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I. Heridas por arma de fuego

A. Epidemiología

1. Las armas de fuego causaron 31.224 muertes en Estados Unidos en el año 2007.

2. Levy y colaboradores señalaron que el 56% de los pacientes con heridas por disparo tenían análisis positivos para alcohol, fármacos o drogas; el 24% de ellos para dos o más sustancias.

3. Hakanson y colaboradores encontraron que el 68% de estos pacientes eran consumidores de sus-tancias ilícitas, el 56% estaban desempleados y el 79% carecían de seguro médico.

4. Las extremidades son la localización más frecuen-te de las heridas por arma de fuego no mortales.

B. Consideraciones balísticas

1. La velocidad es sólo uno de los factores que de-termina los daños que causa un proyectil. Otros son la forma, el peso, el diámetro, el blindaje y las peculiaridades de giro de la bala, así como las características del blanco.

2. Los proyectiles de baja velocidad son los que via-jan a menos de 600 m/s (p. ej., las balas de pisto-las y revólveres).

3. Los proyectiles de alta velocidad son los que al-canzan más de 600 m/s (p. ej., las balas de los rifles militares M16 y la mayoría de los rifles de caza).

4. Las escopetas disparan perdigones a baja veloci-dad (300 a 4.200 m/s) pero pueden causar gran-des destrozos a distancias cortas.

5. Los disparos de escopeta pueden causar lesiones por alta energía o por baja energía.

6. La magnitud de las heridas por cartuchos de esco-peta viene determinado por tres factores: distan-cia al objetivo, calibre (masa de los perdigones) y carga explosiva.

7. Cuando un proyectil alcanza el cuerpo suceden tres cosas:

a. Pulverización mecánica de los tejidos, forman-do una cavidad permanente.

b. Estiramiento elástico del tejido que circunda la cavidad permanente por disipación de la ener-gía cinética, creando una cavidad temporal.

c. Onda de choque, que puede causar daños en zonas alejadas de la zona de contacto inmedia-to del proyectil.

8. En las lesiones a alta velocidad, la cavidad temporal es mayor y se llena de vapor de agua a baja presión atmosférica, lo que crea un efecto de vacío transito-rio que atrae material externo contaminante.

C. Energía

1. La energía transmitida a los tejidos humanos por un proyectil depende de tres factores:

a. La energía de impacto (la que lleva el proyectil en el momento del contacto).

b. La energía del proyectil al salir del tejido (ener-gía de salida).

c. El comportamiento del proyectil dentro del te-jido (p. ej., giro, aceleración, fragmentación). El giro desplaza los tejidos en mayor medida que el resto y transmite mayor cantidad de la energía cinética del proyectil al tejido.

2. La energía cinética (EC) de un proyectil es pro-porcional a su masa (m) y al cuadrado de su velo-

Capítulo 26

Heridas por arma de fuego y fracturas expuestas (abiertas)John T. Riehl, MD; George J. Haidukewych, MD; Kenneth J. Koval, MD

El Dr. Haidukewych o alguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías de DePuy; han recibido regalías por consul-toría o son empleados de Smith & Nephew y Synthes; poseen acciones u opciones sobre acciones de OrthoPediatrics y del Institute for Better Bone Health; y han sido miembros del comi-té directivo, propietarios o asesores de la American Academy of Orthopaedic Surgeons. El Dr. Koval o alguno de sus fami-liares inmediatos han recibido regalías de Biomet; pertenecen al grupo de oradores o han hecho presentaciones científicas remuneradas para Biomet y Stryker; han recibido regalías por consultoría o son empleados de Biomet; y han sido miembros del comité directivo, propietarios o asesores de la American Academy of Orthopaedic Surgeons y de la Orthopaedic Trauma Society. Ni el Dr. Riehl ni ninguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías ni tienen acciones u opciones sobre accio-nes de ninguna compañía ni institución relacionadas directa o indirectamente con el tema de este capítulo.

3: Traum

atolo

gía

Sección 3: Traumatología

AAoS Comprehensive orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy of orthopaedic Surgeons 272

3: Traumatología

2. Debe obtenerse una historia clínica completa, in-cluyendo el tipo de arma de fuego, la distancia de disparo y la dirección de la bala.

