TRIBUNAL QUE PRACTICO EXAMEN

GENERAL PRIVADO

Dr. Martín A. Bulnes B. Dr. Cornelio Corrales P.

Dr. Silvio R. Zúniga

SUSTENTANTE Br. Armando

Andino Matamoros

PADRINOS DE TESIS

Dr. Federico Baltodano M. Dr. Humberto Díaz B.

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Honorable Señor Rector Honorable

Señor Decano Honorable Tribunal

Examinador.

Señores:

Cumpliendo con las disposiciones que manda la ley en nuestro país, con todo respeto presento a vuestra consideración este ensayo de Tesis titulado: "IMPORTANCIA DE LA TRAQUEOTOMIA EN LOS CASOS DE OBSTRUCCIÓN LARÍNGEA AGUDA Y CRÓNICA".

Interesado por encontrar para mi trabajo de Tesis un tema de importancia, consulté con el Dr. Gonzalo Rodríguez Soto quien en una forma espontánea me sugirió el presente.

He escogido pues este punto porque lo considero de gran utilidad para gran número de enfermos. Actualmente y después de revisar las estadísticas hospitalarias se aprecia claramente que desde algún tiempo a esta fecha, se practica dicha intervención con mucha más frecuencia que antes, es posible que ello se deba en primer lugar: a que en años anteriores pasaron algunos casos desapercibidos por falta de interés que tomaba el paciente de su enfermedad y no se preocupaba por acudir a consultar, sino que quizá cuando era demasiado tarde. En segundo lugar ahora tenemos la suerte de contar con los servicios de especialistas de esta clase de enfermedades que naturalmente prestan sus servicios en forma mucho más eficaz. Desarrollé este pequeño trabajo de estudio en nuestro Hospital General San Felipe, bajo la dirección del Dr. Gonzalo Rodríguez Soto, gracias a cuya colaboración fue posible llevarla a feliz término; razón por lo cual hago por este medio público mi testimonio de sincero agradecimiento.

El desarrollo de este trabajo como veréis en la memoria descriptiva que expongo a continuación decidí dividirlo en dos partes.

la. Parte.—Esta comprende el estudio embriológico y anatómico de la laringe lo que consideré necesario incluir para poder hacer una exposición más racional de las afecciones que puedan

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causar una obstrucción laríngea que requieran el uso de las técnicas descritas a continuación.

2a. Parte.—Técnicas quirúrgicas empleadas para conjurar obstrucciones laríngeas: Intubación, traqueotomía y laringotomía.

Casos clínicos estudiados con sus respectivas consi-deraciones. Conclusiones globales sobre los casos expuestos.

Resumen.

Deseando que con vuestro espíritu de benevolencia, sepáis dis-culparme por las deficiencias que en él encontréis.

Los casos presentados en este trabajo los he estudiado en el curso de los años de 1956 y 1957 en las salas de Otorrinolaringología y la Cirugía de Hombres del Hospital San Felipe.

En términos generales la exposición del trabajo es como sigue:

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MEMORIA DESCRIPTIVA

1? Reseña embriológica y anatómica de la laringe.

2° a) Intubación: Técnica e importancia.

Ventajas y desventajas.

b) Traqueotomía.

Reseña histórica; técnica; indicaciones; complicaciones.

c) Laríngotomía: Indicaciones; operación; complicaciones.

3? Casos estudiados.

4? Consideraciones sobre casos estudiados.

5° Conclusiones.

6? Resumen.

7? Proposiciones.

8? Bibliografía.

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perior de las dos crestas fusionadas aparecen dos mamelones, los mamelones aritenoideos, existiendo una pequeña hendidura entre estos mamelones durante varias semanas.

La epiglotis se desarrolla de la parte posterior de la eminencia hipobranquial y está unida a los mamelones aritenoideos por un pliegue llamado pliegue ari-epiglótico.

Los cartílagos laríngeos se desarrollan durante el segundo mes de la vida fetal. Ellos aparecen en el mesodermo branquial, en la porción que rodea la parte superior del divertículo. El cartílago tiroideo se desarrolla a expensas del cuarto arco cartilaginoso, y el quinto y sexto arcos cartilaginosos forman posiblemente los otros cartílagos de la laringe y anillos de la tráquea. Los nervios branquiales de los arcos cuarto y quinto, esto es, el laríngeo superior y el recurrente, inervan la laringe. El nervio del quinto arco branquial no persiste en el adulto. Debe hacerse notar, sin embargo, que en el lado izquierdo el nervio recurrente pasa por detrás del ductus arteriosus, que es la arteria del sexto arco branquial.

A este respecto debe recordarse que cada arco branquial recibe una rama del nervio correspondiente al arco, y que esta rama constituye el nervio post-tremático del arco puesto que está situado por detrás de la hendidura branquial correspondiente (trema: hendidura). Además, cada arco recibe una rama del nervio del arco inmediato; esta rama és el nervio pre-tremático puesto que está por encima y delante de la hendidura branquial. La arteria de cada arco está situada detrás, o caudal, del principal nervio post-tremático del arco. Por consiguiente, siendo el nervio laríngeo recurrente caudal a la arteria del sexto arco, el ductus arteriosus, no puede ser un nervio de un arco branquial, sino probablemente un nervio post-branquial.

Anatomía Descriptiva ■ ........................................................................................................................................................................... ' - ■ .

La laringe se encuentra situada frente a la columna cervical, entre la 3? y 6? vértebras, y está colocada en el extremo superior de la tráquea. Está compuesta por una serie de cartílagos articulados entre sí, conectados por ligamentos y mo--vidos por músculos. La laringe se puede mover con relación a las estructuras vecinas y también los cartílagos se mueven in-dividualmente unos sobre otros; de allí que existan músculos extrínsecos e intrínsecos insertados en los cartílagos.

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LOS CARTÍLAGOS

El cartílago Tiroides

Es el cartílago más grandes y consiste de dos piezas cuadriláteras aplanadas, las láminas, unidas en la mayor parte de su extensión anterior en la línea media y divergiendo a medida que se dirigen hacia atrás. En el hombre, los bordes anteriores fusionados forman una proyección, que puede verse subcutáneamente en la parte anterior del cuello, y que se co-noce con el nombre de eminencia o manzana de Adán. Esta eminencia no existe en la mujer generalmente, debido a que el ángulo formado por las láminas es más abierto u obtuso. Una pequeña cinta de cartílago, el cartílago intertiroideo, separa las dos láminas por delante, en los niños. Las láminas están unidas a él por tejido conectivo bien desarrollado. La parte superior del cartílago es la más prominente, y las dos láminas se separan por encima de la eminencia formando la escotadura tiroidea. Esta escotadura se siente fácilmente a la palpación. Los ángulos superiores e inferiores de las láminas se continúan respectivamente hacia arriba y atrás, formando los cuernos superiores e inferiores. El cuerno superior se dirige hacia arriba y atrás y termina en un nóbulo redondeado, donde se inserta el ligamento tirohioideo lateral. El cuerno inferior es corto, ligeramente encorvado hacia la línea media y se articula por medio de su cara interna con el aspecto lateral del cartílago cricoides. El borde superior de cada lámina es convexo por delante y cóncavo por detrás, y en él se inserta el borde inferior de la mitad correspondiente de la membrada ti-rohioidea. El borde inferior es ligeramente cóncavo y posee el tubérculo tiroideo inferior que se proyecta hacia abajo en la línea media. El ligamento tiro-cricoideo se inserta en la parte anterior de cada borde inferior. El borde posterior de la lámina es redondeado y se dirige ligeramente hacia atrás.

La superficie lateral de la lámina tiroidea presenta una línea oblicua que se extiende desde el tubérculo tiroideo superior, que se encuentra frente al cuerno superior en la cara lateral, hasta el tubérculo inferior. En esta línea se insertan el tiro-hioideo, el esterno-hiodeo y el constrictor inferior de la faringe. La superficie interna de la lámina está cubierta principalmente por mucosa. En la unión de las láminas adelante y en el ángulo así formado, se insertan los ligamentos tiro-epi-glóticos. Los ligamentos vocales y vestibulares Y los músculos

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tiro-aritenoídeo y tiro-epiglótico y vocales se insertan en la parte posterior de la lámina, junto al margen del ligamento iiro-epiglótico.

Cartílago Cricoides

Está inmediatamente debajo del cartílago tiroides con el cual se articula, siendo más pequeño que éste. Tiene un arco anterior estrecho y una lámina posterior cuadrilátera ancha. Este cartílago forma la parte más baja de la laringe y su ancha lámina contribuye a formar la mayor parte de la pared posterior de la laringe.

El arco es estrecho, teniendo 6 milímetros de altura, siendo ancho en los lados en donde se continúa con la lámina. Los músculos crico-tiroideos están insertados en las caras anteriores y laterales a cada lado del arco, y el constrictor inferior de la faringe se desprende un poco atrás de la inserción que aquellos músculos. A los lados de la unión del arco con la lámina y más cerca del borde inferior que del superior, se encuentra la faceta para la articulación con el cuerno inferior del cartílago tiroides. En el extremo superior de esta misma unión se encuentra una segunda faceta, oval y convexa, para la articulación con el cartílago aritenoides.

El borde inferior de este cartílago está colocado casi ho-hizontalmente cuando el cuerpo asume la posición erecta. El primer anillo traqueal está unido a él por medio del ligamento crico-traqueal. El borde superior del cartílago está dirigido hacia arriba y adelante en la posición erecta, debido a la mayor extensión de la lámina con respecto al arco. Anteriormente, el ligamento crico-tiroideo está insertado en el borde superior del arco. A los lados, la membrana crico-vocal y los músculos crico-aritenoideos laterales, se insertan en este cartílago.

La lámina es ancha en su base y sus lados se curvan suavemente hacia la línea media dirigiéndose hacia su borde superior, que es cóncavo y más estrecho. Presenta una cresta media vertical a lo largo de su cara posterior, en cuya mitad superior se insertan algunas fibras longitudinales del esófago, que constituyen el llamado tendón del esófago. A cada lado de esta cresta se insertan los músculos crico-aritenoideos posteriores. La cara interna del cartílago cricoides está enteramente cubierta por membrana mucosa.

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Las articulaciones entre el cartílago tiroides y el cricoides son sinoviales con un ligamento capsular, reforzado con bandas de tejido fibroso. El eje de rotación del cartílago cricoides sobre el cartílago tiroides pasaría tranversalmente a través de estas articulaciones. Pueden efectuar ligeros movimientos de deslizamiento en varias direcciones.

Cartílago aritenoides y accesorios

Los dos cartílagos aritenoides están colocados junto a otro en los bordes superiores Y laterales del cartílago cricoides. Cada uno de ellos tiene la forma de una pirámide triangular irregular, cuya base descansa y se articula con el cricoides. El vértice está encorvado hacia atrás y adentro, siendo aplanado para articularse con el cartílago corniculado. Las caras internas son lisas y están cubiertas por membrana mucosa y los pliegues que van de un cartílago al otro y que constituye el límite posterior de la rama glottidis (glotis), el repliegue inter-aritenoideo o ari-aritenoideo. La cara posterior es también lisa y está totalmente cubierta por el músculo aritenoideo transverso. La cara anterolateral es irregular y está dividida abajo en dos fosas, por una cresta que corre hacia abajo desde el vértice hasta la apófisis vocal, describiendo una pequeña curva. De estas dos fosas, la superior, que es triangular, sirve para dar inserción al ligamento vestibular, y la inferior, oblonga, a los músculos vocales y crico-ariienoideos laterales.

El ángulo lateral se prolonga hacia atrás y afuera para formar la opófisis muscular, que presta inserción al músculo crico-aritenoideo lateral por delante y al músculo crico-ariíe-noideo posterior por detrás. El ángulo anterior se prolonga hacia delante para formar la apófisis vocal, en el cual se insertan los ligamentos vocales.

Cada cartílago aritenoides se articula con el cartílago cricoides por medio de una articulación sinovial, que se refuerza por un ligamento capsular y el potente ligamento crico-aritenoideo posterior, que previene movimientos de los aritenoides hacia delante. Estos cartílagos pueden rotar sobr¡? el cricoides alrededor de un eje que pasaría verticalmente a través de los aritenoides. También pueden deslizarse hacia los lados y hacia abajo, siguiendo la inclinación de la faceta crícoidea, o hacia la línea media acercándose al otro aritenoides. Estos dos movimientos se verifican usualmente en conjunto, así la rotación media alrededor del eje vertical ocurre junto con un movimiento de deslizamiento hacia la línea media.

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Un pequeño cartílago nodular, el cartílago corniculado, compuesto de cartílago elástico, se articula con el vértice aplanado de cada uno de los cartílagos aritenoides. A veces existe una articulación sinovial, estando atrás ambos cartílagos fusionados. Un pequeño cartílago elongado, el cartílago cuneiforme, está colocado ligeramente por delante del cartílago corniculado. Ambos cartílagos, corniculados y cuneiformes, están incluidos dentro de la mucosa de los repliegues ari-epigló-ticos, y aparecen como dos mamelones a cada lado de la parte posterior de la rama glotiidis. Un ligamento en forma de Y se extiende desde el vértice de los dos cartílagos corniculados hasta los cartílagos cricoides, reforzando la función de los ligamentos crico-aritenoideos posteriores.

