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INTRODUCCION

Las complicaciones infecciosas representan la causa ms importante de morbimortalidad en los nios con cncer, quienes presentan neutropenia tanto espont-nea por su enfermedad de base como secundaria a qui-mioterapia. Las infecciones en estos pacientes pueden no revelar signos clnicos y ser de evolucin rpida y fulminante. Dado el uso frecuente de antimicrobianos en este grupo de pacientes, se ha observado tambin un incremento en el espectro de resistencia que exhi-ben los microorganismos implicados, lo que puede conducir a errores en la instauracin de un tratamien-to y consiguientes fallas teraputicas El Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Ri-vera (HIMJR) es el hospital de referencia nacional pa-ra estos pacientes, atiende en su mayora a pacientes en estado inmunocomprometido, por lo que es comn encontrar en ellos infecciones graves causadas por mi-croorganismos que, en algunos casos, pueden llegar a presentar resistencia a uno o a varios antibiticos.1,2 En el ao 2014 se observ una tasa de infecciones aso-ciadas a la atencin sanitaria del 3% en el Departa-mento de Hemato-Oncologa, siendo la piel y mucosas el principal sitio de infeccin. En el hospital, la apari- cin de cepas resistentes puede deberse a diferentes

razones: inadecuada higiene de las manos o contami-nacin ambiental, a travs de algn mecanismo de transferencia gentica de algn microorganismo, cuan-do un paciente infectado con un patgeno resistente es ingresado al hospital desde otro centro de salud, o por uso indiscriminado de los antimicrobianos.3 La resistencia de las bacterias a los antibiticos difi-culta el tratamiento, encarece los costos e incrementa la morbilidad y la mortalidad de los enfermos afecta-dos.4 El objetivo de este estudio fue identificar carac-tersticas clnicas, epidemiolgicas y microbiolgicas en pacientes hemato-oncolgicos del HIMJR, permi-tiendo valorar el impacto de esta entidad en nuestro centro y pretende determinar la efectividad de tales tratamientos.

METODO

Tipo de estudio: descriptivo, retrospectivo de corte trans-versal. rea y lugar de estudio: Departamento de Hemato-onco-loga del HIMJR. Poblacin de estudio: pacientes con diagnsticos hemato-oncolgicos a los cuales se les realiz toma de hemocul-tivo durante su estancia intrahopitalaria, debido a proce-sos infecciosos en el HIMJR durante el perodo de enero 2014 a diciembre 2014.

Caractersticas clnicas y microbiolgicas en pacientes hemato-

oncolgicos ingresados en el Hospital Infantil de Nicaragua

Manuel de Jess Rivera (Clinical and microbiological characteristics in hemato-oncological patients admitted to the

Nicaragua Children's Hospital "Manuel de Jesus Rivera")

*Tatiana Molina Snchez, **Patricia Caldern Sotelo *Pediatra, **Pediatra Hemato-Oncloga, Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera (HIMJR)

Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua Managua. RESUMEN Objetivo: identificar los microorganismos ms frecuentemente aislados en pacientes oncolgicos ingresados en el Departamento Hemato-Oncologa del Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera, Managua. Mtodo: estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal durante el perodo del 01 de Enero a 31 de Diciembre del ao 2014. Resultados: de la poblacin estudiada predominaron los pacientes masculinos, entre las edades de 9 a 14 aos. Los pacientes con mayor aislamiento presentaron como patologa oncolgica de base leucemia linfoblstica aguda y leucemia mieloide aguda, seguidos de los tumores slidos, destacando entre estos los tumores de SNC. Se identific en el 92% de los pacientes el foco infeccioso, siendo piel y mucosas la principal puerta de entrada. Predominaron los grmenes gram negativos, E. coli y Klebsiella spp., susceptibles la mayora a quinolonas y carbapnemicos; con resistencia a penicilinas y aminoglucsidos. Las complicaciones infectolgicas, sepsis y shock sptico, predominan como principal causa de morbimortalidad.

Molina T, Caldern P. Caractersticas clnicas y microbiolgicas en pacientes hemato-oncolgicos ingresados en el Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera. Nicaragua Pediatr 2015;3(2):13-19.