3. Debe quitarse toda la ropa y examinarse la piel a la busca de orificios de entrada y salida.

4. En las extremidades deben buscarse tumefaccio-nes, deformidades, equimosis y crepitaciones.

5. En las heridas de extremidades hay que realizar una exploración neurovascular completa. Puede haber lesiones nerviosas alejadas del recorrido de la bala.

6. Hay que obtener radiografías en dos planos de las extremidades afectas incluyendo las articu-laciones proximales y distales a la zona lesiona-da.

7. Una herida de bala en la vecindad de una articula-ción debe hacer sospechar que ha habido penetra-ción en la misma.

G. Tratamiento

1. El tratamiento depende del tamaño de la herida, de la contaminación y de la extensión del tejido desvitalizado.

2. Debe actualizarse la inmunización antitetánica, si es necesario. Los antibióticos se administran en el servicio de urgencias.

3. Heridas a baja velocidad.

a. Puede considerarse el tratamiento en régimen ambulatorio en las fracturas estables con le-sión tisular mínima y sin compromiso neuro-vascular. La limpieza superficial de la herida y el desbridamiento cutáneo pueden realizar-se en el servicio de urgencias. Tras el alta se prescriben antibióticos por vía oral (p. ej., una cefalosporina de primera generación) durante 7 a 10 días.

b. Las indicaciones de tratamiento quirúrgico in-cluyen la retención de fragmentos de bala en el espacio subaracnoideo o en el interior de una articulación; lesiones vasculares; contamina-ción intensa; presencia de fragmentos promi-nentes en palmas de las manos o plantas de los pies, y lesiones tisulares graves como síndrome compartimental o fractura inestable que re-quiere fijación.

4. Heridas a alta velocidad.

a. Desbridamiento quirúrgico: la inspección del color, la consistencia, la fuerza de contracción y la capacidad de sangrado de los músculos permite valorar su viabilidad.

b. Estabilización de la fractura (Figura 1).

c. Cierre tardío de la herida y planificación de los injertos o colgajos, si son necesarios.

cidad (v2). La ecuación que la representa es, pues, EC = ½(mv2). Las balas de un rifle M16 y de una de pistola de calibre 22 tienen aproximadamente la misma masa; como la velocidad de la dispara-da por el rifle es del triple, la energía cinética que genera es casi 10 veces mayor.

D. Entrada y salida de la bala

1. Pueden crearse proyectiles secundarios cuando una bala entra en contacto con un objeto den-so, como la hebilla de un cinturón o un botón, o tejidos duros como huesos o dientes. Estos pro-yectiles secundarios pueden empeorar los daños y crear nuevas cavidades permanentes.

2. El anillo de abrasión se produce en el orificio de en-trada por el roce de la ropa en la piel cuando entra la bala. Este anillo es estrellado en sus dos bordes.

3. Hay cuatro tipos de heridas de entrada:

a. De contacto: la boca del cañón está en con-tacto con la piel en el momento del disparo, lo que hace que los bordes estén ennegrecidos y chamuscados.

b. Próximas: el cañón está a corta distancia cuan-do se dispara, causando manchas de hollín.

c. Intermedias: hay tatuaje debido a la pólvora.

d. Distantes: el arma se dispara separada del ob-jetivo.

4. Las heridas de salida son más grandes que las de entrada y de morfología más irregular. Cuando no hay orificio de salida, significa que toda la energía cinética del proyectil se ha disipado en los tejidos.

E. Parámetros tisulares

1. La densidad relativa del tejido atravesado por un proyectil influye sobre los daños causados por éste. Cuanto mayor es la densidad relativa, mayor es la lesión tisular.

2. La magnitud de la lesión tisular está relaciona-da con la disipación de la energía cinética por la vaporización y el estiramiento de los tejidos, la fragmentación en proyectiles secundarios y la cavitación.

3. Los fragmentos de bala retenidos en el interior de las articulaciones pueden provocar intoxicación por plomo por degradación de este metal pesado por el líquido sinovial y posterior paso a la sangre.

4. Las balas no se esterilizan al dispararse; además, pueden empujar otros contaminantes procedentes de la ropa, la piel o el intestino en su paso hacia tejidos estériles.

