capítulo 22 ultrasonido obstétrico en la práctica clínica ...

capítulo 22ultrasonido obstétrico en la

práctica clínica actual

Javier Andrés Ramírez Martínez, Jaime Arenas Gamboa.

obstetricia integral siglo XXi

http://www.bdigital.unal.edu.co/1563/23/contenido.pdf

http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/2/9789584476180.B.pdf

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ultrasonido obstétrico en la práctica clínica actual, Javier Andrés Ramírez Martínez, Jaime Arenas Gamboa.

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introducción

La ecografía prenatal es el procedimiento utilizado de rutina para determinar la edad gestacional, el crecimiento y bienestar fetal,

además de realizar el tamizaje de malformaciones y anomalías cromo-sómicas (1,2). En Estados Unidos el 65% de las embarazadas tienen al menos un estudio ecográfico, lo cual representa para el obstetra una herramienta de alto valor que nos da pautas a la hora de tomar deci-siones en nuestra práctica diaria (1,2). En los últimos años la ecografía prenatal ha presentado grandes avances, y en respuesta a estos logros, las sociedades científicas, como el Instituto Americano de Ultrasoni-do en Medicina (AIUM), en conjunto con el Colegio Americano de Radiología (ACR) y el Colegio Americano de Obstetricia y Gineco-logía (ACOG) han hecho la revisión, desde su primera publicación hace 20 años, de las cuatro guías del examen ultrasonográfico prenatal (2,3). Este gran aporte a la comunidad científica ha logrado una mejor organización a la hora de realizar este procedimiento, ya que por ser un examen operador dependiente se requiere de personal entrenado en este campo para minimizar los errores diagnósticos, mejorando el cuidado de nuestras pacientes y evitando las sanciones legales corres-pondientes (2,3).

El objetivo de este capítulo es plantear un enfoque práctico, actualiza-do y basado en la evidencia con respecto a la metodología, indicacio-nes, beneficios y riesgos de la ecografía obstétrica, con el fin de que el lector haga un uso adecuado de este método diagnóstico en su práctica diaria.

clasificación del ultrasonido (us) en obstetriciaEl ultrasonido en obstetricia es un examen en tiempo real que se pue-de clasificar según la vía de uso en transabdominal y transvaginal; de acuerdo con la frecuencia del transductor, en ultrasonido de baja fre-cuencia (2-2,25 MHz), confiriendo una mejor penetración, y los de alta frecuencia (5-10 MHz), que brindan mejor resolución (capacidad de identificar objetos separados por una distancia mínima en forma aislada). Su elección dependerá del tipo de examen deseado y de las características de la paciente. Además podemos clasificar la ecografía obstétrica según la cronología del embarazo, en ecografía del primer, segundo y tercer trimestre, cada una de las cuales busca una infor-mación específica en cada etapa del embarazo que discutiremos más adelante (2,3). Otra forma de clasificar el ultrasonido obstétrico es dependiendo el tipo de examen a realizar. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología refiere tres términos con respecto a la eco-grafía: la ecografía llamada estándar (básica), la ecografía limitada y la ecografía especializada o de detalle (3).

• Examen estándar: también llamado ecografía básica, se refiere a la realizada en el segundo o tercer trimestre de la gestación. Incluye una evaluación de la presentación, posición y situación fetal como prime-ra instancia; posteriormente se observa la FCF, la ubicación de la pla-centa e inserción del cordón umbilical (con sus tres vasos); se evalúa el índice de líquido amniótico (ILA), y posteriormente se procede a realizar la biometría fetal (Tabla 1) (3-5).





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Si técnicamente es posible se debe realizar una valoración del útero y los anexos en busca de patologías que puedan afectar el curso clí-nico del embarazo tales como miomas o masas anexiales (3,4). Es importante recordar que este examen puede presentar limitaciones técnicas por la edad gestacional a la cual se realiza, por tal motivo es necesario referir estas limitaciones en el reporte que se le da a la paciente, además de dar las recomendaciones pertinentes en caso de observar hallazgos anormales en el examen ultrasonográfico (4,6).

• Examen limitado: se realiza cuando se desea evaluar una condición específica del embarazo, por ejemplo en una emergencia obstétrica, el observar la FCF en una gestante con sangrado genital. Otro ejemplo común es la valoración del cérvix en una paciente con amenaza de parto pretérmino o la valoración del ILA en una paciente con sospe-cha de ruptura prematura de membranas (3,5).

Es importante recordar que este tipo de ultrasonido se puede realizar en cualquier trimestre para valorar presentación y crecimiento fetal, siendo apropiado cuando la gestante presenta un adecuado control prenatal con un estudio ultrasonográfico previo completo (3,5). Por último, siempre debe tenerse en cuenta que este tipo de ecografía no reemplaza el ultrasonido estándar y que, por más sencillo que parez-ca, debe realizarse por personal capacitado.

