Caractersticas clnicas del traumatismo torcico penetrante. Clinical characteristic of penetrating thoracic trauma VASQUEZ Julio1, BAZAN No 2 1Bachiller en Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia 2ServiciodeCirugadeTraxyCardiovascular.HospitalNacionalCayetanoHeredia, Departamento Acadmico de Ciruga. Universida Peruana Cayetano Heredia. SUMMARY Thisisaretrospectivestudyoftheclinicalcharacteristicsof240patientswith penetratingthoracictrauma(PPT)seenatCayetanoHerediaNationalHospital (Lima, Per) in a period of 10 consecutive years (01-10-82 to 12-30-91). The majority of the patients were men (92.9%). The most frequent cause of the lesion was agression (94.6%).Stabwounds(76.3%)werethemostfrequentmechanismoflesion.Itwas found that 20.8% of the patients had evidence of recent consumption of alcohol. The was no statistically significant difference in the time since the production of the lesion untilthearrivaltothehospitalforthepatientswithstabwounds(2.7hours)or gunshotwounds(1.8hours).Therewasagradualincreaseinthecasesseenthrough theyears.Themostfrequentsymptomsatthearrivaltothehospitalwerethoracic pain(84.2%)anddyspnea(57.5%).Themostfrequentfindingsinthephysical examinationweredecreaseofrespiratorysounds(80%),increaseoftherespiratory rate(67.5%)andhypotension(28.3%).Hemopneumothorasx(38.33%),hemothorax (33.75%) and pneumothorax (24.58%) were the most frequent lesions found. Cardiac wounds were present in 5.41% of the patients. The majority of the patients (59.58%) requiredonlytubethoracostomyasdefinitivetreatment.Thoracotomywas performed in 12.91% and laparotomy in 22.5%. (Rev Med Hered 1994; 5: 146-153 KEY WORDS: Trauma, thorax, gunshot, wounds, stab wounds. RESUMEN Sepresentaunestudioretrospectivodelascaractersticasclnicasde240pacientescon traumatismotorcicopenetranteatendidosenelHospitalNacionalCayetanoHeredia (Lima-Per) en un perodo de 10aos consecutivos (del 01-01-82 al 31-12-91). La mayora de los pacientes fueron hombres (92.9%). La causa ms frecuente de lesin fue la agresin (94.6%), siendo la herida punzopenetrante (HPP), el mecanismo ms frecuente (76.3%). Se hallqueun20.8%delospacientestuvoevidenciadeconsumorecientedealcohol.No hubo diferencia estadsticamente significativa en el tiempo desde la produccin de la lesin hastalallegadaalhospitalparalospacientesconheridapunzopenetrante(2.7horas)y heridadebala(HB)(1.8horas).Senotunincrementogradualdecasosalolargodelos aos.Lossntomasmsfrecuentesalallegadadelospacientesalhospitlfueron:dolor torcico(84.2%)ydisnea(57.5%).Loshallazgosmsfrecuentesalexamenfsicofueron disminucindelmurmullovesicular(80%),taquipnea(69.5%)ehipotensin(28.3%).El hemoneumotrax(38.33%),elhemotrax(33.75%)yelneumotrax(24.58%)fueronlos diagnsticos ms frecuentes.Se hall lesin cardaca en 5.41 de los pacientes.La mayora delospacientes(59.58%)requirislotubodetoracostomacomotratamientodefinitivo. Serealiztoracostomacomotratamientodefinitivo.Serealiztoracostomaen12.91%y laparotoma en 22.5% de los pacientes. (Rev Med Hered 1994; 5: 146-153) PALABRAS CLAVE: Traumatismo, trax, herida de bala, herida punzopenetrante. INTRODUCCION Eltraumatismotorxicopenetrante(TTP)representaunporcentajevariabledetodaslas lesionesdeltrax,dependiendodeloshospitalesyciudadesdedondeprovienenlos reportes. En nuesto medio existe poca bibliografa sobre este tema, a pesar de que no es una condicininfrecuenteenalgunoshospitalesdeLima.Losescasostrabajosrealizados tienen casustica muy pequea y no ofrecen muchos datos para el anlisis (1, 