CARCINOMA BRONQUIOLO-ALVEOLAR EN PERRO:UN CASO CLÍNICO. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTOQUIRÚRGICO.

J. López, A. López, M. Aranda,F. Chacón'", M. de Lara'" y J. Hervás'"

RESUMEN.

Se describe un caso clínico de un perroStaffordshire Bull Terrier macho de 2 años deedad que presentaba un historial de insuficienciarespiratoria. Tras la exploración física, se apreciala existencia de un derrame pleural procediéndo-se a realizar diferentes pruebas diagnósticas paraestablecer su causa incluyendo la toracocentesis ycultivo bacteriológico, radiología y ecografía torá-cica. Se describe la vía de abordaje quirúrgico uti-lizada en este caso (esternotomía mediana); asícomo, la intervención de lobectomía a la que fuesometido el paciente. La pieza de extirpación qui-rúrgica fue remitida para su análisis histopatolóqi-co, confirmando el diagnóstico de carcinomabronquiolo-alveolar primario de pulmón.

Palabras claves: Carcinoma bronquiolo-alveolar; Lobectomía; Perro.

INTRODUCCIÓN.

La frecuencia de presentación de tumores pul-monares primarios en los animales domésticos esmuy baja en relación con su alta casuística en elhombre, citándose en el perro tasas de incidencia

Hospital Veterinario VillablancaAvda. de los Boliches, Edíf. D. Luis, bajo 729640 Fuengirola. (Málaga).**Histolab Veterinaria. Servicio DiagnósticoHistopatológico VeterinarioAvda. Matías Sáenz de Tejada, 1. L-21429640 Fuengirola. (Málaga).

ABSTRACT.

A clinical case is described of a two year oidmale Staffordshire Bull Terrier who was sentwith a history of respiratory insufficiency. After aphysical examination a pleural effusion wasfound preceeding various diagnostics such asthoracocentesis, bacteriological culture, thoracicradiographs and an ultrasound were issued toestablish the cause. The surgical approach(medium esternotomy) and the lobectomy thepatient suffered from are described. The surgicalsample was sent to be analised histopatholoqí-cally, confirming the pulmonary primary bron-chiolar-alvcolar carcinoma diagnostic

Key words: Bronchíolar-alveolar carcinoma;Lobectomy; Dog.

dell-l,24%(Z,5) y en el gato del 0,38%-0,5%(1,5).Los carcinomas primarios de pulmón están aso-ciados a un variado número de factores exógenosentre los que se pueden citar radiaciones ionizan-tes, partículas atmosféricas con poder carcinoge-nético (asbesto, benzopirina, óxido de plomo y

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otros productos químicos del grupo de las aminasaromáticas). En el hombre, la principal causa pre-disponente para el desarrollo de este tipo detumores es el hábito de fumar(2,5).

CASO CLÍNICO Y PRUEBASDIAGNÓSTICAS REALIZA-DAS.

Se presenta en nuestro Hospital un perroStaffordshire BullTerrier macho de 2 años de edady 17 kg de peso, remitido por otro veterinario conuna historia de insuficiencia respiratoria por unposible traumatismo recibido hacía una semanaaproximadamente, apuntando este compañero laposibilidad de una hernia diafragmática a tenor desus exploraciones físicas e historia clínica.En la exploración física este paciente presenta-ba disnea y respiración taquipneica (32 resp/min)con posición ortopneica, cuello ligeramenteextendido, dificultad para echarse de costado yansioso. Las mucosas aparecían congestivas y latemperatura corporal era de 37'3º C. A la aus-cultación se aprecia ensordecimiento del ruidocardiaco y respiratorio en ambos hemitórax. En lapercusión torácica intercostal, observamos unamacidez en las zonas más declives del tórax.Procedemos a realizar una pulsioximetría que nosindica una hipoxemia Sa02:81%.Realizamos una analítica sanguínea y urinariasin que ofrezca datos relevantes salvo una ligeraleucocitosis sin desviación hacia la izquierda poruna granulocitosis.Procedemos entonces a radiografiar el tórax(Figs. 1 y 2) apreciando con nitidez un derramepleural y una macidez-hepatización del lóbulo cra-neal del pulmón derecho.Ante tal evidencia, decidimos realizar una tora-cocentesis en aras a establecer una aproximaciónal diagnóstico de derrame pleural. Tras la sedaciónprevia del paciente con Diazepan (Valium®) másButorfanol (Torbugesic®) a razón de 0,5 mg/Kgmás 0,3 mg/Kg i.m. respectivamente, aseptiza-mas la zona media ventral del tórax e introducimosel dispositiva de toracocentesis (Fig. 3) a través delcual extraemos 50 ce de líquido pleural de apa-riencia serosanguinolenta. Parte de este líquido, seremite para cultivo y examen bacteriológico loscuales resultan negativos. Otra parte se somete aestudio para su clasificación resultando ser un

Cuadro I. Características del exudado pleural.

