HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO

“FEDERICO GOMEZ”

CLINICA COLORECTAL, DE HERIDAS Y ESTOMAS

PRESENTA

MANEJO DE OSTOMIAS EN PEDIATRIA

AUTORES:

ETE. ROSALINDA LÓPEZ RODRIGUEZ

Jefe de la Clínica colorectal, de heridas y ostomías del HIMFG

LEO. NORMA BRISEÑO CHAVARRIA

Adscrita a la Clínica colorectal, de heridas y estomas del HIMFG

Existen ciertas enfermedades congénitas, del aparato digestivo; algunas de estas se

diagnostican al momento del nacimiento mediante la exploración física, otras en las

primeras horas o días de vida y algunas otras, incluso, en la edad preescolar o escolar.

Estas enfermedades presentan similitudes en sus manifestaciones clínicas como son

distención abdominal, dolor a la palpación, ausencia de evacuaciones y dificultad para

canalizar gases. Dentro de estas enfermedades las más comunes son atresia intestinal,

enfermedad de Hirschsprung y los diversos tipos de malformaciones anorrectales.

Las malformaciones anorrectales comprenden una amplia número de defectos algunos

asociados a la vía urinario y otros con afección específica del ano o recto. Estas

afecciones suelen estar asociados a otros defectos anatómicos por lo que puede haber

un mal pronóstico funcional. Las anomalías anorrectales se producen en 1:4000

nacidos vivos.

Enfermedad de Hirschsprung o megacolon agangliónico. Esta enfermedad esta

ocasionada por una inervación anormal del intestino, comenzando en el esfínter anal

interno y extendiéndose en sentido proximal para afectar a una longitud variable de

intestino. Es la causa mas frecuente de obstrucción intestinal baja en el neonato, con

un incidencia global de 1:5000 nacidos vivos.

La atresia intestinal es la causa más frecuente de obstrucción intestinal neonatal.

Puede presentarse a cualquier nivel del intestino, duodeno, yeyuno, íleon y colon. Son

más frecuentes a nivel yeyuno-ileal y son excepcionales las de colon. La incidencia de

la atresia intestinal es aproximadamente de un caso por cada 3.000-4.000 nacidos

vivos. Esta frecuencia es similar a la de la atresia de esófago y aproximadamente tres

veces mayor que la enfermedad de Hirschsprung.

Al comprometer la función normal del sistema digestivo se requiere actuar de manera

urgente e iniciar tratamiento quirurgico, en la mayoría de las ocasiones es necesario

que la eliminación de heces sea por una vía diferente al ano, para preservar la vida del

paciente, hasta alcanzar mejores condiciones locales y generales y mas adelante se

realice una segunda intervención quirúrgica “exitosa”. Por lo tanto el niño puede

requerir de una ostomía intestinal que se denominara dependiendo el sitio del intestino

donde se realice esta.

El tratamiento en estas enfermedades es necesariamente quirúrgico y será

determinado por el cirujano pediatra.

Una ostomía es el abordaje quirúrgico que se realiza para exteriorizar el intestino

(grueso o delgado) hacia la pared abdominal, creando una apertura artificial en el

cuerpo del paciente para evacuar transitoriamente la materia fecal, a esta parte

externa es a lo que se denomina estoma (del griego-boca).

De acuerdo a la porción del intestino que se exterioriza las ostomías se pueden

clasificar en:

COLOSTOMIA O ILEOSTOMIA

También se pueden clasificar de acuerdo al tiempo de permanencia en:

Temporales o permanentes

O bien de acuerdo a la técnica quirúrgica empleada

Cañón de escopeta

En asa

En bolsa de Hartmann

Dividida o en dos bocas

Aunque en los niños la más adecuada y utilizada es la de dos bocas, aquella en la cual

se exteriorizan dos porciones del intestino una parte distal y un parte proximal, a las

cuales divide un segmento de piel que se denomina “puente.

El efluente comúnmente observado en una ostomía intestinal depende del sitio

anatómico donde se haya creado ésta, así observamos que entre mas alta esta situada

el gasto fecal será de menor consistencia, o sea más líquido, y además esto dependerá

también de los alimentos que se ingieran.

TIPO DE ESTOMA SITIO

ANATOMICO

TIPO DE FLUIDO

Ileostomía Íleon Líquido y continuo.

Colostomía ascendente Colon ascendente Semilíquido.

Colostomía transversa Colon transverso Semilíquida.

Colostomía descendente Colon descendente Evacuación formada o pastosa.

Colostomía sigmoidea Colon sigmoidea Evacuación formada, solida.

En los niños la ablactación comienza a los 6 meses, en los pacientes con ostomías no

debe modificarse esta regla y será igual que en cualquier otro niño. Sin embargo es

necesario conocer el tipo de alimentos que pueden ayudarlo a mejorar las

características del efluente.

