulización (la unión de dos o más dientesen una unidad rígida por medio de restauracio-nes fijas o movibles o de aparatos) conseguía laredistribución de las cargas entre los dientes uni-dos. Este hecho, siendo un beneficio importante,no es, sin embargo, la mayor ventaja de la feruli-zación. La axialización de las cargas lo es. Lacomprensión de este concepto es esencial para elcorrecto diseño de prótesis para pacientes perio-dontales avanzados. Como se puede apreciar en


Fig. 26-6B. La reducción de la dimensión verticalpuede estar indicada en pacientes de clase 2 división 1de Angle.

Fig. 26-6A. La creación de un nuevo plano oclusal enuna DVO reducida proorciona un menor brazo depalanca y, por lo tanto, una carga más reducida.


el esquema adjunto (Figuras 26-7A y 26-7B), elvector de fuerza resultante tras la aplicación deuna carga en una férula es mucho más vertical(axial) que el que resulta de aplicar la mismacarga en el mismo punto a un diente individual,debido al cambio en el centro de rotación. Es sabi-do que los dientes y el ligamento periodontalestán diseñados para resistir mejor las cargasaxiales que las laterales. De ahí la mejoría tan sus-tancial que experimenta el pronóstico a largoplazo de las denticiones con afectación periodon-tal avanzada, cuando se procede a una feruliza-ción alrededor de la arcada.

La indicación de la ferulización es la movili-dad progresiva por trauma oclusal secundario ocombinado. El trauma oclusal primario afectanormalmente a uno o dos dientes y se resuelvemejor con ajuste oclusal. La presencia de pilarescortos de dudosa retención, tampoco es una indi-cación de ferulización porque, si bien es ciertoque se puede mejorar la resistencia, la retención

es producto de cada preparación individual yuna ferulización sólo conseguiría el enmascara-miento de los problemas de retención, con altaprobabilidad de una descementación no detecta-da de alguno de los pilares, con la consiguientedisolución del muñón por filtración caries.

Si existe sospecha de que el control de las car-gas no va a ser posible es conveniente ferulizarpara evitar la progresión del proceso. Por ejem-plo, un paciente sin soporte posterior tendrá trau-matizados sus sectores anteriores. Si el aspectoestético es todavía adecuado y se va a proporcio-nar soporte posterior de manera estable y prede-cible, no es necesario ferulizar los dientes anterio-res. Si, por el contrario, se ha planificado la reali-zación de una prótesis parcial movible (PPM) (lasPPM de clase I de Kennedy no garantizan el man-tenimiento del soporte posterior debido a la reab-sorción ósea y el desgaste de los dientes de resinaacrílica), la ferulización reducirá los efectos deltrauma oclusal y evitará la formación de diaste-mas, aunque permanecerá el riesgo de la migra-ción vestibular en bloque de los seis dientes ante-riores con la férula. Esto nos lleva a la siguienteconsideración sobre la ferulización, a saber, laconveniencia de incluir una unidad posterior enla misma (“ferulizar alrededor de la esquina”),para que ésta sea realmente eficaz. La distribucióntridimensional de fuerzas es tanto más eficazcuanto más extensa sea la férula (mayor distanciaentre los extremos de la prótesis.

Hay varios sistemas para ferulizar dientes. Elmás eficaz, pero menos conservador, es la prepa-ración de coronas de recubrimiento total. Noparece razonable pensar que se pueda ferulizarcon un esquelético, ya que los problemas de ajus-te de los retenedores hacen muy impredecible ladirección que las cargas van a tomar. Por último,la ferulización extracoronaria, por medio dealambres o fibras de vidrio adheridas con com-posite, constituyen una buena solución, habitual-mente a corto o medio plazo, aunque suelen pre-sentar problemas de mantenimiento.