TurbidezViscosidadColorProteínasGravedad específicaCélulas nucleadasHematíesBacterias

LigeraSí

Rojizo4 mg/di10236300/~1AbundantesNo presentes

Cuadro Il. Clasificación etiológica diferencial de derrame pleuralinflamatorio aséptico.

- Hernia diafragmática- Cuerpo extraño estéril- Traumatismo torácico- Infarto pulmonar- Torsión pulmonar

Primaria:- Efusión neoplásica

Secundaria:

Mesotelioma

Adenocarcinoma primariodel pulmónLinfosarcomaSarcomaMetástasis neoplásica

exudado inflamatorio no séptico (Cuadro l) esta-bleciendo un diagnóstico etíolóqico'f diferencialdel mismo (Cuadro lI).Indicamos, entonces, unas radiografías de con-traste baritado digestivo (Fig.4) las cuales descar-taron la posibilidad de una hernia diafragmática.El siguiente paso fue realizar una ecografía torá-cica aprovechando el fluido pleural a modo de ven-, tana acústica para visualizar las diferentes estructu-ras in situ (Figs. 5 y 6). El resultado fue la obser-vación en la porción medio-craneal del hemitóraxderecho de una masa de ecogenicidad mixta, cavi-tada y multilobulada adyacente al corazón que nosconfirmó la sospecha de neoplasia torácica.

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICADecidimos realizar una esternotomía medianapuesto que esta vía de abordaje ofrece mejorvisualización y libertad de trabajo que la toracoto-mía intercostal, además de ser la indicada para elabordaje del mediastino craneal y de lesiones queinteresan a ambos lados del tórax(6,7,8).

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Tranquilizamos al paciente con una mezcla de(1) Diazepam (0,5 mg/Kg i.m.), Butorfanol(0,3 mg/Kg i.m.) y Atropina (0,04 mg/Kg sub-cutáneo), preparando la zona pectoral ventraldel tórax de forma aséptica. Inducimos con (2)Propofol (5 mg/Kg i.v.) y (3) Cefazolina (25mg./Kg i.v.) como antibiótico preoperatorio,se le intuba endotraqueal y se le posiciona endecúbito dorsal (ver fármacos en Tabla). A con-tinuación, le conectamos a la máquina anesté-sica administrando una mezcla O2 y Halotanoal 2% mediante circuito semicerrado (circular).Al paciente se le monitoriza su frecuencia car-diaca y respiratoria, pulsioximetría, temperaturaesofágica, electrocardiografía y pletismografía. Deigual manera, se le aisla de la mesa quirúrgica conun colchón térmico de agua circulante para pre-venir la hipotermia.Una vez estabilizado el paciente en la anestesia sedecide administrar un bloqueante neuromuscularno depolarizante inyectando (4) atracurio basilato adosis de 0,25 mglKg i.v. el cual proporciona untiempo aproximado de trabajo de 30-40 minutospudiendo ser reinyectado a demanda y/o revertidocon (5) edrofonio a dosis de 0,5 mglKg i.v.Conectamos nuestro paciente a un ventilador arti-ficialvolumétrico (circuito cerrado a 300 cc/min deflujo y 25 cm H20 y 12 resp/min) para mantenersu volumen, presión y frecuencia respiratoria deforma ádecuada, así como su intercambio gaseosodurante la intervención.Realizamos una incisión en la piel desde elmango del esternón hasta la apófisis xifoides delmismo y profundizamos incidiendo la musculaturapectoral hasta llegar al esternón, diseccionando eltejido blando que lo rodea y dejando al descubier-to su superficie ventral en tres cuartas partes de sulongitud.Realizamos una osteotomía mediante sierraoscilante en sentido longitudinal en la mitad delespesor de cada esternebra empezando por elmango hasta llegar a la 7ª esternebra caudal queno se osteotomiza. De esta manera, se facilita elcierre posterior del tórax puesto que existenmenos posibilidades de fallo de unión ósea en elesternón al no estar incidido éste en toda su lon-gitud (Fig. 7).Es de interés anatómico recordar que debemosser precisos en la osteotomía y no desviarnos dela línea media longitudinal del esternón ya quepor su cara visceral y, a ambos lados, corren lon-gitudinalmente la arteria y la vena torácica ínter-

