Capítulo 5. Anatomía Patológica de los Aparatos Urinario y Genital Masculino.Dr. Helmar Rosenberg

PATOLOGIA DE LA VIA URINARIA

Inflamaciones de la Vía Urinaria

Son relativamente frecuentes, las más de las veces se deben a una infección y afectan principalmente la vejiga. Los agentes etiológicos más fecuentes son las bacterias: escherichia coli , proteus , stafilococcus , klebsiella , pseudomona , streptococcus , menos frecuentemente la inflamación se produce por hongos (género cándida), agentes químicos (ciclofosfamida), radiaciones ionizantes o parásitos (schistosomiasis). Las condiciones que favorecen la infección de la vía urinaria son:

1) alteraciones hemodinámicas por múltiples causas (alteraciones neurogénicas, embarazo, traumatismos, malformaciones, litiasis, intervenciones quirúrgicas, hiperplasia nodular de la próstata entre las más importantes);2) manipulaciones (uso de sonda);3) deficiencias inmunológicas;4) diabetes mellitus y5) abuso de analgésicos (fenacetina).

 

Inflamaciones agudas

En estas se distinguen las cistitis serosas, hemorrágicas, purulentas, las erosivas, las fibrino-necrotizantes con formación de pseudomembranas, las ulcerosas y las disecantes gangrenosas.

 

Inflamaciones crónicas

Estas pueden llevar a una retracción vesical. Por lo común cursan con gran desarrollo de tejido granulatorio. Pueden ser papilares y granulosas, a

veces con zonas de leucoplaquia y metaplasia espinocelular. Esta última puede transformarse en un carcinoma. La cistitis crónica intersticial es más frecuente en las mujeres y se caracteriza morfológicamente por una inflamación transmural con abundantes células cebadas en el exudado inflamatorio.

Otras formas especiales son la cistitis eosinofílica , la cistitis folicular , caracterizada por gran hiperplasia de folículos linfáticos, la cistitis de tipo viral , con alteraciones del epitelio de revestimiento similares a las producidas por el virus papiloma en el cuello uterino y la cistitis glandular , en que la inflamación compromete los nidos epiteliales de von Brunn, derivados del epitelio de transición, que sufren una transformación quística.

La malacoplaquia se manifiesta macroscópicamente en forma de eminencias planas amarillentas en la superficie interna vesical. La lesión se debería a una eliminación defectuosa de bacterias Gram negativas del grupo coli por una alteración enzimática lisosomal en los macrófagos. Estos macrófagos, de abundante citoplasma granular (células de Hansemann), muestran en el citoplasma partículas granulares, a veces laminillares, de sales de calcio (cuerpos de Michaelis-Gutmann). El depósito de calcio se produciría en los restos bacterianos.

La cistitis tuberculosa generalmente es secundaria a una tuberculosis renal úlcero-caseosa abierta y habitualmente es de forma productiva granulomatosa. Una forma similar puede producirse por bacilos BCG inyectados en la vejiga como tratamiento contra el cáncer vesical superficial.

Tumores de la Via Urinaria

Como la pelvis renal, uréter, vejiga y gran parte de la uretra tienen un origen embriológico común, los tumores de estos órganos son similares. La gran mayoría son carcinomas: de la pelvis, el 6%; del uréter, el 2% y de la vejiga, el 92%. Se reconocen los siguientes tipos histológicos (cifras según W.M. Murphy, Pathology and pathobiology of the urinary bladder and prostata, Int Acad of Pathol, Nº 34, Williams & Wilkins, 1992):

de epitelio de transición

90%

carcinoma espinocelular

6%

adenocarcinoma 2%

indiferenciados 2%

 

Cáncer de la vía urinaria

Puede aparecer a cualquier edad, pero es mucho más frecuente sobre los 50 años; el de la pelvis y el del uréter, en edades aun más avanzadas. En la segunda mitad del presente siglo se ha detectado un significativo aumento del cáncer vesical tanto en el hombre como en la mujer (10 a 23 casos por 100.00 habitantes por año). Esto puede atribuirse al aumento de substancias cancerígenas, como el tabaco (el riesgo es 4 veces mayor que en la población no fumadora) y muchos otros productos químicos, en buena parte ya eliminados del comercio. Un buen método de búsqueda del cáncer vesical es el examen citológico de la orina en grupos de mayor riesgo, por ejemplo, en trabajadores de determinadas industrias (goma, anilinas, etc.).

