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2017 Small Business CALIFORNIA

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Small Business60588231 July 2017

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CARACTERÍSTICAS DE LOS PLANESPLANES DE NIVEL METAL

Para las fechas efectivas entre el 1.º de enero y el 1.º de diciembre de 2017

Small Business 60588231 July 2017

Notas para todos los planes• Todos los planes tienen un beneficio máximo ilimitado de por vida mientras esté asegurado.

• Los planes de Kaiser Permanente no incluyen una cláusula de afección preexistente.

• Los planes HMO (de organizaciones para el mantenimiento de la salud) con copago, los planes HMO con deducible que califican para una cuenta de ahorros de salud (HSA) y los planes HMO con deducible con cuenta de reembolso de gastos médicos (HRA) están suscritos por Kaiser Foundation Health Plan, Inc (KFHP). La Compañía de Seguros de Kaiser Permanente, una subsidiaria de KFHP, suscribe los planes con una Organización de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) así como los planes Premier y los planes dentales con PPO. El beneficio de servicios quiroprácticos y de acupuntura es administrado por American Specialty Health Plans of California, Inc.

• Todos los planes cubren los beneficios de salud esenciales, tal como los definen los reglamentos de la Ley de Cuidado de Salud Asequible, e incluyen servicios dentales pediátricos. Cuando los empleados y sus dependientes se inscriben en el/los plan(es) médico(s) que eligió, también los inscribiremos en un plan dental pediátrico distinto (para niños) suscrito por Delta Dental de California. Los miembros del plan médico de Organización de Proveedores Preferidos reciben beneficios dentales pediátricos como parte de su cobertura médica y no como un plan distinto.

• Este folleto es solo un resumen. La Evidencia de Cobertura de KFHP y el Certificado de Seguro de KPIC contienen una explicación completa de los beneficios, las exclusiones y las limitaciones. La información proporcionada en este folleto no tiene como fin describir todos los beneficios incluidos en cada plan, ni tampoco está diseñada para servir como la Evidencia de Cobertura o el Certificado de Seguro.

• Puede obtener documentos de Resumen de Beneficios y Cobertura (Summary of Benefits and Coverage o SBC) para todos nuestros planes en kp.org/smallbusiness-sbc/ca (en inglés). Estos documentos son un resumen de información importante sobre sus opciones de cobertura de salud, para que pueda comparar fácilmente los beneficios y la cobertura de Kaiser Permanente con los de otros pagadores terciarios y haga una elección informada.

1Small Business 60588231 July 2017

Qué hay adentroSus opciones de planes médicos ...................................................3

Cuentas para pagos de salud .........................................................4

Comprenda los planes de salud ....................................................5

Planes Bronze de Kaiser Permanente ...........................................6

Planes Silver de Kaiser Permanente ..............................................8

Planes Gold de Kaiser Permanente ............................................ 10

Planes Platinum de Kaiser Permanente ..................................... 12

Notas al pie para planes médicos .............................................. 14

Planes dentales ............................................................................. 15

Servicios quiroprácticos y de acupuntura ................................. 21

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3

Sus opciones de planes médicosCuando se trata del cuidado de su salud, usted espera ver planes que sean sencillos y fáciles de usar, no solo para usted, sino también para sus empleados. Necesita opciones que le ofrezcan flexibilidad y control sobre el dinero que destine al cuidado de la salud. Y quiere el máximo de un aliado de confianza que lo pueda guiar en todo momento. Y esa es exactamente la solución que le ofrece Kaiser Permanente.

Todos nuestros planes les dan a sus empleados lo que necesiten para estar más sanos y ser más productivos cada día: los mejores médicos, un enfoque en la prevención, herramientas innovadoras para promover la salud, y atención personalizada de alta calidad.

Planes HMO con copago: Un copago es el monto fijo que debe pagar cuando recibe determinados servicios cubiertos o medicamentos recetados. Los planes con copago, en general, tienen tarifas fijas y no tienen un deducible, para que pueda saber de antemano cuánto pagará por servicios como visitas al consultorio médico y medicamentos recetados.

• Gold 80 HMO 0/30 + Child Dental • Platinum 90 HMO 0/10 + Child Dental Alt* • Platinum 90 HMO 0/15 + Child Dental

Planes HMO con deducible: Un deducible es un monto fijo que debe pagar usted en un año del plan por la mayoría de los servicios cubiertos antes de que su plan de salud empiece a pagarlos. Cuando alcance su deducible, empezará a pagar solo un copago o coseguro (un porcentaje del costo total) para la mayoría de los servicios cubiertos durante el resto del año del plan hasta que alcance sus gastos máximos de bolsillo. Según su plan, es posible que pague copagos o coseguro por algunos servicios sin tener que alcanzar el deducible.

• Bronze 60 HMO 6300/75 + Child Dental • Silver 70 HMO 1000/50 + Child Dental Alt* • Silver 70 HMO 2000/45 + Child Dental • Gold 80 HMO 500/35 + Child Dental Alt*

Plan de salud con deducible alto (HDHP) que califica para una cuenta de ahorros de salud (HSA): Estos planes de HMO con deducible son compatibles con una HSA administrada a través de Kaiser Permanente, lo que les da a sus empleados la opción de abrir una HSA. Pueden contribuir dinero antes de la deducción de impuestos o dinero deducible de impuestos† a la HSA y usar ese dinero para pagar los gastos médicos que califiquen. Para ver la lista completa de los gastos médicos que califican, consulte la Publicación 502 del IRS, Gastos médicos y dentales (Medical and Dental Expenses), en irs.gov/publications (en inglés).

• Bronze 60 HDHP HMO 4800/40% + Child Dental • Silver 70 HDHP HMO 2000/20% + Child Dental

Plan HMO con deducible y HRA: Este plan con deducible es compatible con una cuenta de reembolso de gastos médicos (health reimbursement arrangement, HRA), que usted establecerá para sus empleados. Usted contribuye dinero a la HRA de sus empleados y ellos pueden usar este dinero para pagar por los servicios de atención médica que reciban. Como este dinero no se considera parte de su salario, no está sujeto al impuesto federal sobre los ingresos.†

• Gold 80 HRA HMO 2000/30 + Child Dental

Organización de Proveedores Preferidos: Estos planes le proporcionan acceso sin remisión a médicos contratados por PHCS o cualquier otro proveedor autorizado que elija.

• Bronze 60 PPO 6300/75 + Child Dental • Silver 70 PPO 2000/45 + Child Dental • Gold 80 PPO 0/30 + Child Dental • Platinum 90 PPO 0/15 + Child Dental

* La abreviatura "ALT" en los nombres del plan designa planes "alternativos" desarrollados por Kaiser Permanente que suplementan los planes disponibles a través de Covered California para pequeñas empresas. Hay disponible planes alternativos en los niveles Platinum, Gold y Silver, y ofrecen una gama más amplia de beneficios del plan, incluidos servicios quiroprácticos/de acupuntura, para pequeñas empresas que tengan de 1 a 100 empleados.

† Las referencias a impuestos se relacionan solamente con el impuesto federal sobre los ingresos. Consulte a su asesor financiero o tributario acerca de las leyes estatales sobre el impuesto a los ingresos. Las leyes y reglamentaciones federales y estatales están sujetas a cambios.


Cuentas para pagos de salud Administración de HSA/HRA a través de Kaiser PermanenteCuando escoge asociar una HSA o una HRA administradas a través de Kaiser Permanente con su plan de salud, usted encuentra una solución integral que le permite dedicar menos tiempo a la administración de la atención médica de sus empleados y más tiempo a sus negocios.

• Fácil acceso en línea: Sus empleados pueden aprovechar el acceso las 24 horas del día a su plan de salud y cuenta para pagos de salud a través de kp.org (haga clic en "Español") y de la aplicación "Balance Tracker" (Seguimiento de saldo) de Kaiser Permanente para teléfonos inteligentes (smartphones) y dispositivos móviles.

• Diversas opciones de pago: Independientemente del tipo de cuenta que escoja ofrecer, sus empleados contarán con convenientes opciones de pago que les permitirán acceder en forma sencilla a los fondos de sus cuentas para pagos de salud mientras que reducen los trámites.

− Nuestra HSA y ciertos tipos de HRA se incluyen con nuestra tarjeta para pagos de salud que funciona exactamente como una tarjeta de débito. Esto significa que los empleados no tienen que presentar reclamaciones ni solicitar reembolsos cuando pagan los gastos médicos que califiquen con su tarjeta.

− Otros tipos de HRA ofrecen a los empleados la conveniencia del reembolso automático para los servicios médicos elegibles recibidos y pagados en los centros de atención de Kaiser Permanente.

Se aplicarán cargos administrativos Para obtener más información acerca de sus opciones sobre las cuentas, comuníquese con un representante de Kaiser Permanente.* Las referencias a impuestos se relacionan solamente con el impuesto federal sobre los ingresos. Consulte a su asesor financiero o tributario acerca de las leyes estatales sobre el impuesto a los ingresos. Las leyes y reglamentaciones federales y estatales están sujetas a cambios.

†Consulte la publicación 502 del IRS para obtener una lista de gastos médicos y dentales que califican.

‡ Los grupos que elijan el plan HMO Gold HRA 2000/30 Deductible HMO with HRA tienen que establecer y financiar una HRA para cada empleado inscrito. El rango de financiamiento permitido es de $250 a $600 por empleado. Si el grupo cubre dependientes, el rango de financiamiento permitido por familia es de 500 a $1,200.

HSAPuede ofrecerles a sus empleados elegibles que estén inscritos en un plan de salud con deducible alto que califica para una cuenta de ahorros de salud (HSA) de Kaiser Permanente la opción de establecer una HSA administrada a través de Kaiser Permanente. Las HSA son cuentas que pertenecen a los empleados y se pueden usar para pagar los gastos médicos que califiquen, incluidos los servicios que no estén cubiertos por el plan de salud de Kaiser Permanente.

El dinero que contribuyen sus empleados a su HSA a través de las retenciones de nómina no se considera parte de su sueldo, por lo que no tendrán que pagar impuestos sobre ese dinero.* Tampoco pagarán impuestos sobre los fondos de la HSA cuando los utilicen para pagar gastos médicos que califiquen.†

HRA‡

Puede ofrecerles a sus empleados elegibles que estén inscritos en un plan HMO de Kaiser Permanente con deducible y HRA la opción de establecer una HRA administrada a través de Kaiser Permanente. Con una HRA sus empleados tienen la opción de usar los fondos contribuidos por usted para pagar los gastos médicos que califiquen, libres de impuestos.* Hay varios tipos de HRA disponibles, desde una cobertura integral hasta una cobertura más limitada, con opciones para el pago en el punto de servicio con nuestra tarjeta para pagos de salud o reembolsos automáticos convenientes para los servicios médicos elegibles recibidos en los centros de atención de Kaiser Permanente.