E p l g l o t i s

La epiglotis es una hoja aplanada de cartílago íibroelásti-co, que se proyecta hacia arriba detrás de la lengua y el hueso hioides. La parte inferior estrecha se inserta por medio del ligamento tiro-epiglótico en el ángulo comprendido entre las dos láminas del cartílago tiroides, debajo de la escotadura tiroidea. La parte superior ancha está dirigida hacia arriba y atrás; su borde superior es libre. La cara posterior de la epiglotis es cóncava y lisa; una pequeña prominencia central, el tubérculo epiglótico, se encuentra sin embargo en su parte inferior. La membrana mucosa pasa de la lengua a la cara anterior de la epiglotis. La mucosa de la línea media está levantada para formar el pliegue gloso-epiglótico, y a los lados hay otros dos repliegues, pliegues faringo-epiglóticos, pasando a la pared de la faringe. La depresión así formado a los lados de los pliegues gloso-epiglóticos se llaman valéculas. Un ligamento elástico, el ligamento hiodo-epiglótico conecta la epiglotis al hueso hioides, por delante. De cada lado de la epiglotis, la membrana mucosa se continúa formando un re-pliegue, pasando hacia abajo a los cartílagos aritenoides. Estos son los pliegues ari-epiglóticos, que conjuntamente con el borde libre de la epiglotis forman el limité anterior de la entrada en la laringe. Un número de glándulas mucosas existen en la cara posterior de la epiglotis, en la membrana mucosa que la cubre.

Calcificaciones pueden comenzar en el cartílago tiroides en la tercera década, y más tarde en los otros cartílagos, pero

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los cartílagos pequeños muestran poca calcificación. Hacia los 70 años, el tiroides y el cricoides pueden llegar a calcificarse totalmente.

LOS LIGAMENTOS

Ciertos ligamentos Y membranas se encuentran asociados con la laringe. Ligamentos extrínsecos conectan los cartílagos laríngeos con el hueso hioides y la tráquea, y ligamentos intrínsecos conectan los cartílagos entre sí. El ligamento tiro-hioi-deo conecta el cartílago tiroides con el extremo posterior de los cuernos mayores del hioides, y contiene a menudo un nodulo cartilaginoso, el cartílago tritíceo. El ligamento crico-tra-queal ya ha sido descrito. La membrana tiro-hioidea se extiende desde el borde superior del cuerpo del cartílago tiroides al borde anterior de los cuernos superiores hasta el borde superior de la cara posterior del cuerpo y cuernos mayores del hueso hioides. Esta membrana está compuesta de tejido fibro-elástico y tiene la forma de una ancha hoja encorvada. La parte central de la membrana se ha condensado para formar el ligamento tiro-hioideo medie. La membrana está atravesada en cada lado por el nervio laríngeo interno y por la arteria laríngea superior. Por delante de la membrana se encuentran los músculos tiro-hioideo, omo-hioidea y esterno-hioideo; por detrás esta membrana está separada de la epiglotis por tejido conectivo laxo.

Los ligamentos y membranas intrínsecas de la laringe consisten en los ligamentos que forman las cápsulas de las articulaciones intercartilaginosas y las partes de la membrana elástica de la laringe. La última es una lámina ancha de tejido fi-broelástico situado debajo de la mucosa, dividida en una parte superior y otra inferior por el seno laríngeo. La parte superior se extiende entre el borde de la epiglotis Y el cartílago arite-noides. Está poco desarrollado y se extiende hacia abajo hasta el pliegue vestibular, en el cual un engrosamiento de tejido fibroso forma el ligamento vestibular. La parte inferior de la membrana está bien desarrollada y forma la membrana crico-vocal. La parte media anterior es gruesa y forma el potente ligamento crico-tiroideo, que se extiende desde el borde inferior del cartílago tiroides al borde superior del cartílago cricoides. Las partes laterales de la membrana se extienden hacia arriba en cada lado desde el borde superior del cartílago cricoides, para ir a insertarse por delante de la cara interna del

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ángulo tiroideo y por detrás de la punta de la apófisis vocal del cartílago aritenoides. El borde superior de esta porción lateral de la membrana crico-vocal es libre y grueso, constituyendo el ligamento vocal.

LOS MÚSCULOS

Los músculos de la laringe pueden ser divididos en extrínsecos, que insertan la laringe a las estructuras vecinas; e intrínsecos, que mueven los diversos cartílagos de la laringe.

Músculos extrínsecos

Los músculos extrínsecos son el esterno-tiroideo, tiro-hioi-deo, estilo-faríngeo, palato-faríngeo y el constrictor inferior de la faringe. El esterno-tiroideo se origina en la cara posterior del manubrio esternal y borde superior del primero y ocasionalmente del segundo cartílago costal. Se inserta en la línea oblicua de la cara anterolateral de la lámina tiroidea. Está inervado por el asa del hipogloso (C2) y su acción consiste en arrastrar la laringe hacia abajo. El músculo tiro-hiodeo se origina en la línea oblicua de la lámina del tiroides y se inserta en el borde inferior de los cuernos mayores del hueso hiodes. Está inervado por el nervio hipogloso, aunque las fibras suministradas a él se derivan del primer nervio cervical (Cl). Este músculo eleva la laringe si el hueso hioides está fijo, y baja el hioides si la laringe está fija. El músculo estilo-faríngeo se origina en la cara interna de la base de la apófisis estiloi-des del hueso temporal. Pasa él los constrictores superior y medio de la faringe y se expande debajo de la mucosa de la faringe. Muchas de sus fibras se mezclan con las del constrictor inferior y las del palato-faríngeo o se pierden en el pliegue fa-ringo-epiglótico. Algunas de sus fibras, sin embargo, se insertan en el borde posterior del cartílago tiroides. Este músculo está inervado por el nervio gloso-faríngeo, y aunque su acción principal es elevar la pared lateral de la faringe, también eleva la laringe. El músculo palato-faríngeo se origina en la aponeurosis faríngea y borde posterior del cartílago tiroides. Sus fibras se dirigen casi verticalmente arriba hacia el paladar, contenidas en el pliegue palato-faríngeo. A medida que el músculo se dirige adelante hacia el paladar, se divide en dos haces. Uno pasa por delante y a un lado del elevador del velo del paladar y se inserta en la parte anterior de la cara su-

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perior de la aponeurosis palatina y borde posterior del paladar duro, estando colocado encima del músculo de la úvula. El otro, haz inferior, pasa por dentro del elevador del velo del paladar y se mezcla con su homónimo del lado opuesto en la línea media, estando colocado debajo del músculo de la úvula. Está inervado por el nervio espinal a través del plexo faríngeo. Su acción principal es elevar y acortar la pared lateral de la faringe. Al mismo tiempo, sin embargo, probablemente ayuda a inclinar la laringe hacia delante, facilitando el paso directo del bolo alimenticio al esófago durante el segundo tiempo de la deglución. El constrictor inferior de la faringe puede dividirse en dos partes, el crico-faríngeo que se origina en la cara lateral del arco del cricoides, y el tiro-faríngeo que se origina en la línea oblicua de la lámina del tiroides, por medio de un tendón que cruza el músculo crico-tiroideo y se extiende hasta el cartílago cricoides, y también del cuerno inferior del tiroides. Las fibras se dirigen hacia atrás y se insertan en el rafe medio fibroso de la cara posterior de la faringe. Este músculo actúa únicamente en la faringe y no mueve la laringe. Está inervado por el plexo faríngeo por fibras de la raíz craneal del nervio espinal, que se unen al nervio vago quien las distribuye en el plexo faríngeo por medio del nervio faríngeo, rama del vago. Este músculo está también inervado por fibras de la rama externa del nervio laríngeo superior y por el nervio recurrente laríngeo.

Otros movimientos de la laringe tienen lugar por medio de sus conexiones musculares y ligamentosas con el hueso hio-des. Los músculos que elevan el hiodes, como el milo-hioideo, geni-hioideo y estilo-hioideo, elevan también la laringe, y el esterno-hioideo y el omo-hioideo también la bajan.

Músculos intrínsecos

Los músculos intrínsecos de la laringe pueden ser divididos en: músculos que abren y cierran la glotis, crico-arite-noideo lateral, crico-aritenoideo posterior, aritenoideo transverso y aritenoideo oblicuo; músculos que controlan la tensión de los ligamentos vocales, tiro-aritenoideo, crico-tiroideo y vocales; y músculos que alteran la forma de la entrada a la laringe, ariepiglótico y el tiro-epiglótico. Todos estos músculos son pares, excepto el aritenoideo transverso.

El músculo crico-aritenoideo lateral se origina en el borde superior de la porción lateral del arco del cricoides y se inser-

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ta en la cara anterior de la cara muscular del cartílago ari-tenoides. El músculo crico-aritenoideo posterior se origina de la parte baja e interna de la cara posterior de la lámina del cricoides y se inserta en el aspecto posterior de la apófisis muscular del aritenoides del mismo lado. Este músculo es ancho en su origen y sus fibras superiores, medias e inferiores convergen hacia su punto de inserción, las inferiores siendo casi verticales. Estos dos músculos son antagónicos: el crico-aritenoideo lateral aproxima (aductor) los ligamentos vocales haciendo rotar los aritenoides hacia la línea media; el crico-aritenoideo posterior hace girar los aritenoides hacia los lados, separando los ligamentos vocales (abductor). Negus ha encon-trado que las fibras laterales de este último músculo se insertan en el cuerpo del cartílago aritenoides y que al contraerse deslizan los cartílagos aritenoides laterales y por consiguiente, los separan. También abrazan a estos cartílagos aritenoides durante la fonación.

Cada músculo aritenoideo oblicuo pasa de la cara posterior de la apófisis muscular del aritenoides al vértice del otro aritenoides. Los dos músculos en esta forma se cruzan mutuamente. El aritenoideo transverso, el único músculo intrínseco impar, está colocado debajo de los oblicuos, y se origina en la cara posterior de las apófisis musculares del aritenoides Y también de su borde externo, pasando al otro lado para terminar insertándose en las mismas regiones del aritenoides del lado opuesto. La acción de estos dos músculos es aproximar los cartílago aritenoides, cerrando así la porción intercartilaginosa de la glotis.

Los músculos tiro-aritenoideos se originan de la parte inferior de la cara posterior del ángulo formado por las dos láminas tiroideas y del ligamento crico-tiroideo situado debajo de esta región. Estos músculos se vienen a insertar en la cara anterolateral de cada aritenoides. Cada músculo está situado por fuera de los ligamentos vocales y de la membrana crico-vocal y tiene la forma de una hoja ancha. La parte inferior del músculo es más gruesa y forma un haz distinta llamado el músculo vocal. Cada músculo vocal está insertado por detrás a la apófisis vocal del aritenoides y cara lateral del cuerno del aritenoides. Muchas de las fibras se originan en el ligamento vocal y por eso el músculo es más pronunciado posteriormente. Ocasionalmente un pequeño fascículo del músculo, el músculo tiro-aritenoideo superior, se extiende desde el aspecto superior

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de la cara posterior de la lámina tiroidea y se dirige abajo hacia el cartílago aritenoides.

El músculo crico-tiroideo tiene la forma de un abanico que se origina en la cara lateral del arco anterior del cricoides. Las fibras se extienden hacia atrás en dos grupos principales. Las fibras rectas ascienden detrás del borde inferior de la lámina del tiroides, y las fibras oblicuas se dirigen hacia atrás y afuera a la cara anterior del cuerno inferior del tiroides. Este músculo es un antagónico del tiroaritenoideo y del músculo vocal. Cuando se contrae hace rotar el cricoides sobre un eje horizontal que pasa a través de las articulaciones de los cuernos inferiores del tiroides con el cartílago cricoides. Negus cree sin embargo, que durante la fonación, el cricoides es fijado contra la columna vertebral por el esfínter crico-faríngeo y que el cartílago tiroides es el que se mueve sobre el cricoides así fijado. Durante la deglución, el cricoides se mueve sobre el tiroides. Así la contracción del crico-tiroideo determina la elevación del arco anterior y rotación hacia atrás del borde superior de la lámina cricoidea. En esta forma el aritenoides es también llevado hacia atrás y los ligamentos vocales son puestos en tensión y elongados. Al mismo tiempo la membrana crico-vocal se relaja en su parte anterior. El músculo tiro-ari-tenoides determina la aproximación del cartílago aritenoides hacia el ángulo del tiroides y así relaja los ligamentos vocales; la membrana crico-vocal por otra parte se pone tensa durante este movimiento. Los músculos vocales, en virtud de su origen en los ligamentos vocales, pueden poner tensos la parte anterior del ligamento y al mismo tiempo pueden relajar su parte posterior cuando se contraen. Tanto los músculos tiro-aritenoi-deos como los vocales hacen rotar la apófisis vocal del aritenoides hacia dentro alrededor de su eje vertical, determinando una aducción de los ligamentos vocales y, consecuentemente, antagonizando la acción de los músculos crico-arite-noideos posteriores. La clasificación de las diferentes posiciones adoptadas por las cuerdas vocales, ha sido objeto de mu-chas controversias. Sus posiciones han sido descritas. Una posición media, que se observa durante la fonación, por contracción de los músculos aductores de las cuerdas vocales, o cuando hay una parálisis de los músculos abductores de las cuerdas vocales. Una posición paramedia, que se produce al silbar, y es determinada por contracción de los aductores externos únicamente, o por parálisis de los aductores internos. Una posición intermedia o cadavérica, que se observa en el cadáver, en la cual todos los músculos están inactivos o paraliza-

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dos. Una posición de abducción parcial, que se observa durante la respiración normal, por contracción de los músculos abductores, o bien cuando hay una parálisis de los músculos aductores internos. Una posición de abducción total, que se observa durante la respiración profunda, por contracción de todos los músculos de la laringe, no presentándose en ningún tipo de parálisis. Y por último, una posición que se llama de la hendidura glótica, que se observa únicamente en casos de parálisis doble de los músculos abductores. El músculo ari-epiglótico es una continuación de las libras del aritenoideo oblicuo y pasa alrededor del vértice del aritenoides para penetrar en el repliegue ari-epiglótico. En la misma forma, las fibras del tiro-aritenoideo se continúan arriba de la apófisis vocal y del borde lateral del aritenoides, en el repliegue ari-epiglótico para formar el músculo tiro-epiglótico. Muchas de estas fibras llegan hasta el borde lateral de la epi-glotis. El músculo ari-epiglótico y el músculo aritenoideo oblicuo, tienden a estrechar la entrada en la laringe, actuando como esfinter. Además de activar sobre el repliegue ari-epiglótico, aproximan los aritenoides Y el tubérculo de la epiglotis. Los músculos tiro-epiglóticos tienden a dilatar la entrada en la laringe, tirando los pliegues ari-epiglóticos ligeramente hacia atrás. Todos los músculos intrínsecos de la laringe, con excepción del crico-tiroideo, son inervados por el nervio recurrente laríngeo, rama del vago. Las fibras se originan en la parte inferior del núcleo ambiguo. Estos nervios pasan a la laringe desde abajo por detrás del ligamento arterioso a la izquierda y de la arteria subclavia a la derecha. De aquí asciende a cada lado de la tráquea y después se colocan en el surco entre la tráquea y el esófago, en íntima relación con la cara interna de la glándula tiroides. El nervio a este nivel puede estar incluido en la facia pre-traqueal y puede estar situado por delante o por detrás de la arteria tiroidea inferior. En raras ocasiones el nervio laríngeo recurrente se desprende del vago a la altura del cartílago cricoides y pasa casi inmediatamente a la laringe. Entra en la laringe debajo del borde inferior del constrictor inferior de la faringe, inmediatamente debajo de la articulación del cuerno inferior del tiroides con el cartílago cricoides. El músculo crico-tiroideo es inervado por la rama externa del nervio laríngeo superior, rama del vago. La rama interna se supone que conduce algunas fibras para el transverso aritenoideo, aunque Negus niega esto.

