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+
Carcinoma pulmonar
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+CPCNP: Diagnóstico
Historia clínica y exploración física
Analítica sanguínea
PFR
Técnicas de imagen
Anatomía patológica
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+Pruebas de imagen
Rxtx
TAC
PET
PET/TAC
Otras: RMN, Gamma ósea, …
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+TAC
Con contraste . Desde vértices pulmonares hasta lasglándulas suprarenales
Tumor
Existencia de afectación ganglionar
Enfermedad a distancia
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+PET
Administración de un radioisótopo unido a análogo de G-Glucosa que es captado por células con actividadmetabólica aumentada
Estudio ganglionar mediastínico
Metástasis
Información metabólica (no anatómica)
VPN 90% VPP 60%
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+
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+PET/TAC
TAC PET PET/TC
S 50% 70% 80%E 70% 80% 95%Precision 70% 70% 90%
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+ CANCER PULMÓN: DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO
Esputo
FNA
FBC
EBUS
Mediastinoscopia, mediastinotomia
Toracoscopia. Toracotomia
Estudio de las metástasis
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+
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+Tratamiento CP: Principios básicos
Estadiaje
Histologia
Siuación del paciente
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+ Escalas de medición de la situación funcional
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+Histología
Carcinoma célulapequeña
Carcinoma no célulapequeña
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+CP: Histología
SCLC 15%
Escamoso 20%
Adenoca 38%
Celula Grande 5%
Otros NSCLC 18%
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+
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+Histología
Carcinoma célulapequeña
Carcinoma escamoso
CPNCP no escamoso
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+CPCP
Rápido crecimiento y desarrollo de metástasis de forma precoz.
EstadiajeLocalizado
Metastásico
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+CPCP
RT + QT
Cisplatino- VP 16
RT holocraneal
Quimioterapia paliativa
Cisplatino-VP16
RT holocraneal
Enfermedad localizada Enfermedad diseminada
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+CPCNP: TNM
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+CPCNP: Estadiaje
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+
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+Localizados y
abordables con cirugía (N0/N1)
• I• II
Localizados perono abordables
quirurgicamente(N2/N3)
• III
Enfermedaddiseminada • IV
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+NSCLC: estadios I y II
Tratamiento QuirúrgicoLobectomia
Neumonectomia
Segmentectomia
VATS
Pacientes no candidatos a cirugía:Rt radical.
Otras
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+Quimioterapia adyuvante
No en estadios muy precoces (IA)
Se asocia con un descenso del riesgo de muerte a 5 años de 5.4%
Mayor beneficio de pacientes II y IIIA. No estadísticamentesignificativo en IB y probablemente peor en IA
Rt adyuvante: controvertido. Uso si borde afecto
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+Tratamiento: tipos
Radical
Adyuvante o complementaria
Neoadyuvante
Paliativa
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+
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+Localizados y
abordables con cirugía (N0/N1)
• I• II
Localizados perono abordables
quirurgicamente(N2/N3))
• III
Enfermedaddiseminada • IV
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+NSCLC: Estadio III
Objetivo: curación
Cirugía en escasas ocasiones (T3N1, T4N0)
Qt neoadyuvante y posterior cirugia
Radioterapia es el tratamientode elección (60Gy durante 30 dias) asociada a tratamientoQT
QT induccion y QT-RT
QT-RT radical
QT y RT
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+ NSCLC: SupervivenciaTa
sa d
e s
upe
rviv
en
cia
a 5
año
s (%
)
Estadio
60–80
40–50
25–30<15–10
I II IIIA IIIB IV
100
80
60
40
20
0
Mountain. Semin Surg Oncol 2000
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+NSCLC: Estadío IV
Quimioteapia vs BTS
Incremento de la supervivencia a 12 meses
No deterioro en la calidadde vida.
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+NSCLC: Tratamiento
QUIMIOTERAPIA
• Platino• Taxanos• Gemcitabina• Pemetrexed• Vinorelbina• CPT-11
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+NSCLC Estadío IV
Tratamiento quimioterápicoPacientes con PS 0, 1 y probablemente 2
Pacientes con PS 0-1 combinación con Platino.
Pacientes PS 2 monoquimioterapia
Número de ciclos: 4-6
Segunda línea: monoquimioterapia
No tratamiento con RT fuera de intención paliativa.
No tratamiento quirúrgico.
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+
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+Histología
Carcinoma célulapequeña
Carcinoma escamoso
CPNCP no escamoso
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+NSCLC: Estadío IV. Histología
CDDP- GMZ vs CDDP-Alimta
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+NSCLC: Tratamiento de mantenimiento
Erlotinib/ Gefitinib
En ausencia de progresión
Administra de forma indefinida
Pemetrexed (mejoría paraadenocarcinoma)
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+NSCLC: Supervivencia
0 2 4 6 8 10
BTS
Monoterapia
Combinación
SUPERVIVENCIA (Meses)
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+
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+NSCLC: Tratamiento
QUIMIOTERAPIA
• Platino• Taxanos• Gemcitabina• Pemetrexed• Vinorelbina• CPT-11
ANTICUERPOS MONOCLONALES
• Bevacizumab• Cetuximab
Inhibidores de tirosin kinasa
• Erlotinib• Gefitinib
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+NSCLC: Tratamientos dirigidos
(Target Agents)
Agentes dirigidos especificamente a vias anomalamenteactivadas y que condicionan desarrollo y progresión de lascélulas tumorales.
