229

Captulo 15

CAPTULO 15. EL ECOCARDIOGRAMA EN EL ENFERMO GERITRICO.

M. A. Garca Fernndez, J. A. Garca Robles

Con el aumento de la esperanza de vida el paciente geritrico representa una proporcin muy importante de los enfermos que acuden a consulta, tanto ge-neral como especializada. En el aparato cardiovascular se observan con la edad cambios importantes, siendo en ocasiones muy difcil separar la normalidad de la anormalidad y por tanto saber si un cambio degenerativo ha alcanzado suciente intensidad para considerarlo patolgico.

Clsicamente existen modicaciones siolgicas caractersticas del ancia-no como son el aumento de la rigidez arterial, las alteraciones en el llenado diastlico del ventrculo izquierdo y una disminucin marcada en la capacidad de la respuesta adrenrgica a las catecolaminas.

El ecocardiograma es un mtodo bsico para el anlisis de la funcin car-daca en el enfermo geritrico, tanto para valorar los cambios que podemos considerar normales, como para evaluar la desviacin anormalmente pato-lgica de la funcin valvular y ventricular.

15.1 FUNCIN SISTLICA CON LA EDAD.

Estudios seriados en enfermos geritricos han demostrado que no existe mo-dicacin con la edad en los volmenes ventriculares y la fraccin de eyeccin,por lo que los valores normales son similares a los del enfermo en otras pocas de la vida y que se han descrito en el Captulo II. Es por tanto absolutamente errneo considerar una fraccin de eyeccin disminuida como un fenmeno normal durante el envejecimiento y siempre se debe considerar como un ha-llazgo patolgico. Aunque es cierto que las anomalas en la fraccin de eyeccin aumentan considerablemente con la edad, la presencia de las mismas siempre est muy estrechamente unida a la existencia de antecedentes de cardiopa-ta isqumica o de hipertensin arterial. Igualmente, cuando analizamos la funcin ventricular segmentaria nos encontramos que hasta un 10% de las personas mayores de 80 aos presentan anomalas de la contraccin del ven-trculo izquierdo y de nuevo la presencia de las mismas indica probablemente la existencia de enfermedad coronaria subyacente (Figura 1).

El grosor del miocardio izquierdo, as como la masa ventricular izquierda aumentan de una manera lineal con la edad. La perdida de la elasticidad de las arterias, con un claro aumento del grosor de la capa ntima y media y la prdida de bras elsticas, se va a traducir en un aumento de la post-cargay por tanto en un mayor esfuerzo del ventrculo para eyectar sangre, lo que produce indirectamente la hipertroa ventricular. El mejor mtodo para ana-lizar el grosor del miocardio es realizar un estudio con tcnica M (Figura 2), donde podremos denir claramente el espesor parietal y septal. El clculo de

Captulo del libro: Ecocardiografa Bsica. M.A. Garca Fernndez y col. Si desea descargarse otros captulos u obtener ms informacin puede hacerlo desde la pgina www.ecocardio.com

230

Manual de Ecocardiografa

la masa se puede realizar con operaciones ms complejas, tal como hemos comentado en el Captulo 10.

Figura 1. Plano apical de dos cmaras en un paciente de 86 aos por disnea severa. Se puede observar la presencia de disquinesia en la cara anterior secundaria a infarto de

miocardio en esta localizacin (echas). VI: ventrculo izquierdo. AI: aurcula izquierda..

Figura 2. Eco modo M de ventrculo derecho (VD) y ventrculo izquierdo (VI) en un paciente de 76 aos. Puede observarse un signicativo aumento en los espesores

ventriculares con movimiento de las paredes y funcin normales.

15.2 FUNCIN DIASTLICA CON LA EDAD.

En el paciente geritrico con insuciencia cardiaca muy frecuentemente lafuncin sistlica est conservada, y por tanto el origen etiolgico del fracaso

231

Captulo 15

cardiaco no se puede achacar a este origen. Este cuadro se conoce como in-suciencia cardiaca diastlica.

En pacientes por encima de 80 aos con insuciencia cardiaca clnica, stees el origen de su fracaso ventricular. En ms de la mitad de los casos suelen ser pacientes con hipertensin o enfermedad coronaria, en los que los cam-bios severos del llenado del ventrculo izquierdo son los responsables para la aparicin de la severa disfuncin diastlica.