• Examen especializado: se refiere a la ecografía de detalle anatómico, indicada cuando existe sospecha (por historia clínica, por marcado-res bioquímicos o por detección en un examen ecográfico básico o

limitado) de anomalía fetal (3). Dentro de los exámenes especializa-dos también incluimos el doppler fetoplacentario y de inserción pla-centaria, el perfil biofísico fetal (PBF), ecocardiograma fetal y otros estudios biométricos adicionales (3,5).

Este tipo de examen ha de ser realizado por personal adecuadamen-te entrenado en ello, como especialistas en medicina materno-fetal, ginecoobstetras, radiólogos y cardiólogos pediatras (capacitados en ecocardiografía fetal) (6). El componente principal del examen espe-cializado se fundamenta en individualizar cada caso en particular.

indicaciones de ultrasonido en el embarazoEl Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM, por sus siglas en inglés) publicó en el 2003 las indicaciones de ecografía en cada trimestre de la gestación. Estas indicaciones son listadas en la tabla 2 (3,5,6).

El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología refiere limitada evidencia para respaldar los beneficios del tamizaje ecográfico de ruti-na, con lo cual recuerda a los médicos que no es obligatorio realizar sin indicación estas ecografías en pacientes de bajo riesgo (5,6).

También es cierto que si bien la evidencia es limitada, la ecografía ejer-ce una función determinante en el diagnóstico de malformaciones y cromosomopatías, además de participar activamente en el tamizaje




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temprano de patologías de alto impacto perinatal como preeclamp-sia (PE), la restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) y el parto pretérmino (PP). Es por esto que muchos expertos y asociaciones re-comiendan actualmente su realización en el primer trimestre entre las semanas 11-14, y en el segundo trimestre entre las semanas 18-24, con el fin de efectuar una medicina preventiva que cumpla con las expec-tativas planteadas por la Organización Mundial de la Salud y lograr reducir la mobimortalidad perinatal (6,7).

biometría fetalComo lo habíamos referido, este paso de la ecografía obstétrica es el punto final en la evaluación de cualquier embarazo. Es muy impor-tante, ya que nos da información sobre el perfil de crecimiento y peso fetal estimado por biometría combinada, además de ayudar a estimar la edad gestacional (8). Es innegable que uno de los grandes avances del ultrasonido en los últimos 20 años ha sido el diagnóstico más con-fiable de los fetos con restricción del crecimiento intrauterino, gracias a mejores parámetros biométricos y a la ayuda del doppler fetoplacen-tario, que aporta mayor exactitud y alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico (Tabla 3).

Este tipo de medidas ha logrado una reducción de la mortalidad pe-rinatal hasta en un 29% (RRI: 0,71; IC: 95% 0,5-1,01), asociada a una disminución de la inducción del parto en un 17% (RRI: 0,83; IC: 95% 0,74-0,93) y de la hospitalización en un 44% (RRI: 0,56; IC: 95% 0,43-0,72) (9, 10).

La biometría fetal debe realizarse en un orden sistemático (céfalo-cau-dal) idealmente con lista de chequeo en mano, teniendo siempre en cuenta la edad gestacional en la cual se encuentra la paciente, ya que en cada trimestre debemos observar y medir parámetros diferentes, además de que cada uno de ellos tiene una indicación para la valora-ción ecográfica. En términos generales, éstos son los parámetros que se consideran dentro de la biometría fetal:

La longitud cráneo-caudal o cráneo–rabadilla: es la medida biométrica más temprana que se puede obtener, y para establecerla se toma en un plano sagital en donde se visualicen el cráneo, el dorso fetal y la nalga; no se tienen en cuenta las extremidades fetales (Figura 1). Es la medi-da más confiable para el cálculo de la edad gestacional.

Biometría cefálica: se realiza en un corte axial o transversal, y consta de tres medidas, el diámetro biparietal (DBP), el diámetro fronto-occi-pital (DOF) y la circunferencia cefálica (CC). El DBP se efectúa en un plano donde se observe la sombra de los tálamos, el cavum del septum pellucidum y la hoz del cerebro, y debe medirse de tabla externa a tabla interna del hueso parietal contralateral (Figura 2). El DOF se mide en el mismo corte y corresponde a la distancia, como su nombre lo indi-ca, desde el occipucio hasta el frontal, establecida de tabla externa a ta-bla externa. La CC se obtiene al realizar la medida de la circunferencia obtenida por el borde externo del corte axial mencionado (Figura 3). Con base en estas medidas se calcula el índice cefálico, así:





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RCIU asimétrico. La medida del húmero se efectúa de manera similar y también tiene buena correlación con la edad gestacional.

