Capítulo 17

Apego y promoción de la salud mental

MARIO MARRONE.

Psicopatología evolutiva

Desde sus comienzos, la teoría del apego ha sido una teoría de la psi-copatología tanto como una teoría del desarrollo normal. A partir de susprimeros escritos, Bowlby se había interesado ya en estudiar cómo la pri-vación de cuidados paren tales desemboca en psicopatología. Por ejem-plo, en su trabajo Cuarenta y cuatro delincuentes juveniles (1944), establecíauna correlación clara entre apego inseguro en la infancia y conducta de-lictiva en la adolescencia. Sin embargo, como afirman Sroufe y colabo-radores (1999), la teoría del apego no es sólo una teoría de los efectos dela disfuncionalidad temprana, sino también una teoría de los procesos.Al referirse a los procesos, estos autores explican cómo a través del de-sarrollo evolutivo de una persona, se van concatenando los diversos fac-tores que contribuyen a un desarrollo óptimo o patológico. Este mode-lo se parece al concepto de series complementarias de Freud (1916-1917),enriquecido por los aportes científicos recientes.

La experiencia temprana crea las bases de la elactancia (ver la secciónsiguiente de este capítulo) o la vulnerabilidad, pero no determina de porsí la aparición de psicopatología o normalidad en años posteriores. Paraque esto ocurra tienen que agruparse y concatenarse una serie de facto-res biológicos, psicológicos y socio-ambientales a lo largo del proceso evo-lutivo. La psicopatología evolutiva es la disciplina que se dedica al estu-dio de estos fenómenos y está ligada, en sus origines, a la teoría del apego.En este contexto, aparece lo que Sroufe (1999, pág. 1) llama «una teoríadinámica de la psicopatología».

Como dice Sroufe (1999, pág. 3) Bowlby nunca dijo -ni la teoría delapego afirma- que la inseguridad de apego siempre y necesariamentecause patología a lo largo del ciclo vital. Lo que postula es que la inse-guridad de apego crea la vulnerabilidad para que ésto ocurra. Por ejem-

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plo, al referimos al proceso de duelo (véase el Capítulo 13) deberíamodejar claro que la inseguridad de apego se correlaciona estadísticamen-te con los procesos de duelo patológicos, pero la aparición de sin toma-tología psiquiátrica específica desencadenada por una pérdida es un pro-ceso mucho más complejo. Este es un punto de advertencia muyimportante para los estudiantes interesados en el tema. Quisiera subra-yar este punto porque en los últimos años he visto tesis universitarias enlas que los estudiantes -utilizando la Teoría del Apego como marco re-ferencial- hacen extrapolaciones directas de experiencias y fenómenosocurridos en el momento del nacimiento o en el primer año de vida amanifestaciones psicopatológicas de la vida adulta. Tales extrapolacionesse basan en premisas poco elaboradas. Como afirma Sroufe (1996), la na-turaleza de los vínculos de apego sienta los cimientos: lo que se constru-ye por encima no sólo depende de los cimientos. La manera en que seestructure el edificio es un campo de estudio que requiere investigacio-nes más detalladas y elaboradas.

El concepto de elactancia

Fue mi colega de Buenos Aires Juan Miguel Hoffmann quien me su-girió que la palabra inglesa resilience' podía ser traducida como elactan-cia. Otros colegas propusieron el uso de la palabra resistencia. Sin embargo,como el término resistencia tiene un significado muy particular en psico-análisis (refiriéndose a la resistencia que el paciente inconscientementeopone a la labor terapéutica), prefiero utilizar la palabra elactancia. Co-legas de Barcelona (Carmen Tello, comunicación personal), por su par-te, utilizan la palabra resiliencia.

El concepto de elactancia se refiere a la capacidad que tiene un indi-viduo de mantener sus capacidades adaptativas y utilizar recursos inter-nos de manera competente ante (1) los problemas evolutivos de las dis-tintas etapas del ciclo vital y (2) las adversidades en la vida. El desarrollode la capacidad de elactancia depende fundamentalmente de la seguri-dad de apego en los años de infancia y adolescencia. En cada momentode la vida del sujeto, la capacidad de funcionar óptimamente a nivelespsicológico, psicosomático y psicosocial depende de la interacción entrela capacidad de elactancia del individuo y los factores protectores o de-sestabilizantes del medio socio-ambiental actual.

En epidemiología psiquiátrica, las personas con baja elactancia sonconsideradas como de alto riesgo (Cicchetty y Garmezy, 1993; Egeland etal., 1993; Rutter, 1990). En este sentido, se podría decir que entre los ob-

I Diccionario de Oxford: resilienaa es la capacidad de recuperación o resistencia deun material, elasticidad.