nas, estructuras que debemos evitar incidir por laefusiva hemorragia que producen, así como tenercuidado en no dañar otras estructuras de vitalimportancia como el corazón o los pulmones yque podríamos dañar al profundizar en la osteo-tomía.Una vez abierta la cavidad torácica encontramosuna masa multilobulada de color rojo oscuro yconsistencia esponjosa que pertenecía al lóbulocraneal del pulmón derecho con adherencias aestructuras como la arteria y vena torácica inter-nas, nervio frénico derecho, porción craneal delpericardio y vena cava craneal (Figs. 8,9 y 10).Una vez eliminadas las adherencias a estas estruc-turas, se procedió a realizar una lobectomía pul-monar completaíf para lo cual se ligó la arteria y lavena pulmonar por separado y se suturó la luz delbronquio. Extirpado el lóbulo pulmonar que pre-sentaba la neoformación, se realizó una inspeccióndel resto de estructuras torácicas sin apreciar lesio-nes macroscópicas. Posteriormente se llenó la cavi-dad torácica de suero atemperado para confirmarel perfecto sellado del bronquio suturado, retirán-dolo después por aspiración. A continuación, seprocedió a cerrar la osteotomía mediante sutura deacero trenzado del nº 1 con puntos cruzados, inclu-yendo en cada punto ambas porciones cartilagino-sas de las costillas de cada lado (Fig. 11).Antes del cierre completo, se introdujo por unaherida diferentè en el tórax un drenaje torácico,que se mantuvo abierto hasta dar el último puntoen la piel y se comenzó a antagonizar el bloquean-te neuromuscular, momento en el que comenza-mos a realizar el vacío y evacuar el aire a través deldrenaje torácico (Fig. 12).

Tabla. Productos farmacológicos utilizados.

(1) Diazepam (Valium®, Rache)Dosis: 0,5 mg/kg IMButorfanol (Torbuqesíc't", Fort Dodge)Dosis: 0,3 mg/kg IM

(2) Propofol (Diprivan'l", Zeneca)Dosis: 5 mg/kg IV

(3) Cefazolina(Zefadrex'ê', Vir SA)Dosis: 25 mg/kg IV

(4) Atracurio Basilato (Tracriurn'ê, Galyoso Wellcome)Dosis: 0,25 mg/kg IV

(5) Edrofonio (Anticude'P, UCB Farma S.A.)Dosis: 0,25 mg/kg IV

(6) Buprenorfína (Buprex®, Esteve)Dosis 10 ¡.¡.g/kgIM

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Fig. 1.

Fig.3.

Fig.5.

Fig. 7.

Fig.2.

Fig.4.

'Fig.6.

Fig. 1. Radiografía torácica latera-lateral. Derrame pleural.Fig. 2. Radiografia torácica dorso-ventral. Derrame pleural y macidez-hepati-zación del lóbulo craneal del pulmón derecho.Fig. 3. Dispositiva de toracocentesis utilizado.Fig. 4. Radiografía de contraste del tubo digestivo que descarta una hernia dia-fragmática.Fig. 5. Ecografía torácica. Masa de ecogenicidad mixta en porción medio cra-neal del hemitorax derecho.Fig. 6. Ecografia torácica. Masa de ecogenicidad mixta cavitada y multilobu-lada.Fig. 7. Osteotomia esternal con sierra oscilante, una vez separada la muscu-latura prapia del área esternal.

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Fig.8.

Fig.10.

Fig. 12.

Fig. 8. Localización de la masa una vez penetramos en la cavidad torácica.Fig. 9. Disección quirúrgica de la pieza.Fig. 10. Masa recién extraída de la cavidad torácica.Fig. 11. Sutura de osteotomía mediante cable de acero trenzado del nº loFig. 12. Drenaje torácico, una vez cerrada la cavidad torácica.Fig. 13. Crecimiento papilar de células epiteliales neoplásicas tapizando del-gados septos fibrosos.Fig. 14. Células columnares formando estructuras similares a glándulas conproyecciones papilares hacia la luz. Alguna de estas papilas están seccionadastransversalmente apareciendo sin unión con su pared.

Fig.9.

Fig. 11.

Fig.13.

Fig. 14.