Peso fetal: la estimación del peso fetal se puede hacer a través de una aproximación donde se incluyen los diferentes parámetros biométri-cos. Para esto se han implementado varias fórmulas, entre las cuales se incluyen principalmente el diámetro biparietal, la circunferencia cefá-lica, la circunferencia abdominal y la longitud femoral.

Actualmente se utilizan las tablas elaboradas por Hadlock, las cuales pueden tener una variación del peso fetal estimado con el real de un 15%.

Evaluación de la placenta: mediante ultrasonido la placenta puede ser reconocida hacia la 9a o 10a semana; sin embargo, no se habla de pla-centa hasta la semana 12, cuando se establece la circulación materno-fetal. Entre los componentes de la placenta que se identifican se cuen-tan: la placa corial, evidenciada como una línea ecogénica que marca el borde placentario en contacto con el líquido amniótico; inmedia-tamente por debajo se identifica la sustancia placentaria, y posterior-mente la placa basal, constituida por la interfase ecogénica que separa la placenta del complejo retroplacentario.

Hacia finales de los setenta, Grannum describió la representación ul-trasonográfica del proceso de maduración placentaria, clasificándola en cuatro grados según los cambios encontrados.

• Placenta grado 0: se observa una placa corial lisa, sustancia pla-centaria homogénea y placa basal sin ecogenicidades subyacen-tes.

IC = DBP/COF normal: 78,3% +/- 4,4%,

Interpretación: Menor de 75% = Fetos con dolicocefalia

Mayor de 84% = Braquicefalia

Biometría abdominal: la medición de la circunferencia abdominal se debe realizar en un plano axial, donde se logren identificar las siguien-tes estructuras: cámara gástrica, vena umbilical en la porción intrahe-pática y la columna vertebral. Otras estructuras que se pueden identifi-car son la aorta, la vena cava inferior y la glándula suprarrenal derecha. No se deben visualizar en esta proyección ni los riñones, ni el corazón ni las costillas. Una vez ubicado el plano anterior se toma la medida de la circunferencia abdominal (CA) bordeando el extremo externo de ésta (Figura 4). También se puede calcular mediante la fórmula de la elipse a través de la obtención del diámetro anteroposterior (DAP) y el diámetro transverso (DT).

Extremidades: todos los huesos largos del feto son medibles, y den-tro de los que tradicionalmente se utilizan en la biometría fetal están el fémur y, en ocasiones, el húmero. Para la evaluación del fémur se toma en cuenta toda su extensión y se verifica que se encuentre simé-tricamente dentro del muslo fetal, midiendo desde el tercio medio de la epífisis distal hasta el tercio medio de la epífisis proximal sin incluir el reflejo especular de la epífisis femoral (Figura 5). Esta medida ofre-ce una excelente estimación de la edad gestacional, principalmente en el segundo trimestre. La longitud del fémur se afecta poco en el




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• Placenta grado I: la placa corial presenta ligeras ondulaciones, se hallan pequeñas ecogenicidades lineales con eje mayor paralelo a la placa corial, y la placa basal permanece sin modificaciones.

• Placenta grado II: la placa corial presenta ondulaciones más marcadas, hay aumento en las ecogenicidades en la sustancia placentaria y ecogenicidades lineales en la placa basal.

• Placenta grado III: se evidencia una placa corial marcadamente ondulada, ecogenicidades de la sustancia placentaria desde la placa corial hasta la placa basal dividiendo la placenta. Aumen-to de las ecogenicidades basales tanto en tamaño como en nú-mero, así como presencia de calcificaciones.

Otro punto importante durante la evaluación placentaria es la lo-calización, la cual puede ser anterior, posterior, lateral derecha o izquierda, o en el fondo uterino.

También es de vital importancia determinar si la placenta se en-cuentra o no por delante de la presentación (placenta previa-inser-ción baja). Para hacer un diagnóstico definitivo de placenta previa se debe realizar una ecografía entre las semanas 24 a 28, estable-ciendo la distancia que hay del borde inferior de la placenta al ori-ficio cervical interno (OCI). Con base en este cálculo se clasifica la placenta previa:

• Placenta previa oclusiva total: el OCI ésta totalmente cubierto por la placenta.

• Placenta previa oclusiva parcial: la placenta ocupa menos del 50% del OCI.

• Placenta de inserción baja: la placenta se encuentra a menos de 3 centímetros del OCI.

Líquido amniótico: para la evaluación del líquido amniótico existen varios métodos, como la evaluación subjetiva, la determinación del bolsillo más profundo, el índice de líquido amniótico (ILA) o técnica de Phelan.

