CARACTERÍSTICAS DE LOS DIENTES TRATADOS … · (Stock CJR, Gulabivala K, Walter RT, Goodman JR....
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“CARACTERÍSTICAS DE LOS DIENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE: RESTAURACIÓN COMO FACTOR EN EL ÉXITO Y FRACASO” INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA PIERRE ALFREDO MEJÍA ROJAS Lima- Perú 2008
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“CARACTERÍSTICAS DE LOS DIENTES TRATADOS
ENDODONTICAMENTE: RESTAURACIÓN COMO
FACTOR EN EL ÉXITO Y FRACASO”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
PIERRE ALFREDO MEJÍA ROJAS
Lima- Perú
2008
2
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Dr. Martin Kcomt
SECRETARIO : Dr. Oswaldo Huapaya
ASESORA : Dra. Carmen Chiabra
FECHA DE SUSTENTACION : 02 de Abril del 2008 CALIFICATIVO : APROBADO
3
A Dios por su ayuda diaria,
a mis amigos por la ayuda brindada todos estos años, y a mi
familia por todos sus buenos deseos gracias por todo!
4
AGRADECIMIENTO
A la Dra. Carmen Chiabra por su amistad, su tiempo y su ayuda incondicional.
A mis padres, por su amor, esfuerzo y perseverancia.
5
INDICE
Pág.
I.- INTRODUCCION 01
II.- CARACTERISTICAS DE LOS DIENTES TRATADOS 02
ENDODONTICAMENTE
II.1.- ALTERACION DE LAS CARACTERISTICAS FISICAS 04
II.2.- PERDIDA DE ESTRUCTURA DENTAL 09
II.3- ALTERACION DE LAS CARACTERISTICAS ESTETICAS 11
III.- RESTAURACION COMO FACTOR EN EL ÉXITO Y FRACASO 12
III.1.-EVALUACION ENDODONTICA 12
III.2.-FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ÉXITO Y FRACASO 14
ENDODÓNTICO
IV.-RESTAURACION DE PIEZAS ENDODONTICAMENTE 16
IV.1.- RESTAURACION COMO FACTOR EN EL ÉXITO Y
FRACASO 18
IV.1.1.- MICROFILTRACION CORONAL/RESTAURACION 18
CORONAL
IV.1.2.- FLORA ORAL / SALIVA 19
IV.2.- CRITERIOS PARA EL TRATAMIENTO DE DIENTES
TRATADOS ENDODONTICAMENTE 19
V.- CONCLUSIONES 24
VI.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 25
ANEXOS 28
6
RESUMEN
La restauración de dientes endodónticamente tratados se considera un tratamiento
integral de tres especialidades unidas: Endodoncia, Periodoncia y rehabilitación oral,
la cual nos sirve para llegar a un tratamiento ideal para el paciente.
Existe mucha controversia en la literatura odontológica con respecto al debilitamiento
de los diente tratados endodónticamente.
El presente estudio nos muestra las características físicas, químicas, y estructurales
que presentan los dientes después de un tratamiento endodóntico.
Se debe de evaluar como primer punto el tratamiento endodóntico, que debe de estar
en buen estado; para poder decidir la mejor alternativa de tratamiento para el paciente.
Restaurar dientes con tratamiento de conductos implica someterse a varios patrones de
éxito y fracaso, en el cual el profesional debe tomar una decisión correcta para poder
ayudar al paciente.
El odontólogo debe evaluar en que estado se encuentra el tratamiento de conductos,
tener en cuenta los parámetros clínicos de evaluación para luego tomar la decisión de
restaurar o rehacer dicho tratamiento para una posterior restauración de la pieza.
Palabras clave: Dentina, Dentina Peritubular, Dentina Intertubular, Colágeno,
Esmalte, módulo de elasticidad, .Fractura dentaria,
7
LISTA DE ABREVIATURAS
Mm milímetros
DTE dientes tratados endodónticamente
MPa Mega pascales
GPa Giga pascales
UTS Última Fuerza de Tensión
Psi Libra por pulgada cuadrada
8
INDICE DE FIGURAS
Pág.
Figura 1. Fractura dentaria. 3
Figura 2. Estructura de la Dentina. 4
Figura 3. Túbulos dentinarios. 6
Figura 4. Estructura del esmalte. 7
1
I.- INTRODUCCIÓN
Se ha escrito mucho acerca de la restauración de dientes tratados endodónticamente,
debido a que estos dientes están con frecuencia muy deteriorados y buscan métodos
innovadores para la restauración. Desde hace mucho tiempo se considera que los
dientes tratados endodónticamente son más propensos a las fracturas, por lo que la
restauración de estos dientes puede plantear consideraciones muy diferentes a las de
la restauración de dientes vitales.
La restauración de dientes tratados endodónticamente, todavía sigue siendo muy
controversial por la disponibilidad de diversos materiales que ofrecen diferentes
alternativas de restauración.
La mayoría de los dientes tratados endodónticamente hay perdido gran cantidad de
estructura coronal y en la mayoría de casos no es suficiente para poder soportar una
restauración sin riesgo a fracturarse.
En tiempos pasados se decía que los dientes tratados endodónticamente deberían ser
restaurados con poste muñón colado para dar resistencia y proteger a la pieza, pero
esto fue cambiando con el tiempo y ahora se sabe que la función principal es la de
retener el material de reconstrucción para llegar a una restauración definitiva.
La restauración de los dientes tratados endodónticamente es una tarea muy importante
para el odontólogo tratante, en la cual tiene que analizar la estructura dentaria para
poder tomar una buena decisión y poder realizar un tratamiento adecuado.
2
II.- CARACTERÍSTICAS DE LOS DIENTES
TRATADOS ENDODÓNTICAMENTE
Desde hace mucho tiempo se decía que los dientes tratados endodónticamente eran
más frágiles como explicación en la incidencia de fracturas aparentemente mayor.