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EL INTERIOR DE LA LARINGE

La cavidad de la laringe

Cuando se examina al estado fresco, con la mucosa in situ, la cavidad de la laringe parece extenderse desde la faringe a la entrada de la laríngea hasta el lumen del comienzo de la tráquea, en el borde inferior del cartílago cricoides. La cavidad de la laringe puede ser dividida en un vestíbulo superior arriba de los pliegues ventriculares; una parte media entre los pliegues vestibulares Y vocales, el seno de la laringe; y una parte inferior que se extiende desde los pliegues vocales hasta el borde inferior del cartílago cricoides.

La faringe se abre en la laringe a través de la entrada a ésta. El plano de esta entrada mira nacia atrás y un poco hacia arriba. Está limitada por arriba por el borde libre de la epiglo-tis, y a los lados por el repliegue ari-epiglótico, que se extiende desde los bordes de la epiglotis al cartílago aritenoides. Por detrás, esta entrada está completada por la mucosa que se extiende entre los dos aritenoides. En la parte posterior de cada repliegue ari-epiglótico, existen dos mamelones separados por un surco estrecho, formado por los cartílagos corniculados y cuneiformes. Los repliegues ari-epiglóticos contienen también las partes superiores de la membrana elástica de la laringe y algunas fibras musculares.

El Vestíbulo Superior.—El vestíbulo de la laringe se encuentra comprendido entre la entrada a la laringe y el borde libre de los pliegues vestibulares. Se estrecha a medida que se extiende hacia abajo y su pared anterior es más alta que su pared posterior, ya que la primera está constituida por la cara posterior de la epiglotis. La parte baja de la epiglotis, el tubérculo, se proyecta hacia atrás, dentro del vestíbulo. Las paredes laterales del vestíbulo están formadas por la cara interna de los pliegues ari-epiglóticos y su pared posterior está formada por la mucosa que cubre la cara anterior de los aritenoides.

La parle media de la laringe.—La parte media de la laringe está comprendida entre las cuerdas o pliegues vestibulares y vocales, que cubren los ligamentos del mismo nombre. Entre estos dos pliegues, una hendidura estrecha horizontal se abre en el seno de la laringe. El seno de la laringe es un receso elon-gado que se extiende un poco por fuera y por arriba del pliegue

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vestibular. De la parte anterior del seno se origina una bolsa, el sáculo de la laringe, ascendiendo entre el pliegue vestibular y la cara interna del tiroides. Se puede llegar a extender hasta el borde superior del tiroides, y en algunos monos se extiende tan distante que puede llegar hasta el cuello y hasta la axila. La mucosa que cubre este sáculo contiene numerosas glándulas mucosas, alojadas en la submucosa. El sáculo está rodeado de tejido fibroso y algunas fibras musculares pasan desde el vértice del ariienoides al pliegue ari-epiglótico, por dentro del sáculo. Probablemente la función de las glándulas mucosas del sáculo es lubricar las cuerdas vocales; el tejido muscular puede ayudar a exprimir el contenido mucoso del sáculo.

La parte inferior de la laringe.—La parte inferior de la cavidad de la laringe se extiende desde el borde libre de las cuerdas vocales hasta el borde inferior del cartílago cricoides. Las cuerdas vocales están formadas por una reflexión aguda de la mucosa sobre los ligamentos vocales. Estos ligamentos son el borde libre superior (parte interna) de la membrana crico-vocal, y se extiende desde el ángulo tiroideo por delante hasta las apófisis vocales del aritenoides por detrás. La membrana mucosa de los ligamentos vocales está íntimamente adherida y el epitelio es del tipo escamoso estratificado sin submucosa. La irrigación de las cuerdas vocales es, por consiguiente, muy pobre Y su apariencia en el vivo es la de dos cuerdas blancas brillantes. El ligamento vocal contiene regular número de fibras elásticas y es consecuentemente capaz de estirarse un poco, lo que hace que vibren en la producción de los sonidos vocales.

La glotis (rama glottidis)

La fisura alargada comprendida entre las cuerdas vocales por delante, y entre las apófisis vocales y base de los aritenoides por detrás, se conoce con el nombre de glotis. Cerca de tres quintos de su longitud se conocen con el nombre de porción intermembranosa porque se encuentra entre las cuerdas vocales, y al resto se le llama la porción inter-cartilaginosa. Por detrás, la glotis está limitada por la mucosa que va de un aritenoides al otro. La longitud media de la glotis varía desde 23 milímetros en el hombre, a 16 en la mujer. En estado de reposo, la porción anterior o inter-membranosa tiene una forma triangular, con una base posterior que se extiende de la punta de una apófisis vocal a la otra. La porción posterior es, por el

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contrario, rectangular, debido a que las caras internas de los aritenoides son paralelas. En estado de reposo están separadas cerca de 8 milímetros una de la otra. En aducción, la aposición de las apófisis vocales de los aritenoides, que giran hacia adentro, resulta que la glotis intermembranosa queda reducida a una hendidura estrecha, en tanto que la glotis intercartilaginosa se vuelve iriangular debido a que los aritenoides permanecen separados atrás. En abducción, la glotis intermembranosa es triangular, y la intercartilaginosa resulta también triangular con el vértice dirigido hacia atrás, debido a la aposición de los bordes posteriores de los aritenoides. Así, en abducción, la glotis adquiere una forma ablongada.

La membrana mucosa

La membrana mucosa de la laringe se continúa arriba con la de la faringe y abajo con la de la tráquea. Está laxamente adherida a las paredes, excepto sobre la cara posterior de la epiglotis, sobre los cartílagos corniculados y cuneiformes Y sobre las cuerdas vocales, en donde está firmemente adherida a las estructuras submucosas.

El epitelio es del tipo escamoso estratificado en la parte superior de la laringe y el de las cuerdas vocales. El resto del epitelio, el que cubre la parte inferior del vestíbulo y las partes media e inferior de la laringe, es del tipo columnar ciliado. Glándulas mucosas abundantes existen en toda la extensión de la mucosa, siendo más numerosas en la cara posterior de la epiglotis, en donde forman identaciones en el cartílago, y en el margen de la parte inferior del repliegue ari-epiglótico, y en los sáculos. Las cuerdas vocales no poseen glándulas y su mucosa es lubrificada por las del sáculo. Algunas células gustativas se encuentran a veces en la región de la epiglotis.

VASOS

La vascularización de la laringe se deriva de las ramas laríngeas de las arterias tiroideas superior e inferior y de la arteria cricotiroidea, rama de la arteria tiroidea superior. La arteria tiroidea superior se desprende de la carótida externa debajo del cuerno mayor del hueso hioides, y la arteria tiroidea inferior se origina del tronco tirocervical, rama de la subclavia. La arteria laríngea superior, rama de la tiroidea superior, pasa por debajo del músculo tiro-hiaideo juntamente con el nervio

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laríngeo interno. Irriga la mucosa y músculos de la laringe y se anastomosa libremente con las ramas de la arteria del lado opuesto y con las ramas de la arteria laríngea inferior. La arteria tiroidea inferior asciende frente al escaleno anterior, pasa por dentro y por frente de los vasos vertebrales, detrás de la vaina de la carótida. El conducto torácico está en relación con el comienzo de la arteria tiroidea inferior en el lado izquierdo del cuerpo. El conducto se encuentra generalmente al frente de la arteria, o del tronco tiro-cervical, cruzándolos de dentro a fuera. La arteria laríngea inferior se desprende de esta arteria a nivel del borde inferior de la glándula tiroides, o en el punto donde el ganglio cervical medio descansa sobre la arteria tiroi-dea inferior. La arteria laríngea inferior asciende sobre la tráquea juntamente con el nervio laríngeo inferior. Entra en la laringe debajo del borde inferior del constrictor inferior de la faringe, irriga la mucosa y los músculos de la región y se anastomosa libremente con las ramas de la arteria laríngea superior. La arteria crico-tiroidea pasa de la arteria tiroidea superior a través de la parte superior del ligamento crico-tiroidea y se anastomoza con la rama del otro lado. Las venas que dejan la laringe acompañan las arterias; las venas superiores desembocan en la vena yugular interna por intermedio de la vena tiroidea superior; las venas inferiores pasan por intermedio de la vena tiroidea inferior a las venas innominadas.

L I N F Á T I C O S

El drenaje linfático de la laringe se hace por medio de los sistemas de vasos que terminan en los ganglios linfáticos cervicales profundos. La parte de la laringe por encima de las cuerdas vocales se drena por medio de vasos que perforan la membrana tiro-hioidea, acompañando los vasos laríngeos superiores y terminando en los ganglios cervicales profundos. La parte de la laringe debajo de las cuerdas vocales es drenada por vasos que atraviesan la membrana crico-vocal, y que después de pasar a los ganglios pre-traqueales y pre-laríngeos, entran en los ganglios cervicales profundos inferiores. Otros vasos pasan debajo del cartílago cricoides y arriba del primer anillo traqueal para entrar directamente en los ganglios cervicales profundos.

N E R V I O S

Los nervios de la membrana mucosa vienen de los nervios laríngeos superior e inferior o recurrente. El nervio laríngeo

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superior se origina del ganglio inferior del vago y también recibe una rama del ganglio simpático cervical superior. El nervio desciende a los lados de la faringe, detrás de la carótida interna, y a nivel del cuerno mayor del hioides, se divide en una rama externa y una rama interna. La rama interna desciende a la membrana tiro-hioidea, la atraviesa por encima de la entrada de la arteria laríngea superior y se divide en dos ramas principales. La rama superior suple la mucosa de la parte inferior de la faringe, epiglotis, valécula y vestíbulo de la laringe. La rama inferior pasa por dentro de la fosa piriforme, debajo de la mucosa, y suple el pliegue ari-epiglótico y la mucosa de la parte posterior de la glotis. Las ramas terminales de este nervio terminan en el constrictor inferior de la faringe. La mucosa debajo del nivel de las cuerdas vocales está insertada por ramas del nervio laríngeo recurrente.

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I N T U B AC I Ó N

I N T R O D U C C I Ó N

Intubación.—La introducción de un tubo permanente en la laringe, tiene gran utilidad en la estenosis laringeal aguda y crónica. En los casos agudos es más comúnmente usada en la laringitis diftérica y en los casos crónicos es de un valor particular en las lesiones inflamatorias crónicas como ser las laringitis sifilíticas y en lesiones traumáticas (por pistola, puñal y armas blancas en general).

La caterización de la laringe en 4 casos fue descrita por el Sr. William Macewen —1880— y el método de O'Dwyer de intubación fue descrito en 1885 y desde entonces fue adoptado como un método standard. (El método de intubación tiene sus desventajas). En nuestro medio no se tiene ninguna experiencia de su práctica.

En general, se puede decir que la traqueotomía reduce el grado de mortalidad en los casos severos de difteria. En casos menos graves, en que se haya inyectado suero (antidiftérico) temprano la intubación se practicará de acuerdo a las instrucciones de abajo. En la estenosis crónica tiene una especial utilización. La difteria ha venido a ser cada vez menos común de-bido al tratamiento profiláctico y la succión mediante laringos-copía directa, haciendo menos necesaria la traqueotomía o intubación.

I.—No se necesita anestesia aún en caso de niños, la enfermera se sienta frente al cirujano con el niño sentado en sus piernas, en posición erecta, sujetándole las piernas al niño, con las suyas cruzadas sobre las de éste y manteniendo el cuerpo del niño apoyado contra el suyo, rodeando los miembros superiores de aquél con sus brazos. Un asistente parado tras la enfermera sujeta la cabeza del niño ligeramente inclinada hacia atrás. Antes de hacer la intubación, hay que seleccionar el tubo conforme la edad del paciente.