ARTCULO DE INVESTIGACIN

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Universo: de los 1555 hemocultivos realizados a pacien-tes hemato-oncolgicos, resultaron 1420 negativos y 41 contaminados. De los 94 positivos, 76 pacientes cumplie-ron con los criterios de ingreso. Muestra: 76 pacientes con diagnstico hemato-oncolgi-co, a quienes se les realiza hemocultivo durante su estn-cia intrahospitalaria por diferentes procesos infecciosos, resultando este positivo, quienes adems cumplieron los criterios de ingreso. Unidad de anlisis: expediente clnico y reportes de he-mocultivos. Criterios de inclusin: paciente de ambos sexos, menores de 15 aos con diagnsticos de base hemato-oncolgicos a quienes se realiz hemocultivo resultando este positivo, durante su estancia intrahospitalaria debido a diferentes procesos infecciosos. Criterios de exclusin: Hemocultivo contaminado Hemocultivo negativo Expedientes con datos incompletos Pacientes mayores de 15 aos Tipo de muestreo: muestreo no probabilstico por conve-niencia. Mtodo de recoleccin de los datos. -Fuente de informacin: La fuente de informacin fue secundaria, obtenida de los expedientes clnicos de los pacientes a travs de fichas de recoleccin de informacin y reporte de hemocultivos. -Tcnica e instrumento de recoleccin de informacin: Se realiz recoleccin de informacin por medio de la revisin de expedientes clnicos en el rea de estadstica, y reportes de hemocultivos obtenidos en el rea de vigi-lancia infectolgica del Departamento de Hemato-oncolo-ga a travs de una ficha previamente elaborada, donde se traslad la informacin de los pacientes. Procedimiento y Anlisis de la Informacin Los datos obtenidos fueron procesados por el programa SPSS versin 21 y se presentan en cuadros de frecuencia y porcentajes. El levantamiento de texto se realiz en los programas Word versin 2010 y los cuadros y grficos se realizaron en Microsoft Excel 2010. Consideraciones ticas: Para realizar esta investigacin se cont con el permiso de las autoridades del hospital. Dada la naturaleza del es-tudio no se solicit consentimiento informado, pero se garantiz confidencialidad de los pacientes. Los fines del estudio fueron meramente para uso de la formacin do-cente del investigador. RESULTADOS Entre las caractersticas sociodemogrficas, se encon-tr que el rango de edad 9 a 14 aos con una frecuen-cia de 34.2% (26), seguido por el rango de edad 0 a 4 aos con una frecuencia de 30.2% (23), el rango de 5 a

9 aos con una frecuencia de 27.6% (21), seguidos del rango de y el grupo de 15 aos con una frecuencia de 7.9% (6). El sexo que predomin fue el masculino con un 63.2% (48), seguido del sexo femenino 36.8% (28). Referente a la procedencia de los pacientes, se observa Managua 28.9% (22), Matagalpa 10.5% (8), Madriz y Rivas 9.2% (7), Masaya 7.9% (6), Carazo 6.6% (5), Chi-nandega y RAAN 5.3% (4), RAAS y Len 3.9% (3), Jino-tega y Estel 2.6% (2), Rio San Juan, Chontales y Boaco con 1.3% (1) respectivamente. Se observ el estado nutricional de los pacientes se en-contraron eutrficos 36.8% (28), desnutridos 23.6% (18), con sobrepeso 22.4% (17), bajo peso 13.2% (10) y obesos 3.9% (3). Con respecto al diagnstico y condicin clnica de in-greso de los pacientes estudiados encontramos dentro de las patologas hemato-oncolgica las siguientes LLA 35.5% (27), LMA 17.1% (13), tumores del SNC 11.8% (9), osteosarcoma 10.6% (8), linfoma de Hodgkin 6.6% (5), los tumores de clulas germinales, retinoblastoma, rabdomiosarcoma e histiocitosis de Langerhans con 3.9% (3) respectivamente y el cncer de tiroides 2.6% (2). Tabla 1

Tabla 1.

