Caras A y D
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DIRECCIN O UBICACIN DE LA VIVIENDA: TELFONO:
SISTEMA DE INFORMACIN DE BASE COMUNITARIA PARA ATENCIN PRIMARIA EN SALUD
1. IDENTIFICACIN Y UBICACINREA GEOGRFICA
TA R J E TA FA M I L I A R
SISBENFicha No. Puntaje: Nivel:
CD. N O M B R E S Y A P E L L I D O S
PARTICIPANTE S.G.S.S.S.Usuario
010203040506070809101112
2. PERSONAS DE LA FAMILIAESTA
ESTUDIANDOEDAD
Unida
desFECHA NACIMIENTO
Mes AoSEXO
Tipo NmeroDOC. IDENTIFICACIN
1
VIVIENDA: Cohorte:Visita:
Provincia
SICAPS2000
Dic.Nov.Oct.Sep.Ago.Jul.Jun.May.Abr.Mar.Feb.Ene.VISITAS REALIZADAS
DaAo
A
TIPO DE DOCUMENTODE IDENTIFICACIN
CC Cdula de ciudadanaCE Cdula de extranjeraPA PasaporteRC Registro CivilTI Tarjeta de identidadASI Adulto sin identificacinMSI Menor sin identificacin
OCUPACIN - INGRESO1 Trabajando2 Buscando trabajo3 Estudiando4 Oficios del hogar5 Rentista6 Jubilado, Pensionado7 No aplica, por edad8 Sin ocupacin/ingreso
GRUPOS DEATENCIN ESPECIAL0 Ninguno1 Desplazado2 Discapacitado3 Desplazado con
Discapacidad
FACTORESPROTECTORES
Puntaje:
Calificacin:
No NombreSPAREN
TESC
OFA
MILIAR
PARENTESCO FAMILIAR1 Jefe(a) de familia.2 Cnyuge o compaero(a).3 Hijo(a).4 Otros parientes (padres,
suegros, etc.).5 Otros miembros, no
parientes.
Tipo Cd. InstitucinDa
USUARIO - TIPOC ContributivoS SubsidiadoPNA Pobre No
AseguradoP ParticularO Otro
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
M FGRUPOS
ETNIA
C O L O M B I A
SICAPS2000
Derechos reservados 2008Ver. BOY 1.0
NO SI
Guarderia, preescolar
No recuerda el grado.No recuerda el grado.
No ha estudiado 0
-1Escriba el nmero igual al ltimo grado aprobado.#
OCUPACIN INGRESO
Cd. G.A.E
FAMILIA: A,B,C ... Z1,2,3,4... N
ETNIAI IndigenasA AfrodescendientesM Mestizo / BlancoO Otros
Municipio AreaComuna /
ManzanaBarrio /
Corregim. Vereda
PRO-GRAMAS
PROGRAMAS0 Ninguno# Nmero
Programa
Secretara de Salud de BoyacSESALUB
-
7. SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
D
6. NIOS(AS) DE 5 A 14 AOS
CD. N O M B R E S Peso(Kgs.)Talla
(cms.)
SEALESDE
MAL-TRATODesviacinestndar
Audi-tivos
S No
Deconducta
S No
Visuales
S No DESP
ARAS
ITAD
OL
TIM
O A
O(N
o. v
eces
)
Peso Talla
7.1.1 MTODOS DEPLANIFICACIN
H Hormonales: Pldora, inyeccin.
D DIU.R Ritmo.Q Quirrgico.V vulos, tabletas o
crema vaginal.C Condn.F Folclrico.I Implante.O Otro.
7.1.2 MOTIVOS PARA NO PLANIFICAR
1 Gestacin.2 Sn compaero(a).3 Creencias religiosas y/o
culturales.4 Relaciones sexuales
ocasionales.5 Temor a efectos
secundarios.6 Oposicin de familiares o
compaero(a).7 Desconocimiento.8 Estril o infrtil.9 Deja la responsabilidad a
su pareja.10 No ha tomado la decisin11 Contraindicaciones.12 Otras razones.
7.1 Planificacin familiar (hombres y mujeres de 10 a 52 aos) Tiempo
con el mtodo(meses)TALLACD. N O M B R E S
S PLANIFICA NO PLANIFICA
Motivo7.1.2
7.2 Mujeres de 10 a 59 aos
CD. N O M B R E S
CITOLOGACRVICOVAGINAL
(ltimo ao)
NON A NS
EXAMENFSICO
DE SENO(ltimo ao)
NOSS
N - Normal A - Anormal NS - No Sabe
Sarampin,Rubola
(SR)
VACUNACIN
Td / TT
D1 D2 D3 D4 D5
7.3 Hombres entre 40 y 59 aos
CD. N O M B R E S
EXAMEN DEPRSTATA
(ltimos cinco aos)
Normal AnormalS
REMISIN A:
1 2NO
PROBLEMASVALORACIN NUTRICIONALC R E C I M I E N T O Y D E S A R R O L L O
CariesConsultaodontol.
(ltimos6 meses)
Controlde
placa
Aplicacinde Flor
(ltimos6 meses)
S No
S A L U D O R A LUso deseda
dental
Cepi
llado
(No.
ve
ces
por d
a)
REMISIN A:1. Vacunacin PAI2. Crecimiento y Desarrollo3. Salud Bucal4. Tamizaje Visual5. Programa salud mental
S No S No S No S No 1 2 3 4 5
7.2.1 VIOLENCIACONTRA LA MUJER
1 Fsica.2 Psicolgica.3 Sexual.4 Institucional o social.5 En la gestacin.
VIOLENCIACONTRA LA
MUJER
S NO7.2.1
S NO
Asistia controlesltimo ao
Mtodo7.1.1
1. Programa alteracin del joven (10 a 29 aos)2. Salud Bucal3. Consejera en planificacin familiar4. Programa salud mental
S No
N A
REMISIN A:1. Programa de alteracin adulto2. Citologa vaginal3. Vacunacin
1 2 3
NMERO DE:
Hijosnaci-dos
vivos
Abor-tos
S No
Carninfantil
SICAPS2000
Derechos reservados 2008Ver. BOY 1.0
REMISIN A:
1 2 3 4
1. Programa de alteracin adulto2. Tamizaje Visual
X = Si = No
X = Si = No
X = Si = No
X = Si = No X = Si = No
VACUNACIN
R2 R2 R 1 R
DPT Polio SRP FiebreAmarilla
X = Si = No
FUM
A(e
dad
a la
que
empe
z)
ACTIV
IDAD
FISI
CA
PERI
ODIC
AVA
CUNA
FIE
BRE
AMAR
ILLA
(15
a 52
ao
s)
1 R
Secretara de Salud de BoyacSESALUB
12 A 17AOS
PESOKg
Mts
1: Cara A2: Cara D