2,3). Soria(4),en1976,report104pacienteshospitalizadosenelHospital2deMayopor heridaseneltraxentrelosaosde1970a1975.Lamayora(84%)tuvoentre11y30 aos de edad y sufri herida con arma blanca (65.38%).No es muy claro en nmero exacto de pacientes que tuvieron TTP, pero alrededor de 80% de ellos, es decir unos 84 pacientes, presentaron esta condicin con grados variables de compromiso. Elpresentereportetienecomoobjetivodescribirlasprincipalescaractersticasdelos pacientes con TTP atendidos en nuestro medio. MATERIAL Y METODOS Definicin de trumatismo torcico penetrante Esaqueltraumatismodetraxenelquesehaproducidosolucindecontinuidadenla pleura, con presencia de lesiones dentro de la cavidad pleural. Es producido por diferentes objetos,especialmentearmablancaoarmadefuego,luegodeatravesarlaparedtorcica. Enocasionesresultacomocomplicacindeprocedimientosinvasivoscomola toracocentesis (5). En algunos casos, la lesin intratorcica se produce desde regiones vecinas como el cuello, o al atravesar el diafragma desde el abdomen o la pared abdominal misma. Criterios de inclusin TodoslospacientescondiagnticodefinitivodeTraumatismoTorcicoPenetrante(TTP) que fueron hospitalizados enel Hospital Nacional CayetanoHeredia(HNCH) entre el 01-0182 al 31-12-91, cuyo diagnstico fue verificado de la siguiente manera: -Imagenradiolgicacompatibleconlesinintratorcicacomohemotrax,neumotrax, hemoneumotrax, neumomediastino o contusin pulmonar. -Presencia de herida soplante en pared torcica-Toracocentesispositiva(obtencindesangreoaire)corroboradaconeldrenaje obtenidoalcolocareltubodetrax(drenajehemticooaireapresin)yeldrenaje obtenido durante el tiempo que el paciente permaneci con tubo de trax. -Confirmacinquirrgicadelesinintratorcicaodediafragma(comunicacinlibre entre abdomen y trax), mediante toracotoma o laparotoma. Criterios de exclusin -PacientescondiagnsticodeTTPquefueronhospitalizados,peroquefueron transferidos a otras instituciones, solicitaron retiro voluntario o se fugaron antes de que dispusiera su alta. -PacientesconTTPposibleoprobadoquellegaroncadveresalTpicodeCirugadel Servicio de Emergencia o que fallecieron en ese lugar. Metodologa De la revisin de las historias clnicas disponibles en el perodo de estudio se identific un totalde555pacientesconeldiagnsticofinaldeTraumatismoTorcicoengeneral, habiendosufrido256deellos(46.12%)TraumatismoTorcicoPenetrante(acavidad pleural).Deestosltimosseexcluya14pacientesdebidoatransferenciaaotros hospitales(10),solicitudderetirovoluntario(3)ofugadelpacienteantesdequese dispusiera su alta (1). Noseincluya2pacientesporpresentarmecanismosdeproducindelesinpoco frecuentes;unheridoconperdigonesyuncasocomocomplicacindefibrobroncocospa, quedando finalmente un total de 240 pacientes con el diagnstico de TTP includos en esta revisin. RESULTADOS Caractersticas demogrficas de los pacientes con TTP Del total de 240 pacientes con TTP, 223 (92.9%) fueron de sexo masculino y 17 (7.1%) del sexofemenino.En57pacientes(23.8%)elmecanismodelesinfueheridadebala(HB, mientrasqueen183pacientes(76.3%)fueheridapunzopenetrante(HPP)generalmente arma blanca, aunque se presentaron algunos casos con botellas rotas (Ver tabla N 1). El grupo de edad ms afectado fue el e 21 a 30 aos con 105 pacientes (43.8%). El rango de edadseencontrentre5y68aos,siendolamedia25.11aos(Desviacin estndar=DE=9.36) (Ver tabla N 2). Slo 3 pacientes tuvieron menos de 14 aos. Las causas del TTP fueron listadas segn la Clasificacin Jerarquizada de Causas