F. Evaluación clínica

1. La evaluación inicial comienza con los protocolos ATLS (Advanced Trauma Life Support [Soporte Vital Avanzado trasTraumatismo]).

Capítulo 26: Heridas por arma de fuego y fracturas expuestas (abiertas)


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siones asociadas; por lo tanto, hay que atender de inmediato las heridas que pueden poner en peligro la vida. La presencia de una fractura abierta no debe distraer la atención de posibles lesiones craneales, torácicas, abdominales, pel-vianas o medulares.

b. Deben explorarse las cuatro extremidades y, si es posible, practicar una exploración neuro-vascular detallada. También hay que explorar los tejidos blandos, palpar si hay dolorimiento y observar cualquier deformidad.

2. Atención en el servicio de urgencias.

a. Debe administrase la profilaxis antitetánica apro-piada (Tabla 1) y comenzar el tratamiento an-tibiótico inmediatamente.

5. Las heridas por disparo que alcanzan el abdo-men requieren desbridamiento de los recorridos intraabdominales y extraabdominales de los proyectiles. Deben administrarse antibióticos de amplio espectro eficaces frente a gérmenes gram-negativos y anaerobios.

H. Complicaciones

1. Infección: se da en el 1,5% a 5% de los pacientes; uno de los factores que influye es la gravedad de las lesiones; los antibióticos ayudan a prevenir las infecciones tras heridas por disparo.

2. Cuerpos extraños.

a. Históricamente se viene creyendo que los frag-mentos de los proyectiles retenidos se toleran bien.

b. Se recomienda extraerlos si aparecen tardíamen-te síntomas o si están situados superficialmente o en el interior de una articulación.

c. En el momento de la herida pueden entrar tro-zos de ropa que deben extraerse.

d. En las heridas de escopeta a corta distancia (menos de un metro) pueden entrar asimismo fragmentos del taco de los cartuchos.

3. Lesiones neurovasculares.

a. Son más graves en las lesiones a alta velocidad.

b. La cavitación temporal puede provocar lesio-nes por tracción o avulsión de estructuras neu-rovasculares alejadas del trayecto del proyec-til.

4. Intoxicación por plomo.

a. Los líquidos sinovial y cefalorraquídeo son cáusticos para los componentes de las balas y perdigones, razón por la cual pueden degradar el plomo y sus componentes pueden causar si-novitis e intoxicación crónica por plomo.

b. El plomo puede alcanzar el torrente sanguíneo también por fagocitosis por los macrófagos. Ra-ramente provoca intoxicación este mecanismo.

II. Fracturas expuestas (abiertas)

A. Definición: Una fractura expuesta (abierta) es una herida de tejidos blandos que incluye una fractura. Existe comunicación entre la zona de fractura y la herida de la piel que está por encima (Figura 2).

B. Evaluación clínica

1. La evaluación inicial se basa en el protocolo ABCDE (vía aérea, respiración, circulación, disca-pacidad, exposición).

a. Aproximadamente la tercera parte de los pa-cientes con fracturas abiertas tienen otras le-

Figura 1 Radiografía anteroposterior de un enclavamiento intramedular en una fractura diafisaria del fémur por herida de bala. (Reproducida con la debida autorización de Dougherty PJ, Najibi S: Gunshot fractures of the femoral shaft, in Dougherty PF, ed: Gunshot Wounds. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2011, p 109.)



3: Traumatología

C. Estudio radiológico

1. En todos los casos de sospecha de fractura abierta hay que obtener placas anteroposteriores y late-rales de la zona afectada, además de las articula-ciones proximal y distal. Debe disponerse de estas placas lo antes posible para aplicar enseguida el protocolo preoperatorio.

2. La tomografía computarizada (TC) se indica si se considera necesaria. En las fracturas periarti-culares en las que se piensa aplicar fijación ex-terna temporal, es preferible retrasar la TC hasta concluir el procedimiento, con el fin de obtener la máxima información posible.

3. Se practican angiografías si hay sospecha de le-sión vascular, en función del tipo de lesión y en los siguientes casos:

a. Luxación de la rodilla (o equivalente; p. ej., fractura del platillo tibial medial con asimetría de los pulsos).

b. Pie pálido y frío con relleno capilar distal pobre.

c. Lesión de alta energía en una zona comprome-tida (p. ej., la trifurcación de la arteria poplítea).

d. Cualquier lesión de extremidad inferior con índice tobillo/brazo < 0,9.