• Evaluación subjetiva: antes de la semana 22.

• Técnica del mayor bolsillo vertical: descrita por Manning, esta-blece como normal un rango entre 3 y 8 cm; sin embargo este método tiene escasa validez y, sobre todo, no tiene relación con la edad gestacional.

• Técnica del ILA (técnica de los cuatro cuadrantes): es la más es-tandarizada y proporciona una medida más acorde con la rea-lidad del entorno fetal, utiliza tablas por edad gestacional (Mo-ore y Cayle). Se obtiene dividiendo el útero en cuatro sectores trazando una línea media del abdomen materno como reparo longitudinal y una línea transversa arbitraria que pase por la mitad del útero. El transductor se sitúa perpendicular a la ca-milla, evitando cortes oblicuos, se obtiene la medida vertical del bolsillo más profundo de cada cuadrante, se suman los valores obtenidos y el total se conoce como ILA.

Ecografía de primer trimestre: sin duda la ecografía realizada en esta etapa del embarazo (semanas 11 a 14) es fundamental; se deben eva-luar múltiples parámetros que referimos en la Tabla 4 (3,5,6,11,12).





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importante causa de abortos (95% de aneuploidías se pierden antes del término de la gestación) (11), al menos un 10-15% de los embarazos presentan anomalías cromosómicas y éstas representan hasta el 11% de la mortalidad perinatal. Aunque entre los neonatos sólo el 0,8% son aneuploides, este porcentaje representa un alto costo socioeconómico para las políticas de salud y para las familias involucradas (11).

Con el objetivo de realizar un tamizaje sistemático de las principales complicaciones del embarazo (preeclampsia, parto pretérmino, RCIU y reducir los procedimientos diagnósticos invasivos para el diagnós-tico de las aneuploidías (amniocentesis) y su tasa de complicaciones (pérdida gestacional en 2° trimestre del 0,5%), se plantea como estra-tegia realizar el OSCAR (One Stop Clinic for Assessment of Risk for Fetal Anomalies) extrapolado del primer trimestre, que consiste en efectuar en un solo paso la ecografía de detalle anatómico en busca de marcadores blandos, asociado a la cervicometría y doppler de arterias uterinas en pacientes de alto riesgo obstétrico (11).

La detección de aneuploidías por la ecografía del 2° trimestre reporta una sensibilidad del 83-100% para la trisomía 18, del 91% para la tri-somía 13 y de sólo el 25% para la trisomía 21 (11). Por lo anterior se ha incorporado la realización de la ecografía genética, buscando los principales marcadores blandos (pliegue nucal, hueso nasal hipoplási-co, huesos largos cortos, intestino hiperecogénico, ventriculomegalia) y su probabilidad de aneuploidías según la evidencia actual disponible, lo que ayuda a definir las pacientes candidatas a diagnóstico genético (Tabla 6) (13).

En esta edad gestacional el ultrasonido ayuda a evaluar el útero y los anexos, además da parámetros de viabilidad del embarazo y se calcula con alta confiabilidad la edad gestacional por longitud cráneo-caudal (LCC), se puede observar el número de fetos y posibles causas de san-grado del primer trimestre (Figura 1) (11,12).

Gracias a los trabajos publicados por Nicolaides y cols., se está em-pleando este tipo de examen en la predicción de muchas patologías congénitas y adquiridas, como aneuploidías, preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), parto pretérmino, lo cual ha re-volucionado el diagnóstico prenatal (11,12).

Ecografía de segundo y tercer trimestre: la ecografía del segundo tri-mestre, referida como la que se realiza entre las semanas 18 a 24, está indicada en diferentes situaciones (Tabla 5). Aunque su importancia radica en lograr una valoración anatómica detallada del embarazo (Figura 2), en esta etapa se pueden determinar los marcadores blandos ecográficos para las principales aneuploidías (trisomías 21,18,13) y los marcadores séricos (triple marcador: alfa-feto-proteína, estradiol no conjugado y la beta-gonadotropina coriónica humana), los cuales tie-nen como objetivo detectar los fetos con anomalías cromosómicas que no se lograron detectar en el primer trimestre, situación muy común en nuestro medio por la falta de información en la población y por no constituirse en un método de tamizaje que esté incluido en el plan obligatorios de salud (3,5,11,13).