Anticuerpos monoclonales
Inhibidores de Tirosín Kinasas
Ventajas teoricas: selectivos y de escasa toxicidad
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+
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+
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+Growth factors (e.g. EGF, amphiregulin TGF-α)
Antigrowth factors(e.g. TGF-β)
WNT
Cells
ECM
Nuclear receptors(e.g. oestrogen)
Survival factors(e.g. IGF1)
Cytokines(e.g. ILs, IFNs)
Deathfactors
(e.g. FasL)
Hormones(e.g. bombesin)
Frizzled Dishevelled
GSK-3β
APC
Tubulin
TCF
Integrins
β-Catenin β-Catenin:TCFE-Cadherin
CdC42 PI3K Rac
Fak Cas CrkSrc
FynShc
NF1
RasRTK Grb2SOS Ral MEK MAPK MAPK
MEKK
PLC
PKC Mos MKKs JNKs
ELK
Myc:Max
Max:MaxFos
JUN
Abl
7-TMRCdC42 Rac Rho
G-Prol Ad Cycl PKA CREB
PKC NF-κB
NHR (e.g. ER)
NF-κB
P13K Akt Akka IKB
PTEN?
Stat 3.5
Stat 3.5
Stat 3.5
Bcl XL
Caspase 9
Cytochrome C
JaksBad BidMitochondria
Bim, etc.Abnormalitysensor
Bcl 2
Cell death(apoptosis) Caspase 8
FAP
FADDBcl 2
Bax
ARF
p53
Mitochondria
MDM2
DNA damagesensorCell
proliferation(cell cycle)
Changesin gene
expression
Cycl E:CDK2 p21
p27E2Fs
Rb
p16
Cycl D:CDK4 p15 Smads
RTK
Cytokine R
Decoy R
Fas
SurfaceAg
TGF βR
HPVE7
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+
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+Elotinib / Gefitinib
Inhibidores selectivos de la region TK del receptor del EGFR
Tratamientos orales y de escasa toxicidad
2ª línea
1ª línea en pacientes con mutaciones de TK del EGFR
Tratamiento de mantenimiento
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+ITK EGFR: mutaciones
Adenocarcinoma
Mujeres
No fumadoras
Raza asiática
Corresponden a pacientes con mutaciones en el EGFR
DETERMINAR MUTACIONES
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+
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+
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+Cetuximab (Erbitux)
Anticuerpo monoclonal anti EGFR
Aumento de la supervivenciaglobal y tasas de respuesta en combinación con quimioterapia en pacientesque sobre-expresan EGFR
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Tumor pequeño (1–2mm)• avascular• latente
Tumor grande• vascular• potencial metastásico
Activación angiogénicadependiente
fundamentalmente de VEGF
3. VEGF: Promotor del switch angiogénico
VEGF factor clave de la angiogénesis tumoral
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3. VEGF: Factores estimuladores de su expresión
VEGF = vascular endothelial growth factor; IGF = insulin-like growth factorPDGF = platelet-derived growth factor; EGF = epidermal growth factor
EGF
Hipoxia PDGF
IL-8
bFGF
COX-2Óxido nítricoOncogenes
Liberación VEGFUnión y activacióndel receptor 2
IGF-1
ProliferaciónSurpervivencia Migración
ANGIOGÉNESISPermeabilidad
– P– P
P–P–
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VEGFVEGF
receptor-2
Anticuerpos anti-VEGF (ej.: Avastin®)
Anticuerpos frente a receptores de VEGF Receptores de VEGF
solubles (ej.: VEGF-TRAP)
Pequeñas moléculas inhibidoras de tirosina
quinasa del receptor de VEGF (TKIs) (ej.: sunitinib,
sorafenib, vatalanib, vandetanib)
Ribozimas (ej.: angiozima
Migración, permeabilidad, síntesis de ADN, supervivencia
LinfangiogénesisAngiogénesis
Inhibición de VEGF: desarrollo de fármacos inhibidores de la angiogénesis
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+Bevacizumab (Avastin)
Anticuerpo antiVEGF
Aumento de tasa de respuestas, aumento de supervivencialibre de progresión y supervivencia global en combinacióncon quimioterapia en primera línea de CPNCP
Pero en pacientes seleccionadosBuen PS
No M1 en SNC
No escamosos
No historia de hemoptisis
No anticoagulados
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Fase II
Fase III
Aprobado
AvastinTarceva
LapatinibVatalanib
Panitumumab
ABT-751Tipifarnib
Matuzumab
AZD6244Everolimus
Neratinib
Aprobado
1ª línea
2ª línea
AS1404
Bexarotene
Sorafenib
Cetuximab
Bortezomib
Vandetanib
Gefitinib
Talabostat
CP-751871
Cediranib
Motesanib
Aflibercept
Celecoxib
Sunitinib
Inhibidores de angiogénesis
Inhibidores EGFR/HER
Otras terapias dirigidas frente a
dianas