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Introduccin

Las enfermedades malignas de la glndula tiroideshan provocado gran controversia entre los partidariosdel tratamiento agresivo y conservador1. La excepcio-nal variabilidad en la presentacin clnica de las lesio-nes malignas de la glndula tiroides hace que la esti-macin de la eficacia de las dismiles terapias seaengorrosa, y an persiste una marcada controversiaacerca del cul es el manejo ptimo de este tipo de le-

Originales

Carcinoma del tiroidesJorge Ramn LucenaCtedra de Tcnica Quirrgica. Escuela Luis Razetti Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela. Caracas. Venezuela.

Resumen

Objetivos. Evaluar los resultados del tratamientoquirrgico en pacientes con carcinoma del tiroides.

Material y mtodo. Se estudi retrospectivamente a85 pacientes con cncer tiroideo entre octubre 1970 ynoviembre de 2004. Se analizaron la forma clnica depresentacin, los procedimientos diagnsticos y eltratamiento quirrgico; se revisaron los diagnsticoshistolgicos, las complicaciones y el seguimiento. Lainformacin se proces con el paquete estadsticoBMDP. Los resultados se analizan mediante las prue-bas de la 2, de la t de Student para valorar diferen-cias y de Matel-Cox para valorar la supervivencia (p =0,05).

Resultados. El carcinoma diferenciado fue ms fre-cuente (el 84,5% la forma usual, el 9,3% la variante fo-licular y el 6,2% la de clulas). La edad fue de 48 5,48 aos. La variedad papilar se diagnstico en pa-cientes ms jvenes que el folicular (p = 0,03). Estaafeccin predomin en mujeres menores de 49 aos;con tumor palpable en el cuello, o sin tumor. El 74%como ndulos fros o no captantes. La ultrasonogra-fa revel la presencia de un ndulo solitario en el96%. En el 82% se realiz tiroidectoma total, en el12% hemi o subtotal y el 6% recibi tratamiento palia-tivo. La recurrencia alcanz el 6%.

Conclusiones. La mortalidad en el carcinoma tiroi-deo se relaciona con el tipo histolgico, la edad, elsexo, el tamao del tumor, la presencia de metstasisregionales y los tratamientos paliativos.

Palabras clave: Carcinoma tiroideo. Tratamiento. Prons-tico. Cncer.

THYROID CARCINOMA

Objectives. To evaluate the results of surgical treat-ment in patients with thyroid carcinoma.

Material and method. Eighty-five patients diagno-sed with thyroid cancer between October 1970 andNovember 2004 were studied. Clinical presentation,diagnostic procedures, surgical treatment, histologi-cal diagnoses, complications and follow-up wereanalyzed. The information was processed using theBMDP statistical package. The results were analyzedusing descriptive statistics: chi-square test and t-testto evaluate differences. Survival was analyzed usingthe Mantel-Cox test, with a value of P=0.05.

Results. Differentiated carcinoma was more fre-quent (usual variant in 84.5%; follicular carcinoma in9.3% and tall cell carcinoma in 6.2%). Age: 48.- 5.48years. Papillary carcinoma was diagnosed in youngerpatients than follicular carcinoma (p=0.03) and predo-minated in women aged less than 49 years. Symp-toms were due to the presence of nodules in theneck, whether palpable or not. Seventy-four percentof nodules were non-echoic. Ultrasonography revea-led the presence of a solitary nodule in 96%. Totalthyroidectomy was performed in 82%, and hemi- orsubtotal thyroidectomy was performed in 12%. Sixpercent of the patients received palliative treatment.Recurrence occurred in 6%.

Conclusions. Mortality in thyroid carcinoma is rela-ted to histological type, age, sex, tumoral size, thepresence of regional metastases and palliative treat-ment.

Key words: Thyroid carcinoma. Treatment. Prognosis.Cancer.

Correspondencia: Dr. J.R. Lucena Olavarrieta.Ctedra de Tcnica Quirrgica. Instituto Anatmico Jos Izquierdo, oficina 213. Ciudad Universitaria.Caracas. Venezuela.Correo electrnico: Jorge_lucena@yahoo.com

Manuscrito recibido el 17-1-2005 y aceptado el 30-3-2005.

