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I. Aspectos generales

A. Anatomía (Figura 1)

1. La arteria cubital es la dominante en el 88% de las personas y la arteria radial es la dominante en el 12%.

2. La arteria radial es la contribución principal al arco palmar profundo.

3. La arteria cubital se divide en ramas superficial y profunda. La rama profunda se une a la arteria radial para formar el arco palmar profundo, y de la rama superficial nace el arco palmar superficial.

4. Las arterias digitales volares nacen del arco pal-mar superficial.

5. El 10% de las personas presentan una arteria me-diana persistente.

B. Pruebas diagnósticas

1. La ecografía Doppler es útil para evaluar la perfu-sión.

2. La arteriografía es el patrón de referencia para diagnosticar los trastornos vasculares de la mano y la muñeca.

II. Enfermedad vascular oclusiva

A. Trombosis de la arteria cubital

1. Aspectos generales.

a. La trombosis de la arteria cubital es la enfer-medad vascular oclusiva más frecuente de la extremidad superior.

b. Es más frecuente en varones de 50 a 60 años de edad.

c. La trombosis se localiza en el canal de Guyon como consecuencia de traumatismos repetitivos.

d. Las fibras simpáticas para la arteria cubital a ni-vel del canal de Guyon proceden del nervio de Henle.

e. Se forma un aneurisma en la arteria cubital que más adelante se trombosa (a diferencia de

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Trastornos vasculares agudos y crónicos de la mano y la muñecaTamara D. Rozental, MD

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Figura 1 El dibujo muestra una visión anterior de la anato-mía vascular del antebrazo y de la mano.

El Dr. Rozental o algún familiar inmediato es miembro de la oficina de oradores o ha hecho presentaciones pagado en nombre de Arthrex y ha recibido la investigación o el apoyo institucional de Sanofi-Aventis.

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b. Son frecuentes los émbolos distales y el vasoes-pasmo. La resección del aneurisma es el único tratamiento efectivo de estos síntomas.

B. Embolia

1. Por lo general, los émbolos proceden del corazón (más frecuente), de la arteria subclavia o del arco palmar superficial.

2. Diagnóstico.

a. Anamnesis y exploración física: ponen de ma-nifiesto un episodio agudo de dolor, palidez y ausencia de pulsos.

b. Ecocardiografía y arteriografía.

3. Tratamiento.

a. En la fase aguda se realiza embolectomía y heparinización, seguidos de anticoagulación durante tres meses.

b. La trombolisis puede estar indicada en las pri-meras 36 horas si la embolectomía no consi-gue su objetivo.

III. Aneurismas y seudoaneurismas

A. Aneurismas

1. Un aneurisma verdadero está formado por todas las capas de la pared del vaso.

2. La arteria cubital es la localización más frecuente en la extremidad superior.

3. Los traumatismos no penetrantes son la causa más frecuente en la extremidad superior.

B. Seudoaneurismas (“aneurismas falsos”)

1. Los seudoaneurismas están causados por un trau-matismo penetrante.

2. Los seudoaneurismas se producen por la recanali-zación de un hematoma. No contienen endotelio.

C. Diagnóstico y tratamiento

1. El diagnóstico se hace mediante arteriografía.

2. Por lo general, el tratamiento es quirúrgico, y de-pende de la localización y de la presencia de una circulación colateral óptima. Las opciones más utilizadas son:

a. Extirpación y ligadura del vaso.

b. Extirpación y reparación primaria.

c. Extirpación e injerto de vena o colocación de un parche.

un traumatismo penetrante que produce un seudoaneurisma).

2. Historia clínica y diagnóstico.

a. Cuadro clínico: intolerancia al frío, alteración sensitiva (disminución de la sensibilidad y su-doración), escasa o nula disfunción motora.

b. El diagnóstico es clínico pero puede confir-marse mediante arteriografía (Figura 2).

3. Tratamiento.

a. Por lo general, en primer lugar se emplea un tratamiento no quirúrgico.

• Modificación de la actividad.

• Dejar de fumar.

• Antagonistas del calcio o betabloqueantes.

