CAPITULO 5

ODONTON

Dra. M. Angélica Montenegro R.

2008

El odontón es la unidad morfofuncional del sistema dentario y está constituido por el diente y los tejidos que lo rodean o periodoncio.

Los dientes constituyen aproximadamente el 20% del área de superficie de la cavidad oral. Las piezas dentarias cumplen muchas funciones, pero principalmente tienen importancia en la masticación, la fonación y la estética. En los animales los dientes cumplen también funciones defensivas. Para cumplir estas funciones deben ser estructuras duras y deben estar firmemente unidos a los huesos maxilares.

En los mamíferos los dientes están unidos a los maxilares por un ligamento fibroso que provee una unión con suficiente flexibilidad para soportar las fuerzas de la masticación.

esm alte

de ntina encí a

ligamento periodontal hueso alveolar cemen to

Anatómicamente el diente consiste

de una corona y una raíz y la unión entre ambas partes es el cuello dentario. El término corona clínica se refiere a aquella parte visible del diente en la cavidad oral. La raíz es la parte del diente que se aloja en una cavidad del hueso maxilar llamado alvéolo. Aunque los dientes varían considerablemente en la forma y en el tamaño, histológicamente son similares.

La corona anatómica está cubierta por un tejido duro, acelular e inerte llamado esmalte, que es el tejido más mineralizado del organismo, con un 96% de sales minerales.

Debido a su alto contenido mineral, el esmalte es un tejido muy frágil, de modo que es incapaz de soportar las fuerzas de la masticación sin fracturarse a menos que tenga como soporte un tejido con más resiliencia, como la dentina.

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La dentina es el tejido que forma la mayor parte del diente y que soporta al esmalte. Es un tejido duro, elástico y avascular que encierra una cavidad central llamada cámara pulpar y está mineralizado en un 70% aproximadamente.

La cámara pulpar central encerrada por la dentina, está ocupada por un tejido conectivo laxo especializado llamado pulpa dentaria. Anatómicamente es fácil distinguir entre la dentina, que es un tejido duro y la pulpa, que es un tejido blando. Sin embargo, embriológicamente, histológicamente y funcionalmente, estos tejidos son uno solo y constituyen el complejo pulpodentinario.

El diente está unido al maxilar por un aparato de soporte especializado, que es el periodoncio de inserción, constituido por el cemento, el ligamento periodontal y el hueso alveolar.

El ligamento periodontal es un tejido conectivo altamente especializado situado entre diente y el hueso alveolar. El cemento es un tejido duro parecido al hueso, pero avascular. Cubre la raíz del diente y está firmemente cementado a la dentina radicular. El hueso alveolar es la parte de los huesos maxilares que forman los alvéolos dentarios.

Las piezas dentarias están protegidas por la encía, que es aquella parte de la mucosa oral que rodea el cuello del diente. La encía constituye el periodoncio de protección y tiene una parte que enfrenta la cavidad oral formada por una mucosa masticatoria perfectamente adaptada para cumplir su función y otra zona que forma parte de la unión dentogingival.

COMPLEJO PULPO-DENTINARIO

El complejo pulpo-dentinario está integrado por una parte interna, la pulpa dentaria y por la dentina, ubicada externamente, separadas ambas por el cuerpo de los odontoblastos. Estos

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tejidos constituyen una unidad embriológica, histológica y funcional que proviene de la papila mesenquimática del germen dentario. Sin embargo, por razones didácticas se analizarán en forma separada.

PULPA DENTARIA

A. Generalidades

La pulpa dentaria es un tejido conectivo especializado. Como tal tiene las características generales de este tejido, pero con algunas características particulares por el hecho de estar encerrada por la dentina.

Su función es formar y mantener la dentina, a la cual aporta elementos nutricios y sensibilidad.

En la pulpa dentaria se distinguen dos zonas: la pulpa coronaria y la pulpa radicular. La pulpa coronaria, está ubicada en el centro de la corona en una cavidad denominada

cámara pulpar. Presenta extensiones hacia las cúspides las cuales constituyen los cuernos pulpares.

La pulpa radicular, se ubica en los conductos radiculares y se extiende hasta el ápice del diente donde se continúa con los tejidos periapicales a través del foramen apical.

La comunicación entre la pulpa radicular y el tejido periodontal puede tener distintas características: puede ser única, constituyendo el foramen apical, o pueden ser varias comunicaciones dando origen a las foraminas, y por último, pueden ser múltiples en el caso del delta apical. Durante el desarrollo dentario, el foramen apical es amplio y está ubicado centralmente. A medida que el diente completa su desarrollo, el foramen apical estrecha su diámetro y ocupa una posición mas excéntrica.

Normal delta apical fusionado bifurcado niño

B. Estructura

Como todo tejido conectivo, la pulpa dentaria contiene células y matriz extracelular (MEC), con una proporción mayor de células y de sustancia amorfa que de fibras.

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1. CélulasLa pulpa dentaria presenta cuatro tipos principales de células: odontoblastos, fibroblastos,

células mesenquimáticas y macrófagos. Los tres primeros derivan de las células de la cresta neural y los macrófagos derivan de los monocitos. Puede tener además otras células inmunocompetentes.

Los odontoblastos forman una sola capa de células que recubre la periferia de la pulpa dentaria y poseen una prolongación citoplasmática que queda incluida en la dentina. Son más grandes y numerosos en la corona (45.000/mm2), que en la región radicular.

Odontoblastos .

En la corona, el cuerpo del odontoblasto tiene forma cilíndrica, con el núcleo ovalado ubicado en el tercio basal y nucléolo bien desarrollado. Hacia la raíz, los odontoblastos se hacen más cúbicos, llegando a ser aplanados en la región apical.

Los odontoblastos presentan características propias de células secretoras de proteínas, es decir, abundante retículo endoplasmático rugoso (RER) y mitocondrias, aparato de Golgi bien desarrollado y vesículas de secreción.

En su extremo apical, el odontoblasto posee una prolongación que penetra en la dentina constituyendo el proceso odontoblástico (fibra de Tomes). Esta prolongación está desprovista de organelos citoplasmáticos y solo presenta microtúbulos y microfilamentos.

Las prolongaciones se van ramificando y adelgazando hacia el límite amelo-dentinario. No se sabe bien la extensión que abarcan estas prolongaciones, pero su presencia está bien demostrada en el tercio interno o pulpar de la dentina. Sin embargo hay evidencias que indican que algunas pueden alcanzar el límite amelo-dentinario.

Los odontoblastos están unidos por uniones especializadas. Entre los odontoblastos existe un espacio estrecho que contiene fibras

nerviosas amielínicas las cuales terminan en los túbulos dentinarios.

El odontoblasto es una célula terminal o postmitótica, es decir, no se puede dividir. La nueva dentina con que se repara cuando se expone tejido pulpar, proviene de odontoblastos nuevos derivados de células indiferenciadas.

Los fibroblastos son las células más abundantes y predominan en la zona celular y central de la pulpa dentaria. Pueden existir en dos estados funcionales: activos (fibroblastos) o

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inactivos (fibrocitos). Ambos son variedades de la misma célula. Su función es formar y degradar matriz extracelular.

En pulpas jóvenes, sintetizan activamente MEC, por lo cual poseen un citoplasma desarrollado con gran cantidad de organelos como aparato de Golgi, RER y mitocondrias. Con la edad, la necesidad de síntesis disminuye y los fibroblastos aparecen achatados, fusiformes y con menos organelos.

Las células mesenquimáticas son las células a partir de las cuales derivan la mayoría de las células conectivas de la pulpa. Dependiendo del estímulo, estas células pueden originar odontoblastos o fibroblastos.

Su localización es preferentemente perivascular o sea, alrededor de los vasos sanguíneos donde constituyen los pericitos.

En las pulpas viejas, las células mesenquimáticas disminuyen, lo que reduce su potencial regenerativo.

Los macrófagos tienen una morfología y metabolismo variable dependiendo del estado funcional del tejido conectivo. Se originan en los monocitos y se ubican en la zona central de la pulpa.

Son células de forma irregular y su citoplasma presenta vacuolas por la presencia de lisosomas y tienen prolongaciones celulares o seudopodios. Al microscopio electrónico, la membrana celular presenta numerosos pliegues que indican actividad fagocitaria, muchas vacuolas y lisosomas para la ingestión intracelular de los materiales fagocitados, como las bacterias.

Su función es ingestión y digestión de partículas y además participan en la respuesta inmunitaria. El macrófago activo elimina células muertas.

Otras células de la pulpa dentaria como plasmocitos (células productoras de anticuerpos), linfocitos (células que actúan en la respuesta inmunitaria), mastocitos (células que liberan gránulos de histamina y heparina), etc., son escasas en pulpas normales, pero pueden aumentar en casos patológicos.

2. Matriz Extracelular

La MEC de la pulpa dentaria, está constituida por fibras y sustancia amorfa.La MEC fibrilar está constituida solo de colágeno tipos I y III en una proporción

aproximada de 55:45. La pulpa no tiene fibras elásticas.El colágeno es una proteina, constituida por tres cadenas polipeptídicas. Los distintos

tipos de colágeno se diferencian por la secuencia de aminoácidos, pero conservan sus otras características.