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jetivos últimos de la psicoterapia psicoanalítica se encuentran no solo laresolución de los síntomas y conflictos y el autoconocimiento sino tam-bién el incremento de la elactancia.

Promoción de la salud mental

El concepto de promoción de la salud mental está cobrando aceptación yvigencia crecientes. Incluye la noción de prevención, pero, como veremosa continuación, es más amplio. El comité de expertos del proyecto Pro-moción de la salud mental de niños hasta la edad de seis años (creado por laComisión Europea, Departamento DCVF.3), del que he sido miembro",definió la promoción de la salud mental como un esfuerzo interdisciplina-rio que (1) está dirigido a los contextos individual, familiar, grupal y co-munitario, y (2) involucra a todas las fases del ciclo vital, desde el emba-razo y el nacimiento hasta la tercera edad, pasando por la infancia, laadolescencia y la edad adulta. Este esfuerzo se canaliza a través de pro-yectos o programas cuyos objetivos son crear condiciones individuales,sociales y ambientales que favorezcan el desarrollo óptimo de las perso-nas a nivel psicológico y psicofisiológico.

La promoción de la salud mental se interesa especialmente por facili-tar el desarrollo de capacidades y sentimientos específicos: sentido deseguridad interna, capacidad de insight, autoestima, autonomía, adap-tabilidad, elactancia, interés genuino por los demás, potencial para for-mar y mantener relaciones íntimas, capacidad de relacionarse corn-petentemente a nivel social, sentido de responsabilidad social ytolerancia de la diversidad social. Por eso, afirmamos que la promo-ción de la salud mental en los años más tempranas de la vida lleva aun amplio espectro de resultados positivos a largo plazo, como lo prue-ban las investigaciones científicas y las indicaciones basadas en la evi-dencia. Estos resultados no sólo consisten en una mejoría de la saludmental de los individuos y de la población, sino también en una ma-yor calidad de vida y una diversidad de resultados positivos a nivel eco-nómico y social.

La prevención psiquiátrica es sólo una parte de la promoción de la sa-lud mental. Esto es así porque, en primer lugar, la ausencia de algunasde las capacidades que aparecen en esta lista no figuran en los textos depsiquiatría como el DSM-IV En este sentido, salud mental no es sim-plemente ausencia de enfermedad mental. Además, deberíamos recalcar

2 Este comité se formó en septiembre de 1997 y ha estado compuesto por J ohn Hen-derson (Escocia), Clemens Hosman (Holanda), Ville Lahtinen (Finlandia), Emile Lorang(Luxemburgo), Francoise Molenat (Francia), Michael Murray (Inglaterra) y Mario Ma-rrone (1nglaterra), siendo secretaria la señorita Natalie Moyersoen (Bélgica)hup:///www.mhe-sme.org/enmph

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el principio de que una sociedad funcionaría mejor si la mayoría de susmiembros ejercieran estas capacidades.

Nuestro Comité de Expertos declaró en uno de sus informes (2000):«Hay una fuerte evidencia de que los años más tempranos ejercen un im-pacto crucial en la salud mental durante el resto de la vida. El desarro-llo de estrategias para promover la salud mental de los niños pequeñoes, por tanto, de importancia fundamental. Esto implica concienciar so-bre el significado del bienestar mental de los niños, proponer interven-ciones para ayudar a los padres, facilitar relaciones positivas entre pa-dres e hijos, mejorar las condiciones de crianza y proteger a los niñosvulnerables.»

En esencia, la promoción de la salud mental tiende a reducir los fac-tores que la dañan (como, por ejemplo, el abuso, el acoso en la escue-la, la discriminación racial, la exclusión social, etc.) y fortalecer los fac-tores que la facilitan, tales como el desarrollo de políticas que favorecenel bienestar, integridad y seguridad de la familia. La promoción de lasalud mental puede hacerse a nivel internacional, nacional, regional olocal, involucrando a organismos estatales, organizaciones no guber-namentales, instituciones universitarias, clínicas y escuelas entre otrasinstancias.

La promoción de la salud mental puede realizarse: (1) a través de cam-pañas de educación y concienciación; (2) mediante políticas y legislacióndirigidas a crear condiciones sociales, socio-políticas y socio-económicasadecuadas; (3) finalmente, utilizando programas y proyectos de inter-vención directa, con estrategias, métodos, técnicas e instrumentos espe-cíficos.

Las intervenciones directas pueden tener lugar en uno o más de los si-guientes ámbitos: (1) el hogar o residencia familiar; (2) las clínicas o cen-tros especializados; (3) los lugares claves de la comunidad: escuela, cen-tro vecinal, etc.