La perdida de la pulpa dental puede privar al diente de algunas de sus propiedades
mecanorreceptoras. Los dientes sin pulpa tienen un umbral de “percepción de cargas”,
más elevado y pueden soportar cargas hasta dos veces mayores que los dientes con
pulpa vital antes de detectar su presencia. A pesar de la falta de pruebas concluyentes,
esta hipótesis junto con la del debilitamiento dental, representa una explicación muy
atractiva para la elevada incidencia de fracasos mecánicos de los dientes tratados
endodónticamente. 1
En muchos estudios se han investigado los efectos del patrón de perdida del tejido
dental como causa del debilitamiento dental. Probablemente, uno de los factores
fundamentales sea la perdida de la integridad del reborde marginal. A esto hay que
añadir el ancho del istmo oclusal y la profundidad de las cavidades. Se considera que
la perdida del techo de la cámara pulpar es un factor que contribuye notablemente a
este debilitamiento, pero no se han publicado trabajos que refuten esta teoría. Su
importancia radica probablemente en que hay un aumento en la profundidad de la
cavidad, que deja las cúspides mas expuestas a los efectos de la flexión y ante
tensiones desfavorables predisponiendo a la fractura de las cúspides. 1
El tratamiento endodóntico, consiste en la eliminación de la pulpa del conducto
radicular, dejando al diente con un tejido calcificado con menos humedad que los
dientes vitales. ¿Estos dientes son más frágiles como consecuencia del tratamiento?
Son escasos los estudios realizados in vivo o in vitro sobre la desecación y la
consiguiente reducción de la elasticidad y aumento de la fragilidad. A la hora de
valorar las necesidades de restauración tienen mayor importancia otras variables,
como lo que queda de estructura dental, la morfología radicular y pulpar, el soporte
periodontal y la oclusión. 2
Una de las causas de la debilidad del diente tratado endodónticamente es la
manipulación de la cámara pulpar. El techo de la cámara pulpar tiene forma de arco y
es muy resistente a las presiones y tensiones. Al suprimir el techo de la cámara para el
3
acceso endodóntico disminuye considerablemente la resistencia del diente tratado
endodónticamente. 2
Fig. 1. Fractura dentaria.
(Stock CJR, Gulabivala K, Walter RT, Goodman JR. Atlas en color y texto de Endodoncia.
Segunda Edición. España. Harcourt Brace; 1996).
La estructura dental conservada tras el tratamiento endodóntico queda socavada y
debilitada por los anteriores episodios de caries, fracturas, preparación dental y
restauración. La manipulación endodóntica extirpa una cantidad aun mayor de dentina
intrarradicular e intracoronal. El resultado final de estos cambios es una mayor
susceptibilidad a la fractura de dichas piezas.3
Es importante comprender los efectos de la endodoncia sobre el diente y la
importancia de cada uno de estos factores. Entre los cambios que experimentan los
dientes sometidos a la endodoncia se encuentran: 3
- Alteración de sus características físicas
- Pérdida de estructura dental
- Alteración de las características estéticas del diente residual
4
II.1. ALTERACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS FÍSICAS
La estructura dental que se conserva tras el tratamiento endodóntico muestra también
una alteración irreversible de sus propiedades físicas. La alteración de los enlaces
cruzados de colágeno y la deshidratación de la dentina producen una reducción del
14% de la fuerza de resistencia de los molares tratados con endodoncia. Encontrando
así que los dientes de la arcada superior son mas fuertes que los de la arcada inferior,
siendo los incisivos inferiores los más débiles. 3,4
Para comprender el significado de las propiedades físicas de los dientes, uno debe
entender la estructura microscópica tanto de la dentina como del esmalte.
La Dentina es un tejido duro, mineralizado que forma el mayor volumen de un diente.
Se compone de miles de túbulos microscópicos con un diámetro 0.5 a 4,0 mm, y la
densidad típica de los túbulos dentinarios va de 10,000 a 96,000 túbulos por mm2. La
dentina madura es un material compuesto por una fracción orgánica de 30%, que es
principalmente colágeno y una fracción inorgánica inter-penetrante de 60% y agua
10% .La fase Inorgánica de la dentina esta compuesta de cristales-carbonatados de
hidroxiapatita, con una morfología de su estructura de 10x50nm, dentro de las fibrillas
de colágeno (intrafibrilarmente Mineralizado) y entre fibras (interfibrilarmente
Mineralizados) dadas en una escala nanométrica. Noventa por ciento de la fase
orgánica es colágeno, que es exclusivamente de tipo I.5
DENTINA
Inorgánico
Orgánico
Acuoso
7700..00
1122..00
1188..00
Fig. 2. Estructura de la Dentina.
Tomado de Elio Mezzomo. Rehabilitación Oral para el clínico. 1° Ed. Actualidades Me.
Od. Latinoam, C.A. 2003; 4: 121-153.