Cáncer vesical

Los cánceres vesicales se localizan preferentemente en el trígono y en relación con la salida de los ureteres. La mayoría son papilares exofíticos, pueden ser únicos o múltiples, unos pocos son planos e infiltrantes o una combincación de ambas formas. En el 60% de los casos, una vejiga con carcinoma tiene un carcinoma in situ en algún otro sitio de la mucosa. Existen raros casos en que sólo existe un carcinoma in situ en toda la mucosa vesical.

Todo caso de cáncer vesical debe clasificarse, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, considerando:

1) el tipo histológico,2) el grado de diferenciación (según Broders),3) el tipo de crecimiento (in situ , papilar, sólido o sésil, mixto: papilar y plano, sólido e infiltrante),4) la extensión del tumor, es decir,según la infiltración a través de las diversas capas de la vejiga y por fuera de ésta, para lo cual se usa la clasificación de Jewett-Strong, en que se distinguen los siguientes grupos (Fig. 5-31):

 

Grupo A:

tumor confinado a la mucosa o a la submucosa

Grupo B1:

tumor infiltrante en la mitad interna de la túnica muscular

Grupo B2:

tumor infiltrante en la mitad externa de la túnica muscular

Grupo C:

tumor infiltrante en la adventicia

Grupo metástasis tumorales en ganglios

D1: linfáticos regionales

Grupo D2:

metástasis tumorales en ganglios linfáticos yuxtarregionales o metástasis a distancia

 

La recidiva del cáncer vesical es frecuente y se estima, en cifras globales a los 5 años, en 85%. Las recidivas generalmente son de un grado mayor de malignidad y, además, pueden presentar focos de diferenciación espinocelular, que empeora aún más el pronóstico. La sobrevida a los 5 años para el grupo A es de 65%; para el B1 y B2, de 30% y para el C, de 0%. Los cánceres desarrollados en divertículos vesicales (en alrededor del 5% de los divertículos vesicales se desarrolla un cáncer) son de peor pronóstico y la sobrevida al año de evolución es de 15%.

Las metástasis se producen por vía linfática en ganglios regionales y periaórticos (12-85%) y por vía hematógena, en hígado, pulmón, bazo, hueso, piel, entre las más frecuentes.

El adenocarcinoma mucosecretor de la vejiga es poco frecuente. Puede derivar de restos uracales o de metaplasia glandular de la mucosa en la base vesical. Se observa en individuos jóvenes, de 30 años a 40 años, y debe diferenciarse del adenocarcinoma infiltrante de órganos vecinos: próstata, recto, cuello uterino.

 

Cáncer de la pelvis renal y del uréter

Son poco frecuentes y se clasifican de la misma forma que los vesicales. Cuando infiltran más allá de la muscular y son de alto grado, los pacientes no tienen una sobrevida mayor de 12 meses.

 

Tumores benignos de la vejiga

El papiloma de la vejiga, que representa el 2,5% de todos los tumores papilares de la vejiga, está formado por un eje fibroconjuntivo vascular revestido de un epitelio de transición normotípico. Otros tumores benignos son: adenomas, angiomas, leiomiomas, fibromas, y otros más; todos éstos son poco frecuentes.

Figura 5.31

carcinoma exofítico — carcinoma con marcado crecimiento hacia afuera, como el de una verruga o un papiloma. Diccionario ilustrado de Términos Médicos.. Alvaro Galiano. 2010. carcinoma exofítico Neoplasia

La resección transuretral (RTU) es una intervención quirúrgica urológica que consiste en la extirpación de tejidos enfermos de uretra, próstata y vejiga accediendo a ellos a través de la luz uretral con un aparato endoscópico llamado resectoscopio.

Existen múltiples enfermedades que pueden ser intervenidas mediante resección transuretral, siendo las más habituales la hiperplasia benigna de próstata (cuando se quiere tratar la obstrucción urinaria que produce a la vejiga, en la porción prostática de la uretra) o los tumores vesicales (cuando se quiere extirpar o biopsiar una lesión tumoral situada en la mucosa vesical). Otros trastornos tratables con esta intervención son las neoplasias uretrales, el cáncer de próstata, los abscesos prostáticos, el ureterocele o la endometriosis vesical.

Resección transuretral

Para la resección trasuretral se emplea un resectoscopio o resector; un aparato complejo dotado de una cámara endoscópica, un asa metálica de resección que usa distintas energías (la más empleada es la corriente eléctrica), y un canal de irrigación y drenaje de líquido usado para permitir la visión y trasmitir la energía.

¿Qué es la resección transuretral para el cáncer de vejiga?

La resección transuretral (TUR, por sus siglas en inglés) de la vejiga es una cirugía en la que se extirpa el tejido canceroso. No se extirpa la vejiga.