Las intervenciones pueden ser también clasificadas según el objetivode la intervención: el matrimonio, la familia, el niño, etc. En promociónde la salud mental infantil, el niño es el objetivo primario y todos los de-más son objetivos intermediarios.

Promoción de la salud y prevención

Los conceptos de promoción de la salud mental y de prevención tie-nen áreas de superposición. Como decíamos antes, la promoción de lasalud mental, como concepto, incluye la prevención de las enfermeda-des, pero es una noción de mayor amplitud. Ahora bien, los epidemió-logos distinguen tres grandes métodos de prevenir la enfermedad: pre-vención primaria, prevención secundaria y prevención terciaria.

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En salud mental infantil, laprevención primaria involucra prácticas des-tinadas a (1) evitar que los niños sean expuestos a situaciones de riesgo,y (2) incrementar la elactancia.

La prevención secundaria consiste en intervenciones destinadas a tratarlos trastornos en los estadios tempranos de su evolución para impedir laaparición de un daño mayor o irreparable. Finalmente, la prevención ter-ciaria tiene como objetivo disminuir el grado de disfunción cuando eldaño está establecido.

La intervención directa en promoción de la salud mental no se distin-gue fácilmente de la prevención primaria. Una y otra tratan de alterar elbalance entre vulnerabilidad y elactancia; y entre éstas y el riesgo.

Factores de riesgo en la infancia

Podrían definirse los factores de riesgo en la infancia como aquellosque son capaces de facilitar el desarrollo de patología o de procesos dis-funcionales. Nuestro comité de la Unión Europea, después de examinargran cantidad de programas de promoción de la salud mental infantil,los clasificó de la siguiente manera:

Factores de riesgo médico-biológicos:Enfermedades severas o crónicas, particularmente si requieren hos-pitalización.Nacimiento prematuro, bajo peso al nacer o escaso desarrollo.Deficiencias auditivas o visuales.Anormalidades cromosómicas o genéticas.

Factores de riesgo psico-sociales:- Por lo menos uno de los padres con problemas personales o vulne-

rabilidad que afecten su capacidad de cuidar al niño.- Ambiente familiar violento o abusivo.

Ruptura familiar, disfunción y conflictos serios en la dinámica delgrupo familiar.Separaciones prolongadas y pérdidas de contacto durante períodoscruciales, con uno o ambos padres (incluyendo separaciones pro-vocadas por familiares, asistentes sociales, jueces, normas hospita-larias, etc.).Por lo menos un padre con problemas psiquiátricos, incluyendo de-presión, adicción a las drogas o alcoholismo.

Factores de riesgo socio-políticos:Pobreza o privación socio-económica.Carencia de hogar o vivienda inadecuada.Exilio, violencia y persecución política.

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Proyectos en curso

Nuestro comité examinó 195 programas de promoción de la saludmental infantil. El acceso a estos programas se logró a través de un ras-treo realizado por agentes nombrados por el comité en 15 países miem-bros de la Unión Europea y Noruega (país que, sin ser miembro titular,esta asociado a la UE). Personalmente, creo que ese rastreo no fue com-pleto. Por ejemplo, por razones que ignoro, nunca nos llegaron infor-mes del Centre lar Child and Family Studies de la Universidad de Leiden(Holanda), ni del Anna Freud Centre (Londres) que son centros de exce-lencia en el trabajo de promoción de la salud mental infantil.

Los programas que llegaron a nuestra mesa de trabajo han sido de-sarrollados mayormente por iniciativa local, centros universitarios, clí-nicas, hospitales, asociaciones de vecinos, organizaciones no guberna-mentales, etc. Incluyen además la participación de profesionalesasalariados (psiquiatras, psicológos, psicoterapeutas, pedíatras, médicosde familia, educadores, asistentes sociales, etc.) o voluntarios (con o sinformación profesional, entre ellos grupos de padres). Se llevan a cabo endistintos contextos: escuela, clínica, hospital, servicios sociales, etc. y es-tán dirigidos al objetivo primario (los niños) o los objetivos intermediarios(maestros, pedíatras, asistentes sociales, padres naturales, padres adop-tivos, etc.).

El objetivo fundamental de este comité era compilar una lista com-pleta de programas en curso, destacando -entre todos- los que hu-biesen sido sometidos a una evaluación poniendo en práctica (por in-vestigadores externos, que no estuviesen comprometidos o identificadoscon el equipo que lo había propuesto y lo estaba implementando). Se es-peraba, además, que tales evaluaciones demostrasen su efectividad y otrascondiciones óptimas. Esta selección se hizo porque la Comisión Europeasolicitó informes sobre proyectos existentes basados en la evidencia.

