CARACTERSTICAS FSICAS Y CAMBIOS FISIOLGICOS DEL

RECIN NACIDO NORMALDra. Carmen Daz Q.

En general se va a hablar de los RN vivos, ya que un RN al nacer puede ser un mortinato o un RN vivo.

I. ADAPTACIN y CARACTERSTICAS del RN NORMAL

La definicin de Recin Nacido (RN) Vivo es la Expulsin o extraccin completa del cuerpo de la madre, independiente de la duracin del embarazo, de un producto de la concepcin que, despus de dicha separacin, respire, o d cualquiera otra seal de vida, tal como palpitaciones del corazn, pulsaciones del cordn umbilical, o movimientos efectivos de los msculos de contraccin voluntaria, tanto si se ha cortado o no el cordn umbilical, est o no desprendida la placenta (O.M.S.).

Esta definicin habla de signos de vida, por lo que no es muy exacta. Por lo tanto, para que esta definicin sea ms especfica, se plantean unos rangos de peso segn edad gestacional:

1. Peso de Nacimiento > 500 gr. Edad Gestacional > 22 semanas o una distancia corona rabadilla > 25 cms. entre la zona ceflica y lumbar gltea.

2. Perodo neonatal: 0 a 28 das: se divide en dos periodos que nos indicarn el tipo de patologas que encontraremos en ellos:

Precoz: 0 a 7 das: se relaciona con patologas que se ven en el embarazo y/o parto o patologas maternas que afectan al RN.

Tardo: 8 a 28 das. Enfermedades adquiridas extrauterinas de la comunidad.

Esta divisin tambin se utiliza para indicar mortalidad neonatal precoz y tarda.

Es fundamental para que el RN est en buenas condiciones ciertas maniobras adaptativas. Pensemos que en el periodo intrauterino, el feto es absolutamente dependiente de la madre, en cambio al nacer se debe adaptar a un medio diferente. Fundamentalmente la adaptacin ms importante es la cardiaca (reordenamiento de la circulacin) y respiratoria. Obviamente, que mientras ms inmaduro sea el nio, peor va a ser su adaptacin.

Los cambios fisiolgicos que implican el paso de la vida intrauterina a la extrauterina son los que determinan las caractersticas del RN y la patologa de este perodo.

En el Proceso de adaptacin neonatal: El inicio de la respiracin y los cambios cardiocirculatorios son los que determinan la posibilidad de sobrevida en el medio extrauterino.

1. VIDA INTRAUTERINA El intercambio gaseoso del feto se realiza en la placenta,

la cual cumple la funcin del pulmn. La circulacin fetal favorece la respiracin placentaria,

por lo cual se desarrollan 2 caractersticas.

Alta RVP (resistencia vascular pulmonar), ya que el pulmn est colapsado.

La circulacin sistmica cuenta con la circulacin placentaria de baja resistencia vascular, ya que la placenta tiene un gran lecho vascular.

Esto es totalmente contrario a lo que se da en el RN o en el adulto. Nuestra circulacin sistmica es mucho mayor que la circulacin pulmonar.

El intercambio gaseoso placentario requiere una relacin proporcionada entre el flujo de sangre materna y fetal, cualquier enfermedad que interfiera en el flujo materno va dar problemas o en el crecimiento, u oxigenacin del feto.

La Hb fetal es ms eficiente que la adulta a bajas PaO2. La respiracin placentaria se realiza con bajas PaO2.

2. CIRCULACIN FETALEs importante saber que las concentraciones de O2

con las que trabaja el feto son menores que las de un nio o un adulto. Sin embargo, el territorio que mejor esta irrigado sigue siendo el cerebro (62%), pero aun es bajo (Fig. 1).

Fig. 1. Circulacin fetal.

Por lo tanto, los fetos estn acostumbrados a funcionar en forma suboptima. Otra caracterstica que cabe destacar es que esta circulacin presenta unos Shunt o cortocircuitos, los cuales se encuentran a nivel de:

- Foramen oval- Ductus arterioso- Canal de Arantius

Estos deben cerrarse normalmente en la vida neonatal. Tener muy presente la diferencia que existe en el %SatO2 en la arteria pulmonar y vena pulmonar, ya que en la vida extrauterina deben elevarse, y que la saturacin es mayor en la vena umbilical que en la arteria umbilical.

3. VIDA EXTRAUTERINALa primera respiracin y la ventilacin pulmonar

resultante producen (Fig. 2):1. Aumento de la PaO2 pulmonar2. Disminucin de la RVP resistencia vascular pulmonar3. Aumento de la resistencia vascular perifrica, con el

hecho de sacar la placenta, que es un lecho grande que da poca resistencia.