5Small Business 60588231 July 2017

Bronze 60HMO 6300/75* + Child Dental

CARACTERÍSTICAS Plan HMO con deducible

DEDUCIBLE DEL PLANIncluidos Individual: $6,30010,20

Familiar: $12,60010,20

GASTOS MÁXIMOS DE BOLSILLOIncluidos Individual: $6,8001,10

Familiar: $13,6001,10

EN EL CONSULTORIO MÉDICOConsultas de atención médica primaria $75 (después del deducible)2

Consultas de atención de urgencia $75 (después del deducible)2

Consultas a especialistas $105 (después del deducible)2

Exámenes preventivos, vacunas (vacunaciones) $012

Atención prenatal $03

Atención posparto $03

Consultas de atención preventiva para niños sanos $023

Inyecciones contra alergias $5 (después del deducible)

Servicios de infertilidad Sin cobertura17

Terapia física, ocupacional y del habla $75

La mayoría de los análisis $40

La mayoría de los rayos-X y pruebas diagnósticas 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

La mayoría de los estudios de imágenes por resonancia magnética/tomografía computarizada/tomografía por emisión de positrones 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

Cirugía ambulatoria (por procedimiento) 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

SERVICIOS DE EMERGENCIAConsultas al Departamento de Emergencias 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

Ambulancia 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

MEDICAMENTOS RECETADOS Medicamentos genéricos

100% por receta médica hasta un máximo de $500 (después del deducible de $500 para medicamentos) (suministro para 30 días como máximo)24

Medicamentos de marca 100% por receta médica hasta un máximo de $500 (después del deducible de $500 para medicamentos) (suministro para 30 días como máximo)24

Medicamentos especializados 100% por receta médica hasta un máximo de $500 (después del deducible de $500 para medicamentos) (suministro para 30 días como máximo)24

ATENCIÓN EN HOSPITALServicios de médicos, habitación y alimentación, pruebas, medicamentos, suministros, terapias, servicios de parto 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

Atención en un centro de atención de enfermería especializada (hasta 100 días por período de beneficios) 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

SERVICIOS DE SALUD MENTALEn el consultorio médico $75 (después del deducible)2

En el hospital 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

SERVICIOS DE FARMACODEPENDENCIAEn el consultorio médico $75 (después del deducible)2

En el hospital (solo desintoxicación) 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

OTROSServicios quiroprácticos y de acupuntura $75 por consulta (después del deducible)2 para servicios de

acupuntura con remisión de un médico; los servicios quiroprácticos no tienen cobertura

Determinados equipos médicos duraderos100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)6,20 (solo básico)

Determinados dispositivos protésicos y ortopédicos $0

Óptica pediátrica (artículos para la visión) Un par de anteojos o lentes de contacto por año7

Examen de la vista pediátrico $0

Óptica para adultos (artículos para la visión) Sin cobertura8

Examen de la vista para adultos (para refracciones oculares) $0

Atención de salud domiciliaria (hasta 100 consultas por año) 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

Cuidados paliativos $0

Consulte la página 14 para las notas al pie para los planes médicos.Consulte la página 15 para los beneficios dentales infantiles.

Comprenda los planes de saludEn la siguiente sección "Características de los planes" verá una reseña de lo que sus empleados pueden pagar para obtener ciertos servicios con nuestros planes. Hay cuatro categorías de cobertura principales, conocidas como "planes de metal": bronze (bronce), silver (plata), gold (oro) y platinum (platino). Estas cuatro categorías ofrecen diferentes niveles de copagos, coseguro y deducibles para los beneficios de salud esenciales.

Este es un resumen de cómo usar la tabla.

1. Valor actuarial El porcentaje del costo total promedio de los beneficios cubiertos que cubrirá el plan. Por ejemplo, si un plan tiene un valor actuarial del 70%, en promedio los miembros serían responsables por el 30% del costo de todos los beneficios cubiertos. Sin embargo, los miembros podrían ser responsables por un porcentaje mayor o menor de los costos totales de los servicios cubiertos en el año, dependiendo de sus necesidades de atención médica reales y los términos de su póliza de seguro.

2. Deducible del plan Monto fijo que pagan los empleados en un año del plan por la mayoría de los servicios cubiertos antes de que su plan de salud empiece a pagarlos. Esto está incluido en los gastos máximos de bolsillo.

3. Acumulación integrada Cada miembro individual de la familia empezará a pagar copagos o coseguros después de alcanzar su propio deducible individual, o cuando se alcance el deducible familiar, lo que ocurra primero. Además, los miembros individuales de la familia dejarán de estar sujetos al costo compartido cuando alcancen sus propios gastos máximos de bolsillo individuales, o cuando se alcancen los gastos máximos de bolsillo familiares, lo que ocurra primero. No todos los servicios están sujetos al deducible y/o a los gastos máximos de bolsillo.

4. Gastos máximos de bolsillo La cantidad máxima que pagará un individuo o una familia por todos los servicios cubiertos en un año antes de que el plan empiece a pagar el 100% por ciento de la mayoría o de todos los servicios cubiertos.

5. Atención preventiva sin cargo La mayoría de los servicios preventivos están cubiertos sin cargo y no están sujetos al deducible.

6. Copago La cantidad fija que pagarán los empleados por determinados servicios.

7. Coseguro El porcentaje del costo total de ciertos servicios que pagará un empleado después de alcanzar el deducible, hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo.

2

4

5

6

7

3

3

1

6

Bronze 60HMO 6300/75* + Child Dental

Bronze 60HDHP HMO 4800/40%*

+ Child Dental

CARACTERÍSTICAS Plan HMO con deducible Plan de salud con deducible alto (HDHP) que califica para HSA (las HSA pueden administrarse a través de Kaiser Permanente)

DEDUCIBLE DEL PLAN Incluido Individual: $6,30010,20

Familiar: $12,60010,20Individual: $4,80010

Familiar: $9,60010

GASTOS MÁXIMOS DE BOLSILLO Incluidos Individual: $6,8001,10

Familiar: $13,6001,10Individual: $6,55010,29

Familiar: $13,10010,29

EN EL CONSULTORIO MÉDICOConsultas de atención médica primaria $75 (después del deducible)2 40% (después del deducible)

Consultas de atención de urgencia $75 (después del deducible)2 40% (después del deducible)

Consultas a especialistas $105 (después del deducible)2 40% (después del deducible)

Exámenes preventivos, vacunas (vacunaciones) $012 $012

Atención prenatal $03 $04

Atención posparto $03 $0 (después del deducible)16

Consultas de atención preventiva para niños sanos $023 $023

Inyecciones contra alergias $5 (después del deducible) 40% (después del deducible)

Servicios de infertilidad Sin cobertura17 Sin cobertura17

Terapia física, ocupacional y del habla $75 40% (después del deducible)

La mayoría de los análisis $40 40% (después del deducible)

La mayoría de los rayos-X y pruebas diagnósticas 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20 40% (después del deducible)

La mayoría de los estudios de imágenes por resonancia magnética/tomografía computarizada/tomografía por emisión de positrones

100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20 40% (después del deducible)

Cirugía ambulatoria (por procedimiento) 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20 40% (después del deducible)

SERVICIOS DE EMERGENCIAConsultas al Departamento de Emergencias 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20 40% (después del deducible)

Ambulancia 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20 40% (después del deducible)

MEDICAMENTOS RECETADOS Medicamentos genéricos 100% por receta médica hasta un máximo de $500 (después del deducible

de $500 para medicamentos)24 (suministro para 30 días como máximo)40% por receta médica, hasta un máximo de $500 (después del deducible)24 (suministro para 30 días como máximo)

Medicamentos de marca 100% por receta médica hasta un máximo de $500 (después del deducible de $500 para medicamentos)24 (suministro para 30 días como máximo)

40% por receta médica, hasta un máximo de $500 (después del deducible)24 (suministro para 30 días como máximo)

Medicamentos especializados 100% por receta médica hasta un máximo de $500 (después del deducible de $500 para medicamentos)24 (suministro para 30 días como máximo)

40% por receta médica, hasta un máximo de $500 (después del deducible)24 (suministro para 30 días como máximo)

ATENCIÓN EN HOSPITALServicios de médicos, habitación y alimentación,

pruebas, medicamentos, suministros, terapias, servicios de parto


Atención en un centro de enfermería especializada (hasta 100 días por período de beneficios)


SERVICIOS DE SALUD MENTALEn el consultorio médico $75 (después del deducible)2 40% (después del deducible)

En el hospital 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20 40% (después del deducible)

SERVICIOS DE FARMACODEPENDENCIAEn el consultorio médico $75 (después del deducible)2 40% (después del deducible)

En el hospital (solo desintoxicación) 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20 40% (después del deducible)

OTROSServicios quiroprácticos y de acupuntura $75 por consulta (después del deducible)2 para servicios de acupuntura con

remisión de un médico; los servicios quiroprácticos no tienen cobertura40% por consulta (después del deducible) para servicios de acupuntura con remisión de un médico, los servicios quiroprácticos no tienen cobertura

Determinados equipos médicos duraderos 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)6,20 (solo básico) 40% (después del deducible)6 (solo básico)

Determinados dispositivos protésicos y ortopédicos $0 $0 (después del deducible)

Óptica pediátrica (artículos para la visión) Un par de anteojos o lentes de contacto por año7 Un par de anteojos o lentes de contacto por año7

Examen de la vista pediátrico $0 $0

Óptica para adultos (artículos para la visión) Sin cobertura8 Sin cobertura8

Examen de la vista para adultos (para refracciones oculares)

$0 $0

Atención de salud domiciliaria (hasta 100 visitas por año)


Cuidados paliativos $0 $0 (después del deducible)

Para fechas efectivas entre el 1.º de enero y el 1.º de diciembre de 2017

*TAMBIÉN ESTÁ DISPONIBLE EN COVERED CALIFORNIA

Planes Bronze de Kaiser PermanenteCaracterísticas del plan

Consulte la página 14 para las notas al pie para los planes médicos. Consulte la página 15 para los beneficios dentales infantiles. Consulte la página 4 para obtener detalles sobre las HSA.

