Cardiología intervencionista fetal y neonatal.

Nuevas tecnologías

Dr. GRANJA , Miguel Angel

Cardiologia Intervencionista en Cardiopatias Congenitas Hospital italiano de Buenos Aires

Hospital Universitario Austral

(ARGENTINA )`

Intervenciones cardíacas fetales se realizan con éxito cada vez mayor de forma mínimamente invasiva por puncion percutanea materna y transtorácica fetal.

El principal objetivo de estas intervenciones es reducir la morbilidad y la mortalidad postnatal y en raras ocasiones también para lograr la supervivencia intrauterina.

1)Valvuloplastia aortica: en la estenosis aórtica severa se realiza para tratar de evitar la hipoplasia y lograr un crecimiento suficiente del ventrículo izquierdo que permita hacer posible una reparación biventricular posnatal . En casos raros con hidrops secundario a dilatación ventricular izquierda masiva e insuficiencia mitral puede utilizarse como terapia de rescate .

2)Septostomia auricular: La oclusion precoz del foramen oval fetal puede ser tratada con septostomia auricular con balon o stent para lograr una decompresion de la AI y las venas pulmonares a fin de reducir la hipertension pulmonar y los cambios parenquimatosos en los fetos afectados

3)Valvuloplastia pulmonar: La valvuloplastia intrauterina de una válvula pulmonar severamente estenótica o una atresia pulmonar con tabique ventricular intacto con el fin de prevenir la hipoplasia del ventrículo derecho y para permitir la reparación biventricular posnatal.

4) Actualmente estas intervenciones cardiacas intrauterinas se limitan a un pequeño grupo de fetos con defectos cardíacos . Sin embargo, la mejoria de las tecnicas, imágenes y materiales posiblemente mejoren los resultados actuales y amplien las indicaciones en el futuro

Intervenciones Cardíacas Fetales

Las intervenciones cardiacas fetales requieren de un trabajo de

equipo sin el cual son imposibles

a) Pesquisa precoz de la cardiopatia por el obstetra

b) Tipificacion de la cardiopatia fetal por Cardiologo Pediatra

dedicado a la ecocardiografia fetal.

c) Discusion de la necesidad y posibilidad de la Intervencion

Cardiologica fetal conjuntamente con el equipo de

Obstetricia Intervencionista entrenado en estos

procedimientos ya que son ellos los principales actores.

d) Correcta informacion a los padres de los objetivos,

posibilidades y riesgos

1)Valvuloplastia Aortica Fetal

Balloon Dilation of Severe Aortic Stenosis in the Fetus by Wayne Tworetzky, Louise Wilkins-Haug, Russell W. Jennings, Mary E. van der Velde,

Audrey C. Marshall, Gerald R. Marx, Steven D. Colan, Carol B. Benson, James E. Lock,

and Stanton B. Perry

Circulation

Volume 110(15):2125-2131

October 12, 2004

Primera publicacion que describe la tecnica y resultados de la valvuloplastia aortica en 20 fetos de entre 20 y 25 semanas de gestacion realizados entre 2000 y 2004

Primer caso descripto en 1991

Tworetzky W et al. Circulation2004;110:2125-2131

Figure 5. A, Change in dimension of left heart structures (mitral and aortic valves and ascending aorta) in fetuses that

had technically successful in utero aortic valvuloplasty (gray bars) vs those with unsuccessful procedure and those that declined proced.

Predictors of Technical Success and Postnatal Biventricular Outcome After In Utero Aortic Valvuloplasty for Aortic Stenosis With Evolving Hypoplastic Left Heart Syndrome Doff B. McElhinney, MD; Audrey C. Marshall, MD; Louise E. Wilkins-Haug, MD, PhD; David W. Brown, MD; Carol B. Benson, MD; Virginia Silva, MSN; Gerald R. Marx, MD; Arielle Mizrahi-Arnaud, MD; James E. Lock, MD; Wayne Tworetzky, MD

Circulation 2009;120:1482-1490.)