5
El colágeno es una proteína estructural y las propiedades mecánicas de este material
están estrechamente relacionadas con los mecanismos moleculares, en general de la
parte química o morfológica. El Colágeno seco es quebradizo y tieso, con un módulo
de elasticidad de alrededor de 6 GPa. La adición de agua suaviza el colágeno
progresivamente.5
La menor unidad estructural reconocible con el microscopio electrónico, es la fibrilla
colágena, que presenta un patrón de bandas periódicas muy característico. La unidad
esencial del colágeno está constituida por tres cadenas de polipéptidos que aparecen
entrelazadas formando una triple hélice, constituyendo una unidad macromolecular
denominada tropocolágeno.3,7
El colágeno tiene constantes variaciones en su composición. Aunque se hallan 20
aminoácidos en el colágeno, cuatro de ellos (glicina, alanita, prolina e hidroxiprolina)
forman los dos tercios de la molécula. El colágeno siempre contiene hidroxiprolina y
una alta proporción de glicina, y es la única proteína que contiene hidroxilisina. Los
restantes aminoácidos que forman la molécula pueden variar. El colágeno también
contiene pequeñas cantidades de glucosa y galactosa (menos del 1% en peso) y por lo
tanto técnicamente es una glucoproteína.7
Se encuentran diferentes tipos de fibrillas de colágeno: El tipo I se encuentra en la
piel, los tendones, los huesos, la dentina y la pulpa. El tipo II se encuentra en los
cartílagos. El tipo III se localiza en la mayoría de los tejidos conjuntivos
mineralizados. Existe una forma fetal que se encuentra en las papilas dentales y en la
pulpa madura. Los tipos de colágeno IV y VII son componentes de las membranas
basales. El tipo V constituye los tejidos intersticiales. El colágeno tipo I lo sintetizan
los odontoblastos y los osteoblastos; los fibroblastos sintetizan los tipos I, III, V y
VII.3
Una característica de la dentina es la permeabilidad por la presencia de los túbulos
estrechamente empaquetados los unos con los otros y que constituyen la parte más
gruesa y mineralizada del diente. Los túbulos están recubiertos por la dentina
peritubular, sintetizada por los procesos odontoblásticos. Esta mineralizada un 40%
mas que la dentina intertubular (el tejido mineralizado existente entre los túbulos).7
La estructura de la dentina contiene una matriz hidratada de fibrillas de colágeno que
se ve reforzada con una apatita nanocristalina carbonatada llamada dentina
6
intertubular. La dentina intertubular es una matriz compuesta de fibras de colágeno
tipo I con una fase mineral de apatita ricas en carbonatos. 6,7
La dentina peritubular es una pared hipermineralizada de túbulos dentinarios y es
aproximadamente 0.5-1.5 μ m de grosor. Las fibras de colágeno están cruzadas por
enlaces covalentes, resultando en una matriz dentinaria estable la cual mejora ante las
fuerzas de tensión. Encontraron que la cantidad de enlaces cruzados de colágeno varía
por el tipo de diente, siendo las molares primero, seguida de los premolares y caninos.
Los incisivos tuvieron menor enlace cruzado de colágeno. 6
P. Dentina peritubular T= Túbulo dentinario I= dentina Intertubular ((3300 GGPPaa)) ((1155 GGPPaa)) (Fibras de colágeno)
Fig. 3. Túbulos dentinarios.
(Larson TD. Part One: The Restoration of Non-Vital Teeth: Structural, Biological, and Micromechanical Issues in
Maintaining Tooth Longevity. Journal of the Minnesota Dental Association. 2006; Vol 85, N 5)
El esmalte en un tejido calcificado que consta del 96% de material inorgánico
principalmente cristales de hidroxiapatita, y el resto de material orgánico que rodea
cada cristal. El contenido inorgánico tan alto hace que el esmalte sea particularmente
vulnerable a la desmineralización en el medio acido creado por las bacterias, dando
como resultado la caries dental. Es el tejido mas altamente mineralizado que hay en el
organismo.7
7
ESMALTE
InorgánicoOrgánico
Acuoso
9966..00
33..00
11..00
Fig. 4. Estructura del esmalte
Tomado de Elio Mezzomo. Rehabilitación Oral para el clínico. 1° Ed. Actualidades Me.
Od. Latinoam, C.A. 2003; 4: 121-153.
El esmalte presenta una mayor dureza y modulo elástico comparado con la dentina
humana. El esmalte humano deciduo primario en mas débil y tiene dureza de 4.88
MPa, mientras que el esmalte permanente se encuentra con una dureza entre 3.3 y 3.9.
En cuanto al módulo de elasticidad, el esmalte deciduo primario tiene un modulo de
80.35 GPa comparado con el esmalte adulto que tiene unos 87.5 y 72.2 GPa.6
La fuerza de tensión es una propiedad mecánica crítica para un diente, en la cual es
capaz de resistir una fuerza aplicada contra el. La mayoría de las fuerzas oclusales
destructivas aplicadas en los dientes son tensionales o de deflexión causando fuerzas
compresivas y de tensión sobre el mismo. En la fuerza de tensión (UTS) la dentina se
encontró dependiente de la orientación de los túbulos dentinarios. La UTS se encontró
que era más bajo cuando la fuerza de tensión era paralela a la orientación tubular, es
decir, en ángulo recto a la fibras colágenas en la dentina (54Mpa), y mayor cuando se
encontraba a 90 grados de la orientación tubular (92Mpa).6La deshidratación de la
dentina puede afectar dramáticamente las propiedades físicas. La dentina humana
deshidratada muestra menores valores de fuerza a la fractura - es decir, se trata de un
material más frágil. La dentina Hidratada o rehidratada (dentina deshidratada, pero
expuesta a la humedad para rehidratarse) requiere significativamente mayor fuerza a
la fractura.6
8
Huang y cols.8 (1991) estudiaron qué efectos puede provocar la pérdida de humedad
en el diente. Los dientes tratados endodónticamente se comportaron diferente a los
dientes vitales en relación al patrón de fractura, módulo de elasticidad, límite
proporcional y deformación plástica. Ellos encontraron que la deshidratación
incrementa la dureza y disminuye la flexibilidad de la dentina, tanto a las muestras de
dentina tomadas de dientes vitales, como aquellas tomadas de dientes tratados
endodónticamente. Los valores promedio de resistencia compresiva y traccional para
las muestras de dentina húmeda obtenidos en este estudio, no mostraron diferencias
significativas entre los dientes tratados endodónticamente y los dientes vitales.8
Sedley y Messer (1992) realizaron un estudio comparando las propiedades
biomecánicas de la dentina, concluyendo que las propiedades biomecánicas de la
dentina son 3.5% menores en la dentina de dientes tratados endodónticamente que en
las piezas vitales. Estos y otros estudios recientes, han sustentado que ni el