El foco infeccioso encontrado al ingreso se observa piel y mucosas 39.5% (30), respiratorio inferior 23.7% (18), tracto gastrointestinal 15.8% (12), sin foco infec-cioso aparente 7.9% (6), infecciones asociada a CVC 5.3% (4) tracto respiratorio superior 3.9% (3) y SNC 1.3% (1), sistema osteomuscular y renal 1.3% (1) respectivamente. Tabla 2 La presencia de neutropenia se observa en el 75% (57) de los pacientes. De estos el 50.8% (38) presentaron neutropenia severa, neutropenia moderada el 7.8% (6), neutropenia leve el 17.5% (13). No se observ neutropenia en el 25% (19). El esquema de antibioticoterapia emprica fue adecua-da 44.7% (34) y no adecuado 55.3% (42).

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Tabla 2

Los eventos infecciosos se dividieron en nosocomiales intrahospitalarias 30.2% (23), nosocomiales extrahos-pitalarias 10.5% (8) y no nosocomiales 59.3% (45). El uso de tratamiento con quimioteraputicos se ob-serva en 73.6% (56) pacientes y el 26.3% (20) no re-cibi algn esquema quimioteraputico. El uso de antibioticoterapia ambulatoria previa al in-greso 27.6% (21) pacientes recibieron dicha terapia ambulatoria y 72.4% (55) no. Referente a la evaluacin de los resultados microbiol-gicos de los hemocultivos realizados a los pacientes en estudio. Encontramos que los grmenes causales en-contrados son E. coli 21.1% (16), Pseudomona spp 15.8% (12), Klebsiella spp y Staphylococcos spp con 10.5% (8) cada uno, Enterobacter cloacae 9.2% (7), A. baumanii y Candida spp con 6.6% (5) cada uno, Strep-tococcos spp 5.3% (4), Stenotrophomonas maltophilia 3.9% (3), Salmonella spp y Serratia marcescens 2.6% (2) as como A. hydrophila, B. vesiculanis, Corynobacte-rium spp, con 1.3% (1) respectivamente. Tabla 3

Tabla 3

El patrn de susceptibilidad reportado, muestra que para Staphylococcos spp., se encontr una sensibilidad del 100% para vancomicina, linezolide y tigeciclina. Sensibilidad del 50% para quinolonas y una resisten-cia del 100% de los aislamientos para bencilpenicili-nas, macrlidos, oxacilina y clindamicina. Para Strepto-coccos spp., encontramos una sensibilidad reportada del 100% para ceftriaxona, vancomicina y levofloxa-cina, y una resistencia del 50% para eritromicina y te-traciclinas. Para E. cloacae se observa una sensibilidad del 100% para tigeciclinas y colistn, del 85.7% para quinolonas y amikacina, del 71.4% para piperacilina/ tazobactam y del 57.2% para cefepime, ceftriaxona y ceftazidima. Para este gram negativo las cefalospori-nas de segunda generacin y la amoxicilina/cido cla-vulnico presentan una resistencia del 100% de la muestra. Caspofunfina y voriconazol presentan una sensibilidad del 100% para Candida spp., Fluconazol y Anfotericina B alcanzan un 60%. E. coli fue sensible en un 100% a Colistin y Tigeciclina. Carbapenems y gen-tamicina alcanzaron un 62.5% de sensibilidad, amika-cina 56.3%, ceftazidime 43.7%, cefepime, ceftriaxona y quinolonas con un 31.3%, y el 18.7% para cefazolina y cefotaxime. Acinetobacter spp. mostr sensibilidad del 100% para carbapenems, quinolonas, ampicilina/sul-bactam, TMP/SXZ y tigeciclina; ceftazidima y cefepime una sensibilidad del 80%. Klebsiella spp. solamente mostr sensibilidad del 100% para colistin y tigecicli-na, 87.5% para quinolonas y 75% para carbapenems, aminoglucsidos, cefepime, TMP/SXZ y cefalosporinas de tercera generacin. Pseudomona spp. muestra sensi-bilidad del 100% para colistin, tigeciclina y polimixina B, 91.6% para piperacilina tazobactam y amikacina y un 83.3% para quinolonas, carbapenems y cefalospori-nas de tercera generacin. Para gentamicina una sensi-bilidad del 41.6%. Tabla 4 Dentro de las caracterizacin de la evolucin de los eventos infecciosos durante el tiempo de estudio. Se observan los perodos estancia intrahospitalaria 7 a 14 das con 43.4% (33), el perodo de 22 a 27 das con 23.7% (18), el perodo de 15 a 21 das con un 15.8% (12), el perodo mayor de 28 das con un 13.2% (10), finalmente para el perodo menor de 7 das 3.9% (3). Las complicaciones presentadas encontramos sepsis nosocomial 38.3% (13), shock sptico presentado en 20.6% (7), celulitis perianal y candidemia con un 11.7% (4) respectivamente, tiflitis con un 5.9% (2), neumona nosocomial con un 8.8% (3) y necrosis peri-anal 3% (1). Se realiz rotacin de antibioticoterapia a 40 pacientes equivalente al 52.7% de la muestra, las frmacos em-pleados como tratamiento definitivo fueron vancomi-cina 32.9% (25), carbapenems 31.6% (24), quinolonas