7

Bronze 60PPO 6300/75 + Child Dental

CARACTERÍSTICAS Proveedores participantes (dentro de la red)9

Proveedores no participantes (fuera de la red)9

DEDUCIBLE DEL PLAN Incluido Individual: $6,30010,20

Familiar: $12,60010,20Individual: $12,60010

Familiar: $25,20010

GASTOS MÁXIMOS DE BOLSILLO Incluidos Individual: $6,80010,11


Familiar: $27,20010,11

EN EL CONSULTORIO MÉDICOConsultas de atención médica primaria $75 (después del deducible)2 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

Consultas de atención de urgencia $75 (después del deducible)2 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

Consultas a especialistas $105 (después del deducible)2 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

Exámenes preventivos, vacunas (vacunaciones) $012 40%12

Atención prenatal $03,13,14 40%3,13,14

Atención posparto $03 40%3

Consultas de atención preventiva para niños sanos $0 40%

Inyecciones contra alergias 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

Servicios de infertilidad 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)15, 20 Sin cobertura

Terapia física, ocupacional y del habla $75 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

La mayoría de los análisis $40 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

La mayoría de los rayos-X y pruebas diagnósticas 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

La mayoría de los estudios de imágenes por resonancia magnética/tomografía computarizada/tomografía por emisión de positrones

100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

Cirugía ambulatoria (por procedimiento) 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

SERVICIOS DE EMERGENCIAConsultas al Departamento de Emergencias 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

Ambulancia 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

MEDICAMENTOS RECETADOS Medicamentos genéricos 100% por receta médica, hasta un máximo de $500 (después del deducible de $500 para medicamentos)18,19

(suministro para 30 días como máximo)

Medicamentos de marca 100% por receta médica, hasta un máximo de $500 (después del deducible de $500 para medicamentos)18,19


Medicamentos especializados 100% por receta médica, hasta un máximo de $500 (después del deducible de $500 para medicamentos)19







SERVICIOS DE SALUD MENTALEn el consultorio médico $75 (después del deducible)2 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

En el hospital 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

SERVICIOS DE FARMACODEPENDENCIAEn el consultorio médico $75 (después del deducible)2 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

En el hospital (solo desintoxicación) 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

OTROSServicios quiroprácticos y de acupuntura $75 por consulta (después del deducible)2

(solo servicios de acupuntura)100% por consulta (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

(solo servicios de acupuntura)

Determinados equipos médicos duraderos 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20,21,22 (suplementario y básico)

100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20,21,22 (suplementario y básico)

Determinados dispositivos protésicos y ortopédicos 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

Óptica pediátrica (artículos para la visión) Un par de anteojos o lentes de contacto por año7 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)7, 20

Examen de la vista pediátrico $0 $0 (después del deducible)

Óptica para adultos (artículos para la visión) Sin cobertura Sin cobertura


$0 Sin cobertura


100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20,25 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20,25

Cuidados paliativos $0 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

Consulte la página 14 para las notas al pie para los planes médicos.Consulte la página 15 para los beneficios dentales infantiles.

Para fechas efectivas entre el 1.º de enero y el 1.º de diciembre de 2017Planes Bronze de Kaiser Permanente

Características del plan

8

Silver 70HMO 1000/50*

+ Child Dental Alt

Silver 70HMO 2000/45* + Child Dental

Silver 70HDHP HMO 2000/20%*

+ Child Dental

CARACTERÍSTICAS Plan HMO con deducible Plan HMO con deducibleCalifica para una HSA

Plan de salud con deducible alto (las HSA pueden administrarse a través de

Kaiser Permanente)

DEDUCIBLE DEL PLAN Incluido Individual: $1,00010

Familiar: $2,00010Individual: $2,00010

Familiar: $4,00010Solamente usted: $2,00010,32

Individual: $2,60010,32

Familiar: $4,00010,32




Familiar: $13,10010,29

EN EL CONSULTORIO MÉDICOConsultas de atención médica primaria $50 $45 20% (después del deducible)Consultas de atención de urgencia $50 $45 20% (después del deducible)Consultas a especialistas $50 $75 20% (después del deducible)Exámenes preventivos, vacunas (vacunaciones) $012 $012 $012

Atención prenatal $03 $03 $04

Atención posparto $03 $03 $0 (después del deducible)16

Consultas de atención preventiva para niños sanos $023 $023 $023

Inyecciones contra alergias $5 $5 20% (después del deducible)Servicios de infertilidad Sin cobertura17 Sin cobertura17 Sin cobertura17

Terapia física, ocupacional y del habla $50 $45 20% (después del deducible)La mayoría de los análisis $50 $40 20% (después del deducible)La mayoría de los rayos-X y pruebas diagnósticas $50 $70 20% (después del deducible)La mayoría de los estudios de imágenes por

resonancia magnética/tomografía computarizada/tomografía por emisión de positrones 30% (después del deducible) $300 20% (después del deducible)

Cirugía ambulatoria (por procedimiento) 30% (después del deducible) 20% 20% (después del deducible)SERVICIOS DE EMERGENCIAConsultas al Departamento de Emergencias 30% (después del deducible) $350 (no se aplica si el paciente es ingresado en

el hospital directamente)20% (después del deducible)

Ambulancia 30% (después del deducible) $250 (después del deducible) 20% (después del deducible)MEDICAMENTOS RECETADOSMedicamentos genéricos $2524 (suministro para 30 días como máximo) $1524 (suministro para 30 días como máximo) 20% por receta médica hasta un máximo de

$250 (después del deducible)24 (suministro para 30 días como máximo)

Medicamentos de marca $50 (después de un deducible de $200 para medicamentos)24 (suministro para 30 días como máximo)

$55 (después de un deducible de $250 para medicamentos)24 (suministro para 30 días como máximo)

20% por receta médica hasta un máximo de $250 (después del deducible)24 (suministro para 30 días como máximo)

Medicamentos especializados 20% por receta médica, hasta un máximo de $250(después de un deducible de $200)24 (suministro para 30 días como máximo)

20% por receta médica, hasta un máximo de $250 (después de un deducible de $250 para medicamentos)24 (suministro para 30 días como máximo)

20% por receta médica hasta un máximo de $250 (después del deducible)24 (suministro para 30 días como máximo)



30% (después del deducible) 20% (después del deducible) 20% (después del deducible)


30% (después del deducible) 20% (después del deducible) 20% (después del deducible)

SERVICIOS DE SALUD MENTALEn el consultorio médico $50 $45 20% (después del deducible)En el hospital 30% (después del deducible) 20% (después del deducible) 20% (después del deducible)SERVICIOS DE FARMACODEPENDENCIAEn el consultorio médico $50 $45 20% (después del deducible)En el hospital (solo desintoxicación) 30% (después del deducible) 20% (después del deducible) 20% (después del deducible)OTROSServicios quiroprácticos y de acupuntura $15 por consulta (20 consultas combinadas por año) $45 por consulta para servicios de acupuntura

con remisión de un médico; los servicios quiroprácticos no tienen cobertura

20% por consulta (después del deducible) para servicios de acupuntura con remisión de un médico; los servicios quiroprácticos no tienen cobertura

Determinados equipos médicos duraderos 30%6 (solo básico) 20%6 (solo básico) 20% (después del deducible) (solo básico)Determinados dispositivos protésicos y ortopédicos $0 $0 $0 (después del deducible)Óptica pediátrica (artículos para la visión) Un par de anteojos o lentes de contacto por año7 Un par de anteojos o lentes de contacto por año7 Un par de anteojos o lentes de contacto por año7

Examen de la vista pediátrico $0 $0 $0Óptica para adultos (artículos para la visión) Sin cobertura8 Sin cobertura8 Sin cobertura8

Examen de la vista para adultos (para refracciones oculares) $0 $0 $0

Atención de salud domiciliaria (hasta 100 visitas por año) $0 $45 por día 20% (después del deducible)Cuidados paliativos $0 $0 $0 (después del deducible)

Para fechas efectivas entre el 1.º de enero y el 1.º de diciembre de 2017Planes Silver de Kaiser Permanente

Características del plan *TAMBIÉN ESTÁ DISPONIBLE EN COVERED CALIFORNIA

Consulte la página 14 para las notas al pie para los planes médicos. Consulte la página 15 para los beneficios dentales infantiles. Consulte la página 4 para obtener detalles sobre las HSA.

9


Silver 70PPO 2000/45 + Child Dental



DEDUCIBLE DEL PLAN Incluido Individual: $2,00010


Familiar: $8,00010



Familiar: $27,20010,11

EN EL CONSULTORIO MÉDICOConsultas de atención médica primaria $45 40% (después del deducible)

Consultas de atención de urgencia $45 40% (después del deducible)

Consultas a especialistas $75 40% (después del deducible)

Exámenes preventivos, vacunas (vacunaciones) $012 40%12



Consultas de atención preventiva para niños sanos $0 40%

Inyecciones contra alergias 20% 40% (después del deducible)

Servicios de infertilidad 50% (después del deducible)15 Sin cobertura

Terapia física, ocupacional y del habla $45 40% (después del deducible)

La mayoría de los análisis $40 40% (después del deducible)

La mayoría de los rayos-X y pruebas diagnósticas $70 40% (después del deducible)

La mayoría de los estudios de imágenes por resonancia magnética/tomografía computarizada/tomografía por emisión de positrones $300 40% (después del deducible)

Cirugía ambulatoria (por procedimiento) 20% 40% (después del deducible)

SERVICIOS DE EMERGENCIAConsultas al Departamento de Emergencias $350

(no se aplica si el paciente es ingresado en el hospital directamente)$350 (no se aplica si el paciente es ingresado en el hospital directamente)

Ambulancia $250 (después del deducible) $250 (después del deducible)

MEDICAMENTOS RECETADOSMedicamentos genéricos $1518,19


Medicamentos de marca $55 (después de un deducible de $250 para medicamentos)18,19


Medicamentos especializados 20% por receta médica, hasta un máximo de $250 (después del deducible de $250 para medicamentos)19


ATENCIÓN EN HOSPITALServicios de médicos, habitación y alimentación, pruebas,

medicamentos, suministros, terapias, servicios de parto20% (después del deducible) 40% (después del deducible)


20% (después del deducible) 40% (después del deducible)

SERVICIOS DE SALUD MENTALEn el consultorio médico $45 40% (después del deducible)

En el hospital 20% (después del deducible) 40% (después del deducible)

SERVICIOS DE FARMACODEPENDENCIAEn el consultorio médico $45 40% (después del deducible)

En el hospital (solo desintoxicación) 20% (después del deducible) 40% (después del deducible)

OTROSServicios quiroprácticos y de acupuntura $45 por consulta

(solo servicios de acupuntura)40% por consulta (después del deducible) (solo servicios de acupuntura)

Determinados equipos médicos duraderos 20%21,22 (suplementario y básico) 40% (después del deducible)21,22 (suplementario y básico)

Determinados dispositivos protésicos y ortopédicos 20% 40% (después del deducible)

Óptica pediátrica (artículos para la visión) Un par de anteojos o lentes de contacto por año7 20% (después del deducible)7

Examen de la vista pediátrico $0 $0 (después del deducible)

Óptica para adultos (artículos para la visión) Sin cobertura Sin cobertura

Examen de la vista para adultos (para refracciones oculares) $0 Sin cobertura

Atención de salud domiciliaria (hasta 100 visitas por año) $4525 40% (después del deducible)25

Cuidados paliativos $0 40% (después del deducible)Consulte la página 14 para las notas al pie para los planes médicos. Consulte la página 15 para los beneficios dentales infantiles.