Los programas seleccionados tendrían que demostrar que eran efec-tivos en lograr las metas propuestas o que se basaban en investigacionesserias, de modo que la efectividad fuese predecible. En otras palabras,debían actuar a nivel de los factores que hoy se conocen como facilitan-tes o determinantes de la salud mental infantil. Para ellos, estos progra-mas deberían demostrar que se asentaban sobre conocimientos sólidosdel desarrollo evolutivo infantil y de los determinantes sociales, psicoló-gicos, familiares y neuro-biológicos de la salud mental. Se requería, ade-más, que en el proceso de formular el programa, se hubiesen tenido encuenta criterios científicos adecuados y que los objetivos a corto, medioy largo plazo, fuesen fundamentalmente pertinentes a la tarea de pro-mocionar la salud mental durante «períodos sensibles» del desarrollo.Para esto, era necesario también que los objetivos» primarios o intermedia-rios fuesen grupos claramente definidos.

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La metodología de estos programas debía ser claramente estableciday explicada, requerir un período y plan de entrenamiento para aplicar-la, y poder implementarse en diferentes medios geográficos y socio-cul-turales (tanto en medios urbanos como rurales y de distintos países).

Considerábamos que era importante que tanto el marco teórico comola descripción del programa se hiciese con un lenguaje que fuera fácil decomprender. Era imperativo que, a la hora de describir las bases teóri-cas de estos modelos de intervención no hubiese atisbas del lenguaje abs-tracto e incomprensible al que muchos psicoanalistas nos han acostum-brado. El objetivo de tal claridad no sería sólo lograr que este materialse pudiese comunicar fácilmente a profesionales de distintas disciplinas,sino también a organizaciones no gubernamentales, políticos y poblaciónen general.

Por otra parte, estos programas tenían que garantizar que tanto ensu implementación como en su evaluación se respetaban los principioséticos y deontológicos, y se tuviesen en cuenta las respuestas explícitasde sus destinatarios (los niños, los padres y la población). Por otra par-te, a efectos de poder difundir estos programas y estimular a distintosentes para que los adoptaran, era importante que fuesen transferibles aotras culturas, del medio urbano al rural (yviceversa), tuviesen cierta mo-destia o sencillez en sus propuestas e infraestructura organizativa y norequiriesen altos costos de financiación.

El objetivo último de este proyecto era:

Facilitar la diseminación e intercambio de información a nivel in-ternacional, para que los organismos y profesionales interesados sepuedan beneficiar de la experiencia de otros.Promover mayor cooperación mutua entre investigadores y profe-sionales a los efectos de establecer evidencias que fundamenten cier-to tipo de intervenciones.Utilizar los datos disponibles para interesar a las agencias que sonpotencialmente capaces de ponerlos en práctica a gran escala, diri-girlos a sectores cada vez más amplios de la población, así como tam-bién gestionar los fondos necesarios.

Desde luego, éstos son objetivos a largo plazo y tienen una cierta cua-lidad utópica. El trabajo de nuestro comité fue incompleto. Nuestra ac-tividad dependía de autoridades administrativas que tenían poca trans-parencia con respecto a algunas decisiones que tomaban. El tiempo delque disponíamos no fue suficiente para completar un estudio más deta-llado de los programas que nos llegaban. Además, algunos miembros deeste comité deseábamos crear una red internacional de profesionales yorganizaciones involucradas en este tema para continuar nuestro traba-jo y promover la diseminación e implementación de programas de estetipo. Sin embargo, no hubo suficiente apoyo para lograr este objetivo.

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Los funcionarios y políticos de la Comisión Europea no veían la necesi-dad de extender la vida de este proyecto.

De los 195 programas que nos llegaron, 20 cumplían los requisitos es-tablecidos para la categoría de «basados en la evidencia». Brevemente voya mencionar algunos. Uno de ellos fue presentado por Birgitta Wickberg,de la Universidad de Gotemburgo, Suecia, y se refiere a la detección tem-prana y tratamiento de la depresión postnatal. Es un hecho conocido queeste tipo de depresión interfiere con el desarrollo de un apego seguroentre el bebé y su madre. El instrumento de detección usado es el Edin-burgñ Postnatal Depression Scale (EPDS: Cox y cols., 1987). El tratamientoconsiste básicamente en sesiones de terapia breve (una sesión semanaldurante seis semanas) provisto por enfermeras con entrenamiento psi-coterapéutico. La evaluación, usando un grupo de intervención y otrogrupo de control, demostró que este tipo de intervención tenía un gra-do significativo de efectividad.