A continuación se sugieren algunos alimentos que pueden incluirse dentro de la dieta

siguiendo las recomendaciones nutricionales de acuerdo a la edad.

ALIMENTOS LAXANTES ALIMENTOS ASTRINGENTES

Leguminosas (lentejas, garbanzo,

habas, frijoles, alubias) las cuales

deberán ser coladas.

No se recomiendan las leguminosas

Carne de res y pollo con abundante

caldo, en papilla.

No embutidos.

Preferentemente de pollo

Vegetales recomendados para la edad

(excepto papa y zanahoria)

Papa y zanahoria, camote.

Frutas recomendadas para la edad

(excepto manzana, pera, plátano,

guayaba, tejocote)

Manzana, pera, plátano, guayaba,

tejocote, tuna.

Cereales integrales o de avena. Cereales todos

No postres elaborados a base de leche

de polvo.

No abundantes azucares, ni grasas.

Se recomienda la leche líquida en

cantidad de acuerdo a su edad.

Leche recomendada para su edad.

Ante la necesidad de la creación de una ostomía el personal implicado deberá conocer

el sitio ideal para la elaboración de este ya que el manejo adecuado y eficiente de los

dispositivos dependerá de ello. Deberán ser tomadas en cuenta las siguientes

consideraciones:

No utilizar sitios con prominencias óseas (espinas iliacas, sínfisis del pubis,

borde costal)

No áreas con heridas recientes

No sobre la cicatriz umbilical

No en pliegues profundos o acumuló de grasa

Tomar en cuenta orificios de drenaje planeados (penrose, Saratoga)

Después de la cirugía de creación de las estomas, estos deberán tener ciertas

características que se irán modificando con el transcurso de los días. Las primeras

características que se presentan son edema , se observan más grandes de lo que

normalmente serán, de color rojo oscuro y pueden verse cubiertos por una capa de

meconio( primeras evacuaciones del recién nacido) que irá desapareciendo con el paso

del tiempo y del aseo que se realizará en las estomas.

Las características normales que deberán tener las estoma son:

Debe de verse húmedo

Liso (mucosa)

Color rojo brillante

La forma puede no ser uniforme

Mide de .5 a 2 cm de altura (dependiendo de la edad, peso y talla del paciente)

Tiene mínima sensibilidad

COMPLICACIONES

Estas se dividirán en inmediatas y mediatas o tardías, comúnmente las

complicaciones inmediatas son aquellas que se presentan dentro de las 24 horas

posteriores a la cirugía por lo que suelen ser observadas dentro del centro hospitalario

donde se realiza la cirugía dentro de estas podemos encontrar:

Necrosis. Se debe a la obstrucción del flujo sanguíneo por estrangulamiento en las

suturas o torsión del segmento que se exterioriza, o a la interrupción del mismo por

sección de los vasos que alimentan esa zona.

El tratamiento a seguir en este caso es meramente quirúrgico, para llevar a cabo la

revisión de la zona afectada.

Hemorragia. Se observa pérdida de sangre moderada o abundante constante la cual

puede deberse a una mala sutura de un vaso sanguíneo. Esta puede ceder a la

aplicación de un vasoconstrictor (adrenalina), y en caso de no ceder puede requerirse

la sutura del vaso sangrante. Es importante recordar que la manipulación de la estoma

debe ser con un apósito húmedo. (fig. 1)

Separación mucocutánea y/o infección. Esta separación se refiere a la dehiscencia

entre el borde de la estoma y la piel y suele deberse a una infección del sitio que se

presenta de manera temprana, es infrecuente pero puede presentarse sobre todo en

casos donde la apertura de la ostomía se presentó con perforación e infección

intestinal. (fig. 2)

En este caso el seguimiento será el aseo necesario hasta que desaparezcan el exceso

de secreción purulenta; posterior al control de esta infección se utilizaran materiales

para favorecer la granulación y adhesión del borde como pueden ser alginatos,

hidrocoloides, etc. en caso de no existir datos de infección estos materiales pueden ser

utilizados al detectar la separación mucocutánea.

Retracción. En este caso la proporción del intestino exteriorizada se introduce hacia la

cavidad abdominal debido a la tensión excesiva en las suturas a nivel subcutáneo. Si la

retracción fuera severa debe reintervenirse quirúrgicamente, en caso de no ser así

puede tratarse con dispositivos convexos que permitirán la formación adecuada del

estoma, pero debe recalcarse que estos dispositivos no deben utilizarse durante los

primeros 10 días de postoperado, a criterio del especialista, por el riesgo que existe de

favorecer el caso contrario, un prolapso. (fig. 3)

COMPLICACIONES TARDIAS.

Estas se presentan después de las 72 horas de la intervención quirúrgica.