Planes Silver de Kaiser PermanenteCaracterísticas del plan

10

Para fechas efectivas entre el 1.º de enero y el 1.º de diciembre de 2017Planes Gold de Kaiser Permanente


Gold 80HMO 0/30*

+ Child Dental

Gold 80HMO 500/35*

+ Child Dental Alt

Gold 80HRA HMO 2000/30

+ Child Dental

CARACTERÍSTICAS Plan HMO con copago Plan HMO con deduciblePlan HMO con deducible y HRA30

(las HRA pueden administrarse a través de Kaiser Permanente)

DEDUCIBLE DEL PLANIncluidos $0 Individual: $50010


Familiar: $4,00010




Familiar: $13,0001,10

EN EL CONSULTORIO MÉDICOConsultas de atención médica primaria $30 $35 $30Consultas de atención de urgencia $30 $35 $30Consultas a especialistas $55 $35 $30Exámenes preventivos, vacunas (vacunaciones) $012 $012 $012

Atención prenatal $03 $03 $03

Atención posparto $03 $03 $03

Consultas de atención preventiva para niños sanos $023 $023 $023

Inyecciones contra alergias $5 $5 $5 (después del deducible)Servicios de infertilidad Sin cobertura17 Sin cobertura17 Sin cobertura17

Terapia física, ocupacional y del habla $30 $35 $30 (después del deducible)La mayoría de los análisis $35 $20 20% (después del deducible)La mayoría de los rayos-X y pruebas diagnósticas $55 $40 20% (después del deducible)La mayoría de los estudios de imágenes por

resonancia magnética/tomografía computarizada/tomografía por emisión de positrones $275 $250 20% (después del deducible)

Cirugía ambulatoria (por procedimiento) $655 $600 (después del deducible) 20% (después del deducible)SERVICIOS DE EMERGENCIAConsultas al Departamento de Emergencias $325

(no se aplica si el paciente es ingresado en el hospital directamente)

$250 (después del deducible) (no se aplica si el paciente es ingresado en el hospital directamente)

20%

Ambulancia $250 $250 (después del deducible) 20% (después del deducible)MEDICAMENTOS RECETADOS Medicamentos genéricos $1524 (suministro para 30 días como máximo) $1524 (suministro para 30 días como máximo) $1524 (suministro para 30 días como máximo)Medicamentos de marca $5524 (suministro para 30 días como máximo) $5024 (suministro para 30 días como máximo) $3024 (suministro para 30 días como máximo)Medicamentos especializados 20% por receta médica, hasta un máximo de

$25024


20% por receta médica, hasta un máximo de $25024 (suministro para 30 días como máximo)

20% por receta médica, hasta un máximo de $25024

(suministro para 30 días como máximo)ATENCIÓN EN HOSPITALServicios de médicos, habitación y alimentación,


$655 por día hasta 5 días por cada ingreso26 $600 por días hasta 5 días por ingreso (después del deducible)26

20% (después del deducible)


$300 por día hasta 5 días por cada ingreso26 $250 por días hasta 5 días por ingreso (después del deducible)26

20% (después del deducible)

SERVICIOS DE SALUD MENTALEn el consultorio médico $30 $35 $30En el hospital $655 por día hasta 5 días por cada ingreso26 $600 por días hasta 5 días por ingreso

(después del deducible)2620% (después del deducible)

SERVICIOS DE FARMACODEPENDENCIAEn el consultorio médico $30 $35 $30En el hospital (solo desintoxicación) $655 por día hasta 5 días por cada ingreso26 $600 por días hasta 5 días por ingreso

(después del deducible)2620% (después del deducible)

OTROSServicios quiroprácticos y de acupuntura $30 por consulta para servicios de acupuntura

con remisión de un médico; los servicios quiroprácticos no tienen cobertura

$15 por consulta (20 consultas combinadas por año)

$30 por consulta para servicios de acupuntura con remisión de un médico; los servicios quiroprácticos no tienen cobertura

Determinados equipos médicos duraderos 20%6 (solo básico) 20%27 (suplementario y básico) 50%6 (solo básico)

Determinados dispositivos protésicos y ortopédicos $0 $0 (después del deducible) $0Óptica pediátrica (artículos para la visión) Un par de anteojos o lentes de contacto por año7 Un par de anteojos o lentes de contacto por año7 Un par de anteojos o lentes de contacto por año7

Examen de la vista pediátrico $0 $0 $0Óptica para adultos (artículos para la visión) Sin cobertura8 Sin cobertura8 Sin cobertura8

Examen de la vista para adultos (para refracciones oculares) $0 $0 $0


$30 por día $0 $0

Cuidados paliativos $0 $0 $0


Consulte la página 14 para las notas al pie para los planes médicos. Consulte la página 15 para los beneficios dentales infantiles. Consulte la página 4 para obtener detalles sobre las HRA.

11

Para fechas efectivas entre el 1.º de enero y el 1.º de diciembre de 2017Planes Gold de Kaiser Permanente


Gold 80PPO 0/30 + Child Dental

CARACTERÍSTICAS Proveedores participantes (dentro de la red)9 Proveedores no participantes (fuera de la red)9

DEDUCIBLE DEL PLANIncluidos $0 Individual: $1,00010

Familiar: $2,00010

GASTOS MÁXIMOS DE BOLSILLOIncluidos Individual: $6,75011

Familiar: $13,50011Individual: $13,50010,11

Familiar: $27,00010,11

EN EL CONSULTORIO MÉDICOConsultas de atención médica primaria $30 40% (después del deducible)Consultas de atención de urgencia $30 40% (después del deducible)Consultas a especialistas $55 40% (después del deducible)Exámenes preventivos, vacunas (vacunaciones) $012 40%12



Consultas de atención preventiva para niños sanos $0 40%Inyecciones contra alergias 20% 40% (después del deducible)Servicios de infertilidad 50%15 Sin coberturaTerapia física, ocupacional y del habla $30 40% (después del deducible)La mayoría de los análisis $35 40% (después del deducible)La mayoría de los rayos-X y pruebas diagnósticas $55 40% (después del deducible)La mayoría de los estudios de imágenes por

resonancia magnética/tomografía computarizada/tomografía por emisión de positrones 20% 40% (después del deducible)

Cirugía ambulatoria (por procedimiento) 20% 40% (después del deducible)SERVICIOS DE EMERGENCIAConsultas al Departamento de Emergencias $325

(no se aplica si el paciente es ingresado en el hospital directamente)$325 (no se aplica si el paciente es ingresado en el hospital directamente)

Ambulancia $250 $250MEDICAMENTOS RECETADOS Medicamentos genéricos $1518,19

(suministro para 30 días como máximo)Medicamentos de marca $5518,19

(suministro para 30 días como máximo)Medicamentos especializados 20% por receta médica, hasta un máximo de $25019

(suministro para 30 días como máximo)ATENCIÓN EN HOSPITALServicios de médicos, habitación y alimentación,


20% 40% (después del deducible)



SERVICIOS DE SALUD MENTALEn el consultorio médico $30 40% (después del deducible)En el hospital 20% 40% (después del deducible)

SERVICIOS DE FARMACODEPENDENCIAEn el consultorio médico $30 40% (después del deducible)En el hospital (solo desintoxicación) 20% 40% (después del deducible)


(solo servicios de acupuntura)40% por consulta (después del deducible)(solo servicios de acupuntura)




Examen de la vista pediátrico $0 $0 (después del deducible)Óptica para adultos (artículos para la visión) Sin cobertura Sin coberturaExamen de la vista para adultos (para

refracciones oculares) $0 Sin coberturaAtención de salud domiciliaria

(hasta 100 visitas por año)20%25 40% (después del deducible)25

Cuidados paliativos $0 40% (después del deducible)Consulte la página 14 para las notas al pie para los planes médicos.Consulte la página 15 para los beneficios dentales infantiles.

12

Para fechas efectivas entre el 1.º de enero y el 1.º de diciembre de 2017Planes Platinum de Kaiser Permanente


Platinum 90HMO 0/10*

+ Child Dental Alt

Platinum 90HMO 0/15*

+ Child Dental

CARACTERÍSTICAS Plan HMO con copago Plan HMO con copago

DEDUCIBLE DEL PLAN $0 $0 GASTOS MÁXIMOS DE BOLSILLOIncluidos Individual: $4,0001,28


Familiar: $8,0001,28

EN EL CONSULTORIO MÉDICOConsultas de atención médica primaria $10 $15 Consultas de atención de urgencia $10 $15Consultas a especialistas $20 $40Exámenes preventivos, vacunas (vacunaciones) $012 $012

Atención prenatal $03 $03

Atención posparto $03 $03

Consultas de atención preventiva para niños sanos $023 $023

Inyecciones contra alergias $5 $5 Servicios de infertilidad Sin cobertura17 Sin cobertura17

Terapia física, ocupacional y del habla $10 $15 La mayoría de los análisis $20 $20 La mayoría de los rayos-X y pruebas diagnósticas $40 $40 La mayoría de los estudios de imágenes por resonancia magnética/tomografía computarizada/ tomografía por emisión de positrones $150 $150 Cirugía ambulatoria (por procedimiento) $300 $290SERVICIOS DE EMERGENCIAConsultas al Departamento de Emergencias $200

(no se aplica si el paciente es ingresado en el hospital directamente)$150(no se aplica si el paciente es ingresado en el hospital directamente)

Ambulancia $150 $150

MEDICAMENTOS RECETADOS Medicamentos genéricos $524

(suministro para 30 días como máximo)$524

(suministro para 30 días como máximo)Medicamentos de marca $1524

(suministro para 30 días como máximo)$1524


(suministro para 30 días como máximo)10% por receta médica, hasta un máximo de $25024