D. Clasificación de las fracturas abiertas. La clasifica-ción de Gustilo (Tabla 2) requiere que antes de asig-nar el grado se haya practicado el desbridamiento quirúrgico. Para asignar el grado se tienen en cuenta todos los factores, pero se asigna el más alto posible para cada factor.

E. Tratamiento no quirúrgico

1. Profilaxis antitetánica (Tabla 1).

a. La dosis de toxoide es de 0,5 ml.

b. La dosis de inmunoglobulina es de 75 U para los pacientes menores de cinco años, 125 U

b. La hemorragia se controla mediante compre-sión directa, mejor que con torniquetes o pin-zamientos a ciegas.

c. No está indicada la exploración manual direc-ta de la herida en el servicio de urgencias si se planea realizar una intervención quirúrgica for-mal. La exploración en el servicio de urgencias puede empeorar la contaminación y la hemo-rragia, así como las lesiones neurovasculares.

d. Las heridas abiertas deben cubrirse con gasas humedecidas en solución salina y la extremi-dad debe quedar inmovilizada.

3. Debe tenerse presente la posibilidad de síndrome compartimental en cualquier fractura de extremi-dades.

Figura 2 Fotografía directa (A) y radiografía anteropos-terior (B) de una fractura diafisaria abierta de la tibia de grado IIIB de Gustilo.

Tabla 1

Criterios para la vacunación antitetánica

Historia inmunológica

Heridas límpias y menores

Otro tipo de heridas

dT TIG dT TIG

Incompleta (< 3 dosis) o desconocida

+ – + +

Completa pero >10 años desde la última dosis

+ – + –

Completa y < 10 años desde la última dosis

-– – –* –

dT: toxoides de difteria y tétanos; TIG: inmunoglobulina antitetánica; +: administrar; −: no es necesario administrar*: administrar si >5 años desde la última dosis



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todos los cuerpos extraños y tejidos dañados; otros recomiendan evitarlos para no empeorar la isquemia.

3. No están indicados los cultivos intraoperatorios agudamente en las fracturas abiertas, porque los microorganismos aislados en los cultivos iniciales no son los mismos que eventualmente causarán infección más tarde.

4. Volumen y métodos de irrigación.

a. Hay pocas publicaciones sobre el volumen ideal de líquido de irrigación en las fracturas abiertas. La recomendación habitual es de 3 l en las fracturas de grado I, de 6 l en las de grado II y de 9 l en las de grado III.

b. Aunque el lavado pulsátil a alta presión ha de-mostrado ser útil para eliminar las bacterias, puede causar lesiones óseas e introducir la inva-sión bacteriana más profundamente en las heri-das. Los datos clínicos aún son insuficientes.

5. Composición de los líquidos de irrigación.

a. No hay datos consensuados sobre la solución de irrigación óptima. Entre las que se han re-comendado está la solución salina normal es-téril, con o sin aditivos como antisépticos, an-tibióticos o jabones. Estos aditivos funcionan sólo como surfactantes.

b. En un estudio aleatorizado prospectivo no se en-contraron diferencias significativas en las tasas de consolidación ósea o de infección con una solución con detergente o con bacitracina. Los

para los de 5-10 años y 250 U para los ma-yores de 10 años.

c. Ambas inyecciones se ponen por vía intramus-cular, en diferentes sitios y con jeringas distin-tas.

2. Cobertura antibiótica.

a. En una revisión sistemática Cochrane se de-mostró que la administración de antibióticos en los casos de fractura abierta reduce el riesgo de infección en un 59%.

b. Los antibióticos deben administrarse lo antes posible, preferiblemente en las primeras tres horas.

c. Los gérmenes que infectan con más frecuencia las fracturas abiertas son los bacilos gram-ne-gativos y los estafilococos.

d. Carecemos de datos sobre cuál es el trata-miento antibiótico óptimo y su duración en las fracturas abiertas.

e. La terapia antibiótica debe cubrir los microor-ganismos gram-positivos y los gram-negati-vos. En la mayoría de los casos lo consigue la combinación de una cefalosporina de primera generación (para los gram-positivos) y un ami-noglucósido (para los gram-negativos). Clin-damicina es buena alternativa a las cefalospo-rinas de primera generación.