La ferulización con coronas completas presen-ta ventajas e inconvenientes, algunas de las cua-les se relacionan a continuación:

Ventajas:•Máxima eficacia• Estable a largo plazo• Sustituye dientes perdidos• Mejora estética y función


Fig. 26-7B. La aplicación de la misma fuerza en unaférula resulta en un vector más vertical (carga axial)

Fig. 26-7A. La aplicación de una fuerza sobre un dien-te individual resulta en un vector casi horizontal(carga lateral)


• Tallado poco agresivo si se usanataches o cofias

Desventajas: • Poco conservador• Requiere paralelización de

pilares (tallado severo, endo-doncias)

• Complejidad técnica (clínicay laboratorio)

• Dificulta la higiene• Complica la obtención de

resultados estéticos• Posibilidad de fallos del

cemento y cariesEn resumen, es necesario asumir que la situa-

ción de deterioro avanzado de muchos de estospacientes, requiere diseños restauradores exten-sos para controlar a largo plazo el origen del pro-blema, el trauma oclusal. Estos deberían ir orien-tados a mejorar el soporte (implantes) y controlarlas cargas(ferulización).

LA EJECUCIÓN

Aunque los principios básicos de la prótesisaplican necesariamente a los pacientes periodon-tales, hay algunas consideraciones particulares atener en cuenta a la hora de diseñar las restaura-ciones. Por motivos de espacio, no se describiránen detalle las técnicas clínicas y de laboratorioutilizadas en la rehabilitación de pacientes perio-dontales avanzados. Sin embargo, y desde unpunto de vista general, es importante seguir unasecuencia lógica de tratamiento, comenzando poruna fase sistémica cuando sea necesaria, seguidadel control de caries y tratamientos de conductosy el tratamiento de la enfermedad periodontal. Silas malposiciones dentarias son severas, seguiríauna fase de ortodoncia, que culminaría con lafase restauradora. Esta puede incluir la coloca-ción de restauraciones provisionales, cirugía pre-protésica con o sin colocación de implantes y lafase restauradora definitiva. El orden de estosprocedimientos es variable en función de las par-ticularidades de cada paciente. En todo caso, elcriterio que se debe seguir es la consecución delobjetivo de tratamiento por medio del mínimotrauma y la máxima eficacia, procurando reduciren lo posible las intervenciones, el tiempo de tra-

tamiento y los costes de todo tipo. Por últimollega la fase de mantenimiento, sin duda de laque depende en gran medida el éxito a largoplazo de nuestro trabajo.

En el presente apartado, se revisarán demanera esquemática algunos aspectos técnicosque se relacionan con la ejecución de tratamien-tos restauradores en el paciente periodontal.

Preparaciones dentarias

El paciente periodontal es especialmente sus-ceptible a la pérdida de inserción y, por lo tanto,las relaciones entre la prótesis y el periodontodeben ser tratadas con suma delicadeza.

Forma de la preparación

Los dientes no suelen estar exactamente en laposición que deberían, por lo que las preparacio-nes no siempre pueden ser estándar. En estassituaciones es recomendable la fabricación deuna guía de tallado, a partir del encerado diag-nóstico (Figura 26-8). Además, debido a la rece-sión gingival, es frecuente que la línea de termi-nación se sitúe en zona radicular, lo que no sóloobliga a una reducción más severa del diente,sino que requiere que nuestra preparación siga elcontorno de las furcaciones e irregularidadesanatómicas radiculares. En esta situación, espe-cialmente en pacientes jóvenes con dientes mal-posicionados, existe un mayor riesgo de afecta-ción pulpar en el tallado.

La retención no suele ser un problema, puestoque nos enfrentamos a un diente largo. Por este


Fig. 26-8. Guía de tallado de acetato, a partir de unduplicado del encerado diagnóstico.


mismo motivo, la complicación surge al intentarparalelizar los distintos pilares. En estas situacio-nes, es aceptable aumentar ligeramente la conici-dad (convergencia) de las preparaciones individua-les, para facilitar la vía de inserción de la prótesis.