Es importante recordar que no existe ningn dato, en electrocardiograma, radiologa, exploracin fsica o dentro de la historia clnica, que permita distinguir de una manera able la insuciencia cardiaca sistlica de lainsuciencia cardiaca diastlica. El ecocardiograma representa el mtododiagnstico bsico en el anlisis del origen de insuciencia cardiaca en elpaciente geritrico y por tanto debe recomendarse como parte bsica de la valoracin diagnstica inicial.

La valoracin de la funcin diastlica se realiza, como hemos visto en captulos previos, con estudio Doppler del ujo mitral (Figura 3), que comosabemos en situaciones de ritmo sinusal consta de una onda inicial, que reejael efecto de la fase de relajacin y la fase de llenado rpido inicial (onda E) y una segunda (onda A), que traduce la contraccin auricular. Existen multitud de parmetros Doppler para el anlisis de la funcin diastlica, sin embargo, cl-sicamente, se analiza la onda de llenado E, la onda de llenado A, las relaciones entre ambas ondas, el tiempo de relajacin isovolumtrica, medido del cierre artico hasta la apertura mitral y el tiempo de desaceleracin de la onda E.

E

A

Figura 3. Esquema de la curva de velocidad del ujo transmitral: se caracteriza porpresentar dos ondas, la E que corresponde al llenado rpido y la A que corresponde a la

contraccin auricular.

Existen varios patrones Doppler en presencia de disfuncin diastlica. En el primero existe un retraso de la relajacin ventricular propiamente dicha y

232

Manual de Ecocardiografa

se corresponde con la fase precoz de deterioro diastlico (Figura 4, ver 1) . En este patrn existe una onda de llenado inicial E con una velocidad mxima reducida y con los valores de aceleracin y desaceleracin retrasados, as mismo se puede encontrar un incremento de la magnitud de la onda auricu-lar y la correspondiente reduccin de la relacin E/A, el tiempo de relajacin isovolumtrica suele estar aumentado.

Figura 4. Patrones de llenado mitral con Doppler. El patrn normal presenta una onda E de 1 cm con una relacin E/A > 1. En los pacientes geritricos es tpico el patrn

de relajacin retrasada que se caracteriza por una disminucin de la onda E y un aumento de la A (ver texto).

Existe otro patrn de alteracin diastlica que se denomina habitualmen-te restrictivo (Figura 4, ver 3) y que nos indica que nos encontramos en un estadio de disfuncin ms avanzado en la secuencia de afectacin de llenado ventricular izquierdo. Este patrn se dene por la presencia de una onda Emuy grande, una onda A pequea, a una relacin E/A muy elevada, superior a 1, el tiempo de relajacin isovolumtrica tiende a mostrar valores cercanos a la normalidad. Por ltimo, tambin se describe el patrn de pseunorma-lizacin (Figura 4, ver 2) que se debe considerar siempre patolgico en el enfermo geritrico y que es una progresin del patrn inicial, previamente comentado, de relajacin retrasada.

Por encima de los 70 aos y dentro de la dcada de los 70-80 aos, es absolutamente normal encontrar una disfuncin diastlica inicial con rela-jacin retrasada (gura 5). En aquellos pacientes que hay una sospecha dedisfuncin diastlica podremos achacar a su cuadro de insuciencia cardiacaa disfuncin diastlica cuando exista un patrn avanzado de anomala de la relajacin con pseudo normalizacin o patrn de tipo restrictivo.

233

Captulo 15

Figura 5. Llenado transmitral evaluado mediante tcnica Doppler en un paciente anciano. Obsrvese una velocidad menor de la onda E respecto de la A y una

deceleracin lenta en la onda E.

