Cáncer de pulmón de células pequeñas

El cáncer de pulmón de células pequeñas es una afección en la cual se forman

células malignas (cancerosas) en los tejidos del pulmón.

Es un tipo de cáncer pulmonar de crecimiento rápido. Se disemina mucho más

rápidamente que el cáncer de pulmón de células no pequeñas.

Epidemiologia

El carcinoma de pulmón en los últimos 50 años ha dejado de ser una entidad

poco corriente y se ha convertido en la primera causa de muerte por neoplasia en

los países industrializados. La mayor incidencia se alcanza entre los 55 y los 74

años.

Carcinoma de pulmón de células pequeñas ocupa 25% de las neoplasias

cancerígenas de pulmón.

Etiología

El factor más importante de neoplasia de células pequeñas esta el consumo de

tabaco al igual que las demás neoplasia de pulmón. Siendo el riesgo mayor para

los fumadores de cigarrillos con respecto a los fumadores de tabaco con pipa.

También aumentan cuando se inhalan el humo y en los no fumadores que

conviven con fumadores.

Otros factores epidemiológicos derivan de la exposición profesional a sustancia

con conocido potencial cancerígeno las cuales son: asbesto, Arsenio uranio,

niquel cromo, vinilio y verilio.

Otros factores capaces de influir son: Factores alimenticios, endocrinos y

genéticos que sugieren una predisposición heredada con carácter mendeliano.

Patogenia

Los tumores de células pequeñas se comportan como masas hiliares de difícil

delimitación radiológica, que en su crecimiento engloban las estructuras hiliares

tanto bronquiales como vasculares, comprimiendo progresivamente su luz.

Más excepcionalmente se presentan como nódulos o masas parenquimatosas

alejadas del hilio.

Existe una alteración genética especifica del CA microcitico que es la deleccion

de la región 14-23 del brazo corto del cromosoma 3, que parece conllevar la

perdida de algún tipo de gen represor.

La frecuente asociación de un carcinoma micricitico con síndromes

paraneoplasicos y la presencia en el citoplasma celular de gránulos denso de

secreción ha establecido el concepto de que esta neoplasia pertenece al grupo de

tumores neuroendocrinos.

La característica funcional más relevante de las células neuroendocrinas es la

formación, almacenamiento, y secreción de aminas y péptidos específicos.

Los péptidos más conocidos que interfieren en la formación de CA de células

pequeñas son:

L_dopadecarboxilasa.

Bombesina/ péptido de liberación de gastrina

Creatinquinaza

Isoenzima BB

Calcitonina

Hormona adrenocorticotropa (ACTH)

Hormona antidiuretica (ADH)

Esta elevada capacidad de síntesis peptidica de las células del CM manifiesta

una organización madura de las estructuras celulares. Algunos de estos péptidos

han adquirido recientemente carácter de marcador tumorales por su valor

diagnóstico y pronóstico. La presencia de péptido neuroendocrinos sería

suficiente para distinguir entre un CM y los demás tipos histológicos del CA de

pulmón.

Anatomía patológica

Carcinoma microcitico supone el 20 al 25% del total de los canceres de pulmón.

Existen diversas variedades.

Clasificación histórica de cáncer microcitico de pulmón

Oms 1962 Oms1967 Oms1981

Oat_cell Linfocitico Oat_cell

Poligonal y fusiforme intermedio

Poligonal Otros combinado

El comité de patólogos de la asociación internacional de cáncer de pulmón

(IASLC) propuso en el año 1988, la clasificación que actualmente está en vigor.

Clasificación actual

IASCL 1988

CA de Células pequeñas

CA mixto

(cel. Pequeñas y grandes)

Combinado

90% de los CM no tratados se incluyen en el subtipo de células pequeñas

clásico.

4-6% presenta el subtipo histológico mixto o variante

1% de los CM representa el subtipo combinado se refiere a la presencia de

componentes de carcinoma de células pequeñas con adenocarcinoma o

carcinoma epidermoide.