Configuración del margen

Debemos distinguir entre línea de termina-ción (la preparación que nosotros hacemos) ymargen (la relación entre la restauración y lalínea de terminación). Al hablar de líneas de ter-minación, debemos revisar dos conceptos funda-mentales, la ubicación y la geometría:

Localización de la línea de terminación: lasopciones que tenemos son: intracrevicular, yuxta-gingival y supragingival. En principio la situaciónrecomendada por la literatura es supragingival.Esto es aún más crítico en pacientes periodonta-les, puesto que se sabe que la colocación de már-genes junto o bajo la encía marginal favorece elacúmulo de placa y empeora el pronóstico en unpaciente susceptible. Por lo tanto, siempre que sepueda elegir la situación del margen en unpaciente periodontal ésta deberá ser supragingi-val. Es conocido que diversas circunstancias nospueden obligar a situar los márgenes intracrevi-culares. Estas son la presencia de caries, fracturaso preparaciones previas subgingivales, falta desuficiente retención, necesidad de presionar laspapilas interdentales para reducir los triángulosnegros o consideraciones estéticas. En estos casosse debe proceder con suma cautela, asegurándosede que la preparación no invade el epitelio deunión ni el ancho biológico. Para calibrar la pro-fundidad se debe sondar para identificar el surco

y, bajo anestesia, sondar hasta contactar con lacresta de hueso marginal (Figura 26-9).

Es importante resaltar el principio que deberegir es el ya expuesto de localización supragin-gival de los márgenes y que la colocación intra-crevicular de un margen debe responder a unmotivo concreto en esa localización concreta. Elhecho de que tallemos por debajo de la encía enuna cara vestibular de un central superior, noimplica que el resto del tallado de ese dientetenga que ser también subgingival y, muchomenos, que el resto de los dientes del mismopaciente se deban tratar de la misma manera. Esnecesario tener una estrategia racional de locali-zación de márgenes antes de empezar a tratar eindividualizarla para cada situación concreta(Figura 26-10).

Geometría de la línea de terminación: serefiere a la forma que conferimos con nuestrosinstrumentos de tallado a la preparación. Encualquier libro de texto de preparaciones denta-rias se puede encontrar el paso a paso de cómotallar un diente. Lo que es realmente importantees entender las ventajas y limitaciones de cadatipo de preparación y sus posibles indicaciones ycontraindicaciones. Por razones de espacio, sólonos referiremos a algunas de ellas.

Chamfer

Es aquella línea de terminación en la que laparte gingival y la parte axial se encuentran enun ángulo abierto u obtuso. Es, seguramente, lapreparación más utilizada. Está muy indicada enpacientes periodontales, puesto que permite


Fig. 26-9. Sondaje hasta contactar con el hueso paracalcular el ancho biológico (bajo anestesia).

Fig. 26-10. Márgenes supragingivales en rehabilita-ción total inferior con prótesis fija.


regular la cantidad de reducción. Esta puede sermínima (filo de cuchillo) siempre que el margense mantenga supragingival y que se diseñe conun ribete metálico en la zona de ajuste (Figura26-11). Esto garantiza la integridad del margen apesar de una reducción moderada del diente,pero tiene el inconveniente de no ser estético. Sise pretende realizar una restauración de margenestético a partir de una preparación en chamfer,especialmente si hay una reducción insuficiente,se obligará al técnico de laboratorio a producir unsobrecontorneado de la restauración, de indesea-bles efectos estéticos y biológicos y estructural-mente débil (Figuras 26-12a, 26-12b, 26-12c). Laúnica excepción sería la utilización de algunastécnicas sofisticadas con cofias de oro formadaspor electrodeposición, que requieren el soportede un laboratorio experimentado y con mediostécnicos de uso todavía no generalizado.