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sin2. Como todos los carcinomas del tiroides son po-tencialmente letales y pueden ocasionar la muerte encorto tiempo, es a menudo una afeccin de lenta evolu-cin, por lo que est plenamente justificado todo inten-to de obtener un diagnstico definitivo3. El objetivo deesta investigacin es describir retrospectivamente a 85pacientes que fueron tratados quirrgicamente por cn-cer de la glndula tiroides en el servicio de ciruga ge-neral nmero 1 del Hospital Universitario Miquel PrezCarreo entre 1970 y 2004, y establecer si existe rela-cin-correlacin entre el tipo histolgico y la morbimor-talidad.

Material y mtodo

En la presente investigacin descriptiva; se estudia retrospecti-vamente a 85 pacientes, con diagnstico de cncer de la glndulatiroides tratados en el Servicio de Ciruga general nmero 1 delHospital Universitario Miquel Prez Carreo durante 34 aos(1970-2004). Se revisaron las historias clnicas, y se midieron lassiguientes variables: edad, sexo, antecedentes, forma de presenta-cin, tiempo de evolucin, procedimientos diagnsticos, caracters-ticas de la lesin, localizacin, tipo histolgico, grados, extensin,presencia de enfermedad regional o a distancia, clasificacin de lasneoplasias de acuerdo con el sistema de AJCC /UICC. Adicional-mente, se investig el tipo de ciruga realizada y se estudiaron losmrgenes de reseccin.

Durante el seguimiento, se evalu la presencia o no de enfermedadrecurrente (local, regional o a distancia), el tiempo de aparicin de stay el tratamiento efectuado. Los exmenes preoperatorios incluyeron:tecnecio 99, ultrasonografa, citologa por aspiracin con aguja fina(PAAF), tomografa computarizada (TC) y resonancia magntica (RM).La laringoscopia directa se realiz de manera rutinaria antes y al finali-zar la intervencin. Los criterios de exclusin fueron: lesiones benignas,adenomas foliculares, bocios coloides, linfomas malignos y tumores pa-pilares pequeos sin signos clnicos e identificados incidentalmente du-rante la intervencin por bocio coloide, tirotoxicosis o hiperparatiroi-dismo.

La definicin de la extensin del tumor primario se bas en los ha-llazgos operatorios y el examen histopatolgico. El tamao del tumor se estim midiendo su dimetro antes de ser fijado en formol. En loscasos en que se incurri en error, se repiti la medicin; luego de fijadala pieza.

La existencia de metstasis regionales fue aceptada luego de suconfirmacin histolgica. Los tumores fueron ordenados siguiendo laclasificacin TNM de acuerdo con los hallazgos postoperatorios (p-TNM). El seguimiento se realiz en la consulta externa (clnica del tiroi-des). El 8,23% (7/85) de los pacientes intervenidos se perdi en el se-guimiento por mltiples razones.

Los datos se analizaron utilizando el paquete estadstico BMDP. Lacomparacin entre grupos se realiz mediante las pruebas de la 2 y dela t de Student para valorar la significancia en la diferencia entre lospromedios. El anlisis univariable de supervivencia se realiz con elmtodo de la tabla de vida y la curva de supervivencia se compar conla prueba de Mantel-Cox. Se consider estadsticamente significativoun valor de p < 0,05.

Resultados

Datos clnicos epidemiolgicosLos pacientes con cncer representan el 10,42% de la

patologa tiroidea ingresada durante el perodo de estu-dio (tabla 1). Se excluyeron de la interpretacin 6 casospor diagnstico de carcinoma indiferenciado (7,05%). Losrestantes 79 sirvieron de base para el anlisis. En la ta-bla 1 se presenta la frecuencia de los subtipos de carci-noma tiroideo.

Edad y distribucin por sexo

El promedio de edad al momento de establecerse eldiagnstico fue de 48 5,48 aos (rango 14-76) (tablas2-5). En la figura 1 se presenta la edad de los pacientesen diferentes categoras al momento de establecerse eldiagnstico. El subtipo papilar se present en pacientesms jvenes que el folicular o indiferenciado (p = 0,02).La incidencia en mujeres fue el doble que en varones(2,8:1). En las mujeres entre los 25 y los 50 aos deedad, la relacin se elev al 3,7:1; ms elevada que laobservada (1,1:) en las pacientes mayores de 51 aos.