15.3 VALVULOPATA ARTICA.

La presencia de fenmenos degenerativos de la vlvula artica, con engro-samiento y brosis de los velos valvulares o incluso datos de calcicacinconstituye la valvulopata ms comn en el enfermo geritrico. Clsicamente el diagnstico de estenosis artica se establece por la presencia de un soplo sistlico artico en un paciente que habitualmente est asintomtico. Sin embargo, la presencia de un soplo artico tiene muy baja sensibilidad en el diagnstico de la obstruccin y as cerca de un 40% de los pacientes mayores de 65 aos que asisten a una consulta general presentan a la auscultacin un soplo sistlico eyectivo artico. Por otra parte otras pruebas complementarias como el E.C.G. y la radiografa de trax, sirven para muy poco en la valoracin del soplo artico. As la hipertroa ventricular se puede encontrar slo en el50% de los pacientes con estenosis artica signicativa. Hasta un 9% de laspersonas mayores de 65 aos presentan una estenosis artica signicativa.

El ecocardiograma Doppler es la tcnica de eleccin para la valoracin, el diagnstico y cuanticacin de la presencia de una estenosis artica en elenfermo geritrico. Por un lado, analizaremos la anatoma anmala anatmi-ca valvular, la caracterstica de la brosis de los velos valvulares, la ausenciade calcio, su importancia y localizacin. Igualmente nos permite valorar las caractersticas de la hipertroa ventricular izquierda y el estado de funcindel miocardio y por ltimo y como dato ms importante, el ecocardiograma Doppler nos permite fcilmente determinar el gradiente mximo y medio sistlico transartico, as como el rea valvular artica (Figura 6).

234

Manual de Ecocardiografa

Figura 6. Estenosis artica en un paciente geritrico. En la imagen superior puede observarse, en una proyeccin de 4 cmaras, la hipertroa del ventrculo izquierdo yla esclerosis de la vlvula artica. En la imagen inferior se observa, mediante estudio Doppler, una velocidad mxima de 5 m/seg, que corresponde a un gradiente mximo

instantneo de 100 mmHg, es decir, a una estenosis artica severa.

La ecocardiografa nos sirve como mtodo de control evolutivo. La este-nosis artica del adulto clnicamente suele cursar con un largo perodo sin sntomas y el inicio de los mismos se suele situar alrededor de los 75 aos. La aparicin de angor, el sncope o la insuciencia cardiaca, debe plantear lasposibilidades de intervencin quirrgica.

En los pacientes en los que el ecocardiograma demuestra una velocidad de eyeccin artica superior a 4 m/s, los sntomas se incrementan anualmente casi en un 40%. Si la velocidad de eyeccin artica, est entre 3 y 4 m/s la aparicin de sntomas se incrementa anualmente en un 15% de los casos. Por ltimo si la velocidad es inferior a 3 m/s el aumento anual en la aparicin de sntomas es slo en el 5% al 10% de los pacientes.

235

Captulo 15

La brosis y calcicacin de los velos valvulares sigmoideos articos se van a traducir no slo en la aparicin de un gradiente transartico con estenosis val-vular artica si no en la presencia de regurgitacin valvular. Cerca de una cuarta parte de los ecocardiogramas realizados en los pacientes por encima de los 65 aos presentan pequeas regurgitaciones articas sin signicado patolgicoque no suelen presentar datos evolutivos a severidades ms importantes.

15.4 PROLAPSO DEL VELO POSTERIOR.

Muy frecuentemente en el paciente geritrico es posible registrar con el eco Doppler pequeos datos de insuciencia mitral, sin signicado patolgicopor la poca severidad de la lesin. De hecho ya hemos comentado en otro captulo de esta monografa que la insuciencia mitral de grado ligero es unhallazgo muy frecuente con los estudios Doppler. Ocasionalmente, el estudio conrma la existencia de una insuciencia mitral signicativa y en muchosde estos pacientes geritricos es muy tpico encontrar un prolapso muy se-vero, en ocasiones con rotura de cuerdas, del velo posterior mitral. De hecho la presencia de un soplo sistlico intenso con tpica irradiacin a la axila, y caractersticas de insuciencia mitral importante, debe plantear siempre enel paciente geritrico la posibilidad de un prolapso valvular.

El ecocardiograma es la tcnica bsica de estudio que nos mostrar los datos diagnstico de prolapso de uno o de los dos velos valvulares, aunque casi siempre con predominio de la afectacin del velo posterior mitral, as cmo las caractersticas de la regurgitacin valvular con Doppler color (Figura 7).