Externas, queesdeusorutinarioenelTpicodeCirugadelServiciodeEmergencia(6).Lacausa ms frecuente fue agresin (94.6%), aunque ninguno de los 3 pacientesdel grupo de menor edad (10 aos o menos) sufri (Tabla N 3). Diezpacientes(4.2%)vinierontransferidosdeotrasinstitucionesdondefueron inicialmenteatendidos.Huboevidenciadealientoalcohlicooantecedentesdeconsumo reciente de alcohol en 50 pacientes (20.8%). Tiempo de enfermedad Estainformacinfueencontradapara186pacientes.Eltiempotranscurridodesdeel incidente causal hasta la atencin en el hospital vari entre 5 minutos y 216 horas, siendo el promedio de 9.67 horas (Desviacin estndar = DE = 32.39). Sedecidieliminaralos11pacientescontiempodeenfermedadmayorde24horas(la mayora de los cuales venan transferidos de otro hospital), pus producan un sesgoen la obtencindeldatodeatencininmediatahospitalarialuegodeproducidalalesin.Se encontrqueeltiempopromediofuede2.52horas(DE=3.29),siendode1.8horas (DE=3.15)paraHByde2.7horas(DE=3.31)paraHPP.Noseobtuvodiferencia estadsticamente significativa entre estos valores segn las pruebas de t de Student y Mann-Whitney. Cantidad de casos atendidos segn ao. Senotunincrementogradualdeloscasosvistosalolargodelosaos,variandode9 pacientes (1982) a 40 pacientes (1991) (Ver tabla N 4). Manifestaciones clnicas. Lasmanifestacionesclnicasmsfrecuenteshalladasalallegadadelospacientesal hospital fueron dolor torcico (84.2%) y disnea (57.5%) (Tabla N 5). Los hallazgos ms frecuentes al examen fsico fueron disminucion del murmullo vesicular (80%), taquipnea (69.5%) e hipotensin (28.3%). (Ver tabla N 6). Lesiones intratorcicas halladas. Laslesionesintratorcicasmsfrecuentesfueron:Hemoneumotrax(38.33%delos pacientes), hemotrax (33.75%) y neumotrax (24.58%). Se observ compromiso cardaco (incluye2casosdetaponamientocardacoporlesindegrandesvasos)en5.41%delos pacientes. Ningn paciente present lesin de trquea ni esfago (Ver tabla N 7). Lesiones extratorcicas asociadas. Laslesionesextratorcicasasociadasmsfrecuentesfueron:Traumatismoabdominal penetrante(17.91%delospacientes),lesionesentejidosblandos(17.08%)ytraumatismo vrtebro medular (3.33%) (Tabla N 8). Forma de tratamiento. Losprocedimientosteraputicosmsfrecuentesfueronelusoexclusivodetubode toracostomaen143pacientes(59.58%),lalaparotomaasociadaatubodetaracostoma (17.91%) y la toracotoma aislada (9.58%), en la que se procede a colocar 2 tubos de trax enelhemitraxintervenidoalconcluirelactoquirrgico,segnlatcnicahabitualusada en el hospital (Ver Tabla N 9). DISCUSION Caractersticas demogrficas de los pacientes con TTP. El predominio abrumador del sexo masculino ascomo delgrupoatreo entre los 21y 30 aos es una caracterstica que se repite en prcticamente todos los reportes sobre TTP (7,8). La causa principal del TTP es la agresin, como se evidencia en la presente revisin, donde el 94.6% de los pacientes tuvo esta causa.Sin embargo, es de notar el importante grupo de pacientes menores de 20 aos (35.8% del total en esta revisin), en quienes se ha mostrado queelTTPestanomsfrecuentequeeltraumatismotorcicocerrado(consecuenciade accidentes de trnsito, por ejemplo) en las grades ciudades, lo cual es reflejo de la violencia urbana a la que estn expuestos y de la que son partcipes (9,10). Elmecanismodeproduccindelalesinvarasegnlosreportesydependedelas caractersticas de la poblacin en estudio y de la facilidad para conseguir armas de fuego o punzopenetrantes.Esimportante,adems,diferenciarelTTPproducidoenaccionesde guerra (11), que tiene caractersticas diferentes de lo observado en poblacin