Presentacin clnica. Los sntomas y signos dominan-tes al momento de realizarse el diagnstico se presentanen la tabla 2. Ms de las tres cuartas partes se manifestpor masas palpables en el cuello 89,41% (estadio I-II).Cinco pacientes presentaron clnica de tirotoxicosis y 2de hipotiroidismo. En los menores de 50 aos, la neopla-sia no produca sntomas en el 82% comparado con el60% en los pacientes mayores de 50 aos (p = 0,001).

Hallazgos preoperatorios. De los 85 pacientes, el 96%tena ndulos solitarios y el 4% tumor en ambos lbulos(estadio I). De los 55 pacientes con carcinoma papilar, el

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TABLA 1. Patologa de la glndula tiroides estudiada en nuestroservicio entre 1970 y 2004

Tipo de patologa Frecuencia PorcentajeBenignos 729 89,58%Malignos* 85 10,42%Diferenciados 79 92,94%Papilar 55 64,70%Variantes del CPUsual 46 84,50%Folicular 5 9,30%Clulas altas 4 6,20%Folicular 15 17,60%Medular 9 10,58%Indiferenciados 6 7,05%

*Razn M/B = 0,11/1, proporcin = 0,10.

TABLA 2. Datos demogrficos y clnicos de los pacientes conpatologa quirrgica maligna localizada en la glndula tiroidesintervenidos en nuestro servicio entre 1970 y 2004

Variable Resultados

Masa palpable 76 (89,41%)Descubierta por

Paciente 56 (73,68%)Cirujano 17 (22,36%)Otros 3 (3,94%)

Edad (aos)* X = 48 5,48; rango 62 (14-76).Modo 35 aos

Sexo (mujer/varn)** 2,8/1Sntomas

Diferenciados asintomticos 63 (92,94%)Indiferenciados (sntomas

locales y generales) 4 (66,66%)Asintomtico < 50 aos 82%Sntomas > 50 aos 60% (p = 001)Cambios ocurridos en el bocio 12%

*Papilar/folicular (p = 0,03). Los indiferenciados en edades ms avanzadas.**Sexo femenino < 50 aos (3,7/1) y > 50 aos (2,1 /1).

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9% no tena tumor palpable en la glndula tiroides, quefue detectado por la presencia de adenomegalias metas-tsicas (estadio II). De los 42 tumores con un tamao de 10 mm de dimetro, 35 fueron descubiertos por palpa-cin de las metstasis locales y 7 por palpacin del tu-mor tiroideo. Las metstasis regionales fueron sospecha-das clnicamente en el 24% antes de la intervencin.

Procedimientos diagnsticos

En los casos de carcinoma medular del tiroides resulttil la determinacin de tirocalcitonina. En la tabla 3 semuestran las exploraciones complementarias. El nmerode pacientes con diagnstico histolgico preoperatorioconfirmado de malignidad (ganglios linfticos) o porPAAF sealando clulas malignas sospechosa de malig-nidad, o neoplasia folicular se incrementa durante el per-odo de estudio desde el 50% entre 1970 y 1984 hasta el85% entre 1985 y 2004.

Tratamiento

La ciruga fue la terapia de eleccin en todas las lesionesprimarias (tiroidectoma total, tiroidectoma casi total, por lanaturaleza multicntrica de la mayora de estas lesiones); lapresencia de focos microscpicos en el lbulo contralateralde los pacientes sometidos a tiroidectoma total o casi totalpor una lesin aparentemente confinada a un solo lbulofue en esta cohorte del 42%. A los pacientes consideradospara tratamiento curativo se les realiz una hemitiroidecto-ma por ndulo solitario que en el anlisis al corte por con-gelacin result ser de la variedad papilar, y en pacientesde edad avanzada, o con mal estado general donde no jus-tificaba realizar una segunda intervencin.

En los carcinomas medulares espordicos (8/9) la ope-racin realizada fue la tiroidectoma total; se someti a 11pacientes de edad avanzada a una operacin paliativa oreseccin local debido al crecimiento extensivo de tumor(5 papilares, 4 indiferenciados, 1 folicular y 1 medular).

A 24 pacientes con diseminacin linftica a lo largo dela vena yugular interna (14,11%) se les realiz una disec-cin radical modificada (DRM). Siete pacientes que fue-

ron sometidos a operaciones paliativas recibieron terapiaradiante complementaria en otras instituciones.