Entre marzo del 2000 y octubre de 2008 , 78 fetos con Estenosis Aortica, con una media de 23 semanas de gestacion fueron sometidos a valvuloplastia aortica intrautero. El procedimiento fue exitoso en el 74% . 13% no llegaron viables a termino. 17 lograron circulacion biventricular posnatal, 15 desde el nacimiento y 2 luego de estadio 1 de paliacion .El analisis de los resultados permitio elaborar un score de prediccion de fisiologia biventricular posnatal, ya que uno de los mas importantes hallazgos fue que en los procedimientos exitosos se observo crecimiento dela Aorta y la mitral pero no del VI en muchos casos. Por lo que los resultados mejores se obtuvieron en los fetos con VI normal o dilatado

Table 1. Previous and Current Selection Guidelines for Fetal Aortic Valvuloplasty 1. Dominant cardiac anatomic anomaly is valvar AS with all of the following Decreased mobility of valve leaflets Antegrade Doppler color flow jet across aortic valve smaller than the valve annulus diameter No or minimal subvalvar LV outflow obstruction 2. Evolving HLHS LV function qualitatively depressed AND EITHER Retrograde or bidirectional flow in the transverse aortic arch (between the first 2 brachiocephalic vessels) at any time during the cardiac cycle OR two of the following: Monophasic MV inflow (Doppler profile of MV inflow without discrete E and A waves) Left-to-right flow across atrial septum or intact atrial septum (bulging left to right) Bidirectional flow in pulmonary veins 3. Potential for a technically successful procedure and biventricular outcome postnatally Criteria used for most of the patients in the present study (all 3 of the following) LV long-axis Z score ≥−2 LV function qualitatively depressed but generating at least a 10 mm Hg pressure gradient across aortic valve or 15 mm Hg MR jet gradient MV diameter Z score >−3 Modified criteria based on the findings of the present study Unequivocal AS (vs aortic atresia) LV long-axis Z score >−2 Threshold score ≥4 (≥4 of the following) LV long-axis Z score >0 LV short-axis Z score >0 Aortic annulus Z score >−3.5 MV annulus Z score >−2 MR or AS maximum systolic gradient ≥20 mm Hg `

Nuestra experiencia inicial comienza en 2005 en el

Departamento de Medicina Fetal del Hospital

Italiano de Buenos Aires con el equipo integrado

por Obstetras , Cardiologos Pediatras y

Cardiologos Intervencionistas en Cardiopatias

Congenitas

CONCLUSIONS: In utero perforation and dilation of the PV in midges- tation fetuses with PA/IVS is technically feasible and may be associated with improved right heart growth and postnatal outcomes for fetuses with moderate right heart hypoplasia in midgestation. There is an important learning curve for this procedure, and much remains to be learned about the selection of appropriate fetuses for prenatal intervention. Pediatrics 2009;124:e510–e518

Valvuloplastia pulmonar:

Creation of an Atrial Septal Defect In Utero for Fetuses With

Hypoplastic Left Heart Syndrome and Intact or Highly Restrictive Atrial

Septum

by Audrey C. Marshall, Mary E. van der Velde, Wayne Tworetzky, Carlen A. Gomez, Louise

Wilkins-Haug, Carol B. Benson, Russell W. Jennings, and James E. Lock

Circulation

Volume 110(3):253-258

July 20, 2004

Septostomia auricular:

Conclusions Ultrasound-guided fetal atrial septoplasty consisting of septal puncture and balloon dilation is feasible and can be performed percutaneously to minimize maternal risk. Although we have not demonstrated any positive clinical impact to date, it is our hope that further technical evolution will ultimately enable prenatal left atrial decompression and improvement of outcomes in fetuses with hypoplastic left heart syndrome and intact atrial septum.

MUCHAS GRACIAS