Capitulos 44,45,46
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Generalidades
• El efecto de los agentes traumáticos de denomina lesión
• Según las características y el tipo de tejido afectado hay
varias lesiones fundamentales.
Contusión
• Es la lesión consecutiva a la acción de un agente
traumático.
• Los tejidos subyacentes existen desgarros y abrasiones
de mayor o menor intensidad
Contusión
• El dolor local es el síntoma fundamental
• A la inspección se observa edema y tumefacción
• En veces se acompaña de extravasación sanguínea
(hematoma)
Contusión
• Las contusiones solo se tratan con reposo, frio local
y prescripción de analgésicos y antiinflamatorios.
• La inmovilización dependerá de la magnitud de la
lesión
Heridas
• Se denomina de esta manera a las lesiones traumáticas
con solución de continuidad en la piel.
• Existen diferentes tipos de heridas: abrasivas, incisas,
penetrantes, laceraciones.
Heridas Heridas
abrasivas:
-excoriaciones
-desgaste de la capa externa de la piel
-fácilmente infectables
-la curaciones se llevan a cabo con agua y jabón
Heridas incisos:
-ocasionadas por un objeto cortante
-tienden a sangrar
-se consideran una herida limpia
-pueden cerrarse por sutura
Heridas penetrantes:
-son ocasionadas por objetos punzantes
-la herida es un sitio propenso para infección
-no sulen sangrar mucho
Laceraciones:
-son producidas por objetos romos o traumas violentos
-tienen bordes desgarrados y desiguales
-partes desvitalizadas proclives a la desfacelacion
-deben ser tratadas con rapidez
Esguinces
• También denominados entorsis o vulgarmente torceduras
• Los sitios mas comunes afectan el tobillo, muñeca, rodilla
y hombro
• Son provocados por la distensión del aparato
capsuloligamentario
Esguinces
• Cuando una fuerza vence la resistencia se produce
desgarro, distención o ruptura (esguince articular)
• Se puede arrancar el fragmento óseo en el cual están
insertados (fractura por avulsión)
• Se produce edema, tumefacción, dolor o equimosis local.
Esguinces
• La lesión ósea se descarta por una Rx AP y lateral
• La gravedad de la lesión puede ponerse en evidencia con
una Rx en posición forzada.
• Si se visualiza separación anormal se hace el
diagnóstico.
Esguinces
• Los esguinces de leve a moderado se tratan con férulas y
medicación analgésica y antiinflamatoria
• Los esguinces graves en general se tratan
quirúrgicamente.
Luxaciones • Es la perdida del contacto parcial o total entre las
superficies articulares, de una determinada articulación.
• Evidencia de lesión ósea concomitante
Luxación pura
• Cuando existe arrancamiento óseo de los bordes articulares
Fracturas luxaciones
• Perdida incompleta de la relación articular
Subluxación
Luxaciones
• Las luxaciones se producen por el mismo mecanismo que
los esguinces, pero el trauma es mas violento.
• Clínica:
-Desgarro capsuloligamentario
-Dolor agudo
-Deformidad articular característica
-Impotencia funcional
-Contractura muscular refleja
-Paresias por compresión
Luxaciones
• Se toma un Rx para confirmar el diagnóstico y descartar
lesiones óseas
• También se toma una posreduccional para confirmar la
congruencia articular
• La reducción debe realizarse los mas precozmente
posible, bajo anestesia.
Luxaciones
• Las maniobras de reducción deben ser suaves, se recorre
la articulación en sentido inverso al que se luxo.
• Una vez reducido se inmoviliza la articulación.
• Las complicaciones incluyen:
-Compresiones vasculares y nerviosas
-Rigidez articular y osificaciones periarticulares
-Luxación recidivante
Fracturas
• Solución de continuidad en un hueso producida
bruscamente.
• Fracturas espontaneas.- presuponen una alteración
preexistente en un hueso, que es capaz de ceder frente a
un trauma mínimo o sin trauma.
Clasificación
Mecanismo traumático
Indirectas.-se producen en un
punto distante de donde se aplica la
fuerza
Cizallamiento.- es la consecuencia de un esfuerzo cortante.