Procedimiento.—El cirujano selecciona el tubo apropiado de acuerdo con la escala «O'Dwyer», colocando el tubo en el

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introductor y se coloca enfrente del niño poniéndole el abreboca. Una vez hecho esto, hay que actuar rápido, porque la disnea aumenta; el cirujano sostiene el introductor con la mano derecha y con el índice de la mano izquierda deprime la lengua y lo introduce hasia la epiglotis haciendo presión hacia adelante, buscando el espacio que queda entre los aritenoides. El tubo se pasa entonces a lo largo de la parte baja del dedo con el mango del introductor en posición horizontal o levemente inclinado, el dedo sirve para guiar la punta del tubo hacia la glotis y la pequeña inclinación dada al mango permite que la punta del tubo vaya un poco hacia adelante y asegure un descenso vertical; cuando el tubo está en posición, se ejerce una suave presión introduciéndolo en la glotis con el índice izquierdo, el cual lo sostiene en posición mientras se quita o se remueve el introductor; el cirujano, algunas veces, tendrá que esperar un movimiento de inspiración para poder introducir el tubo. El éxito de la intubación se puede confirmar palpando rápidamente con el dedo izquierdo y sintiendo las paredes pos-teriores entre la laringe y el tubo; también lo indica al haber toses expulsivas seguidas de respiración profunda. Una intubación incorrecta se manifiesta por el aumento de la disnea y cuando hay vómitos y asfixia. Cuando el cirujano está satisfecho de que el tubo está colocado correctamente, afloja o quita el abre boca para que el niño empiece a respirar en forma suave, entonces nuevamente abre la boca y sostiene el tubo con el dedo índice izquierdo mientras corta y quita los hilos. En los adultos, la intubación por medio de un laringoscopio es ventajoso, ya que puede dificultarse llegar hasta la laringe con el dedo.

Posi-Operatorio.—El método de alimentación es de gran importancia en el post-operatorio. La mayor parte de los pacientes pueden temar alimentos líquidos confortablemente estando boca arriba, pero en algunos casos, al tragar, pueden sentir dolor y toser. Si el niño está imposibilitado a ingerir suficiente alimentación, puede ser necesario la introducción por la nariz de un tubo gástrico. La necesidad de observar la respiración normal en el niño, es un hecho en el cual la enfermera o grupos de enfermeras, deben hacer mucho énfasis para evitar la obstrucción que los alimentos puedan ocasionar al tubo. Un tubo obstruido puede provocar tos, por lo cual el paciente lo expelería, excepto en los casos de un niño muy débil, en cuyo caso sería urgente una reposición o una traqueotomía.

Remoción o supresión del tubo.-—El tubo debe removerse lo más pronto posible y no dejarlo más de cinco días. En un

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caso muy avanzado en que el suero se le ha dado temprano, hay una separación de la membrana también temprano y una condición general buena y el tubo se puede remover en dos o tres días. Si después de cinco días todavía hay obstrucción o dificultad en la respiración natural, se debe proceder a hacer una traqueotomía y la intubación debe descontinuarse; usando el tubo más de cinco días, se puede producir una cicatrización mala, viciosa (grave); después de extraído el tubo, el paciente vuelve a quedar en las mismas condiciones que antes de la enfermedad.

Antes de introducir el extractor, el cirujano ajusta o regula el tornillo en la superficie interior (del aparato) para limitarlo, porque si no, puede causar daño en la laringe. Si la distancia de las pinzas del aparato no se limita, puede producir traumatismos severos en los tejidos blandos del orificio laríngeo. El cirujano pasa el índice de la mano izquierda entre la epiglotis y la parte trasera del tubo; el extractor, tomado en la mano derecha del médico, es guiado por el índice de la izquierda hasta llegar al orificio o punto donde el tubo debe ser removido. En los adultos, la extubación puede ser efectuada a través de una laringoscopía. Muchas veces al quitar el tubo, la disnea recurre y hay necesidad de reemplazar el tubo o proceder a la traqueotomía.

Ventajas y desventajas de la intubación

Ventajas: En las manos de un especialista, la intubación es más fácil y más rápida que la traqueotomía. No se requiere anestesia. No hay herida que manipular y no deja cicatriz. Generalmente, hay menos dificultad después de quitar el tubo que después de la traqueotomía.

Desventajas y peligros: Se puede incurrir en desventajas y peligros si la operación no la lleva a cabo un cirujano especializado en cooperación con personal debidamente entrenado, y aún en estas condiciones ideales, el fracaso es muy frecuente.

Cuando hay mucha edema en la laringe, se contraindica la intubación, ya que el tubo se puede obstruir debido a que las membranas mucosas inflamadas que se cierran sobre el tubo y traumatización de la mucosa y ulceraciones subsecuentes pueden ocurrir. Cualquier descuido por parte de un cirujano sin experiencia que está tratando de introducir el tubo, puede ser desastroso debido a la acentuación de la disnea. Se pueden

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causar lesiones a la laringe y crear vías falsas, por ejemplo, a través de los ventrículos, usando fuerza indebida.

Aún un experto en la materia, puede provocar un desalojo de membranas hacia el interior de la tráquea, produciendo por lo tanto una obstrucción absoluta, siendo necesaria una tra-queotomía inmediata.

El tamaño del tubo debe ser cuidadosamente seleccionado conforme a la escala, en la cual, aunque generalmente se puede confiar, no es siempre segura. Si el tubo es muy pequeño, puede ser expelido por accesos de tos o puede irse de paso hacia los bronquios, mientras que uno que sea muy grande, puede causar edema, ulceración y una estenosis cicatricial y, en algunos casos, puede causar una abducción parética de las cuerdas vocales.

El mayor peligro en la intubación es que el tubo repentinamente se obstruya o se expulse en un acceso de tos. Gradal, en 1902, hizo un análisis demostrando que el 12% de los tubos se obstruyen y que el 28% se expulsaban por medio de la tos. En una tercera parte del número de casos de intubación, la traqueotomía fue necesaria.

Esta última posibilidad requiere la constante presencia del médico que atendió, aún después de una intubación exitosa.

Si la obstrucción persiste después de una segunda intubación, es mejor llevar a cabo la traqueotomía.

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I N T R O D U C C I Ó N

Beseiía Histórica,——La traqueotomía fue la primera operación que se ejecutó en las vías respiratorias. Según Celio Au-reliano, Asclepíades la hacía en Roma, en el siglo I, a. de C, contra enfermedades cruposas de la laringe. Su contemporáneo Araceo de Capadocia, aconsejaba no ejecutarla porque no cicatrizaban los cartílagos traqueales después de cortarlos. Antilo, que vivió en el siglo II de la era Cristiana, no sólo hizo la operación, sino que también especificó sus indicaciones y describió su técnica. Aconsejaba la traqueotomía cuando la causa de la obstrucción respiratoria estaba en las vías respiratorias superiores, por ejemplo, en la laringe o en la porción superior de la tráquea, pero no en la porción inferior de ésta, ni en los pulmones. Antilo hizo hincapié en que se facilitaba técnicamente la operación si se ponía en extensión el cuello, y aconsejó hacer una incisión horizontal en la piel, y cortar transversalmente la fascia entre los anillos traqueales tercero y cuarto; luego, separaba con ganchos los anillos y los cosía cuando el paciente empezaba a respirar fácilmente. Pablo de Egina, que vivía en el siglo VII de la era cristiana en Alejandría, ejecutaba esta operación; por su descripción de la técnica se ve que conocía la anatomía de la región. En tiempos medioevales, la traqueotomía cayó en olvido en Europa, así como en los países árabes.

Hasta el renacimiento, no salió nuevamente a luz la traqueotomía; el primero que la hizo en el hombre fue Benevieni, de Florencia, en el siglo XVI. Poco después, Fabricio Aquapen-dente especificó sus indicaciones y describió su técnica. Este cirujano empleó, en realidad, la técnica de Antilo, salvo que, en lugar de la incisión transversa, hacía un corte longitudinal en los tejidos blandos del cuello, hasta la tráquea, pero la división de ésta la hacía en dirección transversal, entre el tercero y el cuarto anillos traqueales, a efecto de no causar daño a la glándula tiroides. Fabricio Aquapendente fue el primero que ideó una cánula para introducirla en la tráquea. Su discípulo Caseríos dio forma curva a la cánula de traqueotomía y le hizo

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dos mangos por los que pasaba una cinta o correa con que fijaba firmemente la cánula a la herida.

Traqueotomía,—La operación de traqueotomía es una operación destinada para aliviar la disnea y prevenir la asfixia, cuando tal disnea y la asfixia son debidas a una obstrucción de la laringe y de la tráquea superior.

II. Esta operación, que generalmente es de emergencia para salvar la vida y es muy dramática por el alivio rápido de los síntomas. Sin embargo, casi siempre se puede prever con tiempo la necesidad de practicarla, puesto que la obstrucción laríngea es generalmente gradual. Esto permite practicar la operación en circunstancias adecuadas y con material apropiado. En muy pocas ocasiones habrá que correr a practicar esta operación con instrumentos inadecuados y en circunstancias inapropiadas. En vista de estos casos es recomendable tener a mano un set de traqueotomía siempre estéril.

Indicaciones:

Las indicaciones para la traqueotomía pueden ser agrupadas de la siguiente manera:

1?—Heridas o lesiones cerradas.—Estas lesiones son causadas por golpes muy fuertes en la laringe o por atentados de estrangulación y están comúnmente asociados con fracturas del hioides o cartílagos de la laringe. Un severo edema o enfisema quirúrgico puede ocurrir, produciendo una obstrucción laríngea grave.

2°—Lesiones © lastimaduras abiertas.—-Estas lesiones son comúnmente producidas por una. herida de bala del cuello o herida en la garganta, la obstrucción de la vía respiratoria se produce al principio por la entrada de sangre a la laringe y tráquea y después por el edema.

3?—Cuerpos extraños.—La ingestión o inhalación de cuerpos extraños grandes que vienen a enclavarse en la glotis, requieren traqueotomía inmediatamente. En raras ocasiones un cuerpo extraño pequeño puede también impactarse en la glotis llegando a producir obstrucción laríngea, no por el tamaño, sino por el edema traumático secundario que determina.

4°—Inflamaciones.—La difteria constituye una de las más-frecuentes indicaciones para hacer la traqueotomía y es más.

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raro que otras fiebres eruptivas (exantemas) causen una laringitis obstructiva. Infecciones no específicas, inhalación de vapores, gases irritantes y químicos, irritan o queman la apertura superior de la laringe, o el exceso de bebidas alcohólicas son posibles indicaciones futuras para una traqueotomía,

La traqueotomía puede ser necesaria también en casos de procesos inflamatorios crónicos; tales como sífilis, tuberculosis y escleroma, lo mismo también edemas no inflamatorios, tales como edema angioneuróíico, edemas provenientes de fallas renales o cardíacas, o aquellos debidos a sobredosis de yoduro de potasio. La estenosis cicatrícial puede seguir al trauma de operaciones de cirugía, tales como intubación o traqueotomía alta, y fiebre tifoidea, y por tales estenosis puede ser necesaria la traqueotomía.

Tumor.—Un tumor simple o maligno laríngeo y tumores epilaríngeos pueden ser causa de obstrucción, o la tráquea puede comprimirse desde afuera por inflamación del cuello y el mediastino, así como tumores simples o malignos de la glándula tiroides, hipertrofia de las glándulas cervicales y tumores del timo.

La traqueotomía puede ser necesaria en cualesquiera de estas condiciones:

Factores nerviosos.—Parálisis abductoras bilaterales de las cuerdas vocales consecutivas: parálisis de los nervios recurrente y vago, espasmo laríngeo producido por aneurisma torácico, tétanos o epilepsia, puedan necesitar traqueotomía.

Aneurisma.—En el aneurisma, el médico debe asegurarse de que la causa de la disnea es el espasmo y no la constricción de la tráquea torácica. La traqueotomía solamente beneficia la condición anterior. Puede ser posible que en lo anterior, se pueda remediar la obstrucción con la ejecución de la traqueotomía y metiendo una sonda firme y elástica en el tubo de la traqueotomía, hasta el nivel donde la punta de la sonda esté bajo la obstrucción; sin embargo, esto es muy difícil y peligroso.

Tétanos.—-La traqueotomía puede ser útil en los casos de tétanos, pero solamente puede ejecutarse ésta en los Casos raros de asfixia y por supuesto, cuando se puede demostrar que la asifixia es causada por espasmo laríngeo y no cuando los músculos respiratorios están en estado espasmódico.

Otras indicaciones.—En las operaciones de la mandíbula, lengua o laringe, debe usarse la traqueotomía para prever la

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obstrucción respiratoria; lesiones congénitas, por ejemplo, estridor y estenosis, anquilosis del crico-aritenoides, epilepsia, y en la necesidad de proveer reposo en casos de T.B.C. laríngea, todas éstas son indicaciones raras para la traqueotomía.

Cuándo operar.—En general, se puede decir que siempre es muy acertado operar, antes de que los signos graves de disnea se manifiesten. Las ventajas, por supuesto, son obvias. La consideración de haber sido demasiado tardío o la pérdida de un paciente por causa de negligencia, por aplazar una operación menor profiláctica, es un poderoso estímulo para actuar inmediatamente. Por otra parte, operar a todos los pacientes con una disnea temprana, es sujetar a muchos a una operación innecesaria, no enteramente libre de riesgos, y no siempre sin complicaciones desagradables. Hay casos raros, los cuales a primera vista, necesitan obvia, evidentemente de una urgente traqueotomía. Se perderá tiempo en llevar a estos pacientes a la Sala de Operaciones y si es necesario, se operará donde se encuentren. Hay otros pacientes sufriendo de una irremediable obstrucción de la laringe, quienes, aunque aún no severamente disnéicos, están probablemente por hacerse. Es lógico operar temprano en tales casos. En los casos restantes, es difícil fijar reglas rígidas e inflexibles.

IV.—Un criterio clínico-racional y una calma impuesta del problema, son factores esenciales para llegar a una sensata decisión.

El cirujano debe hacerse estas dos preguntas: 1° ¿Es la obstrucción aunque no grave para requerir traqueotomía inmediata, susceptible de convertirse en tal a pesar del tratamiento? 2° ¿Es la obstrucción laríngea debida a una condición específica que puede ceder con tratamiento adecuado?

Otro factor evidentemente importante en la determinación del tiempo de operar, es la presencia inmediata del cirujano.

Peligros en la dilación de la operación.—El aplazamiento de la operación por un período demasiado largo, puede resultar en edema de los pulmones, paro cardíaco o trombosis de la arteria pulmonar, debido a la lenta circulación de la sangre a través de los pulmones. Signos característicos son una combinación de palidez y lividez.

