Características clínica de alto riesgo para hemorragia subaracnoidea en pacientes con cefalea...
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Características clínica de alto riesgo para hemorragia subaracnoidea en pacientes con cefalea aguda
High risk clinical characteristics for subarachnoid haemorrhage in patients with acute headache: prospective cohort studyBMJ 2010;341:c5204
Ateneo Bibliográfico Servicio de Clínica Médica Presentador Dr. Ernesto Ruiz
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La cefalea representa alrededor del 2% de los motivos de consulta en guardia.
A pesar de que la hemorragia subaracnoidea solo es responsable del 1 a3% de estas cefaleas, descartarla es un desafío diagnóstico.
Cefalea muy severa, de comienzo abrupto, con Déficit neurológico, directo a estudio de imágenes
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Cefalea intensa solamente, sin signos neurológicos, 50 % de los pacientes.
Estudiamos (neuro-imagen, PL)?
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95% de las neuro-imagenes indicadas para descarter hemorragia subaracnoidea son negativos, por lo que es necesario hacer una PL
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Objetivo
• Identificar carácterísticas clinicas de alto riesgo de hemorragia subaracnoidea en pacientes con cefalea, sin antecedentes neurológicos
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• Diseño Estudio de cohortes prospectivo multicentrico
• Escenario Seis hospitales universitarios en Canadá Six university affiliated tertiary care teaching• hospitals in Canada. Data collected from
November 2000 until November 2005.
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• Diseño Estudio de cohortes prospectivo multicentrico
• Escenario Seis hospitales universitarios en Canadá Estudio realizado entre noviembre de 2000 a
noviembre de 2005
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Métodos
PoblaciónPacientes mayores a 16 añosAlertas (Glasgow 15)Que consultaron a la guardiaPor cefalea no traumática, que alcanzara el máximo dolor en una hora o con síncope asociado a la cefalea
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Métodos
Exclusiones• Antecedentes de tres o más cefaleas recurrentes
de similares características en el último semestre• Derivados de otros centros para confirmar HAS• Que volvieran para una re-evaluación, si ya
habían sido estudiados con TAC o PL• Con edema de papila• Signos de foco nuevos• Diagnóstico previo de aneurisma cerebral o HAS
o tumor cerebral o hidrocefalia
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Métodos
El médico de guardia llenó una hoja de registro, sobre presencia o ausencia de 33 signos
En los casos con estudios negativos se realizó un seguimiento telefónico al mes y a los 6 meses
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Métodos
Medidas de resultado • HAS por TAC (sangre en TAC sin contraste,
xantocromia en el LCR, o GR (>5×106/l), • Con aneurisma o MAV evidente en la
angiografía
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Métodos
Análisis de los datos• Por análisis univariado, se determinó la fuerza
de asociación entre 26 de las posibles variables predictoras
• Para las variables contínuas, se buscaron puntos de corte que las dicotomizaran
• Después se realizó el análisis multivariado, mediante análisis de partición recursivo de χ2
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Resultados
Pacientes elegibles (n=3049) Se perdieron (n=1050)Se enrolaron (n=1999)
Se perdieron de seguimiento (n=26)
HSA (n=130)
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ResultadosEstudios• TAC 1606 (80.3)• PL 905 (45.3)• TAC o PL 1657 (82.9)• Ambos 854 (42.7)• Angiografía 167 (8.4)• Internados 204 (10.2)• Muertos 12 (0.6)
Final diagnosis• Cefalena benigna 1011 (54.1)• Migraña 510 (27.3)• HSA 130 (6.5)
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Tres reglas de predicciónRegla 1• Edad >40• Queja de dolor o rigidez de nuca• Pérdida de conciencia presenciada por un testigo• Comienzo con el esfuerzo Onset with exertion
Rule 2• Llegada en ambulancia• Edad >45• Vomito, por lo menos una vez• TA diastolica >100 mm Hg
Rule 3• Llegada en ambulancia• TA sistólica >160 mm Hg• Queja de dolor o rigidez de nuca• Edad 45-55
Con una o más de estas variables, TAC/PL
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Tres reglas de predicciónRegla 1• Edad >40• Queja de dolor o rigidez de nuca• Pérdida de conciencia presenciada por un testigo• Comienzo con el esfuerzo Onset with exertion
Regla 2• Llegada en ambulancia• Edad >45• Vomito, por lo menos una vez• TA diastolica >100 mm Hg
Regla 3• Llegada en ambulancia• TA sistólica >160 mm Hg• Queja de dolor o rigidez de nuca• Edad 45-55
Con una o más de estas variables, TAC/PL
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ConclusionesEn un estudio multicéntrico, de 5 años de duración, se construyeron tres reglas de predicción usando información clínica, para identificar pacientes con cefalea, sin signos neurológicos que requieran ser estudiados para descartar una HSA
• Llegar en ambulancia,• Edad ≥40, • Dolor o rigidez de nuca• Comienzo con el ejercicio,• Vomitos• Pérdida de la conciencia presenciada por un tercero• Presión arterial elevadase asociaron fuertemente con presencia de HAS
La presencia de uno o más de estas variables, en un paciente con cefalea no traumática, que alcanza su máximo en una hora y que no se parece a cefaleas previas, debería llevar a estudios para descartar HSA