La significación pronostica de la presencia de elementos de adenocarcinoma o

epidermoide no esta establecida, pero el hecho de que estos elementos se

observer hasta en un 25% de los CM tratados sugiere en este subtipo es mas

resistente al tratamiento y, por tanto, de peor pronostico.

Sintomatología clínica

Síntomas derivados de la localización del tumor:

Tos persistente. 74%

Dificultad respiratoria.

Dolor de pecho persistente.

Sibilancia.

Tos con sangre.

Ronquera.

Tumefacción del rostro y el cuello.

Pérdida del apetito.

Pérdida de peso sin explicación.

Cansancio inusual

o Síntomas derivados de diseminación intratoracica

Síndrome de vena cava superior

Sucede en el 4% de los casos CP más frecuente en el CA microcitico. Se debe a

la compresión y obstrucción de la vena por el tumor primario o los ganglios.

Desde el punto de vista clínico origina disnea, y tos que empeora con el decúbito,

dolor torácico disfagia y síntomas neurológicos (cefalea, vértigo, mareos, visión

borrosa) en la exploración aparece dilatación de la vena cervical, edema de cara y

cuello, inyección conjuntival, prottosis y papliedema. Es frecuente su asociación

con trombosis de la cava metástasis pericardica y compresión medular.

o Síntomas derivados de la diseminación extratoracica.

Metástasis cerebral

Aparecen en el 10% de los casos. Suelen ser multiples la metástasis en el

carcinoma microcitico, mientras que en lo no microcitico suele tener una

apariencia única.

Síntomas más predominantes son. Hipertensión intracraneal, la carcinomatosis es

más típica de los CA microcitico y cursa con anomalias en la conducta,

debilidad de extremidades inferiores, disminución de la sensibilidad, alteración

de esfínteres, dolor de espalda y cefalea, asi como también afectación de los

pares craneales.

Metástasis óseas

Aparecen el el 25% de los pacientes y suelen ser osteoliticas, localización

principal son clumna, pelvis y femur, ocacionalmente sulen verse imágenes

osteoblasticas el CM.

Metástasis en medula osea

Mediante la técnica de aspirado-bipsia, el 15 al 30% de los pacientes con CM

tienen infiltración de medula osea.

La mayoría cursan con un hemograma normal. Se ha observado una relación

directa entre la LDH serica elevada y metástasis en medula osea, de forma que

menos de los pacientes con LDH normal tienen infiltración medular. Menos del

5% de CM presentan la medula osea como la única localización metastasica.

Síndromes paraneoplasicos

Son los signos y síntomas que se derivan de las sustancias humorales en las

células neoplasicas, que no se relacionan directamente con la extensión del

tumor primario ni con sus metástasis. En el carcinoma microcitico se debe

sospechar cuando se detecta producción ectópica de ACTH, SIADH o un

síndrome de EATON LAMBERT. La clínica de los síndromes no siempre es

coincidente en el tiempo con la aparición del tumor y puede preceder incluso en

años a la aparición de la neoplasia.

Síndrome endocrino metabólico

Síndrome de secreción inadecuada de ADH o síndrome de schwartz

batter Las manifestaciones clínicas son pocos frecuentes de un 1- 2%

Síndrome de Cushing

Se da por los niveles elevados de ACTH, Un 2% de estos pacientes cursan con

clínica de hipercortisolismo. Y las manifestaciones clínicas más habitual son

derivadas de las alteraciones metabólicas sin que dé tiempo a que las

manifestaciones fenotípica aparezcan. Suelen cursar con debilidad, atrofia

muscular, hipopotasemia y alcalosis metabólicas.

Síndrome carcinoide

Se origina por la hiperproduccion de serotonina, aparece diarrea acceso de

rubefacción, taquicardia y edema facial.