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Anatomía quirúrgica

La tráquea está situada exactamente en la línea media del cuello. Comienza en el borde inferior del cartílago cricoides, esto es, cerca del nivel del cuerpo de la sexta vértebra cervical y desciende por detrás del manubrio del esternón del cual está separada a una distancia de más de una pulgada. Hay siete u ocho anillos cartilaginosos en esa parte de la tráquea, que corresponde al cuello.

Superficiales a la tráquea están la piel, fascia superficial, fascia profunda, tejido areolar y fascia pretraqueal. En la fascia superficial puede encontrar una gran vena conectando dos venas yugulares anteriores.

Por debajo de la fascia profunda están los músculos ester-nohioideo o esternotiroideo, cuyos bordes internos se tocan uno con otro y es necesario separarlos durante la operación.

En lo profundo de los músculos y envuelta en la fascia pretraqueal, está el istmo de la glándula tiroides, el cual generalmente cubre el segundo y tercer anillo de la tráquea, pero su borde superior alcanza el cartílago cricoides.

Arriba del istmo puede encontrarse tejido muscular o glandular formando parte del persistente tracto tirogloso y puede causar alguna confusión cuando se busque la tráquea arriba del istmo.

Pasando a través de la tráquea arriba del istmo están ramas de las arterias tiroidea superior o algunas venas tributarias de la tiroides y por debajo hay venas de la tiroidea inferior, ocasionalmente con una arteria tiroidea media.

En los niños, el cuello es corto y la laringe aparece más arriba y la tráquea es superficial. Por otra parte, la laringe y la tráquea son más accesibles si la cabeza está completamente extendida.

Es muy útil recordar el calibre de la tráquea a las diferentes edades; a los seis meses es de 4 milímetros; a los dos años es de 7 milímetros; a los 4 años es de 10 milímetros, y a la edad de 10 años, de 29 milímetros. En los adultos es de 4£ pulgadas de largo, estando 2^ pulgadas arriba del esternón. La extensión de la cabeza alarga ligeramente el segmento su-praesternal y la trae más cerca de la superficie.

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La operación

Anestesia.—Los adultos deben recibir Omnopon, £ grano y escopolamina 1/150 grano y a los niños se les puede dar nembutal, \ grano por cada 14 libras de peso, 45 minutos antes de la operación. Los niños no deberían ser premedicados. En los adultos la anestesia local en casi todos los casos debe ser usada. Ocasionalmente, en casos selectos, será posible facilitar la ejecución de la operación mediante introducción de un tubo endotraqueal y después rociar la laringe con cocaína. Esto aliviará temporalmente la disnea y será una gran dicha en todos los individuos con cuello corto, en los cuales hay una considerable congestión de venas.

En los niños mayores, con tal de que no haya cianosis y rio haya ninguna indicación de descompensación cardíaca y cuando hay particularmente una tendencia a luchar, el cloroformo será de buena ayuda y es generalmente seguro.

Un anestésico no es necesario en los infantes. Instrumentos,—El juego de instrumentos necesarios para la

traqueotomía deberá estar estéril todo el tiempo. El juego contiene un escalpelo, pinzas de disección, 4 pares de pinzas hemostáticas, 4 pares de pinzas para tejidos, un par de pequeños retractores de músculos, tijeras, un disector romo, suturas, ligaduras, tubos para traqueotomía con un dilatador traqueal. Los tubos más comúnmente usados son los Krishaber. El tubo escogido será lo más ancho y corto que sea posible. Debe quedar bien ajustado en la tráquea y no debe tropezar ni en la pared anterior ni en la posterior. Cuando la tráquea está colocada profundamente, debe preferirse un tubo Durham a un tubo Parker. El encaje del tubo interno en el externo debe probarse antes de usarlo; debe deslizarse hacia el interior fácilmente, pero no debe moverse libremente en forma indebida. El tubo Jackson es quizás preferible a cualesquiera de los dos tipos mencionados anteriormente. Este tiene la ventaja de ser parte de un círculo, así la parte interior del tubo puede pasar muy fácilmente hacia abajo sin necesidad de la modificación necer saria en los otros tipos.

Técnica.—En caso de un niño, se envuelve en una sábana para asegurar los brazos y las piernas. Un asistente podrá controlar la cabeza, la cual estará extendida sobre un pequeño saco de arena colocado debajo de los hombros. Para reducir al mínimum el aumento de la disnea, la cual estas maniobras in-

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variablemente traen, es frecuentemente provechoso inclinar el cabezal de la mesa; y extender así la cabeza y los hombros en una sola pieza.

Es muy importante asegurarse de que una buena luz está correctamente enfocada en el cuello. El cirujano estará de pie al lado derecho del paciente y la cabeza estará firme exactamente en la línea media. El cirujano, tomando como punto de partida el mentón y hueco supraesternal y fijo en el centro del cuello, procede a palpar el cartílago cricoides por debajo. El cricoides, tomado entre los dedos índice y pulgar de la mano izquierda y así fijar la tráquea. Una incisión vertical de cerca de 2 y media pulgadas es hecha hacia abajo desde el centro de la parte baja del borde del cartílago tiroides. La piel y la grasa subcutánea, abundante aquí, son divididas. La hemorragia puede molestar algo pero puede disminuir si la cabeza se levanta al nivel de los hombros. La capa anterior de la fascia cervical, profunda, es incindida en el intervalo entre los músculos ester-noideos y, con tijeras, la fascia es abierta para arriba y para abajo a todo lo largo de la incisión de la piel. Los músculos esternohioideo y el esternotiroideo a cada lado son entonces separados por una disección roma y suavemente retraídos hacia afuera por el asistente. La retracción debe ser igual a ambos lados. Sosteniendo aún fuertemente la tráquea entre los dedos índice y pulgar, la fascia pretraqueal es dividida por una incisión transversal justamente debajo del cricoides. La punta de una tijera roma es pasada por debajo entre la pre-traquel fascia y la laringe y así debajo del istmo de la tiroides. Abriendo las hojas de las tijeras, un túnel se forma debajo del istmo. Una de las hojas de un «clamp» para arterias se mete bajo el túnel y se cierran incluyendo y sujetando el instrumento ligeramente a un lado de la línea media. Se hace lo mismo en el otro lado de la línea media y el istmo es dividido entonces entre los «clamps». Un toque final o dos del escalpelo pondrá ahora los primeros cuatro anillos de la tráquea y unas pocas gotas de 2 y medio por ciento de cocaína es introducida despacio dentro del lumen de la tráquea a través de la membrana crico-traqueal. Esto prevendrá la tos cuando la tráquea es abierta. Después de una espera de unos pocos minutos, la tráquea está lista para ser abierta. La abertura de la tráquea corresponderá al tamaño del tubo de la traqueotomía que se propone usar. Esto no será una simple incisión que se pudiera gangrenar por la presión de los anillos de la tráquea¿ La abertura es mejor hacerla por una incisión transversal con un escalpelo entre dos de los anillos de

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la tráquea; el anillo traqueal arriba de la incisión se divide con las tijeras en dos lugares, circulando entre ellos una suficiente anchura del cartílago. Esta parte separada del anillo traqueal es entonces dividida arriba también con las tijeras y quitada. La abertura resultante es generalmente de una forma circular y debe ajusfar al diámetro del tubo usado. El istmo tiroideo y cualesquiera otros tejidos cortados serán ligados fuertemente. Un tubo apropiado con el piloto in situ y cinta atada, es ahora introducido dentro de la tráquea. El piloto es quitado y las cintas amarradas alrededor del cuello. El tubo interior es entonces introducido y la piel vecina al tubo es suturada arriba del tubo. Es bastante juicioso no suturar la herida fuertemente y una sutura inferior es innecesaria. Antes de suturar la herida debería rociarse con polvos de penicilina o sulfatiazol.

En la operación descrita arriba, referencias a los términos «alta», «mediana» y «baja» traqueotomía han sido abandonados, porque no se han considerado operaciones separadas y su continuo uso serviría solamente para complicar y confundir.

Dificultades de la operación.—Si las reglas fundamentales son olvidadas, los peligros inminentes surgen y el procedimiento se vuelve difícil. Una operación oportuna en la cual el forcejeo es evitado, ayuda más que cualquier otro factor en la facilidad y suavidad del procedimiento. Una incisión pequeña en la piel dificultará el acceso a las partes más profundas. Una equivocación por guardar la línea media y dificultades en palpar los puntos de referencia particularmente en personas gordas y niños, pueden hacernos perder la tráquea. La manzana de Adán es siempre palpable y en un caso dificultoso debe ser expuesto el tiroides seguido hacia el cricoides y la tráquea.

La hemorragia, generalmente moderada y de carácter principalmente venoso, puede ser molesta. De nuevo, guardando la línea media se puede lograr mucho por evitarla. El uso de un tubo de aspiración es valioso. Si rapidez es esencial, la hemorragia se puede desatender y la tráquea localizada por palpación será abierta con un solo corte de bisturí con cuidado. El bisturí entonces es girado para separar los bordes cortados de la tráquea y entonces el dilatador es rápidamente introducido. Debe tenerse cuidado de que no entre sangre en la tráquea. Como regla general, casi siempre hay cese de hemorragia tan pronto como la disnea es remediada, entonces se puede dedicar tiempo a ligar algunos vasos divididos, prensando el istmo y alargando la abertura traqueal.

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La falta de respiración después de que la tráquea ha sido abierta, suele ocurrir debido a la obstrucción de la tráquea debajo de la abertura. Esto puede ser debido en el niño, cuando la operación ha sido retardada hasta el punto de asfixia. La causa de la obstrucción puede ser por una membrana o por un moco pegajoso. La tráquea será abierta ampliamente Y la materia que está obstruyendo será retirada por aspiración o sacada con las pinzas. En caso de colapso, será tratado por respiración artificial, cerciorándose de que la laringe está libre. Las medidas corrientes para el restablecimiento y tratamiento del shock no deben ser descuidadas.

Si la tráquea ha sido abierta por una incisión inadecuada, en vez de hacer una abertura elíptica como se describe arriba, dificultades para introducir el tubo serán encontradas. El tubo puede ser introducido cuando se hace fuerza hacia abajo entre la tráquea y la fascia pretraqueal, o entre la membrana mucosa •de la tráquea y el resto de su pared. Esto aumentará aún más la dificultad respiratoria.

En casos de extrema emergencia, una rápida operación sin anestesia se hace imperativa. La cabeza del paciente es echada hacia atrás sobre una almohada y la tráquea sujeta entre los dedos índice y el pulgar. La incisión se hace de la manera usual, profundizándola rápidamente en la línea media, sin tener en consideración la hemorragia. La tráquea es abierta y la hoja del bisturí se gira en la hendidura de la tráquea, tanto como para poder separar los bordes y permitir la entrada del aire. La sangre es eliminada y un dilatador o cualquier otro instrumento que pueda servir a propósito, tales como pinzas para arterias o tijeras, introducidas dentro la abertura para mantenerla permeable hasta que un tubo sea introducido. La hemorragia pronto cesa por el alivio consiguiente de la disnea.

Tratamiento Post-operaíorio

Esto es frecuentemente mal manejado por causa de carecer de experiencia y no poner inteligente atención a todo pormenor. Es sorprendente como con frecuencia el tubo, insospechadamente, se desliza fuera de la tráquea y queda fuera de los suaves tejidos del cuello. Transitoriamente, por la disminución de la congestión de la mucosa o después de remover las membranas, la laringe puede aclararse lo suficiente para permitir que una cantidad razonable de aire entre a través de su lumen. Más temprano o más tarde, un acceso de tos ocurrirá y el pa-

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cíente estará de nuevo severamente disnéico. El asistente saca y limpia el tubo interior y se sorprenderá de encontrar que ya no se restablece la permeabilidad de las vías aéreas.

Solamente entonces es establecida la verdad del caso. Si el tubo ha estado fuera de la tráquea algún tiempo, será dificultoso volver a ponerlo, la principal dificultad estribaría en. que los músculos volverán a la línea media cuando el tubo no los haya tenido separados.

El paciente, al regresar de la Sala de Operaciones, debe ser protegido en un cuarto con aire caliente, con su cabeza y sus hombros levantados confortablemente. Si las secreciones son viscosas y tienden a ser secas y pegajosas, será de mucha utilidad usar vapor, pero es importante al hacer eso, no excluir un adecuado suplemento de aire fresco. Tan frecuentemente como sea necesario, el lumen del tubo interior es limpiado de secreciones, ambos por el uso de la tradicional pluma o preferiblemente por la introducción de un catéter de hule atado a un aparto de succión. Secreciones adherentes viscosas que tienden a endurecerse en el tubo pueden diluirse usando una mixtura espectorante. Cada una o dos horas, al principio, el tubo interior debiera quitarse Y después de limpiarlo volverlo a colocar. La enfermera debe instruirse siempre que tome el broquel suave pero firmemente contra el cuello del paciente, mientras. quita el tubo interior. Más tarde, como las secreciones se han vuelto menos profusas, el tubo interior no necesita ser aseado tan frecuentemente. La enfermera debe estar segura cada vez que el tubo interior es cambiado, que la respiración está realmente teniendo lugar a través del tubo. Esto se verifica muy simplemente, observando las excursiones de una mota de algodón puesta en la boca del tubo. Un desplazamiento del tubo debe sospecharse si se nota que el paciente con el tubo aparentemente limpio, está en capacidad de emitir voz. Normalmente, si el tubo está limpio, hay afonía. Se llama la atención sobre este hecho porque no es ampliamente apreciado. Reponer el tubo es corrientemente posible en la sala si la incisión es abierta por un dilatador, pero si alguna dificultad es experimentada, no debe vacilarse en quitar cualquier puntada, para permitir una vista fácil de la herida y la abertura de la tráquea. Una buena luz es esencial. Un cambio deliberado en el tuba exterior no será necesario y no necesita hacerlo por una semana. Después de ésto, un tubo de hule usado es preferido.