Compresión.- los hueso son
comprimidos por estructuras vecinas
Flexión.- la fuerza actúa como palanca rectificando curvas
Oseas
Directas.- se producen en el sitio
de impacto
Avulsión.- es por un mecanismo de arrancamiento
Fracturas
Desde el punto de vista anatomopatológico:
• Fracturas completas.- afectan al hueso en todo su
espesor y lo dividen en fragmentos.
Fracturas
• Las fracturas incompletas son aquellas en las cuales el
trazo fracturario no abarca todo el espesor del hueso
(fisuras)
• En las fracturas en tallo verde se observa una inflexión en
una de las corticales, mientras que la otra esta intacta.
Fracturas
• Las fracturas subperiósticas son un tipo intermedio.
• El hueso se fractura en todo su espesor, pero el
periostio lo mantiene unido.
Fracturas
• En los huesos largos según la zona afectada se clasifican
en: diafisiaria, metafisiaria o epifisiaria.
Fracturas
Otra diferencia se establece entre las fracturas abiertas y
cerradas:
• Abierta.- es cuando existe una herida tegumentaria que
comunica el foco de fractura
• Cerrada.- el foco de fractura se halla aislado del exterior
por la integridad de tegumentos.
Sintomatología y diagnóstico
• El antecedente de trauma
• El dolor es el síntoma principal, constante, acentuado
con movimiento
• Impotencia funcional
• Tumefacción, equimosis o hematoma en la zona de
trauma
• Deformidad
Fracturas
• El estudio radiográfico confirma el diagnóstico
• Estadifica el tipo de fractura
• Se solicita Rx AP y lateral
Complicaciones de las fracturas
• Una complicación seria que suele acompañar a los
politraumatizados y fracturas expuestas es el shock.
• Provocado por hemorragia intensa.
Complicaciones tardías
Necrosis avascular y
artrosis postraumática
Atrofia muscular
Escaras por decúbito y trombosis
por reposos
Reparación de las fracturas, foco de
fractura, callo óseo.
Las dos premisas básicas del tratamiento de las
fracturas son: inmovilización y reducción.
Foco de fractura.- serie de lesiones que rodean al
hueso lesionado, como el desgarro del periostio,
desgarros musculares, lesiones vasculares.
Formación de coagulo
Mantenimiento del
tejido de granulación
Descalcificación de los extremos
óseos
Actividad osteoclastica
Osteblastos secretan sustancia
osteoide que rellena el espacio interfragmentario
Unión de extremos óseos
con hueso esponjoso: callo
primario
Transformación y remodelación
del callo
Se refuerzan y remodelan partes
orientando las trabeculas según líneas de fuerza
Callo óseo definitivo, con reapertura del canal medular
Callo óseo
• El dx clínico de consolidación se sospecha según tiempo
de inmovilización.
• En Rx se observan áreas de calcificación en el callo
interfragmentario.
• Al final se observa callo de mayor densidad que la del
hueso.
Consolidación
• El tiempo de reparación es variable según la edad
siendo en infantes de 2-3 semanas
• El tipo de fractura influye en el tiempo de
consolidación.
• Se requiere una irrigación suficiente
Retardos de consolidación
• Se dan cuando una vez transcurridos los tiempos de
consolidación, no se observan callos óseos.
Seudoartrosis
• Se llega a esta etapa cuando ha fracasado el proceso de
formación del callo óseo.
• Localmente disminuye el dolor y la tumefacción en la
zona de fractura.
• La impotencia funcional es variable
Seudoartrosis
• El tratamiento de una seudoartrosis es quirúrgico.
• Se basa en la aplicación de un nuevo estimulo que
sea capaz de reactivar la actividad del tejido de
granulación.
• El procedimiento mas difundido es la colocación de
un injerto óseo.
Seudoartrosis
• En seudoartrosis son diafisiarias es útil el enclavado
endomedular de Kuntscher.
• En el caso de seudoartrosis flotante es útil un injerto
masivo
• Con el uso de fijadores externos se ha logrado mejorar el
trasporte óseo.
FRACTURAS EXPUESTAS Y LESIONES
GRAVES DE LOS MIEMBROS
INFECCIONES ANEROBIAS Y
GANGRENA GASEOSA
Cap 45
Fracturas expuestas
• Toda solución de continuidad de un segmento óseo en
contacto con el medio exterior.