4. Remodelacin de la circulacin a tipo adulto:

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- Cierre del foramen oval- Cierre del canal de Arantius- Flujo bidireccional por el ductus y posterior cierre de l.

Fig. 2. Efectos del Inicio de la Ventilacin Pulmonar. Con la primera inspiracin del nio. Aumenta la PaO2, disminuye la resistencia vascular pulmonar, aumenta la resistencia vascular perifrica, con esto nos va a dar todas las alteraciones de retorno venoso y del cierre del foramen oval, canal de arancio, del ductus venoso, inicialmente un cierre funcional y posteriormente anatmico.

Si todo esto se realiza en forma adecuada, el nio va a tener un periodo de transicin bueno y va a ser un RN que se va adaptar a la vida extrauterina en buena forma.

No todos los nios tienen la suerte de tener una buena adaptacin, existen factores que pueden revertir los cambios circulatorios neonatales como:

1. Hipoxia 2. Acidosis 3. Hipovolemia 4. Hiperviscosidad, que haya estado en un ambiente con

poco oxigeno.5. Infecciones ya sea de tipo TORCH o bacteriano. 6. Procedimientos de enfermera, por lo que uno debe ser

muy cuidadoso al atender al nio, a veces procedimientos tan simples como aspiracin farngea o bronquial o tirar el cordn, pueden producir que el nio se deteriore, si uno no lo hace con suavidad.

Entonces, un RN normal va a ser el que cumpla las siguientes caractersticas:

Peso: entre 3000 a 4000 grs. Edad Gestacional: entre 38 a 41 sem.

Adaptacin neonatal satisfactoria, que se mide con el APGAR.

As, en cuanto al peso, un peso entre 2500 y 3000 grs. es Peso insuficiente y menor a 2500 grs. es un RN de bajo peso. Sobre 4000 grs se dice grandes para la edad gestacional. En cuanto a la EG, bajo 38 semanas son prematuros y sobre 41 semanas son post maduros

II. CUIDADOS BSICOS DEL RNExisten cuidados bsicos del RN para su mejor

adaptacin: Atencin inmediata RN Cuidado durante la transicin, cuando el nio es entregado a su madre o queda en una salita de observacin.

Puerperio, durante las 6 y 24 hrs. de vida Previo al alta del Hospital

1. ATENCIN INMEDIATA

Se realiza en lugar temperado y equipado, anexo a sala de partos, por profesional capacitado que conozca los antecedentes perinatales. Existe una matrona 24 hrs en la sala y el medico de turno que est de llamado para partos de riesgo. Profesional capacitado significa que sepan reanimacin.

Este primer examen fsico- Aplica test de Apgar, este test nos habla de que tal es la

adaptacin del nio a este nuevo medio.- Descarta malformaciones congnitas mayores que sean visibles a simple vista, una hidrocefalia, un onfalocele.

- Realiza antropometra y evala EG. Segn la evaluacin anterior se determina el destino del

RN: - Puerperio junto a su madre- Sala de observacin- Hospitalizacin, por ejemplo: prematuro, pequeo para

la edad gestacional, con antecedentes de infeccin.

Cuidados y procedimientos de enfermera especiales:- Recepcin del RN en sala de partos, la matrona lo va

a buscar.- Aspiracin de secreciones oro farngeas y gstricas.- Ligadura y seccin del cordn - Secado del nio y cuidado de la termorregulacin,

para evitar la hipotermia.- Apego piel a piel con su madre.- Identificacin del RN, con un brazalete con los datos

de la mam.- Antropometra: peso, talla y permetro craneano.

- Paso de sonda nasogstrica, para aspirar las secreciones que han quedado y para determinar el esfago permeable.

- Administracin de vitamina K a todos los nios para prevenir la enfermedad hemorrgica del RN que se deben a problemas de protombina.

- Profilaxis ocular con cloranfenicol, gentamicina, parti con el fin de evitar la oftalmopata gonoccica.

- Control de temperatura rectal. Que nos sirve para ver la normotermia y si hay permeabilidad anal.

- Toma de exmenes grupo y Rh a todos los nios, ac no se toma en forma rutinaria, salvo en los nios con madres Rh negativo, aqu se toma clasificacin, coombs, hemoglobina y hematocrito. Antes se tomaba el VDRL de cordn, ahora no, ahora se le toma a la madre solamente. Generalmente no se les toman y si los hacen se toman de la sangre del cordn, no se punciona al nio.