(suministro para 30 días como máximo)ATENCIÓN EN HOSPITALServicios de médicos, habitación y alimentación, pruebas, medicamentos, suministros, terapias, servicios de parto

$500 por ingreso $290 por día hasta 5 días por cada ingreso26

Atención en un centro de atención de enfermería especializada (hasta 100 días por período de beneficios)

$250 por ingreso $150 por día hasta 5 días por cada ingreso26

SERVICIOS DE SALUD MENTALEn el consultorio médico $10 $15En el hospital $500 por ingreso $290 por día hasta 5 días por cada ingreso26

SERVICIOS DE FARMACODEPENDENCIAEn el consultorio médico $10 $15

En el hospital (solo desintoxicación) $500 por ingreso $290 por día hasta 5 días por cada ingreso26


(20 consultas combinadas por año) $15 por consulta para servicios de acupuntura con remisión de un médico; los servicios quiroprácticos no tienen cobertura

Determinados equipos médicos duraderos 10%5 (suplementario y básico) 10%6 (solo básico)

Determinados dispositivos protésicos y ortopédicos $0 $0

Óptica pediátrica (artículos para la visión) Un par de anteojos o lentes de contacto por año7 Un par de anteojos o lentes de contacto por año7

Examen de la vista pediátrico $0 $0

Óptica para adultos (artículos para la visión) Asignación de $17531 Sin cobertura8


$0 $0

Atención de salud domiciliaria (hasta 100 consultas por año)

$0 $20 por día

Cuidados paliativos $0 $0 Consulte la página 14 para las notas al pie para los planes médicos.Consulte la página 15 para los beneficios dentales infantiles.


13

Para fechas efectivas entre el 1.º de enero y el 1.º de diciembre de 2017Planes Platinum de Kaiser Permanente


Platinum 90PPO 0/15 + Child Dental



DEDUCIBLE DEL PLANIncluidos

$0Individual: $50010

Familiar: $1,00010

GASTOS MÁXIMOS DE BOLSILLOIncluidos Individual: $4,00011

Familiar: $8,00011Individual: $8,00010,11

Familiar: $16,00010,11

EN EL CONSULTORIO MÉDICOConsultas de atención médica primaria $15 30% (después del deducible)Consultas de atención de urgencia $15 30% (después del deducible)Consultas a especialistas $40 30% (después del deducible)Exámenes preventivos, vacunas (vacunaciones) $012 30%12



Consultas de atención preventiva para niños sanos $0 30%Inyecciones contra alergias 10% 30% (después del deducible)Servicios de infertilidad 50%15 Sin coberturaTerapia física, ocupacional y del habla $15 30% (después del deducible)La mayoría de los análisis $20 30% (después del deducible)La mayoría de los rayos-X y pruebas diagnósticas $40 30% (después del deducible)La mayoría de los estudios de imágenes por resonancia magnética/tomografía computarizada/ tomografía por emisión de positrones 10% 30% (después del deducible)Cirugía ambulatoria (por procedimiento) 10% 30% (después del deducible)SERVICIOS DE EMERGENCIAConsultas al Departamento de Emergencias $150

(no se aplica si el paciente es ingresado en el hospital directamente)$150(no se aplica si el paciente es ingresado en el hospital directamente)

Ambulancia $150 $150

MEDICAMENTOS RECETADOS Medicamentos genéricos $518,19

(suministro para 30 días como máximo)Medicamentos de marca $1518,19


(suministro para 30 días como máximo)ATENCIÓN EN HOSPITALServicios de médicos, habitación y alimentación, pruebas, medicamentos, suministros, terapias, servicios de parto


Atención en un centro de atención de enfermería especializada (hasta 100 días por período de beneficios)


SERVICIOS DE SALUD MENTALEn el consultorio médico $15 30% (después del deducible)En el hospital 10% 30% (después del deducible)

SERVICIOS DE FARMACODEPENDENCIAEn el consultorio médico $15 30% (después del deducible)

En el hospital (solo desintoxicación) 10% 30% (después del deducible)


(solo servicios de acupuntura)30% por consulta (después del deducible) (solo servicios de acupuntura)




Examen de la vista pediátrico $0 $0 (después del deducible)Óptica para adultos (artículos para la visión) Sin cobertura Sin cobertura


$0 Sin cobertura

Atención de salud domiciliaria (hasta 100 consultas por año)

10%25 30% (después del deducible)25

Cuidados paliativos $0 30% (después del deducible)Consulte la página 14 para las notas al pie para los planes médicos.Consulte la página 15 para los beneficios dentales infantiles.

14


Los montos de los costos compartidos para todos los servicios dentro de la red se acumulan para alcanzar los gastos máximos de bolsillo.Los servicios preventivos están disponibles sin costos compartidos, excepto los servicios que sean proporcionados por proveedores no participantes. Para ver una lista completa de los servicios preventivos, consulte la Evidencia de Cobertura, el Certificado de Seguro o visite businessnet.kp.org (en inglés).Los planes de Kaiser Permanente no incluyen una cláusula de condición preexistente.

1 Los gastos máximos de bolsillo son el monto máximo que un individuo o familia pagará por determinados servicios en un año.

2 Después del deducible (excepto el deducible que no se aplica durante las primeras tres consultas combinadas para atención primaria no preventiva, atención especializada, atención de otro profesional médico, atención de urgencia y servicios ambulatorios de salud mental y de la conducta y trastornos por abuso de sustancias).

3 Las consultas prenatales programadas y la primera consulta posparto.4 Consultas prenatales programadas.5Cobertura suplementaria: Límite de beneficio de $2,000 por año. 6 Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener información sobre lo que está incluido en sus beneficios de equipo médico duradero. La cobertura es limitada.

7 Para menores de 19 años de edad.8 Los miembros de Kaiser Permanente tienen derecho a un 20 por ciento de descuento en anteojos y lentes de contacto comprados en centros ópticos de Kaiser Permanente. Estos descuentos no se pueden combinar con ningún otro beneficio de la vista de Health Plan. Los descuentos no se aplicarán a ninguna oferta, promoción o programa de paquetes de artículos para la visión, a ningún acuerdo de compra de lentes de contacto a largo plazo, o a ayudas o dispositivos para personas con visión disminuida. Visite kp2020.org (haga clic en "Español") para conocer las ubicaciones de los centros ópticos de Kaiser Permanente.

9 Los pagos se basan en el cargo máximo admisible para los servicios con cobertura. El cargo máximo admisible significa el más bajo de los montos usuales, acostumbrados y razonables, y la tarifa negociada o los cargos reales facturados. El cargo máximo admisible puede ser inferior al monto real que el proveedor factura. Si el monto de la factura supera el cargo máximo admisible para el servicio cubierto, es posible que las personas que reciban los servicios cubiertos deban pagar la diferencia.

10 Este plan tiene un deducible integrado y gastos máximos de bolsillo. Cada uno de los miembros de la familia empezará a pagar copagos o coseguros después de alcanzar su propio deducible individual o los gastos máximos de bolsillo individuales (según el beneficio) o cuando se alcance el deducible familiar o los gastos máximos de bolsillo familiares. Los miembros individuales de la familia dejarán de estar sujetos al costo compartido cuando alcancen sus propios gastos máximos de bolsillo individuales o cuando se alcancen los gastos máximos de bolsillo familiares.

11 Los cargos cubiertos en los que se incurrió para alcanzar los gastos máximos de bolsillo a nivel de proveedores no participantes no se acumularán para alcanzar los gastos máximos de bolsillo a nivel de la red PHCS. Similarmente, los cargos cubiertos en los que se incurrió para alcanzar los gastos máximos de bolsillo a nivel de la red PHCS no se acumularán para alcanzar los gastos máximos de bolsillo a nivel de proveedores no participantes.

12 Los análisis de laboratorio, los rayos-X y las vacunaciones con fines preventivos tienen cobertura como parte del examen preventivo.

13 Las consultas prenatales de rutina al consultorio tienen cobertura según lo exige la Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act, o ACA). Esto incluye las historias clínicas inicial y subsiguientes, los exámenes físicos, el registro del peso, la presión arterial, los tonos cardíacos fetales y los análisis bioquímicos de orina de rutina.

14 Los servicios de parto y la atención hospitalaria para la madre y el bebé tienen cobertura en su beneficio de servicios para pacientes hospitalizados. Para obtener una lista completa de los servicios para el parto, consulte su Certificado de Seguro de KPIC.

15 Los beneficios pagaderos para el tratamiento de la infertilidad están limitados a $1,000 por año para los servicios proporcionados por proveedores de la red PHCS. El tratamiento de la infertilidad incluye la transferencia intrafalopiana de gametos (GIFT). La fecundación in vitro no tiene cobertura. Los beneficios pagaderos para el diagnóstico de la infertilidad tendrán la misma cobertura que cualquier otra enfermedad.

16 Solo la primera consulta posparto está cubierta sin cargo.17 Los beneficios para la infertilidad se pueden agregar a este plan por un costo adicional.

Para obtener más información, comuníquese con su corredor o representante de Kaiser Permanente.

18 El asegurado tiene la responsabilidad de pagar el copago de los medicamentos de marca más la diferencia en el costo del medicamento genérico y el medicamento de marca cuando el asegurado solicita un medicamento de marca y haya una versión genérica disponible.

19 Su plan tiene una lista de fármacos; sin embargo, es posible que determinados medicamentos recetados estén excluidos de la cobertura. Consulte su Certificado de Seguro de KPIC para obtener una lista completa de las limitaciones y exclusiones. Independientemente del proveedor que tenga, los medicamentos recetados se tienen que surtir en una farmacia que participe en el plan de MedImpact. Llame a MedImpact al 800-788-2949 para obtener una lista de farmacias que participan en el plan.

20 Incluso después de alcanzar el deducible, los miembros continúan pagando el 100% del coseguro para beneficios seleccionados hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo. Una vez alcanzados los gastos máximos de bolsillo, no deberán pagar ningún cargo por los servicios cubiertos.

21 El equipo médico duradero suplementario y básico están cubiertos. El beneficio de DME suplementario está limitado a un máximo combinado de $2,000 por año para los servicios de proveedores de la red PHCS y proveedores no participantes, excluidos los suministros y equipos para pruebas de glucosa en personas con diabetes.

22 Los equipos y suministros para la diabetes se limitan al equipo de infusión y la jeringa con la aguja para las bombas de insulina externas, las tiras reactivas, las lancetas, los protectores cutáneos, las toallitas limpiadoras que eliminan adhesivos y las películas transparentes. Los montos de coseguro dependen de los cargos cobrados y no están sujetos al límite máximo de $2,000 por año para equipo médico duradero.