■ La alimentación del paciente puede presentar algunas dificultades, particularmente si es un niño. La presencia del tubo.

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puede impedir el acto de tragar, dificultando en algunos casos, por lo doloroso, la deglución. Los líquidos pueden fácilmente entrar a los pulmones. Estas dificultades se pueden vencer por el uso de un tubo gástrico alimenticio pasando por la vía nasal.

Quitar el tubo.—La continua presencia de un tubo de metal en la tráquea, aún si estuviera bien ajustado, puede producir ulceración y cicatrización y debe, por lo tanto, ser removido tan pronto como sea posible. Si, en casos adecuados, se desea recobrar la fonación, una válvula que permita la inspiración a través de su lumen y la expiración a través de la laringe, puede ser usado. Hay una razón más por qué es deseable suprimir los tubos en la traqueotomía tan pronto como sea posible, y esto se aplica particularmente en los niños. La suspensión de la respiración natural por largo tiempo, hace más difícil en algunos niños, acostumbrarse de nuevo a la respiración natural, cuando se intenta quitar el tubo. Por consiguiente, cuando la permeabilidad de la tráquea ha sido restablecida, la luz del tubo de traqueotomía debe ser progresivamente reducida y finalmente ocluida por medio de tapones graduados.

La reducción progresiva prevendrá la angustia y temor al niño. Algunas veces se encontrará imposible ocluir totalmente la cánula.

En los más de los casos, esto se deberá a causas funcionales y una reeducación bastará. Es siempre aconsejable, sin embargo, examinar la laringe a través de un laringoscopio. Una obstrucción orgánica puede ser algunas veces responsable por la dificultad al tratar de remover el tubo. Las lesiones orgánicas pueden ser resultado de la natural hinchazón de la membrana mucosa, granulaciones y nuevas adherencias y, más tarde, ci-catrización. Reposo ulterior de la laringe usando un tubo de hule, algunas veces será suficiente para yugular las dos primeras lesiones. Adherencias recientemente formadas pueden ser rotas con una sonda o dilatador, pasada con el laringoscopio, y por un tubo de hule usado en la traqueotomía por uno o dos días. Si la cicatrización ocurre, necesitará ser tratada por dilatación. En casos funcionales en los cuales la reeducación es infructuosa, la dilatación de la laringe por un tubo permanente, a través del cual se hace respirar al niño, será experimentado.

El tubo de la traqueotomía es eliminado y la fístula dilatada, si es necesario; una sonda con un hilo de seda atado en

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un tubo de hule corto a su otro extremo, es entonces pasada a través de la fístula dentro de la boca, y después se retira. Un segundo hilo de seda es atado al extremo más bajo del tubo de hule, el cual es tirado hacia arriba dentro de la glotis. Los hilos de abajo y de arriba son atados y el tubo de la traqueo-tomía retirado. El tubo de hule es retenido por dos días. Después de la eliminación del tubo de la traqueotomía, generalmente debe ser omitido.

Complicaciones después del tratamiento

Hemorragia.—Esta complicación no es poco común y llevará a una urgente disnea a causa de la inhalación de sangre. Hemorragia reaccionaria es debida a las causas corrientes. La hemorragia secundaria es rara, pero en algunos casos ha sido debida a una ulceración de la arteria innominada en casos de traqueotomías bajas.

Paro respiratorio.—Un paro del centro respiratorio algunas veces ocurre al instante después de la operación. Negus (1925) atribuye esto al siguiente mecanismo: El nivel del anhídrido carbónico en la sangre después de la operación, es alto, y el centro de la respiración se acostumbra al estímulo de esta alta concentración. El alivio de la disnea después de la operación, rápidamente baja el anhídrido carbónico a su nivel normal y el centro respiratorio ya no recibe su acostumbrado estímulo, es entonces cuando falla. La medida es emplear inhalaciones de anhídrido carbónico inmediatamente que la respiración falle. Un cilindro de anhídrido carbónico deberá, por consiguiente, ser-colocado al lado de la cama durante las primeras horas después de la operación.

Edema agudo pulmonar.-—Esta condición se anuncia por la pronta reaparición de disnea con estertores. Esto ocurre en casos de relativa obstrucción inspiratoria prolongada en la cual cierta fuerza de contrapresión ha sido creada en el alvéolo y ejercida en los capilares del pulmón. El alivio súbito de las causas de esta presión aumenta la permeabilidad en la pared capilar y el suero se extrabasa. En casos con signos incipientes de edema pulmonar, la condición es mejor contrarrestada reproduciendo la contrapresión pre-operativa y reduciéndola lentamente entonces. Exp'ración bajo una presión positiva es el medio adoptado. La boca del tubo de traqueotomía es conectado por un tubo de hule a una pieza en Y, una rama del cual está conectado a una válvula inspiratoria. El otro o expiratorio

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es conectado a un tubo bajo de agua en una botella de agua. La presión del tubo de agua y, por consiguiente, la presión en los pulmones, es gradualmente disminuida en 2-3 días.

Neumotorax.—La bóveda pleural es alta en algunos casos particularmente en los niños, y puede ser lesionada durante la operación cuando la incisión pasa al lado de la tráquea. Un pequeño neumotorax será absorbido. Uno grande es generalmente valvular y requerirá aspiración continua.

Enfisema mediasíinal.—Esta es una complicación debida al escape del aire por debajo de la fascia pretraqueal. Esto ocurre probablemente en casos en los cuales una estrecha herida ha sido hecha dentro de la tráquea y la fascia pretraqueal no adecuadamente cortada; una vista de Rayos X ayudará en el diagnóstico. La presencia de una persistente disnea después de la traqueotomía, sería motivo para llevar a la mente del cirujano la posibilidad de las dos complicaciones últimamente mencionadas.

Desalojamiento del tubo.—Un no descubierto deslizamiento hacia afuera del tubo ya ha sido mencionado. Un repentino y obvio despegue puede ocurrir durante un acceso de tos o el tubo puede ser arrancado por un desvarío del paciente. La enfermera deberá inmediatamente insertar el dilatador profundamente en la fístula y tener las hojas abiertas para permitir que entre aire mientras se pide ayuda y el tubo es colocado nuevamente.

No cicatrización de la fístula.—Después de la remoción de la cánula, la falta de cicatrización de la fístula puede algunas veces ocurrir cuando el tubo ha sido usado por mucho tiempo. La fístula debe ser disecada hasta la tráquea, una o des profundas puntadas (no incluir la tráquea) insertadas y la piel cerrada. Si no es suficiente, será necesario efectuar un cierre plástico, colocando un pequeño fragmento de piel a cada lado.

Otras complicaciones.-—La mediastinitis es rara. La ulceración de la tráquea con cicatrización ha sido ya mencionada. Bronconeumonía y abscesos en los pulmones ocurren probablemente si hay descuido en un sistema de alimentación inadecuado. Si la traqueotomía hecha en el segundo anillo de la tráquea, directamente se daña el cricoides y puede ocurrir peri-condritis.

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I N T R O D U C C I Ó N

En esta operación, una cánula es insertada a través de una incisión de la membrana crico-tiroidea. Es un excelente procedimiento para un alivio temporal o prevención de una repentina obstrucción laríngea. Esta es una operación muy simple, libre de peligros Y complicaciones. No será usada en los niños o en casos en los cuales el tubo sea probablemente requerido por más de 48 horas. La retención del tubo más allá de este período probablemente puede llevar a una inflamación de las cuerdas vocales, ulceración con cicatrización y en algunos casos pericondritis.

Indicaciones

Las indicaciones para la laringotomía son: a) Obstrucción de la laringe por el repentino impacto de cuerpos extraños, como el bolo alimenticio; b) Repentino edema en la glotis, como en quemaduras, picaduras de insectos; c) Como preliminar a la operación en las mandíbulas, la lengua, tonsilas y nasofaringe, en la cual la hemorragia sea tan fuerte y un tubo oral o nasal endotraqueal puede desconcertar al cirujano. La anestesia se da a través del tubo para laringotomía.

La operación

Cuando como una operación preliminar, la anestesia general es indicada. En casos urgentes, tener la cabeza firme del paciente casi es suficiente. La posición es la misma como en la traqueotomía.

El cirujano palpa el tiroides e identifica el intervalo crico-tiroideo, se repliega la piel sobre este intervalo verticalmente y recorta horizontalmenie con el bisturí de punta afilada, haciendo un corte hacia afuera, de la cual resulta una incisión transversal. El cricoides es sostenido entonces por el dedo índice y pulgar de la mano izquierda del cirujano y una tijera curva y de punta fina es empujada hacia abajo y atrás, a través

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de la membrana cricoides, para entrar en la laringe. Las hojas de las tijeras son separadas abiertamente y el tubo de laringo-tomía es introducido y fijado con esparadrapo amarrado alrededor del cuello. Esta técnica disminuye la hemorragia, evitando dañar la arteria cricotiroidea.

En casos de desesperada urgencia, un escalpelo o una navaja tomada de cerca se podría introducir a través del espacio cricotiroideo y la cuchilla vuelta para abrir los bordes de la herida. Un imperdible sirve en estos casos para detener los labios separados hasta que un tubo sea obtenido.

Complicaciones.—Las complicaciones son raras y las que pueden ocurrir en una operación de laringoiomía, son las siguientes:

1) Si la arteria cricotiroidea es seccionada, la hemorragia puede ser fuerte y peligrosa y la herida debe ser bien abierta para asegurar la hemostasia del vaso.

2) El enfisema es una complicación que está expuesta a ocurrir si la herida no es suturada.

3) Ulceración y estenosis no ocurrirán si el tubo es mantenido por un tiempo no mayor de 48 horas.

4) Una mala inserción del tubo puede ocurrir, si la mucosa no está dividida, el tubo puede ser empujado hacia abajo entre ello y la membrana cricotiroidea.

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CASOS ESTUDIADOS

A continuación, expongo al Honorable Tribunal Examinador los casos clínicos estudiados, presentando los datos más interesantes hallados en ellos.

CASO N? 1

S. A. W., de 65 años, ingresó al hospital el 8 de mayo de 1956. Síntoma principal.—Hace 3 meses comenzó con tos seca, ronquera,

dificultad para respirar, disfagia absoluta para alimentos sólidos, dolor profundo en el cuello en forma continua; no acusa ningún otro dolor. Hay adinamia y disminución de peso.

Enfermedades anterle-zes.—En su infancia de catarros comunes y de asma bronquial, no da historia de T.B.C. pulmonar, ni de enfermedades de orden venéreo.

Examen físico.—-Únicamente encontramos de importancia: Al examen laríngoscópico.—Se aprecia una masa a nivel

del pliegue epiglótico izquierdo que oculta casi por completo la glotis. Examen radiológico de la laringe,—Muestra imagen de neoformación

en el espacio faríngeo esofágico por encima del hioides, que rechaza hacia adelante a la laringe.

Esófago.—La imagen de este órgano se visualiza desde la sexta vértebra cervical hasta el diafragma y no muestra ninguna alteración intrínseca ni en su posición.

Laringe. — Masa apiglótica y pliegue ariepligótico izquierdo. Diagnóstico.—Cáncer epilaríngeo.

Tratamiento: 1? Traqueotomía, 2° Radioterapia, 3o Antibióticos, 49 Antianémicos.

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CONSIDERACIONES

Este paciente clínicamente presentaba una masa tumoral a nivel del pliegue ariepiglótico izquierdo con todas las características de un tumor maligno. Se procedió inmediatamente a practicar una traqueotomía en vista de que el enfermo presentaba marcada dificultad respiratoria. La operación fue bastante laboriosa por la disnea del paciente, pero una vez completada, el alivio fue dramático. Post-operatorio, fue satisfactorio. Se planeaba practicar laringoscopía directa y biopsia, pero el enfermo decidió irse a Estados Unidos. Sabemos que allá confirmaron nuestro diagnóstico, habiéndosele tratado a base de radioterapia profunda.

CASO N» 2

F. B. A., de 70 años, salvadoreño, avecindado en esta capital, ingresa al hospital el 25 de octubre de 1956.

Síntoma principal.—Dificultad para tragar (disfagia).

Historia.—Refiere el paciente que hace calculadamente un año se inició en forma insidiosa su enfermedad. El síntoma que primeramente se presentó fue ligera disnea de carácter permanente y que ha tenido un curso progresivo. Seis meses después se presentó una disfonía y una sensación de estorbo al deglutir, aun los alimentos líquidos, que acompañó a su disnea. Acusa también, acompañando al cuadro anterior, adinamia y pérdida de peso. Actualmente presenta como síntomas principales: disnea de reposo, disfagia y disfonía franca. Como tratamiento anterior le han aplicado radioterapia.

Enfermedades anteriores.—En su infancia: sarampión, varicela y paludismo.

Examen físico.—Lo más importante es: Garganta.—Dificultad para tragar, hay dolor a la movilización

laríngea. Sistema cardio-respiratorio.—Disnea permanente, tos seca, ligero

dolor precordial. Laringoscopía directa.—Tumor en coliflor en ambas fosas

piriformes. Se toma frotis y biopsia. Diagnóstico: Cáncer de la laringe.

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Tratamiento:—Se le practicó su traqueotomía el 12 de noviembre de 1956.

CONSIDERACIONES

Este paciente es de edad muy avanzada. Su tumor ha adquirido un grado muy avanzado. El estado general es malo. La radioterapia en estos casos casi siempre es inútil, de tal manera que este enfermo está condenado a depender de su traqueotomía, mientras no se presente el desenlace fatal.

CASO N? 3

C. R. R., de 2 años y medio de edad, originario de esta ciudad, ingresa al hospital el 12 de marzo de 1957

Síntoma principal.—Afonía. Historia.—Ingresa al Hospital San Felipe por padecer de afonía y

cansancio en el pecho. Su enfermedad se inició con sintomatología catarral, es decir, después de un resfriado común (tos, obstrucción nasal y pequeñas elevaciones térmicas); de esto hace, poco más o menos, nueve meses. Actualmente su sintomatología se reduce, a disnea al menor esfuerzo acompañado de afonía franca.