Es importante recordar que las aneuploidías varían en frecuencia se-gún la edad materna y la edad gestacional, siendo estas anomalías una




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acreditación en ecografíaTal vez este punto es el más importante. La ecografía es un examen operador dependiente que obliga a tener estándares idóneos en la pre-paración para realizar este tipo de intervención. El Colegio Americano de Radiología y la AUIM ofrecen facilidades para la certificación a los médicos especialistas que trabajan en esta área (especialistas materno-fetales, gineco-obstetras, radiólogos). Este proceso involucra revisión de los equipos, su uso y mantenimiento, la generación de los reportes e historial de imágenes almacenadas, que más adelante se mencionarán en detalle, además de la calidad del personal que realice la ecografía, quienes deben estar capacitados en la evaluación e interpretación de las imágenes de ultrasonido en obstetricia y ginecología, así como en sus limitaciones, además de estar familiarizados y actualizados con la anatomía, la fisiología, la fisiopatología de la pelvis y el embarazo (3-5). Mundialmente se destaca la gran labor realizada por la Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología (ISUOG) y la Fundación de Medicina Fetal (FMF), que a través de sus páginas web (www.isuog.org y www.fetalmedicineusa.com) han logrado certi-ficar a nivel mundial a muchos profesionales en este campo mediante los diferentes cursos online que ofrece gratuitamente. Este gran avance ha brindado la posibilidad de unificar criterios de tamizaje y diagnós-tico a la hora de valorar a las pacientes (14). En América Latina es importante destacar la labor adelantada por la Sociedad Iberoamerica-na de Diagnóstico y Tratamiento Prenatal (SIADTP), que está hacien-do grandes esfuerzos para fortalecer la base de datos iberoamericana de tamizaje prenatal. Su sitio web (www.fetaltest.com), patrocinado

por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y la Sociedad Ibero-Americana de Diagnóstico y Tratamiento Prenatal (SIADTP), tiene por objetivo facilitar el uso de estrategias de tamizaje prenatal, reduciendo la tasa de técnicas invasivas para el diagnóstico en la población latina (15,16).

reporte ecográfico y control de calidadTodo examen efectuado por los especialistas dedicados al ultrasonido debe tener su reporte en físico y medio magnético (base de datos) con el fin de objetivizar los hallazgos de la ecografía e incluirlos en la his-toria clínica de la paciente, además de ser un soporte legal en caso de demandas (3,5,17).

Por tal motivo, es recomendado obtener registros tanto de las imágenes como de las interpretaciones de las ecografías, que son fundamentales a la hora de presentar estudios de estadística o de investigación (5, 18). Algunas asociaciones como la AIUM, han publicado en su página web (www.aium.org) las recomendaciones para documentar el examen ecográfico estándar (17). ACOG resalta que la ausencia de imágenes en el reporte final es un error muy frecuente al eliminar la posibilidad de futuras revisiones y debilitar la defensa en caso de litigios médico-legales por diagnósticos incompletos o inadecuados (3,5,6).

Es importante, previo al procedimiento, contar con un consentimiento informado para ecografía de diagnóstico prenatal donde se le explica a la paciente el objetivo del estudio, sus alcances y limitaciones (6,18).





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Posterior a esto, se le debe dar un informe oficial, idealmente en for-mato avalado por una sociedad científica, con datos básicos de iden-tificación de la paciente (nombre completo, número de identificación o de historia clínica, seguridad social a la que pertenece), indicación y condiciones al realizar el estudio, descripción detallada de la técnica y equipo ecográfico utilizado, los datos de los hallazgos y mediciones ecográficas, así como los resultados y las recomendaciones oficiales a seguir.

Todo esto con el fin de mejorar el cuidado clínico y dar garantía de la calidad de los estudios realizados (3,5,6,18). Con estos parámetros de calidad el médico podrá brindar retroalimentación permanente a su pa-ciente y aportará un mejoramiento continuo a la práctica médica (3,5).

seguridad de la pacienteLa seguridad de la paciente se orienta a controlar la posibilidad de adquirir una enfermedad infecto-contagiosa por una inadecuada hi-giene de los traductores, principalmente el transvaginal, por lo que se recomienda realizar la limpieza de éstos con soluciones antisépticas previamente al procedimiento y cubrirlos con condones o dispositivos similares (3,20). La Sociedad Americana de Ultrasonido en Medicina, el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de Atlan-ta (CDC) y la Administradora de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) se han pronunciado, dando pautas de manejo en estas situaciones (3,20,21).

Por otro lado, con el fin de mantener la adecuada seguridad del feto, se debe limitar el uso de la ecografía únicamente a las indicaciones previamente referidas (Tabla 3), pues si bien es cierto que este examen es seguro para el producto, no hay una clara evidencia de su inocuidad en algunas etapas del embarazo (primer trimestre).

El Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM) publicó las directrices de inocuidad de la ecografía, basadas en el informe del Consejo Nacional sobre medidas de protección en radiación, donde se estableció la tolerancia del feto a la elevación de la temperatura según el tiempo de exposición al ultrasonido (Tabla 7) (21-23). El ultraso-nido, además de cambios en la temperatura de los tejidos, causa una vibración mecánica referida como efecto de cavitación, por tal motivo la FDA ha exigido que los equipos actuales tengan como límite una potencia de emisión de energía de 720 mW/cm2, con el fin de incre-mentar la capacidad diagnóstica de los equipos y a la vez garantizar los estudios ecográficos sin riesgos (21).

Estos equipos están obligados a registrar en su pantalla los indicado-res vinculados con los bioefectos del ultrasonido tales como el índice térmico o índice termal (IT), que expresa el poder acústico requerido para aumentar la temperatura en 1 °C en un tejido determinado. Lo recomendado es un IT de 1 o menos, ya que por cada unidad que aumente el IT incrementará en 1 °C la temperatura a lo largo del haz de ultrasonido y por ende en los tejidos evaluados. El otro indicador de bioseguridad de importancia es el índice mecánico (IM), utilizado para medir el efecto de cavitación de los tejidos al exponerse al ultraso-nido (valor normal menor que 1). Este efecto se ve principalmente con




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tica médica actual, con indicaciones reconocidas según la edad gesta-cional en la cual se realice. Por ser un examen operador dependiente requiere de un evaluador profesional y acreditado, con conocimientos actualizados en anatomía, fisiología y fisiopatología de la pelvis mater-na y el embarazo.

Consideramos que la clave para evitar las demandas es ser sistemá-tico a la hora de realizar la ecografía, siguiendo los protocolos ofi-ciales, además de acompañar a la paciente, ejerciendo una gran em-patía y asumiendo la responsabilidad en caso de error en la práctica médica.

referencias1. capmas p, salomon lJ. Using Z-scores to compare biometry data obtained du-

ring prenatal ultrasound screening by midwives and physicians. Prenat Diagn 2010; 30: 40-42.

2. Kiserud t. Biometric assessment. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2009; 23: 819-831.

3. acog. Practice Bulletin Ultrasonography in Pregnancy 2009; 113 (2 Pt 1). 4. american college of radiology. ACR practice guideline for the performance of

obstetrical ultrasound. In: ACR practice guidelines and technical standards 2007; Reston (VA): ACR; 2007:1025-1033.

5. acog. Practice Bulletin Ultrasonography in Pregnancy 2004; 104 (6 Pt 1).6. chervenak fa, chervenak Jl. Medical Legal Issues in Obstetric Ultrasound.

Clin Perinatol 2007; 34: 299-308.7. american college of obstetrics and gynecology. ACOG Practice Bulletin 77.

Screening for fetal chromosomal abnormalities. Obstet Gynecol 2007.

el Doppler pulsado, por lo que no es recomendado su uso en edades gestacionales tempranas (22,24).

Se han realizado estudios para evaluar el grado de conocimiento de los especialistas que ordenan y realizan las ecografías obstétricas so-bre los aspectos relacionados con la bioseguridad del ultrasonido; los resultados publicados son poco alentadores, ya que sólo 1/3 de los en-cuestados conocían el término IT y de ellos apenas el 18% explicó su significado, el 4% pudo describir correctamente el término IM y úni-camente el 20% sabía que estos índices se reportan en la pantalla del equipo (25).

marco legal del ultrasonidoEl marco legal con relación a la ecografía obstétrica es importante te-nerlo en cuenta debido a que las demandas por mala práctica en este campo son cada vez más frecuentes, por lo cual debemos estar preve-nidos para minimizar el riesgo (Tabla 8).

Cabe recordar que, aunque infrecuentes, este tipo de litigios son de alto costo, ya que los afectados son indemnizados según la expectativa de vida del recién nacido, implicando millones de pesos a las asegura-doras y a los médicos responsable de estos errores (26).

conclusiónLa ecografía obstétrica es una herramienta de gran utilidad en la prác-






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8. platz e. Diagnosis of IUGR: Traditional Biometry. Semin Perinatol 2008; 32:140-147.

9. maulik d. Management of Fetal Growth Restriction: An Evidence-Based Appro-ach. Clinical Obstetrics and Gynecology 2006;49(2): 320-334.

10. Haram K. Intrauterine growth restriction. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2006; 93: 5-12.

11. callen pW. Ecografía en obstetricia y ginecología. 5a ed. 2009; (3-4): 60-111.

12. gupta, n. angtuaco tl. Embryosonology in the First trimester of Pregnancy. Ultrasound Clinics 2007; (2): 175-185.

13. Van den Hof mc et al. Soc. Clinical Practice Guidelines. Fetal Soft Markers in Obstetric Ultrasound. J Obstet Gynaecol Can 2005; 27(6): 592-612.