tratamiento endodóntico, ni la perdida de humedad es lo que ocasiona la mayor
incidencia de fracturas de dientes tratados endodónticamente sino que la pérdida de la
integridad estructural dental y el acceso endodóntico, ya que aumentan la deflexión de
las cúspides lo cual se vuelve mas propenso a la fractura.9
Helfer (1972) demostró que un diente despulpado sufría una perdida de 9% de
humedad siendo este el primer estudio científico que demostraba el probable
debilitamiento de un diente tratado endodónticamente por disminución de su
composición orgánica a consecuencia de la extirpación pulpar, lo cual disminuye su
capacidad elástica.10-11
Tidmarsh (1976) describió un diente intacto como una estructura laminada hueca que
se deforma bajo cargas, se comporta como una lamina pretensionada que resiste
cargas mayores que en su estructura. El tratamiento endodóntico remueve la vertiente
interna de las cúspides durante la apertura cameral (si no fue ya destruida por caries u
otros) y destruye el estado pretensionado, se relaja y ahora se puede deformar a mayor
extensión al aplicar carga, por ello son mas susceptibles a la fractura.12
Se creyó que los cambios biológicos en dientes ocurrían después del tratamiento
endodóntico, haciéndose más quebradizo y susceptible al fracaso. 12
Por eso se habla de un comportamiento biomecánico; cuando la carga se hace
excesiva o continúa el diente se comporta como una lámina hueca y pretensionada;
9
laminada, porque las cargas fluyen por todos lados iguales sin necesidad de nervios
concentradores y pretensada, porque luego de deformarse vuelve a su posición
original sin vencerse con una capacidad de deformación tridimensional frente a las
cargas masticatorias, acortándose en sentido ocluso apical y abombándose en sentido
mesiodistal, las cúspides se separan para luego recuperarse elásticamente y volver a su
posición original.12,13
Papa y cols.9 reportaron una insignificante diferencia en el grado de humedad entre
los dientes tratados endodónticamente y dientes con pulpa vital. Hicieron énfasis en la
importancia de la conservación de la mayor parte de la dentina, para mantener la
integridad estructural de los dientes restaurados endodónticamente. Otros estudios
también han puesto énfasis que la pérdida de la estructura dental es la razón
fundamental del incremento de resistencia a la fractura de dientes tratados
endodónticamente.10
Mondelli,J. Steagall,L.y col (1980), reportaron que habían características importantes
en los dientes tratados endodónticamente como:12
- La pérdida de la humedad, estos autores refieren que un diente tratado
endodónticamente se deshidrata al realizarse la endodoncia por lo tanto estos
autores refieren que la perdida de humedad es irreversible.12 ,13
- El Comportamiento biomecánico, se dice que la pieza dentaria recibe cargas
excesivas y hace que fluyan por todo los lados de la pieza y también después
deformarse vuelve a su estado original. 12 ,13
- La Rigidez dentinaria, se dice que la dentina esclerótica se puede formar
debido a un aumento en la dentina tubular o por un aumento en la deposición
de cristales de apatita, y esto ocurre cuando hay aumento de edad. 12 ,13
- La Estructura del colágeno, se dice que el colágeno es la parte importante de
la dentina porque ocupa el 90% de la fase orgánica y le da la rigidez necesaria
para soportar las fuerzas.3,7
10
II.2. PÉRDIDA DE ESTRUCTURA DENTAL
Se habla de una disminución de la resistencia de los dientes tratados
endodónticamente sobre todo a la perdida de estructura coronal y no por el tratamiento
endodóntico directamente.14
Se ha demostrado que los procedimientos de endodoncia reducen la rigidez del diente
solo en un 5%, mientras que la preparación mesiooclusodistal (MOD) la reduce en un
60%. Cuando se produce una reducción significativa de la estructura dental, las
fuerzas funcionales normales pueden fracturar cúspides socavadas o fracturar el diente
en el área de menor perímetro remanente. La disminución del volumen de la
estructura dental, debido al efecto conjunto de los procedimientos odontológicos
anteriores, incrementa las probabilidades de fractura de los dientes sometidos a la
endodoncia. 3
Reeh, Messer y Douglas (1989), realizaron un estudio in Vitro en donde encontraron
que los procedimientos endodónticos no debilitaban tanto al diente como los
procedimientos restauradores, concluyendo que la mayor disminución de la resistencia
a la fractura de un diente extensamente restaurado se da en el momento de la
restauración y no en el acceso ni instrumentación u obturación del conducto.15
Estos cuadros demuestran que para que ocurra una fractura se juntan se acumulan
varios efectos que son:
- Caries y/o traumas
- Procedimientos endodónticos
- Procedimientos restauradores
ANEXO N° 1.
Mondelli,J. Steagall,L.y col12 (1980) realizaron un estudio en donde evaluaron la
resistencia a la fractur en diferentes tipos de preparaciones cavitarias en donde las
clasificaron como:
- Preparación Clase I Oclusal: se solo abarco una pared y la cavidad oclusal fue
de 2.5mm.
11
- Preparación Clase II Dos superficies: se abarco dos paredes y una cavidad
oclusal promedio de 2.5mm
- Preparación Clase II MOD: se abarco tres paredes.
Lo que se dio como resultado de este estudio, fue que las preparaciones MOD eran
mas susceptible a tener una fractura, por la extensa cavidad, y las otras dos
preparaciones eran menos susceptibles a la fractura.12
ANEXO N°2
II.3. ALTERACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS ESTÉTICAS DEL
DIENTE RESIDUAL
Los dientes sometidos a endodoncia también experimentan cambios estéticos. La
dentina sometida a una alteración bioquímica modifica la refracción de la luz a través
de los dientes y el aspecto de los mismos. El oscurecimiento de los dientes anteriores
no vitales es bien conocido y ocurre por irritación química, bacteriana o mecánica de
la pulpa dental lo cual puede provocar necrosis hística y liberación de subproductos
metabólicos derivados de la desintegración hística, y la inadecuada remodelación y
limpieza endodóntica de la región coronal también contribuye a estos cambios de
coloración, manchando la dentina por la degradación del tejido vital conservado en las
astas de la pulpa. 3
12
III.-RESTAURACION COMO FACTOR EN EL
ÉXITO O FRACASO
Antes de comenzar la restauración del diente tratado endodónticamente, el tratamiento
de conductos debe ser analizado. Los dentistas que evalúan el éxito de un diente con
tratamiento de conductos; deben observar que la pieza se encuentre asintomática, para
asi decidir continuar con el tratamiento restaurador.