23 Consultas de rutina para el niño sano hasta los 23 meses de edad.24 Los medicamentos recetados están cubiertos de conformidad con nuestra lista de

medicamentos recetados disponibles cuando los receta un médico del plan y se obtienen en farmacias del plan. Algunos medicamentos tienen copagos diferentes. Para obtener información sobre nuestra lista de medicamentos recetados disponibles, incluidos los medicamentos especializados, visite kp.org/formulary (haga clic en "Español") o llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros.

25 No se aplican límites a las consultas a fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y del habla en el hogar.

26 Después de cinco días, los días adicionales para el mismo ingreso están cubiertos sin cargo.27 Cobertura básica: el deducible no se aplica

Cobertura suplementaria: Límite de beneficio de $2,000 por año (después del deducible).28 Este plan tiene gastos máximos de bolsillo integrados. Los miembros individuales de la familia

dejarán de estar sujetos al costo compartido cuando alcancen sus propios gastos máximos de bolsillo individuales o cuando se alcancen los gastos máximos de bolsillo familiares.

29 Los gastos máximos de bolsillo son el monto máximo que un individuo o familia pagará en un año por todos los servicios cubiertos.

30 Los grupos que escojan el plan HMO Gold HRA 2000/30 Deductible HMO with HRA tienen que establecer y financiar una HRA para cada empleado inscrito. El rango de financiamiento permitido es de $250 a $600 por empleado. Si el grupo cubre dependientes, el rango de financiamiento permitido por familia es de 500 a $1,200.

31 Asignación para el costo de lentes de anteojos, armazones, y la adaptación y entrega de lentes de contacto cada 24 meses.

32 Solamente usted: familia de 1 miembro Individual: cada miembro de una familia de 2 o más miembros Familiar: toda la familia de 2 o más miembros

Notas al pie para planes médicos

http://businessnet.kp.org

15

Beneficios dentales para niños en los planes HMO

Beneficios dentales para niños en los planes de Organización

de Proveedores Preferidos*

SERVICIOS El miembro paga El miembro paga

DEDUCIBLE $0 $0GASTOS MÁXIMOS DE BOLSILLO $350/niño

$700/más de un niño $0†

PERÍODO DE ESPERA Ninguno NingunoVISITA AL CONSULTORIO $0 $0DE DIAGNÓSTICO Y PREVENTIVA Periódica e integral: evaluación oral $0 $0Rayos-X de mordida $0 $0Limpieza profiláctica $0 $0Tratamientos con fluoruro $0 $0Mantenedores de espacio $0 $0Reparación con sellador $0 $0PERIODONCIA Mantenimiento $30 50%Eliminación de sarro y alisado radicular $30 50%Cirugía, ósea (incluida la entrada y el cierre del colgajo) $265 50%DE RESTAURACIÓN Empastes: amalgama primaria o permanente $25 20%Coronas de resina compuesta: a base de resina, una superficie, anterior $30 20%Corona: de porcelana $300 20%ENDODONCIA Pulpotomía terapéutica $40 50%Tratamiento de conducto radicular: anterior $195 50%Tratamiento de conducto radicular: molar $300 50%PROSTODONCIA Dentadura postiza completa $300 50%Rebasado de una dentadura postiza maxilar, en el consultorio del dentista y las limitaciones son "Parciales" $60 50%Rebasado de una dentadura postiza maxilar, en el laboratorio y las limitaciones son "Parciales" $90 50%CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIALExtracción, diente erupcionado o raíz expuesta $65 50%Extirpación quirúrgica de diente erupcionado $120 50%ORTODONCIA (NECESARIA DESDE EL PUNTO DE VISTA MÉDICO) $350‡ 50% **Los beneficios dentales para niños están integrados en todos los planes médicos de Organización de Proveedores Preferidos de nivel metal. †No hay gastos máximos de bolsillo separados para los beneficios dentales para niños, se aplica a los gastos médicos máximos de bolsillo ‡La ortodoncia solo incluye ortodoncia necesaria desde el punto de vista médico.

Para fechas efectivas entre el 1.º de enero y el 1.º de diciembre de 2017 Beneficios dentales para niños

Los servicios dentales para niños son uno de los beneficios de salud esenciales que se requiere proporcionar en conjunto con su(s) plan(es) médico(s) de nivel metal de la ACA. Cuando los empleados y sus dependientes se inscriben en el/los plan(es) médico(s) HMO que eligió, también los inscribiremos en un beneficio dental para niños separado suscrito por Delta Dental de California. Los beneficios dentales para niños para los miembros de los planes HMO se proporcionan a través de la red DeltaCare USA. Los beneficios dentales para niños para los miembros de los planes de Organización de Proveedores Preferidos se proporcionan a través de la red Delta Dental PPO.

Planes dentalesElija entre una variedad de planes dentales, que puede combinar con cualquiera de nuestros planes médicos para tener mayor flexibilidad y acceso. Estos planes son administrados por Delta Dental de California, uno de los proveedores de beneficios dentales más grandes y con más experiencia en el país.

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Planes dentales de pago por servicio (Premier) de la Compañía de Seguros de Kaiser Permanente


Estos planes de seguro dental están suscritos por la Compañía de Seguros de Kaiser Permanente, una subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc., y son administrados por Delta Dental de California. Los planes a continuación no tienen el objetivo de satisfacer los requisitos de la ACA para beneficios dentales pediátricos.

PLAN C PLAN D PLAN E PLAN E CON ORTODONCIA*

LIMITACIONES

SERVICIO EL PLAN PAGA† EL PLAN PAGA† EL PLAN PAGA† EL PLAN PAGA†

NO SE APLICA NINGÚN DEDUCIBLE A ESTOS PROCEDIMIENTOS.

Prueba 100% 100% 100% 100% Dos veces al año

Rayos-X de mordidaRayos-X de los molares superiores e inferiores y los premolares para mostrar caries entre los dientes o debajo de los empastes.

100% 100% 100% 100% Dos veces al año para los niños de hasta 18 años de edad, o una vez al año para los adultos a partir de los 19 años de edad

Otros rayos-X 80% 80% 80% 80% Rayos-X de toda la boca, rayos-X individuales ypanorámicos una vez porperíodo de cinco años

ProfilaxisUna limpieza profesional para eliminar la placa, los cálculos (placa mineralizada), y las manchas para ayudar a prevenir las enfermedades dentales

100% 100% 100% 100% Dos veces al año

Tratamientos con fluoruroUn tratamiento con un compuesto químico que previene las caries y fortalece la superficie del diente para que pueda resistir las caries

100% 100% 100% 100% Solo para niños menores de 18 años de edadDos veces al año

SE APLICAN DEDUCIBLES A LOS PROCEDIMIENTOS BAJO LOS PLANES D, E Y E CON ORTODONCIA.

Deducible No hay deducible $25 $25 $25 Por persona, por año, hasta un máximo familiar de $75 por año

Montos máximos de beneficios $500 $1,000 $1,000 $1,000 El monto máximo de beneficios representa el monto anual total pagado por el plan por persona

Cuidados paliativosCualquier tipo de atención médica o tratamiento que se enfoca en reducir la gravedad de los síntomas de la enfermedad; el objetivo es prevenir y aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida

80% 80% 80% 80% Usual, acostumbrado y razonable

Rebasados de una dentadura postiza Sin cobertura 80% 80% 80% Dos veces al año (limitados a dos superiores, dos inferiores o cualquier combinación)‡

Mantenedores de espacio 100% 100% 100% 100% Usual, acostumbrado y razonable

Empastes 80% 80% 80% 80% Usual, acostumbrado y razonable

Coronas de acero inoxidable 80% 80% 80% 80% Dientes primarios solamente

EndodonciaUna especialidad dental dedicada al tratamiento de la raíz y el nervio del diente

Sin cobertura 80% 80% 80% Usual, acostumbrado y razonable

PeriodonciaUna especialidad dental dedicada al tratamiento de las encías, el tejido y el hueso que sostiene los dientes

Sin cobertura 80% 80% 80% Usual, acostumbrado y razonable

Cirugía oral Sin cobertura 80% 80% 80% Usual, acostumbrado y razonable

Restauraciones de coronas y prótesisLa cobertura artificial de un diente con metal y porcelana o porcelana fundida con metal; cubre los dientes que están debilitados por caries o gravemente dañados o rotos

Sin cobertura Sin cobertura 50% 50% Incluye reemplazos después de cinco años, pero solo si estaban originalmente cubiertos por el plan dental de KPIC

ProstodonciaUna especialidad dental dedicada a la restauración y/o reemplazo de dientes faltantes con materiales artificiales

Sin cobertura Sin cobertura 50% 50% Aparato protésico removible estándar (incluye reemplazos después de cinco años, pero solo si estaban originalmente cubiertos por el plan dental de KPIC)

OrtodonciaUna especialidad dental dedicada a enderezar o mover dietes desalineados y/o mandíbulas con aparatos de ortodoncia y/o cirugía

Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura 50% Para niños dependientes elegibles hasta los 18 años de edad, $1,500 como cantidad máxima de cobertura vitalicia por asegurado (el reemplazo o la reparación de un aparato de ortodoncia pagado parcial o totalmente por este plan no está cubierto)

* Plan E con ortodoncia requiere por lo menos 10 suscriptores.†Los beneficios pagaderos se basaran en los costos más bajos usuales, acostumbrados y razonables o en los costos cobrados. 3La limitación solo se aplica al Plan D.

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Planes dentales de la Compañía de Seguros de Kaiser Permanente con una Organización de Proveedores Preferidos (PPO)


Estos planes de seguro dental están suscritos por la Compañía de Seguros de Kaiser Permanente, una subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc., y son administrados por Delta Dental de California. Los planes a continuación no tienen el objetivo de satisfacer los requisitos de la ACA para beneficios dentales pediátricos.

PPO D 1500 PPO E 1000 PPO E 1500 LIMITACIONES

SERVICIO EL PLAN PAGA* (RED DE

ORGANIZACIÓN DE

PROVEEDORES PREFERIDOS)

EL PLAN PAGA

(FUERA DE LA RED)

EL PLAN PAGA* (RED DE

ORGANIZACIÓN DE


EL PLAN PAGA

(FUERA DE LA RED)

EL PLAN PAGA* (RED DE

ORGANIZACIÓN DE


EL PLAN PAGA

(FUERA DE LA RED)

NO SE APLICA NINGÚN DEDUCIBLE A ESTOS PROCEDIMIENTOS.