Por su parte, el New Fulford Family Centre (Bristol, Inglaterra) proveeuna variedad de servicios para niños menores de cinco años y sus padres,incluyendo medios educativos e informativos, procedimientos diagnós-ticos, terapia individual, marital y familiar. Uno de los objetivos priori-tarios de este centro es la prevención y detección temprana del abuso in-fantil. La evaluación cuantitativa y cualitativa del proyecto mostró suefectividad en fortalecer la seguridad del vínculo de apego entre niñosy padres, aliviar el sentimiento de aislamiento y debilidad de algunos pa-dres, aumentar la conciencia -por parte de los padres- de los derechosde los niños y prevenir el abuso físico y sexual.

National Neuipin es una organización con base en Londres, fundada porAnne Jenkings, una psicoterapeuta que es miembro del International At-tachment Network. El modelo Netopin ha sido adoptado por el gobierno bri-tánico para su programa llamado Sure Start, de implementación a gran es-cala. Newpin ofrece métodos de intervención temprana a niños,identificados como de riesgo por médicos de familia, pediatras, enfermeroscomunitarios' y otros profesionales, y de ayuda a los padres. La evaluaciónrealizada puso de manifiesto la efectividad del programa para mejorar lainteracción entre padres e hijos y facilitar el establecimiento de vínculos deapego entre los niños y sus pares. Programas con características similaresson Home-Start (Londres y Utrecht) y A Place to Be (Londres). Dentro de lamisma línea podemos ubicar al Centro Santa Maria Mater Domini de Ve-necia, Italia, aunque este último ha puesto un mayor énfasis en la deteccióntemprana del abuso físico, sexual y emocional. A partir de esta experienciase han establecido centros similares en Brescia, Florencia y Turin.

, En Inglaterra los enfermeros comunitarios constituyen una profesión bien defi-nida. Su cometido es visitar a los pacientes y sus familias en su hogar para hacer una tareade supervisión después del alta hospitalaria o como alternativa al internamiento.

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Un programa desarrollado en Gotemburgo (Suecia), bajo el nombrede Flekis ha demostrado que el abuso y la negligencia hacia los niños au-menta estadísticamente de manera proporcional al estrés y aislamiento delos padres. Estos problemas son más agudos cuando los padres son in-migrantes o desempleados. Para reducir las condiciones de riesgo, se cre-an centros donde los niños asisten a la guardería y los padres a grupos dediscusión y actividades creativas. Este proyecto comenzó en 1978 y, a par-tir de esta experiencia, se han creado 800 centros similares en Suecia.

Algunos programas se dirigen a intervenir en departamentos hospi-talarios de neonatología con los padres y sus bebes (Instituto per l'In-fanzia de Trieste, Italia), a reducir los efectos negativos de hospitaliza-ciones prolongadas (Hospital G. Salesi, de Ancona, Italia), a dar apoyoa niños con fibrosis cística y sus familias, etc.

Problemas de formación

Cabe mencionar el hecho de que en algunos lugares, la ausencia deun número adecuado de profesionales formados en este campo ha dadolugar a la necesidad de entrenar a voluntarios. La utilización de perso-nal voluntario es efectiva pero limitada. No se han hecho aún investiga-ciones concluyentes que nos indiquen en qué grado el trabajo de los ex-pertos es más efectivo que el de los no-expertos en programas depromoción de la salud mental infantil. Sin embargo, la experiencia quehemos acumulado a lo largo de los años dicta el principio de que las in-tervenciones psicológicas en grupos de riesgo pueden requerir impres-cindiblemente la contribución de profesionales que se han formado conel modelo «triádico»: terapia personal + aprendizaje teórico + practica bajosupervisión. La necesidad de formar personal para actuar en promociónde la salud mental infantil, prevención e intervención temprana es unaprioridad que no debe soslayarse.

En Dublin (Irlanda), Tilbury (Inglaterra) y Utrecht (Holanda) se hanpuesto en marcha proyectos conocidos como Madres Comunitarias (Com-munity Mothers). Estas madres son entrenadas y supervisadas por profe-sionales de la salud. El papel de estas madres es trabajar con padres deniños pequeños, visitándolos en sus casas. Sus intervenciones no son nidirectivas ni intrusivas, y entre sus objetivos esta la facilitación de la res-puesta paren tal sensible que es fundamental. Algunos trabajos de inves-tigación sugieren que, por lo menos en algunos casos, la intervención devoluntarios es tan efectiva como la de profesionales.