Esto podría ser muchas veces riesgoso, ya que luego de la restauración final el diente
podría volverse sintomático poniendo en riesgo la restauración. 17
III.1 EVALUACION ENDODONTICA
La constitución biológica del paciente, el método endodóntico usado, y un buen
material frecuentemente determinan el pronóstico del paciente. Las fallas
endodónticas se han demostrado que son por dolor recurrente, inflamación, falta de
formación apical, lesión periapical o conductos reabsorbidos. 13
Los fracasos podrían ocurrir años antes del desarrollo de los síntomas y el problema
volverse aparente usualmente durante un mínimo de 2 años. 17
Se debe evaluar:
Examen radiográfico:
Todos los dentistas deberían ser capaces de detectar fallas endodónticas. La
herramienta principal es la radiografía, aunque es un método limitado. En la
radiografía se observan cambio de grosor de los tejidos duros. La radiografía debe ser
comparada con una anterior o inicial idealmente y analizar la lesión si es que la
presentara. Deben tomarse radiografías de diferentes ángulos para separar estructuras
sobrepuestas y detectar así canales adicionales o fracturas verticales y/o
horizontales.17
Las radiografías son importantes en el diagnóstico de las siguientes condiciones:
- Perforaciones proximales con espigos o fractura de instrumentos
- Escalones de estructura radicular
13
- Defectos proximales y apicales
- Sobreobturación endodóntica
- Canales no tratados
- Lesiones periodontales y apicales
- Fracturas verticales y horizontales
- Canales calcificados u obstruidos
Las radiografías son limitadas para las siguientes condiciones:
- Perforaciones linguales o bucales con espigos o fractura de instrumentos
- Rajaduras
- Trauma oclusal
- Anomalías anatómicas de las raíces
- Huésped resistente
- Inflamación crónica de los tejidos apicales
- Perforaciones debajo de las restauraciones con coronas
- Lesiones que no perforaron la tabla ósea bucal
Examen del paciente:
Al paciente se le debe indagar sobre su historia de condiciones sistémicas y crónicas
que podrían inhibir la curación. Las preguntas incluyen los síntomas de dolor e
inflamación. La capacidad funcional del diente debe ser examinada y se debe obtener
una historia del tratamiento anterior o cirugía endodóntica.17
Debe explorarse la región, el tejido periapical palpado. Debe evaluarse la movilidad
para diferenciarlo de una periodontitis crónica, fallas restauradoras o fractura coronal.
Debe determinarse la presencia de exudado y debe sondearse el área. Las fístulas
deben explorarse colocando una gutapercha por el tracto de salida y tomándose una
radiografía. El margen gingival de las restauraciones debe ser examinado por caries
recurrente, vacíos o dientes rajados. También debe evaluarse la oclusión en caso de
trauma. 17
14
Además debe evaluarse
- Tener acceso a la preparación para evaluar el sellado y las estructuras ocultas debajo
de la corona
- Remover las restauraciones defectuosas para determinar la extensión de la caries y
la presencia de rajaduras estructurales y facilitar así el proceso de retratamiento.
- Cirugía exploratoria para examinar el área de tejido radicular. 17
ANEXO N° 3.
III.2.- FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ÉXITO Y FRACASO
ENDODÓNTICO
El propósito del tratamiento de conductos, es eliminar la infección del canal radicular
y prevenir la reinfección con la obturación. Cuando el tratamiento es hecho
apropiadamente, la curación de la lesión periapical usualmente ocurre con la posterior
regeneración ósea, la que se caracteriza por una disminución gradual de la
radiolucidez seguida por los controles radiográficos. Sin embargo, por varias razones,
la curación del hueso o disminución de la radiolucidez apical podría no ocurrir, lo cual
significa un fracaso endodóntico, lo cual ocurre cuando los procedimientos no fueron
realizados correctamente para controlar y eliminar la infección. Estos podrían ser, una
inadecuada apertura cameral, canales no ubicados y por ende no desinfectados,
inadecuada instrumentación o filtración en la obturación temporal o definitiva.18
Lin y cols (1991) encontraron que un inadecuado sellado apical provoca infección
microbial y por ende el fracaso del tratamiento endodóntico. 18
Pero aún, cuando se realizó el tratamiento de una manera correcta y cuidadosa, las
fallas aún ocurrieron debido a la anatomía compleja del canal radicular. También se
habla de factores fuera del canal radicular, dentro de los tejidos periapicales
inflamados que pueden interferir con la curación de la lesión. 19
Las principales causas de fracaso endodóntico son físicas, químicas y/o bacterianas.