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Una vez recuperado el animal de la anestesia ycon ventilación espontánea, la cavidad torácicafue drenada de aire y líquidos cada 2-3 horas y sefue monitorizando su pulsioximetría.El tratamiento postquirúrqico'J'ê consistió en laadministración de antibióticos (Cefazolina 20mg/kg cada 8 horas i.v.), una solución polielec-trolítica de Esterofundina G (Braun®) a razón de50 cc/kg/día y (6) Buprenorfina cada 8 horas adosis de 10 )..lgr/kg i.v. realizando un vendajetorácico para prevenir autotraumatismos y dejan-do al animal con agua y comida ad libitum.El drenaje fue retirado a los 5 días cuando radio-lógicamente la cavidad torácica se encontró librede exudados, la evacuación de aire por el drenajeera nula y la de líquidos era mínima.En este caso, nos pareció de gran valor tanto enel estudio del líquido pleural como la realizaciónde estudios ecográficos como medio para diag-nosticar la existencia de neoplasias torácicas deestas caracteristícasü'.La técnica quirúrgica usada nos permitó unacceso directo y rápido al mediastino craneal,lugar donde se localizaba la masa tumoral. Dehaber accedido a la misma de forma intercos-tal(3,8),es más probable que hubiésemos tenidouna mayor dificultad en la extracción de la masatumoral, así como no podríamos haber realizadola exploración del resto de las estructuras y eltiempo quirúrgico se hubiese prolongado enor-memente.La pieza quirúrgica extirpada .fue remitida alLaboratorio de Histopatología Vèterinaria His-tolab Veterinaria para la realización del diagnósti-co histopatológico.

ESTUDIO HISTOPATOLÓGICOSe remitieron a nuestro Servicio Diagnósticovarios fragmentos de tejido pulmonar fijados enformaldehído tamponado al 10% que presenta-ban, macroscópicamente, varias lesiones nodu-lares excrecentes de límites geográficos biendefinidas respecto del parénquima pulmonaradyacente y que penetraban en profundidad. Elcolor era banquecino-amarillento y la consisten-cia media al corte.Las muestras fueron procesadas según las téc-nicas habituales en microscopia óptica e inclui-

das en parafina. De los bloques de parafinaobtenidos, se realizaron cortes de 4 um de gro-sor que se tiñeron con las técnicas histoquími-cas de hematoxilina-eosina y ácido peryódico-reactivo de Schíff (PAS).Microscópicamente se observó una prolifera-ción neoplásica de estirpe epitelial y aparienciabronquiolar y alveolar (Fig. 13), disponiéndoselas células neoplásicas con un patrón de creci-miento preferentemente papilar (Fig. 14). Estaspapilas estaban tapizadas por una o dos capasde células uniformes de morfología cuboidal y/ocolumnar soportadas por delgados septosconectivos. Las células neoplásicas cuboidalesmostraban un núcleo redondeado central mien-tras que en las áreas donde se observó un epi-telio columnar alto, el núcleo era de localizaciónbasal observando, en ocasiones, vacuo las intra-cito plasmáticas basales conteniendo un materialmucinoso que se teñía positivamente con la téc-nica de PAS. El grado de atipia celular eral bajo,.mientras que el índice mitótico variaba demoderado a alto según el campo histológicoanalizado. En las áreas próximas a la pleura, lasformaciones papilares formaban largas y delga-das proyecciones tapizando espacios vacíos,mientras que, en otras áreas, se apreciabanestructuras tubulares que, en ocasiones y debidoa la alta proliferación celular, llegaban a oblite-rar su luz dando la apariencia de nidos sólidos.Tras el estudio histopatológico, se confirmó eldiagnóstico clínico de neoplasia pulmonar pri-maria constatando el desarrollo de un carcino-ma bronquiolo-alveolar.Aunque muchos tumores primarios de pulmónson multicéntricos, especialmente en el carcinoma, bronquiolo-alveolar, también es muy frecuente eldesarrollo de metástasis intrapulmonares por dise-minación a través de los espacios y vías aéreas obien vía linfática o sanguínea. Las metástasis extra-pulmonares afectan principalmente a los ganglioslinfáticos regionales (mediastínicos) mientras quelas metástasis a otros sistemas orgánicos visceralesson menos frecuentes variando la incidenciadependiendo del tipo histológico del tumor. Así, elporcentaje de metástasis extratorácicas oscilaentre el 100% para el carcinoma epidermoide, el90% para el carcinoma anaplásico y sólo el 50%en el caso de carcinoma broncogénico y bron-quiolo-alveolar(1,2,4,5).

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