El colágeno tipo I está formado por fibras gruesas, resistentes a la tensión, en cambio el colágeno tipo III está constituido por fibrillas mas finas, que corresponden a lo que se conocía

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como fibras reticulares. La mayor concentración de colágeno se observa generalmente en la región apical de la pulpa.

Las fibras de la pulpa son escasas y forman una malla de sostén para las células, vasos sanguíneos y nervios.

En la corona hay mayor proporción de colágeno tipo III, hacia la raíz en cambio predominan las fibras más gruesas de colágeno tipo I.

La matriz amorfa está formada por agua, glicoproteinas y glicosaminoglicanos (GAGs). El ácido hialurónico es el GAG más abundante, pero existen también otros en menor proporción. Algunos GAGs están unidos a proteinas formando proteoglicanos. Entre las glicoproteinas, la más abundante es la fibronectina.

La MEC amorfa permite la difusión de sustancias nutritivas entre los vasos sanguíneos, células y nervios. Se ha observado que la MEC tiene gran influencia en la función de los elementos celulares. Las alteraciones en la composición de la sustancia amorfa, causadas por la edad o enfermedades, interfieren con esta función, produciendo cambios metabólicos, reducción de la función celular e irregularidades en el depósito mineral.

C. Zonas de la Pulpa Dentaria

En piezas dentarias jóvenes se pueden distinguir cuatro zonas en la pulpa dentaria, que desde la periferia hacia el centro son: zona odontoblástica, zona subodontoblástica o acelular, zona celular y zona central.

La zona odontoblástica está formada por los odontoblastos, pero también hay algunos capilares sanguíneos, fibras reticulares y axones amielínicos.

La zona subodontoblástica es una zona con pocas células (zona acelular) ubicada bajo los odontoblastos. Allí existe un plexo nervioso, el plexo subodontoblástico (plexo de Raschkow) y además existe un plexo capilar y algunos fibroblastos.

La zona celular es una zona rica en fibroblastos y células mesenquimáticas y además posee un plexo capilar.

La zona central es la zona donde se concentra la mayor cantidad de fibras y además de células,

contiene los grandes vasos sanguíneos y los troncos nerviosos.En piezas dentarias en desarrollo, la pulpa es muy celular. Con el envejecimiento, se

hace más fibrosa, por lo cual no se pueden distinguir las distintas zonas de la pulpa.

D. Vascularización

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Junto con los nervios sensitivos y simpáticos, uno o dos arteriolas entran a la pulpa dentaria por el foramen apical. Los vasos mas pequeños, sin nervio acompañante, penetran a través de las foraminas.

Una vez en la pulpa, los vasos sanguíneos siguen un trayecto casi recto hasta la pulpa coronal. En su camino, las arteriolas van dando ramas laterales para formar el plexo capilar subodontoblástico que se localiza en la zona acelular y tienen por función la nutrición de los odontoblastos.

A partir de esta red capilar, la sangre pasa a las vénulas, las cuales se van uniendo gradualmente para formar grandes venas que se localizan centralmente.

Vasos sanguíneos de la pulpa Terminaciones nerviosas en cuerpo dentaria y proceso de los odontoblastos, en la predentina y en la dentina

Existen también en la pulpa, anastomosis arteriovenosas que sirven para desviar la sangre de la circulación capilar. De esta manera, pueden regular el flujo sanguíneo a través de la pulpa.

E. Inervación

La pulpa dentaria está ricamente inervada. Los nervios entran por el foramen apical junto con los vasos sanguíneos aferentes formando un paquete vásculo-nervioso. Una vez dentro de la cámara pulpar, los nervios siguen generalmente el mismo camino que los vasos sanguíneos, comenzando como fascículos nerviosos que se ramifican periféricamente a medida que se extienden hacia oclusal a través del centro de la pulpa.

Se estima que cada fibra nerviosa origina al menos ocho ramas terminales, las que se resuelven en el plexo nervioso en la zona acelular debajo de los odontoblastos.

Al centro de la pulpa, los nervios mixtos forman una vaina alrededor de las arteriolas, constituyendo las fibras neuroadventiciales. Cuando hay hiperemia, estos vasos se dilatan y se transmite dolor por estas fibras.

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Las fibras nerviosas se ramifican y pierden la mielina para dar origen al plexo subodontoblástico. Desde aquí pueden seguir varios destinos:

a.- rodear el inicio de la prolongación odontoblástica, para luego regresar a la pulpa.b.- terminar en la predentinac.- terminar en el tercio interno de la dentina

Algunas fibras terminan por medio de uniones semejantes a sinapsis, sobre los cuerpos celulares o sobre las prolongaciones de los odontoblastos.

Las ramas neurovegetativas simpáticas, provienen del ganglio cervical superior, son fibras amielínicas destinadas a la musculatura lisa de los vasos sanguíneos.

En la pulpa solo existen terminaciones libres que siempre responden con sensación de dolor cualquiera que sea el estímulo.

En los cuernos pulpares, existe una inervación más densa. Clínicamente, los cuernos pulpares son las áreas más susceptibles ante un trauma ambiental, lo que seguramente está relacionado con la densidad nerviosa.

F. Cambios con la edad

La pulpa de una pieza dentaria recién erupcionada, está constituida por un tejido mesenquimático rico en células, pobre en fibras, una MEC amorfa muy fluida y con abundantes vasos sanguíneos. Con el tiempo, las células mesenquimáticas se transforman en fibroblastos que forman fibras transformándola en un tejido conectivo.

Como la pulpa forma una sola entidad con la dentina, los cambios de uno afectan al otro tejido.

Con la edad se producen una serie de cambios en la pulpa dentaria. Casi todo es consecuencia de la disminución del riego sanguíneo, debido al estrechamiento del foramen apical. Esto afecta la viabilidad de los odontoblastos.

La continua aposición de dentina secundaria, disminuye el volumen de la cámara pulpar y de los conductos. Como consecuencia se reduce el tejido conectivo, la irrigación y la inervación. La disminución de la inervación afecta la sensibilidad de la dentina.

Por otra parte, el número de células disminuye, especialmente los fibroblastos y las células mesenquimáticas, lo que afecta la capacidad de reparación y regeneración de la pulpa dentaria.

En cambio, las fibras de la pulpa aumentan y cambian. Con la edad, aumenta el colágeno, el que siempre es más abundante en la región radicular. En pulpas jóvenes, predominan las fibras colágenas más inmaduras, del tipo III (fibras reticulares), que se caracterizan por su plasticidad. Con la edad predominan las fibras colágenas tipo I, mas gruesas y mas rígidas.

Con la edad, la sustancia amorfa se hace más viscosa y aparecen islotes de material calcificado, llamados pulpolitos, los cuales pueden tener aspectos variables. Pueden ser verdaderos (si su estructura es similar a la dentina) o falsos (cuando son zonas irregulares de calcificación). Estos pulpolitos pueden estar libres, adheridos o incluidos en la dentina.

G. Funciones de la Pulpa Dentaria

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La pulpa dentaria contiene células y componentes extracelulares que proveen funciones odontogénicas, nutritivas, sensitivas y defensivas a este tejido, al mismo tiempo que permite la preservación de la vitalidad durante la mantención de la homeostasis normal y durante la reparación después de una injuria.

- Formativa, relacionada con la producción de dentina secundaria y dentina reparativa por los odontoblastos.- Nutritiva, en la cual el fluido tisular de la pulpa aporta los elementos nutritivos a la dentina avascular.- Defensiva, está dada por los macrófagos, leucocitos, plasmocitos y otras células inmunocompetentes, que le permiten reaccionar frente a las infecciones. Además, la formación de dentina terciaria y esclerótica constituye una barrera contra las injurias.- Sensitiva, en la cual todos los estímulos, calor, frío, presión, producen siempre la misma sensación de dolor.

H. Capacidad Reaccional de la Pulpa Dentaria

La pulpa dentaria tiene la capacidad de reaccionar frente a diversos factores irritativos y en muchos casos es capaz de regenerar los componentes tisulares.

Por ejemplo, se ha utilizado el hidróxido de calcio para recubrir cavidades profundas con el objeto de estimular la reacción pulpar. Sin embargo, se produce inicialmente una zona de necrosis adyacente al punto de aplicación del hidróxido de calcio, la que es seguida de diferenciación de nuevos odontoblastos originadas en células indiferenciadas de la pulpa. En estos casos, se puede obtener una barrera de tejido mineralizado, pero ésta se produce a partir de una irritación y degeneración de tejido pulpar.

En estudios experimentales en piezas dentarias de perro, se ha obtenido formación de dentina reparativa sin formación de una zona de necrosis, utilizando la proteina morfogenética de hueso (BMP), tanto in vivo como in vitro.

Por otro lado, se ha observado que la fibronectina, en contacto directo con tejido pulpar de dientes de perro o de ratón, induce diferenciación de odontoblastos y formación de dentina reparativa, con una leve reacción inflamatoria y necrótica.

La capacidad reaccional de la pulpa, se reduce considerablemente a medida que avanza la edad.

DENTINA

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A. Generalidades.