Hombro

En esta configuración, la parte gingivalencuentra a la pared axial en un ángulo de apro-ximadamente 90º (Figura 26-13). Es un diseñomuy utilizado debido a su gran versatilidad y ala posibilidad de realizar un apoyo del margentotalmente cerámico (hombro cerámico) que es laúnica restauración realmente estética, debidofundamentalmente a sus propiedades ópticas, encuanto a transmisión y reflexión de la luz. Tienela limitación de que necesita una reducciónimportante, especialmente si se quieren conse-guir resultados estéticos (0.8-1 mm), lo que esdelicado en pacientes periodontales cuando setalla en raíces y furcaciones. Sin embargo, con-

viene resaltar que el hombro es una configura-ción geométrica pero no implica una cantidad dereducción fija. Así, se puede tallar un hombro de0.5 mm de profundidad, en el que se diseñe luegoun ribete metálico. Esto contribuye a dar una


Fig. 26-11. Mágenes metálicos en primer y segundomolar, hombro cerámico en segundo premolar.

Fig. 26-12c. El laboratorio intenta compensar la reduc-ción insuficiente sobrecontorneando la restauración

Fig. 26-12b. Tallado en chamfer suave (filo de cuchi-llo). El intento de producir una restauración estéticalleva a un diseño débil, con alta probabilidad de frac-tura de la cerámica en el margen).

Fig. 26-12a. Diseño correcto de metal-cerámica en unchamfer (el ribete metálico da integridad estructural ypreviene el sobrecontorneado)


mayor integridad estructural al margen, al tenerun mayor grosor de metal, a la vez que se contri-buye a un asiento más pasivo de la restauración,comparado con un margen inclinado o biselado.

Pónticos

Diversos diseños de pónticos se han propues-to históricamente. Algunas escuelas han reco-mendado el uso de pónticos higiénicos (gran dis-tancia entre el póntico y la mucosa). Este modelotiene el inconveniente de la excesiva circulaciónde alimentos y saliva, lo que motiva su falta deaceptación por parte de muchos pacientes, espe-cialmente en nuestra cultura. Parece que el pen-samiento actual defiende el uso de diseños quefaciliten la autoclisis, de los que el póntico ovoidees el principal exponente. Consiste en la exten-sión dentro de la mucosa de una forma semiesfé-rica, que por un lado impide la impactación dealimentos y por otro confiere un aspecto naturala la restauración. El momento ideal para instalareste tipo de póntico es el de la extracción. Estocontribuye a reducir la pérdida inicial de volu-men de la encía, ya que el epitelio tiende a adhe-rirse al acrílico y a cicatrizar alrededor delmismo. Si no se hubiera podido colocar ese día,se puede labrar un lecho en la mucosa el día de lacolocación, con una fresa de diamante. La limita-ción de este diseño es que necesita suficiente teji-do blando donde incluirse. En ocasiones, está jus-tificada la realización de un aumento de la crestapor medio de injerto de hueso y/o de tejidoconectivo para conseguir la apariencia natural delos pónticos ovoides (Figuras 26-14a, 26-14b, 26-14c). Una vez cicatrizado y colocada la restaura-

ción definitiva, el paciente puede deslizar sedapor debajo del póntico, pero esto no suele sernecesario, debido a que los contornos naturalesimpiden la impactación de alimentos.

Oclusión

Aunque este tema sería posiblemente merece-


Fig. 26-13. Diseño metal-cerámica en hombro cerámi-co.

Fig. 26-14c. La restauración colocada. Obsérvese elaspecto natural del póntico).

Fig. 26-14b. Preparación de pilares 16 y 15 para pró-tesis fija y de lecho 14 para póntico ovoide.

Fig. 26-14a. Diseño de póntico ovoide.


dor de un libro entero, no quisiera cerrar estecapítulo sin hacer algunas consideraciones gene-rales sobre el diseño de la oclusión en las rehabi-litaciones de pacientes periodontales que, porotro lado no difieren mucho de los principiosbásicos que se aplican a cualquier rehabilitaciónoral.

A la hora de diseñar la oclusión debemostener claras tres cosas: 1) La posición de trata-miento, 2) los contactos estáticos en la posicióncéntrica y 3) los contactos dinámicos en las excur-siones mandibulares.