Estenosis. Es la disminución en el orificio de salida de la ostomía, esta puede deberse

a la técnica quirúrgica ya que se deja una entrada de mínimas dimensiones. Debido a

la retención de evacuaciones puede ocasionar cólicos. Esta complicación puede

manejarse mediante dilataciones digitales o con un dilatador especial (Hegar),

dependiendo el grado de estrechez, ya que si es severo deberá reintervenirse

quirúrgicamente. (fig. 3)

Hernia. Esta complicación suele ocurrir cuando se ubica el estoma por fuera de la

vaina de los rectos, el tamaño puede variar y deberse a los esfuerzos que el paciente

realiza como llorar, pujar, etc. (fig. 4)

Puede emplearse para su manejo una venda abdominal que comprima la hernia,

dejando un hueco para exteriorizar la bolsa o sistema colector, y esto permita la salida

normal de las evacuaciones.

Prolapso. Al exteriorizar el intestino para la formación de una ostomía y este no sea

fijado adecuadamente a la pared abdominal, puede ocurrir que el tamaño del estoma

aumente en el largo, a esta protrusión se le conoce como prolapso. En el caso

específico de los niños los estomas son temporales por lo que esta complicación tiene

un manejo manual y basta con introducir el estoma presionando de la punta a la base,

probablemente al esfuerzo vuelva a prolapsarse y requerirá de varias maniobras pero

dado que los estomas son temporales no se recomienda y cirugía extra para corregirá

esta complicación. (fig. 5)

Fisuras. Muy probablemente debido a la recidiva de la enfermedad que origino la

presencia de un estoma o a los cuidados posteriores puedan presentarse fistulas en el

estoma. Comúnmente se localizan en la unión muco-cutanea en la parte inferior del

estoma, su presencia origina complicaciones en el uso de los sistemas colectores al

reducir su tiempo de duración y la predisposición a originar dermatitis. Este problema

se resuelve de manera quirúrgica rehaciendo el estoma, pero en niños, puesto que en

la mayoría de los casos los estomas serán temporales no se someterá al paciente a

una intervención extra, por lo que se recomienda el uso de materiales que favorezcan

la duración de los sistemas colectores (carboximetilcelulosa, hidrocoloides, barreras

convexas ligeras).

Granulomas. Son crecimientos de nódulos fibrosos que pueden aparecer sobre la

superficie del estoma o alrededor de este y se deben a una reacción inflamatoria, por

la presencia de materiales de sutura que permanecen por tiempo prolongado o a la

irritación continua de la mucosa por un mal cuidado. El tratamiento utilizado es la

aplicación de nitrato de plata directo sobre el crecimiento fibroso. (fig. 6)

Dermatitis. Esta complicación es la mas frecuente y puede presentarse como una

complicación inmediata o mediata. Es la inflamación del tejido que circunda al estoma,

puede abarcar desde la epidermis hasta la dermis y debido a los receptores nerviosos

que se encuentran en la piel son lesiones muy dolorosas, suelen presentarse como un

enrojecimiento leve hasta la presencia de sangrado, puede deberse a diversos

factores y clasificarse por su origen : (fig. 7)

a) Química. El uso de jabones muy alcalinos, de sustancias desinfectantes o

limpiadoras no recomendadas pueden ocasionar este tipo de dermatitis.

b) Mecánica. Es debida a la fricción constante y enérgica, al cambio muy frecuente

de los dispositivos colectores.

c) Contacto. Aunque en raras ocasiones el propio material de los dispositivos

colectores, en cuyo caso la reacción se delimita perfectamente al sitio donde se

coloco el material, se observa enrojecimiento y comezón intensa.

d) Infecciosa. La presencia de un estoma y el cuidado que este requiere, ocasiona

en la piel cambios drásticos que desequilibran el pH natural y la flora normal que

protege contra el crecimiento de bacterias nocivas, pudiendo originar una

dermatitis severa, donde no solo se observa enrojecimiento sino presencia de

vesículas y alguna secreción diferente, en cuyo caso se requerirá de tratamiento

médico.

Absceso periestomal. Es la presencia de colecciones purulenta, debajo de la

superficie dérmica, en la periferia del estoma debido a alguna infección local. El

tratamiento deberá ser una vez madurado el absceso su drenaje y aseo,

posteriormente y dependiendo de la profundidad de la lesión podrá resolverse con

terapia húmeda (alginatos, hicrocoloides, fig. 8)

Recordemos que una ostomía es un tratamiento temporal y altamente eficaz que

implicara que los padres proporcionen cuidados con conocimientos precisos, los cuales

adquirirán mediante la capacitación, así mismo desarrollaran habilidades que

potencializaran sus aptitudes y posteriormente les ayudaran a adaptarse a situaciones

imprevistas.