La dentina es un tejido duro que se diferencia del hueso en que es avascular y acelular. Es de color blanco-amarillento en las piezas dentarias permanentes, pero es mas clara en piezas temporales debido a su menor grado de mineralización. El color de la dentina depende del grado de mineralización, de la vitalidad del proceso odontoblástico y de la presencia de pigmentos del medio externo o interno como por ejemplo, obturaciones o transformación de la hemoglobina en casos de hemorragia pulpar.

La dentina está constituida por un 70% de sustancia inorgánica, 18% de sustancia orgánica y 12% de agua. La sustancia inorgánica corresponde en su mayor parte a cristales de hidroxiapatita, aunque puede haber pequeñas cantidades de otros minerales como cobre, zinc, fluor.

La sustancia orgánica está constituida principalmente por colágeno tipo I, glicoproteinas como la fosfoproteina y la BMP (proteina morfogenética de hueso) y pequeñas cantidades de proteoglicanos.

La dentina es ligeramente más dura que el hueso, pero menos que el esmalte, lo que permite distinguirlos en las radiografías, donde la dentina aparece más radiolúcida (oscura) que el esmalte y mas radiopaca (clara) que la pulpa.

La dentina posee una cierta elasticidad, característica importante debido a que le da flexibilidad y previene las fracturas.

B. Estructura

La dentina está constituida por las prolongaciones de los odontoblastos, los túbulos dentinarios y por una matriz dentinaria calcificada.

1.- Procesos odontoblásticos

Los procesos odontoblásticos son las prolongaciones citoplasmáticas de los odontoblastos y se alojan dentro de los túbulos dentinarios. (Ver pulpa dentaria)

2. Túbulos dentinarios

Los túbulos dentinarios son conductos que se extienden hasta el límite amelo-dentinario y algunos se prolongan mas allá formando los husos adamantinos .

Se forman en las etapas iniciales de la dentinogénesis y tienen un trayecto sinuoso en forma de S, lo que constituye la curvatura primaria. En la raíz y en las cúspides son más rectos. También tienen pequeñas ondulaciones o curvaturas secundarias. Las curvaturas primarias de los túbulos dentinarios se producen debido al apiñamiento de los odontoblastos a medida que se dirigen hacia el centro de la pulpa durante la odontogénesis.

Los túbulos dentinarios se ramifican y alojan a las prologaciones de los odontoblastos.

Cerca de la pulpa dentaria, los túbulos son más numerosos y más grandes, es decir están más juntos, en un promedio de 65.000/mm2. En el límite amelo-dentinario, solo hay

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15.000/mm2. Además van disminuyendo de diámetro hacia el límite amelo-dentinario. En dientes jóvenes, su diámetro es mayor que en dientes adultos.

Cerca del límite amelo-dentinario, en la dentina del manto, tienen una bifurcación terminal, lo que produce un aumento de túbulos en esa zona.

Los túbulos dentinarios son muy permeables y contienen la prolongación del odontoblasto y la linfa dentinaria, que es un trasudado de los capilares sanguíneos de la pulpa. Además dentro de los túmulos dentinarios hay fibras nerviosas amielínicas, fibrillas colágenas y cristales de hidroxiapatita.

3. Matriz Dentinaria Calcificada

La matriz dentinaria se ubica entre las prolongaciones de los odontoblastos. Está constituida por una parte inorgánica que es fosfato de calcio en forma de cristales de hidroxiapatita y una parte orgánica que fundamentalmente es colágeno tipo I. Las fibras colágenas se disponen al azar, de manera irregular excepto en la dentina del manto, donde tienen una orientación mas regular.

Además de fibras colágenas, la parte orgánica está constituida por una MEC amorfa con algunos proteoglicanos y glicoproteinas como la fosfoproteina que es específica de la dentina. Las fosfoproteinas constituyen más del 50% de las glicoproteinas de la dentina y son marcadores fenotípicos de los odontoblastos. Además tienen BMP.

Los cristales de hidroxiapatita son pequeños, delgados como agujas, semejantes a los del tejido óseo y diferentes de los cristales gigantes del esmalte. Se encuentran dentro de las fibras colágenas y entre ellas.

Los cristales de hidroxiapatita forman glóbulos o esferitas, llamados calcoesferitas, especialmente en la zona de la dentina coronaria.

La matriz dentinaria se divide en dos zonas según el grado de calcificación: matriz peritubular y matriz intertubular.

La matriz peritubular forma la pared alrededor de los túbulos dentinarios. Tiene pocas fibras colágenas y alto contenido mineral.

La matriz intertubular se ubica entre las áreas peritubulares. Es menos mineralizada, que la matriz peritubular. Entre ambas zonas, las fibras colágenas se entrecruzan libremente.

C. Tipos de Dentina

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Existen varios tipos de dentina, entre las cuales las principales son la predentina, dentina primaria, dentina secundaria y dentina reparativa.

Tipos de dentina: predestina, dentina peritubular e intertubular 1. Predentina

La predentina es dentina no calcificada. Constituye una delgada capa que rodea la cámara pulpar. Su presencia es importante para mantener la integridad de la dentina, debido a que cuando está ausente, la dentina mineralizada es vulnerable de ser reabsorbida por odontoclastos.

2. Dentina Primaria

La dentina primaria forma la mayor parte del diente. Se deposita durante la formación de la pieza dentaria, hasta que ésta hace erupción y contacta con su antagonista.

La capa externa de la dentina primaria corresponde a la Dentina del Manto y difiere del resto de la dentina primaria. Es la primera capa de dentina formada por los odontoblastos recién diferenciados. Es una capa delgada ubicada en la periferia de la dentina coronaria. Está formada por fibras colágenas ordenadas perpendicularmente al límite amelodentinario, es decir paralelas a los túbulos dentinarios. Es menos calcificada que los otros tipos de dentina y carece de fosfoproteinas.

El resto de la dentina primaria recibe el nombre de Dentina Circumpulpar o Tubular.

3. Dentina Secundaria o Adventicia

La dentina secundaria se deposita lentamente durante toda la vida después que se ha formado la raíz, estrechando la cámara pulpar y los conductos radiculares. Es semejante a la dentina primaria, excepto porque cambia la dirección de los túbulos dentinarios y disminuye su número.

4. Dentina Terciaria, Reaccional o Reparativa

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La dentina reparativa se deposita frente a injurias o estímulos nocivos sobre los odontoblastos como son la caries, abrasión o procedimientos operatorios. Los odontoblastos dañados producen dentina localizada en el área.

Cuando hay gran destrucción de dentina y daño pulpar, la dentina terciaria es formada por nuevos odontoblastos diferenciados a partir de las células perivasculares de la pulpa dentaria. Los túbulos dentinarios son escasos e irregulares. Además de colágeno tipo I, la dentina reparativa tiene colágeno tipo III y las fosfoproteinas están ausentes. Se le llama osteodentina por su parecido con el hueso.

5. Dentina Esclerótica o Translúcida

La dentina esclerótica aparece con la edad y se debe al depósito de calcio en la matriz peritubular que oblitera los túbulos dentinarios. Son mas frecuentes en la dentina radicular.

6. Dentina Interglobular o Lagunas de Czermak

La dentina interglobular corresponde a espacios hipomineralizados que se forman por falta de fusión de las calcoesferitas. Es un defecto de calcificación y no de formación, ya que los túbulos corren a través de las lagunas. Se ubican preferentemente en la corona cerca del límite amelo-dentinario.

Estas áreas aparecen especialmente en dientes humanos en los cuales ha habido deficiencia de vitamina D o exposición a altos niveles de fluoruros durante la formación de la dentina (proceso de dentinogénesis).

7. Dentina Granulosa o Zona Granulosa de Tomes

La dentina granulosa es una delgada capa de dentina radicular ubicada en la zona cercana al cemento que presenta aspecto granular. Son espacios producidos por las asas que forman los túbulos dentinarios en sus extremos.

D. Líneas Incrementales

La dentinogénesis ocurre rítmicamente alternando fases de actividad y de reposo. Estas fases están representadas por las líneas incrementales.

Las líneas Incrementales son líneas hipocalcificadas, huellas de la formación por capas. El trauma producido por el nacimiento da origen a la línea neonatal, que corresponde a una línea incremental mas marcada.

E. Límite Amelo-dentinario

Como ya se ha dicho, la dentina es el soporte del esmalte. La unión entre los dos tejidos corresponde al límite amelo-dentinario. Ocasionalmente algunos túbulos dentinarios cruzan el límite y pasan al esmalte constituyendo los husos adamantinos.

El límite amelo-dentinario es festoneado, cóncavo hacia el esmalte. Está formado por cristales de hidroxiapatita del esmalte y de la dentina en contacto directo. La microscopía electrónica muestra que los cristales de la dentina y del esmalte se entremezclan.

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F. Límite Cemento-dentinario

El límite cemento-dentinario es liso, pero las fibras colágenas del cemento y de la dentina se entrelazan, estableciendo una firme unión.

G. Cambios con la edad

Como todos los tejidos, la dentina experimenta cambios con el tiempo. El mas importante se produce por la continua aposición de dentina peritubular la cual reduce el diámetro del túbulo dentinario, pudiendo llegar a obliterarlo originando dentina esclerótica. Asociada a esta esclerosis, hay aumento de la fragilidad y disminución de la permeabilidad de la dentina.