Signos y síntomas neuromusculares.

Son más frecuentes estos sígnos y sintomas a lo largo de la evolución del

proceso que en el momento del diagnóstico. Se asocia al carcinoma de células

pequeñas las dos formas clínicas más frecuentes son: las miopatías, y las

neuropatías periféricas. Dentro de las miopatías se incluye el síndrome de Eaton

Lambert con clínica de miastenia gravis.

Las metástasis más frecuentes son

Hiliar: 102%

Pleura: 96%

Hígado: 74%

Suprarenales: 55%

Huesos: 37%

SNC: 29%

Páncreas: 41%

Medula ósea: 15-30%

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico de naturaleza

El examen físico y los antecedentes clínicos y familiares del individuo pueden iniciar el curso a un diagnóstico acertado. Entre otros estudios que se mencionaran más adelante, incluyendo la biopsia, y la citología, corroboran el diagnóstico y el estadio del cáncer.

1. Fibrobroncoscopia, el carcinoma microcitico se diagnostica con más facilidad por tener mayor exfoliación. La visión directa de la lesión posibilita la realización endoscópica de biopsia en cepillados y aspirados bronquiales, cuya rentabilidad conjunta es mayor del 90%.

2. Radiografía de tórax, en radiografías, los SCLC tienden a presentarse; 65% como una masa hiliar central con linfadenomegalias

mediastínicas voluminosas. Ipsolateral en el 60% de los casos y ensanchamiento mediastinico

en un 12%. En un 20-30% tienen atelectasia o neumonitis obstructiva. 25% hay derrame pleural, con menor frecuencia se observan

nódulos periféricos bilaterales.3. Tomografía axial computarizada, proporciona una definición para con

la enfermedad y completa la radiografia de tórax en localización como el mediastiano, la región hiliar y la pleura. Para metástasis tiene una sensibilidad de un 88% y una especificidad de un 94% esta es la prueba diagnóstica preferible en el estudio hepático y abdominal, los cuales están invadidos la mayor parte de estos órganos por CM

4. Mediastinoscopia, para presenciar masas a nivel del mediastino.

Otros estudios

Estudio de las glándulas suprarrenales. Se realiza mediante la TAC abdominal, y suele ser hallazgo casual.

ASPIRADO DE BIOPSIA: es el estudio de medula ósea para ver infiltración ya que un 15 a 20% de los pacientes la tienen infiltrada por CM.

Marcadores tumorales

La ACTH sérica se encuentra elevada en el 30 % de los casos. La calcitonina que esta elevada en un 50%. La bombesina se encuentra elevada en el líquido cefalorraquídeo en el 78%

de los pacientes con metástasis en el SNC, Tiene una sensibilidad en el 90% en el diagnóstico de carcinomatosis meníngea.

La enolasa neuro especifica sérica, se encuentra elevada en la mayoría de los carcinomas microciticos con enfermedad extendida. Guarda una buena relación con el grado de respuesta y predice precozmente la recaída, es un buen marcador de la evolución de la enfermedad.

Igualmente puede decirse de la isoenzima BB de la creatinquinasa, pero estas se encuentran elevadas en menos del 30% de los pacientes.

Sistema de estadificación

A diferencia de los NSCLC, donde se usa el sistema TNM, los SCLC son categorizados como en etapa inicial o enfermedad en etapa avanzada, como lo describe Veteran’s Administration Lung Group.

La etapa inicial, se define como la enfermedad que afecta un hemitórax, o la que está circunscrita dentro de un campo de radioterapia.

La etapa avanzada, es la enfermedad que se extiende más allá de estos parámetros. La mayoría de los pacientes se presenta con enfermedad en etapa avanzada.

La estadificación está diseñada para establecer si un paciente tiene enfermedad metastásica, ya que esto alterará de forma sustancial el pronóstico y plan de tratamiento.