f. Algunos autores han recomendado monote-rapia con una cefalosporina de primera gene-ración en las fracturas abiertas de grados I y II, añadiendo el aminoglucósido sólo en las de grado III.

g. Si hay riesgo de infección por anaerobios (p.ej., lesión vascular, accidente rural) deben añadir-se ampicilina o penicilina.

h. Se recomienda continuar con los antibióticos 24 a 72 horas después de cada desbridamiento.

i. La administración de antibióticos localmente (en forma de rosarios de polimetilmetacrilato) es un complemento útil a la antibioterapia sis-témica en las fracturas expuestas (abiertas).

F. Momento de la intervención: No hay datos sobre el momento idóneo de practicar el desbridamiento quirúrgico en una fractura abierta. Estudios clínicos recientes señalan que, en caso de que no haya conta-minación importante, no hay diferencias en las tasas de infección si se desbridan en las primeras horas 6 horas o más tarde.

G. Técnicas quirúrgicas

1. La herida debe ampliarse proximal y distalmente para exponer bien la zona y facilitar la exploración.

2. Algunos autores recomiendan utilizar sistemáti-camente un torniquete para identificar y eliminar

Tabla 2

Clasificación de Gustilo de las fracturas abiertasGrado Descripción

I Herida <1 cm de longitud. Mínimas contaminación y afectación de tejidos blandos. Normalmente lesiones de dentro afuera

II Herida entre 1 y 10 cm de longitud. Lesión de tejidos blandos y aplastamiento moderados; mínima fragmentación

III Lesiones graves de tejidos blandos, contaminación y aplastamiento. Lesión a alta velocidad con fragmentación. La herida puede medir más de 10 cm

IIIA Fractura de grado III con recubrimiento adecuado de tejidos blandos tras el desbridamiento; no se necesitan colgajos pediculados o libres

IIIB Cualquier fractura abierta que requiere recubrimiento con tejidos blandos

IIIC Cualquier fractura abierta con lesión vascular que requiere reparación



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blandos circundantes y hace más fácil todo el proceso del tratamiento en general.

b. El sistema de estabilización (fijación interna o externa) depende de la localización de la fractu-ra y de la magnitud de las lesiones en los tejidos blandos (Figura 4).

problemas de cicatrización de las heridas fueron más frecuentes en el grupo de bacitracina.

6. Estabilización de la fractura (Figura 3).

a. La estabilización permite a los pacientes más movilidad, evita mayores daños en los tejidos

Figura 3 Radiografías anteroposterior (A) y lateral (B) preoperatorias de una fractura diafisaria abierta de la tibia segmentada tratada inmediatamente con desbridamiento y enclavamiento intramedular. Las radiografías anteroposterior (C) y lateral (D) postoperatorias muestran el estado de la pierna tres meses después.



3: Traumato

logía

amenazar la vida. En estos casos, el intento por salvar una extremidad puede exigir un alto costo metabólico o un aumento exage-rado de la necrosis/inflamación que pueden precipitar complicaciones pulmonares o fallo multiorgánico.

e. El intento de salvar un miembro puede ser in-compatible con las exigencias personales, so-ciológicas y económicas que el paciente esté en disposición de afrontar a consecuencia de las múltiples intervenciones quirúrgicas y el tiem-po de recuperación prolongado que pueden requerirse.

2. No hay acuerdo sobre las indicaciones de preferir el intento de salvar un miembro frente a amputarlo.

I. Desenlaces

1. El riesgo de infección tras una fractura abierta de-pende de la gravedad de la lesión (Tabla 2).

2. El número de enfermedades asociadas médicas e inmunocomprometedoras (p. ej., edad mayor de

7. Recubrimiento con tejidos blandos.

a. La planificación del cierre de los tejidos blan-dos debe hacerse en el momento del desbrida-miento inicial.

b. Entre las opciones disponibles para el cierre provisional de la herida están los métodos de presión negativa, perlas (el embolsamiento) con antibióticos y las gasas humedecidas.

c. El cierre (la sutura) inmediato(a) es aceptable si el cirujano determina que ha realizado un desbridamiento adecuado, los puntos de sutu-ra no quedan en tensión, no hay contamina-ción fecal ni por estiércol y la vascularización de la zona es correcta.

d. Si se requiere recubrimiento con un colgajo, las menores tasas de infección se han encon-trado si se hace en las primeras 72 horas del accidente (1,5%) en comparación con hacerlo entre las 72 horas y los tres meses (17,5%).