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13.2% (10), amikacina 7.9% (6) (4) y metronidazol 5.3%. Dentro de los antimicticos, anfotericina B 12 (15.8%) y fluconazol 10 (13.2%).

Tabla 4 Referente a la condicin de egreso de los pacientes podemos observar que 67 pacientes fueron egresados

vivos, correspondientes al 88.2% de la muestra y 9 pacientes fallecieron correspondientes al 11.8% de la muestra.

Tabla 4 (cont.) DISCUSIN

En la poblacin estudiada predomino el sexo mascu-lino en un 63.2%, coincidiendo con los estudios latino-americanos de Cheguirin y Trujillo, en ambos estu-dios el sexo masculino sobrepasa el 60% de la pobla-cin estudiada.5,6 Al igual que Rodrguez y colaboradores, quienes estu-dian las caractersticas clnicas y microbiolgicas de pacientes con neutropenia febril, no se encontraron di-ferencias significativas en cuanto a grupo etario, ni es-tado nutricional del paciente. A su vez Martnez y cola-boradores, en su estudio sobre factores de riesgo para desarrollar infecciones nosocomiales en pacientes pe-ditricos oncolgicos no encuentran diferencias signi-ficativas en estas variables.2,7 Los principales departamentos de procedencia debido a que son las dos ciudades con mayor densidad pobla-cional del pas segn el ltimo censo poblacional, co-rrespondieron a Managua con un 28.9%, seguida de Matagalpa con un 10.3%. El diagnstico oncolgico de los pacientes correspon-

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den en su mayora a las malignidades hematolgicas 59.3%, datos similares a los descritos en la literatura espaola y estadounidense.8,9 La leucemia linfoblstica aguda 35.5%, leucemia mielode aguda 17.1% y linfo-ma de Hodgkin 6.6%; en comparacin con tumores s-lidos que corresponden al 40.7% de la muestra, sobre-saliendo los tumores del SNC 11.8% y tumores seos 10.6%. La leucemia es la neoplasia ms frecuente en nuestro pas, a su vez los pacientes con leucemia o lin-fomas difieren importantemente de aquellos con tu-moraciones slidas, sobre todo en la predisposicin a infecciones; esto se debe, principalmente, a que en leu-cemias o linfomas la mdula sea est infiltrada y por la quimioterapia intensa para lograr remisin que reci-ben estos pacientes es ms agresiva con mayor depre-sin de la mdula sea, afectando la funcin inmune, comparado esto con los pacientes con tumoraciones slidas que aunque reciben quimioterapia la mielosu-presin es menor que los pacientes con leucemia o lin-fomas.3,10 Viscoli y colaboradores reportaron que el 84% de las infecciones detectadas entre los pacientes con leucemias fueron asociadas con neutropenia comparada slo con el 47% de los pacientes con tumo-res slidos y el 55% de los pacientes trasplantados de mdula sea.28 El 73.6% de los pacientes estudiados se encontraban recibiendo algn esquema quimioteraputico al pre-sentar el evento infeccioso. Resultado esperado, debi-do a que la quimioterapia utilizada en los pacientes con patologas oncolgicas condiciona una importante toxicidad hematolgica que lleva al nio a desarrollar neutropenia cada vez ms severa y prolongada, as co-mo otros tipos de inmunosupresin, lo que condiciona en estos pacientes que sean ms vulnerables a las in-fecciones, hasta seis meses posteriores a su utiliza-cin.10 En nuestra muestra encontramos que 30.7% de los pacientes neutrpenicos presentaron un evento infeccioso menos de 1 semana de recibir esquema quimioterapetico y el 34.6% de los mismo posterior a 14 das de recibir su esquema. Podemos observar que un 27.6% de los pacientes utiliz terapia antimicrobiana ambulatorias previo al ingreso, de estos 21 pacientes 61.9% se prescribieron por cuadros infecciosos leves. Al 13.1% del total de pacientes se prescribi profilaxis con TMP/SXZ, cumpliendo con la recomendacin de la Asociacin Americana de Oncologa de no administrar de forma rutinaria antibiticos, en nios clnicamente estables, con cultivos negativos y recuperacin de medula sea; debiendo individualizar la indicacin en cada paciente en funcin de la existencia de otros factores de riesgo que puedan favorecer las infecciones.8,9 Fortum J, en los Anales del Sistema Sanitario de Nava-