Tratamiento

SCLC en fase inicial

El método de elección del cáncer microcitico es la combinación de quimioterapia y radioterapia, que típicamente produce una tasa de respuesta mayor de 80% (respuesta completa 40 a 60%) y supervivencia media de 14 a 20 meses. Siendo el cisplatino y etopósido el esquema estándar usado en la quimioterapia, estos se combinan con facilidad con radiación, con pocos efectos tóxicos mucosos y menos toxicidad hematológica que con otros esquemas.

No se intenta la cirugía por la alta tasa de diseminación temprana y mala supervivencia general a 5 años. En ocasiones, los pacientes se presentan con etapa T1-2N0M0 que se reseca quirúrgicamente basado en la suposición de SCLC. Estos pacientes aun necesitan quimioterapia adyuvante después de la resección.

Radioterapia craneal profiláctica

Debe tenerse en cuenta a la radioterapia craneal profiláctica (PCI) en las enfermedades inicial y avanzada donde ha habido respuesta. La PCI mejora la supervivencia global a 3 años por aproximadamente 5% (de 15.3 a 20.7%). Además, disminuye la incidencia de futuras metástasis cerebrales por aproximadamente 25% (de 58.6 sin PCI a 33.3% con PCI) aun en enfermedades avanzadas, la PCI parece mejorar la supervivencia

SCLC en fase avanzada

La quimioterapia es la base del tratamiento del SCLC en etapas avanzadas. Como en las iniciales, la combinación de cisplatino y etopósido es uno de los esquemas más usados en EUA. Las tasas de respuesta van de 60 a 70%, pero la supervivencia global sigue siendo mala, con menos de 5% de los pacientes con etapas avanzadas vivos a 2 años. La supervivencia media está entre 9 y 11 meses. Se administra por lo general un total de cuatro a seis ciclos, ya que la quimioterapia de mantenimiento prolongado no ha demostrado ningún beneficio importante en la supervivencia y aumenta el riesgo de efectos tóxicos.

Tratamiento en SCLC refractario y recurrente

Los pacientes cuya enfermedad recurre a los 3 meses de haber completado la quimioterapia inicial o que presentan progresión de la enfermedad durante el tratamiento son considerados como portadores de enfermedad refractaria. Los pacientes cuya enfermedad recurre más allá de 3 meses de la terapia inicial son considerados portadores de enfermedad recurrente.

Aunque a los pacientes refractarios y recurrentes se les trata por lo general con esquemas similares de segunda línea, su pronóstico es significativamente diferente: los que presentan enfermedad refractaria tienen muy mala respuesta a las terapias adicionales.

Las finalidades de la quimioterapia de rescate son paliativas y deben comentarse con los pacientes y familiares. Donde para los enfermos que no responden al carboplatino/etopósido ni cisplatino/etopósido, el topotecán se usa por lo regular como terapia alterna. Se prefiere por lo general terapia con un solo agente sobre las de combinación, ya que es importante en estos casos minimizar los efectos tóxicos. Debe alentarse la participación en los estudios clínicos ya que ninguno de los esquemas mencionados es exitoso.

Factores de pronósticoLa tasa de supervivencia de un año para las personas con SCLC en etapa limitada que reciben tratamiento con quimioterapia y radioterapia (éste es el grupo más favorable) es de un 60%. A los dos años la tasa disminuye a un 30%, y a los 5 años disminuye de un 10 a un 15%.En el carcinoma microcitico los factores pronóstico se han evaluado más exactamente, estos son;

Comprobados Probables Posibles

Estado general Edad Raza

Extensión de la enfermedad

Sexo Nivel socioeconómico

Pérdida de peso Contenido de ADN

Numero de metástasis Expresión de oncogenes

Localización metastasica

Carácter neuroendocrinos

LDH,FA,Na albumina Marcadores tumorales

ENE,CK-BB, CEA Otros valores analíticos

Subtipo histológico Abandono del tabaco