Para evitar cualquiera de estas causas, uno de los principales requisitos del tratamiento
de conductos es que los materiales de obturación sellen tridimensionalmente la luz del
15
conducto radicular instrumentado. Luego, realizar una restauración coronaria para
devolverle al diente, su forma, función, prevenir de las fracturas y lograr el sellado de
la cámara pulpar. Restauraciones inadecuadas ocasionan mas daños en los dientes
tratados endodónticamente que las propias causas de fracaso endodóntico. 20
Harran y col (1996). Encontraron como primera causa del fracaso endodóntico, la
restauración deficiente y la otra causa fue la sobreextensión de los conos de
gutapercha. Recomiendan, fijar el límite apical entre 1,5 y 2 mm. desde el vértice
radiográfico, independientemente del diagnóstico clínico radiográfico e
histopatológico, además de un adecuado conocimiento del diente previo a la
realización de la terapia endodóntica. 21
Hommez GMG (2002) El resultado de este estudio indica que un buen sellado de la
restauración coronal, y un buen tratamiento endodóntico son importantes para el éxito
del resultado del tratamiento radicular. Para la evaluación de la filtración coronal en
relación a la periodontitis apical, la evaluación radiográfica de la restauración coronal
es de gran importancia mas que la observación sobre una base clínica. 22
Seltzer manifestó que la presencia de material en el tejido periapical va a producir una
inflamación crónica de la obturación. 23
Numerosos estudios han sido publicados evaluando el éxito y fracaso de la terapia
endodóntica. Se reportaron tasas de éxito entre el 40 y 93%, dependiendo de las
diferencias en el diseño del procedimiento clínico, criterios de evaluación de la
curación periapical y le periodo de observación post operatorio. Pero el factor más
importante que puede influenciar el pronóstico de las piezas, es el estado
preoperatorio de la pieza a tratar, es decir, la presencia o ausencia de lesión
radiográfica. 24
16
IV.- RESTAURACION DE PIEZAS TRATADAS
ENDODONTICAMENTE
Los cambios que acompañan al tratamiento del conducto radicular deben tenerse en
cuenta al seleccionar los procedimientos restauradores. Estas son algunas
consideraciones importantes: 3,9
- La cantidad de estructura dental remanente
- La posición anatómica del diente
- La carga funcional sobre el diente
- Los requisitos estéticos del diente
- La cantidad de estructura dental remanente
La perdida de estructura dental puede variar desde unas preparaciones de mínimo
acceso (en dientes intactos) hasta lesiones extensas que ponen en peligro la longevidad
de la pieza. La cantidad de estructura dental dañada es uno de los aspectos más
importantes en la restauración de dientes tratados endodónticamente. Por otro lado,
una perdida extensa de estructura dental por caries, fractura y restauraciones previas
debilita significativamente la estructura dental remanente. 3,9
Los dientes con mínima estructura remanente tienen problemas clínicos como:
aumento del riesgo de fractura, mayor posibilidad de experimentar caries recidivante
después de la restauración, mayor incidencia de pérdida o desprendimiento de la
restauración final, aumento de incidencia de invasión del espacio biológico durante la
preparación. 3,9
- Posición anatómica del diente:
Dientes Anteriores:
Los dientes anteriores intactos y no vitales que no han perdido estructura dental
después de la preparación del acceso cameral, conllevan un riesgo mínimo de
fracturas. El tratamiento restaurador delimita a conseguir el cierre hermético de la
cavidad de acceso, en cambio un diente anterior no vital, asi haya perdido mucha
estructura dental requiere la colocación de una corona. 3,9
17
Los Dientes anteriores deben resistir fuerzas laterales y diferentes tipos de cortes, y las
cámaras pulpares son demasiado pequeñas para proporcionar la retención adecuada, y
se debe evaluar si necesita un tratamiento intracoronal para evitar una posible fractura.
Dientes Posteriores:
Los dientes posteriores soportan cargas oclusales mayores que los anteriores, por lo
tanto en estos deben planificarse con restauraciones que los protejan contra las
fracturas. Las fuerzas funcionales que actúan sobre las molares requieren de una
protección con coronas incrustaciones onlays, la necesidad de pernos y muñones
depende de la cantidad de estructura dental residual. Cuando hay suficiente cantidad
de estructura dental remanente para retener el muñón y la corona, no es necesario
colocar pernos. 3,9
- Carga funcional del diente:
Las fuerzas horizontales y de torsión que soportan los pilares de las prótesis parciales
o removibles, obliga a aumentar las características de protección y retención de este
tipo de restauraciones. Los dientes pilares de puentes fijos y de prótesis parciales
removibles absorben mayores fuerzas, al igual que los pacientes bruxómanos,
necesitan la colocación de poste-muñón-corona. 3,9
- Los requisitos estéticos del diente:
Los dientes que están en una zona estética y visible de la boca son los dientes
anteriores, premolares y con frecuencia la 1era. Molar superior, y se necesita una
selección meticulosa de los materiales de restauración.3,9
Toda la zona anterior se debe tomar bastante importancia porque es la presentación
del paciente después del tratamiento restaurador, se debe de tener en cuenta las
características de los materiales, la anatomía dentaria, y la función para tener una
restauración adecuada para el paciente. 3,9
Los materiales de restauración utilizados actualmente en estos dientes son los
siguientes: pernos del color del diente, muñones de cerámica o de resina composite del
color del diente, cementos del color del diente, y diversos materiales de cerámica o de
porcelana para la corona. 3,9
18
Reeh, Messer y Douglas (1989) en un estudio in Vitro, encontraron que los
procedimientos endodónticos no debilitaban tanto al diente como los procedimientos
restauradores. Estos autores concluyeron que la mayor disminución de la resistencia a
la fractura de un diente extensamente restaurado se da en el momento de la
restauración y no en el acceso, ni instrumentación u obturación del conducto.25
IV.1.- RESTAURACION COMO FACTOR EN EL ÉXITO Y FRACASO
IV.1.1.- MICROFILTRACION CORONAL / RESTAURACIÓN CORONAL
La contaminación del sistema de conductos por la saliva, se refiere como
"Microfiltración coronal" es una causa potencial de fracaso endodóntico. Además, la
caries recurrente o fractura de restauraciones pueden conducir a la nueva
contaminación de la endodoncia. Bajo las mejores condiciones, el ambiente oral es
rico en microorganismos, y restauraciones dentales deben soportar la exposición
repetida a stress físico, químico, y térmico. Esto dificulta un ambiente en el cual se
mantenga herméticamente sellado. 9
Estudios in vitro han mostrado que la exposición de gutapercha coronal a la
contaminación bacterial puede conducir a la migración de bacteria al ápice en cuestión
de días residuos bacteriales y endotoxinas pueden penetrar al ápice en un tiempo aún
más corto que la bacteria. Cuando el canal radicular ha sido excesivamente
contaminado, se debe considerar el retratamiento. 9
La contaminación del canal radicular debe ser prevenida durante y después del