• MECANISMOS DE LESION
• Un cuerpo detenido golpeado por uno en movimiento
• Un cuerpo en mov. Que golpea un objeto detenido
• Un cuerpo en mov. golpeado por otro en mov.
Tratamiento
• OBJETIVOS
• Prevenir la infección
• Consolidar la fractura
• Restaurar la función de la extremidad
Principios de tratamiento
1. Tratar toda fractura expuesta como una urgencia
2. Buscar otras lesiones que amenacen la vida
3. Terapéutica antibiótica
4. Desbridamiento y lavado mecánico
5. Estabilizar fractura
6. Realizar cierre diferido de herida cutánea
7. Realizar un injerto de hueso si fuera indicado
8. Decidir amputación temprana
9. Prevenir y tratar el síndrome compartimental
10. Rehabilitar tempranamente la extremidad afectada
En el lugar del accidente Durante el traslado
• Inmovilizar la fractura y evitar la contaminación
• Férulas neumáticas
• Compresas estériles
En la sala de
emergencia
•Estabilizar al paciente
•Rx de tórax y columna
cervical
• EGO, Grupo sanguíneo,
pruebas cruzadas,
gasometría, creatinina sérica
y electrolitos séricos.
En el quirófano
•Cultivo y antibiograma
•Terapéutica antibiótica
•Toxoide tetánico y
gammaglobulina
antitetánica
•Descontaminación de la
herida
LIMPIEZA MECANICA DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO
• Lavado y cepillado con
jabón y solución
fisiológica
• Solución antiséptica
• Eliminación del tejido
necrótico.
• Eliminación de cuerpos
extraños
• Resecar la piel necrosada
• Valorar viabilidad de
musculo estriado (criterios
de Scully consistencia,
contractilidad, hemorragia, color)
Estabilización de las fracturas
• Preservar integridad de tejidos blandos y estructuras
neurovasculares
• Facilitar cuidado de la heridas abiertas
• Alineamiento de las fracturas
• Mejor profilaxis de la infección
• Comenzar tempranamente con un programa de
movilización
Fijación con implantes
EN:
• Politraumatismos
• Lesiones masivas de tejidos blandos
• Rodilla flotante
• Lesión arterial
• Fracturas metafisiarias
Reconversiones
• Se utiliza primariamente un tutor externo para
estabilizar la fractura
• Se retira y se coloca un clavo endomedular
acerrojado
• Si hay infección en el trayecto de los clavos esta
contraindicada.
Cobertura y cierre de las heridas
• Hay que dejar la heridas abiertas y proceder a un
cierre diferido después de 7 días.
• Deben mantenerse las heridas con curaciones
húmedas.
• En caso de un defecto de cierre se procede a usar
colgajos locales o injertos de piel
Criterios de amputación
• ABSOLUTOS• Fracturas IIIC con perdida total del nervio tibial posterior
• Fracturas IIIC con pérdida masiva de partes blandas, gran contaminación
• RELATIVOS• Fracturas IIIC con mas de 8h de evolución
• Fracturas IIIC con politraumatismo grave asociado
• Severo aplastamiento homolateral del pie
Infecciones anaerobias. Gangrena
gaseosa
• Clostridium Perfringes
• Son productores de potentísimas exotoxinas que
necrosan los tejidos blandos con formación de gas
y difusión rápida.
• Toxinas necrotizantes de tejidos y cardiotoxinas
Signos clínicos
• Dolor progresivo
• Edema
• Abundante supuración
• Oscurecimiento de la piel, Vesículas y crepitación
• Hemólisis y hemoglobinuria
• Necrosis tubular aguda con insuficiencia renal
• Shock séptico e hipovolémico
Tratamiento
• Reanimación
• Antibioticoterapia
• Desbridamiento quirúrgico
• Oxigenoterapia hiperbarica
• Amputación (amputaciones a la turca)
Historia
• Volkmann en 1881
• Describió las contracturas paralíticas
• Vogt y Horn 1943-45
Describieron por primera vez el síndrome
compartimental
Definición
• El estado en que la circulación del interior de
un compartimento aponeurótico cerrado se
compromete por un aumento de la presión
intracompartimental que conduce a la muerte
de los tejidos, especialmente músculo y
nervio.