14. http://www.fetalmedicineusa.com/index.php.15. http://www.siadtp.org/.16. http://www.fetaltest.com/cgi-bin/ftestdb.cgi. 17. American standard for documentation of an ultrasound examination. J Ultra-

sound Med 2002; 21: 1188-1189.18. cafici d. Ultrasonografía en obstetricia y diagnóstico prenatal. 2005; (28): 641-

651.

19. american institute of ultrasound in medicine. Guidelines for cleaning and preparing endocavitary ultrasound transducers between patients. AIUM; 2000.

20. centers for disease control and prevention. Sterilization or disinfection of medical devices. Atlanta (GA): CDC; 2002. Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/bp_sterilization_ medDevices.html. Retrieved June 9, 2008.

21. food and drug administration (us). FDA-cleared sterilants and high level di-sinfectants with general claims for processing reusable medical and dental devi-ces - September 28, 2006. Rockville (MD): FDA; 2006. Available at: http://www.fda.gov/cdrh/ode/germlab.html. Retrieved June 9, 2008.

22. carrera Jm, Kurjak a. Ecografía en diagnóstico prenatal. 2008; (6): 93-99.23. aium. Official Statement Changes. Revisted statements. Clinical Safety, AIUM

Reporter 1998; 154(1): 6-7.24. cafici d. Ultrasonografía Doppler en obstetricia; 2008:315-321.25. sheiner e, shoham-Vardi i, abramowicz Js. What Do Clinical Users Know

Regarding Safety of Ultrasound During Pregnancy? J Ultrasound Med 2007; 26: 319-325.

26. sanders rc. The effect of the malpractice crisis on obstetrics and gynecologic ultrasound. In: Chervenak FA, Isaacson GC, Campbell S, editors. Ultrasound in obstetrics and gynecology. Boston: Little Brown and Company; 1993:263-276.




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Cabeza, cara y cuello

•Cerebelo •Plexocoroideo •Cisternamagna •Ventrículoslaterales •Líneamedia •Cavumdelseptumpellucidum •Labiosuperiorypaladar.

Columna: cervical, torácica, lumbar y sacra.

Tórax - corazón: La valoración cardiaca básica incluye el corte de cuatro cámaras del corazón fetal, y si es técnicamente posible, visualizar los tractos de salida y el corte de tres vasos.

Abdomen •Estómago:presencia,tamañoylocalización •Riñones •Vejiga •Insercióndelcordónumbilicalenelabdomenynúmerodevasosdelcordón.

Extremidades: presencia o ausencia de brazos y manos, piernas y pies.

Sexo: indicado en embarazos de alto riesgo sólo para la evaluación de embarazos múltiples

Modificado de las referencias 3, 4, 5

tabla 1

Elementos esenciales de la valoración estándar de la anatomía fetal





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1. Estimación de la edad gestacional en pacientes con datos clínicos inciertos

2. Evaluación del crecimiento fetal3. Sangrado vaginal de etiología indeterminada en el embarazo4. Evaluación de la incompetencia cervical o amenaza de parto

pretérmino (cervicometría)5. Dolor abdominal y pélvico6. Determinación de la presentación fetal7. Sospecha de embarazo múltiple8. Guía en procedimientos invasivos (amniocentesis, cordocentesis,

etc.)9. Sospecha de anomalía uterina o masa pélvica10. Sospecha de mola hidatiforme11. Adyuvante para cerclaje cervical y legrado obstétrico12. Sospecha de embarazo ectópico

tabla 2

Indicaciones para ultrasonografía en el embarazo

13. Sospecha de muerte fetal14. Evaluación del perfil biofísico fetal (bienestar fetal)15. Sospecha de abruptio de placenta16. Adyudante para la versión externa en fetos con presentaciones

distócicas.17. Estimación del peso fetal o del ILA en sospecha de ruptura de

membranas ovulares18. Tamizaje de aneuploidias en pacientes de alto riesgo o con tamizaje

sérico anormal19. Seguimiento y observación de anomalía fetal identificada20. Seguimiento y observación de localización o inserción placentaria

anormal (placenta previa o ácreta) 21. Historia de anomalía congénita previamodificado de las referencias 3, 5, 6




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tabla 3

Criterios ecográficos tradicionales y doppler en el diagnóstico de restricción del crecimiento intrauterino

criterios sensibilidad (%) especificidad (%)Maduración placentaria 62 64- Relación FL/AC 34-49 78-83- DBP 24-88 62-94- Peso fetal estimado 59 86- ILA 24 98- Relación HC/AC 82 94AC < Percentil 10 62 91Doppler arteria umbilical 79 93Modificado de las referencias 8, 9, 10





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tabla 4

Indicaciones de realizar ecografía en el primer trimestre

1. Confirmar presencia de embarazo intrauterino o de embarazo ectópico

2. Para valorar viabilidad fetal (confirmar actividad cardiaca)

3. Para estimar la edad gestacional

4. Para confirmar y evaluar embarazo gemelar

5. Para evaluar el dolor pélvico

6. Para evaluar las causas de sangrado vaginal (amenazas de aborto, abortos retenidos, embarazos anembrionados, enfermedad trofoblástica gestacional, etc.).