Además, aparecen tractos necróticos o tractos muertos que se deben al sellamiento de los túbulos dentinarios por retracción del proceso odontoblástico o muerte del odontoblasto (Ver pulpa dentaria).

H. Sensibilidad pulpar y dentinaria

Uno de los hechos más importantes del complejo pulpo-dentinario es su sensibilidad. Es difícil explicar porque estos tejidos son tan sensibles. Numerosos estímulos pueden evocar una respuesta dolorosa cuando se aplican a la dentina, tales como cambios térmicos, contacto mecánico o deshidratación.

La dentina no tiene una sensibilidad uniforme, es mas sensible a nivel del límite amelo-dentinario y muy cerca de la pulpa.

Para explicar la sensibilidad dentinaria se han involucrado tres mecanismos, los cuales implican compresión de las estructuras de la pulpa y de la dentina. Estos son:

1. Terminaciones nerviosas. La dentina contiene terminaciones nerviosas que responden cuando es estimulada.

2. Odontoblasto receptor. Los odontoblastos sirven como receptores y están asociados a los nervios de la pulpa.

3. Movimiento de la linfa dentinaria. La naturaleza tubular de la dentina permite el movimiento del fluido dentro del túbulo dentinario cuando se aplica un estímulo, movimiento que es registrado por las terminaciones nerviosas pulpares cercanas a la dentina.

El primer mecanismo se basa en que la pulpa dentaria está ricamente inervada, especialmente bajo los odontoblastos y algunos nervios penetran en los túbulos dentinarios en un corto trecho. Pero la sensibilidad dentinaria no parece depender solamente de la estimulación de estas terminaciones nerviosas.

El segundo mecanismo para explicar la sensibilidad dentinaria considera al odontoblasto como una célula receptora. Debido a que el odontoblasto tiene origen en la cresta neural, retiene su habilidad de transmitir y propagar el impulso. Esta hipótesis fue abandonada hace un tiempo porque el proceso odontoblástico se extiende solo hasta el tercio interno de la dentina y porque el potencial de membrana del odontoblasto medido in vitro, es demasiado bajo para permitir la transducción. Sin embargo, la posibilidad que algunos procesos odontoblásticos se extiendan hasta el límite amelo-dentinario y las evidencias de uniones tipo abertura entre los odontoblastos

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que permiten el acoplamiento eléctrico, ha hecho reconsiderar la probabilidad que el odontoblasto participe directamente en la sensibilidad dentinaria.

El tercer mecanismo propuesto para explicar la sensibilidad dentinaria, es la teoría hidrodinámica que involucra el movimiento del fluido a través de los túbulos dentinarios. Esta teoría propone que el movimiento de fluidos a través del túbulo dentinario, distorciona el medio ambiente pulpar (deformaría el odontoblasto o sus prolongaciones) y éste es captado por las terminaciones nerviosas libres del plexo subodontoblástico.

La sensibilidad aumentada a nivel del límite amelo-dentinario, se explica por la profusa ramificación de los túbulos dentinarios en esta región.

Aplicando frío o una solución hipertónica como azúcar por ejemplo, o un material absorbente como algodón o secado de aire, se produce un desplazamiento de la linfa dentinaria hacia el exterior. Esta hipótesis es la teoría hidrodinámica.

Es posible que la sensibilidad de la dentina al dolor, incluya una combinación de varios factores. Por ejemplo, movimientos del líquido, presión y estimulación de odontoblastos y nervios.

E S M A L T E

1. Generalidades

El esmalte es un tejido acelular por lo cual no puede regenerarse, pero tampoco tiene fibras colágenas. Es el tejido más mineralizado del organismo y por lo tanto, el más duro pero al mismo tiempo muy frágil, por lo cual necesita una capa de dentina bajo él para mantener su integridad.

El esmalte es translúcido y su espesor varía desde 2 a 2.5 mm a nivel de las cúspides de los molares, o del borde incisal de los dientes anteriores, hasta llegar a cero en la región del cuello del diente.

Está constituido por un 96% de sales minerales, principalmente cristales de hidroxiapatita densamente empaquetados. Los cristales de hidroxiapatita son fosfato de calcio cristalino y son susceptibles de disolverse con los ácidos. Además, contiene trazas de otros minerales como plomo, magnesio, fluor.

Entre los cristales existe una pequeña trama de material orgánico. El esmalte tiene un 2% de agua y otro 2% de sustancia orgánica constituida por proteinas.

Se han identificado dos proteinas en el esmalte: las enamelinas y las amelogeninas. Ambas son glicoproteinas, es decir tienen un pequeño componente de carbohidratos.

Las enamelinas son glicoproteinas de alto peso molecular, están estrechamente unidas a los cristales de hidroxiapatita y ocupan todo el espacio entre ellos. Tienen gran afinidad por los cristales de hidroxiapatita.

Las amelogeninas son glicoproteinas de peso molecular más bajo y se encuentran en gran cantidad durante el proceso de amelogénesis, pero desaparecen en el esmalte maduro.

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El esmalte es soluble en ácidos orgánicos débiles, pero los fluoruros disminuyen su solubilidad.

El esmalte es semipermeable, pues permite el flujo lento de agua y iones con la saliva. De esta manera, algunos elementos presentes en la saliva se pueden incorporar al esmalte.

B. Estructura

Por su naturaleza cristalina y altamente mineralizada, el esmalte ha sido difícil de estudiar. El esmalte desaparece en cortes histológicos descalcificados.

La unidad estructural del esmalte, es el prisma, pero en realidad estas unidades no se parecen a un prisma por lo cual es mejor denominarlos varillas del esmalte.

El prisma o varilla es una masa muy empaquetada de cristales de hidroxiapatita. Siguen un trayecto ondulante y se extienden desde el límite amelodentinario hasta la superficie del esmalte. Las ondulaciones predominan en las regiones cuspídeas y cerca del límite amelo-dentinario originando el esmalte nudoso.

Los prismas tienen forma de cilindros o pirámides truncas y al corte transversal aparecen formados por una cabeza y una cola que se crean debido a las diferencias de orientación de los cristales. Su diámetro va aumentando hacia la superficie

Los prismas se mantienen en hileras, son perpendiculares a la superficie del diente, con una ligera inclinación hacia la cúspide. En el esmalte cervical, son horizontales.

La disposición es de manera tal, que la cola de un prisma se ubica entre las cabezas de los prismas adyacentes. La cabeza está dirigida hacia oclusal e incisal del diente y la cola hacia cervical.

En los 2/3 internos, los prismas presentan curvaturas y entrecruzamientos que aumentan la resistencia al impacto masticatorio, lo que constituye la decusación de los prismas. En el tercio externo, son más paralelos.

Los cambios de orientación de los cristales de hidroxiapatita, son los que originan las distintas partes del prisma. Así por ejemplo, en la cabeza, los cristales se orientan paralelos al eje mayor del prisma, son más grandes y están muy condensados. En la cola, están en menor número y son perpendiculares al eje mayor del prisma.

Prismas del esmalte

Rodeando el prisma hay cristales desorganizados, con una proporción mayor de sustancia orgánica, constituyendo la vaina del prisma. Esta es una zona menos mineralizada.

En ciertas zonas de la superficie del diente hay esmalte aprismático. Estas zonas aprismáticas se relacionan con ausencia de procesos de Tomes en los ameloblastos durante la amelogénesis.

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En la formación del esmalte, es el proceso de Tomes del ameloblasto, el encargado de los cambios de orientación de los cristales. El esmalte adyacente a la dentina, se forma antes que existan procesos de Tomes y por lo tanto carece de estructura prismática, ya que los cristales se alinean uniformemente casi perpendiculares a la dentina.

También hay esmalte aprismático en los 30 um mas externos del esmalte de todos los dientes temporales y en el tercio gingival del esmalte de las piezas permanentes. Del mismo modo aquí los cristales se alinean perpendiculares a la superficie y también los procesos de Tomes están ausentes durante la amelogénesis.

Los cristales de hidroxiapatita del esmalte tienen forma de hexágonos. Estos cristales comienzan a formarse con la aparición de un centro de cristalización y luego crecen en longitud y en anchura por el agregado de nuevas unidades repetitivas.

La matriz orgánica que se formó primero, sirve de núcleo para el crecimiento o acoplamiento de unidades repetitivas. Pueden contener hasta 40.000 unidades repetitivas.

Consta de 18 iones y su fórmula es Ca(PO4)6(OH)2. El radical hidroxilo (OH) puede ser sustituido por el ion fluor transformándose en fluoroapatita Ca(PO4)6(F)2 que es mas resistente a la disolución por ácidos.

C. Líneas Incrementales

Durante el proceso de amelogénesis, el esmalte se forma por capas dejando huellas que se manifiestan como líneas menos calcificadas en el tejido maduro. Estas son las líneas incrementales de Retzius.

Las líneas Incrementales de Retzius son líneas menos mineralizadas, huellas de la formación por capas del esmalte. En piezas temporales son poco notorias. Debido al trauma producido por el nacimiento, aparece una línea de Retzius más marcada que se conoce como línea neonatal.