Localizaciones
• Miembro superior
• Compartimiento anterior del antebrazo
• Miembro inferior
• Compartimiento
anterolateral de la pierna
Etiología
Causas
Externas
Yesos apretados
Compresiones por bordes o superficies
Internas
AplastamientoFracturas
graves
Lesiones arteriales,
quemaduras
Externas e internas
Farmacológicas o hematológicas
FisiopatologíaDaño inicial→ Espasmo, lesión u oclusión arterial
Isquemia muscular y nerviosa
Liberación de histamina
Aumento de permeabilidad capilar, Edema
Aumento de la presión compartimental y receptores de presión
Fisiopatología
Aumento de vasoespasmo reflejo
Compresión venosa, linfática y capilar
Lesiones irreversibles
Secuelas paralíticas y de retracción fibrosa
Clínica. Diagnóstico
• Causa etiológica
• Traumatismos aplastantes, fracturas de antebrazo o codo
o fracturas luxaciones de rodilla
• Rápido Dx. De isquemia inminente
6 horas
Clínica
• Tumefacción o tensión palpable
• Dolor mayor al esperado (subjetivo)
• Dolor provocado por el estiramiento pasivo muscular
• Paresia
• Déficit sensitivo
• Ausencia de pulso (no siempre)
Clínica
• Medición de la presión intarcompartimental
• 0 y 8mmHg
• 30mmHg → fasciotomía
• Paciente en estado comatoso, no
cooperativos, lesiones nerviosas asociadas.
Estudios complementarios
• Estudios de conducción nerviosa
• Arteriografías o Doppler
• Pruebas hemáticas: CPK, potasio, urea en sangre
• Pruebas urinarias: mioglobina
• Determinación de flujo en la extremidad
• Medición de concentración de oxígeno, pH y CO2
Tratamiento
• Efectivo
• Diagnóstico precoz
• Causas etiológicas
• Signos y síntomas Yeso apretado
Eliminar compresión
• Aliviar la dificultad circulatoria Atrapamiento arterial
Laceración o rotura
Abordaje quirúrgico
Fasciotomía
Politraumatizado
• Lesiones graves en, por lo menos, dos regiones
orgánicas y que, por su gravedad, cada una de ellas
puede dar lugar a asfixia, shock o hemorragia
Accidentes de tránsito (automóviles)
• Energía cinética
• Transforma en otras formas de energía al choque
• Choque con desaceleración brusca a 50 km/h
• Caída libre desde 10 metros de altura
• A 75 km/h
• Desde 20 m
• A 100 km/h
• Desde 40 m
Accidentes de carretera (motociclismo)
• Menor estabilidad sobre el terreno
• 80 km/h
• Lesiones graves
• La moto y el conductor se separan al momento del
accidente
• 3 tipos de lesiones
a) Contra la moto al ser despedido
b) Contra un obstáculo del camino
c) Por caída libre sobre el terreno
• ¿Cómo proceder para mantener las funciones del
politraumatizado?
a) Verificar la permeabilidad de las vías respiratorias
b) Ventilación
c) Circulación y control de hemorragias
Evaluación secundaria
• Examen físico• Cabeza
• Ojos
• Columna cervical
• Tórax
• Inspección
• Palpación
• Percusión
• Auscultación
• Abdomen
• Pelvis
• Recto
• Periné y vagina
• MS y MI
Cuidados definitivos
• Con el diagnóstico deben establecerse prioridades de
tratamiento
• Riesgo de la vida
• Riesgo de órganos, extremidades o de la columna vertebral
• Definir el seguimiento terapéutico
• Qx
• UTI
Etapa de tratamiento inicial en hospital
• Control de los 7 aspectos (conciencia y dos tríadas)
• Conciencia
• Respiración
• Shock y hemorragia
• Complicaciones medulares
• Heridas y fracturas expuestas
• Traumatismos cerrados
• Prioridades de tratamiento
• Primera prioridad
• Asfixia
• Shock
• Hemorragia
• Segunda prioridad
• Lesiones asociadas de cabeza a tronco
• Torácicas las más urgentes
• Abdominales
• Craneoencefálicas
• Urológicas con fx de pelvis
• Tercera prioridad
• Isquemias en miembros
• Tratar antes de 6 a 8 h
• Fx expuestas
• Qx antes de 12 h
• Luxaciones
• Reducir como máximo en 24 h
• 4ª prioridad
• Fx cerradas inmovilizadas
• Otros traumatismos cerrados