tratamiento. Técnicas de tratamientos asépticos deben ser usados, incluyendo el dique
de goma. Una vez que el tratamiento de conductos es terminado se recomienda la
restauración inmediata del diente. Cuando esto no es posible el sistema de conductos
debe ser protegido por el sellado de los conductos y del piso de la cámara pulpar con
barrera intracoronal, se prefieren materiales adhesivos tales como ionómero o resina.9
La entrada de los conductos son desobturadas con una fresa redonda y el piso de la
cámara es limpiado del exceso de gutapercha y sellado. El piso de la cámara es
gravado con acido o acondicionado si se usa un cemento de ionómero o resina
modificada con ionómero. El material de barrera es colocado sobre el piso de la
cámara y fotocurado, y una restauración temporal es colocada con o sin una torunda
de algodón en la cámara.9
19
Estudios in Vitro por Fox y Gutteridge mostraron que los dientes restaurados con
postes temporales tuvieron la misma cantidad de contaminación que los controles que
no fueron restaurados. 26
Fox y Gutteridge examinaron la microfiltración con respecto al conducto obturado con
gutapercha y los provisionales de corona, pero también fue investigado la
restauración final con varios sistemas de postes o provisionales de postes, y se
concluyo que la recontaminación bacterial ocurre pasados los 19 días. 26
La preservación de estructura dental es importante cuando se restaura la porción
coronal del diente. La estructura dentaria coronal debería ser conservada para
proporcionar la resistencia y la forma de retención para la corona. Las restauraciones
exitosas de dientes tratados endodónticamente requieren un sellado coronal efectivo,
protección al remanente dentario, restauración de la función y estética aceptable. 9
IV.1.2.- FLORA ORAL / SALIVA
Mantener un sellado coronal es importante a través del tratamiento. El sellado coronal
previene la saliva, bacterias, y subproductos bacterianos en la cavidad bucal la
invasión del sistema del canal y acceso a los tejidos perirradicular. La pregunta es
cómo el canal radicular rápidamente se recontamina al punto que el retratamiento del
canal puede ser necesario. 1
El conducto se contamina pasados los 30 días. 22
Las bacterias y endotoxinas de la saliva que entran al conducto radicular, esto hace
que haya una microfiltración bacteriana, y recomiendan colocar postes preformados
para evitar la contaminación del conducto. 27
IV.2.- CRITERIOS PARA LA RESTAURACION DE DIENTES TRATADOS
ENDODONTICAMENTE
Antes de decidir que tipo de restauración a colocar, debemos ver diferentes aspectos:
- La cantidad de remanente sano
- Localización del diente en la arcada
- Morfología y anatomía radicular
20
- Análisis de la oclusión
- Si será pilar de una prótesis fija o removible
- La cantidad de remanente sano
La cantidad de estructura dentaria remanente después del tratamiento endodóntico,
para la posterior restauración protésica es muy importante, ya que la resistencia de
diente tratado endodónticamente está directamente relacionada con la cantidad de
dentina residual. Es por eso que debemos tener en cuenta el tipo de restauración final,
en cuanto a diseño y selección del material. 28,29
- Localización del diente en la arcada
Las presiones van aumentando con respecto a la posición más distal de la pieza en la
arcada.
La absorción es por el esmalte, dentina, periodonto y hueso. 28,29
ANEXO N° 4
- Morfología y anatomía radicular
Es de suma importancia tener en cuenta la anatomía radicular y su morfología
primero, para poder realizar un buen tratamiento endodóntico y luego poder decidir el
tratamiento restaurador con estos características de la pieza dentaria. 28,29
21
- Análisis de la oclusión
La oclusión es muy importante para la futura restauración se sabe que las fuerzas son
menores en los dientes anteriores y mayores en los dientes posteriores.
Se dice que al perder las piezas posteriores se pierde la propiocepción y altera el tipo
de mordida del paciente. 28,29
- Si será pilar de una prótesis fija o removible
En una pieza que será pilar de una prótesis fija o removible se debe tratar de reforzar
porque estas piezas recibirán mayores fuerzas, al recibir estas prótesis; por lo tanto se
debe pensar en un tratamiento intrarradicular. 28,29
Por estas razones, los postes sólo deberían ser usados cuando no es posible la
retención del muñón. La necesidad de un poste varía enormemente entre los dientes
anteriores y posteriores
1.- Dientes Anteriores
Dientes anteriores con la pérdida mínima de estructura dental deben ser restauradas
conservadoramente con restauraciones adhesivas en la apertura del acceso. Un poste
es de poca o ninguna ventaja en una estructura dental anterior sana, y aumenta las
posibilidades para un fracaso no restaurable. La misma conclusión sostiene para un
diente anterior con carillas de porcelana.9
Si un DTE anterior debe recibir una corona, un poste a menudo es indicado. En la
mayoría de los casos, la estructura coronal remanente es bastante delgada después de
que ha recibido tratamiento de conductos y preparación de la corona. Dientes
anteriores deben resistir fuerzas laterales y diferentes tipos de cortes, y las cámaras
pulpares son demasiado pequeñas para proporcionar la retención adecuada y la
resistencia sin un poste. 9
La cantidad de estructura coronal remanente y las requerimientos funcionales del
diente determina si un diente anterior requiere un poste. 9
2.- Premolares
Los premolares son por lo general más voluminosos que dientes anteriores, pero a
menudo son dientes solos-arraigados con una cámara pulpar relativamente pequeña.
Para estos motivos, ellos requieren postes más a menudo que las molares.
22
Los premolares son más probables que las molares de soportar fuerzas laterales
durante la masticación. La estructura remanente dental y funcional demanda en
algunas veces, los factores de determinación. Debido a la delicada morfología
radicular que presentan algunas premolares hay que tener especial cuidado para la
preparación de postes. 9
Ulusoy et al (1991), El uso de ionómeros como material restaurador final de cúspides
en dientes tratados endodónticamente es contraindicado, debido a que el material tiene
baja resistencia a la fractura y tiende a comprimirse bajo una fuerza aplicada, menor a
la de la masticación. Mientras que el uso de amalgama retenida por pines o la resina
compuesta se presentan como una alternativa conservadora para la restauración de
piezas endodónticamente tratadas con remanente estructural en premolares
superiores.30
3.- Molares
Los DTE en molares deberían recibir la cobertura cuspal, pero en la mayoría de los
casos, no requiera un poste. A no ser que la destrucción coronal sea extensiva, la
cámara pulpar y los conductos proporcionan la retención adecuada para un muñon.
Las molares deben resistir fuerzas verticales. En aquellas molares que realmente
requieren un poste, el poste debería ser colocado en el canal más grande, más recto,
que es el canal palatino en las molares superiores y un canal distal en las molares
inferiores. Poco probable, si alguna vez, requieran más de un poste en una molar.31
Las molares resisten primordialmente fuerzas verticales durante la masticación.