D. Morfología

En la morfología del esmalte se pueden distinguir las siguientes estructuras:

1. Husos Adamantinos: Son túbulos dentinarios que sobrepasan el límite amelo-dentinario. Contienen solo linfa dentinaria.

2. Penachos del esmalte: Se denominan así las estructuras arboriformes y ramificadas, ubicadas en el tercio interno del esmalte. Corresponden a prismas hipomineralizados y su aspecto arboriforme se debe al entrecruzamiento de los prismas.

3. Líneas de Imbricación: Corresponden a ondulaciones o surcos que aparecen en los dientes recién erupcionados, donde las líneas de Retzius alcanzan la superficie. Son paralelas al cuello anatómico del diente y son mas frecuentes en la región cervical.

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4. Periquematíes: Son zonas convexas o rodetes ubicados entre las líneas de imbricación que se observan en piezas recién erupcionadas y tienden a desaparecer con la edad como consecuencia del desgaste fisiológico. En personas de edad, la superficie del esmalte es lisa.

5. Bandas de Hunter-Schreger: Corresponden a zonas claras y oscuras alternadas, que se observan con el microscopio de luz polarizada y producidas por la decusación de los prismas. Es un fenómeno óptico debido a los cambios de dirección de los prismas en el tercio interno del esmalte. Los rayos luminosos del microscopio solo pasan cuando son paralelos al eje mayor del prisma.

6. Laminillas: Son grietas rectas y angostas que se extienden desde la superficie del esmalte hasta el límite amelo-dentinario, pudiendo llegar a la dentina. Están constituidas por prismas hipomineralizados. Se pueden deber a alteraciones de la formación del esmalte (laminillas primarias) o pueden ser causadas por traumatismos ocurridos después de la erupción de la pieza dentaria (laminillas secundarias).

E. Límite Amelo-Dentinario

El límite amelo-dentinario es festoneado y cóncavo hacia el esmalte. Está formado por cristales de hidroxiapatita del esmalte y de la dentina del manto en contacto directo. A este nivel los cristales de la dentina y del esmalte se entremezclan. Puede estar atravesado por túbulos dentinarios que constituyen los husos adamantinos .

F. Límite Esmalte-Cemento

El límite entre esmalte y cemento es variable. En un 60% de los casos, el cemento cubre al esmalte, siendo la relación mas frecuente debido a que el cemento se forma después que el esmalte. En un 30% ambos tejidos se encuentran bis a bis y en un 10% existe una separación entre ellos dejando una zona de dentina expuesta.

G. Cambios con la edad

El esmalte es un tejido inerte, no vital, es decir, no se reemplaza. Con la edad, se desgasta en zonas donde existe atrisión masticatoria y se oscurece debido al agregado de material orgánico proveniente de la saliva.

El esmalte joven se comporta como una membrana semipermeable permitiendo el lento pasaje de agua a través de los poros ubicados entre los cristales. Con la edad, los poros disminuyen porque los cristales adquieren más iones y aumentan de tamaño, es decir, disminuye el contenido acuoso que se ubicaba entre los cristales, todo lo cual disminuye su permeabilidad. Además, se producen cambios en la capa superficial por aumento progresivo de fluoruro, o del intercambio iónico con el medio bucal.

H. Proyecciones Clínicas

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Es conocido que si el ion flúor es incorporado o adsorbido por los cristales de hidroxiapatita, estos cristales se hacen más resistentes a la disolución por ácido. De esta manera, si el flúor está presente cuando el esmalte se está formando, todos los cristales serán más resistentes a la disolución por ácido. La cantidad de flúor debe ser controlada cuidadosamente debido a que los ameloblastos son sensibles al flúor.

Una importante técnica en la práctica clínica, es la técnica del grabado ácido para obtener una mejor adhesión de los materiales restauradores y de brackets ortodóncicos a la superficie del esmalte.

El grabado ácido remueve la placa y otros desechos junto con una fina capa de esmalte y de este modo la superficie expuesta se hace más porosa debido a la disolución selectiva de los cristales.

Los cristales se disuelven más fácilmente en sus extremos, o sea que los cristeles más vulnerables son aquellos perpendiculares a la superficie. En zonas donde hay esmalte sin prismas, especialmente en dientes temporales, se necesita un grabado más severo.

PERIODONCIO DE INSERCION

El Periodoncio de Inserción es el medio de sujeción del diente y está constituido por el cemento, el ligamento periodontal y el hueso alveolar. Se origina del tejido mesenquimático del saco dentario.

El cemento es un tejido duro que reviste la raíz de las piezas dentarias, el ligamento periodontal mantiene el diente en su alvéolo y el hueso alveolar da el soporte a los dientes.

CEMENTO

A. Generalidades

El cemento es un tejido parecido al hueso, pero difiere de él en que es avascular, no forma sistemas de Havers, ni se remodela porque es resistente a la reabsorción. Esta cualidad es importante en la práctica clínica porque permite la aplicación de técnicas ortodóncicas.

Su principal función es permitir la insersión de las fibras del ligamento periodontal en la raíz dentaria.

El cemento tiene color amarillo claro y presenta un grosor mayor en el tercio apical de la raíz y en las bifurcaciones de las piezas multiradiculares.

Está constituido por cristales de hidroxiapatita (50%) y materia orgánica que consiste principalmente de colágeno tipo l.

La formación del cemento es un proceso continuo y progresivo. Crece por aposición durante toda la vida del diente, ésto es importante porque las fibras colágenas del ligamento periodontal experimentan un proceso de remodelación casi continuo.

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El depósito constante de cemento, especialmente apical, conserva la longitud normal del diente compensando la erosión del esmalte, pero también puede obstruir el foramen apical y alterar la forma, tamaño y número de las foraminas.

B. Estructura

El cemento está constituído por células y una matriz calcificada. 1. Células

Las células asociadas con el cemento son los cementoblastos y los cementocitos.Los cementoblastos tienen por función formar el cemento y se encuentran tapizando la

superficie radicular. Pueden existir en estado activo o inactivo. Los cementoblastos activos son células cúbicas, de citoplasma basófilo con un retículo

endoplasmático rugoso bien desarrollado y microvellosidades hacia el frente de mineralización.Los cementoblastos inactivos son células aplanadas y con pocos organelos

citoplasmáticos.Los cementocitos son células parecidas a los osteocitos, que se alojan en lagunas y

tienen numerosas prolongaciones citoplasmáticas ubicadas en canalículos.

Como el cemento es avascular, los cementocitos dependen de la difusión de las substancias nutritivas a partir del ligamento periodontal. En zonas mas gruesas, las células mas profundas mueren dejando lagunas vacías. La mayor parte de las prolongaciones de los cementocitos y sus canalículos, están orientados hacia el ligamento periodontal que es su fuente de nutrición.

Túbulos dentinarios, dentina granulosa y cementocitos

2. Matriz del Cemento Calcificada

La matriz del cemento está constituída por una parte inorgánica de fosfato de calcio (50 a 60%) con cristales de hidroxiapatita semejantes a los del hueso y una parte orgánica formada fundamentalmente por colágeno tipo I.

El colágeno se origina en los cementoblastos que producen las fibras intrínsecas del cemento y también en fibroblastos del ligamento periodontal que producen las fibras extrínsecas, las cuales se insertan perpendiculares a la superficie del cemento constituyendo las fibras de Sharpey.

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La matriz del cemento tiene además glicoproteinas y proteoglicanos.La mayor parte de las fibras que entran al cemento están mineralizadas en la periferia (el

centro es no mineralizado) y a veces son indistinguibles de las fibras intrínsecas. Hay mayor cantidad de fibras de Sharpey cerca del límite esmalte-cemento que hacia apical. En el cemento acelular, algunas fibras están completamente mineralizadas.

C. Tipos de Cemento

Dependiendo de la rapidez de la cementogénesis y de la función, el cemento puede contener células o no. Según ésto existe un cemento fibrilar celular y otro acelular. Además hay un tipo de cemento afibrilar y un precemento.

1. Precemento: Es cemento no calcificado. Forma una delgada capa que se ubica en la región más periférica del cemento, en relación con los cementoblastos.

2. Cemento afibrilar, acelular (coronal) AAC: Este tipo de cemento no tiene células, ni tampoco fibras colágenas, sino que está constituido solamente por matriz extracelular amorfa. Es matriz mineralizada homogénea, sin células y sin fibras colágenas. Se ubica en el cuello del diente, sobre el esmalte. Su función no se conoce.

