CARTA DE INSTRUCCION

1FECHA

16/07/2014

CARTA DE INSTRUCCIN 2DATOS DEL USUARIO

Yo, Silvia Patricia Jimnez Prez, titular del documento de identidad N E-83.562.078, por medio de la presente autorizo al Operador Cambiario Autorizado Italcambio Casa de Cambio C.A. para tramitar ante la Comisin de Administracin de Divisas (CADIVI); la solicitud N 18042619 y envo de la remesa correspondiente al mes de Julio del ao 2014, de los siguientes beneficiarios:

3DATOS DEL BENEFICIARIO

BENEFICIARIO 1

Nombre y Apellido: Rosa Prez Mozombite de MorenoNro. de Identificacin: 10401776Nro. de Registro de Nacimiento:No aplica

Ciudad y Pas de residencia: Lima, Per

Direccin: Mz. A Lt. 10 Asoc. Viergen del Sol 3 Etapa, Los Olivos

Vnculo con el usuario:MadreMonto a remesar: 166.66 Tipo de divisas: Dlares Americanos

DATOS DEL PROVEEDOR FINANCIERO INTERNACIONAL

FORMCHECKBOX Banco:

FORMCHECKBOX Operador Financiero: Money Gram

Direccin (especifique Ciudad y Pas): Los Olivos, Lima 39, Per

Cuenta N: FORMCHECKBOX IBAN: FORMCHECKBOX ABA: FORMCHECKBOX SWIFT:

BENEFICIARIO 2

Nombre y Apellido:

Nro. de Identificacin: Nro. de Registro de Nacimiento:Ciudad y Pas de residencia:

Direccin:

Vnculo con el usuario:Monto a remesar: Tipo de divisas:

DATOS DEL PROVEEDOR FINANCIERO INTERNACIONAL

FORMCHECKBOX Banco:

FORMCHECKBOX Operador Financiero:

Direccin (especifique Ciudad y Pas): Cuenta N: FORMCHECKBOX IBAN: FORMCHECKBOX ABA: FORMCHECKBOX SWIFT:

BENEFICIARIO 3

Nombre y Apellido:

Nro. de Identificacin: Nro. de Registro de Nacimiento:Ciudad y Pas de residencia:

Direccin:

Vnculo con el usuario:Monto a remesar: Tipo de divisas:

DATOS DEL PROVEEDOR FINANCIERO INTERNACIONAL

FORMCHECKBOX Banco:

FORMCHECKBOX Operador Financiero:

Direccin (especifique Ciudad y Pas): Cuenta N: FORMCHECKBOX IBAN: FORMCHECKBOX ABA: FORMCHECKBOX SWIFT:

___________________Firma

Huellas Dactilares

CARTA DE INSTRUCCININSTRUCTIVO DE LLENADO

I.- TTULO: Carta de Instruccin FORMACADIVI 677-02.

II.-OBJETIVO: Proporcionar un instrumento que permita al usuario, facultar al Operador Cambiario Autorizado para que realice la transferencia de las divisas autorizadas a su(s) beneficiario(s), al tramitar la solicitud de Autorizacin de Adquisicin de Divisas destinadas a operaciones de remesas a familiares residenciados en el extranjero, bien sea principal o sucesiva. III.-CARACTERSTICAS:Presentacin: Fsico.

Distribucin: 2 ejemplares: 1 original

1 copia

IV.-INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO

1. FECHA: Coloque la fecha (dd/mm/aaaa) en que llena la FORMACADIVI 677-02.

2. AUTORIZACIN DEL USUARIO: Llene los campos en blanco, segn corresponda: 2.1 Nombre y apellido: Coloque el nombre y apellido del usuario o el representante legal.

2.2 Nro. de identificacin: Coloque el nmero de cdula de identidad o el nmero de identificacin del usuario (Ejemplos: V-00000000, E-00000000).2.3 Operador Cambiario Autorizado: Coloque el nombre del Operador Cambiario Autorizado con quien va a realizar el trmite.

2.4 Solicitud N: Coloque el nmero de la solicitud de Autorizacin de Adquisicin de Divisas.

2.5 Mes: Coloque el mes correspondiente a las divisas que requiera remesar.2.6 Ao: Coloque el ao correspondiente a las divisas que requiera remesar.

3. DATOS DEL BENEFICIARIO: Llene los datos del(os) beneficiario(s) a remesar previamente activado(s) en la solicitud de Autorizacin de Adquisicin de Divisas, atendiendo al monto mximo autorizado a transferir mensualmente, segn lo establecido en la Providencia vigente.BENEFICIARIO

3.1 Nombre y apellido: Coloque el nombre(s) y apellido(s) del beneficiario, exactamente igual a la identificacin que se encuentra en la solicitud.3.2 Nro. de Identificacin: Coloque el nmero de cdula de identidad o el nmero de identificacin del beneficiario (Ejemplos: V-00000000, E-00000000). 3.3 Nro. de Registro de Nacimiento: Coloque el nmero de identificacin del registro de nacimiento, en caso que el beneficiario sea menor a nueve (9) aos de edad.

3.4 Ciudad y pas de residencia: Coloque el nombre de la ciudad y pas de residencia donde se encuentra el beneficiario.3.5 Direccin: Coloque la direccin de residencia donde se encuentra del beneficiario. 3.6 Vinculo con el usuario: Coloque el vinculo que posee el beneficiario con el usuario.

3.7 Monto a remesar: Coloque el monto a remesar atendiendo al monto mximo autorizado a transferir mensualmente, segn lo establecido en la Providencia vigente.

3.8 Tipo de divisas: Coloque el tipo de divisa a remesar, segn corresponda: DATOS DEL PROVEEDOR FINANCIERO INTERNACIONAL3.9 Banco / Operador Financiero: Marque con una x y coloque el nombre del proveedor financiero internacional con quien realizar el trmite.3.10 Direccin (especifique Ciudad y Pas): Coloque la direccin donde se encuentra el proveedor financiero internacional. 3.11 Cuenta N: Coloque el nmero de cuenta donde el proveedor financiero internacional realizar la transferencias de las divisa autorizadas por el usuario.3.12 IBAN / ABA / SWIFT: Marque con una x y coloque el nmero de cdigo de identificacin bancario. 4. Firme y coloque la huella del pulgar derecho e izquierdo en el recuadro.

FORMACADIVI 677-02