Enfermedades anteriores.—Sarampión, bronquitis, enteritis y catarros comunes con mucha frecuencia.

AI examen físico.—Lo más interesante que anotamos es lo siguiente: Nariz: obstrucción nasal con edema blanco. Garganta: marcada obstrucción laríngea acompañada de estridor y

tiraje. Amígdalas: hipertróficas. Pulmones: agudeza respiratoria. Tuberculina: negativa. Cardio-respiratorio: taquicardia, disnea al menor esfuerzo.

Laringoscopía directa o indirecta.—No se hizo debido a las dificultades que presentaba el paciente ante tal examen.

diagnóstico:—Laringitis y amigdalitis crónicas.

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Tratamiento.—Se le practicó traqueotomía de urgencia el 12 de abril, es decir, dos días después de su ingreso al hospital y, desgraciadamente, falleció al día siguiente, por circunstancias que más adelante menciono.

CONSIDERACIONES

Este paciente estuvo interno en el Servicio de Niños del Hospital San Felipe, en el mes de abril de 1956, durante dos semanas, habiéndosele tratado durante este tiempo con antibióticos; según entendemos, este niño fue sacado del servicio por su madre sin ninguna autorización, en vista de que no mejoraba.

El 12 de abril de 1957, el niño fue traído al consultorio de otorrinolaringología, presentando más o menos el mismo cuadro anterior, pero mucho más acentuado; la madre refiere que los síntomas le han ido empeorando gradualmente. El estado general del niño es bueno, pero presenta una marcada disnea inspiratoria con estridor laríngeo, cornaje, tiraje Y cianosis. Se practica inmediatamente traqueotomía de urgencia bajo anestesia general superficial con éter y local con novocaína. La disnea desaparece automáticamente, lo que confirma que era debida a una obstrucción laríngea. No se practicó laringoscopía directa o indirecta debido a las circunstancias del caso. Sin embargo, es probable que este niño haya tenido una laringitis crónica hipertrófica consecutiva a un estado sarampionoso.

La evolución post-operatoria del paciente fue satisfactoria; desgraciadamente, por un descuido del personal a cargo del enfermo, que no tuvo los cuidados debidos para evitar que se bloqueara el tubo de traqueotomía, el niño murió a las seis de la mañana del día siguiente, como dije antes, por obstrucción del tubo de traqueotomía.

CASO N* 4

J. J. E., de 72 años de edad, sexo masculino, casado, nacido y avecindado en Morolica (Departamento de Choluteca), ingresó al hospital el 13 de enero de 1957.

Síntoma principal.—Disnea. Historia.—Expresa el paciente que hace tres meses le principió sin

causa aparente, una disnea de esfuerzo. Hace un mes padece de disnea continua, tos generalmente seca y en algunas

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ocasiones acompañada de expulsión de flemas, manifiesta, además, palpitaciones precordiales enérgicas, no acusa ninguna otra sintomatología.

Enfermedades anteriores.—Únicamente su edad adulta de urticaria. Examen físico.—Paciente senil, disnéico, disfónico, tose con las

características mencionadas antes, coopera bien al interrogatorio. Cuello.—Tumor del tamaño de una naranja mandarina, de forma

ovoide, de consistencia blanda, liso, subcutáneo, de límites netos, no adherente a planos superficiales ni profundos, desciende al deglutir el enfermo.

Aparato circulatorio - Corazón.—Ritmo de galope en la punta, ruidos de la base apagados. Extrasistoles, arritmia, la punta se siente baja.

Tele-radiografía.—Moderado ensanchamiento aórtico, ligera hipertrofia del ventrículo izquierdo.

Aparato respiratorio - Laringe: Este paciente presenta una marcada obstrucción laríngea que no permite por de pronto hacerle una laringoscopía indirecta mientras no se le abra la traqueotomía. Presenta una masa dura, gigante e indolora a nivel del triángulo supraclavicular izquierdo, tratándose posi blemente de una metástasis de posible lesión intralaríngea sub- glótica. ¡

Biopsia de glotis y secreción laríngea.—(Descripción ma-croscópica).

Diagnóstico anatomopatológico. — Glándulas de mucosa laríngea normales (citograma laríngeo clase 3).

Diagnóstico clínico.—Neoplasia subglóticá.

Tratamiento.—Traqueotomía,

CONSIDERACIONES

Este paciente tiene clínicamente una obstrucción laríngea subglóticá producida por una tumefacción irregular de las cuerdas vocales. Aunque la biopsia no determina su especificidad, parece tratarse de una neoplasia maligna. En cuanto a la masa tumoral del lado izquierdo de la base del cuello, parece más

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bien un adenoma tiroideo, que una metástasis. Para esta lesión laríngea se propuso cirugía radical (Laringuetomía), pero no fue aceptada por el paciente Y sus familiares.

Por de pronto tendrá que depender de su traqueotomía, pues la radioterapia en estos casos es inútil.

CASO N* 5

J. L. L., de 46 años dé edad, casado, nacido en Choloma y avecindado en Progreso, ingresó al Servicio de Otorrinolaringología el 17 de enero de 1957.

. Síntoma principal.—Ronquera y dificultad para respirar.

Historia.—Refiere el paciente que aproximadamente desde a mediados del año pasado, le apareció una ronquera acompañada de ligera picazón en la garganta, lo cual le obligó consultar en el hospital de Tela, en donde le diagnosticaron edema de la cuerda vocal izquierda, recomendándole mejor se trasladara para acá para su correspondiente tratamiento. Nuestro paciente continuó en sus labores cotidianas, pero el 31 de diciembre del mismo año, en una forma súbita, notó que su ronquera iba en progreso, a su vez se acompañó de disnea, buscando nuevamente los servicios del hospital de Tela, en donde permaneció por espacio de diez días, saliendo mejorado, después de haberlo puesto en cámara de oxígeno. Después de todo esto, mejor decidió internarse en el Hospital San Felipe.

Enfermedades anteriores.—En su infancia, ninguna; en su edad adulta, de uretritis y chancro blando.

Examen físico.—Lo más importante:

a) Garganta: Se aprecia una masa tumoral en el pliegue ariepiglótico izquierdo (causando disnea y disfonía).

Informe radiológico. — Masa tumoral que ocupa toda el área de la glotis, extendiéndose a las zonas supra infraglóticas, ocluyendo totalmente las vías áreas, indicándose, por consiguiente, traqueotomía, la cual se le practica el 19 de enero de 1957. Es decir, dos días después de su ingreso al hospital.

. ■ ■ ■ - . . - . Examen laringoscópico. — Se aprecia inflamación de las cuerdas

vocales.

Biopsia del pliegue ariepiglótico.

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Diagnostico.—Laringitis hiperplásticá. Tratamento.—1) Traqueotomía dos días después de.su ingreso al

hospital.

CONSIDERACIONES

Aunque en el examen histológico practicado por dos oportunidades, no se logró confirmar la malignidad de esta lesión debido quizá a que se trata de una lesión subepitelial o que no se logró tomar ía biopsia de una zona francamente maligna. Esta lesión es clínicamente un tumor maligno de la cuerda ven-tricular izquierda. Se propone cirugía radical (Laringuectomía), pero el enfermo no acepta, en vista de lo cual se le instituye radioterapia profunda. En cuanto al futuro de la traqueotomía, depende de la masa tUmoral al tratamiento de Rayos X, si cede la masa tumoral y desaparece la obstrucción laríngea, retiraremos el tubo para permitir que se cierre la traqueotomía, de lo contrario, tendrá que usarlo permanentemente, a menos que se decida por la intervención.

CASO N* 6

R. G. R., de 67 años de edad, mecánico, soltero, de origen salvadoreño, avecindado en Progreso, ingresa al Servicio de Otorrinolaringología el 21 de marzo de 1957.

Síntoma principal.-—'Ronquera y disnea. Historia.—Refiere el paciente que hace más o menos tres meses y

después de haber hecho una fuerza brusca, sintió que algo se le rompió a nivel del lado izquierdo del cuello, a nivel de la oreja del mismo lado. Al día siguiente se presentó una disfonía muy marcada, razón por la cual acudió a una consulta al dispensario de su lugar (Progreso); también notó una infla-mación que le principió a nivel de la horquilla esternal, abarcándole o extendiéndose hasta la parte inferior de la oreja. A su vez,, se presentó dificultad a la deglución, la cual sólo era posible ingiriendo bastantes líquidos entre bocado y bocado; también se presentó marcada disnea. En su lugar de residencia fue tratado por espacio de quince, días, al cabo de los cuales mejor decidió venir a este centro.

Enfermedades anteriores.—En su infancia padeció de reumatismo articular y paratiditis infecciosa. En su edad adulta, de uretritis aguda y paludismo.

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Hábitos.—Hace 30 años fuma y masca tabaco con jregula-ridad, ingiere bebidas alcohólicas con moderación.

Examen físico.—Lo más importante que encontramos: Garganta: a) (amígdalas atrofiadas). Se observa una masa en coliflor ulcerada sobre la. cuerda falsa izquierda, con invasión al pliegue ariepiglótico izquierdo y valécula correspondiente.

Aparato circulatorio - Corazón: Ligera taquicardia, ruidos cardíacos débiles.

Biopsia del tumor laríngeo.—(Remitida el 30-3-57).

Diagnóstico.—Carcinoma de la laringe. Tratamiento.—Se practicó traqueotomía alta tan pronto como

ingresó, en vista de que el paciente presenta marcada disnea, obstrucción laríngea tipo inspiratorio con cornaje y tiraje.

CONSIDERACIONES

Después de la traqueotomía, el paciente respira bien, persistiendo cierto grado de disfagia sólo para los alimentos sólidos. En cuanto al tratamiento ulterior, este caso no es adecuado para cirugía radical en vista del estado general del enfermo, su edad, localizáción y extensión de la lesión y grado de malignidad. Esperando, por consiguiente, que se le inicie tratamiento a base de radioterapia profunda. Este paciente murió como uno de los casos anteriormente mencionado en este trabajo, por obstrucción del tubo de traqueotomía (Krishaber); es muy posible, por falta de celo del personal que, desgraciadamente, estaba al cuidado de él.

CASÓ N* 7

•R. S., de 8 años de edad, sexo masculino, nacido y avecindado en este Distrito Central. Ingresa al hospital el 10 de febrero de 1956. '

Síntoma principal.—Disfagia.

Historia.—Refiere la madre del niño que hace un año, en cierta ocasión y después de ingerir cierta cantidad de alimentos, notó en su niño cierta dificultad para tragar, acompañándose ésto de dolor en la garganta y crisis de disnea, lo cual ella lo atribuyó, a que el niño había tragado un fragmento óseo, motivo por el cual tuvo que consultar con un médico de su loca-

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lidad, el cual, después del examen correspondiente, le diagnosticó amigdalitis aguda, prescribiéndole antibióticos. Notando que su enfermo no mejoraba, consultó entonces con un pediatra, el cual .'le recomendó internarlo en el hospital, permaneciendo en dicho centro por espació de 3 meses, al cabo de los cuales el estado del niño empeoró a grado tal que su disnea se volvió tan grave que hubo necesidad de colocarlo en la cámara de oxígeno. Esto sucedió el 15 de julio de 1956. Al día siguiente le fue practicada su traqueotomía de urgencia.

Enfermedades anteriores.—Sarampión, tos ferina y catarros frecuentes.

Examen tísico. Examen laringoscópico.—Enrojecimiento del aritenoides Y

papilomatosis de las cuerdas vocales. Diagnóstico anafopatológico.—Laringitis crónica (agudizada) de

carácter papilomatoso. Diagnóstico clínico.—Papilomatosis laríngea. Tratamiento.—Se le practica traqueotomía el 16 de julio de 1956.

Después de una crisis disnéica acompañada de tiraje, cornaje y cianosis.

CONSIDERACIONES

El niño, después de la intervención, permaneció por espacio de 6 meses con su tubo de traqueotomía, al cabo de los cuales se le retiró, cicatrizando completamente bien su herida operatoria, fecha desde la cual no ha vuelto a tener disfonía, dis-fagía y tampoco disnea, razón por la cual este caso se considera completamente curado.

CASO N° 8

P. M. F., de 22 años de edad, soltera, mecanógrafa, vecina de este Distrito Central, ingresa al Hospital San Felipe el 14 de noviembre de 1956.

Síntoma principal.—Tumoración en la garganta.

Historia.—Refiere que hace 8 años notó una pequeña tumoración en la garganta del tamaño de un limón, el cual le provocaba dificultad para tragar y hasta para hablar, esto

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lidad, el cual, después del examen correspondiente, le diagnosticó amigdalitis aguda, prescribiéndole antibióticos. Notando que su enfermo no mejoraba, consultó entonces con un pediatra, el cual le recomendó internarlo en el hospital, permaneciendo en dicho centro por espació de 3 meses, al cabo de los cuales el estado del niño empeoró a grado tal que su disnea se volvió tan grave que hubo necesidad de colocarlo en la cámara de oxígeno. Esto sucedió el 15 de julio de 1956. Al día siguiente le fue practicada su traqueotomía de urgencia.

Enfermedades anteriores.—Sarampión, tos ferina y catarros frecuentes.

Examen físico. Examen laringoscópico.—Enrojecimiento del aritenoides Y

papilomatosis de las cuerdas vocales. Diagnóstico anafopatológico.—Laringitis crónica (agudizada) de

carácter papilomatoso. Diagnóstico clínico.—Papilomatosis laríngea. Tratamiento.—Se le practica traqueotomía el 16 de julio de 1956.

Después de una crisis disnéica acompañada de tiraje, cornaje y cianosis.