Posición de tratamiento

En una rehabilitación total, en la que desapa-recen por definición las referencias oclusales y sedeben crear unas nuevas, la posición de elecciónes la relación céntrica (RC). Esta se puede definircomo la relación entre el cóndilo mandibular y laporción avascular más fina del disco articular, alubicarse en una posición anterior y superior con-tra la eminencia temporal. Esta relación se puededar en distintas posiciones dentro de un áreapequeña y es independiente del contacto denta-rio. En todo caso cabe destacar que el conceptoactual de RC es más fisiológico que mecánico yque lo importante es que la posición finalmenteelegida sea confortable para el paciente y compa-tible con su función habitual. Por otra parte esiluso creer que, con los medios de que se disponeen una consulta dental normal, se pueda regis-trar, transferir al articulador y duplicar en la res-tauración final, una relación exactamente pun-tual entre las arcadas. Nunca se ha hecho ni sepodrá hacer, y es la generosa capacidad de adap-tación de nuestros pacientes la que ha compensa-do y seguirá compensando nuestros errores.

Contactos céntricos

El principio básico es un contacto por diente,comprobado con papel de articular fino (8micras). Es irrelevante que el contacto sea cúspi-de fosa o cúspide reborde marginal. Sí es impor-tante, sin embargo, que el punto de aplicación dela fuerza no sea en un plano inclinado, lo quesiempre va a desarrollar un vector más horizon-tal. Es por ello que se debe procurar que la ana-tomía de las cúspides no sea muy pronunciada,siendo este factor más crítico que el de la exten-

sión de la cara oclusal. Esto aplica fundamental-mente a dientes naturales o restaurados indivi-dualmente, ya que los vectores de fuerza en féru-las son mucho más favorables, como se ha expli-cado previamente en este capítulo. Como se men-cionó anteriormente, es necesario garantizar con-tactos posteriores estables a largo plazo (soporteposterior) para el mantenimiento de la DVO y laprevención del trauma oclusal anterior. No esimprescindible restaurar los segundos molarespara este propósito, siendo suficiente proveer alpaciente con los cuatro primeros molares. En oca-siones, sería posible también la restauración dearcadas reducidas (hasta el segundo premolar),aunque algunos pacientes se pueden quejar deun cierto déficit funcional e incluso estético, porla falta del soporte para las mejillas.

Contactos excéntricos

El esquema oclusal dinámico de elección es laguía anterior. Si en los movimientos excursivosmandibulares hay disoclusión posterior (ausen-cia de contactos posteriores) se considera que hayguía anterior. Los dientes que intervienen nor-malmente son los incisivos y caninos. Este esque-ma tiene la ventaja de producir una relajaciónmuscular cuando se producen los contactos diso-clusivos anteriores, además de un efecto protec-tor de las estructuras dentarias posteriores. Lasteorías que abogan por una oclusión de grupobilateral posterior no tienen soporte científico yestán en abandono. Estas se basaban en la distri-bución permanente de toda la carga en todomomento a todos los dientes. Aunque parecelógico que así sea, parece más razonable pensarque si conseguimos reducir la carga (que es loque ocurre cuando hay guía anterior), no necesi-taremos redistribuirla tanto.

CONCLUSIONES

El paciente periodontal tiene una serie decaracterísticas que hacen que su tratamiento res-taurador sea especialmente complicado. A partirde la comprensión de los hechos que conducen asu deterioro podremos llegar a un diagnósticocorrecto del problema. Los avances científicos y



técnicos nos ofrecen numerosas alternativas detratamiento y es nuestra obligación estar alcorriente de lo que es posible hacer y ofrecérseloal paciente. La ejecución delicada de las técnicas

seleccionadas y el conocimiento y control de losfactores que influyen en el pronóstico nos condu-cirá al éxito en el tratamiento muchas veces com-plejo de este tipo de paciente.


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CAPÍTULO 26 Consideraciones restauradoras en el … · de las papilas interdentales (Figura 26-5)....

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