3. Cemento fibrilar acelular extrínseco (AEFC): Este cemento también carece de células y sólo tiene fibras colágenas extrínsecas de Sharpey formadas por los fibroblastos del ligamento periodontal. Queda sin células porque se deposita lentamente y las células formadoras, los cementoblastos, se van retirando hacia el tejido periodontal. Se ubica en la región cervical hasta la mitad de la raíz. Su función es de fijación. 4. Cemento estratificado mixto: Está formado por capas alternadas de AEFC y CIFC. Tiene cementocitos y fibras colágenas intrínsecas y extrínsecas (Sharpey). Se ubica en la región media, apical y furca. Su función es de adaptación y fijación de la raíz. 5. Cemento fibrilar celular, intrínseco (CIFC): Está formado cementocitos y por fibras colágenas intrínsecas. Se deposita rápidamente por lo cual las células van quedando incluídas en él. Se ubica en la región apical de la pieza dentaria, entre las raíces (región interradicular), en las fracturas, en zonas de reabsorción y lagunas. Su función es de adaptación y reparativa

D. Líneas Incrementales

Aunque la formación del cemento es continua durante toda la vida, la cementogénesis es un proceso fásico con períodos de actividad que alternan con períodos de reposo. Por esta razón, se originan líneas hipocalcificadas, las líneas incrementales del cemento.

E. Límite Cemento-Dentinario

El límite cemento-dentinario es liso, pero las fibras colágenas del cemento y de la dentina, se entrelazan estableciendo una unión firme.

F. Límite Esmalte-Cemento

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La relación entre esmalte y cemento es variable siendo la mas frecuente aquella en que el cemento cubre al esmalte (60%) debido a que la formación del esmalte ocurre antes que la del cemento. En un 30% esmalte y cemento contactan y en un 10% ambos tejidos están separados.

G. Cambios con la edad

El depósito constante de cemento celular durante toda la vida del diente, puede conducir al estrechamiento del foramen apical. Pero al mismo tiempo, compensa el desgaste oclusal. Con la edad puede haber hipercementosis.

El cemento se reabsorbe sólo en condiciones patológicas. Se cree que ésto se debe al bajo metabolismo que posee este tejido.

Con la edad aparecen cuerpos calcificados, los cementículos, los cuales pueden estar libres en el ligamento periodontal, adheridos al cemento o incluídos en él.

LIGAMENTO PERIODONTAL

A. Generalidades

El ligamento periodontal es un tejido conectivo especializado ubicado entre el cemento que cubre la raíz dentaria y el tejido óseo que forma la pared del alvéolo.

El ligamento periodontal se ubica en el espacio periodontal. En el ápice se relaciona con el tejido conectivo de la pulpa y en la parte superior se relaciona con el tejido conectivo de la mucosa gingival. Juntos forman un sistema biológico, estructural y funcional.

El espesor disminuye con la edad (0.2mm en individuos jóvenes y 0.15 en mayores de 50 años). También su grosor aumenta con la función masticatoria (más ancho en dientes funcionales y es más delgado en dientes retenidos o no funcionales.

Existe una zona angosta, el fulcrum, que actúa como eje de los movimientos, como zona de apoyo o palanca de los movimientos laterales. Se ubica en la mitad de la raíz clínica, en la unión del 1/3 medio con el 1/3 apical.

Su principal función es mantener el diente en su alvéolo y al mismo tiempo resistir las fuerzas masticatorias. Además actúa como receptor sensorial necesario para la posición normal de las mandíbulas durante la función normal.

B. Estructura

Como todos los tejidos conectivos, el ligamento periodontal está constituido por células y una matriz extracelular que contiene fibras y sustancia amorfa.

1. Células

Las células del ligamento periodontal incluyen fibroblastos, cementoblastos, osteoblastos, osteoclastos, células indiferenciadas, macrófagos y otras células defensivas.

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Los fibroblastos son las células principales del ligamento periodontal, ya que sintetizan y degradan colágeno. Son células muy activas debido al alto grado de recambio del periodonto, en el cual sus constituyentes están continuamente siendo sintetizados, removidos y reemplazados.

Los fibroblastos son células grandes, con extenso citoplasma, abundantes organelos relacionados con la síntesis de proteinas como retículo endoplasmático rugoso, Golgi y mitocondrias. Tiene un citoesqueleto muy desarrollado ya que requieren cambiar de forma y migrar. También existen uniones adherentes y tipo gap entre estas células (fibronexus).

Los cementoblastos se ubican dentro del ligamento periodontal en la superficie del cemento generalmente en fase de reposo donde aparecen como células aplanadas con escaso citoplasma. Debido a que el cemento no se remodela, no se observan cementoclastos (o mas propiamente odontoclastos porque reabsorben además dentina), excepto durante la reabsorción de las piezas temporales o cuando se aplican fuerzas excesivas durante los movimientos ortodóncicos.

Las células indiferenciadas tienen una localización perivascular y son una fuente de nuevas células para el ligamento periodontal ya que pueden originar fibroblastos, osteoblastos y cementoblastos para mantener el equilibrio y para reemplazar a las células que migran o que mueren por apoptosis que es una muerte fisiológica.

Los osteoblastos están ubicados dentro del ligamento periodontal, pero estas células están asociadas con el hueso que forman. Se ubican en la superficie ósea del periodonto. Pueden estar activos o inactivos observándose en los cortes histológicos como células aplanadas.

Los osteoclastos se observan cerca del hueso cuando hay reabsorción ósea. Son células grandes, multinucleadas, con abundantes lisosomas.

Osteoblastos, cementoblastos y osteoclastos están ahí porque permanentemente hay procesos de reabsorción y aposición ósea para permitir los movimientos funcionales de posición de los dientes.

Odontoclastos aparecen en procesos patológicos y durante el recambio dentario.

Los restos epiteliales de Malassez son grupos de células epiteliales, restos de la vaina radicular de Hertwig, estructura que contribuye a la formación de la raíz dentaria. Se ubican muy cerca de la superficie del cemento. No se les conoce función, pero pueden dar origen a quistes y tumores odontogénicos. Son más frecuentes en niños.

Los macrófagos tienen las mismas características morfofisiológicas que en otros tejidos conectivos.

Otras células defensivas como plasmocitos, leucocitos, mastocitos, son escasas en condiciones normales, pero pueden aumentar en casos de injurias.

2. Matriz extracelular

La matriz extracelular del ligamento periodontal está constituida por fibras y MEC amorfa.La MEC amorfa es similar a otros tejidos conectivos en cuanto a sus componentes, es

decir está formada por agua, glicoproteinas, proteoglicanos y glicosaminoglicanos (GAGs). El GAG predominante en el ligamento periodontal es el dermatánsulfato y la fibronectina es la

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glicoproteina más importante. La MEC amorfa permite la difusión de substancias nutritivas entre los distintos elementos del ligamento periodontal.

La MEC fibrilar está constituida principalmente por colágeno tipos I y III en un 80% y por fibras elásticas inmaduras (oxitalánicas y elaunínicas) en menor proporción (20%).

La mayoría de las fibras colágenas forman manojos organizados en grupos (haces o fascículos) que se insertan en el hueso y en el cemento y son onduladas para adaptarse a las fuerzas masticatorias que se ejercen sobre él, permitiendo al mismo tiempo un ligero movimiento del diente. Estos grupos son:

* Fibras de la Cresta Alveolar: se insertan en el cemento inmediatamente bajo el epitelio de unión y desde allí se dirigen hacia la cresta alveolar. Evitan movimientos de extrusión.

* Fibras Horizontales: son perpendiculares al eje mayor del diente y se ubican en el tercio cervical insertándose en el cemento y en el hueso bajo las fibras de la cresta alveolar. Resisten las fuerzas laterales y horizontales.

* Fibras Oblicuas: son las más numerosas y corren en dirección oblicua insertándose en el hueso más coronalmente. Soporta el grueso de las fuerzas masticatorias y evita los movimientos de intrusión. Resisten las fuerzas verticales.

* Fibras Apicales: formado por fibras delgadas para dejar pasar el paquete vásculo-nervioso. Se dirigen en forma radiada desde el cemento que rodea el ápice de la raíz hacia el hueso. Evita movimientos de lateralidad y extrusión y amortigua los de intrusión. Actúan como colchón hidráulico para resistir las fuerzas de compresión.

* Fibras interradiculares: se encuentran solo entre las raíces de dientes multiradiculares y corren entre el cemento y la cresta alveolar del septum interradicular. Evitan movimientos de lateralidad y rotación.

Estos grupos de fibras colágenas están embebidas en sus extremos por hueso o por cemento constituyendo las fibras de Sharpey. En el cemento acelular generalmente son completamente mineralizadas, mientras que en el cemento celular y en el hueso solo son mineralizadas en la periferia.

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Esquema que representa la disposición de las fibras periodontales

En el ligamento periodontal no existen fibras elásticas maduras, pero si hay dos formas de fibras elásticas inmaduras, las fibras oxitalánicas y las fibras elaunínicas.

Las fibras oxitalánicas son manojos de microfibrillas que van desde el cemento o hueso donde están incluídas hacia un vaso sanguíneo o al tejido conectivo que rodea a un nervio. Corren más o menos verticalmente en sentido apical desde la superficie del cemento formando una malla tridimensional que rodea la raíz y termina en las arterias, venas, linfáticos de la zona apical y también en los nervios.

Las fibras oxitalánicas son también numerosas en la región cervical del ligamento periodontal donde corren paralelas al grupo de fibras colágenas gingivales. Aunque su función no ha sido bien determinada, se piensa que actúan regulando el flujo vascular en relación a la función dentaria.