civil urbana. En esta revisin, la mayoria de lesiones fueron HPP (76.3%), que es semejante al 65.4% y 75.51%halladoanteriormenteparaTraumatismoAbdominalPenetrantequirrgicoenel HNCH(12,13).EnSudfrica,porejemplo,sereportaparaTTPhasta92%deHPP(14), mientras que en Denver (USA) (15) esta proporcin es de 62%. Elusodelalcoholseasociafuertementealosaccidentesdetrnsitoylaviolencia interpersonal(16).Enlapresenterevisinsehall20.8%depacientesconevidenciade aliento alcohlico o antecedente de consumo reciente de alcohol, por lo que la prevalencia verdadera debera ser mayor si se realizara dosaje etlico en sangre. Unreportealrespecto(17)hechoenWashingtonmuestraqueun37.6%delospacientes atendidosenunserviciodeEmergenciaportraumatismoengeneraltuvoevidenciade alcohol en la sangre, mostrndose adems una alta frecuencia de pacientes con evidencia de laboratorio de consumo de cocana, marihuana y otras drogas. Tiempo de enfermedad. Enpasesdesarrolladosexistensistemasbienorganizadosdeatencinprehospitalariay transporterpidoaloshospitalesparalospacientesquesufrentraumatismodecualquier ndole(18).Lapresenciadeheridapenetrantedeltraxseconsideraindicacinpara transporte inmediato (19). En nuestro medio no se cuenta con sistemas como stos y la mayora de los pacientes llega porsuspropiosmediosalhospital,utilizandolosserviciosdetransportepblico.Enesta revisin se hall para los atendidos dentro de las primeras 24 horas de producida la lesin deuntiempopromediode2.52horasdesdelaproduccindelalesinhastaelarriboal hospital, lo cual es crtico teniendo en cuenta que el pronstico depende de la rapidez con que se acte. Sibienalgunaslesionestorcicaspenetrantescomolasvascularescausanlamuerteen tiempo muy corto y casi no dan tiempo para llegar al hospital (20,21); otras lesiones graves comolascardacassonsusceptiblesdeatencinexitosa,siendounadelaslesionescon mayorsobrevidaentrelospacientesquevanatoracotomaenlasaladeemergencia (EmergencyRoomThoracotomy)(22).Entodosloscasoslaatencineneltiempoms breve es crtica (23). Eltiempopromediodesdelaproduccindelaccidentehastalallegadaalhospitalfue diferenteentreHPPyHB(2.7y1.8horasrespectivamente),aunqueestonofue estadsticamentesignificativo.Estatendenciapodraexplicarseporelhechodequetiene mayor poder destructivo y podran dar sntomas ms rpidamente que las HPP, adems de la percepcin natural de que se trata de heridas de mayor gravedad. Cantidad de casos atendidos segn ao. En la presente revisin se observ un aumento gradual de casos atendidos a lo largo de los aos.EstoessimilaralovistoenanterioresestudioshechosenelHNCH(24)yenotras institucionesenotraspartesdelmundo(25);yobligaaplanificarelfuturo,evaluandola capacidaddeatencindelhospitalparasuzonadeinfluenciaenrelacinalaumentodel crimen y la violencia en ella. Manifestaciones clnicas. Estudio prospectivos han mostrado que la deteccin de hemotrax o neumotrax pequeos esdficilsinayudadelaradiografadetrax.Sinembargo,enelcasodecolecciones mayoresestoesposibleenbaseaunadecuadoexamenfsico,buscandodisminucinde murmullo vesicular, timpanismo o matidez (14). Las manifestaciones clnicas halladas estn dentro de lo esperado. La disnea se explica por la presencia de colecciones en la cavidad pleural o por el dolor torcido mismo producido por la herida. La presencia de hemoptisis se asocia a compromiso de parnquima pulmonar. Loshallazgosdelexamenfsicosonexpresindelaslesionesproducidas.Llamala atencinelaltoporcentajedepacientesquearribaronhipotensos(28.3%),queestaraen relacinconhipovolemiaoalteracioneshemodnmicasporneumotraxatensino