rra, describe en este tipo de pacientes un 45 a 55% de los eventos infecciosos no se logra identificar un foco infeccioso,10 a diferencia de nuestro estudio donde se logr identificar foco infeccioso en casi el 92% de los pacientes estudiados, al igual que Trujillo y Moctezu-ma quienes a su vez identifican el foco infeccioso en el 88% de su muestra. Pero si coincide con la literatura mdica el foco infeccioso prevalente observado en nuestro estudio, piel y mucosas 39.5%, seguido de tracto respiratorio inferior 23.7% y gastrointestinal 15.8%. Aunque en pocos casos hubo infeccin asociada a CVC con un 5.3%, debido a que es una patologa pre-venible, en donde se encuentra involucrado el perso-nal de salud de manera directa.7,10 En nuestro centro, el esquema de antibioticoterapia emprica iniciada al ingreso fue adecuada en un 44.7%, a diferencia de lo encontrado por Moctezuma 74.3%. Dicho hallazgo llama la atencin, ya que se infiere que el abordaje inicial de la neutropenia febril no es ade-cuado con respecto al patrn de susceptibilidad repor-tado por los hemocultivos realizados. En los ltimos aos ha habido marcados progresos en el cuidado del paciente hematooncolgico con neutropenia y fiebre. Estos avances han permitido categorizar a los afecta-dos como pacientes de alto riesgo y de bajo riesgo, di-cha categorizacin no ha sido implementada en nues-tro medio. Una estrategia de "manejo selectivo" en es-tos pacientes, ha demostrado ser la ms adecuada. Es-ta conducta permite, por un lado, intensificar las medi-das de apoyo y la terapia antibitica en aquellos casos de alto riesgo, en donde se concentra la mayor mortali-dad, y por otro lado, disminuir la toxicidad, la seleccin de microorganismos resistentes a antibiticos y los das de hospitalizacin, en aquellos casos con bajo riesgo de infeccin severa.12 Las Guas propuestas por la Sociedad Americana de Oncologa promueven a uti-lizar la clasificacin de acuerdo a la regin habitada, en latinoamericana la clasificacin chilena de Santolaya es utilizada en la mayora de pases.8 Los grmenes gram negativos que fueron predominan-tes en nuestra muestra con un 77.6%, coincidiendo con los estudios latinoamericanos realizados por Truji-llo y Moctezuma, seguidos de los gram positivos con un 15.7% y hongos con un 6.6%. Este resultado no coincide con Ramphal R, quien documenta ampliamen-te el cambio de bacterias Gram negativas a Gram posi-tivas en la ltima dcada en pases desarrollados, as como Rodrguez y colaboradores en la regin centroa-mericana.7,13 Asociamos, la prevalencia de bacterias Gram negativas en nuestro medio producto de elevado nmero de eventos nosocomiales en nuestra muestra 30.7% de los eventos infecciosos, aspecto importante a conside-