2. CUIDADOS DE TRANSICIN

Este periodo es muy importante, es un periodo en el que se debe estar muy alerta y es en que se decide si el bebe se queda con la madre a se va a reanimacin. Cabe destacar que tambin es un periodo muy importante para fomentar el contacto madre-hijo al permitir la lactancia materna.

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Se realiza junto a la madre, que es lo ideal, si el nio no tiene problemas, lo que permite un buen contacto madre-hijo y un amamantamiento precoz. Es claro cada vez mas que el nexo entre madre e hijo las primeras horas de vida influyen favorablemente en ambos. Si las condiciones no lo permiten, el RN queda en una sala especial con temperatura ambiental de 27 a 28c y es entregado a su madre a las dos horas o cuatro horas como mximo de vida una vez que haya estabilizado temperatura y signos vitales.

Emisin de orina: el 92% de los RN emite la primera orina en las primeras 24 hrs. de vida. Todos deben haber orinado a las 48 hrs.

Expulsin de meconio: que es la primera deposicin del RN. El 69% de los RN lo hace en las primeras 12 hrs. de vida, y el 94% a las 24 hrs. y todos a las 48 hrs. Sino sospechar obstruccin o Hirschprung.

3. ATENCIN AL PUERPERIO

Este periodo es un periodo de educacin para la madre. Una de las cosas que hay que preocuparse es de fomentar la lactancia materna y de resolver todas las dudas o mitos que existan contra esta. Tambin sirve para explicar algunos fenmenos fisiolgicos que puedan ocurrir a su bebe para que la madre no se asuste. Lactancia Materna es fundamental, nada de calditos ni chupetes. Fenmenos fisiolgicos que hay que explicar a los padres

- Meconio Deposicin pastosa verde, en cambio las deposiciones de transicin son disgregadas verde amarillentas y luego 3-5 das viene recin la deposicin definitiva, cuyo color va a depender del tipo de alimentacin si es lactancia materna exclusiva sern de consistencia semilquida y de color amarillo oro y si est con formulas sern deposiciones ms formadas y de un amarillo ms claro (no tan radiantes)

- Color y piel ms fina, por lo que se transparenta un poco y se ven ms rubicundos o coloraditos.

- Ictericia es algo muy frecuente de ver, en los nios absolutamente sanos se presenta la ictericia fisiolgica ms menos en un 2/3 los nios tienen en algn momento, estamos hablando la que aparece despus del 1er da de vida. La del 1er da es siempre patolgica, mientras no se demuestre lo contrario.

- Comportamiento y reflejos generalmente los nios maduros estarn en posicin de semiflexin y con manitos empuadas. Los reflejos que ms destacan son el de prensin y el de moro. Por lo tanto, a veces explicar a las mams que el nio no es nerviosito sino que es un reflejo de normalidad.

- Efectos hormonales, las hormonas maternas pueden producir leucorrea o una pseudomenstracin, que es normal, tambin secrecin lctea.

- Cuidado del ombligo. Despus de clampeo, el cordn los primeros das es gelatinoso, blando y hmedo. Luego se

va secando y necrosando. Entre los 7 a 10 das el cordn se cae. Hay que curar el clampeo y no es conveniente usar el yodo.

- Evolucin del peso, los nios bajan de peso la primera semana hasta el 10 %, porque vienen edematosos y funden el edema, es ms cuando son prematuros.

Vacunacin BCG, siempre antes que se vayan de alta, teniendo siempre en cuenta las contraindicaciones de la BCG. Screening de hipotiroidismo congnito y

fenilquetonuria, para su deteccin precoz ya que generan retardo mental, son difciles de diagnosticar clnicamente porque sus manifestaciones son ms tardas.

4. EVALUACIN PRE-ALTA

Corresponde a la evaluacin que se hace a los nios para ver si estn en condiciones de irse de alta junto a sus madres. Para esto hay que evaluar lo siguiente:

Alimentacin: que es bebe este alimentndose bien, idealmente con lactancia materna. Tambin evaluar la alimentacin materna ya que tambin influye en el RN.

Peso: no debieran bajar ms del 10% de su peso de naciemiento. Si hay una baja mayor se debe pensar en alteraciones en su alimentacin.

Temperatura: educar y enfatizar a los padres ya que el nio todava no regula bien su temperatura corporal.

Respiracin: una frecuencia respiratoria que no pase de las 60 respiraciones por minuto, sin retracciones ni quejidos.

Corazn: evaluar los soplos y hacer el diagnostico diferencial con los soplos que se puedan traducir en alguna malformacin cardiaca.