taponamientocardaco.Laingurgitacinyugularporsimismanosiempreindica taponamientocardacoyenocasionespuedesersloconsecuenciademaniobrade Vansalvaoriginadapordolor,comoocurrienlamayoradeloscasosvistosenesta revisin. La disminucin del murmullo vesicular, la matidez y el timpanismo estuvieron presentes en proporcionesvariablesyfueronlasprincipalesguasparaeldiagnsticoclnicode colecciones pleurales. Lataquipnea,consideradaaqucomofrecuenciarespiratoriamayorde20respiraciones/ minuto,fueunhallazgofrecuente,aunquesedebesiempreconsiderarselaansiedaddel paciente como factor contributorio. Lesiones intratorcicas halladas. Las frecuencias de las lesiones intratorcicas halladas estn en semejanza con lo reportado en series grandes como la de Mandaly Oparah (26), quienes reportan para 1109 pacientes conTTPlassiguientesfrecuencias:hemotrax(41.5%),hemoneumotrax(33.9%), neumotrax (22.2%), lesin cardaca (9.46%), neumomediastino (0.36%). Elhemotrax,elneumotraxounacombinacindeambosocurrenenlamayoradelos TTP.Elhemotraxpresentausualmenteunindicativodeunalesinmsseriaalpulmn queloqueocurreconunneumotrax.Laevacuacincompletadelespaciopleuralconla consecuentereexpansinpulmonaresaceptadacomoelmejormedioparacontrolarla hemorraga y las fugas de aire presentes; esto es conseguida mediante el uso de un tubo de toracostoma de calibre adecuado (27). El diagnstico de contusin o laceracin pulmonar fue realizado en 22 pacientes. Ocho de ellos se verificaron en ciruga y catorce fueron diagnosticados con ayuda de radiografa de trax. Sehalllesionescardacasen5.41%delospacientes,lascualesfueronvariadas.Sehan ideado scores para cuantificar la severidad de las lesiones en funcin del dao anatmico y fisiolgicoproducido,todolocualestenrelacinalpronsticodelpaciente(28).El diagnsticoclinicosebasaenladeterminacindesignosdetaponamientocardacoy shock, adems de la ubicacin de la lesin en la pared torcicay otrosmtodos auxiliares como pericardiocentesis o electrocardiograma (29,30). Sepresentuninusualcasodequilotraxtraumtico,elcualfuemotivodeuna comunicacin anterior (31).Se trata de una patologa rara debido a la pequea dimensin delconductotorcicoyporquelaslesionesasociadasalosgrandesvasosdeltraxyel corazn, ambos muy prximos al conducto, son frecuentemente fatales (32). Lesiones extratracicas asociadas. La incidencia de la lesin intraabdominal encontrada (17.91%)est dentro de lo mostrado en diferentes reportes sobre TTP en poblacin civil (33), es decir entre 6 a 42%. Laaltaincidenciadelesionesentejidosblandos(17.08%),especialmentedelas extremidades, reflejara la defensa de la vctima en su afn de evitar lesiones importantes en el cuerpo. Eltraumavrtebro-medularestuvopresenteenunimportantenmerodepacientes, llevando casi en la totalidad de ellos a paresia o pleja de alguna extremidad.Al respecto, sereportaquelaslesionesdemdulaespinalcomoconsecuenciadeagresinrepresentan aproximadamenteel15%detodaslaslesionesmedularesengeneralyllevana complicacionesmltiples:respiratorias,disfuncinautonmica,urinarias(vejiga neurognica), gastrointestinales (problemas en motilidad), entre otras (34). Forma de tratamiento. Lafrecuenciadelasdiferentesmodalidadesteraputicasutilizadasestennotable semejanza con lo hallado en series grandes como la de 1109 pacientes con TTPreportada por Mandal y Oparah (ver Tabla 10). Este es el reporte conjunto con ms informacin y el demayornmerodepacientesconTTPquesehapodidohallarenlaliteraturadelos ltimos 20 aos. 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