• Trombolíticos intravenosos.

b. Los tratamientos más invasivos se reservan para los casos persistentes.

• Simpatectomía.

• Trombectomía con reparación arterial o injerto venoso cuando sea posible.

4. Complicaciones.

a. La intolerancia al frío mejora habitualmente con el tratamiento, pero la mayoría de los pa-cientes tienen síntomas residuales.

Figura 2 Esta arteriografía de la mano muestra una trom-bosis de la arteria cubital (entre los asteriscos).

Capítulo 107: Trastornos vasculares agudos y crónicos de la mano y la muñeca

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V. Enfermedad vasoespástica de la mano

A. Aspectos generales

1. En la mayoría de los pacientes se desconoce la causa de la enfermedad vasoespástica de la mano.

2. El fenómeno de Raynaud es un signo clínico asociado a vasoespasmo que produce cambios de coloración de los dedos por disminución del flujo sanguíneo. Por lo general está causado por estrés o por exposición al frío y pueden distinguirse dos entidades:

a. Enfermedad de Raynaud (Raynaud primario), que es idiopática.

b. Síndrome de Raynaud (Raynaud secundario), en el que la causa es secundaria a una enfer-medad sistémica, con más frecuencia una en-fermedad del tejido conjuntivo como el lupus eritematoso sistémico.

B. Diagnóstico de la enfermedad de Raynaud

1. La enfermedad de Raynaud es un diagnóstico de exclusión.

2. Los análisis de sangre son útiles para descartar una enfermedad vascular del colágeno.

3. La arteriografía puede descartar una enfermedad obstructiva o embólica.

C. Tratamiento

1. Evitar la exposición al frío mejora los síntomas vasoespásticos.

2. Dejar de fumar, en el paciente fumador, es el tra-tamiento más importante.

3. Los antagonistas del calcio disminuyen la vaso-constricción.

4. Inyecciones de toxina botulínica.

5. En los pacientes que no responden bien a estos tratamientos puede realizarse una simpatectomía quirúrgica.

IV. Enfermedad de Buerger (tromboangeítis obliterante)

A. Aspectos generales

1. La enfermedad de Buerger produce una inflama-ción de los vasos de calibre mediano y pequeño de las manos y de los pies con trombosis.

2. El diagnóstico es histológico.

a. Fase aguda: trombos inflamatorios oclusivos, segmentarios y celulares.

b. Fase subaguda: trombosis intraluminal pro-gresiva.

c. Fase final: trombos maduros y fibrosis vascu-lar.

3. La enfermedad es más grave en la periferia.

4. La enfermedad de Buerger afecta casi de manera exclusiva a varones jóvenes fumadores.

B. Cuadro clínico

1. Dolor intenso en reposo e intolerancia al frío.

2. Fenómeno de Raynaud.

3. Isquemia y necrosis digital.

C. Tratamiento

1. Dejar de fumar ralentiza el avance de la enferme-dad y es la pieza clave del tratamiento.

2. Los anticoagulantes y los vasodilatadores pueden ayudar a mejorar los síntomas.

3. La reconstrucción vascular se emplea para resta-blecer los conductos anatómicos.

4. La amputación se reserva para los casos resisten-tes a los demás tratamientos.

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Puntos clave a recordar

1. La arteria cubital es la dominante en el 88% de las personas.

2. La trombosis de la arteria cubital es más frecuentes en los varones entre 50 y 60 años de edad.

3. La trombosis de la arteria cubital está causada por traumatismos repetitivos.

4. El origen más frecuente de los émbolos en la extre-midad superior es el corazón.

5. Los aneurismas verdaderos están causados por un trau-matismo no penetrante, mientras que los seudoaneuris-mas están causados por un traumatismo penetrante.

6. La enfermedad de Buerger (tromboangeítis obli-terante) afecta casi de manera exclusiva a varones jóvenes fumadores.

7. La simpatectomía periarterial es una técnica útil en los pacientes con trastornos autoinmunes/vasoespásticos, mientras que en los pacientes con enfermedad trombóti-ca/embolica es más apropiada la reconstrucción vascular.