La TUR es el tratamiento más común y eficaz para el cáncer de vejiga en la fase temprana. También puede funcionar bien para algún tipo de cáncer más avanzado, si se puede extirpar todo el cáncer y las biopsias indican que no quedan células cancerosas.

¿Cómo se hace la TUR?

El médico le administrará medicamentos para dormirlo o relajarlo. No sentirá dolor.

El médico le pondrá un tubo delgado e iluminado llamado cistoscopio, o endoscopio, en la uretra. La uretra es el tubo que transporta la orina desde la vejiga hacia el exterior del organismo. Luego, el médico deslizará suavemente el endoscopio dentro de su vejiga. El médico usará instrumental quirúrgico de tamaño pequeño a través del endoscopio para extirpar o quemar todas las células cancerosas.

¿Qué puede esperar después de la TUR?

Es posible que su médico le deje en la uretra un pequeño tubo llamado sonda para ayudar a detener el sangrado y para evitar que se obstruya. Cuando se detiene el sangrado, se retira el tubo. Es posible que deba permanecer en el hospital de 1 a 4 días. Cuando regrese a su hogar, es posible que aún tenga la sonda.

Es posible que sienta la necesidad de orinar con frecuencia durante un tiempo después de la cirugía. Pero esto debe mejorar con el tiempo. Puede sentir ardor al orinar. Beba abundantes líquidos para ayudar a mitigar el ardor. Además su orina podría verse de color rosáceo durante hasta 2 o 3 semanas después de la cirugía. Esto se debe a que puede haber sangre en ella.

Es posible que deba evitar las actividades vigorosas y levantar objetos pesados durante unas 3 semanas después de la TUR.

Su médico le puede sugerir quimioterapia o terapia biológica para después del procedimiento.

El cáncer de vejiga se puede volver a presentar. Usted deberá hacerse exámenes regulares durante el resto de su vida para detectar si ha regresado. Es posible que necesite la cirugía nuevamente.

La atención de seguimiento es una parte clave de su tratamiento y seguridad. Asegúrese de hacer y acudir a todas las citas, y llame a su médico si está teniendo problemas. También es una buena idea saber los resultados de los exámenes y mantener una lista de los medicamentos que toma.

Tumor vesical superficial

La incidencia del tumor urotelial se está incrementando en los países occidentales. El 75-80 por ciento de los tumores vesicales es superficial en el momento del diagnóstico, lo que significa que el tumor se encuentra confinado a la mucosa (estadios Ta-Tis) o alcanza la submucosa (estadio T1). El 33 por ciento de los pacientes tendrán lesiones múltiples en la vejiga. La característica más importante del tumor vesical superficial es su potencial de recidiva que alcanza el 40-70 por ciento en los 2 primeros años tras el diagnóstico y tratamiento iniciales. La recurrencia está en relación sobretodo con la multifocalidad inicial. La recidiva acontece en el 30 por ciento de los tumores únicos y en más del 90 por ciento de las formas múltiples. Otros factores que influyen en la recidiva son el grado citológico, el tamaño, el estadio inicial, la recidiva temprana y la presencia de anomalías en el resto de la mucosa en las biopsias randomizadas de la vejiga. Todos los mencionados se consideran factores de riesgo para la recidiva y permiten categorizar grupos de riesgo que determinarán el tratamiento y seguimiento del paciente.

Un pequeño grupo de pacientes con tumor vesical superficial presentan en algún momento de su evolución progresión del tumor hacia un estadio infiltrante, esto acontece en aproximadamente el 12 por ciento de los pacientes.

El carcinoma in situ, considerado como tumor superficial dado que se encuentra confinado a la mucosa, sin embargo posee un comportamiento clínico y pronóstico que le confieren una personalidad peculiar. En el momento del diagnóstico el carcinoma in situ se asocia con mayor frecuencia a tumores de alto grado y/o infiltrantes. El 10-40 por ciento de los pacientes con carcinoma vesical superficial múltiple presentan carcinoma in situ en la uretra prostática.

Una vez establecido el diagnóstico de tumor urotelial vesical se procede a la exploración bajo anestesia (EBA) y resección transuretral (RTU) precedida por la biopsia múltiple randomizada de la vejiga que deberá incluir muestra de trígono, retrotrígono, paredes laterales derecha e izquierda, cúpula y uretra. La RTU debe permitir remitir al anatomopatólogo no sólo muestra de la lesión exofítica sino de la base tumoral hasta la capa muscular de la vejiga, sólo así la biopsia podrá diferenciar entre tumor vesical superficial o infiltrante.