Complicaciones operatorias

Entre las complicaciones observadas est la parlisispermanente de las cuerdas vocales que ocurri en 3 pa-cientes; en 1 se seccion deliberadamente el nervio re-currente o el vago para lograr la completa escisin de lamasa tumoral. La parlisis unilateral accidental de lacuerda vocal ocurri en el 1%.

El hipoparatiroidismo permanente se desarroll en el5% de todos los pacientes despus de las tiroidectomastotales, con una tasa del 8% de complicaciones en estetipo de intervencin.

La reimplantacin de las glndulas paratiroides fue re-alizada en 6 pacientes en que se consider necesaria.No se evidenciaron diferencias significativas entre el tra-tamiento en uno o dos tiempos. Tres pacientes requirie-ron reintervencin por hemorragias profusas y sntomasde compresin traqueal que necesit en uno de ellos larealizacin de una traqueostoma.

Histopatologa y estadificacin

Los diagnsticos histopatolgicos se muestran en la ta-bla 4. El dimetro promedio del tumor fue de 26 mm en la

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Frecuencia PorcentajeAos

9080706050403020100

48,23%

41

< 20 aos21-4041-6061-80> 80Total

Fig. 1. Edad al momento del diagnstico.

TABLA 3. Procedimientos diagnsticos en los pacientes conpatologa quirrgica maligna localizada en la glndula tiroidesintervenidos en nuestro servicio entre 1970 y 2004

EvaluacinClnica 85 (100%)Gamagrafa 74% de ndulos detectados hipo o no captantesUltrasonografa 69 (81,17%) ndulos solitariosPAAF 35% entre 1970 y 1984

85% entre 1985 y 1999TC 12/85 (14,11%)RM 3/85 (3,52%)

Los valores se expresan en porcentajes.PAAF: puncin-aspiracin con aguja fina; TC: tomografa computarizada; RM: resonanciamagntica.

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variante papilar, de 30 mm en los foliculares, de 32 mmen los medulares (espordicos) y de 56 mm en los indife-renciados (tabla 5). De los 55 carcinomas papilares(64,70%) el 37% fue multifocal, y en 42 el tumor papilarabarcaba ambos lbulos. Se observ crecimiento multifo-cal en 6 casos en los foliculares, y en 2 casos en los me-dulares espordicos.

Se encontraron ndulos metastsicos en el 42%, conms alta frecuencia en el subtipo papilar (49%) que en elfolicular (4%) (tabla 5).

Seguimiento

El seguimiento fue completo hasta el mes de julio de2004, con un promedio de 10 aos 1,5 (3,7 a 18,9). Delos 85 pacientes sometidos a tratamiento curativo, 11presentaron recurrencias luego de un intervalo libre deenfermedad de un mnimo de 12 meses. En el carcinoma

papilar la recurrencia se present en el 7%. De las recidi-vas iniciales, el 59% se present dentro de los 2 prime-ros aos y el 41% a los 5 aos

Supervivencia-mortalidad

La supervivencia en esta serie evidenci diferencias alta-mente significativas entre las variantes diferencias e indife-rencias (p < 0,0001) (fig. 2). El anlisis univariable demostrque la supervivencia estuvo relacionada con la edad en elmomento de establecer el diagnstico (p < 0,0001), el sexo(p = 0,06) el tamao del tumor (p < 0,0001), la presencia demetstasis regionales (p = 0,024) y la completa remocindel tumor (p < 0,0001).

En los subtipos papilar y folicular, la edad, el sexo, eltamao tumoral, la presencia de ndulos linfticos y el tratamiento curativo son variables que tuvieron relacindirecta (0,785 en la prueba de Fisher) con la superviven-

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TABLA 4. Clasificacin pTNM en los 85 pacientes con carcinoma tiroideo intervenidos en nuestro servicio entre 1970 y 1999

Tamao del tumor Sin metstasis Metstasis Metstasis a Metstasis Totalregionales o a regional PN1Mo distancia no regional y

distancia pN0Mo regional PNoM1 a distancia

Tumor 10 mm (pT1) 42 (85,71%) 7 (14,29%) 49Tumor >10 40 (pT2) 14 (66,66%) 5 (23,80%) 2 (9,52%) 21Tumor > 40 mm (pT3) 7 (77,77%) 2 (22,23%) 9Tumor fuera del tiroides (pT4) 2 (33,33%) 1 (16,66%) 3 (50%) 6Total 65 (76,47%) 15 (17,64%) 2 (2,35%) 3 (3,52%) 85 (100%)