Llama la atención el hecho de que existan pocos psicoanalistas y psi-coterapeutas que estén trabajando en el campo de la promoción de la sa-lud mental y la prevención. La palabra prevención no figura en ningúndiccionario de psicoanálisis y las asociaciones psicoanalíticas que conoz-

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co no tienen un departamento de promoción de la salud mental. Sin em-bargo, han existido psicoanalistas con un interés marcado y manifiestoen este tema, como Anna Freud, John Bowlby y Donald Winnicott, enLondres, así como también Francoise Dolto en Paris. Dolto creó en 1979las casas verdes, para recibir a niños de hasta 3 años de edad, acompaña-dos por sus padres, para participar en programas de prevención. Es po-sible que muchos psicoanalistas dependan de su actividad privada paralograr ingresos económicos, lo cual les deja poco tiempo para activida-des de prevención que generalmente son poco o nada rentables. Tam-bién es cierto, que los modelos conceptuales prevalentes en psicoanálisisno permiten un pasaje fácil de la teoría a la acción en materia de pre-vención. El mérito de Bowlby ha sido crear un marco referencial que po-sibilita su aplicación tanto a la prevención como a la clínica psicoanalíti-ea y la investigación.

Grupos de padres

Si la capacidad de los padres de proveer respuestas sensibles y capa-cidad de reflexión son los factores que más facilitan el apego seguro enel niño, y si el trabajo en pequeños grupos -siguiendo un modelo to-mado de la psicoterapia de grupo- promueve el desarrollo de estas ca-pacidades, deberíamos concluir entonces que el trabajo grupal con pa-dres debe ser un método útil como medio de intervención directa en elcampo de la promoción de la salud mental infantil.

Se han desarrollado varios métodos de trabajo grupal con padres. To-dos ellos se podrían dividir en dos grandes grupos:

Grupos de padres de poblaciones no clasificadas, cuyo objetivo sería au-mentar la capacidad de respuesta sensitiva por medio de la dinámi-ca grupal.Grupos de padres de poblaciones de alto riesgo, en los cuales hay unasuperposición de lo preventivo y lo terapéutico. En estos grupos latarea más importante a realizar es explorar los modelos operativosinternos de los padres en el contexto de su propia historia personal.

Por otra parte, era importante que cada programa tuviese el poten-cial de alcanzar a sectores vastos o significativos de la población, finan-ciados con presupuestos bajos o moderados.

El programa PIPPIN

Mel Parr, una psicoterapeuta de la ciudad de Stevenage (Inglaterra),miembro del International Attachment Network, ha desarrollado un méto-do de trabajo en grupos que se conoce como método PIPPIN (Parr, 1997).

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Las siglas P.I.P.P.I.N. se refieren a un juego de palabras en inglés (Parentsin Partnership - Parents lnfant Network,) que se podría traducir al caste-llano como Padres asociados - Red parento-infantil. Estos grupos se formancon padres y madres durante el embarazo, se reúnen de acuerdo a unprograma de sesiones previamente establecido, hasta después de que elbebé haya cumplido los seis meses de edad. Es decir, que la duración mí-nima de estos grupos es de un año -aproximadamente 35 horas de tra-bajo- aunque en algunos casos la vida de estos grupos se prolonga con-siderablemente. La composición de cada grupo, incluyendo alcoordinador, permanece estable y constante durante toda su vida.

Este tipo de intervención fue diseñada originalmente para:

influenciar la capacidad de cada padre o madre para observar al re-cién nacido,observar y analizar el significado que cada padre le atribuye a lo queobserva,tratar de mejorar la percepción que el padre tiene de su propia au-toestima y sentido de competencia, como individuo y como padre,incrementar la respuesta sensible a las señales y comunicaciones noverbales del bebe,ayudar a la pareja de padres a mejorar su vínculo y organizar la vidade familia para aumentar los factores protectivos de la relación pa-rento-infantil.

Evaluaciones cuantitativas y cualitativas de los resultados del métodoPIPPIN fueron conducidos por Mel Pan para su tesis doctoral y por cen-tros independientes como el National Children's Bureau, etc. En este con-texto, Pan y su equipo descubrieron que, en relación a un grupo de con-trol, había menos separaciones y divorcios entre las parejas queparticipaban en estos grupos que en la parejas del grupo de control. Laposible explicación de este fenómeno es que la llegada del bebé reactivaen los padres ansiedades ligadas a su propia infancia y demanda nuevasrespuestas. Si las díadas padre-madre no tienen la capacidad para conte-ner y manejar estas ansiedades dentro de la relación sin ayuda externa,estas ansiedades pueden actuar como factores de disolución de la pareja.Otra observación que hicieron Mel Pan y su equipo es que, por lo menosen la sociedad inglesa, hay factores culturales que hacen que los hombresvivan la paternidad como secundaria a su rol profesional, delegando esterol en la madre. La participación de los hombres en estos grupos los ayu-da a involucrarse más en el cuidado y atención de sus bebés.