Las fibras elaunínicas son manojos de microfibrillas embebidas en una pequeña cantidad de elastina. Cuando se está removiendo o digiriendo el colágeno desde el ligamento periodontal, aparece una extensa malla de fibras elaunínicas. Esta malla en conjunto con las fibras oxitalánicas forma una trama que se extiende desde el cemento hasta el hueso y envuelve los manojos de fibras colágenas. Su significado funcional no se conoce, pero se piensa que el rápido recambio de colágeno previene la maduración de fibras elásticas. C. Vascularización

El ligamento periodontal es excepcionalmente bien vascularizado debido al rápido recambio de sus estructuras. Su principal fuente proviene de las arterias alveolares superior e

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inferior. Estas arterias siguen un curso intraóseo y dan origen a las ramas interalveolares, las que a su vez originan numerosas ramas, algunas de las cuales entran al espacio periodontal constituyendo las arterias perforantes. Una vez dentro del ligamento periodontal, estas arterias y sus ramificaciones se ubican en los espacios intersticiales ocupados por tejido conectivo, entre los manojos colágenos.

D. Inervación

En general, las fibras nerviosas del ligamento periodontal corren desde la región apical hacia el margen gingival. Existe un mayor número de terminaciones nerviosas en la región apical del ligamento periodontal excepto en los incisivos superiores donde la inervación es mas densa que en los molares y la mayor densidad se observa en la mitad coronal del ligamento.

Hay varios tipos de terminaciones nerviosas. Las principales son las terminaciones libres, pero también hay terminaciones encapsuladas.

Las terminaciones libres son finas, de dolor (nociceptores), son las más frecuentes en las cuales las fibras se ramifican como árbol. Están localizadas a intervalos regulares a lo largo de la raíz lo que sugiere que cada terminación controla su propio territorio. Corresponden principalmente a fibras pequeñas, amielínicas.

Las fibras más gruesas tienen terminaciones complejas llamados mecanoreceptores (receptores de tacto y de presión) y propioceptores que dan la información de los movimientos y posición de los dientes durante la masticación y la oclusión.

Funciones

1. Sostén del diente dentro de su alvéolo y amortiguación de las fuerzas de oclusión que son distribuidas al hueso. También la sustancia amorfa actúa como amortiguador hidráulico ante las presiones que soporta el diente.

2. Sensorial. Los propioceptores pueden identificar las fuerzas más pequeñas que se apliquen a los dientes y permiten la regulación apropiada de las fuerzas.

PROCESO ALVEOLAR

A. Generalidades

El proceso alveolar corresponde a aquella parte de los huesos maxilares que forman los alvéolos dentarios. Están constituidos por tres zonas, una parte externa, la placa cortical, una zona central esponjosa y el hueso alveolar que reviste internamente los alvéolos.

La placa cortical y el hueso alveolar se encuentran en la cresta alveolar, normalmente 1.5 a 2 mm bajo el nivel del límite esmalte-cemento.

B. Estructura

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El hueso alveolar está constituido por una delgada lámina de hueso que reviste internamente los alvéolos. Allí se insertan las fibras del periodonto. Se le denomina hueso fibroso ya que ahí se insertan las fibras de Sharpey. Esta lámina de hueso es atravesada por muchas perforaciones por donde pasan vasos sanguíneos y nervios por lo cual se le llama también lámina cribosa. El hueso alveolar corresponde a la lámina dura de los radiólogos por la radioopacidad (aparece blanco) que se observa en las radiografías. Esta aparente densidad se debe al grosor del hueso, sin trabéculas y no a un aumento de contenido mineral.

Proceso alveolar. hueso alveolar, placa cortical, hueso esponjoso y cresta alveolar.

La placa cortical está constituida por tejido óseo compacto maduro (laminillar), de grosor variable. Se distingue una placa vestibular (externa) y una placa lingual o palatina (interna). La placa maxilar es más porosa por la salida y entrada de vasos sanguíneos y nervios, que la placa mandibular.

El hueso esponjoso ocupa la parte central del proceso alveolar. Está constituido por trabéculas óseas con amplios espacios medulares.

El diente está constantemente haciendo movimientos menores y la pared ósea del alvéolo debe adaptarse constantemente por lo cual se observan todas las formas de hueso. Esta variación refleja la plasticidad funcional del hueso alveolar.

C. Cambios con la edad

En general, el revestimiento de los alvéolos es suave en personas jóvenes y con los años se hace más rugoso.

Varios factores pueden modificar el hueso, entre ellos condiciones mecánicas, hormonales y nutricionales.

Las piezas óseas pueden ser sometidas a situaciones de fuerzas distintas a lo normal lo que determina una reorientación de las laminillas óseas. Frente a las presiones el hueso se

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reabsorbe y en respuesta a la tracción, se produce aposición de tejido óseo. Con la edad hay menos aposición de hueso y más reabsorción.

La hormona paratiroídea aumenta la reabsorción del hueso, mientras que la calcitonina y los estrógenos la inhiben.

La vitamina D es esencial para el depósito de calcio y fósforo en los tejidos duros. Su presencia aumenta la absorción del calcio de la dieta y mantiene niveles apropiados de calcio y fósforo en la sangre.

Una baja oferta de calcio provoca hipocalcemia que se compensa con movilización de calcio desde el hueso, estimulando la actividad de los osteoclastos. También se estimula la osteolisis ante un exceso de hormona paratiroídea o ante una falta de calcitonina o una deficiencia de vitamina D. Cuando la reabsorción de calcio es mayor que el depósito, se produce osteoporosis. Esta osteoporosis debilita el soporte del diente al hueso alveolar, ya que la movilización de calcio disminuye la densidad ósea alrededor del diente, lo que se observa como un adelgazamiento de la lámina dura.

Una deficiencia de vitamina C, produce una disminución del tejido óseo por un defecto en la formación del colágeno. La vitamina C es necesaria para la hidroxilación de la prolina y de la lisina en la síntesis de colágeno.

D. Funciones del Periodoncio de Inserción

Todos los componentes estructurales del Periodoncio de Inserción forman juntos un sistema funcional que une el diente al hueso y le permite soportar las fuerzas masticatorias. Este complejo estructural tiene las siguientes funciones:

- Soporte y amortiguación: Mantiene el diente en su alvéolo y su relación con los tejidos vecinos. Todos los componentes del Periodoncio de Inserción actúan juntos como un amortiguador hidráulico, de modo que la MEC amorfa, el fluido tisular y la sangre de los vasos sanguíneos se comportan como un sistema viscoelástico. Los líquidos se encuentran a baja presión y son incompresibles. Al aplicar una fuerza actúan como amortiguador siendo desplazado hacia otras regiones.

- Sensitiva: Cuando el diente se mueve, se estimulan los mecanoreceptores, desencadenando una respuesta con sensaciones de tacto, presión y respuesta refleja de apertura de la mandíbula. Los mecanoreceptores protegen a los tejidos de las fuerzas excesivas.

- Homeostática: Se mantiene un equiliobrio entre síntesis y reabsorción de fibras, substancia amorfa, cemento y hueso.

- Formativa: Tiene la capacidad de formar cemento y hueso. El cemento se deposita lentamente toda la vida. En el ápice, compensa el desgaste oclusal manteniendo la longitud del diente.

- Nutricia: Los vasos sanguíneos periodontales llevan la nutrición al cemento avascular.

E. Proyecciones Clínicas del Periodoncio de Inserción

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El espesor del ligamento periodontal aumenta con el trabajo masticatorio. A una función mas intensa corresponde un espacio periodontal mas ancho.

En un mismo diente, los valores menores corresponden a la parte media de la raíz que se denomina fulcrum. Este actúa como punto de apoyo de la palanca de los movimientos funcionales de las piezas dentarias. Cuando el diente es expuesto a una función excesiva, no solo aumenta el grosor del espacio periodontal, sino que hay un aumento en número y grosor de las fibras periodontales y de las trabéculas óseas lo que da como resultado un hueso alveolar mas grueso.

Por el contrario, una reducción en la función produce cambios inversos. El ligamento periodontal se angosta, los manojos colágenos y las trabéculas óseas disminuyen en número y grosor. Esta reducción en el ancho del ligamento periodontal se debe también al depósito de cemento adicional.

La capacidad del Periodoncio de Inserción de formar cemento y hueso, le permite reparar fracturas. El depósito de cemento en el ápice de la pieza dentaria puede estrechar el foramen apical y producir hipercementosis.

Se sabe que en los sitios de presión el hueso se reabsorbe y en los sitios de tracción se produce aposición ósea.

PERIODONCIO DE PROTECCION

A. Generalidades

El Periodoncio de Protección corresponde a la encía o mucosa gingival que es aquella parte de la mucosa oral que rodea el cuello de los dientes.

La encía tiene color rosado pálido. Está separada de la mucosa alveolar por el límite mucogingival en el fondo del vestíbulo oral y su borde corresponde al margen gingival.

La parte de la encía, de aspecto liso que sobresale del hueso, corresponde a la encía libre. Entre las piezas dentarias se ubica la papila interdental y adherida al hueso, se encuentra la encía adherida que tiene aspecto granuloso. El reborde de la encía corresponde a la encía marginal.