Los tumores superficiales se dividen en grupos con implicación pronóstica y terapéutica. El primer grupo está constituido por los tumores vesicales únicos de bajo grado(G1-G2) y estadio (pTa), son tumores de escasa tendencia a la recurrencia y progresión. El segundo grupo comprende los tumores superficiales de bajo grado (G1-G2) y estadio (pTa-pT1) múltiples o recidivados sin presencia de carcinoma in situ. Son tumores de comportamiento poco agresivo pero con tendencia a la recidiva. El tercer grupo, finalmente, está representado por tumores de alto grado (G3) sin carcinoma in situ; tumores de bajo o alto grado asociados a carcinoma in situ o bien el carcinoma in situ aislado. Son tumores de alto riesgo con alta incidencia de recidiva y progresión.

Los tumores pertenecientes a los grupos segundo y tercero requerirán tratamiento complementario con quimio o inmunoprofilaxis endovesical.

El objetivo de la quimioprofilaxis endovesical en el tumor vesical superficial es la prevención o el retraso en la aparición de la recurrencia o progresión tumoral. Se han utilizado múltiples drogas en la terapia endovesical, la mayor parte de ellas son específicas de ciclo celular lo que obliga a la repetición de instilaciones. El agente más antiguo utilizado ha sido Tiotepa cuyo bajo peso molecular permite la absorción sistémica e induce mayor toxicidad lo que ha conducido a su práctico abandono. Actualmente los agentes quimioterápicos más utilizados son Doxorubicina y Mitomicina-C; ambos tienen un alto peso molecular y por tanto escasos efectos sistémicos. Ningún agente ha demostrado clara superioridad respecto a su eficacia y considerando su baja tasa de efectos secundarios Mitomicina-C es el agente actualmente preferido como primera línea de tratamiento. Mientras la quimioprofilaxis endovesical ha demostrado su eficacia disminuyendo el potencial de recidiva del tumor vesical superficial, su tasa de progresión permanece invariable.

En los tumores de alto riesgo el primer motivo de preocupación no es, sin embargo, su recurrencia sino su potencial de progresión a una enfermedad infiltrante de la muscular y por tanto con capacidad de metastatización. Es en estos tumores donde la inmunoprofilaxis con BCG ha demostrado su eficacia.

La respuesta inmune evocada por BCG es compleja. Tras la instilación endovesical de BCG se ha demostrado la presencia de niveles elevados de citokinas que persisten así algunas horas. La instilación semanal de BCG produce niveles progresivamente más altos de citokinas hasta un máximo en la 6a semana tras la cual típicamente se asiste a su descenso. El ascenso progresivo con la reiteración de las instilaciones demuestra el desarrollo de memoria inmune. La infiltración linfocitaria persiste aproximadamente durante 6 meses así como la presencia de anticuerpos y un tipo de hipersensibilidad retardada a PPD y una elevación de la tasa de células T helper.

La inmunoprofilaxis con BCG ha demostrado la disminución de las tasas de recurrencia y progresión de los tumores superficiales de alto riesgo. Sin embargo la respuesta inmune inducida por BCG declina temporalmente y obliga al tratamiento de mantenimiento aunque hasta el momento no se ha establecido el esquema ideal.

Protocolo de tratamiento según grupo de riesgo

Los tumores vesicales únicos, de bajo grado y estadío serán sometidos a biopsia randomizada y RTU y no precisarán quimioprofilasis posterior. El seguimiento se realiza mediante control citológico y cistoscópico/ecográfico cada 4 meses los dos primeros años y cada 6 meses los 3 siguientes.

Los tumores de bajo grado y estadio, múltiples o recidivados sin presencia de carcinoma in situ se someterán a quimioprofilaxis con Mitomicina-C tras la RTU. El seguimiento de control se hará con citologías y cistoscopia/ecografía según la misma pauta expuesta a lo que se añadirá la realización de U.I.V. en el primer año tras la RTU.

Finalmente, el grupo de tumores de alto riesgo, constituido por aquellos de alto grado o estadio o bien por la presencia de carcinoma in situ se someterán, tras la RTU, a inmunoprofilaxis con BCG. La persistencia de enfermedad, a pesar del tratamiento, a los 6 meses del primer ciclo, llevará a estudio de extensión y cistectomía. Es habitual que durante el tratamiento los pacientes presenten sintomatología miccional o fiebre. Si se presenta orquioepididimitis o BCGistis se iniciará tratamiento específico, suspendiendo las instilaciones.