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rar al momento de evaluar y decidir conducta terapu-tica emprica.1 El patrn de susceptibilidad reportado, muestra que para Staphylococcos spp., se encontr una sensibilidad del 100% para vancomicina, linezolide y tigeciclina. Sensibilidad del 50% para quinolonas y una resisten-cia del 100% de los aislamientos para bencilpenicili-nas, macrlidos, oxacilina y clindamicina. Para Strepto-coccos spp., encontramos una sensibilidad reportada del 100% para ceftriaxona, vancomicina y levofloxaci-na. Para E. cloacae se observa una sensibilidad del 100% para carbapenems, tigeciclinas y colistin. Para este gram negativo las cefalosporinas de tercera gene-racin presentan una sensibilidad del 57.2% de la muestra. Caspofunfina y voriconazol presentan una sensibilidad del 100% para Candida spp., Fluconazol y Anfotericina B alcanzan un 60%. E. coli fue sensible en un 100% a Colistin y Tigeciclina. Carbapenems y gen-tamicina alcanzaron un 62.5% de sensibilidad. Acine-tobacter spp. mostr sensibilidad del 100% para car-bapenems, quinolonas y tigeciclina. Klebsiella spp. sola-mente mostr sensibilidad del 100% para colistin y ti-geciclina, 87.5% para quinolonas y 75% para carbape-nems, aminoglucsidos y cefalosporinas de tercera ge-neracin. Pseudomona spp. muestra sensibilidad del 100% para colistin, tigeciclina y polimixina B, 91.6% para piperacilina tazobactam y amikacina y un 83.3% para quinolonas, carbapenems y cefalosporinas de ter-cera generacin. Estos resultados concuerdan con Na-thegian y colaboradores observan una sensibilidad elevada para quinolonas y carbapnemicos. El tiempo de estancia hospitalaria ha sido descrito co-mo un factor determinante para el desarrollo de infec-ciones nosocomiales, hay una relacin directa entre el tiempo de hospitalizacin y el riesgo de infeccin no-socomial. Martnez y cols. en su estudio observan rela-cin directa entre la incidencia de infeccin nosoco-mial y perodo de estancia intrahospitalaria mayor de 7 das. El tiempo de estancia intrahospitalaria predo-minante es el perodo comprendido 714 das con un 43.4%, seguido del perodo 2227 das 23.7%. Cabe mencionar dentro del grupo 2227 das la mortalidad fue del 22.2%, en los pacientes con estancias intrahos-pitalarias 7 a 14 das no se registra defunciones. Dentro de las complicaciones presentadas por los pa-cientes el 91.7% corresponden a complicaciones infec-ciosas, dato esperado y ampliamente documentado. No solo las complicaciones infecciosas son las ms fre-cuentes en estos pacientes, tambin son la primera causa morbi-mortalidad,14 destacando de manera im-portante en nuestro estudio el shock sptico con una mortalidad 85.7% y la neumona nosocomial con 33.3%. El 100% de los pacientes que present hiper-

tensin endocraneana falleci, se trataban de tumores de fosa posterior inoperables. Se realiz cambio de terapia antimicrobiana a 41 pa-cientes correspondientes al 53.9% de la muestra, sien-do los frmacos ms utilizados vancomicina 32.9%, se-guida por carbapenemas 31.5%, quinolonas 13.2% y los antifngicos 30.3%. El esquema definitivo ms uti-lizado fue carbapenem + vancomicina + antimicticos. Con respecto a la condicin de egreso, observamos una alta tasa de egresados vivos del 88.2% lo que concuer-da con la literatura mdica internacional y nacional. Es notable observar que el 94.1% de los pacientes egresa-dos de nuestro centro recibieron una terapia antimi-crobiana emprica adecuada, sin embargo de los 9 pa-cientes fallecidos el 77.7% recibi un esquema antimi-crobiano emprico inadecuado. Dicho comportamiento infiere, como hemos explicado anteriormente la nece-sidad de estratificar clnicamente a su ingreso a los pa-cientes neutrpenicos febriles en pacientes de alto y bajo riesgo, permitiendo intervenciones oportunas adecuadas que permitan disminuir las tasas de morbi-mortalidad de las complicaciones infecciosas presenta-das por este grupo de pacientes.15 REFERENCIAS 1. Comit Nacional de Infectologa de la Sociedad Argenti-

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