Prueba 100% 50% 100% 50% 100% 50% Dos veces al año

Rayos-X de mordidaRayos-X de los molares superiores e inferiores y los premolares para mostrar caries entre los dientes o debajo de los empastes.

100% 50% 100% 50% 100% 50% Dos veces al año para los niños de hasta 18 años de edad, o una vez al año para los adultos a partir de los 19 años de edad

Otros rayos-X 80% 50% 80% 50% 80% 50% Rayos-X de toda la boca, rayos-X individuales y rayos-X panorámicos una vez cada cinco años

ProfilaxisUna limpieza profesional para eliminar la placa, los cálculos (placa mineralizada) y manchas para ayudar a prevenir las enfermedades dentales

100% 50% 100% 50% 100% 50% Dos veces al año

Tratamientos con fluoruroUn tratamiento con un compuesto químico que previene las caries y fortalece la superficie del diente para que pueda resistir las caries

100% 50% 100% 50% 100% 50% Solo para niños de hasta 18 años de edad, dos veces al año

SE APLICAN DEDUCIBLES A LOS PROCEDIMIENTOS QUE SE DESCRIBEN A CONTINUACIÓN.

Deducible $25 $50 $25 $50 $25 $50 Por persona, por año, hasta un máximo familiar de $75 (dentro de la red) y $150 (fuera de la red)

Montos máximos de beneficios $1,500 $1,500 $1,000 $1,000 $1,500 $1,500 Los montos máximos de beneficios son el monto total pagado por el plan por persona, por año

Cuidados paliativosCualquier tipo de atención médica o tratamiento que se enfoca en reducir la gravedad de los síntomas de la enfermedad; el objetivo es prevenir y aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida

80% 50% 80% 50% 80% 50%

Rebasados de una dentadura postiza 80% 50% 80% 50% 80% 50% Dos veces al añoMantenedores de espacio 100% 50% 100% 50% 100% 50%Empastes 80% 50% 80% 50% 80% 50%Coronas de acero inoxidable 80% 50% 80% 50% 80% 50% Dientes primarios solamenteEndodonciaUna especialidad dental dedicada al tratamiento de la raíz y el nervio del diente

80% 50% 80% 50% 80% 50%

PeriodonciaUna especialidad dental dedicada al tratamiento de las encías, el tejido y el hueso que sostiene los dientes

80% 50% 80% 50% 80% 50%

Cirugía oral 80% 50% 80% 50% 80% 50%Restauraciones de coronas y prótesisLa cobertura artificial de un diente con metal y porcelana o porcelana fundida con metal; cubre los dientes que están debilitados por caries o gravemente dañados o rotos

Sin cobertura Sin cobertura 50% 50% 50% 50% Incluye un reemplazo en un período de cinco años, pero solo si estaba originalmente cubierto por el plan dental de KPIC

ProstodonciaUna especialidad dental dedicada a la restauración y/o al reemplazo de dientes faltantes con materiales artificiales

Sin cobertura Sin cobertura 50% 50% 50% 50% Aparato protésico removible estándar (incluye un reemplazo en un período de cinco años, pero solo si estaba originalmente cubierto por el plan dental de KPIC)

OrtodonciaUna especialidad dental dedicada a enderezar o mover dietes desalineados y/o mandíbulas con aparatos de ortodoncia y/o cirugía

Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

* Los beneficios pagaderos se basarán en el cargo máximo admisible.

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Planes DeltaCare HMO Para fechas efectivas entre el 1.º de enero y el 1.º de diciembre de 2017

DeltaCare USA está suscrito y es administrado por Delta Dental de California. Los planes a continuación no tienen el objetivo de satisfacer los requisitos de la ACA para beneficios dentales pediátricos.

DELTACARE 10A DELTACARE 13B

SERVICIOS EL MIEMBRO PAGA EL MIEMBRO PAGA LIMITACIONES

ATENCIÓN PREVENTIVAEvaluación oral periódica e integral Sin costo Sin costo Dos veces al año

Rayos-X de mordida Sin costo Sin costo Dos veces al año para los niños de hasta 18 años de edad, o una vez al año para los adultos a partir de los 19 años de edad

Profilaxis Sin costo Sin costo Dos veces al año

Tratamientos con fluoruro Sin costo Sin costo Solo para personas de hasta 19 años, dos veces al año

Mantenedores de espacio $10 $50 Extraíbles: unilaterales

PERIODONCIAMantenimiento Sin costo $35 Dos veces al añoEliminación de sarro y alisado radicular Sin costo $50 Límite de cuatro cuadrantes por año

Cirugía, ósea (incluida la inserción y el cierre del colgajo)

$175 $300 Cuatro o más dientes por cuadrante

RESTAURACIÓNEmpastes: amalgama primaria o permanente Sin costo Sin costo Cuatro o más superficies

Coronas de resina compuesta: a base de resina Sin costo $55 Anteriores

Corona – porcelana $195 $355

Incrustaciones, metálicas Sin costo $145 Una superficie

ENDODONCIAPulpotomía terapéutica Sin costo $25 No incluye la restauración final

Amputación de la raíz Sin costo $70 Por raíz

Tratamiento de conducto radicular: anterior $45 $95 No incluye la restauración final

Tratamiento de conducto radicular: molar $205 $335 No incluye la restauración final

PROSTODONCIADentadura postiza completa $100 $285

La persona inscrita debe seguir siendo elegible y el servicio tiene que proporcionarse en el centro de atención del dentista contratado en el que se entregó la dentadura postiza originalmente.

Rebasado de una dentadura postiza maxilar o mandibular, en el consultorio del dentista

Sin costo $50 Completa o parcial

Rebasado de una dentadura postiza maxilar o mandibular, en el laboratorio

$35 $85 Completa o parcial

CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIALExtracción, diente erupcionado o raíz expuesta Sin costo $5 Extirpación con fórceps y/o por elevación

Extirpación quirúrgica de diente erupcionado $15 $45 Completa o parcial

ORTODONCIAOrtodoncia integral, niños $1,700 $1,900 Niños o adolescentes de hasta 19 años de edad

Ortodoncia integral, adultos $1,900 $2,100 Adultos, incluidos los hijos adultos dependientes con cobertura

Los beneficios enumerados anteriormente son solo una muestra de los servicios proporcionados y los costos asociados. Los costos variarán. Vea la Evidencia de Cobertura para obtener una lista completa de todos los servicios y costos. Los beneficios de DeltaCare solo están cubiertos cuando los proporciona un proveedor dentro de la red de California DeltaCare HMO. En California, DeltaCare USA está suscrito y administrado por Delta Dental de California.

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g Cualquier tratamiento o procedimiento que no figure como cubierto.

g Cargos que superen el cargo máximo admisible.

g Servicios por lesiones o afecciones cubiertas de acuerdo con las leyes de responsabilidad del empleador o Workers Compensation (seguro de los trabajadores).

g Cirugía estética, odontología o servicios para corregir malformaciones hereditarias, congénitas o del desarrollo.

g Restauración de la estructura del diente, coronas y/o restauraciones de prótesis, o superficies de masticar en caso de daños por desgaste.

g Servicios o procedimientos prostodónticos iniciados antes de la fecha de elegibilidad de una persona.

g Medicamentos, premedicación o analgésicos recetados.

g Procedimientos experimentales.

g Costos del hospital o cargos adicionales para el tratamiento en el hospital.

g Anestesia (excepto anestesia general para cirugía bucal).

g Injertos extraorales, implantes o retirada de implantes.

g Tratamiento relacionado con la articulación temporomandibular (TMJ).

g Programas para control de la placa, higiene bucal o instrucciones para dietas.

g Tratamiento de ortodoncia, excepto para hijos dependientes elegibles bajo el Plan E con ortodoncia.

g Planes de tratamiento que sean más costosos que los que se proporcionan habitualmente o técnicas especializadas que se utilicen en lugar de procedimientos estándar; por ejemplo, una dentadura postiza de precisión cuando una dentadura estándar sería suficiente.

g Selladores de surcos y fisuras, excepto para los primeros molares de los niños hasta los 8 años de edad y los segundos molares para los niños de hasta 15 años de edad. El molar no debe tener caries ni ninguna restauración y la superficie oclusal debe estar intacta. La cobertura no incluye la reparación o el reemplazo de un sellador en ningún diente en los tres años siguientes de su aplicación.

g Servicios ofrecidos a la persona con cobertura por parte de cualquier agencia gubernamental estatal o federal o proporcionados sin costo a la persona con cobertura por parte de cualquier municipalidad, condado u otra subdivisión política, excepto los beneficios de Medi-Cal.

g Cargos de cualquier hospital u otro centro de tratamiento quirúrgico, o todos los costos adicionales cobrados por el dentista para tratamiento en el mencionado centro.

g Implantes (materiales implantados en o sobre el hueso o el tejido blando) o la reparación o retirada de los implantes.

g Reemplazo de una restauración existente para cualquier fin que no sea una caries dental activa.

g Sedación intravenosa, protectores oclusales o ajuste oclusal completo.

g Cargos por el reemplazo o la reparación de un aparato ortodóntico pagado parcial o totalmente por este programa.

g Hipnosis.

g Cargos por llenar formularios.

g Cargos por terapia del habla.

g Cargos por aparatos dentales perdidos o robados.

g Servicios para los cuales normalmente no hay ningún cargo ante la inexistencia de seguro.

Se recomienda la determinación previa de beneficios para los servicios que superen los $300. Este documento no está destinado a ser utilizado como una descripción resumida del plan ni está diseñado para servir como el Certificado de Seguro o el Programa de cobertura. Contiene solamente un resumen de los beneficios, exclusiones y limitaciones.

Si tiene preguntas específicas sobre la estructura de los beneficios, limitaciones o exclusiones, consulte el Certificado de Seguro y el Programa de Cobertura o comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente de Delta Dental al 800-835-2244, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m.

Para obtener una lista de los proveedores dentro de la red, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente de Delta Dental o visite deltadentalins.com (haga clic en "Español").

Este plan de seguro dental está suscrito por la Compañía de Seguros de Kaiser Permanente, una subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc., y es administrado por Delta Dental de California.