CONSIDERACIONES

El niño, después de la intervención, permaneció por espacio de 6 meses con su tubo de traqueotomía, al cabo de los cuales se le retiró, cicatrizando completamente bien su herida operatoria, fecha desde la cual no ha vuelto a tener disfonía, dis-fagía y tampoco disnea, razón por la cual este caso se considera completamente curado.

CASO N° 8

P. M. F., de 22 años de edad, soltera, mecanógrafa, vecina de este Distrito Central, ingresa al Hospital San Felipe el 14 de noviembre de 1956.

Síntoma principal.—Tumoración en la garganta.

Historia.—Refiere que hace 8 años notó una pequeña tumoración en la garganta del tamaño de un limón, el cual le provocaba dificultad para tragar y hasta para hablar, esto

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acompañado de dificultad respiratoria y síntomas disnéicos, principalmente después de ejercicios, aunque éstos fueran lige ros. En tales condiciones, acudió a consultar un médico, el cual le recetó una medicina a base de yodo para que la tomara en gotas. No sintiendo ninguna mejoría, lejos de ello, su mal se agudizaba, decidió mejor internarse en este hospital, en donde después de sus exámenes correspondientes, fue intervenida, habiéndosele practicado una tiroidectomía a fines del mismo mes de su ingreso. • -

Enfermedades anteriores.—Sarampión, reumatismo articu* lar, paludismo.

Examen físico.—-Después de su intervención que se mencionó antes, la paciente presenta horas después marcada obstrucción laríngea con disnea inspiratoria, tiraje, carnaje y cianosis franca.

Laringoscopía.—Se practica laringoscopía directa y se observa lo siguiente: Ambas cuerdas vocales se encuentran paralizadas en la línea media, dejando la glotis convertida en una pequeña hendidura, no produciéndose la abducción de las cuerdas vocales, cuando se le pide a la enferma que inspire profundamente. Esta enferma presenta una parálisis bilateral de los músculos abductores de las cuerdas vocales por posible lesión de ambos nervios recurrentes que se produjo en el curso de la tiroidectomía.

Tratamiento.—Se practica inmediatamente una traqueoto-mía alta con anestesia local, cediendo automáticamente la obstrucción laríngea.

Evolución.—La evolución de este caso es satisfactorio. Se observa que gradualmente la parálisis de la cuerda vocal derecha va cediendo progresivamente hasta recuperar su movilidad por completo. La cuerda vocal izquierda, por otra parte, permanece fija y paralizada en una posición paramedia.

CONSIDERACIONES

Esta paciente tiene posiblemente una parálisis del nervio recurrente izquierdo desde antes de la intervención, por compresión del nervio por la glándula tiroides.

Durante la intervención, se produjo posiblemente un trauma del otro nervio, lo que determinó la obstrucción laríngea. Fue un trauma y no una sección del nervio, porque hubo recu-

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peración funcional de la cuerda vocal derecha. Se recomienda practicar una laringoscopía indirecta en todo enfermo que se piensa tiroidectomizar para determinar el estado funcional de las cuerdas vocales antes de intervenir.

CASO N* 9

C. R. L., de 24 años de edad, casado, labrador, nacido y avecindado en Sabanagrande (Departamento de Francisco Mo-razán), ingresa al servicio de Primera Cirugía de Hombres el 9 de marzo de 1956.

Síntoma principal.—Heridas profundas en el cuello. Historia.—(Datos suministrados por el paciente en forma escrita,

tiene imposibilidad para hablar). Fue agredido el día anterior, por dos individuos, los cuales en forma inesperada le produjeron cinco heridas en el cuello, dispuestas en la forma siguiente: dos, las más profundas, por consiguiente, de carácter grave, en la parte media del cuello (lado derecho); otras dos en la partg superior también del cuello, pero mucho menos pro-fundas que las anteriores, y por último, otra en la palma de la mano.

Al examen físico se encuentra en la garganta: 1) Herida de la región lateral derecha del cuello interesando piel y

tejido celular subcutáneo. 2) Herida paralela a la anterior, la cual interesó únicamente piel y

tejido celular subcutáneo. 3) Herida profunda de la parte media, también del cuello, grave que

interesó piel, tejido celular subcutáneo, músculos laríngeos, esófago y que alcanzó una profundidad de 6 centímetros.

4) Herida arriba de la anterior separada de aquélla por un pequeño puente de piel y tejido celular subcutáneo, interesando: piel, tejido celular subcutáneo, músculos laríngeos Y esófago, estos dos últimos órganos completamente seccionados.

Por estas dos últimas heridas se aprecia la glotis, laringe, esófago. Hay salida de aire y se deja ver el movimiento de la glotis o la salida de aquel por la herida accidental. Estas lesiones le impiden, por consiguiente, la articulación de la palabra y también la deglución de toda clase de alimentos.

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Examen laringoscópico.—Hay sección de la tráquea, sección parcial de la hipofaringe Y del istmo tiroideo a la altura del tercer cartílago traqueal, aproximadamente, con exsudado fibrinoso a nivel del músculo esterno cleido mastoideo izquierdo.

Tratamiento,—Se le practica una traqueotomía el 20 de marzo de 1956. Una segunda intervención el 12 de abril de 1956( plastía laringo faringo).

Radiografía lateral del cuello después de las operaciones.— Se observa desaparición del ventrículo laríngeo y aumento del volumen de los tejidos perilaríngeos que sugiere un estado edematoso.

CONSIDERACIONES

Este paciente ingresó al hospital varios días después de haber sido herido, lo que no permitió hacerle un tratamiento inmediato como hubiera sido lo indicado. En este caso, lo ideal hubiera sido una traqueotomía inmediata y sutura de la herida penetrante de la laringe y faringe. Este enfermo venía infectado y por eso solamente se hizo la traqueotomía al principio. La operación reparadora se hizo como a las dos semanas, habién-dose hecho la sutura de la hipofaringe y de la región supra-glótica (laringe), así como los músculos suprahioideos.

Post-operatorio.—Fue satisfactorio, el enfermo logró respirar a través de la laringe al cabo de un mes y recobrar la voz al cabo de seis semanas. El tubo de traqueotomía se dejó en su sitio seis semanas más como una medida preventiva. El único defecto funcional persistente fue el paso de líquidos a la tráquea debido a estenosis cicatricial de los pliegues ariepligó-ticos, que no lograban producir una oclusión a la abertura laríngea durante la deglución de líquidos. Por esa razón se le dio el alto con el tubo de traqueotomía, para que pudiera expectorar los líquidos de la tráquea. Le aconsejamos hacer ejercicios de deglución y esperamos que con el tiempo logre controlar este defecto, entonces descontinuar el tubo de traqueotomía y permitir el cierre del orificio.

CASO N* 10

G. A. C, de 53 años de edad, soltero, relojero, nacido y avecindado en este Distrito Central, ingresa en este Servicio de Otorrinolaringología el 7 de enero de 1956.

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Síntoma principal.—Dolor en la garganta.

Historia.—Refiere que hace más o menos cuatro meses antes de ingresar a este centro, sintió en una forma súbita un fuerte dolor en la garganta (en forma de punzada) en los precisos momentos en que tomaba sus alimentos, lo cual le impidió continuar ingiriéndolos, pero algunas horas después disminuyó dicho dolor en forma espontánea, para quedar localizado al nivel del lado derecho del cuello. Además de la disfagia, se instaló también una disfonía pertinaz. Estando en estas condiciones, mejor decidió internarse.

Enfermedades anteriores. — Sarampión, tos ferina en la niñez; en su edad adulta, solamente de catarros.

Examen físico.

Examen laringoscópico. Garganta. — Eritema difuso, amígdalas atróficas, cavun limpio. Hipolaringe. — Se aprecia una ulceración profunda con fondo

cianoso y bordes mamelonados en ambas valéculas, no se pudo ver la glotis.

Cuello.—Dolor a la presión en la región tiroidea, hay mi-croadenopatías altas.

Radiografía del cuello.—Obsérvase masa tumoral que ocupa la epiglotis y porción suprayacente, proyectándose al interior de la faringe, a la que ha producido un estrechamiento muy acentuado. La imagen observada puede ser: 1) Neoplasia, 2) Tuberculoma.

Diagnóstico.—Ulcera de la base de la lengua (región de ambas valéculas), a) Cáncer, b) Ulcera tuberculosa, c) Ulcera luética.

Biopsia de la base de la lengua.—Hiperplasia atípica del epitelio lingual.

Tratamiento.—Se le practicó una traqueotomía un mes después de su ingreso.

CONSIDERACIONES

Se le practicó traqueotomía tan pronto lo permitieron las circunstancias en vista de que el enfermo presentó marcada dis-

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nea, obstrucción laríngea, cornaje y tiraje. Después de la operación, el paciente respira, aunque con dificultad para la ingestión de alimentos, principalmente los sólidos. Este caso no es adecuado para cirugía radical en vista del estado general del paciente y el grado de extensión de su lesión y malignidad de la misma. Se le indica tratamiento a base de radioterapia pro-funda.

CASO N° 11

R. V. S., de 27 años de edad, soltera, costurera, nacida en el Departamento de Valle y avecindada en este Distrito Central, ingresa al hospital a consulta el Servicio de Otorrinolaringología el 19 de agosto de 1957.

Síntoma principal.—Afonía.

Historia:—Refiere la paciente que su enfermedad se inició hace aproximadamente unos tres años con cierta dificultad para tragar sus alimentos, acompañada de gran cantidad de mucosi-dades al grado tal que dichas secreciones le provocaban crisis de asfixia graves, particularmente por las noches, cuando se encontraba dormida. Pocos días después, su cuadro se agudizó, razón por la cual ingresó al hospital después de una crisis dis-néica, habiéndosele practicado de urgencia una traqueotomía. Desde aquella fecha permaneció con su tubo de traqueotomía, durante ocho meses, al cabo de los cuales se le quitó, desapareciendo desde entonces sus crisis de asfixia, pero continúa con su afonía inicial.

Después del examen laringoscópico practicado el día de su nueva consulta, se sospecha: 1) ¿Rinitis atrófica? 2) ¿Rino-escleronia?, y se recomienda hacerle biopsia.

Anteriormente se le hizo diagnóstico histológico de papilomas de las cuerdas vocales.

Al examen clínico se encuentra que está enferma, presenta: un engrosamiento granulomatoso de la mucosa nasal y excrecencias carnosas en el tercio inferior de las cuerdas vocales falsas y cara posterior de la epiglotis. Estos dos hallazgos explican las cefaleas y disfonía que viene acusando esta enferma.

Aunque histológicamente se hizo el diagnóstico de papilo-matosis laríngea. Estas lesiones granulomatosas nasales y laríngeas hacen muy sugestivo el diagnóstico de escleroma de la nariz y de la laringe.

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Nos proponemos en tal caso tomar biopsias de estas regiones y reabrir la traqueotomía al menor signo de dificultad respiratoria.

En el caso en que se confirme este diagnóstico, se intituirá tratamiento rutinario de rinoescleronia.

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CONCLUSIONES

Después de lo anteriormente expuesto, es fácil comprender la importancia que tiene la traqueotomía como tratamiento paliativo en la mayoría de los casos en que es oportuna su indicación. Así se puede observar que de los casos presentados en este trabajo, la mayor parte fueron diagnosticados como tumores de la naturaleza maligna, otros de tumoraciones benignas, y por último, otros de etiología traumática; y en todos ellos la traqueotomía ha venido a desempeñar un papel de gran importancia, en algunos como medida paliativa, y en otros, curativa.

Solamente dos de ellos tuvieron fatal desenlace, uno a las veinticuatro horas después de operado, y el otro a los cinco meses después. Estos resultados son generalmente accidentales, por asfixia ocasionada por la obstrucción del tubo de traqueotomía, a consecuencia de acumulación de secreciones o de partículas alimenticias.

Para evitar tales accidentes es necesario: en primer lugar, contar con un personal debidamente entrenado para esta clase de trabajos, y además, lo suficientemente responsable de sus obligaciones. De tal manera que, dadas estas circunstancias, se aprecia que tanta importancia tiene el acto quirúrgico, como el post-operatorio. Pues en las manos del elemento (enfermeras, enfermeros) que atiende a estos pacientes es sobre quienes descansa el porvenir de esta clase de enfermos.

Hay que hacer mención especial que en todos estos estados patológicos en que la práctica de la traqueotomía tiene un resultado dramático, salvando la vida de un paciente, que en caso contrario sucumbiría fácil y rápidamente; está indicada también la intubación laríngea, pero dicha medida, desgraciadamente, en nuestro medio no se practica por falta de experiencia en su uso.

De tal manera, y para finalizar, creo que es necesario que todo médico general, aun sin ser cirujano, y todos los estudiantes de medicina de cursos avanzados, deben conocer y saber practicar la traqueotomía, pero para ello es necesario un entrenamiento previo de dicha intervención por parte de los cirujanos especializados en dicha rama de la cirugía.

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PROPOSICIONES

1?—Fiebre hemoglobinúrica. 2?—Tétanos. 3?—Pelagra 4°—Luminal 5?—Mola hidatiforme 6?—Apomorfina.

RESUMEN

Se desarrolla un estudio sobre 11 casos operados de tra-queotomías en el Hospital General San Felipe, así:

1°—Se hace reseña embriológica y anatómica de la laringe.

2?—Se expone estudio de la intubación laríngea. Traqueo-tomía y laringotomía.

39—Se exponen los casos estudiados y se hacen consideraciones al final del estudio de cada uno de ellos.

4?—Conclusiones. 5?—Se hacen proposiciones.

BIBLIOGRAFÍA W. G. SCOTT and BROWN (The Ear - Nose and Throat Diseases). R. L. HARRISON - Embriología. SPIVACK - Cirugía Urgencia. W. G. SCOTT and BROWN - Enfermedades Oídos, Nariz y Garganta.

TESTUT . Anatomía. W. C. WILSON (The Ear - Nose and Throat Diseases).

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