Figura 7. Prolapso valvular severo del velo posterior en un paciente de 74 aos que consult por disnea y soplo mitral. En el plano apical de cuatro cmaras se puede

observar un importante prolapso del velo posterior mitral (echa) que se acompaabade insuciencia mitral signicativa. AI: aurcula izquierda. VI: ventrculo izquierdo.

236

Manual de Ecocardiografa

15.5 CALCIFICACIN DEL ANILLO MITRAL.

Al igual que la vlvula artica, la vlvula mitral puede presentar datos de calcica-cin que afectan bsicamente al anillo mitral. El calcio se localiza fundamental-mente en el 80% de los casos en la zona ms posterior del anillo y en el resto de los casos la calcicacin afecta a toda la circunferencia del anillo mitral (Figura 8).

Figura 8. Plano longitudinal paraesternal del ventrculo izquierdo. Puede observarse depsito de calcio en el segmento posterior del anillo mitral (echa). AI: aurcula

izquierda. VI: ventrculo izquierdo. VD: ventrculo derecho. Ao: aorta.

La prevalencia de la calcicacin del anillo mitral detectada con ecocar-diografa es muy elevada y as entre los 65 a 70 aos, un 20% de los casos pre-sentan calcio mitral, entre los 70 y los 80 aos, este valor aumenta un 33% y entre los 80 y 90 aos alrededor del 70% de los casos, por encima de esta edad prcticamente podemos decir que la calcicacin es la norma.

La repercusin funcional que produce la calcicacin del anillo mitral esmuy variada. As, en una cuarta parte de l os pacientes se producen pequeas regurgitaciones valvulares mitrales que slo excepcionalmente son signicati-vas. Ocasionalmente la calcicacin masiva del anillo mitral puede cursar conestenosis mitral funcional con velos valvulares mitrales normales. La tcnica Doppler nos va a permitir valorar la disminucin del rea valvular mitral. En caso de estenosis mitral funcional secundaria a calcicacin del anillo elrea mitral se sita en valores entre 1,5 y 2 cm2. Por ltimo la calcicacin delanillo puede producir transtornos de la conducin y asociarse a un aumento del embolismo perifrico.

237

Captulo 15

15.6 DILATACIN AURICULAR IZQUIERDA.

En el paciente geritrico es frecuente encontrar en el ecocardiograma pequeas dilataciones de la cavidad aur icular izquierda, con valores entre 4 y 4,5 cm de dimetro anteroposterior.

Figura 9. Plano longitudinal paraesternal del ventrculo izquierdo en un paciente geritrico. Se observa engrosamiento de los velos valvulares y una dilatacin

moderada de la aurcula izquierda. VI: ventrculo izquierdo. VD: ventrculo derecho. Ao: aorta. VM: vlvula mitral. AI: aurcula izquierda.

La dilatacin de la cavidad es reejo de los cambios siopatolgicos quese producen con la edad. Como hemos visto la funcin diastlica se encuen-tra alterada en el enfermo geritrico y la disminucin del llenado durante el primer tercio de la distole se supera con una contraccin ms activa que a la larga va a generar mayor dilatacin en la cavidad. En ocasiones el tamao de la aurcula izquierda est en relacin de una brilacin auricular, y en estos casosel tamao de la misma puede tener implicaciones de eleccin teraputica.

238

Manual de Ecocardiografa

LECTURAS RECOMENDADAS

Cheitlin MD. Cardiovascular physiology-changes with aging. Am J Geriatr Cardiol, 2003; 12: 9-13.

Enfermedad cardiovascular en el anciano. Mc Graw-Hill Interamericana, 1999.

Gerstenblith G, Fredericksen J, Yin FCP, et al. Echocardiographic assessment of anormal adult aging population. Circulation, 1977; 56: 273-278

Lakatta EG, Schulman SP, Gerstenblith G. Cardiovascular aging in health and therapeutic considerations in older patients with cardiovascular diseases. En: Fuster V, Alexander RW, ORourke RA, Roberts R, King SB III, Wellens HJJ, eds. Hursts. The heart. Mc Graw-Hill, New York, 2001 10th edition. pp 2329-2355.

Wandt B, Bojo L, Hatle L, Wranne B. Left ventricular contraction pattern changes with age in normal adults. J Am Soc Echocardiogr, 1998; 11: 857-863.