7. Adyuvante en procedimientos invasivos (biopsia de vellosidades coriales, retiro de DIU, transferencia de embriones).

8. Como tamizaje de aneuploidias y malformaciones congénitas (ecografía semanas 11-14)

9. Para evaluar la pelvis materna: masas anexiales o anomalías uterinas.

Modificado de las referencias 3, 4-6.




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1. Para estimar la edad gestacional

2. Evaluar el crecimiento fetal

3. Evaluación del bienestar fetal

4. Evaluación del sangrado vaginal (amenazas de aborto tardío, etc.)

5. Evaluación en caso de sospecha de óbito fetal

6. Evaluación de alteraciones del líquido amniótico, cordón umbilical y placenta

7. Evaluación de la incompetencia cervical

8. Para evaluar el embarazo gemelar

9. Adyuvante en procedimientos invasivos (amniocentesis y cordocentesis, cerclaje)

10. Adyuvante en procedimientos de versión cefálica externa

11. Tamizaje de aneuploidías y malformaciones congénitas (ecografía semanas 16-24)

12. Para evaluar el dolor abdomino-pélvico

13. Para evaluar la pelvis materna: masas anexiales o anomalías uterinas

Modificado de las referencias 3, 6.

tabla 5

Indicaciones de ecografía en 2°- 3er trimestre





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aneuploidía razón de probabilidades

marcadores blandos ecográficos(evidencia y clasificación) trisomia 21 trisomia 18

a. ecografía de tamizaje (16-20 semanas) Pliegue nucal (III A) 17 - Intestino hiperecogénico (II 2 A) 6 - Ventriculomegalia (II 2 A) 9 - Focos cardiacos hiperecogénicos (III A) 2 - Quistes del plexo coroideo (II 2 A) - 7 b. ecografía de detalle (cálculo, detalle) Clinodactilia (II 2 A) 5,6 Húmero (corto) (II 2 A) 7,5 Fémur (corto) (II 2 A) 2,7 Ausencia o hipoplasia de hueso nasal (II 2 A) 51

Modificado de la referencia 13.

tabla 6

Marcadores blandos ecográficos en el 2° trimestre y su probabilidad de aneuploidía (trisomías 21, 18)




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it ↑ de la t en °c temperatura absoluta tiempo de exposición no peligroso en minutos1 1 38 1.0002 3 39 2513 2 40 634 4 41 165 5 42 46 6 43 1Modificado de las referencias 19, 20.

tabla 7

Relación del índice térmico (IT) con el tiempo de exposición no peligroso para aumentar la temperatura del tejido expuesto al ultrasonido





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1. Examen ecográfico incompleto2. Error en los reportes o filmaciones realizadas3. No contar con un consentimiento informado para ecografía4. Error en la interpretación de los hallazgos ecográficos5. Error al no comparar los hallazgos ecográficos con estudios previos6. Error al comunicar los resultados al médico tratante o al paciente7. Enfoque ecográfico inadecuado para una condición específica8. Caídas o traumatismos de la camilla de atención9. Complicaciones de las intervenciones (ej: amniocentesis) guiadas por eco10. Complicaciones por el equipo de ecografía (sangrado genital, shock eléctrico)11. Error al no recomendar otros exámenes complementarios al estudio12. Error al examinar los pacientes o al realizar la historia clínica13. Abusos (sexual, físico, mental) por parte del ecografista a los pacientes14. Instituciones con falta de personal y equipos capacitados, además de exceso de pacientes15. No dar la cara en caso de inconformidad del paciente evaluado16. No realizar estudios anatomo-patológicos a las muertes perinatales17. No seguir los protocolos oficiales de las sociedades científicas nacionales e internacionales

tabla 8

Errores frecuentes como causas de demandas en la práctica de ultrasonido obstétrico




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figura 1

Ecografía del primer trimestre. A. embarazo gemelar biamniótico-monocorial (B-M). B. Longitud céfalo-caudal, para calcular edad gestacional (LCC), en un feto de 12 semanas.





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450figura 2

El diámetro biparietal




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451figura 3

La circunferencia cefálica





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452figura 4

La circunferencia abdominal




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453figura 5

La longitud del fémur




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