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Entre la encía y el diente se encuentra el surco gingival cuya profundidad varía entre 0.5 a 3 mm con un promedio de 1.8 mm. Cualquier profundidad sobre 3 mm se considera patológica constituyendo el saco periodontal.

Cuando los dientes inician su función, es decir cuando están recién erupcionados, el surco llega hasta la mitad cervical de la corona anatómica, pero con la edad existe una migración gradual que puede llegar al cemento. El surco contiene fluidos que han atravesado el epitelio gingival y una mezcla de células epiteliales descamadas y neutrófilos que también han atravesado el epitelio.

B. Estructura

La encía o mucosa gingival, está formada por un epitelio estratificado plano, paraqueratinizado y una lámina propia de tejido conectivo denso con fibras colágenas insertadas directamente en el cemento y en el hueso. Es una mucosa de tipo masticatorio y carece de submucosa. Todas estas características le permiten resistir las fuerzas masticatorias.

1. Epitelio gingival

El epitelio de la encía es un epitelio plano, estratificado, con distintos grados de queratinización. El 90% de sus células son queratinocitos cuya función primordial es formar queratina, y un 10% corresponden a otras células no queratinocíticas como los melanocitos, las células de Langerhans y las células de Merkel. Como todos los epitelios, se apoya en una lámina basal que lo une al tejido conectivo.

El epitelio gingival presenta varias zonas con características diferentes según su localización y su función: el epitelio oral, el epitelio del surco o surcular y el epitelio de unión.

El epitelio oral es aquella parte del epitelio gingival que se extiende desde el margen gingival hasta el límite mucogingival. Corresponde a la vertiente externa de la encía.

El epitelio oral es paraqueratinizado, es decir las células superficiales contienen gránulos de queratohialina y de queratina pero mantienen su vitalidad, pues a diferencia del epitelio ortoqueratinizado de la piel, conservan el núcleo. Presenta numerosas papilas conectivas, muy largas y profundas.

El epitelio del surco o surcular corresponde al epitelio que reviste la vertiente interna de la encía, que mira al surco gingival.

A diferencia del epitelio oral, el epitelio surcular no es queratinizado, tiene menos capas de células y escasas papilas conectivas, de modo que la lámina basal es casi recta.

La base del surco es permeable al flujo casi constante de fluido gingival. Tiene pocas uniones y muchos espacios intercelulares.

El epitelio de unión es la parte que une la encía al diente. Forma un collar alrededor de la pieza dentaria. En jóvenes se ubica sobre el esmalte. En condiciones patológicas puede ubicarse sobre el cemento.

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disposición de las fibras del ligamento gingival

En la base del surco gingival, el epitelio de unión es mas grueso (15 a 20 capas de células) y se adelgaza hacia la región apical llegando a 1 o 2 células de grosor en la unión cemento-esmalte (vértice). Tiene 2 poblaciones celulares: una población extrínseca queratinocítica y una población extrínseca transitoria.

Población queratinocítica: son células paralelas a la superficie del diente excepto la capa basal que es perpendicular. Hay una capa basal de células cúbicas y varias capas de células aplanadas suprabasales. Posee alto índice de recambio (7 días). Las células basales no maduran, sólo se desplazan hacia la superficie dentaria, llegan a la base del surco y se decaman.

Las células superficiales se fijan al diente. Desarrollan hemidesmosomas y una lámina basal, que une el epitelio a la superficie dentaria adyacente. A esta lámina basal se le denomina lámina basal interna y se diferencia de la lámina basal opuesta al tejido conectivo, en que el colágeno tipo IV está ausente, sólo tiene laminina.

Como en todos los epitelios, las células basales se dividen para reemplazar a las células descamadas, que son eliminadas hacia el surco gingival. Pero aquí las células superficiales no se descaman ya que están especializadas en la unión.

Las células del epitelio de unión, se diferencian de otras células epiteliales en que tienen gran cantidad de citoplasma con abundante retículo endoplasmático rugoso y Golgi bien desarrollado, en cambio tienen pocos filamentos intermedios de queratina. Además, los espacios intercelulares son muy amplios y existen pocos desmosomas. Dentro de estos espacios intercelulares, se encuentran leucocitos polimorfonucleares y monocitos que pasan desde el tejido conectivo de la encía, al surco gingival. Estos espacios permiten también el ingreso de antígenos, bacterias o sus toxinas. Esto contribuye a crear un estado inflamatorio. Todas estas características indican que el epitelio de unión es un epitelio inmaduro, indiferenciado.

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epitelio de unión en encía adherida epitelio de unión

El epitelio de unión está en constante renovación. Sus células migran en sentido coronal, se descaman hacia el surco y son reemplazadas por nuevas células provenientes del epitelio oral.

Población transitoria: Formada por granulocitos, linfocitos y monolitos. Son células que provienen de los vasos sanguíneos del tejido conectivo y penetran en el epitelio de unión.

El fluido gingival es líquido tisular que pasa a través del epitelio de unión, fluye normalmente en el surco y ejerce un efecto de limpieza y protección sobre la unión. Su composición química es similar a la del plasma con aminoácidos, proteínas, carbohidratos, electrolitos, enzimas, anticuerpos, etc. La saliva le proporciona inmunoglobulina (IgA) Además contiene neutrófilos, linfocitos y células decamadas del epitelio de unión.

2. Tejido Conectivo

La lámina propia de la mucosa gingival está constituida por un tejido conectivo denso, con gran cantidad de fibras colágenas y algunas fibras oxitalánicas y elaunínicas.

El tejido conectivo del epitelio de unión muestra algunas diferencias estructurales con respecto al tejido conectivo que soporta el epitelio gingival oral, ya que aun en encías clinicamente normales, contiene una población de células inflamatorias. Se piensa que esta lesión inflamatoria empieza en el momento de la erupción dentaria. Células inflamatorias, especialmente polimorfonucleares migran continuamente al surco a través del epitelio de unión y pasan entre las células epiteliales. Se estima que aproximadamente 3000 neutrófilos migran cada minuto a la boca a través de este camino.

Las fibras colágenas de la lámina propia forman el ligamento gingival, que se encuentra sobre la cresta alveolar y está constituido por cinco grupos de fibras:

* fibras dentogingivales: son las mas numerosas y se extienden desde el cemento cervical hasta la lámina propia de la encía libre y adherida.

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* fibras alvéologingivales: estas fibras irradian desde el hueso de la cresta alveolar y se extienden en la lámina propia de la encía libre y adherida.

* fibras circulares: son un pequeño grupo de fibras que forman una banda alrededor del cuello del diente y ayudan a unir las encías libres al diente.

* fibras dentoperiósticas: corren apicalmente desde el cemento hasta el periostio de la placa cortical externa del proceso alveolar.

* fibras transeptales: corren interdentalmente desde el cemento de un diente, sobre la cresta alveolar al cemento adyacente. Estas fibras son capaces de remodelarse y renovarse bajo condiciones fisiológicas normales y también durante los movimientos terapéuticos.

C. Unión Dentogingival o Inserción Epitelial

La unión dentogingival corresponde al mecanismo de adherencia entre el epitelio de unión y la superficie dentaria, ya sea esmalte o cemento. Está constituida por:

- las células mas internas del epitelio de unión, - los hemidesmosomas, - la lámina basal interna y - la superficie dentaria. Esta última puede ser el esmalte aprismático o el cemento coronal

afibrilar que está sobre el esmalte y también el cemento fibrilar acelular.

La unión dentogingival presenta una constante renovación celular durante toda la vida.

D. Irrigación

La sangre llega a la mucosa gingival por tres caminos, las arterias interdentales que entran por el septum, las arterias periodontales y los vasos periostales. Ramas de estos vasos forman plexos en el tejido conectivo y en las papilas del corion.

E. Inervación

La encía está inervada por ramas terminales de fibras nerviosas periodontales, la mayoría de las cuales termina dentro del epitelio como terminaciones libres.

En la unión dentogingival sin embargo, existe una rica inervación de la capa basal del epitelio.

F. Cambios con la edad

Con la edad se produce una migración apical progresiva de la unión dentogingival. Poco después que el diente ha hecho erupción, el epitelio de unión se extiende al límite esmalte-cemento, que será su posición normal.

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Pero cuando el diente hace erupción, ocurre el proceso inflamatorio en el tejido conectivo. Normalmente este foco inflamatorio se mantiene en un nivel muy bajo y está contenido localmente por el sistema inmune.

Así la unión dentogingival varía a través de la vida, de modo que entre los 20 y 30 años está sobre esmalte, hasta los 40 años mas o menos, se encuentra en parte sobre esmalte y en parte sobre cemento y después de los 40 años se ubica totalmente sobre cemento.

F. Proyecciones Clínicas

La exacerbación de este foco inflamatorio presente en el tejido conectivo de la mucosa gingival, producido por una mala higiene oral, da origen a gingivitis y a una pérdida gradual de los tejidos de soporte del diente. Cuando ésto sucede, la unión dentogingival migra apicalmente en el cemento y eventualmente se expone la superficie del cemento.

La recesión de la encía tiene implicancias clínicas, ya que la abrasión del cepillado puede remover el cemento cervical y exponer la dentina dando origen a sensibilidad dentinaria.

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