Sistema Nervioso Central: evaluar reflejos, que la fontanela no este tensa.

Piel: evaluar la coloracin de la piel. Si presenta mucha ictericia el RN no se puede dar de alta.

Cordn umbilical: educar en cuanto a la evolucin de este y asegurarse que este momificndose adecuadamente y sin signos de infecciones. Apego y actitud materna: fomentar educacin y evaluar la depresin postparto.

Toma exmenes TSH y PKU: informar el resultado de estos de inmediato a la madre.

Inmunizacin BCG: evaluar las contraindicaciones.

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EXAMEN FSICO Y EVALUACIN DE LA EDAD GESTACIONAL

Dra. Carmen Daz Q.

I. EXAMEN FSICO DEL RNLo ms importante es clasificar al RN, es decir,

evaluar si es un RNPT o un de RNT o un RN de postermino y si es adecuado o no para la edad gestacional. Segn esto, nos orientaremos a las patologas que pueda tener el RN.

El examen fsico es necesario junto a los antecedentes obsttricos para orientar derivacin, diagnstico y tratamiento. Para esto se debe examinar en los siguientes momentos:

El primer examen se realiza en atencin inmediata. Segundo examen dentro de las primeras 24 hrs. de vida. Examen previo al alta. Se realiza como a los 3 das y

es para evaluar que no est con una ictericia importante, problemas respiratorios, que se le haya puesto la BCG y otras cosas por el estilo.

1. EXAMEN INMEDIATO Verifica recuperacin ante estrs del parto y capacidad de adaptacin a la vida extrauterina, mediante la aplicacin del test de Apgar (Tabla 1). Identifica anomalas graves y malformaciones congnitas mayores que requieran atencin urgente.

Realiza antropometra: peso, talla y circunferencia craneana

Evala Edad Gestacional.

Tabla 1. Test de Apgar.Puntaje 0 1 2Frecuencia Cardiaca Ausente < 100 > 100

Esfuerzo Respiratorio Ausente Dbil e irregular

Llanto vigoroso

Tono Muscular Flacidez total

Cierta flexin extremidades

Movimientos activos

Irritabilidad Refleja

No hay respuesta

Reaccin discreta(muecas) Llanto

Color Cianosis total Cuerpo rosado, cianosis distal Rosado entero

Test de ApgarEste test fue inventado por la Dra. Virginia Apgar y considera 5 parmetros, los que pueden tener un puntaje entre 0 y 2, estos son:

1) Frecuencia cardiaca2) Esfuerzo respiratorio3) Tono muscular4) Irritabilidad refleja5) Color

Estn ordenados desde el de mayor importancia al de menor importancia. Por lo tanto, el puntaje mnimo es 0, que significa un RN muerto y el mximo 10.

Habitualmente el test de Apgar se evala al 1er minuto de vida y luego a los 5 minutos

En lo que se refiere a los valores es: - Normal: Apgar 7 o +- Depresin moderada: Apgar 4 6- Depresin Severa: Apgar 0 3

Lo ms habitual es que el RN tenga un Apgar 9 color, es decir que est todo bien, pero que tenga cianosis distal.

En el caso en que el RN tenga ictericia, eso es muy excepcional, prcticamente ningn nio nace con ictericia, salvo que tuviese una enfermedad hemoltica catastrfica por Rh que ya no se ve.

2. EXAMEN POSTERIORSe realiza en las primeras 12-24 hrs. de vida con

temperatura, comodidad e iluminacin adecuadas. En el que se valora lo siguiente:

a) Examen General. En el examen general nos va a importar que el nio se vea con algn grado de actividad, es decir haga muecas, se mueva, llore, que est en una posicin de semiflexin y un color rosado entre otros.

b) Examen Segmentario. En el examen segmentario, como siempre siguiendo todas las etapas, si bien en lo que hay ms variacin es en el examen del crneo y cabeza, ya que tenemos los huesos del crneo todava no soldados.

Examen de Cabeza y Cuello- Tenemos que partir por ver la fontanela anterior o

bregmtica, que debe estar siempre abierta, tiene forma romboidal y es de tamao variable (0,5 - 1 - 2 cms).

- Las suturas, que no deben estar separadas, pueden estar adosadas o levemente cabalgadas por la presin al pasar por el canal del parto.

- Las fontanelas laterales generalmente no se palpan y la posterior, a veces, se puede notar levemente abierta.

- Cuando tenemos una circunferencia craneana mayor para el tamao del nio, un bregma abombado y las suturas separadas pensamos en una hidrocefalia.

- En la cara fijarse que no hayan defectos, como: labio leporino, papilomas, angiomas planos, fisuras palatinas, etc.