Sumario y conclusiones

En la infancia, es el número de factores de riesgo coexistentes, másque la existencia de un factor específico de riesgo, lo que predice el re-

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sultado final del proceso evolutivo. Varios factores de riesgo coexistentesinteractúan y potencian su efecto negativo. Ante la existencia de variosfactores de riesgo simultáneos, las intervenciones dirigidas a uno de ellossolamente vienen a tener una efectividad escasa. En la literatura existen-te en idioma inglés, el factor de riesgo se define como un factor gen éticoo socio-psicológico que incrementa el riesgo de vulnerabilidad. La vul-nerabilidad, por su parte es una predisposición del individuo -que re-sulta de los factores de riesgo- a tomar una vía de desarrollo que poten-cialmente pueda llevarlo a la patología.

El status socio-económico bajo es un factor de riesgo importante parala salud en general, incluso para la salud mental infantil y familiar. Es-tadísticamente, la pobreza se asocia con una baja calidad de la funciónparen tal. La inestabilidad familiar y los conflictos asociados con esta sonmás prevalentes en grupos sociales marginados y carenciados. Madressolteras o adolescentes carentes de apoyo social tienen serias dificultadespara cumplir la función materna de manera competente. Sin embargo,esto no quiere decir que otras clases sociales esten libres de riesgos. Laasociación entre factores de riesgo y condiciones socio-económicas y so-cio-culturales requiere mayor estudio.

El maltrato infantil ( la negligencia severa y el abuso físico, emocionalo sexual) se asocia con bajo nivel socio-económico, aunque -desde lue-go- no es exclusivo de éste. El maltrato es uno de los factores de riesgomás importantes en la causalidad de trastornos severos de personalidad,las conductas agresivas serias, la delincuencia y trastornos evolutivos neu-ro-psicológicos. Hay bastante evidencia de que visitas domiciliarias, pe-riódicas y regulares por profesionales competentes, reducen el riesgo denegligencia o abuso emocional o físico. La reducción del abuso sexual esmás difícil de lograr a través de visitas que no se complementen con lautilización de procedimientos psicoterapéuticos. La filmación de escenasde interacción paterno-infantil con una cámara de vídeo, en el ámbitohabitual de la familia, y su posterior examen y discusión es un métodoefectivo para mejorar la capacidad de respuesta sensitiva de los padres.

Los efectos del divorcio (que es inevitablemente el resultado últimode conflictos matrimoniales) sobre los hijos pequeños constituyen otrocapitulo importante. Uno de los efectos importantes del divorcio es, enalgunos casos, la pérdida de contacto con uno de los padres. Otro efec-to devastador se relaciona con la continuidad de los conflictos entre lapareja parental, después de la separación. Teóricamente, estos proble-mas podrían mitigarse con intervenciones terapéuticas o mediación rea-lizadas con los padres. Sin embargo, a menudo ocurre que estos padres-por su situación de conflicto- no quieren cooperar en un proyectocomún. En estos casos, el mismo motivo que requiere la intervención esel que la hace fracasar.

Actividades grupales con niños, en las cuales se facilita el sentimiento

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de afiliación, la comunicación y el pensamiento reflexivo, promueven laelactancia. Un ejemplo de este tipo de actividades seria el programa Story-rule de Finlandia, que consiste en trabajar con grupos de niños que in-ventan cuentos o relatos, que luego discuten e intercambian reflexiva-mente con otros grupos de niños abocados a la misma tarea.

La causalidad en la farmocodependencia es un proceso complejo queno puede reducirse a un solo factor de riesgo. Sin embargo, algunos pro-gramas erróneamente proponen la idea de que determinadas activida-des escolares o métodos preventivos en la infancia crean recursos inter-nos para evitar la farmacopedependencia. No se ha probado aún queexista una línea directa de causalidad entre experiencias infantiles y far-macodependencia en la adolescencia o adultez.

Factores de riesgos específicos requieren líneas de abordaje especia-lizadas. Sin embargo, la multiplicidad de líneas de abordaje debe dife-renciarse de la multiplicidad de modelos, debiéndose esta última a la fal-ta de criterios unificados y compartidos para desarrollar programas depromoción de la salud mental y prevención. Los estudios que utilizancomo marco referencial principal la Teoría del Apego son los mas pro-metedores en cuanto a dotar los programas existentes de una base cien-tífica y unificada.

En la detección temprana de factores de riesgo en la relación entrepadres y niños, se han utilizado instrumentos específicos como el Paren-tal Bonding Instrument (Parkes y cols., 1979). Este consiste en un cuestio-nario que se pasa aproximadamente en 5 minutos. Otro instrumento esel Care Index de Patricia Crittenderr'. Se realiza mediante una filmaciónen vídeo de unos cinco minutos de duración del juego entre el pa-dre/madre y niño. El elemento central de observación es la sensibilidaddel adulto con respecto a las señales del niño. Las respuestas del adultose clasifican en tres categorías: (1) sensible, (2) controladora y (3) pobre.La conducta del niño se clasifica de la siguiente manera: (a) cooperati-va; (b) difícil, (e) compulsiva y (d) pasiva.