Información importante para los planes de pago por servicio (Premier) y los planes de seguro dental de Organización de Proveedores Preferidos de KPIC

Los siguientes servicios no están cubiertos por ninguno de los planes de seguro dental de grupo de la Compañía de Seguros de Kaiser Permanente:

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g Cualquier procedimiento para el que, desde el punto de vista profesional del dentista contratado:

— no se pueda pronosticar un resultado satisfactorio y una duración razonable debido al estado del diente o de los dientes, o de las estructuras cercanas, o

— no siga las normas de odontología generalmente aceptadas.

g Los servicios que solo tienen fines estéticos, a excepción del procedimiento D9972 (blanqueamiento externo, por arco), o servicios para afecciones que hayan sido consecuencia de algún defecto hereditario o del desarrollo, tal como el paladar hendido, las malformaciones de la mandíbula superior o inferior, la falta de dientes por razones congénitas y dientes descoloridos o con falta de esmalte, a excepción del tratamiento de niños recién nacidos con defectos congénitos o anomalías de nacimiento.

g Coronas de porcelana, porcelana fundida con metal, coronas de metal o de resina con metal, y dentaduras postizas parciales fijas (puentes) para personas de menos de 16 años de edad.

g Aparatos dentales perdidos o robados, incluidos, entre otros, las dentaduras postizas parciales o completas, los mantenedores de espacio, las coronas y las dentaduras postizas parciales fijas (puentes).

g Procedimientos, aparatos o restauraciones, si el fin es cambiar la dimensión vertical o diagnosticar o tratar afecciones anormales de la articulación temporomandibular.

g Metal precioso para aparatos extraíbles, bases blandas metálicas o permanentes para dentaduras postizas completas, dientes de dentaduras postizas de porcelana, pilares de precisión para dentaduras postizas parciales fijas o extraíbles (revestimientos, implantes y aparatos relacionados con estos), y personalización y caracterización de dentaduras postizas completas y parciales.

g Aparatos y accesorios dentales sostenidos por implantes; colocación, mantenimiento o extracción de implantes; y todos aquellos servicios relacionados con implantes dentales.

g Consultas para beneficios no cubiertos.g Servicios dentales proporcionados por cualquier

centro de odontología que no sea el del dentista contratado asignado, un especialista dental previamente autorizado o un ortodoncista contratado, a excepción de los Servicios de Emergencia, tal como se describen en el contrato y/o la Evidencia de Cobertura.

g Todas las tarifas relacionadas con el ingreso, el uso o las estadías en un hospital, un centro de cirugía para pacientes externos, un centro de atención prolongada u otro centro de atención similar.

g Medicamentos recetados.g Gastos dentales en los que se incurra en relación con

cualquier procedimiento dental o de ortodoncia que se inicie antes de que la persona inscrita sea elegible para el programa DeltaCare USA. Los ejemplos son, entre otros, preparación de dientes para coronas, tratamientos de conducto radicular en progreso, dentaduras postizas parciales o completas para las que se realiza una impresión y servicios de ortodoncia, a menos que se reúnan los requisitos para la cláusula de tratamientos de ortodoncia en progreso.

g Aparatos de ortodoncia perdidos, robados o dañados.g Cambios en el tratamiento de ortodoncia necesarios

debido a un accidente de cualquier tipo.g Aparatos y/o terapias miofuncionales y parafuncionales.g Aparatos de cerámica o resina compuesta,

adaptación lingual de bandas de ortodoncia y otras alternativas especializadas o estéticas en lugar de aparatos de ortodoncia estándares, fijos y extraíbles.

g Tratamientos o aparatos que son proporcionados por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia.

Para obtener más información sobre los beneficios o el directorio de dentistas de Delta, por favor llame a Delta Dental al 1-800-422-4234 o visite deltadentalins.com (haga clic en "Español").

Exclusiones a los beneficios de los planes dentales DeltaCare HMO

Exclusiones

Planes DeltaCare HMO

g Los planes de DeltaCare HMO no tienen el objetivo de satisfacer los requisitos de la ACA para beneficios dentales pediátricos.

g El plan dental DeltaCare HMO no está disponible para los empleados inscritos en un plan médico de Organización de Proveedores Preferidos que viven fuera del estado de California.


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ServiciosLos servicios quiroprácticos tienen cobertura si un quiropráctico participante determina que son necesarios desde el punto de vista médico para tratar o diagnosticar trastornos neuromusculoesqueléticos. Los servicios de acupuntura tienen cobertura si un acupunturista participante determina que son necesarios desde el punto de vista médico para tratar o diagnosticar trastornos neuromusculoesqueléticos, náuseas o dolor. Puede obtener servicios de cualquier quiropráctico o acupunturista participante en ASH Plans sin una remisión de un médico del plan de Kaiser Permanente.

Visitas al consultorio médico: Los servicios cubiertos se limitan a los servicios quiroprácticos y de acupuntura autorizados y necesarios desde el punto de vista médico y que proporciona un quiropráctico o un acupunturista participante en ASH Plans.

Rayos-X y análisis: Los rayos-X y los análisis necesarios desde el punto de vista médico están cubiertos si los ordena un quiropráctico participante como parte de la atención quiropráctica, y los proporciona un proveedor participante debidamente autorizado que tenga contrato con ASH Plans para proporcionar tales servicios.

Servicios de emergencia: Los servicios quiroprácticos cubiertos son aquellos servicios de emergencia que se proporcionan por el inicio súbito e imprevisto de una lesión o afección que afecte el sistema neuromusculoesquelético. Los servicios de acupuntura cubiertos son aquellos servicios de emergencia proporcionados para el tratamiento súbito e imprevisto de un trastorno neuromusculoesquelético, náuseas o dolor. Estos trastornos y lesiones deben manifestarse con síntomas agudos, incluido el dolor intenso, de tal manera que una persona normal y razonable sin ningún conocimiento especial sobre la salud, la medicina, la atención quiropráctica o la acupuntura podría esperar razonablemente que la falta de atención quiropráctica o de acupuntura inmediata pudiera tener como consecuencia (1) un riesgo grave para su salud, (2) una disfunción grave de las funciones del organismo, o (3) una disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo.

Quiroprácticos y acupunturistas participantesASH Plans contrata a quiroprácticos participantes y otros proveedores participantes para proporcionar servicios quiroprácticos cubiertos, incluidos análisis, rayos-X y suministro de aparatos quiroprácticos. ASH Plans


La cobertura combinada para la atención quiropráctica y de acupuntura está incluida en los siguientes planes:• Platinum 90 HMO 0/10 + Child Dental

• Gold 80 HMO 500/35 + Child Dental

• Silver 70 HMO 1000/50 + Child Dental

Los servicios son administrados por American Specialty Health Plans of California, Inc® (ASH Plans).

CARACTERÍSTICAS

Copagos por visita al consultorio médico $15 por consulta

Límite de visitas al consultorio médico 20 consultas combinadas por año

Beneficio para aparatos quiroprácticos Se proporcionan aparatos quiroprácticos por un valor de hasta $50 por año, cuando sean recetados y provistos por un quiropráctico participante de ASH Plans, como parte de su atención quiropráctica.

Rayos-X y análisis $0

Servicios quiroprácticos y de acupuntura

(continúa en la página 22)


contrata a acupunturistas participantes para que proporcionen atención de acupuntura (se incluyen: tratamientos complementarios tales como acupresión, ventosas, moxibustión o técnicas de respiración, cuando se administran durante el mismo tratamiento y junto con la acupuntura). Debe recibir los servicios cubiertos de proveedores participantes, excepto para servicios de emergencia quiroprácticos y de acupuntura y los que no están disponibles a través de proveedores participantes y para los que deba obtener una autorización previa de ASH Plans. Hay una lista de los quiroprácticos y acupunturistas participantes disponible en la página en Internet de ASH Plans en ashlink.com/ash/kp o puede solicitarla al Departamento de Servicio a los Miembros de ASH Plans llamando al 1-800-678-9133. La lista de quiroprácticos y acupunturistas participantes está sujeta a cambios en cualquier momento y sin previo aviso.

Cómo obtener servicios cubiertosPara obtener servicios cubiertos, llame a un quiropráctico participante o a un acupunturista participante para programar un examen inicial. Si se necesitan servicios adicionales, el quiropráctico participante o el acupunturista participante prepararán un plan de tratamiento. El administrador de servicios clínicos de ASH Plans autorizará el plan de tratamiento si los servicios quiroprácticos o de acupuntura son necesarios desde el punto de vista médico para usted. ASH Plans le revelará, si así lo solicita, el proceso que utiliza para autorizar un plan de tratamiento. Si tiene alguna pregunta o inquietud, póngase en contacto con el Departamento de Servicio a los Miembros de ASH Plans.

Este resumen tiene como objetivo únicamente responder las preguntas más comunes sobre los beneficios quiroprácticos y de acupuntura, incluidos los copagos. Consulte la Enmienda sobre los Servicios Combinados de Atención Quiropráctica y de Acupuntura de la Evidencia de Cobertura de Kaiser Foundation Health Plan, Inc., para obtener una descripción detallada de los beneficios de atención quiropráctica y de acupuntura, incluidas las exclusiones y limitaciones y los servicios quiroprácticos y de acupuntura de emergencia.

Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (Health Plan) tiene un contrato con American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) para que usted pueda tener a su disposición la red de quiroprácticos participantes y acupunturistas participantes de la red de ASH Plans. Además, no necesita una remisión de un médico del plan para recibir servicios cubiertos de cualquier quiropráctico o acupunturista participante. Los costos compartidos se pagan cuando reciba los servicios cubiertos. Consulte los términos que debería conocer en la sección de definiciones de la Enmienda sobre los Servicios Combinados de Atención Quiropráctica y de Acupuntura de la Evidencia de Cobertura de Kaiser Foundation Health Plan, Inc.

Cómo solicitar ayudaSi tiene alguna pregunta o inquietud sobre los servicios que recibe de un proveedor participante, puede llamar a Servicio a los Miembros de ASH Plans al 1-800-678-9133 (los usuarios de TTY pueden llamar al 711) de lunes a viernes, de 5:00 a. m. a 6:00 p. m., o escribir a ASH Plans a:

ASH Plans Member ServicesP.O. Box 509002San Diego, CA 92150-9002

Resolución de disputasTiene derecho a presentar una queja formal ante Kaiser Permanente por cualquier problema. Su queja formal debe explicar su problema, tal como el motivo por el que cree que se tomó una decisión equivocada o por qué no está conforme con los servicios que recibió. Puede presentar su queja formal oralmente o por escrito ante Kaiser Permanente, como se describe en la sección "Resolución de disputas" de la Evidencia de Cobertura de Health Plan.

(viene de la página 21)


NOTAS

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NOTAS

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NOTAS

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Small Business60588231 July 2017

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CARACTERÍSTICAS DE LOS PLANESPLANES DE NIVEL METAL

Para las fechas efectivas entre el 1.º de enero y el 1.º de diciembre de 2017

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