- En ojos fijarse si hay hemorragias subconjuntivales, que son muy frecuentes y no requieren tratamiento.

- Buscar parlisis facial- En cuello fijarse examinar clavculas, ya que se pueden

fracturar en el parto.

Trax- El ritmo respiratorio, ya que tienen frecuencias ms

altas que las nuestras, pero que no debe ser mayor a 60 por minutos, no deben haber retracciones ni quejidos.

Abdomen- Generalmente es globuloso, blando.- Pueden palparse los rganos, leve visceromegalia.- Examinar el cordn, que no sangra, que tenga los

vasos que tiene que tener, es decir una vena y 2 arterias.

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- Importante detectar arteria umbilical nica, ya que se asocia a otras malformaciones, como las de rin.

Extremidades- Evaluar los dedos y contarlos, para ver polidactilias,

sindactilias. Caderas

- Buscar luxacin congnita. Columna

- Que est completa, que no haya espina bfida, espina bfida oculta.

c) Examen Neurolgico: - Actitud y tono muscular: generalmente mientras ms

maduro ms hipertnico va a ser.- Moro- Prehensin palmar y plantar- Bsqueda- Succin.- Marcha automtica

Todos estos son reflejos medulares que son normales hasta cierta edad.

II. EVALUACIN DE LA EDAD GESTACIONALEl riesgo de morbimortalidad neonatal est en

funcin de Peso de Nacimiento (PN) y Edad Gestacional (EG). Segn la EG, clasificamos RN en:

- pre-trmino menor de 37 semanas.- trmino 37 a 41 semanas.- post-trmino igual o mayor a 42 semanas.

Y en relacin PN con EG clasifica a los RN en:- Adecuado para la EG entre percentil 10 y 90.- Pequeo para la EG bajo percentil 10.- Grande para la EG sobre percentil 90.

Las tablas que se utilizan en la relacin PN con EG son similares a las que se usan en lactantes para determinar quienes son eutrficos, desnutridos, etc.

1. METODOS DE EVALUACINa) Prenatales

Fecha de ltima regla (FUR).

Ecografa precoz: antes de las 12 semanas y seriada. Otros: propios del control del embarazo pero que son

poco especficos: altura uterina, movimientos fetales, latidos cardiacos fetales. Estos se usaban ms cuando no haba eco.

b) Evaluacin del RNPara esto hay 3 mtodos:1) Test de Usher: que es somtico y el ms simple.2) Test de Dubowitz: que es somtico y neurolgico, el

cual es muy complicado de hacer, por lo que es muy poco prctico.

3) Test de Ballard: basado en Dubowitz abreviado y modificado, permite evaluar RN de extremo bajo peso.

Test de Uscher (tabla 2) El test de Usher toma en cuenta pocas cosas:

3) Cabello4) Pabelln auricular5) Genitales

El pabelln auricular se evala de acuerdo a si la oreja al doblarla se queda plegada o vuelve a la posicin.

En la niita se evalan los genitales de acuerdo a si lo labios mayores cubren a los labios menores.

Test de Ballard (Fig. 1)El test de Ballard considera 2 parmetros:

1) Madurez Fsica Considera parmetros: piel, lanugo, superficie plantar,

mamas, ojos, orejas y genitales. Asociado a madurez neuromuscular permite evaluar RN

muy prematuros.2) Madurez Neuromuscular

Considera postura, ventana cuadrada, rebote de brazos, ngulo poplteo, signo de la bufanda y taln-oreja

En general a mayor tonicidad mayor edad gestacional Escala de puntaje de madurez fsica + madurez

neuromuscular permite evaluar edad gestacional entre 20 y 44 semanas.

Tabla 2. Test de Usher

Semanas < 36s 36 38s > 39sPliegues plantares 1/3 anterior 2/3 anteriores Toda la plantaPabelln auricular Plegable, no vuelve a posicin Menos deformable, vuelve lento Rgido, vuelve rpido a posicinPelo Fino, aglutinado Fino, ms individualizado Grueso, separadoNdulo mamario 0,5 cm dimetro 0,5 1 cm dimetro > 1 cm dimetro

Genitales masculinos Escroto pequeo, testculos en conducto inguinalEscroto con pocas arrugas, testculos descendidos

Escroto pendular, arrugado, descenso testicular

Genitales femeninos Labios mayores no cubren los menores Labios mayores casi cubren a los menores

Labios mayores cubren menores, leucorrea

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Fig. 1. Test de ballard. Parmetros de madurez neuromuscular y fsico