La experiencia clínica demuestra que muchos casos clínicos requie-ren una terapia prolongada. Los programas más efectivos son aquellosque ofrecen al niño y a los objetivos intermediarios una atención fre-cuente y regular que se prolonga a lo largo de varios años. Los progra-mas más efectivos son aquellos que tienen componentes múltiples: di-dácticos, terapéuticos, etc. y que no sólo se centran en el niño sinotambién en su ambiente total (familia, escuela, etc.). El proceso de faci-litar una buena relación entre cuidadores y niños (en condiciones de es-tabilidad, respuesta sensitiva y capacidad reflexiva) es el factor mas im-portante en promoción de la salud mental infantil.

4 Referencia:http://www.soton.ac.ukJ-fri/CmanIntro.html

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El elemento fundamental para promover la seguridad de apego esromper la cadena intergeneracional de transmisión de patrones de ape-go inseguro. Sin embargo, muchos programas carecen de esta com-prensión profunda del problema o se basan simplemente en métodos di-dácticos, cuyos alcances son limitados. Consecuentemente, los métodosde evaluación que usan para medir su grado de efectividad dejan vacíosno cubiertos.

La técnica psicoterapéutica de los padres en situaciones de riesgo debefocalizar de alguna manera los problemas relacionados con su funciónpaterna y con la transmisión intergeneracional de patrones de apego. Aveces es difícil establecer la diferencia entre psicoterapia e intervenciónpreventiva.

En algunos casos, lo más apropiado es la técnica de intervención ma-terno-infantil, según la cual el niño y uno o ambos padres juegan juntoscon juguetes y el terapeuta interviene haciendo interpretaciones sobreeljuego conjunto.

Luthar y Cicchetti (2000) han hecho una revisión muy detallada dela bibliografía sobre el concepto de elactancia o resiliencia y sus implica-ciones para la intervención y las políticas sociales. Formulan los siguien-tes principios que deben guiar las intervenciones: Las intervenciones de-ben tener una base sólida en conceptos teóricos. Más específicamente, lasintervenciones deben asentarse en conocimientos teóricos e investigaciónsobre el grupo de población definido con el que se trabaja. Los esfuer-zos deben ser dirigidos no sólo a evitar o prevenir el daño o empeora-miento sino también a promover el desarrollo de recursos y capacidadespositivas. Las intervenciones, particularmente las que se realizan con ni-ños, deben tener en cuenta los factores evolutivos en lo que respecta aldesarrollo del lenguaje, pensamiento reflexivo, etc.

La metodología de trabajo debe, por lo tanto, no sólo intentar redu-cir los factores de vulnerabilidad sino también aprovechar o capitalizarlos recursos y potenciales ya existentes en las poblaciones e individuoscon que se trabaja. Como parte de este proceso, es importante tratar dereducir la vulnerabilidad e incrementar los factores de protección a ni-veles múltiples: el individuo, la familia y la comunidad.

Las estrategias a adoptar pueden requerir esfuerzos de colaboraciónmutua entre los líderes de la comunidad local, los padres, los maestros,los psiquiatras, los psicoterapeutas, incluso los niños mismos. Debido alhecho de que en nuestras sociedades contemporáneas no se puede es-perar suficiente apoyo de políticos y organismos estatales, el diseño delos programas de intervención debe basarse en el potencial para apro-vechar recursos e infraestructuras ya existentes, así como también fuen-tes independientes de financiación.

Allí donde sea posible, se deberían realizar evaluaciones e investiga-ciones (incluyendo estudios longitudinales), comparándolos con grupos

XVII. APEGO Y PROMOCIÓN DE LA SALUD MENTAL 329

de control, para definir las áreas de intervención y la pertinencia y efec-tividad de los métodos de intervención utilizados. En condiciones ópti-mas, sería conveniente documentar de manera detallada los componen-tes cruciales de las intervenciones y resultados obtenidos.

Si bien en el terreno de la promoción de la salud y prevención de en-fermedades (intervenciones en la primera infancia y, más tarde, duran-te el resto de la infancia y adolescencia) tienen prioridad, no debemososlayar el hecho de que intervenciones en todas las etapas de ciclo vitalon importantes y efectivas. Si bien muchos programas tienen una du-

ración breve, sabemos hoy (Zingler y Styfco, 1993) que los programas enlos cuales se trabaja con determinados grupos de población durante untiempo prolongado son los que dan los mejores resultados. El desarro-llo de estrategias y metodologías de intervención en promoción de la sa-lud mental (ligado a la teoría del apego desde sus orígenes) nos abre uncamino posible para trabajar por una sociedad mejor.