Por lo que es de vital importancia que esta capacitación sea adecuada, eficiente y

dirigida a los familiares que estarán en contacto directo con el paciente, a fin de

prevenir cualquier tipo de complicaciones y/o identificarlas ya que si consideramos que

algunas son previsibles estaremos contribuyendo a no generar otras complicaciones

como pueden ser:

Presencia de dolor

Perdida de líquidos

Alteración a la economía familiar

Disminución en la angustia de los padres y del niño

Por todo esto la enfermera enterostomal debe de prestar atención física, social y

emocional a la familia para que los padres lleguen a una adecuada adaptación de su

nueva estilo de vida.

Uno de los puntos de mayor relevancia en el cuidado del niño con estomas es saber

qué tipo de sistema colector elegir y cuál es el realmente adecuado. Está elección se

realiza con asesoría de la enfermera experta y será de acuerdo a la edad, el peso, la

talla y las características propias de la estoma, tomando en cuenta a demás la

presencia de alguna complicación manejable.

Estos sistemas colectores deben tener ciertas características para hacerlo adecuado.

(fig. 9)

Tamaño y forma

Contar con un adhesivo flexible que permita el movimiento

Contar con un material que proteja la piel periestomal y sea alergénico

Con bolsa resistente

De fácil manejo y aplicación

Preferentemente de una pieza

Transparente

TECNICA PARA LA COLOCACION DE LOS DISPOSITIVOS COLECTORES (BOLSAS

DE COLOSTOMIA)

1. RETIRO DEL SISTEMA COLECTOR

a) Mantener la piel tensa y desprender la bolsa en sentido contrario:

Durante el baño

Toallita removedores

Procurar no utilizar sustancias oleosas

2. LIMPIEZA (fig. 10)

Solamente agua

Evitar la fricción

Secar suavemente

Evitar el uso de cremas, lociones, etc.

3. ELECCION DEL SISTEMA COLECTOR ADECUADO

Tipo de estoma

Tamaño y forma

Características del efluente

Cantidad del efluente

En caso de áreas con perdida de la piel utilizar carboximetilcelulosa en polvo.

En caso de bordes irregulares considerar el uso de pasta de carboximetilcelulosa

para nivelar la estoma. (fig. 11)

4. MARCAR EL ESTOMA (fig. 12)

Utilizar una plantilla, un acetato o un plástico transparente

5. RECORTAR EL SISTEMA COLECTOR Y CORROBORAR LA MEDIDA, TOMANDO

EN CUENTA: (fig. 13)

No mas de 3mm del borde

Observar la base y forma

Tiempo de realización de la cirugía

6. FROTAR EL SISTEMA COLECTOR PARA FAVORECER LA ADHESIÓN (fig. 14)

7. COLOCAR EL SISTEMA COLECTOR DE MANERA ASCENDENTE (fig. 15)

8. HACER LIGERA PRESIÓN SOBRE LA BASE ALREDEDOR DEL ESTOMA (fig. 16)

9. CIERRE DE LA BOLSA (fig. 17)

Con pinza flexible o rígida los extremos irán del lado contrario a la piel del niño para

evitar lesiones por rozamiento

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Dieta según convenga

Ingesta suficiente de líquidos

Drenaje de la bolsa cuando su capacidad este a la mitad o dos terceras partes.

Cambiar el sistema colector cuando note fuga en él, o cuando el hidrocoloides

alrededor del estoma tenga una saturación de humedad de 1.5 a 2 cm

aproximadamente.

BIBLIOGRAFIA

Behrman, R; Kliegman, R; Nelson, Tratado de pediatría. 17ª edición, Ed. Elsevier,

España 2004.

Carlson, B; Embriología humana y biología del desarrollo, Ed. Elsevier, España, 2009.

Martí, J; Ortiz, H; Foulkes, B; Indicaciones y cuidados de los estomas, Ed. Jims.

Barcelona España.

Correa, J M., Manejo Integral del paciente ostomizado, Ed. Alfil. México D.F. 2005.

Canaval, Gladys Eugenia; Londoño, María Eugenia; Guía de intervención en

Enfermería basado en la evidencia científica. ACOFAEN, México 2005.

Guía de práctica clínica basada en la evidencia científica para el marcaje y manejo

integral de personas adultas con estomas de eliminación. Asociación mexicana de

cirugía general, Asociación mexicana para el cuidado integral y cicatrización de heridas

A.C. México 2011.

Figura No. 1

Figura No. 2

Figura no. 3

www.eccpn.aibarra.org

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Figura no. 4

Figura no. 5

Figura no. 6

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Figura no. 7

Figura no. 8

Figura 9.

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Figura no. 10

Figura no. 11

Figura no.12

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Figura no. 13

Figura no.14

Figura no. 15

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Figura no. 16

Figura no. 17

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