Nagasiri et al (2005)14 Se evaluaron 22 molares endodónticamente tratdas y con
diversos tipos de desgaste y pérdida de estructura durante un periodo de 2 meses a 10
años.
Tipo I - 2 mm. grosor
Tipo II - 2 paredes de 2 mm.
Tipo III - menos de 2 paredes de 2 mm.
De las molares restauradas sin coronas encontramos una tasa de éxito en los siguientes
periodos:
1 año - 96%
2 años - 88%
23
5 años - 36%
Encontrando que mientras más estructura remanente el éxito a 5 años aumentaba en
un 78%, ya sea restaurada con un núcleo de resina o IRM.14
Cuando los dientes posteriores son perdidos y se altera la propiocepción, la fuerza de
mordida máxima también disminuye, la fuerza de mordida nocturna del bruxismo es
diferente de la fuerza de mordida máxima del día. En un estudio que midió aquellas
diferencias, las fuerzas del bruxismo fueron relatadas como un promedio de 49 libras
(220N) y una fuerza máxima de 93 libras (415N) contra una fuerza voluntaria del día
de 174 libras (775N). Sin embargo, las fuerzas de bruxismo nocturnas fueron
programadas como la duración de 7.1 segundos contra una duración de masticación
normal de 0.25-0.33 segundos. Esto quiere decir que la duración más larga de
bruxismo con la fuerza mayor que se ha usado para la masticación podría causar el
mayor daño a la dentina. 32
24
V. CONCLUSIONES
- Los dientes tratados endodónticamente sufren cambios en su estructura y
biomecánica de la dentina remanente haciendo que se debilite y se pueda fracturar.
Pero lo que mas debilita al diente es la preparación cavitaria y la destrucción que
se produzca durante esta.
- Antes de realizar la restauración final de la pieza, se debe evaluar el estado del
tratamiento endodóntico y que éste se encuentre en buenas condiciones para luego
decidir la restauración que necesita la pieza dentaria.
- Durante la preparación del diente para la endodoncia y durante el procedimiento
restaurados, se debe conservar la estructura remanente lo mas posible.
- No existen diferencias significativas en las propiedades mecánicas entre los
dientes vitales y los dientes tratados endodónticamente.
25
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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27
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32. Larson TD. Part One: The Restoration of Non-Vital Teeth: Structural, Biological,
and Micromechanical Issues in Maintaining Tooth Longevity. PartTwo. Journal of
the Minnesota Dental Association. 2006; Vol 85 N 6.
28
ANEXOS
ANEXO 1 Tabla 1:
EFECTO DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDODONTICOS SOBRE UN
DIENTE VITAL
Procedimiento
Resistencia relativa a la fractura
(%)
Diente vital 100
Acceso 94
Instrumentación 94
Obturación 95
Reeh, Messer y Douglas, 1989
Tabla 2:
EFECTO DE LOS PROCEDIMIENTOS RESTAURADORES SOBRE UN
DIENTE VITAL
Procedimiento
Resistencia relativa a la fractura
(%)
Diente vital 100
Cavidad O 80
Cavidad MO / OD 54
Cavidad MOD 37
Reeh, Messer y Douglas, 1989
ANEXO 2
Tabla de preparaciones cavitarias y su resistencia a la Fractura
66..66 55..22 88..44 22..22 55..33 1133..44 33..66 66..66 1100..66 1144..9944
CCLLAASSEE IIII--MMOODD
6677..99
11//33
5511..22 6611 8866..44 6600..99 111177..22
6677..55 8855..44 112255..22
114400..88 kkggff
11//22 11//33 11//44 11//22 11//44 11//22 11//33 11//44 CCOONNTTRROOLL
CCLLAASSEE IIII--MMOO CCLLAASSEE II
CCOONNDDIICCIIOONN
CCLLAASSEE IIIIII MMOODD
4499--6644%% 1177--5577%% 1111--5522%% 110000%%
CCLLAASSEE IIII OOCCLLUUSSOO--PPRROOXXIIMMAALL
CCLLAASSEE II OO
CCOONNTTRROOLL
CCOONNDDIICCIIOONN DDEE RREESSIISSTTEENNCCIIAA
ANEXO 3 Guía sugerida para la evaluación del tratamiento endodóntico
GUIA CLÍNICA
RESULTADO DESEADO
CONDICIONES ACEPTABLES
CONDICIONES INACEPTABLES
Reporte del Paciente
Uso funcional No hay historia de dolor e inflamación espontáneos
Sensibilidad o dolor a la palpación apical 4-8 sem. Dolor leve durante la masticación
Sensibilidad y dolor espontáneos Inhabilidad durante la masticación
Evaluación radiográfica
No hay nuevas lesiones Disminución de las existentes Reparación ósea
Disminución del tamaño de la lesión Sobreobt. asintomática Subobt. menor de 2 mm. Fractura de instrumentos Calcificaciones sin lesiones
Formación de nuevas lesiones Reabsorción radicular Lesión persist. 12-18 meses Sobre o subobt. sintomática Perforaciones
Examen del diente y tejidos
Cierre de fístula/ reparación del tejido Estructura normal y mov. fisiológica Dientes restaurados 3 a 4 semanas después Estructura dental intacta
Diente restaurado dentro de 8 semanas Sensibilidad a la palpación apical Algún grado de movilidad
Inflamación y dolor persistente Tracto fistular presente Fx. radicular Falta de rest. final Mov. patológica Complicación periodontal
Exploración clínica
Encontrar todos los canales Canales bien condensados No hay dolor al explorarlos Piso cameral intacto, no perforado
Canales calcificados que no presentan lesiones rx. Puntas de plata bien adaptadas sin lesiones
Perforaciones de furca Zonas de perforación cervical Obt. pobre de una raíz Filtración de ptas. de plata Obstrucción de canal con lesión Debilitamiento de piso cameral
ANEXO 4
Fuerza de piezas dentarias en la masticación.
Pieza dentaria Presión oclusal media
kg/cm2
Presión sobre la raíz
kg/cm2
Incisivo 29.6 15
Canino 30.6 11
Premolar 49 24
molar 67.3 16