8. Injertos óseos y procedimientos complementa-rios.

a. Estos procedimientos se practican cuando la herida está limpia, cerrada y seca.

b. En las fracturas abiertas de tibia graves, los injertos óseos profilácticos pueden acortar el tiempo que tardan en consolidarse.

c. Se discute cuál es el mejor momento. Algunos autores defienden que los injertos deben colo-carse en el momento del cierre definitivo de la herida; otros abogan por esperar un tiempo (típicamente seis semanas) después del cierre definitivo.

d. La incidencia de reintervenciones en las frac-turas abiertas de tibia se reduce si se aplica proteína ósea morfogenética humana recom-binante (rhBMP-2).

H. Conservación del miembro o amputación

1. Indicaciones de amputación inmediata o precoz.

a. Extremidad inviable, lesiones vasculares irre-parables, tiempo de isquemia a temperatura ambiente ocho horas o lesión grave por aplasta-miento con mínima cantidad de tejidos viables.

b. Si la funcionalidad residual esperable tras sal-var el miembro será peor que la que eventual-mente podrá conseguirse tras amputación y colocación de una prótesis.

c. Pacientes en quienes las enfermedades aso-ciadas suponen un riesgo vital si se opta por salvar el miembro (p. ej., lesiones por aplasta-miento graves en un paciente con nefropatía crónica).

d. Pacientes politraumatizados en los que la in-tervención para salvar un miembro llegue a

Figura 4 Fotografía que muestra los sistemas de fijación ex-terna en una extremidad con múltiples fracturas.



3: Traumatología

sos largos: grupo A (no enfermedades asociadas) = 4%; grupo B (una o dos enfermedades asocia-das) = 15%, y grupo C (tres o más enfermedades asociadas) = 31%.

80 años, tabaquismo, diabetes mellitus, neopla-sias malignas, insuficiencia respiratoria, inmuno-deficiencia) ha demostrado tener valor predictivo de las infecciones en las fracturas abiertas de hue-

Puntos clave a recordar

Heridas por arma de fuego 1. La velocidad de los proyectiles se divide arbitrariamen-

te en dos grupos: baja velocidad (menos de 600 m/s) y alta velocidad (más de 600 m/s).

2. Los disparos de escopeta pueden causar lesiones por alta energía o por baja energía.

3. La cavidad permanente se debe a la pulverización mecánica de los tejidos blandos. La cavidad tempo-ral resulta del estiramiento elástico del tejido cir-cundante. La onda de choque puede causar daños en zonas alejadas del recorrido del proyectil.

4. Puede haber lesiones nerviosas alejadas del recorri-do de la bala.

5. La energía transmitida a los tejidos humanos por un proyectil depende de la energía de impacto, la energía de salida y el comportamiento del proyectil dentro del tejido.

6. Puede considerarse el tratamiento en régimen am-bulatorio en ciertos casos de heridas por proyectil a baja velocidad.

7. Las heridas por disparo que alcanzan el abdomen requieren desbridamiento de todos los recorridos de los proyectiles.

Fracturas expuestas (abiertas) 1. La tercera parte de los pacientes con fracturas abier-

tas tienen otras lesiones asociadas.

2. Los antibióticos deben administrarse lo antes posi-ble en las fracturas abiertas.

3. Carecemos de datos sobre cuál es el momento óp-timo del desbridamiento quirúrgico, el tratamiento antibiótico ideal y su duración y las soluciones de irrigación en las fracturas abiertas.

4. En las fracturas expuestas (abiertas), la estabiliza-ción de la fractura protege de ulteriores lesiones de los tejidos blandos.

5. En las fracturas de grado III de Gustilo, no hay acuerdo sobre las indicaciones de preferir el intento de salvar un miembro frente a amputarlo.

6. El número de enfermedades asociadas ha demostra-do tener valor predictivo significativo de las infec-ciones en los pacientes con fracturas abiertas.

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