TABLA 5. Edad, tamao y tipo histolgico en 85 pacientes con patologa quirrgica maligna localizada en la glndula tiroidesintervenida en el nuestro servicio entre 1970 y 2004

Tipo histolgico

Papilar Folicular Medular Indiferenciado(n = 55) (n = 15) (n = 9) (n = 6)

Edad (aos) X = 46 2,3 X = 53 1,7 X = 55 2,7 X = 70 3,9Mediana 44 aosa 56 aosb 57 aosc 74 aosdTamao (mm) X = 27,6 3,2 X = 32 2,7 33,7 4,2 X = 65,5 2,3aMs del 50% de los pacientes con diagnstico de carcinoma papilar tenan 44 aos.bMs de 50% con carcinoma folicular tena 56 aos o menos.cMs del 50% con carcinoma medular tena 57 aos o menos.dMs del 50% con la variedad indiferenciada 74 aos.

1 2 3 4Tipo histolgico

181614121086420

Supe

rvive

ncia

Fig. 2. Supervivencia de los pacientes concarcinoma tiroideo.

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cia. En los pacientes en quienes el tumor fue completa-mente resecado, se comprobaron diferencias significati-vas en la supervivencia entre los que tenan tiroidectomatotal frente a los que se les haba realizado tiroidectomaparcial, y entre los pacientes tratados con yodo 131 lue-go de la tiroidectoma y aquellos en los cuales no se ad-ministr.

Discusin

No existe an consenso sobre cul o cules son losmejores mtodos para establecer el diagnstico y el abor-daje teraputico del carcinoma tiroideo4-7. La edad de lospacientes (X = 48 5,48 aos), el sexo femenino (2,8/1),el tipo de tumor (el 64,70% papilar) y estadio de la enfer-medad (el 85,71% p T1= < 10 mm) fueron los factoresque influyeron decisivamente en el pronstico2,4,8-13. El ha-llazgo de una masa palpable asintomtica en el cuello fuesigno de malignidad en el 76% de nuestra serie, enfati-zando el valor que conserva el examen clnico14-16.

La baja sensibilidad de la gamagrafa en el diagnsticode este tipo de lesin (74%) se ha reactualizado17. La ul-trasonografa suministr mejor informacin que la gama-grafa sobre la morfologa de la glndula tiroides (el81,17% de ndulos solitarios)18.

El incremento en la realizacin de la PAAF en el preo-peratorio a partir de 1985 (85%) elev el porcentaje dediagnsticos correctos. En vista de estos razonamientosconsideramos muy importante la adicin de esta explora-cin a la rutina en la evaluacin de los tumores del tiroi-des19,20.

En esta cohorte se sospecharon las metstasis regio-nales antes de la operacin en el 60% de los pacientes;el crecimiento tumoral se confirm por histologa. Estosresultados enfatizan el valor que tiene la clasificacinpostoperatoria (pTNM; tabla 4). La edad de los pacientesen esta serie junto al sexo, la estadificacin correcta deltumor y la remocin completa de la neoplasia resultaronfactores de importancia para el pronstico (tabla5)2,4,12,13,15. La incidencia de lesiones postoperatorias (pa-rlisis unilateral de la cuerda vocal, hemorragia, hipopa-ratiroidismo) es aceptable si se compara con las seala-das en otras series14-18.

El apropiado seguimiento es muy importante en la va-loracin del carcinoma tiroideo a causa de que se pre-sentan porcentajes elevados de recurrencias. Las varia-ciones en el tiempo y el adecuado seguimiento, sumadoa seleccin adecuada del grupo de pacientes, explicanlas diferencias reportadas en cuanto a los porcentajes derecurrencias y la mortalidad6,9,11,13,18.

Conclusiones

El diseo y el tamao del estudio no nos suministranuna adecuada informacin para contribuir a resolver la

controversia sobre la extensin de la operacin para elcarcinoma diferenciado del tiroides. En nuestro medio esnecesario realizar estudios prospectivos aleatorizados,comparativos, controlados con grupos numerosos de pa-cientes para aumentar los conocimientos sobre el curso yel tratamiento de esta enfermedad. La utilizacin de laclasificacin postoperatoria (pTNM) suministra informa-cin muy til relacionada con la conducta a seguir eneste tipo de pacientes.

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